BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours - 2013

Dpartement de mdecine communautaire,

de premier recours et des urgences
Service de mdecine de premier recours



LA BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

N. Junod Perron, N. Petitpierre, P-O Bridevaux
Service de mdecine de premier recours, HUG
Service de pneumologie, HUG

2013

LES POINTS RETENIR

La BPCO est sous-diagnostique : y penser en prsence dune dyspne, de toux
chronique, dexposition environnementale ou tabagique

La spiromtrie est requise pour un diagnostic de BPCO, qui se caractrise par
une obstruction aprs administration de bronchodilatateurs

Le degr de svrit de la maladie est dtermin par la valeur du VEMS, la sv-
rit des symptmes et la frquence des exacerbations. Il permet de proposer un
traitement mdicamenteux individualis

Larrt du tabac reste la mesure thrapeutique la plus efficace

La rhabilitation pulmonaire amliore les symptmes et la qualit de vie, aug-
mente lautonomie des patients, sans rduire la mortalit

Le traitement mdicamenteux amliore les symptmes, les fonctions pulmonaires,
la qualit de vie et diminue le risque dhospitalisation et dexacerbations mais ne
permet pas non plus de rduire la mortalit.

Lintgration du contexte social et lducation thrapeutique du patient font partie
de la prise en charge de la BPCO.



BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

BPCO Stable



Mesures gnrales

Arrt du tabac
Promotion de lactivit physique
Vaccination contre le pneumocoque et vaccination saisonnire anti-grippale pour
tous
Programme de rhabilitation pour tous les patients symptomatiques



Suspicion de BPCO (dyspne,
toux/ expectorations, exposition
au tabac ou autres facteurs de
risque)
Spiromtrie:
Prsence d'un
syndrome obstructif
aprs bronchodilatation
si autre
diagnostic
envisag: ad
investigations
EVALUATION
- % VEMS du prdit
- Evaluation des
symptmes
- Nb
d'exacerbations/an
A
GOLD 1-2
peu de
symptmes
0-1
exacerbation/an
Beta-agonistes
ou anti-
cholinergiques
de courte
dure
B
GOLD 1-2
plus de
symptmes
0-1
exacerbations/
an
Beta-
agonistes ou
anti-
cholinergique
s de longue
dure
C
GOLD 3-4
peu de
symptmes
2 ou >
exacerbations/
an
CS inhals +
beta-
agonistes ou
anti-
cholinergique
s de longue
dure
D
GOLD 3-4
plus de symptmes
2 ou > exacerbations/an
CS inhals + beta-
agonistes et/ou anti-
cholinergiques de
longue dure
Absence de syndrome
obstructif aprs
bronchodilatation:
pas de BPCO

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

Exacerbation dun BPCO




Aggravation d'une
dyspne, toux +/-
expectorations
Anamnse
Examen clinique: signes de
dtresse respiratoire
Investigations: oxymtrie, Rx
thorax, ECG, FSC,
ionogramme et fct rnale +/-
culture expectorations, gaz du
sang, BNP
Drapeauxrouges:
dyspnesvre
tatconfusionnel
hypoxie,hypercapnieouacidose
instabilithmodynamique
Soinsintensifs
Drapeauxrouges
BPCOsvresousjacente
oedmespriphriques
checpriseenchargeambulatoire
comorbiditsmajeurs
arythmiesconnues
geavanc,isolementsocial
augmentationdelafrquencedes
exacerbations(>4/an)
Hospitalisation
Pasdedrapeauxrouges
majorationBAcourtedemivie
adjonctionAC
ABempiriquesiexpectopurulentes
CSsystmiquesi
programmederhabilitation
sichedadhospitalisation
penser au diagnostic diffrentiel:
non compliance, pneumonie,
insuff. card., pneumothorax, EP

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

Cette stratgie est largement inspir des recommandations GOLD.
1


1. INTRODUCTION

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie caractrise
par une atteinte des petites voies ariennes et une destruction du parenchyme
pulmonaire (emphysme).
Cest une des causes principales de morbidit et mortalit dans le monde et reprsente
un poids social et conomique grandissant. La prvalence de la BPCO augmente avec
lge et le tabagisme et est plus frquente chez les hommes. En Suisse, 8% des
personnes > 70 ans ont une obstruction aux fonctions pulmonaires (15% des hommes et
3% des femmes).
2
La BPCO est sous-diagnostique. Elle se situe la 6me place des
causes de mortalit et est responsable de 3% des cots lis aux dpenses de la sant.
Les manifestations extra-pulmonaires de la BPCO incluent les maladies
cardiovasculaires, la sarcopnie, lostoporose, le diabte et les troubles anxio-
dpressifs.
La BPCO est dorigine multifactorielle. Gnes, ge, sexe, dveloppement et maturation
pulmonaire, exposition aux particules, en particulier au tabac, statut socioconomique,
asthme/hyperactivit bronchique, bronchite chronique et infections sont autant dlments
impliqus dans la survenue de la BPCO.
1


2. DEFINITION/CLASSIFICATION

La BPCO se dfinit par une obstruction irrversible des voies ariennes, le plus souvent
progressive. La BPCO nest pas synonyme de lemphysme (entit pathologique ou
radiologique, dcrivant une destruction du parenchyme pulmonaire), ni de la bronchite
chronique (entit clinique dfinie par une anamnse de toux et dexpectorations durant
au moins 3 mois et deux annes conscutives)
Les stades de la BPCO sont dcrits sous la rubrique diagnostic .

3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
3.1 Anamnse

Les symptmes cardinaux de la BPCO sont la dyspne, la toux chronique et les
expectorations. Ils sont souvent accompagns de symptmes gnraux (asthnie, perte
pondrale)
Une suspicion de BPCO doit tre voque face :
Une dyspne chronique, mme isole
Une toux chronique productive ou non
Des pisodes rcidivants de bronchites
Une anamnse dexposition : tabac, pollution atmosphrique, poussires
organiques, professions risque (agriculture, textiles)
En prsence de (suspicion de) BPCO, des lments supplmentaires sont
documenter :
La frquence des exacerbations

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

Limpact sur la vie du patient : lutilisation des questionnaires standardiss
est recommande
Les comorbidits (en particulier cardio-pulmonaires, mtaboliques,
noplasiques, musculo-squelettique, ostoporotiques et psychiatriques)
La perte de poids
Le soutien social et familial
La possibilit de diminuer les expositions environnementales ou tabagique

3.2 Examen Clinique

Lexamen clinique apporte peu dlments permettant de diagnostiquer une BPCO dans
les stades 1 et 2.

4. DIAGNOSTIC
4.1 Examens complmentaires

La spiromtrie est requise pour poser le diagnostic. Il sagit dun examen parfois difficile
raliser pour le patient, qui peut tre effectu dans un laboratoire de fonctions pulmo-
naires ou en cabinet. La BPCO se caractrise par une obstruction (VEMS/CVF < 70%)
aprs administration de bronchodilatateurs. Lutilisation du critre VEMS/CVF < 88%
du prdit

est galement une alternative, notamment dans la population ge afin de
diminuer le risque de surdiagnostiquer une BPCO de stade lger.
3

Rx thorax : pas utile pour diagnostiquer une BPCO mais permet dexclure
dautres diagnostics et de suggrer la prsence dautres comorbidits. Les signes
associs la BPCO sont une hyperinflation pulmonaire, une augmentation de
lespace clair rtro-sternal, une hypertransparence pulmonaire et une diminution
de la trame vasculaire.
CT pulmonaire : pas recommand de routine.
Volumes pulmonaires et capacit de diffusion (DLCO) : pas de routine. Exa-
men spcialis, dans les stades avancs.
Pulsoxymtrie : de ralisation simple ; recommande chez les patients avec
VEMS<35% du prdit ou en cas de signes de dfaillance respiratoire ou cardia-
que droite.
Gazomtrie : si la saturation < 92%
Dpistage dficit en alpha-1 anti trypsine : chez patients jeunes (< 45 ans)
et/ou avec anamnse familiale de BPCO
Test de marche de 6 minutes : indiqu pour les stades II IV. En gnral de-
mand par le pneumologue

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

4.2 Diagnostic diffrentiel

Elments vocateurs
Asthme dbut dans lenfance, variation journalire des symptmes,
+ forts la nuit, atopie, histoire familiale
Insuffisance cardiaque
gauche
Facteurs de risque. Anamnse (orthopne, nycturie, etc),
cardiomgalie et redistribution vasculaire la radiographie
du thorax, pas dobstruction des voies ariennes
Bronchiectasies Expectorations purulentes et abondantes (au-del de la
simple bronchite chronique). Identifiables au CT-scan
haute rsolution
Tuberculose Contexte pidmiologique (migrants, HIV, etc..). Survient
tout ge, infiltrat la radiographie du thorax
Bronchiolite oblitrante Trs rare. Survient un plus jeune ge, non fumeurs, dans
un contexte spcifique ; aprs transplantation pulmonaire
ou de moelle osseuse, polyarthrite rhumatode
Tableau 1 : diagnostic diffrentiel de la BPCO
En rsum, le diagnostic de BPCO repose sur la prsence de symptmes compatibles
avec la BPCO, un syndrome obstructif aprs prise de bronchodilatateurs la spiromtrie
et une absence de diagnostic alternatif.
4


4.3 Evaluation
Actuellement, lvaluation de la BPCO vise dterminer la svrit de lobstruction, son
impact sur ltat de sant du patient et le risque de complications futures (exacerbations,
hospitalisations, mort). GOLD recommande dinclure ces trois dimensions (Tableau 3) :
1

5

valuation de la svrit de lobstruction, base sur le VEMS (Tableau 2)





Tableau 2 : Svrit de lobstruction
Evaluation des symptmes par diffrents questionnaires valids tels que :

GOLD 1 : lger VEMS > 80% valeur prdite
GOLD 2 : modr VEMS entre 50 et 80% valeur prdite
GOLD 3 : svre VEMS entre 30 et 50% valeur prdite
GOLD 4 : trs svre VEMS < 30% valeur prdite

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

- modified British Medical Research Council(mMRC) 4 questions
http://www.cscc.unc.edu/spir/public/UNLICOMMMRCModifiedMedicalResearchCo
uncilDyspneaScale08252011.pdf ou
- COPD Assessment Test (CAT) 8 questions
http://www.catestonline.org/english/index_France.htm

Evaluation du risque dexacerbation
- Le meilleur facteur prdicteur dexacerbations futures est le nombre
dexacerbations dans lanne coule.
Une exacerbation se dfinit comme un vnement aigu caractris par une aggrava-
tion des symptmes respiratoires au-del de la variation quotidienne normale et me-
nant un changement de traitement mdicamenteux












Tableau 3 : valuation combine de la BPCO
1


Groupe A : faible risque, peu de symptmes
Groupe B : faible risque, plus de symptmes
Groupe C : risque lev, peu de symptmes
Groupe D : risque lev, plus de symptmes

5 PRISE EN CHARGE
5.1 BPCO stable

Buts du traitement :
1

- Rduction des symptmes : amlioration de la tolrance leffort et de ltat de
sant
- Rduction des risques : ralentir la progression de la maladie, prvenir et traiter les
exacerbations, rduire la mortalit

Diminution des facteurs de risque

Larrt du tabac est la mesure la plus efficace avec le meilleur rapport cot-
efficacit Des interventions brves (3-5 min) en mdecine de 1er recours via la
technique des 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) permettent de sensibili-
ser les fumeurs.
4
3
C

D

2
2
1
A

B

1
0
mMRC 0-1
CAT<10
mMRC2
CAT10

Nombre
dexacerbations par
anne
Stade spiromtrique
Symptmes

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

Une ventilation adquate des locaux de travail enfums ou empoussirs, le port
de masque, un arrt dexposition la fume passive et une dtection prcoce des
sujets risque sont de mise.

Traitement mdicamenteux

Mdicaments Effet E II Molcules Indication
Beta-agonistes
courte dure
daction (SABA)
Relchement
de la muscula-
ture des voies
ariennes
Amliorent les
symptmes, la
capacit
leffort et les
dbits exp.
Tachycardie
sinusale,
tremblement,
hypokalimie,
tachyphylaxie
Salbutamol (Ventolin)
200ug, 3-4x/j
Terbutaline (Bricanyl)
500 ug, 3-4x/j

En
rserve,
stade A
Beta-agonistes
longue dure
daction (LABA)

Idem, dimi-
nuent le nom-
bre
dexacerbation
idem Formotrol (Foradil) 12
ug 2x/j
Salmtrol (Serevent)
50 ug 2x/j
Indicaterol (Onbrez)
150-300 ug 1x/j
(A), B, C,
D
Anti-
cholinergiques
courte dure
daction (SAMA)
Blocage de
leffet de
lactylcholine
sur les rcep-
teurs muscari-
niques

Scheresse
buccale, glau-
come, symp-
tmes prosta-
tiques, tr. car-
diaques ?
Ipratropium (Atrovent)
250ug 3-4x/j
En
rserve,
stade A
Anti-
cholinergiques
longue dure
daction (LAMA)
Idem
Amliorent les
symptmes, la
capacit
leffort et les
dbits exp.
6-7

Diminuent le
nombre
dexacerbations
Idem Tiopropium (Spiriva) 18
ug 1x/j
(A), B, C,
D
Traitements com-
bins
(ICS + LABA)
Fluticasone +
salmtrol (Seretide)
500/50 g 2x/j
- Budenoside + formoterol
(Symbicort, Vannair)
200/6 2x2push/j
C, D
Inhibiteurs de la
phosphodiestrase
4
Rduction de
linflammation
par inhibition de
la dgradation
de lAMP cycli-
que intra-
cellulaire
Nauses, dou-
leurs abdomi-
nales, tr.
sommeils,
cphales
- Roflumilast 500 ug 1x/j C, D en
2
me
in-
tention

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

Abrviations : SABA : Short Acting Beta Agonists ; LABA Long Acting Beta Agonists ; SAMA: Short
Acting Muscarinic Agent; LAMA Long Acting Muscarinic Agent; ICS: Inhaled Corticosteroids

Tableau 4 : molcules, effets, effets secondaires et doses des principaux mdicaments
disponibles en Suisse pour la BPCO
1
.

Il ny a pas dindication dmontre introduire un traitement mdicamenteux chez les
patients ayant un VEMS de >70% et qui sont asymptomatiques.
Lindacaterol and le tiotrpoium (LAMA et LABA) rduisent la frquence des exacerbations
de 15 %.
8-10
Les CS inhals rduisent de 25% la frquence des exacerbations chez les
patients avec BPCO svre.
11

Lutilisation de CS topiques seuls nest en gnral pas recommande.
Il ny pas dindication dmontre recommander un traitement court de CS oraux pour
identifier les patients avec BPCO pouvant bnficier dun traitement de CS inhals. Par
ailleurs, le traitement de CS oraux long terme est contre-indiqu en raison des effets
secondaires, notamment la myopathie cortico-induite.
En raison de sa marge thrapeutique troite, il nest plus recommand dutiliser la tho-
phylline dans la BPC/O dans nos contres.
Aucun des traitements mentionns na dimpact sur la mortalit.

Traitement non mdicamenteux

- La rhabilitation pulmonaire. Elle comprend en gnral un entranement
leffort, un programme darrt du tabac, des conseils dittiques et un enseigne-
ment thrapeutique. Sa dure minimale est de 6 semaines ; elle peut se faire en
ambulatoire ou en milieu hospitalier. Les bnfices incluent une amlioration de la
tolrance leffort, une diminution de la sensation de dyspne, une rduction du
nombre et de la dure des hospitalisations et une diminution des troubles de
lhumeur comme la dpression et lanxit.
1
Aux HUG, nous avons un programme
ambulatoire de rentranement leffort auquel on peut adresser les patient at-
teints de BPCO (tlphone des physiothrapeutes : 079 553 30 83)
- Activit physique : tous les patients devraient tre encourags avoir une activit
physique rgulire
- Vaccination saisonnire annuelle contre la grippe
- Vaccination contre le pneumocoque : dose unique 1x chez les patients<65 ans
(moment non prcis) puis 1x>65 ans mme si un vaccin a dj t donn (in-
tervalle 5 ans). Des modifications sont prvues prochainement.
Les options thrapeutiques suivantes ncessitent un avis pneumologique :
- Oxygnothrapie : indique chez les patients ayant les valeurs gazomtriques
suivantes deux reprises au moins durant 3 semaines :
o PaO2< 7.3 kPa (55 mmHg)
o PaO2 entre 7.3 et 8.0 kPa (55-60 mmHg) avec des signes dhypertension
pulmonaire ou une polycythmie
- Ventilation non invasive : controverse. Se discute chez les patients ayant une
BPCO svre, en prsence dune hypercapnie symptomatique
- Rduction de volume chirurgicale ou endoscopique
- Transplantation pulmonaire

Suivi
- Spiromtrie 1x/an

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

- Symptmes rvaluer chaque visite ( laide des questionnaires mMRC ou
CAT)
- Tabac valuer chaque visite et encourager la participation des programmes
visant la rduction/limination des facteurs de risque de la BPCO
- Evaluation et rajustement du traitement mdicamenteux chaque visite
- Frquence des exacerbations
- Poids/tat de nutrition

Indication rfrer un pneumologue
- Au moment du diagnostic
- En cas daggravation de linsuffisance respiratoire pour rvaluer la prise en char-
ge
- En cas de doute diagnostic
- Pour discuter dune oxygnothrapie ou dune ventilation non invasive
- Pour valuation des possibilits de traitements de rduction de volume ou de
transplantation (patients <65 ans)

5.2 Exacerbation dune BPCO

Dfinition : vnement aigu caractris par une aggravation des symptmes respiratoi-
res au-del de la variation quotidienne normale et menant un changement de traite-
ment mdicamenteux.

Les exacerbations ont un impact ngatif sur la qualit de vie, aggravent les symptmes,
acclrent le dclin des fonctions pulmonaires, sont associs un taux de mortalit signi-
ficatif et ont des cots socio-conomiques levs.

Prvention
- Arrt du tabac
- Vaccination contre la grippe saisonnire et le pneumocoque
- Bonne connaissance et utilisation des traitements (y compris techniques
dinhalation)
- Pour les patients exacerbateurs frquents , les LABA, LAMA, LABA/ICS, ou
combinaison de ces traitements et les inhibiteurs de la phosphodiesthrase rdui-
sent la frquence des exacerbations.
- Rhabilitation prcoce en post-hospitalier
- Maintien de lactivit physique

- Facteurs favorisants les exacerbations : infections virales ou bactriennes, pol-
lution atmosphrique, interruption du traitement mdicamenteux ; inconnus dans
30%

Diagnostic : le diagnostic est clinique (cf Dfinition ) Il ny a pas de biomarqueur
utile ce jour.

Evaluation :

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

- Anamnse : svrit de la BPCO, dure de laggravation ou nouveaux sympt-
mes, nombre dpisodes prcdents, co-morbidits, traitement mdicamenteux
actuel, utilisation dans le pass de la ventilation mcanique
- Signes de svrit : utilisation des muscles accessoires, mouvements thoraciques
paradoxaux, aggravation ou apparition nouvelle de cyanose, dveloppement
ddmes des membres infrieurs, instabilit hmodynamique, dtrioration de
ltat de conscience
- Examens ncessaires lvaluation : oxymtrie, radiographie du thorax, ECG ;
formule sanguine complte, fonction rnale et lectrolytes, BNP/pro-BNP ; ven-
tuellement gazomtrie artrielle
- Expectorations purulentes : culture faire en cas de non rponse un premier
traitement empirique
- Exclure les diagnostics alternatifs : dcompensation cardiaque, bronchopneumo-
nie, embolie pulmonaire, pneumothorax.
La spiromtrie est inutile en priode dexacerbation.
Indications une admission aux urgences
- Dyspne invalidante
- BPCO sous-jacente svre
- Signes cliniques nouveaux (dmes, cyanose)
- Non rponse un traitement mdicamenteux initial
- Co-morbidits graves associes
- Exacerbations frquentes
- ge avanc
- Isolement social

Traitement mdicamenteux de lexacerbation
- Bronchodilatateurs courte dure daction : en ambulatoire, lutilisation dune
chambre dinhalation (spacer) ou dun appareil de nbulisation est prconis.
- CS oraux : rduisent le temps de rcupration, la dure de lhospitalisation, am-
liorent le VEMS et lhypoxmie artrielle. Une prescription de Prednisone 30-
40mg/j durant 10-14 jours est suggre, mais un traitement plus court est proba-
blement aussi efficace.
12

- Antibiotiques : leur administration dans les exacerbations reste controverse mais
est justifie en prsence dune exacerbation de la BPCO caractrise par une
augmentation de la dyspne, du volume des expectorations et leur purulence ou
de signes cliniques voquant une infection bactrienne (expectorations purulen-
tes). Lutilisation de la Procalcitonine, un biomarqueur srique spcifique pour une
infection bactrienne nest pas encore formellement tablie et reste coteuse. Le
choix de lantibiotique dpend du profil de rsistance rgional des germes.

Stade BPCO Germes AB
0-1 exacerbation ; GOLD
1 ou 2
H. Influenzae
S. Pneumonia
M. Catarrhalis
1
er
choix : amoxi.clavulanante,
trimethoprim/sulfamethoxazole
ou doxycycline

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

Alternative: cphalosporine
2-3me gnration, macroli-
des ou nouvelles quinolones
2 exacerbations ;
GOLD 3 ou 4, bronchec-
tasies, traitement AB r-
cent
H. Influenzae, S. Pneu-
moniae, M. Catarrhalis
P. aeruginosa
1er choix: ciprofloxacine, levo-
flaxacine
Alternative: piperacilline-
tazobactam, cfpime, cefta-
zidime ou mropenem

- Oxygnothrapie contrle : viser une saturation entre 88 et 92%. Eviter une oxy-
gnothrapie librale (surmortalit).

- La ventilation non invasive est indique en milieu hospitalier en cas dacidose
respiratoire (pH<7.35 et/ou PaCO2>6.0 kPA, 45 mmHg) et/ou dune svre dysp-
ne associe des signes de fatigue des muscles respiratoires.


6. REFERENCES
1. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global initiative for chronic
obstructive lung disease: global strategy for the diagnosis, management and
prevention of chronic obstructive obstructive pulmonary disease 2011.
2. Bridevaux PO, Probst-Hensch NM, Schindler C, Curjuric I, Felber Dietrich D, Braendli
O, et al. Prevalence of airflow obstruction in smokers and never-smokers in
Switzerland. Eur Respir J;36(6):1259-69.
3. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR, et al. Using
the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of
airway obstruction. Thorax 2008;63(12):1046-51.
4. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S, et al. Diagnosis and
management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice
guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med
2007;147(9):633-8.
5. Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, et al. Prediction of
the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD
classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med
2012;186(10):975-81.
6. Cooper CB, Tashkin DP. Recent developments in inhaled therapy in stable chronic
obstructive pulmonary disease. BMJ 2005;330(7492):640-4.
7. Man SF, McAlister FA, Anthonisen NR, Sin DD. Contemporary management of chronic
obstructive pulmonary disease: clinical applications. JAMA 2003;290(17):2313-6.
8. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, et al. Efficacy of a new
once-daily long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily
formoterol in COPD. Thorax 2010;65(6):473-9.
9. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Molken MP, Beeh KM, et al.
Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl
J Med 2011;364(12):1093-103.

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

10. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily
indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled
comparison. Eur Respir J 2011;37(2):273-9.
11. Jones PW, Willits LR, Burge PS, Calverley PM. Disease severity and the effect of
fluticasone propionate on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.
Eur Respir J 2003;21(1):68-73.
12. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term
vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA
2013;309(21):2223-31.


Date de la dernire dition : novembre 2010 par F.Coppex, Y. Jackson, P-O. Bridevaux
Pour tout renseignement, commentaire ou question : marie-christine.cansell@hcuge.ch