Ejemplo Informe de un caso

Sabado 13 de Septiembre de 2014

Resultados de la evaluacin del caso T: El Informe

(para ver la evaluacin previa de este caso pulsar aqu)

El informe es presentado y explicado a los padres en entrevista personal. En algunos casos puede tambin
entregarse por escrito, cuando es solicitado, para entregarlo a otros profesionales de la salud o la
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educacin.

1-Resultados con el WISC-R: Capacidad Intelectual
2-rea Cognitiva
3-rea Social-Escolar
4-rea Conductual-Emocional
5-Integracin de resultados-Conclusiones Finales
6-Diagnstico
7-Intervencin propuesta

(Los datos que se exponen a continuacin son un ejemplo de informe "tipo". Algunos datos y situaciones
han sido modificados y no corresponden, en su totalidad, a ningn caso real)
1- Resultados con el WISC-R: Capacidad intelectual


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-T., con una edad cronolgica de 12 aos, obtuvo un CI Verbal de 91 y un CI Manipulatvo de 89. El CI
Total es de 88 con un intervalo de confianza de +/- 7 al 95%. Su ejecucin general se clasifica como
Media-Baja. No se aprecian diferencias significativas entre el rea verbal y la manipulatva. Los
percentiles* correspondientes a estas puntuaciones se sitan en 26 para la prueba verbal y 24 para la
manipulativa, siendo el Percentil Total de 22.

*(Los percentiles hacen referencia al porcentaje de sujetos de su misma edad al que el sujeto analizado
supera. Un percentil de 60 indicara que el resultado del sujeto en esa rea superara al 60% de sus iguales,
mientras que el 40% restante lo superaran a l)

-En el rea verbal, T. obtiene puntaciones ligeramente por debajo de la media excepto en Informacin
(p.t =10, Percentil 50). Comprensin se sita en una puntuacin tpica de 9 que corresponde al
Percentil 37. Los puntos ms dbiles son los de Vocabulario (p.t. =7, Percentil 16) Aritmtica (p.t. =8,
Percentil 25), y Dgitos (p.t. =8 Percentil 25).

-En el rea manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t =11, Percentil 63), Cubos y Claves (p.t =10,
Percentil 50) se mantuvieron dentro de la media normativa. Puntuaron significativamente bajo las
pruebas de Figuras incompletas (p.t =7, Percentil 25) y sobretodo la prueba de Rompecabezas (p.t. =4,
Percentil 2).
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-Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R), presenta dficits sobre todo en la
Organizacin Perceptual (Desviacin de -2,2 unidades tpicas por debajo de la media), Independencia
a la Distraccin (Desviacin de -1,3 ) y Comprensin verbal (Desviacin de -1,25).
-Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el rea verbal, no es tanto debido a un
desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos lingsticos, sino a la hora de procesarlos y
encontrar una respuesta adecuada. Ha sido habitual, durante el pase de la prueba, que T. respondiera
a algunas de las preguntas (p.e. en vocabulario o comprensin) recurriendo a poner ejemplos. Pese a
que parece entender el concepto, le es difcil encontrar las palabras para explicarlo correctamente y
con la competencia que se espera de un nio de 12 aos.

-En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupando, en algunos casos,
correctamente la informacin en categoras, pero siendo incapaz en otras (p.e. en Gato-Ratn la nica
semejanza informada fue de que tienen orejas).-En la prueba de Aritmtica, T. ha seguido teniendo
problemas para organizar la informacin. Ha solicitado la repeticin del enunciado en varias ocasiones.
Cuando intenta plantearse el problema, los nmeros se le olvidan con suma facilidad. Le cuesta
bastante esfuerzo retenerlos y simultneamente efectuar las operaciones lgicas requeridas por el
problema.

-En la parte manipulativa destaca su baja puntuacin en la prueba de rompecabezas. Ha presentado
dificultades en montar adecuadamente las piezas, optando por la tctica del ensayo/error pero con
poca capacidad para representarse la figura correcta. Ha actuado en esta prueba con cierta
impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando como buenas figuras cuyas piezas no
encajaban correctamente (Potro y Cara).
-En Laberintos su actuacin hay que calificarla tambin de impulsiva y pese a que termin antes de
tiempo su ejecucin fue muy errtica. Parece actuar segn un patrn de primero hacer y luego pensar.
2- rea Cognitiva
Dificultad en atender y procesar la informacin. Le cuesta entender las instrucciones y operar
mentalmente con informacin verbal o numrica. Es decir, presenta problemas a la hora de organizar
la informacin y actuar sobre la misma de una forma efectiva.

-En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y tiene dificultades para estructurar
debidamente la informacin presentada verbalmente en un texto escrito. En la parte numrica, los
problemas con el clculo se han puesto de manifiesto en pruebas especficas (escalas series numricas
con Percentil=3 y problemas numricos P=9 del BADYG-M), presentando, por tanto, un dficit en
clculo importante. Falla principalmente en el clculo mental donde debe operar con nmeros aunque
estos sean simples (p.e 12 x 2 =?), teniendo que recurrir a efectuar la operacin con papel y lpiz.

-Su mejor puntuacin ha sido en la escala de matrices lgicas, situndose en la media de su grupo de
edad, quizs debido a que es una prueba de asociacin de relaciones lgicas muy visual y desvinculada
de los niveles acadmicos o cultura adquirida.
-Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situara en un Percentil= 9 (C.I.=80). Los siguientes
resultados se muestran en valores de los respectivos percentiles.

3- rea social y escolar
-Los resultados con el Tamai, confirman que la inadaptacin de T. en los mbitos social y escolar es
muy alta (Percentiles 98 y 93 respectivamente). Sin embargo en el seno familiar se sita en una franja
aceptable. Pese a los problemas evidentes con su entorno, T. no parece afectado emocionalmente y su
adaptacin personal, medida con este instrumento, puede considerarse como buena. La actitud
educadora de los padres, aunque mejorable, presenta unos niveles aceptables y no hay discrepancias
significativos entre padre y madre en su estilo educativo.
T. es consciente de sus dificultades en el mbito de relacin social y les gustara poder cambiar la
situacin. Su especial forma de razonar ante las demandas que impone la sociedad y un humor muy
particular hacen que T. se sienta ms cmodo jugando slo como forma de evitar conflictos.
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4- rea Conductual y Emocional
Pese a todo, T. se sabe diferente e incluso se acepta como inferior a los dems. El hecho de que,
puntualmente, se produzcan conflictos con sus compaeros, no despierta en l signos de ansiedad o
depresin. No se detectaron sntomas depresivos tras el pase del C.D.S.(Escala depresin nios) ni en
ninguna de las pruebas proyectivas. Tampoco se aprecian signos de ansiedad de ningn tipo a partir
del STAIC (Autoevaluacin Ansiedad Estado-Rasgo.) y de la observacin directa. Ms bien al contrario,
T. (segn fuentes de la propia escuela) suele ser quisquilloso en clase, despreocupado y no le parece
importar demasiado lo que piensen profesores o compaeros de l.
-T. se ve a s mismo (autoconcepto) muy mal fsicamente, regular socialmente y normal en cuestiones
acadmicas, es decir, tiene una visin bastante peculiar y sesgada de s mismo. Simplemente parece
no entender bien la realidad y las consecuencias de lo que le envuelve. Las puntuaciones altas en la
escala de Psicoticismo de Eysenck podran avalar la tesis de ese poco ajuste a lo real y cotidiano.
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5- Integracin de resultados. Conclusiones finales
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-Los diferentes dficits que presenta T. no pueden explicarse en trminos de escasa estimulacin
ambiental o despreocupacin o negligencia por parte de los padres en las exigencias de cumplimiento
de las tareas escolares.

1-Los dficits ms significativos encontrados en la evaluacin pueden sintetizarse en:
1-rea Conductual: Dficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego piensa.
2-rea Cognitiva: Problemas en el Razonamiento lgico. Baja capacidad de organizacin perceptual.
Incapacidad para crear estrategias delante cualquier problema. Poca concentracin o atencin
sostenida. Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento disperso. Dificultad significativa en atender,
comprender y procesar la informacin verbal, ya sea con palabras o nmeros. Procesamiento
secuencial deficiente. Discalculia.
3-rea Social-Escolar: Inadaptacin significativa en el mbito escolar y social. Problemas de relacin
con los compaeros. No sabe "conectar con ellos". Estorba, es pesado.
4-rea Emocional: No hay signos de depresin ni de ansiedad relevantes. Parece aceptar sus
limitaciones. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno fsico (de su propia imagen).
2-Puntos fuertes encontrados en la evaluacin :

(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el nio y que luego pueden
ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervencin psicolgica)
1-Mejor rendimiento en tareas simultneas en perjuicio de las que requieren secuenciacin.
2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o fotografas).
3-No hay sntomas significativos de trastornos emocionales asociados (slo ansiedad en situaciones de
multitud).
4-Buena adaptacin al entorno familiar y hermanos. Estilo educativo padres adecuado.
5-Buen humor y actitud colaboradora.
6- Diagnstico
Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un T.D.A.H. (Trastorno Dficit
Atencional con Hiperactividad). Sin embargo, vemos que el factor de Hiperactividad en su vertiente
hipercintica no constituye uno de los elementos centrales del problema, probablemente, debido a
que el nio ya tiene 12 aos (nunca antes haba sido evaluado a nivel psicolgico).
S est presente el factor de "impulsividad". La diagnosis de T.D.A.H. con predominio del dficit de
atencin sera ms ajustada (314.00 DS.M -IV; F90.8 CIE-10).

Hay, pero, aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras posibilidades:
-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje.
-Episodios epilpticos en la infancia. Miopa. Torpeza motora.
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atencin-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.

-La combinacin de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un fenotipo cognitivo-
conductual muy caracterstico, hacen plantearse la posibilidad de examen ms detallado por parte de
un profesional de la medicina (neurlogo, pediatra, geneticista...) para descartar la posibilidad de la
presencia de algn trastorno gentico. En concreto habra que analizar la posibilidad de la presencia de
un Sndrome X Frgil con algn nivel de afectacin (mutacin completa, metilacin parcial?). La no
presencia, en este caso, de Retraso Mental (CI inferior a 70), no sera condicin para descartar dicha
posibilidad, ya que, dependiendo de la afectacin gentica, puede presentarse el fenotipo cognitivo-
conductual con un C.I. dentro de un rango relativamente "normal".

-Descartar o no sta hiptesis tendra efectos importantes a la hora de trazar la intervencin.
7- Intervencin propuesta
-La intervencin psicolgica ser multicomponente con estrategias concretas en diferentes mbitos.

1-Intervencin con padres
-Tradicionalmente con el T.D.A.H. se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de padres". En sntesis
de lo que se trata es de dar a los padres, primero, un mayor conocimiento del problema de su hijo (su
retraso escolar no es por capricho sino porque tiene un trastorno que le impide avanzar
adecuadamente); segundo, dotarles de tcnicas psicolgicas para que puedan manejar las conductas
no deseadas de su hijo (impulsividad, desobediencia, falta de atencin) y, por tanto, reducir su nivel de
angustia o estrs.

-Las tcnicas ms utilizadas son las de modificacin de la conducta: Refuerzo Positivo, Economa de
fichas, Coste de la Respuesta, etc.. Los padres debern ser instruidos, por el terapeuta, con el fin de
que puedan aplicarlas por ellos mismos en casa.

2-Intervencin con profesor-tutor o persona de refuerzo
-Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del nio y sus limitaciones. Creemos
que podra avanzar ms en la comprensin de ciertas tareas incorporando ms elementos visuales. Se
establecern ejercicios concretos para trabajar la secuenciacin y el razonamiento lgico. Debe
establecerse una graduacin de tareas, empezando por las ms simples y subiendo progresivamente
de nivel.

-Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atencin en clase y colaboracin
positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o negativas (coste de la respuesta).
-Se aconseja que T. se sienta en un punto del aula lejos de elementos distractores (ventanas,
compaeros problemticos...).
-Crear un sistema de comunicacin diario padres-profesores, mediante una pequea agenda para que
sean informados. De esta forma pueden reforzar su conducta mediante el halago verbal o la concesin
de puntos para un regalo futuro (economa de fichas).

3-Intervencin con el nio
-Los objetivos teraputicos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol). Autoinstrucciones. Tcnicas solucin de
problemas.
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atencin. Tcnicas de Relajacin.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar, "conectar" con sus
iguales.

-Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer momento, de forma individual, para luego pasar
a dinmicas de grupo donde se representan las conductas a trabajar, mediante tcnicas como el rol-
playing, el modelado, las instrucciones, etc...El objetivo ltimo de la intervencin es que todas stas
habilidades se generalizaran en su vida cotidiana.

4-Tratamiento farmacolgico
-En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los frmacos estimulantes. En los
casos ms severos puede suponer un alivio de los sntomas hipercinticos o de atencin pero no
mejoran aspectos importantes como el de las relaciones sociales. El efecto combinado del frmaco
con el tratamiento psicolgico produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los
dos por separado. La inclusin de la medicacin, pero, debe ser valorada por el mdico o psiquiatra.

Evaluacin psicolgica a travs de Internet

Test de inteligencia emocional. Ejemplo de informe.

Nombre: Caso ilustrativo
Edad: 25
Sexo: Varn
Baremo utilizado: Baremo general



1. Descripcin general de las escalas

Afrontamiento emocional

Capacidad para enfrentarse a las situaciones estresantes sin verse afectado por las emociones y
sin dejar que estas le perturben. Mide el grado de sensibilidad a las crticas, los errores, el
rechazo de los dems, etc.

Esta escala compuesta por las siguientes subescalas:

Impasibilidad: mide el grado en que es capaz de tolerar la incertidumbre, los contratiempos, el
rechazo y la desaprobacin.

Capacidad de sobreponerse: indica el grado en que las personas no se obsesionan por los
acontecimientos negativos.

Tolerancia a la frustracin: mide la tendencia a exagerar el significado de los acontecimientos
negativos y considerarlos como excesivamente desagradables o insoportables.

Autoestima: mide el grado en que una persona posee una actitud favorable hacia s misma.

Afrontamiento conductual

Mide la tendencia a pensar automticamente en trminos que faciliten una accin eficaz.

Subescalas:

Pensamiento positivo: capacidad para pensar favorablemente, de forma realista, sabiendo
enfatizar el lado positivo de la situacin.

Actividad: mide la tendencia a llevar a cabo acciones efectivas cuando uno se encuentra con
problemas en vez de dar largas y obsesionarse pensando cmo proceder.

Responsabilidad: esta escala es muy parecida a la anterior, pero no se orienta slo hacia la
accin sino que incluye la planificacin y la reflexin atenta.

Pensamiento supersticioso

Esta escala mide el grado en que una persona se aferra a supersticiones privadas (no
tradicionales), como pensar que si deseas mucho que algo suceda o si hablas sobre ello,
entonces no suceder. O que si ocurre algo bueno, luego ocurrir algo malo para contrarrestar o
que si puede pasar algo malo, seguro que pasa. Est relacionado con el pesimismo y es un modo
de protegerse de resultados desfavorables, pues ya tienden a esperar dichos resultados
desfavorables de antemano.

Rigidez

Esta escala mide el grado de pensamiento categrico, es decir, la tendencia a ver las cosas como
blancas o negras, buenas o malas, sin trmino medio.

Subescalas:

Extremismo: tendencia a agrupar a la gente en grandes categoras, a diferenciar entre el propio
grupo y los restantes. A veces hace que el otro grupo sea considerado hostil o amenazante.

Intolerancia: esta escala tiene que ver con la amabilidad y la atencin a los dems.

Suspicacia: se relaciona con un afecto negativo, la ira y la depresin.

Pensamiento esotrico

Es el grado en que las personas creen en fenmenos extraos, mgicos y cientficamente
cuestionables. Dentro de ciertos lmite revela un pensamiento abierto, pero si es muy elevada
indica una carencia de pensamiento crtico y una confianza excesiva en las impresiones
intuitivas. Las creencias paranormales hacen referencia a la creencia en fenmenos como
fantasmas, lectura de pensamiento, clarividencia, etc. Se relaciona con la apertura a la
experiencia. Las creencias irracionales hacen referencia a supersticiones tradicionales, buenos o
malos augurios, etc.

Optimismo ingenuo

Se refiere al grado en que una persona es optimista sin fundamento.

Subescalas:

Pensamiento estereotipado: tendencia a dejarse llevar por las ideas establecidas socialmente.

Euforia: mide la tendencia a exagerar el lado positivo de las cosas, a esperar que todo salga
siempre bien, lo cual puede hacer que no se tomen las debidas precauciones.

Ingenuidad: mide la predisposicin a ver a las personas de forma ingenuamente positiva, a ser
amables y afectuosos con ellos.

2. Informe

En el presente informe se analiza en primer lugar la puntuacin obtenida en la escala general,
Pensamiento constructivo global (PCG), y a continuacin los resultados de las diferentes escalas
evaluadas por el CTI, prestando especial atencin a los datos que resultan ms significativos.

PENSAMIENTO CONSTRUCTIVO GLOBAL

El nivel de inteligencia emocional del sujeto se sita en una zona normal. Es posible que en
ocasiones acte de forma constructiva y otras lo haga con bastante inmadurez. A veces es capaz
de realizar un buen anlisis de las demandas de las situaciones novedosas y complejas, mientras
que otras veces se precipita y comete errores de valoracin o actuacin. Sus reacciones
emocionales tambin pueden alternar entre momentos de estabilidad y flexibilidad y ocasiones
en las que muestra bastante rigidez o se deja llevar de sus sentimientos. Todo esto corresponde
a comportamientos normales en muchas personas que no presentan problemas notables pero
tampoco disponen de una inteligencia emocional especialmente relevante.

Con viene, por tanto, atender a las escalas y facetas que se mencionan a continuacin para
detectar con mayor detalle los puntos fuertes a potenciar y los puntos dbiles que sera deseable
que la persona tratase de corregir.

ANLISIS DE ESCALAS O FACETAS PARCIALES

EMOTIVIDAD

El grado de control emocional del examinando es de tipo medio y similar al que presentan
muchas personas de sus mismas condiciones. A veces, expresa sus emociones de forma clara y
proporcionada a las circunstancias, mientras que otras veces tiene problemas de expresin
emocional, bien sea cuando reacciona de forma excesiva e incontrolada o cuando no manifiesta
sus emociones. Puede oscilar entre momentos de estabilidad y ocasiones en que le abruman las
circunstancias. Las situaciones estresantes pueden provocarle una tensin excesiva.

Es en general una persona flexible, capaz de aceptar la incertidumbre, la ambigedad, el
rechazo y los contratiempos, sin dejar que stos le afecten excesivamente.

EFICACIA

El examinando acta de una forma rpida y eficaz cuando resuelve los problemas a los que se
enfrenta. Esta rapidez no debe calificarse como una actuacin impulsiva, ya que cuando se
enfrenta a problemas complejos se toma el tiempo necesario para resolverlos. Su forma de
resolver los problemas es activa, positiva y responsable. En general es capaz de aceptar a los
dems como son y no juzga a las personas sino los resultados.

Adems, suele afrontar las dificultades con un pensamiento positivo, lo que la ayuda a mantener
la serenidad y la apertura. Muchas personas apreciarn su capacidad de convertir las tareas
desagradables en lo menos penosas posible.

Le gustan los desafos y en general es capaz de actuar con diligencia y constancia. No suele
abandonar ni desanimarse y suele terminar lo que empieza. Todo ello suele redundar en buenos
rendimientos acadmicos o profesionales.

El alto nivel de eficacia se apoya en una elevada responsabilidad. Trata de esforzarse y, al
mismo tiempo, suele hacerlo de forma reflexiva, atenta y planificada. Se esfuerza por hacer las
cosas y por hacerlas bien.

RIGIDEZ

La capacidad de tolerancia y flexibilidad del examinando le sita en un punto intermedio y es
similar al de muchas otras personas. Es capaz de actuar algunas veces de forma flexible y
reflexiva, mientras que otras veces se precipita a la hora de actuar o se comporta con notable
rigidez. Alterna momentos en los que acepta los resultados de sus acciones con otras ocasiones
en las que acepta mal o se hunde si no consigue lo que quiere. Es capaz de comprender y
aceptar los puntos de vista de los dems y, otras veces, de ser intolerante e inflexible.

No es una persona intolerante con relacin a los dems y es capaz de mantener relaciones
cordiales y preocuparse por los dems, al menos cuando se trata de grupos en los que se
encuentra a gusto.

PENSAMIENTO ESOTRICO

El examinando suele mostrar un pensamiento prctico y realista. En general prefiere atender a
los hechos y a los datos que dejarse guiar por su intuicin. Suele mostrar un pensamiento crtico
y trata de comprobar los hechos y analizar las causas ms que dejarse llevar de impresiones
intuitivas.

Ms an, en ocasiones puede aplicar una exceso de racionalidad que le impida aprovechar las
ventajas que puede tener un pensamiento algo ms espontneo, creativo e intuitivo.

ILUSIN

El pensamiento del sujeto muestra un equilibrio normal entre una cierta tendencia hacia un
optimismo excesivamente injustificado y un tanto iluso y un pensamiento racional y prctico.

En ocasiones puede presentar estados de nimo eufricos poco fundados, como el creer que
despus de un xito todos los resultados volvern a ser favorables.

NDICES DE VALIDEZ

Las escalas de control presentan valores normales, lo que parece indicar que el examinando ha
contestado con atencin y sinceridad a las preguntas del cuestionario, por lo que, en principio,
puede considerarse que sus resultados son vlidos y no estn distorsionados por falta de
sinceridad o por otros motivos.