KuesionerFaktorResikoISPA di KelurahanX

Kisi-kisiKuesioner

No Variabel Indikator Jumlahptnyn
1. Faktor pejamu a. Pengetahuan
b. kebiasaan
c. riwayatsebelumnya
d. gizi
8
2. Sanitasi
Lingkungan
a. ventilasi
b. sinarmatahari
c. sumber air
d. kondisirumah (luas,
jenislantai)
10
3. Pelayanan
kesehatan
a. Aksespelayanankesehatan
b. Program kesehatan
c. Vaksinasi
4
4. Pekerjaan a. Transportasi
b. Paparanbahayaokupasi
6

KUESIONER FAKTOR RESIKO ISPA DI KELURAHAN KUTABUMI

KuesionerinidibuatuntukmengetahuiFaktorResiko ISPA di
KelurahanKutabumi.Denganini, kami mohonkesediaanSaudara/I
untukmengisikusionerini

Petunjukpengisiankuesioner:
Jawablahpertanyaan di bawahini, danpilihlahsalahsatujawaban yang
andaanggaptepatdengan member tandasilang (X)

IdentitasResponden
Usia :
Alamat :
BeratBadan :
TinggiBadan :

1. Apakah saat ini terkena ISPA?
a. ya b. tidak
2. Apakahandasebelumnyapernahterkena ISPA?
a. ya b. tidak
3. Apakahandatahubahwa ISPA menular?
a. ya b. tidak
4. Jika iya, bagaimana penularan ISPA yang andatahu?
a. melaluiudara b. melaluimakanan c. kontakkulit
5. Apakah di rumahandamenggunakanbahanbakartumbuhan (kayu,
arang,) dalammemasaksehari-hari
a. Ya b. tidakpernah
6. Apakahdapuribumempunyaicerobongasap?
a. Ya b. tidak
7. apakahandamerokok?
a. ya b. tidak
8. adakahanggotakeluargaanda yang memilikikebiasaanmerokok di
dalamrumah?
a. Ya b. Tidak
9. Apakahanggotakeluargatersebutmerokok di rumah?
a. ya b. tidak
10. Berapabanyakanggotakeluarga yang tinggal di rumahanda?
a. <4 b. 4 c. > 4
11. Berapaluasrumahanda?
a. ?
b.
12. Ada berapabanyakjendela di rumahanda? (sebutkan)
a. < 3 _______
b. > 3 _______
13. Apakahjendelarumahandaselaludibuka?
a. Ya b. Tidak
14. Apakahsinarmataharibisamasukkedalamrumahanda?
a. Ya b. Tidak
15. Apakahandabekerja?
a. ya b. tidak
16. Apakahandamengendarai motor untukpergibekerja ?
a. ya b. tidak
17. Apabilaandamengendarai motor, apakahandamenggunakan masker?
a. ya b. tidak
18. Apakahsaatiniadapenderita ISPA yang bersamaandengananda?
a. ya b. tidak
19. Apakahsaatbersinandamenutupmulutanda?
a. ya b. tidak
20. Denganapakahandamenutupmulutandasaatbersin?
a. Saputangan c. telapaktangan
b. tissue d. lipatanlengan
21. Apakahandaseringmencucitangan?
a. ya b.tidak
22. denganapaandamencucitangan?
a. hanya air
b. menggunakansabun
c. menggunakanlap tangandenganbahandasarkain
23. Seberapaseringandamencucitangandalamsehari?
a. tidakpernah c. < 5 x
b. 5 x d.> 5 x
24. Apakahandamencucitangansetelahbersin ?
a. ya b. tidak
25. Apakahandapernahmendengarvaksin Influenza?
a. ya b. tidak
26. Jikaiya, apakahandapernahmendapatkanvaksintersebut?
a. ya b. tidak
27. Jikapernah, berapaseringandamendapatkanvaksintersebut?
a. setahunsekali b. hanyasekali
28. Berapajauhrumahandadaripuskesmas/klinik 24 jam?
a. cukupdekat b. jauh