Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento
del Derrame Pleural




Octubre 2009



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J90, J91 Derrame Pleural

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural

ISBN en trmite

DEFINICIN
El derrame pleural (DP) es la acumulacin anormal de liquido en el espacio pleural que
constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y
extrapulmonares. Los criterios mas aceptados para su identificacin son: presencia de
liquido de mas de 50 mililitros, borramiento de los senos costodiafragmatico y
cardiofrnico de un cm en la radiografa posteroanterior de trax.

La prevalencia se estima de 400 por 100,000.00 habitantes, la causa mas frecuente es la
insuficiencia cardiaca congestiva. Otras etiologas predominantes son la neumona, la
tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. El DP se ha clasificado
bsicamente en trasudados y exudados.

En condiciones normales el volumen del lquido pleural es de 5 a 15 ml. Su entrada y
salida del espacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su produccin pero no en
cantidades elevadas.

Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un
ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan como
membranas semipermeables, de tal forma que la concentracin de pequeas molculas,
como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma, mientras que la concentracin
de macromolculas, como la albmina, es considerablemente menor que en el plasma.
El volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales,
se produce una entrada contnua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo
al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas

El DP produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa respiratoria:
alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin de las capacidades pulmonar total, residual
funcional y vital forzada. Puede producirse tambin hipoxemia, aumento de la diferencia
alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de las relaciones ventilacin/perfusin y
empeoramiento de la funcin de los msculos inspiratorios por descenso del diafragma.
Los derrames masivos pueden afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardaco.

Gua de Referencia Rpida

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FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA
La presencia de DP indica una gran diversidad de enfermedades pulmonares, pleurales o
extrapulmonares, por lo que su investigacin y diferenciacion es necesaria.
Particularmente tiene importancia el diagnstico diferencial por el incremento actual de
enfermedades malignas.
Las causas de DP son mltiples por tal motivo deben ser clasificadas de acuerdo a las
caractersticas del LP de acuerdo a los criterios de Light en causas de trasudados o exudados.

El DP debe ser clasificado en trasudados y exudados como diferentes autores lo han confirmado.
-Causas mas frecuentes de trasudados: Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica,
hipoalbuminemia, dilisis peritoneal.
-Causas raras de trasudados: Pericarditis constrictiva, Urinotrax, sndrome de vena cava
superior, hiperestimulacin ovrica y sndrome de Meigs
-Causas poco comunes de trasudados: hipotiroidismo, sndrome nefroticos, estenosis mitral y
embolismo pulmonar
-Causas frecuentes de exudados:
Tuberculosis, cncer, DP paraneumnico
Causas poco frecuentes de exudados:
Infarto pulmonar, artritis reumatoide, enfermedades autoinmunes, asbestosis, pancreatitis,
sndrome de infarto posmiocrdico
Causas raras de exudados:
Medicamentos (amidarona, nitrofurantoina, fenitoina y metrotexate), infecciones micticas,
sndrome de uas amarillas
Se ha estimado que la sensibilidad de los criterios de Light para diferenciar un exudado es por
arriba del 90% y la especificidad vara de acuerdo al criterio considerado y puede fluctuar desde el
44% hasta el 83%.
Los criterios de Light tienen una sensibilidad de 95 al 100% y una especificidad del 75 al
80% para identificar los exudados. Los exudados y trasudados se diferencan por los
criterios de Light, segn los cuales un exudado se define por la prescencia de algunas
de las siguientes caractersticas:
a) Cociente de proteinas entre L.P. y suero superior a 0.5.
b) Cociente de DHL entre LP y suero superior a 0.6
c) DHL del LP mayor a los dos tercios del lmite superior de la DHL srica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
d) Colesterol > 43 mg/dl.
e)Gradiente srico pleural de albmina < 1.2 g/dl.



DIAGNSTICO
Los sgnos y sntomas del DP dependen de la enfermedad subyacente, y de la cantidad de
lquido contenido en el espacio pleural. Al examen clnico los pacientes presentan datos
sugestivos del derrame como: disminucin de los movimientos respiratorios, disminucin
o ausencia de vibraciones vocales y matidez a la percusin. Debe sospecharse el DP en
pacientes con datos clnicos sugestivos y que en la exploracin del torax se documente
disminucion de los movimientos respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones vocales.
De acuerdo a la causa del derrame pleural se pueden asociar otros datos clnicos como
fiebre, prdida de peso, hemoptisis, etc que pueden orientar a un diagnstico especfico.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS
Las pruebas diagnsticas en los pacientes con DP fundamentalmente consisten en estudios de
gabinete como; radiografa de torax (PA, Laterales), tomografa de torax y en algunos casos
ultrasonido torcico.
Las pruebas de laboratorio van desde el aspecto del LP, estudio citolgico y bioqumico hasta
cultivos y determinacin de pruebas especficas como adenosin desaminasa, PCR, etc.
La imgen de la radiografa de torax en el DP es usualmente caracterstica. 200 mls de LP
producen borramiento de los ngulos costofrnico y costodiafragmtico, sin embargo, 50 a 75
mls de LP puede producir tambin borramiento del ngulo costofrnico posterior en la radiografa
lateral, provocando el denominado sgno del menisco.
Algunos derrames pleurales pueden presentar una localizacin subpulmonar simulando elevacin
de diafragma o bien puede ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal.
Los DP loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan
inflamacin pleural intensa como son; empiema, tuberculosis o hemotrax.
Los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan
intensa inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la
presencia de lquido dentro de la cisura puede simular un pseudotumor, situacin observada en
pacientes con ICC
Los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan
intensa inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la
presencia de lquido dentro de la cisura puede simular un pseudotumor, situacin observada en
pacientes con ICC.
En pacientes con sospecha clnica de derrame pleural se recomienda realizar en primer lugar
radiografa de torax (PA y Lateral)
Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitrax por completo que provoca
desplazamiento del mediastino haca el lado opuesto y la mayora de estos son neoplsicos.
Los DP pequeos pueden detectarse radiogrficamente en decubito lateral sobre el lado afectado.
El ultrasonido es un mtodo til en el estudio de la patologa pleural. Sus indicaciones son:
1. Identificacin de la localizacin apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o
colocacin de sonda.
2. Identificacin de loculaciones pleurales.
3. Diferenciacin entre derrame y engrosamiento pleural.
El empleo de la tomografa axial computarizada (TAC) es til en casos de dficil diagnstico,
donde no se pueden establecer condiciones mdicas de malignidad o para determinar el tamao,
y localizacin de los derrames loculados

La TAC tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 51% para establecer la etiologa
maligna de un DP.
Se recomienda la TAC, cuando las radiografas de torax no pueden distinguir entrea causa
benigna o malgina o cuando existe duda diagnstica.

Se recomienda en los pacientes con DP solicitar estudios de laboratorio como; biometra
hemtica, qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico y pruebas de coagulacin.


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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El paciente con sgnos y sntomas sugestivos de DP debe ser enviado al hospital de referencia
de la unidad de primer nivel a efecto de efectuar protocolo de estudio.
El paciente debe ser referido al mdico neumlogo y en el caso que no exista en el hospital de
segundo nivel deb ser referido con el mdico internista.
En el enfermo con dudas en el diagnstico y que requiera de protocolo de estudio para identificar
la causa o tratamiento especfico, debe ser enviado al tercer nivel.


INCAPACIDAD
El tiempo estimado en la recuperacin depende del diagnstico etiolgico del DP y de la
respuesta al tratamiento especfico.
Si el paciente se diagnstica una neoplasia o tuberculosis, el tiempo de recuperacin o
incapacidad puede ser de varios meses.
TRATAMIENTO

El manejo temprano con antibiticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame
paraneumnico y la progresin de un empiema. La sonda endopleural es la opcin estndar
cuando se decide drenar el espacio pleural en DP masivos, empiemas, quilotrax, derrame pleural
recidivantes.
La sonda endopleural debe permanecer en el paciente hasta que:
-Volmen <100 mls/24 hrs.
-LP cetrino.
-Ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios.
El uso de agentes fibrinolticos se ha empleado en DP multiloculados a efecto de lisar las paredes
y comunicar los loculos para facilitar el drenaje.
Existen pocos estudios sobre estos agentes y la mayora son series de casos o estudios
comparativos no concluyentes.

La Toracocentesis es el procedimiento diagnstico de mayor relevancia para el estudio del DP
y en algunos casos necesario para el tratamiento.
Mediante esta sencilla tcnica que consiste en la puncin torcica es posible obtener la cantidad
de lquido necesario para los estudios de investigacin mencionados.
La tcnica consiste en: realizar aseo de la regin elegida previamente mediante imgenes y la
percusin del trax (si liquido pleural es abundante, la linea axilar anterior, en el quinto espacio
intercostal es el sitio mas recomendable)
Es recomendable realizar la toracocentesis administrando previamente anestsico local y utilizar
una aguja 16 o 18, con una jeringa de 50 mls. Si el procedimiento tiene fines diagnsticos no es
necesario evacuar completamente el lquido.
Si la toracocentesis tiene fines teraputicos, es recomendable realizarlo colocando una llave de
tres vias, lo que evitar la contaminacin y entrada de aire a la cavidad pleural y mantendr el
control de la evacuacin.
La indicacin de la toracocentesis diagnstica es en DP clnicamente significativos con > 10
mm de engrosamiento por radiografa de trax o por ecocardiografa. Ante la sospecha de
hemotrax o empiema realizar toracocntesis de urgencia.El anlisis del LP obtenido por
toracocntesis permite identificar si se trata de un exudado o un trasudado de acuerdo a los
criterios de Light.

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ESCALAS



Criterios de Light para clasificar los derrames pleurales entre trasudados y
exudados.



Datos clnicos sugestivos de derrame pleural.


Datos al exmen fsico en derrame pleural
Inspeccin
Expansin torcica asimtrica

Palpacin
Disminucin del frmito tctil

Percusin convencional
Matidez a la percusin

Auscultacin y percusin
Disminucin de la resonancia (original);
cambio brusco de una percusin fuerte en el borde superior de
el derrame pleural (tcnica modificada)

Auscultacin
La reduccin o ausencia de la intensidad de la respiracin,
sonidos en el derrame pleural, disminucin de la resonancia vocal o de crepitantes, frote
pleural audibles
Los exudados cumplen, al menos, uno ( los trasudados ninguno) de los criterios
siguientes:

1-Relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5.

2-Relacin de Deshidrogenada lctica (DHL) entre el lquido pleural y srica >0.6.

3- DHL en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para DHL
plasmtica.

Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:

4- Colesterol >43 mg/dl.
5- Gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.

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ALGORITMOS

Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural

Historia clnica y Radiografa de trax
El cuadro clinico sugiere
infeccin: por ejemplo fiebre,
dolor pleural
.Tratar la
causa
SI
Toracocentesis
NO
Resolucin del
problema
Se obtiene
Lquido
purulento
Instalar
sonda de
drenaje
pleural y
Antibiticos
Investigar:
Tuberculosis,
Enfermedades
malignas, derrame
paraneumnico
Diagnstico de
certeza
Perisistencia o
aumento del
derrame pleural
Tratamiento
especfico
Repetir Puncin,
biopsia pleural,
sonda de drenaje
pleural y evacuar
LP
Toracoscopa
Exudado Trasudado
Estudio de LP para citologa,
proteinas, DHL, pH, Gram,
cltivos y Adenosin-
desaminasa
Tratar la causa:
insuficiencia cardiaca,
cirrosis, embolismo
pulmonar, etc.



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Algoritmo 2. Tratamiento del Derrame Pleural

Tratamiento del derrame pleural.
El tratamiento se enfoca a la causa
que lo produce
El objetivo principal;
es tratar la causa
del derrame
Toracocentesis, con
drenaje total del
derrame o repetidas
en el caso de recidiva
Insuficiencia
cardiaca,
Derrame pleural
tuberculoso
Sonda pleural,
Antibiticos
Antituberculosos.
En el caso de
infeccin agregada,
instalar sonda
pleural
En derrames
paraneumnicos, los no
complicados se resuelven
con tratamiento antibitico
dirigido a la neumona
Derrame pleural
infectado
(empiema)
Derrame pleural
maligno
Busqueda del tumor
primario, toracosentesis
repetidas, pleurodesis
qumica, fsica o quirrgica
Ciruga. Toracotomia,
toracoscopia,
decorticacin
Ciruga. toracotomia
tratamiento quirgico del
cncer toracico
(mesotelioma)
Tratamiento
Mdico
Curacin
Quimioterapia,
radioterapia

















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Algoritmo 3. Paracentesis del Derrame Pleural.