ANESTESIA PEDITRICA

Anestesia regional peditrica: algo ms que la anestesia

caudal
Allison Kinder ROSS, MD, John B. Eck, MD y Joseph D. Tobias, MD2
Divisin de Anestesia Peditrica, Centro Mdico de la Universidad Duke, Durham, Carolina del Norte y Divisin de Anestesia
Peditrica y Medicina de Cuidados Intensivos, Universidad de Missouri, Columbia, Missouri.
Aunque la anestesia regional se practica habitualmente
en los pacientes adultos, todava existen ciertas reticen-
cias para aplicar estas prcticas a los nios. Con el avan-
ce de las tcnicas y el refinamiento del equipo, estas va-
liosas tcnicas pueden ser aplicadas ahora incluso a
nuestros pacientes ms jvenes. Como en los pacientes
adultos, pueden utilizarse tcnicas anestsicas regiona-
les y bloqueos de nervios perifricos en lugar de la anes-
tesia general, como coadyuvante de la anestesia general,
como una manera de controlar la respuesta de estrs
quirrgico y evitar el uso de opiceos intravenosos o
simplemente para proporcionar analgesia postoperato-
ria. Adems, puede utilizarse la mejora del flujo san-
guneo regional despus del bloqueo nervioso perifrico
como una herramienta teraputica en problemas espec-
ficos en los que haya alteraciones del flujo sanguneo re-
gional, por ejemplo, en la reimplantacin digital. Des-
pus de la operacin, los bloqueos nerviosos perifricos
en nios son particularmente prometedores en el senti-
do de que su prolongada duracin, en comparacin con
los bloqueos centrales, debe permitir una recuperacin
ms suave con una mayor duracin del perodo exento
de dolor. La llegada de los anestsicos locales de libera-
cin mantenida tambin deben incrementar la populari-
dad del bloqueo nervioso perifrico. Nos proporciona
optimismo que se vayan a llevar a cabo ensayos clnicos
apropiados para confirmar nuestras observaciones y ex-
periencia.
Anesth Analy 2000; 91; 16-26
Prolongation of Nerve and Epidural Anesthetic Blockade by Bupivacaine
in a Lipid Emulsion
Altkougk regional anestkesia is commonly practiced in
adult patients, tkere remains some kesifation in applying
tkese practices to ckildren. Wifk improvement in tecknique
and refinement in equipment, tkese valuable teckniques can
now be applied to even OUY youngest patienfs. As witk adult
pafients, regional anestketic teckniques and peripkeral ner-
ve blockade can be used insfead of general anestkesia, as an
adjunct fo general1 anestkesia as a means of controlling, tke
surgical stress response and avoidign fke use of IV opioids,
OY to simply provide postoperative analgesia. Additionally,
fke improvement in regional blood flow after peripkeral ner-
ve blockade can be used as a tkerapeutic fool in specific puo-
blems wkere tkere are alterafions of regional blood flow, e.g.
digital reimplantation. Postoperatively, peripkeral nerve
blocks in ckildren are particularly promising in tkat tkeir
prolonged duration wken compared witk ,central blocks
skould, allow for a smootker recovery witk an increased du-
ration of tke pain-free period. Tke advent of susfained-relea-
se local anestketics skould also increase, tke popularity of
peripkeral nerve blockade. Hopefully, appropriafe clinical
trials will be conducted to confirm OUY observations and ex-
perience.
Anesfk Analy 2000; 91:26-26
L
a anestesia regional peditrica ha experimentado
un significativo desarrollo en los ltimos aos con
los avances acaecidos en la informacin sobre se-
guridad, farmacologa y tcnicas de bloqueo. Hay un
inters creciente por la anestesia regional en pediatra
que vaya ms all de la comn anestesia raqudea, epi-
dura1 o caudal. Gracias a las mejoras observadas en los
Aceptado para publicacin el 17 de marzo de 2000.
Direccin para correspondencia y solicitud de originales a Alli-
son Kinder Ross, MD, Department of Anesthesiology, Box 3094,
Duke University Medical Center, Durham, NC 27710. Correo elec-
trnico Ross0016@md.duke.edu
equipos especficos para los nios y la adicin de ropi-
vacana como un anestsico local demostrado, la anes-
tesia regional peditrica, y especficamente el bloqueo
de nervios perifricos, debe seguir ganando populari-
dad. Las ltimas revisiones sobre anestesia regional
peditrica de la literatura mdica se publicaron en las
principales revistas hace ms de un decenio (1,2).
La popularidad de la anestesia regional como com-
plemento de la anestesia general en nios ha reconoci-
do sus ventajas ms all de la simple indicacin de la
anestesia general. Entre los beneficios sugeridos se
cuentan la disminucin de la necesidad intraoperativa
de anestsicos generales, una menor necesidad de uti-
224 Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
01999 by the International Anesthesia Research Society
02000 de la edicin espaola: Editorial Garsi
KINDER ET AL ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL 225
lizacin de opiceos parenterales, limitando con ello la
incidencia de depresin respiratoria, y la limitacin de
respuestas de hormonas del estrs (1, 3, 4). La mejora
de la analgesia postoperatoria y el acortamiento de la
recuperacin de la ciruga ambulatoria han proporcio-
nado un mpetu ulterior al refinamiento de las tcnicas
que pueden utilizarse con seguridad en combinacin
con anestesia general en nios.
El objetivo de estas tcnicas, orientadas de manera
especfica y perifrica a la zona quirrgica, es el de re-
ducir al mnimo los efectos secundarios indeseados de
los bloqueos centrales, como la retencin urinaria, la
hipotensin y la debilidad muscular en las reas no
afectadas. Adems, cuando se comparan con el blo-
queo regional central, los bloqueos de nervios perifri-
cos pueden asociarse con una menor incidencia de se-
cuelas graves, como demostr la Sociedad de aneste-
silogos peditricos de habla francesa en un estudio a
gran escala, que llev a los autores a sugerir el uso ms
frecuente de los bloqueos perifricos en lugar de los
bloqueos centrales cuando fuera apropiado (5). En la
siguiente revisin comentaremos la seguridad y las di-
ferencias especficas entre adultos y nios que influyen
en los anestsicos y las tcnicas de bloqueo de nervios
perifricos en los nios.
Seguridad
Un concepto errneo comn es que la realizacin de
bloqueos en pacientes anestesiados, en particular en ni-
os, no es segura. En la bibliografa sobre anestesia que
ha proporcionado datos de seguridad sobre la aneste-
sia regional peditrica se ha llegado a la conclusin de
que, en general, esas tcnicas tienen porcentajes de
complicacin extremadamente pequeos (5-11). La li-
mitacin de esas publicaciones reside en que normal-
mente slo proporcionan informacin sobre el bloqueo
del euroeje central. La Sociedad de anestesiologa pe-
ditrica de habla francesa demostr una excepcin a
esta limitacin (5). Este estudio llevado a cabo durante
un ao de 24.409 bloqueos regionales en nios revel
un porcentaje de complicacin de 1,5 por 1.000 en el
60 % de losnios a quienes se realiz un bloqueo cen-
tral, y un 0 por 1.000 en el 38 % de los nios a quienes
se realiz bloqueo nervioso perifrico. Los autores con-
cluyeron que estos hallazgos deben renovar el inters
por las tcnicas perifricas entre los anestesilogos que
tengan suficiente experiencia en su utilizacin. Un edi-
torial posterior demostr las trampas del estudio fran-
cs, como un sesgo de seleccin y falta de datos de efi-
cacia sobre los bloqueos de nervios perifricos (12).
Este mismo editorial, sin embargo, reconfirm tambin
las ventajas con respecto a la reduccin de la retencin
urinaria y al aumento de la duracin de la analgesia
utilizando un bloqueo perifrico.
Ciertas caractersticas inherentes a la anatoma y la
fisiologa peditricas aaden un grado adicional de se-
Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
guridad a la anestesia regional y, especficamente, al
bloqueo de nervios perifricos. Entre estas caractersti-
cas se cuentan la ausencia de una respuesta de hipo-
tensin derivada de la simpatectoma producida por el
anestsico local, que suele verse en adultos, pero slo
en raras ocasiones en nios. Este efecto puede ser con-
secuencia o bien de inmadurez del sistema nervioso
simptico en nios menores de 5 a 8 aos o bien
del volumen intravascular relativamente pequeo
de sus extremidades inferiores, lo que limita la acumu-
lacin venosa (13). Aunque ste es un fenmeno de
bloqueo central, tranquiliza saber que no se produci-
r hipotensin grave como consecuencia de una pro-
pagacin epidural accidental de un bloqueo paraverte-
bral o del plexo lumbar. La presencia de vainas peri-
neurovasculares sueltas ofrece otra ventaja a la aneste-
sia regional en nios al permitir una propagacin ms
amplia del anestsico local a una zona grande de anal-
gesia desde un solo lugar de inyeccin. Esto, en teora,
debe reducir la posibilidad de sobredosis accidental
del anestsico local, que puede ocurrir con las inyec-
ciones mltiples.
Farmacologa y fisiologa
Cuando se realizan tcnicas regionales en los pa-
cientes peditricos, debe tenerse en cuenta la seguri-
dad y ser consciente de las diferencias entre los adultos
y los nios con respecto a la farmacologa, la fisiolo-
ga y la dosificacin apropiada. Quiz la diferencia ms
importante entre la farmacologa del adulto y la pedi-
trica es el mayor riesgo de toxicidad cuando se utilizan
anestsicos locales en los grupos de menor edad. Los
lactantes menores de 2 meses estn en una situacin
particular de riesgo debido a su metabolismo heptico
inmaduro y a la meor concentracin de protenas plas-
mticas, como la albmina y la glicorprotena a-l-ci-
da (14). Este efecto de la edad provoca un aumento de
las concentraciones sricas de los anestsicos locales
de tipo amida no ligados, en particular la bupivacana y
la ropivacana, que se unen normalmente a protenas en
un 90 % (15). Los lactantes tienen tambin reducidos
los niveles plasmticos de seudocolinesterasa que, en
teora podran aumentar el riesgo de toxicidad con los
anestsicos locales de tipo ster (16,17). Esto no parece
ser clnicamente importante, ya que la semivida de los
anestsicos de tipo ster, como la cloroprocana, sigue
estando en el intervalo de los pacientes adultos. Todos
los nios pueden estar en una situacin de mayor ries-
go de toxicidad local por el anestsico, debido al rpi-
do incremento de los niveles sanguneos de anestsico
local, que pueden aparecer como consecuencia del gas-
to cardaco y del flujo sanguneo regional, relativa-
mente ms elevados en este grupo de edad (18, 19).
Aunque el uso habitual de adrenalina para comprobar
la dosificacin es controvertido debido a su carencia
de fiabilidad total, puede utilizarse la adicin de adre-
226 ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL KINDER ET AL
nalina a la solucin de anestsico local para reducir la
captacin vascular rpida que puede tener lugar en el
sitio de la inyeccin. Este efecto se ilustr en un estu-
dio en el que se comparaba la bupivacana sola con bu-
pivacana y adrenalina 1: 200.000 (5 pg/ml) para un
bloqueo del compartimiento de la aponeurosis ilaca
(20). La concentracin plasmtica mxima en el grupo
de bupivacana sola era de 1,l pg/ml y alcanzaba su
valor mximo a los 20 min, en comparacin con un
nivel de 0,35 pg/ml en el grupo de bupivacana con
adrenalina, que alcanzaba el valor mximo a los 45 min.
Adems, debido a la gran mayora de nios a los
que se realiza bloqueo regional mientras estn con
anestesia general y que son incapaces de describir los
prdromos que se producen desde la inyeccin intra-
vascular del anestsico local, la adrenalina, 1: 200.000
puede ayudar a detectar la liberacin intravascular ac-
cidental del anestsico local antes de la aparicin de las
secuelas neurolgicas o cardacas (21). En presencia de
halotano, se ha demostrado que el uso de adrenalina
como una dosis de prueba es el ms fiable cuando el
paciente ha recibido atropina, 10 pg/kg, antes de la
prueba (22). Esta adicin de atropina puede reprimir el
tono parasimptico y potenciar as el efecto simpato-
acelerador de la adrenalina. Este efecto de la atropina
no se produjo cuando se ensay de una manera similar
en presencia de sevoflurano (23). En los dos estudios
se encontr que un aumento de 10 lat./min de la frecuen-
cia cardaca era una indicacin de inyeccin intravascu-
lar, mientras que la utilizacin de los criterios antiguos,
de 20 lat./min, producira un gran nmero de falsos ne-
gativos de inyeccin intravascular. Se ha demostrado que
un incremento del 25 % de la amplitud de la onda T es
igual de fiable como indicador que el aumento de la
frecuencia cardaca (24). Se haya aadido o no adrena-
lina al anestsico local, es importante recordar que no
hay un buen sustituto a la vigilancia meticulosa del
electrocardiograma, para comprobar si hay cambios en
el segmento ST-T, y al incremento lento de la dosis (25).
La aspiracin de la sangre, aunque til si la hay, no es fia-
ble, y se desconoce cul pueda ser la relacin entre una
aspiracin negativa y la posibilidad de una respuesta
positiva a la prueba cuando se realice un bloqueo de
nervios perifricos en nios.
Con la excepcin del bloqueo intercostal, los blo-
queos de nervios perifricos deben reducir el riesgo de
toxicidad derivada del aumento de captacin en com-
paracin con los bloqueos del neuroeje central. Los si-
guientes bloqueos se presentan en orden de velocidad
creciente de absorcin:
1. Bloqueos de nervios perifricos de las extremi-
dades inferiores.
2. Bloqueos de nervios perifricos de las extremi-
dades superiores.
3. Bloqueos caudales.
4. Bloqueos epidurales.
5. Bloqueos de nervios intercostales.
Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
6. Analgesia interpleural.
7. Aplicaciones tpicas de las vas respiratorias.
Para evitar la aparicin de efectos secundarios neuro-
lgicos y cardacos, deben seguirse estrictamente las
pautas de dosificacin mxima. Las dosis mximas reco-
mendadas de las amidas utilizadas ms habitualmente
en nios se presentan en la tabla 1. Todava queda por
establecer la dosificacin peditrica apropiada para la
ropivacana, aunque parece ser casi equipotente a la bu-
pivacana en el bloqueo central y perifrico (26-29).
Las propiedades fisiolgicas inherentes a los nios
hacen que se necesite una menor concentracin mnima
de anestsico para bloquear la conduccin del impulso
(30). En los nios ms pequeos, en particular los lac-
tantes, los nervios tienen una vaina de mielina ms
fina, un dimetro de fibra menor y una distancia inter-
nodular ms corta. Por estas razones, es posible produ-
cir un bloqueo quirrgico adecuado utilizando con-
centraciones menores de anestsicos locales en nios,
en comparacin con los adultos. Aunque todava que-
dan por establecer criterios estrictos de edad para al-
canzar la concentracin anestsica mnima del adulto,
la experiencia clnica indica que las menores concen-
traciones proporcionan un bloqueo quirrgico sufi-
ciente para nios que no tienen todava edades escola-
res. En los nios ms mayores y en los adolescentes se
necesitan concentraciones mayores para conseguir una
analgesia quirrgica adecuada. La realizacin de estu-
dios para determinar las edades y los requisitos de
concentracin ayudaran a aclarar esta cuestin.
Con independencia del anestsico local o del volu-
men elegidos, el paracetamol o un frmaco no esteroi-
deo puede ser un coadyuvante til para mejorar la
analgesia postoperatoria. Por ejemplo, 35-40 mg/kg de
paracetamol o 0,5-l mg/kg de ketorolaco por va rectal
proporcionarn una analgesia aadida sin efectos se-
dantes y tendrn como consecuencia menos nuseas y
vmitos postoperatorios (31-33). La recomendacin de
pautas especficas y de recomendaciones ulteriores so-
Tabla 1. Dosis permisible mxima de los anestsicos
amida locales
Anestsico Dolor Con adrenalina Velocidades de
perfusin
hg/kg) (mg/ kg) (mg. kg- h-)
Lidocana 7 5 1,6
0,8
Bupivacana 3 3
0,4
0,2
Ropivacana 3 3 0,4
0,2
Para lactantes, una reduccin ulterior de la velocidad en un 30 %
despus de 48 h.
KINDER ET AL ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL 227
bre el tratamiento coadyuvante, aunque una parte im-
portante de la experiencia general de la anestesia re-
gional, escapa al alcance de esta revisin.
Equipo
Pese a los riesgos de mayor toxicidad en los nios, la
utilizacin del equipo apropiado debe contribuir a re-
ducir el riesgo de lesin. No se ha demostrado que un
estimulador nervioso reduzca el riesgo de neuropata
en los nios anestesiados, pero recomendamos su uso
para mejorar el porcentaje de xito de los bloqueos de
nervios perifricos. Segn nuestra experiencia, cuando
se utiliza con agujas aisladas, la capacidad para locali-
zar un nervio perifrico en nios es ms fiable, pese al
tamao relativamente pequeo y a la variabilidad ana-
tmica. Una aguja aislada de 2,5 a 5 cm bastar para
la gran mayora de bloqueos de nervios perifricos
en nios, con la excepcin del bloqueo del nervio ci-
tico en nios ms mayores, que precisar una aguja de
10 cm. El estimulador nervioso se ajusta a l-l,2 mA
(ms si se utilizan agujas no aisladas) y la frecuencia a
2 Hz para flujo eferente repetitivo hasta que se estimu-
le el nervio deseado, que se observar por la respuesta
muscular. Una vez vista la respuesta, se reduce el vol-
taje a menos de 0,5 mA, y el extremo de la aguja debe
someterse a un ajuste fino , de modo que siga habien-
do una respuesta muscular adecuada, pero no intensa.
Si se encuentra que el grupo muscular muestra con-
tracciones muy fuertes con la estimulacin a menos de
0,4 mA, debe retirarse ligeramente la aguja y volverse
a ajustar con cuidado ante la posibilidad de que la agu-
ja se encuentre en situacin intraneural. En los nios
anestesiados, no se detectarn fcilmente las inyeccio-
nes intraneurales, de modo que deben buscarse con
cuidado signos del tipo de un aumento de la frecuen-
cia cardaca o una respuesta muscular intensa a un vol-
taje muy bajo, es decir, 0,2 mA. No todos los bloqueos
que se van a abordar en esta revisin precisan un esti-
mulador nervioso o una aguja aislada para ser satisfac-
torios. El anestesilogo regional experimentado puede
incluso localizar el nervio citico utilizando el enfoque
anterior, por. pura prdida de resistencia (34).
Con conocimiento de la anatoma y la farmacologa,
y con el equipo apropiado, los anestesilogos peditri-
cos son capaces de realizar bloqueos de nervios perif-
ricos seguros y efectivos, y de una manera eficaz. Se
van a presentar una diversidad de bloqueos de nervios
perifricos junto con posibles indicaciones, tcnicas b-
sicas y posibles complicaciones.
Bloqueos nerviosos de las extremidades
superiores
El plexo braquial est formado fundamentalmente
por C5-5 y Dl e inerva los msculos que controlan el
Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
c
Figura 1. Bloqueo axilar. Entrada de la aguja, superior a la arteria y
dirigida hacia la clavcula media. C = clavcula, MC = nervio msculo
cutneo, M = nervio mediano, A = arteria axilar, U = nervio cubital,
R = nervio radial.
hombro, el brazo y la mano. El bloqueo del nervio axi-
lar puede utilizarse para operaciones peditricas tan co-
munes como la liberacin de la sindactilia o la reim-
plantacin dactilar (25). Para realizar el procedimiento
utilizando una tcnica de inyeccin nica y un estimu-
lador nervioso, se palpa la arteria axilar y se inserta la
aguja en posicin inmediatamente superior a la arteria
en la parte alta de la axila. La aguja debe estar colocada
segn un ngulo de 45 apuntando en direccin
ceflica hacia el punto medio de la clavcula y debe ha-
cerse avanzar hasta que se vea evidencia dista1 de esti-
mulacin nerviosa (fig. 1). Este bloqueo puede reali-
zarse tambin de manera satisfactoria sin el uso del es-
timulador nervioso utilizando el claro pop en la vai-
na de alrededor del plexo como indicador de xito.
Despus de la inyeccin de anestsico local, debe adu-
cirse el brazo manteniendo presin dista1 sobre la arte-
ria. Esto mejora la propagacin ceflica al liberar la
presin de la cabeza del hmero con respecto a la fosa.
Dado que hay un 40 -50 % de posibilidades de perder
el nervio musculocutneo cuando se realiza un blo-
queo axilar, y que muchos procedimientos requieren
su analgesia debido a que proporciona inervacin sen-
sorial al antebrazo lateral, puede bloquearse este ner-
vio cuando atraviesa el cuerpo del msculo coracobra-
quial. Utilizando la misma aguja aislada del bloqueo
228 ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL KINDER ET AL
axilar, se agarra el msculo coracobraquial y la aguja
se inserta directamente en el vientre del msculo
mientras se comprueba si hay estimulacin de bceps.
Una vez vista y mantenida a menos de 0,5 mA, puede
inyectarse anestsico local.
Entre las complicaciones del bloqueo axilar en nios
se encuentrn la aparicin de hematomas y la compre-
sin nerviosa secundaria (36). Por esta razn, no se re-
comienda un abordaje transarterial a menos que se
mantenga una presin firme sobre la arteria durante
5 min por lo menos despus de realizado el blo-
queo. La tcnica de dos inyecciones quiz tampoco
sea ideal en los nios, ya que puede provocar una dis-
torsin relativa de la anatoma con la primera inyeccin,
un aumento del riesgo de puncin arterial o una libe-
racin accidental de mayores volmenes de anestsico
local (35).
Un bloqueo del plexo braquial que fue diseado
para ser utilizado en nios es el bloqueo paraescaleno
(35). Este abordaje proporcionar analgesia para ciru-
ga de la articulacin del hombro y tiene ventajas sobre
el enfoque interescaleno al evitar las estructuras mayo-
res del cuello. El uso del bloqueo paraescaleno reduce
la posibilidad de inyeccin vascular y evita el nervio
frnico. Esta ltima ventaja es especialmente impor-
tante en los lactantes, que dependen de su diafragma
para la funcin respiratoria. El nio debe ser colocado
en decbito supino con un rodillo debajo de los hom-
bros y con el brazo en descenso lateral. La cabeza debe
i
-&
Figura 2. Bloqueo paraescaleno. Entrada de la aguja, en la unin de
los dos tercios superiores y el tercio inferior de la lnea comprendida
entre la apfisis transversa de C6 y la clavcula media. EJ = vena yugu-
lar externa, Tl = apfisis transversa de C6, X = clavcula media,
SV = vena subclavia, SA = arteria subclavia, BP = plexo braquial.
estar extendida y girada hacia el lado contrario al que
va a ser bloqueado. Se traza una lnea entre el punto
medio de la clavcula y la apfisis transversa de C6 (tu-
brculo de Chassaignac). La aguja debe insertarse en
perpendicular a la piel en el punto de unin de los dos
tercios superiores y el tercio inferior de esta lnea cerca
de la vena yugular externa (fig. 2). Se utiliza un esti-
mulador nervioso para determinar la profundidad del
plexo braquial, que debe estar de 7 a 30 mm por debajo
de la piel, dependiendo de la edad del paciente (35).
Entre las complicaciones del abordaje paraescaleno se
cuentan la puncin de la vena yugular externa, el neu-
motrax y el sndrome de Horner (< 5 %).
La dosificacin del bloqueo de las extremidades su-
periores depende de la edad y del tamao del pacien-
te. Como norma general, la dosificacin consiste en
0,3-0,5 ml/kg de bupivacana al 0,25 % o de ropivaca-
na al 0,2 % en nios menores de 5-8 aos. En nios
mayores, pueden necesitarse dosis mayores, es de-
cir, 0,3-0,5 ml/kg de bupivacana al 0,5 % o de ropi-
vacana al 0,5 %. Debe aadirse adrenalina, 1: 200.000
(5 ug/ml), al anestsico local por las razones comenta-
das previamente. La bupivacana y la ropivacana de-
ben proporcionar al menos 8 h de analgesia.
Bloqueos nerviosos de las extremidades
inferiores
Los bloqueos de las extremidades inferiores abarcan
los bloqueos de los nervios del plexo lumbar (Ll-4) y
citico (L4-S3) y se utilizan generalmente para procedi-
mientos ortopdicos y de ciruga plstica. El bloqueo
del nervio femoral es extremadamente sencillo de rea-
lizar y puede utilizarse para diversos casos, como frac-
turas de la difisis femoral (sin utilizar estimulacin
nerviosa, de modo que no se incurra en dolor aadido
con el movimiento) o junto con un bloqueo citico para
ciruga dista1 de la extremidad (37, 38). El nio debe
colocarse en decbito supino con el pie girado hacia
fuera. Se palpa la arteria femoral justo por debajo del
ligamento inguinal. La aguja se inserta con un ligero
ngulo ceflico en la piel a 0,5-l cm por debajo del liga-
mento inguinal y 0,5-l cm lateral a la arteria (fig. 3).
Debe sentire un claro pop cuando la aguja perfora la
fascia lata. Se contraer entonces el cudriceps, exhi-
biendo una clara COZ patelar si se utiliza un estimu-
lador nervioso. Si no se utiliza un estimulador nervio-
so, una tcnica de abanico puede resultar muy satisfac-
toria con este bloqueo. Se debe tener en cuenta que los
vasos femorales estn muy prximos y debe realizarse
una aspiracin frecuente de la sangre para detectar y
evitar la inyeccin intravascular. El mantenimiento de
la presin dista1 durante la inyeccin puede provocar la
propagacin ceflica del anestsico local en la vaina fe-
moral provocando un bloqueo tres en uno de los
nervios femoral, cutneo femoral lateral y obturador.
Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
KINDER ET AL ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL 229
Figura 3. Bloqueo femoral. Entrada de la aguja, 0,5 = 1 cm por de-
bajo del ligamento inguinal y lateral a la artereia femoral. FN = ner-
vio femoral, FA = arteria femoral, FV = vena femoral, IL = ligamento
inguinal.
La prolongacin de la analgesia para las fracturas de
fmur en los pacientes traumatizados puede conse-
guirse utilizando catteres nerviosos perifricos conti-
nuos y perfusin de anestsico local (39).
Si se necesita una mayor propagacin ms all del
nervio femoral, debe considerarse el popular bloqueo
peditrico del compartimiento de la aponeurosis ilaca.
El bloqueo de la fascia ilaca es relativamente sencilo
de realizar y proporciona anestesia de los nervios fe-
moral (100 %), cutneo femoral externo (90 %) y obtu-
rador (75 %) debido a la propagacin del anestsico
por detrs de la aponeurosis ilaca. Es eficaz en ms
del 90 % de los nios cuando se compara con un blo-
queo tres en uno, cuya propagacin no es viable y
cuya eficacia es slo del 20 % (40). El bloqueo de la fas-
cia ilaca puede utilizarse adems de la sedacin iv.
para realizar biopsias musculares en nios con sospe-
cha de hipertermia maligna. Para realizar el bloqueo
del compartimiento de la aponeurosis ilaca, se inserta
la aguja 0,5-l cm por debajo de la unin del tercio ex-
terno y los dos tercios internos del ligamento inguinal
(fig. 4). Antes que una estimulacin nerviosa, puede
utilizarse una tcnica de prdida de resistencia para
sentir la entrada a travs de la fascia lata y, de nuevo, a
medida que la aguja penetra en la fascia ilaca. Si no
Figura 4. Bloqueo del compartimiento de la aponeurosis ilaca. En-
trada de la aguja, 0,5 = 1 cm por debajo de la unin del tercio lateral
y los dos tercios medios del ligamento inguinal. IL = ligamento
inguinal.
hay resistencia a la inyeccin, se administra el anestsi-
co local manteniendo presin digital dista1 para fo-
mentar la propagacin ceflica.
Los bloqueos del nervio femoral y la aponeurosis
ilaca plantean poco riesgo aparte de una puncin vas-
cular accidental. Si se entra en la arteria femoral, se
mantiene la presin al menos durante 5 min para evi-
tar la aparicin de un hematoma. Es importante iden-
tificar el ligamento y evitar las estructuras situadas
dentro de esta zona.
El bloqueo del plexo lumbar proporcionar analge-
sia de los nervios lumbares Ll-4 y puede utilizarse
para operaciones de cadera y muslo, como la insercin
o extraccin de una placa femoral. Este bloqueo anes-
tesia las ramas distales del plexo, con inclusin de los
nervios abdominogenital mayor y menor, y genitocru-
ral que inervan los sitios quirrgicos de muchos proce-
dimientos peditricos en la zona de la ingle. El plexo
lumbar se encuentra en el compartimiento psoas con la
fascia que deriva de la fascia ilaca, y la mejor manera
de abordarlo en nios es utilizando el procedimiento
descrito por Winni et al (41), antes que el abordaje ms
interno de Chayen (42). Se coloca al nio en decbito
lateral con las rodillas y los muslos flexionados. Se tra-
zan dos lneas: 1) entre las dos crestas ilacas y 2) para-
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230 ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL KINDER ET AL
lela a la apfisis espinosa y a travs de la zona ilaca
posterosuperior e iposilateral de la columna. La aguja
debe insertarse segn un ngulo de 90 con la piel
en el punto de interseccin de estas lneas y deber
atravesar el cuadrado lumbar (fig. 5). Si se hace contac-
to con la apfisis transversa, la aguja debe dirigirse en
direccin ligeramente ceflica. La estimulacin nervio-
sa ideal debe aparecer como una fuerte contraccin de
los cudriceps comparable a la observada con un blo-
queo nervioso femoral.
Las complicaciones deben ser raras cuando se reali-
ce el bloqueo del plexo lumbar como se acaba de indi-
car. Puede producirse propagacin epidural si la aguja
se coloca en posicin demasiado interna, y se ha obser-
vado que esto ocurre con una incidencia del 90 %
cuando se utiliza el abordaje ms interno (42). El uso
de la estimulacin nerviosa debe contribuir a evitar
este resultado indeseado mediante localizacin de la
estimulacin nerviosa de las ramas ipsolaterales del ple-
xo lumbar. Tambin hay que atenerse a la profundidad
prevista del plexo lumbar para evitar las estructuras
retroperitoneales (42).
Para proporcionar analgesia durante procedimien-
tos distales en las extremidades inferiores, debe utili-
zarse el bloqueo del nervio citico (derivado de L4-S3).
El abordaje posterior es una modificacin del abordaje
clsico con puntos de referencia simplificados y es nor-
malmente ms fcil y ms fiable en nios que el abor-
daje lateral o anterior (43). Para realizar el bloqueo ci-
tico posterior, se coloca al nio en decbito lateral con
las piernas flexionadas por las rodillas y la cadera. El
punto de insercin de la aguja en los nios es el punto
medio de una lnea trazada entre el extremo del coxis y
el trocnter mayor del fmur (fig. 6). La aguja debe es-
/
,,,
,2
,
Figura 5. Bloqueo del plexo lumbar. Entrada de la aguja, en la in-
terseccin de la lnea trazada entre las crestas ilaca y la lnea traza-
da en paralelo a la columna desde PSIS. PSIS = espina ilaca poste-
rior y superior, IC = cresta ilaca.
Figura 6. Bloqueo citico. Entrada de la aguja, punto medio de la
lnea comprendida entre el trocnter mayor y el extremo del coxis,
GT = trocnter mayor, IT = tuberosidad isquial, TC = extremo del
coxis.
tar perpendicular a la piel y hacerse avanzar hacia el
interior y en sentido ascendente hacia el borde lateral
de la tuberosidad isquial hasta que se vea una contrac-
cin muscular en los pies. Cuando se realiza junto con
el bloqueo del plexo lumbar, la colocacin del nio si-
gue siendo la misma y la extremidad inferior puede
bloquearse por completo.
Una posible complicacin relacionada especfica-
mente con el abordaje posterior del citico es la posibi-
lidad de penetracin en el nervio si est atrapado con-
tra el isquio. Esta misma preocupacin se plante en el
pasado con las inyecciones intraglteas, en particular
en los neonatos (44,45). La lesin del nervio citico que
se produjo en estos trabajos no estaba relacionada con
el abordaje posterior del nervio citico y ninguno de
ellos se refera a anestesia local; por lo tanto, no debe
aplicarse esta preocupacin a este bloqueo (46).
Otro abordaje del nervio citico que est ganando
popularidad en pediatra es el bloqueo de la fosa po-
pltea. La ventaja de este abordaje es un bloqueo dista1
y su relativa facilidad de realizacin. Esta tcnica suele
describirse para realizarse en decbito prono; sin em-
bargo, debido a la facilidad de colocacin en la mayo-
ra de los nios, puede realizarse simplemente levan-
tando la pierna del nio en decbito supino con la ro-
dilla y el muslo flexionados (47, 48). Se identifica el
pice del tringulo de la fosa popltea (formado por el
tendn del bceps crural por el exterior y por los ten-
dones semimembranoso y semitendinoso en el inte-
rior) y este tringulo se divide en mitades interna y ex-
terna (fig. 7). El punto de insercin de la aguja es un
centmetro lateral a esta lnea, 1 a 2 centmetros
proximales al pliegue poplteo y lateral a la arteria po-
Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
KINDER ET AL ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL 231
TN H
4
CP
Figura 7. Bloqueo poplteo. Entrada de la aguja, 1 cm lateral a la fosa
media y l-2 cm proximales al pliegue poplteo. PA = arteria popltea,
TN = nervio tibial, CI = citico poplteo externo, BF = tendn del b-
ceps crural, SM/ST = tendones semimembranoso y semltcndmoso.
pltea. Se hace avanzar una aguja aislada y roma en di-
reccin perpendicular a la piel o con un ligero ngulo
ceflico hasta obtener un claro pop y la estimulacin
muscular correspondiente o bien al nervio tibial o bien
al citico poplteo externo. Sigue habiendo controver-
sia entre los regionalistas en cuanto a la eficacia de este
bloqueo, ya que los nervios tibia y citico poplteo ex-
terno se separan cerca de la fosa. La utilizacin de vo-
lmenes relativamente mayores de anestsico local
(0,75-l ml/kg) puede aumentar la satisfaccin del blo-
queo al promover la propagacin a travs de la vaina
epineural a ambas ramas del nervio bifurcado (49).
Las necesidades de dosificacin para los bloqueos
de las extremidades inferiores son normalmente ma-
yores de las del plexo braquial. Pueden utilizarse vol-
menes de 0,5-l ml/kg de bupivacana al 0,25 % o de
ropivacana al 0,2 % en nios menores de 5 a 8 aos,
reservando los intervalos mayores para la anestesia
del plexo lumbar. Se puede aumentar la concentra-
cin de los nios mayores hasta bupivacana al 0,5 %
o ropivacana al 0,5 % con especial cuidado de no
exceder las dosis permisibles mximas. Debe aadirse
la solucin adrenalina 1: 200.000. Si hay que bloquear
una combinacin de dos nervios o ms, debe determi-
narse la dosificacin permisible mxima del anestsico
local que se va a utilizar y no superar esa cantidad. Es
importante recordar que las toxicidades de los diferen-
tes anestsicos locales son aditivas. La duracin de la
analgesia depende del anestsico local utilizado y debe
ser similar a la correspondiente a los bloqueos de las
extremidades superiores.
Anesth Analg (ed esp) 2000,3(4) 224.235
Bloqueo nervioso perifrico continuo
El bloqueo nervioso perifrico continuo puede pro-
longar la analgesia para procedimientos quirrgicos ex-
tensos o utilizarse de manera teraputica para mejorar la
perfusin de una extremidad. Esto implica la colocacin
de un catter en la vaina perineural para permitir inyec-
ciones repetidas o un goteo continuo. Con este objetivo,
puede utilizarse la aguja aislada como se ha descrito con
el estimulador nervioso para localizar el nervio perifri-
co. Una vez conseguido esto, se administra la dosis en
bolo inicial del anestsico local. A continuacin hay va-
rias opciones sobre cmo colocar un catter, dependien-
do del equipo disponible y del tamao del paciente. Se
puede utilizar una va central de luz nica estndar (ca-
tter 3F o 4F) y la tcnica de Seldinger para colocar el ca-
tter en la vaina. Puede colocarse un catter de polietile-
no 3F sobre un alambre de 0,045 cm que se haya hecho
pasar a travs de una aguja aislada de calibre 22, o puede
colocarse un catter 4F sobre un alambre de 0,0525 cm
que se haya hecho pasar a travs de un aguja aislada de
calibre 20 (50). Otra alternativa son los kit comercializa-
dos (B. Braun Medical, Inc. Bethlehem, PA) que propor-
cionan una aguja Touhy aislada de calibre 18 y un cat-
ter de calibre 20 para administrar analgesia continua
(51). En estos kit se dispone de diversas longitudes
de agujas Touhy para permitir una colocacin ms f,?cil
de estos catteres en muchos intervalos de edad, aunque
puede seguir siendo difcil manipular una Touhy de cali-
bre 18 en un paciente muy pequeo.
La dosificacin para estos catteres continuos debe
calcularse prestando particular atencin a las velocida-
des de perfusin permisibles mximas del anestsico lo-
cal como se demuestra en la tabla 1. Por ejemplo, un
adulto normal de 70 kg puede recibir 10 ml/h de ropiva-
cana al 0,2 % en un catter nervioso perifrico. Si se hace
la conversin de esta cantidad en funcin de los kilogra-
mos para un nio de 10 kg, la velocidad sera de 1,4
ml/h de ropivacana al 0,2 %. Con ello se administrar-
an 2,8 mg/ h (o 0,28 mg . kg ll-) a un nio de 10 kg, que
est muy por debajo del mximo de 0,4 mg . kg- . Ii-
recomendado para los bloqueos centrales (52). Este
ejemplo, por supuesto, exige extrapolacin de los datos
adultos a los peditricos y de los datos de la ropivacana
a partir de las recomendaciones para bupivacana. La ex-
periencia previa con administraciones intravenosas con-
tinuas de anestsicos locales en catteres nerviosos ptri-
frieos en nios recomienda una velocidad de inicio de
0,15 mg . kg- .1~- de bupivacana al 0,25 % (50). Aunque
no se conoce todava la captacin de anestsico local a
partir de los catteres nerviosos perifricos continuos en
nios, la captacin sistmica a partir de los nervios peri-
fricos es inferior cuando se comparan con los bloqueos
centrales; por consiguiente, el margen de seguridad debe
mejorarse. Queda mucho trabajo por hacer en el rea del
control del dolor postoperatorio utilizando abordajes lo-
calizados en nios.
232 ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA CAUDAL
KINDER ET AL
Bloqueos nerviosos
ilioinguinal/iliohipogstrico
El bloqueo nervioso perifrico para procedimientos
en la regin inguinal abarca fundamentalmente los
bloqueos de los nervios abdominogenital menor y
myor (AGMN). Los bloqueos de los nervios AGMN
han demostrado proporcionar un excelente control del
dolor postoperatorio para la herniorrafia inguinal y la
orquiopexia, y permiten una deambulacin y una mic-
cin ms tempranas sin debilidad de las extremidades
inferiores (53-59). Adems, se ha demostrado que los
niveles sanguneos de los anestsicos locales estn
muy por debajo del umbral txico en los nios con blo-
queos de los AGMN para procedimientos inguinales
unilaterales o bilaterales (60).
Los nervios abdominogenital menor y mayor se origi-
nan en la raz del primer nervio lumbar y pasan anterior-
mente cerca de la espina ilaca anterior y superior antes
de ramificarse para inervar los tejidos de la regin ingui-
nal y superior del escroto. El bloqueo de estos nervios se
realizar generalmente de manera simultnea localizan-
do un punto situado 1 cm por encima y 1 cm interior a la
espina ilaca anterior y superior (1,611. Una aguja de ex-
tremo romo y calibre 22 o 25 se dirige primero en direc-
cin posterolateral para contactar con la cara interna del
hilio y luego se retira ligeramente. Luego se inyecta de
manera continua el anestsico local a medida que la agu-
ja es retirada hacia el tejido subcutneo. Redirigiendo y
haciendo avanzar la aguja hacia la snfisis pbica, se
siente un <<pop caracterstico conforme se penetra en el
msculo oblicuo externo. Entonces se inyecta anestsico
local de una manera en forma de abanico en el cuerpo
del msculo y en el tejido subcutneo circundante, y
puede redirigirse hacia el ombligo. Alternativamente,
pueden anestesiarse quirrgicamente los nervios me-
diante la infiltracin de anestsico local en los msculos
en la superficie lateral de la incisin inguinal antes del
cierre, a menudo en combinacin con infiltracin de la
incisin. Por desgracia, esto se realiza en general al final
del procedimiento para evitar la distorsin de la anato-
ma, eliminando las ventajas intraoperatorias derivadas
de la combinacin de una tcnica anestsica regional con
la anestesia general.
El bloque AGMN debe estar relativamente libre de
complicaciones cuando se utiliza prestando atencin a
las estructuras subyacentes y con cuidado por evitar la
zona inguinal. El bloqueo transitorio del nervio femo-
ral es un efecto secundario frecuente, y se han publica-
do casos de perforacin del colon (62,631.
Bloqueo del nervio del pene
El bloqueo nervioso para procedimientos en el pene
abarca el bloqueo del nervio dorsal del pene, el bloqueo
del anillo subcutneo y la anestesia tpica. La operacin
Anesth Analg (ed esp) 2000;3(4):224-235
ms frecuente en el pene es la circuncisin del recin na-
cido. Por desgracia, muchas circuncisiones se realizan en
los recin nacidos sin el beneficio de la anestesia (64,651.
Investigaciones recientes han demostrado que la res-
puesta de estrs de los recin nacidos despiertos a la cir-
cuncisin es menor cuando se realiza con alguna forma
de anestesia y que el bloqueo anular es ms eficaz que el
bloqueo del nervio dorsal del pene o que la aplicacin de
una mezcla eutctica de edema anestsica local antes
de la circuncisin del recin nacido (66,69). Para los nios
mayores bajo anestesia general, el bloqueo del nervio
dorsal del pene es igual de eficaz para el control del do-
lor postoperatorio que el bloqueo caudal con menos
efectos adversos y niveles sanguneos de anestsico local
muy por debajo del intervalo txico (70-72). El bloqueo
del nervio dorsal del pene se ha descrito tambin como
una alternativa eficaz a la anestesia general en nios de 6
a 17 aos (73). El bloqueo anular subcutneo proporcio-
na asimismo una analgesia postoperatoria eficaz des-
pus de la ciruga del pene y debe producir una menor
incidencia de complicaciones en comparacin con otras
tcnicas (74).
La inervacin principal del pene se realizar a travs
de los dos nervios dorsales del pene, que son ramas de
los nervios pudendos derivados del plexo sacro. Los ner-
vios del pene transcurren cerca de las arterias dorsales
del pene en vecindad con la fascia de Buck para inervar
el glande y los dos tercios distales del cuerpo del pene.
Los nervios abdominogenital menor y genitocrural pro-
porcionan una pequea porcin de la inervacin de la
base del pene y se derivan del plexo lumbar. Estos ner-
vios no necesitan ser bloqueados para una simple cir-
. .I
cuncision.
Se han descrito diversas tcnicas para bloquear los
nervios dorsales del pene. Las posibles complicaciones
ms importantes son la lesin de las estructuras vascu-
lares dorsales y la formacin de un hematoma compre-
sivo. El bloqueo del anillo subcutneo es tcnicamente
fcil y es improbable que cause un hematoma compre-
sivo. Se realizar por infiltracin de anestsico local si-
guiendo una circunferencia alrededor de la base del
pene, formando una roncha visible a medida que se
realiza el bloqueo (74). En general, se requieren l-5 ml
de anestsico local. Debe tenerse cuidado de mantener
la aguja subcutnea para evitar los vasos sanguneos
obvios y no utilizar nunca anestsicos locales que con-
tengan adrenalina. La duracin de la analgesia depen-
de del anestsico local utilizado. La bupivacana al
0,25-0,5 % puede proporcionar 6-12 h de analgesia
0 ms (70,71,75).
Bloqueo paravertebral
Quiz la perspectiva ms interesante en anestesia
regional sea el uso de bloqueos nerviosos paraverte-
brales (BIT). Este bloqueo ha surgido como una exce-
lente alternativa a la anestesia general en adultos para
KINDEK ET Al. ANESTESIA REGIONAL PEDITRICA: ALGO MS QUE LA ANESTESIA (AUDAI. 233
el control de la ciruga del cncer de mama y la hernio-
rrafia (76, 77). Es tambin un auxiliar ideal con la anes-
tesia general en nios sometidos a ciruga urolgica o
toracotomas (78,79). Se ha demostrado que las necesi-
dades postoperatorias de morfina son significativa-
mente menores cuando se utiliza un bloqueo paraver-
tebral que cuando se emplea un catter continuo en ni-
os despues de ciruga renal (79).
Para realizar un bloqueo paravertebral cn nios, es
importante revisar la profundidad prevista del espacio
paravertebral (80). Debido a la variacion de tamao en
los nios, no slo se debe conocer la profundidad pre-
vista, sino que tambin se debe utilizar una tcnica de
prdida de resistencia para encontrar el espacio, antes
que juzgar nicamente la localizacin por la profundi-
dad (81). El nio se coloca en posicin lateral. Se mar-
can las puntas de las apfisis espinosas a los niveles
que necesitan ser bloqueados para la operacin pro-
puesta. Aunque la distancia entre la lnea media anat-
mica y el punto de puncin es de 2-3 centmetros en los
adultos, un mtodo prctico en nios es que la distan-
cia entre la lnea media y el punto de puncin lateral
debe corresponder a la distancia entre una apfisis es-
pinosa y la otra. Tambin hay frmulas disponibles ba-
sadas en el peso corporal (80). La frmula para la dis-
tancia de la apfisis espinosa al espacio paravertebral
en milmetros es = 0,12 x peso corporal (kg) + 10,2
y la frmula para la profundidad en milmetros es
= 0000,48 x peso corporal (kg) + 18,7. Puede utilizarse
una aguja Touhy de pequeo calibre o una aguja ra-
qudea con estilete y punta roma. La aguja se inserta
perpendicular a la piel en el lado ipsolateral a la dis-
tancia medida, lateral a la lnea media y al nivel de la
apfisis espinosa marcada (fig. 8). A continuacin se
hace avanzar la aguja hasta encontrar la apfisis trans-
versa correspondiente. La guja es paseada), sobre la
parte superior de la apfisis, se fija una jeringa y se uti-
liza la tcnica de prdida de resistencia a la solucin
salina para identificar el espacio paravertebral despus
de atravesar los ligamentos costotransversos. La prdi-
da de resistencia es similar a la penetracin del liga-
mento amarillo cuando se realiza una epidural, pero
no se define as.
Las posibles complicaciones del bloqueo paraverte-
bral son un neumotrax (< 1 %), una puncin vascular
e hipotensin (81). Esta ultima complicacin debe ver-
se rara vez en nios, debido a la falta de respuesta de
simpatectoma en pacientes menores de 5 aos esto
lo confirmaron Lonnqvist et al. (82), ya que no se ob-
serv hipotensin en ninguno de los 48 nios del estu-
dio a quienes se realiz un bloqueo paravertebral.
Para utilizr satisfactoriamente este bloqueo en ni-
os, se debe utilizar una inyeccin nica d 0,5 ml/kg
de bupivacana al 0,25 % o de ropivacana al 0,2 % con
adrenalina al nivel deseado. Si se utillizan mltiples
niveles en nios, es importante no superar la dosifica-
cin permisible mxima. Una mximo de 5 ml por ni-
vel es ms que suficiente anestsico local incluso en el
Figura 8. Bloqueo paravertebral. Entrada dc la aguja, lateral a las
apfisis espinosa a una distancia lateral igual a la distancia com-
prendida entre las aphfisis espinosas. TS = extremo dc la e~aprrla,
TI = apofisis transversa, STI = apfisis espinosa.
nio ms grande cuando se vayan a bloquear indivi-
dualmente mltiples niveles. Si se coloca un catter en
el espacio paravertebral, la dosificacin ha sido efecti-
va utilizando una perfusin de bupivacana al 0,25 %
con 1: 200.000 de adrenalina a una velocidad de 0,25
ml. Kg . h (81).
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