Clínica de Crianças Com Transtornos: Quando A Preocupação Está para Além Do Orgânico

184 Estilos clin., So Paulo, v. 17, n. 2, jul./dez. 2012, 184-205.
RESUMO
Apesar de a constituio do su-
jeito no residir somente no or-
gnico, no podemos desconside-
rar que limitaes no real do
corpo podem impor obstculos
no processo de constituio sub-
jetiva. A partir de questiona-
mentos da minha experincia
clnica como fisioterapeuta neu-
ropeditrica e do meu percurso
acadmico no curso de especiali-
zao em atendimento clnico
nf ase psi canl i se, al guns
interrogantes sobre a prtica
clnica com crianas com trans-
tor nos neuromotores foram
surgindo. Testemunhando uma
carncia na articulao entre
esses saberes, busquei encadear
conhecimentos das duas especi-
ficidades objetivando propor
uma clnica que tome a criana
como um sujeito em constituio
e no apenas preocupada com o
real orgnico da leso.
Descritores: transtor nos
neuromotores; psicanlise de
crianas; fisioterapia neurope-
ditrica.
Dossi
N
CLNICA DE
CRIANAS COM
TRANSTORNOS:
QUANDO A
PREOCUPAO EST
PARA ALM DO
ORGNICO
Marla Finkler Neuwald
Andrea Gabriela Ferrari
Introduo
a clnica da Estimulao Precoce e na Fi-
sioterapia Neuropeditrica, comum nos deparar-
mos com bebs ou crianas apresentando leses mo-
toras severas com ou sem outras deficincias
associadas, representando grandes obstculos para
o seu desenvolvimento e para sua constituio ps-
quica. Geralmente so crianas refns de um corpo
Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Neurofuncional,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Psicloga e psicanalista. Docente da Universidade do Vale do
Rio dos Sinos (Unisinos), So Leopoldo, RS, Brasil.
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Dossi Artigo
deficiente, marcado pela presena de
reflexos arcaicos e patolgicos, de
modo que recursos como a fala, o
desenho e o brincar ficam bastante
restritos.
Esses recursos so utilizados pe-
los Psicanalistas para identificar a es-
trutura pela qual a criana est se
constituindo, localizar a posio que
ela ocupa na trama familiar e desven-
dar o enigma que o sintoma por ela
apresentado representa. Contudo,
como intervir na falta destes recur-
sos com crianas lesionadas graves
com mltiplas deficincias? Crianas
essas que dispem, muitas vezes, de
um piscar de olhos como nica for-
ma de comunicao, que no cami-
nham e tampouco so capazes de se
locomover de forma independente,
que nem sustentao ceflica apresen-
tam, encontrando-se praticamente
imobilizadas ou ento, manifestando
movimentos desajeitados ou descoor-
denados em funo de um tnus
postural anormal?
Acredito que a Clnica Interdis-
ciplinar em Estimulao Precoce (EP)
tem a finalidade de sanar muitas des-
sas interrogaes, j que se preocupa
com a constituio subjetiva de be-
bs e crianas pequenas com trans-
tornos do desenvolvimento e h anos
vem desempenhando uma preveno
secundria nesse sentido. Resumida-
mente, esta modalidade teraputica
uma especialidade clnica para a pri-
meira infncia
1
, isto , destinada a
bebs e crianas pequenas com pro-
blemas no desenvolvimento e/ou na
constituio psquica. Por se tratar da
primeira infncia, esta clnica inter-
vm tanto nos aspectos estruturais
como instrumentais do desenvolvi-
mento por intermdio de um terapeu-
ta nico, especialista em EP, susten-
tado e apoiado por uma equipe
interdisciplinar. A cena clnica trans-
corre na presena dos pais, da crian-
a e do terapeuta. O clnico se colo-
ca como nico agente operador,
preservando o infante dos efeitos ia-
trognicos da multidisciplina, o qual
efetua tanto uma escuta atenta do
discurso parental como uma leitura
das produes da criana. De forma
bastante sucinta, a funo clnica, em
situaes de transtornos orgnicos,
consiste em evitar que a metfora so-
cial implicada condio orgnica,
assim como os efeitos imaginrios
atrelados patologia no resultem
para o pequeno paciente um obst-
culo ainda maior que o imposto pela
patologia em si (Jerusalinsky, 2006).
Contudo, as dvidas e angstias
giram principalmente em torno das
crianas com mais idade, ou seja,
quelas que no mais dispem de uma
interveno em EP, pois cronologi-
camente no so crianas pequenas e
tampouco bebs, de modo que um
tempo precoce j passou; j no mais
contamos com a intensa permeabili-
dade psquica encontrada durante a
primeira infncia. Geralmente so
crianas com deficincias mltiplas,
cuja patologia neurolgica de base, ou
suas sequelas, so to extremas, que
comprometem diversos rgos e fun-
es. Muitas dessas crianas j nasce-
ram ou adquiriram o transtorno logo
aps o nascimento, tratando-se, prin-
cipalmente, de crianas com sequelas
neuromotoras da Encefalopatia Cr-
nica no Evolutiva da Infncia, mais
conhecida como Paralisia Cerebral.
Crianas marcadas pelo discurso tc-
nico-cientfico da multidisciplina, com
uma histria de inmeros atendimen-
tos, diversos profissionais e por uma
busca incansvel dos pais pela cura
e/ou restituio do filho ideal que no
nasceu. Crianas que, alm dos srios
comprometimentos orgnicos, apre-
sentam traos de desconexo psqui-
ca apesar de ou como consequncia
dos inmeros atendimentos. Pergun-
to-me, portanto: como a psicanlise
se coloca diante dessa realidade?
possvel intervir analiticamente com
essas crianas? Qual seria a direo
da cura?
Ao longo do percurso clnico e
de formao como fisioterapeuta
neuropeditrica, apoiada nos estudos
de Levin (2008a; 2008b; 2001), fui me
questionando a respeito do atendi-
mento para crianas com leses neu-
rolgicas graves e se a direo do tra-
tamento visava ou no a integralidade
do sujeito, articulada a uma histria
familiar singular, ou se se ocupava
apenas de procurar consertar o rgo
afetado, independentemente da crian-
a e de sua famlia que ali se apresen-
tavam.
Dessa forma, pude vislumbrar
uma nova conduta teraputica, bus-
cando articular os aspectos do desen-
187
Dossi Artigo
volvimento ao da estruturao psqui-
ca, a partir do qual foi possvel esta-
belecer uma posio tica, conside-
rando a constituio do sujeito na
direo do tratamento, independen-
temente da leso neurolgica de base
que a criana apresentasse.
Aspectos estruturais e
instrumentais do
desenvolvimento
Apesar de a estruturao psqui-
ca do sujeito no residir no orgnico,
postulado que fundamenta a necessi-
dade de um psicanalista na clnica para
crianas com problemas de desen-
volvimento (Coriat, 1997), algumas
leses, sndromes ou m-formao
podem levar a criana a apresentar
menor permeabilidade recepo das
marcas que provm do Outro
(Jerusalinsky, 2006).
Freud (1916-1917/1996) no ig-
norou o aspecto orgnico quando
descreveu o conceito de constitucional,
relacionado ao geneticamente herda-
do e s influncias das experincias
infantis. Na clnica de crianas com
transtornos neuromotores, torna-se
fundamental um olhar atento sobre
estruturao subjetiva, a fim de pen-
sar at que ponto a limitao que a
criana apresenta comporta causas
orgnicas, psicolgicas, cognitivas e de
subjetivao na relao com o Outro.
Da a importncia de considerar os
aspectos estruturais e instrumentais
do desenvolvimento como sustentam
Coriat e Jerusalinsky (2001). Para eles,
quando se fala em desenvolvimento
torna-se necessrio diferenciar as ar-
ticulaes que constituem o sujeito
(aspectos estruturais) dos instrumen-
tos de que esse se vale para realizar
seus intercmbios com o meio (aspec-
tos instrumentais). O desenvolvimen-
to, portanto, dependente tanto da
estrutura orgnica, maturao do sis-
tema biolgico, como da estrutura
psquica, visto que durante a infncia
o sujeito est em plena constituio.
Juntas essas duas estruturas formam
os aspectos estruturais do desenvol-
vimento, representando as bases para
a constituio do sujeito e para que
outros instrumentos (linguagem,
aprendizagem, psicomotricidade,
brincar, atividades de vida diria e
socializao) venham a se organizar.
As aquisies instrumentais do
desenvolvimento (caminhar, falar,
pular, chutar, atividades da vida di-
ria...) no representam condio para
a constituio do sujeito: uma crian-
a com uma deficincia fsica, que est
impedida organicamente de caminhar,
no ser menos sujeito que outra
criana que dispe de um aparato
neuromotor ntegro. Para a criana
com problemas orgnicos advir como
sujeito, preciso que se cumpram as
mesmas premissas que seriam neces-
srias em uma criana organicamen-
te sem leso (Coriat, 1997). Entretan-
to, na clnica constatamos que
independentemente do tipo de pato-
logia que acomete a criana, as leses
no real do corpo surtem efeitos que
vo alm do dano orgnico que com-
portam. As significaes que o dfi-
cit orgnico adquire ou os efeitos ima-
ginrios atrelados ao diagnstico,
deficincia ou sndrome, podem re-
sultar em uma srie de obstculos
estruturao psquica da criana.
O beb em cena
Levin (2008b) coloca que um fi-
lho antes de nascer representa uma
hiptese, um projeto e uma promes-
sa. Uma hiptese, pois suporta um
enigma do que exatamente ser; um
projeto, em funo dos planos que os
pais geram a partir do seu nascimen-
to e uma promessa, no somente de
futuro e transcendncia, mas de um
ideal, o qual vem ressignificar o pr-
prio ideal dos pais e dos avs.
Quando o beb nasce, tudo aqui-
lo que se antecipou em espera como
promessa, hiptese e projeto de ide-
al, passa a tomar forma no corpo de-
samparado e desorganizado do re-
cm-chegado. Tantas expectativas se
colocam paradoxalmente s condi-
es reais e simblicas do pequenino,
o qual responde apenas com reflexos
arcaicos e automticos.
Porm, ser sobre os reflexos
arcaicos do beb que a Loucura ne-
cessria das mes, descrita por Win-
nicott (1956) citada por Laznik (1997)
provocar os pontos de encontro en-
tre o que da ordem do desenvolvi-
189
Dossi Artigo
mento (estrutura orgnica) e do campo da linguagem (estrutura ps-
quica), propiciando, dessa forma, que advenha um sujeito. O beb,
ao ser tomado numa posio antecipada, no fica reduzido a sua
real fragilidade e dependncia corporal. A iluso antecipadora
(Laznik, 1997) geralmente sustentada pelos pais, fundamental para
a constituio subjetiva do mesmo. Atrado pelo desejo, o Outro
antecipa no seu beb uma existncia subjetiva que ainda no est
constituda, mas que vir instalar-se justamente porque foi suposta.
um processo que se d por meio da metfora do espelho, de
modo que o beb percebe, no espelhamento psquico que sua me
lhe prope, uma unicidade corporal que , a princpio, apenas ima-
ginria. Esse momento constitutivo, que Lacan (1998a) descreve
como Estdio do Espelho, antecipa, por intermdio do olhar e da
palavra do Outro, ao beb uma imagem unificada de seu corpo, a
fim de organizar e sustentar sua imaturidade corporal.
Alm disso, as aquisies instrumentais (hbitos de vida diria,
comunicao, aprendizagem e psicomotricidade) tambm so de-
pendentes dessa iluso antecipadora que endereada ao beb. Atra-
vs dela, por exemplo, os pais introduzem ofertas e demandas,
enlaadas em um circuito de desejo no annimo, propiciadoras de
tais realizaes.
Toda essa loucura necessria das mes fundamental a fim
de transformar essa libra de carne, como bem define Coriat (1997)
o organismo de um beb, ao estatuto de sujeito desejante. Porm, o
que acontece quando o nascimento de um filho questiona o ideal
antecipado por seus pais?
Quando o nascimento de um filho questiona o
ideal
Na clnica dos transtornos neuromotores, constatamos que a
iluso antecipadora, fundamental para emergncia do sujeito, mui-
tas vezes, est ausente ou vacilante em pais de crianas com alguma
deficincia. Percebe-se como esses pais tm dificuldade em supor
um saber e apostar nas aquisies instrumentais de seus filhos. A
loucura necessria das mes, em que a me ao interpretar um
gesto, um balbucio, um choro, um sorriso, um olhar como mensa-
gens significantes endereadas a ela, traduz realizaes instrumen-
tais que ainda no esto a, para que
um dia possam advir, pode apresen-
tar-se fragilizada.
Ressignificar o ideal parental que
se encontra questionado com o nas-
cimento de um filho com leso org-
nica ser o grande desafio que os pais
e a criana tero que realizar. Inevi-
tavelmente, essa criana e seus pais
se confrontaro, ao longo do desen-
volvimento e insero social, com o
filho ideal e esperado, tornando o
trabalho de elaborao de luto im-
prescindvel.
Para Levin (2001), o trabalho de
elaborao do luto fundamental na
clnica dos transtornos neuromotores,
visto que o terapeuta, a criana e a
famlia se encontram muitas vezes
diante de um real imposto pela pato-
logia em questo de difcil modifica-
o. Nesses casos, estamos diante de
um limite intransponvel, pois jamais
poderemos curar a paralisia cerebral,
a sndrome gentica, a malformao
congnita entre tantas outras patolo-
gias permanentes, contudo, isso no
impede que concentremos nossos es-
foros a fim de resgatar o sujeito que
sempre surge para alm da sua leso.
O trabalho de luto nos pais
necessrio, pois em algum momento,
eles se confrontaro com a criana
ideal que no veio e nem chegar. Se
o trabalho de pesar no acontecer, h
o risco de transformar o tempo da
infncia numa fase sem limite, tornan-
do a criana num eterno beb. Na cl-
nica testemunhamos crianas mais
velhas carregadas no colo dos pais em
lugar de serem transportadas num
carrinho adaptado, pois esse meio de
transporte denuncia a deficincia do
filho. Alm disso, se o trabalho de luto
no acontecer, a criana, alm de su-
portar o peso da sua organicidade,
estar sempre confrontada com a
criana normal e idealizada que no
nasceu. essencial que os pais pos-
sam elaborar essa morte fantasmti-
ca, a fim de transformar a criana que
nasceu com transtornos neuromoto-
res em representante do amor paren-
tal em lugar de um ser patolgico,
cujo nome substitudo pelo nome
da sndrome, do diagnstico ou da
deficincia.
Por outro lado, o trabalho de luto
na criana s possvel se os pais su-
portam e elaboram a dor que a pato-
logia no filho lhes causa. O trabalho
de pesar na criana uma construo
de saberes, ela perguntar sobre a cau-
sa e o motivo de seu padecimento.
Inevitavelmente, em algum momen-
to, sua problemtica ser contextua-
lizada no brincar. Na brincadeira, a
criana poder colocar a patologia em
outro personagem, representando
que ela no a leso em si, mas sua
portadora.
J, o trabalho de luto no terapeu-
ta essencial, uma vez que esta clni-
ca nos impe a impossibilidade de
cura quanto patologia que a criana
porta. No se trata de ignorar a pato-
logia ou a deficincia, mas de uma
posio clnica que toma cada crian-
a e sua leso como singulares e
inseridas num contexto e numa his-
191
Dossi Artigo
tria prpria em lugar de determinar
ou prejulgar as possibilidades da crian-
a tanto em relao ao desenvolvi-
mento como em relao estrutura-
o subjetiva.
Para isso, necessrio que o te-
rapeuta suspenda seu saber a fim
de que o lao transferencial com a
criana no fique condicionado ao
que da ordem da patologia, da sin-
tomatologia ou do diagnstico. Dif-
cil tarefa de suspender o saber jus-
tamente quando nossa formao nos
ensinou a curar e a consertar, e talvez
um dos grandes desafios que este tra-
balho clnico nos impe.
Por fim, o trabalho de elabora-
o de luto na instituio tambm
importante para que no se torne para
criana um lugar definitivo, mas de
trnsito, pois somente com o trmi-
no de um ciclo possvel ressignifi-
car outro.
A clnica de crianas com
transtornos neumotores
Ao longo da minha experincia
clnica como fisioterapeuta neurope-
ditrica, assim como durante o curso
de especializao em atendimento cl-
nico nfase psicanlise, encontrei,
em ambas disciplinas, inmeros per-
calos tericos e prticos referentes
clnica de crianas com transtornos
neuromotores. No referencial teri-
co da fisioterapia, testemunhava uma
falta de preocupao absoluta com a
estruturao psquica, delegando tais
questes, quando se tornavam presen-
tes, exclusivamente psicologia. J na
Psicanlise, percebia uma carncia de
teorias relativas aos aspectos instru-
mentais do desenvolvimento, assim
como da maturao do sistema bio-
lgico, obstaculizando o acesso tera-
putico a muitas dessas crianas. A
partir de tais observaes, busquei
fazer uma ponte entre os propsitos
da fisioterapia neuropeditrica e al-
guns conceitos psicanalticos na ten-
tativa de articular terapeuticamente
tanto aspectos da estruturao psqui-
ca como aspectos neuropsicomotores
necessrios na interveno de crian-
as com transtornos neuromotores.
No se trata de propor uma es-
pecialidade clnica universal, que d
conta de todos os aspectos estrutu-
rais e instrumentais que compem o
desenvolvimento. Nada mais distan-
te de nossa proposta, visto que na cl-
nica de crianas com transtornos neu-
romotores a interlocuo com as
diferentes disciplinas torna-se impres-
cindvel. Tampouco se trata de uma
interveno por intermdio de um
terapeuta nico, como sustentado na
Clnica em EP, que recebe uma ha-
bilitao para isso por meio de uma
formao especfica e conta com a
indiferenciao dos aspectos instru-
mentais nos trs primeiros anos de
vida.
Na verdade, trata-se de promo-
ver uma aproximao entre discipli-
nas aparentemente to distantes, mas
igualmente necessrias quando nos
ocupamos de crianas com transtor-
nos neuromotores, como a paralisia
cerebral. Por mais que o interesse da
Psicanlise esteja voltado para a es-
truturao psquica da criana, quan-
do nos colocamos diante de um pe-
queno paciente com sequelas graves
de Paralisia Cerebral, torna-se indis-
pensvel recorrer a manuseios e po-
sicionamentos que possam oferecer
maior estabilidade e controle sobre os
movimentos quela criana. Da mes-
ma forma, na fisioterapia essencial
que o clnico, paralelamente a suas
intervenes, proponha e sustente
condies para a constituio de um
sujeito desejante e esteja atento ao
sofrimento no apenas fsico, mas
psquico da criana e de sua famlia.
A proposta desta clnica diz res-
peito, portanto, ao tratamento e in-
terveno de crianas com patologias
neurolgicas, as quais cronologica-
mente no contam com uma Clnica
em EP, apresentando atrasos no de-
senvolvimento neuropsicomotor com
ou sem outras deficincias associadas.
Esta proposta clnica atravessada
pelo corte epistemolgico operado
pela Psicanlise desde o qual cons-
tatamos que at mesmo as reaes
aparentemente motoras no so in-
dependentes da constituio subje-
tiva. Procura-se, portanto, articular
num mesmo espao clnico conhe-
cimentos oriundos da teoria psica-
naltica, referentes constituio do
sujeito psquico, com conhecimen-
tos provenientes da fisioterapia
neuropeditrica.
193
Dossi Artigo
A partir desta articulao, o mo-
vimento produzido pela criana no
mais tomado como um simples ato
motor resultante de um reflexo ou
desprovido de intencionalidade, mas
passa a ser lido e visto como um ges-
to revestido de significantes e, por-
tanto, produtor de subjetividade.
Lacan (1979), em O seminrio, li-
vro 1, assinala que o gesto humano est
do lado da linguagem e no mani-
festao motora. Entretanto, para
isso, condio que algum se colo-
que na funo de reconhecer tal ges-
to como gesto, como ocorre nos
movimentos do recm-nascido, em
que a me, ou quem estiver nesse fun-
cionamento, interpreta os movimen-
tos do filho como dor, fome, sono,
atribuindo ao seu beb saberes que
ela no partilha, interpretando-o
como um gesto portador de um di-
zer. exatamente essa leitura parti-
cular que diferencia o reflexo de um
gesto. Portanto, o gesto pode ser de-
finido como um movimento dado a
ver a um outro (Levin, 2008a).
O Outro toma o reflexo de
preenso manual, por exemplo, reali-
zado pelo beb como um gesto sig-
nificante, e no como uma resposta
motora a um determinado estmulo.
Ele fala, brinca, sorri e monta um
contexto dentro de uma cena, supon-
do uma produo subjetiva do pr-
prio beb. o Outro, por meio da
leitura e montagem de cena e de con-
texto, quem d o estatuto de gesto e
de produo subjetiva aos movimen-
tos do beb.
Para a discusso das ideias acima descritas, proponho tomar-
mos como ilustrao dois recortes clnicos, cujas crianas foram
aqui nomeadas de Ana Cristina e Guilherme. O primeiro recorte
clnico se refere ao acordar de uma clnica e o modo como essa
menina Ana Cristina me tomou de angstia, motivando-me a bus-
car outros saberes, os quais me inspiraram na criao desta propos-
ta teraputica. J o segundo recorte clnico um testemunho de
como esta clnica de crianas com transtornos neuromotores vem
se sustentando e dos desafios constantes que esta proposta terapu-
tica nos impe.
Ana Cristina e o despertar de uma clnica
recorte clnico I
Ana Cristina ingressou fisioterapia neuropeditrica com 5 anos,
diagnstico de paralisia cerebral e com outros comprometimentos
associados: quadro de disfagia
2
, problemas na comunicao verbal,
assim como em funo da presena de um tnus postural anormal,
era incapaz de se manter sentada independentemente e tampouco
de ficar em ortostase ou deambular sem ajuda.
Ana Cristina, em razo da encefalopatia, era dominada por re-
flexos tnicos desencadeados eminentemente por movimentos
cervicais que a imobilizavam momentaneamente em padres anor-
mais de extenso ou flexo total. Qualquer tentativa sua de brincar,
a qual exigia um olhar para cima ou para baixo, era interrompida
por tais respostas reflexas. Alm disso, brincadeiras que exigissem
apreenso bimanual, como segurar uma bola, tambm se tornavam
praticamente impossveis em razo da permanncia do reflexo pri-
mitivo RTCA (Reflexo Tnico Cervical Assimtrico)
3
.
Contudo, Ana Cristina no se mantinha indiferente aos atendi-
mentos, que no incio eram marcados pelo choro excessivo como
forma de recusa aos procedimentos convencionais que visavam uni-
camente restaurao ou manuteno do esquema corporal en-
fermo. O choro e a recusa dessa menina foram decisivos mudana
na direo do tratamento e da minha prtica clnica como fisiotera-
peuta. Tomada de angstias, incertezas e sentindo o referencial
fisioteraputico esvaziado em pleno ato clnico, recorri a outros sa-
beres, assim como me deixei ensinar por essa menina.
195
Dossi Artigo
Apesar das limitaes orgnicas
e da impossibilidade de se expressar
verbalmente, Ana Cristina se comu-
nicava eminentemente pelo olhar.
Atravs dele, estabelecemos um
meio de comunicao entre ns, que
mais tarde recebeu a contribuio do
sorriso. Com o olhar da menina e a
leitura materna, pude ir reconhecen-
do atividades e brincadeiras que a in-
teressavam.
Assim, ao longo dos atendimen-
tos, as atividades teraputicas que
nada implicavam o desejo e a posio
subjetiva da criana, mas o conserto
ou a recuperao de um corpo defi-
ciente, foram substitudas por brin-
cadeiras conduzidas pela prpria
criana, sem esquecer a especificida-
de da interveno instrumental em
questo. Era possvel obter uma mes-
ma resposta motora com brincadei-
ras sugeridas pela prpria menina,
sem a necessidade de exerccios re-
petitivos pr-programados ou de brin-
cadeiras impostas pela terapeuta.
Quando era preciso uma interveno
mais especfica como alongamentos
musculares ou mobilizaes articula-
res, percebia que, ao falar com a me-
nina e ao lhe explicar a necessidade
de tal interveno, ela aceitava e tole-
rava com tranquilidade tais manipu-
laes, sem desrespeitar sua opinio
quando contrria a tal procedimento.
Contudo, o mais impressionan-
te desta clnica foi testemunhar como
Ana Cristina foi apropriando-se e
(in)corporando alguns de seus refle-
xos tnicos. Os reflexos patolgicos
que antes interrompiam o seu brin-
car ganharam o estatuto de gestos,
tornando-se funcionais. Por interm-
dio de uma resposta reflexa ao movi-
mento de cabea que a colocava em
extenso corporal total, ela respon-
dia afirmativamente a uma pergunta.
Entretanto, isso foi possvel graas a
um Outro que se colocou na posio
de interrogar a produo de tal mo-
vimento, no tomando-o como uma
resposta annima de um reflexo de-
sencadeado, mas interpretando e re-
conhecendo-o como um gesto.
A iluso antecipadora susten-
tada pelo Outro foi essencial na trans-
formao dos movimentos reflexos
da menina em gestos e na estrutura-
o da imagem corporal. Entretanto,
para isso foi preciso haver na anteci-
pao simblica um carter hipotti-
co e no assertivo ou imperativo dos
movimentos dados a ver pela crian-
a. preciso que a palavra lanada
do lugar do Outro seja hipottica, isto
, credite criana um saber. Quan-
do uma me interroga seu beb, ela
supe que ele seja capaz de com-
preender, assim como de responder,
outorgando-lhe um saber que dife-
rente do seu (Bergs, 2008).
Mesmo dispondo de um equipa-
mento deficiente, com extensas limi-
taes orgnicas, Ana Cristina, por
intermdio da presena do Outro,
outorgou funcionamento ao seu apa-
rato neuromotor, inscrevendo-se
como sujeito desejante. Este caso cl-
nico ilustra que a limitao fsica pode
impor obstculos para a estruturao
e o desenvolvimento da criana, mas no desvia da caracterstica de
sujeito do desejo.
A proposta deste novo trabalho clnico no consiste em excluir
o mtodo teraputico do tratamento, mas coloc-lo a servio da
situao psquica que se encontra a criana. uma nova posio
frente clnica que nos obriga a reformular nossa tcnica e nossa
teoria a partir do que a criana produz e enuncia. Adaptaes s
tcnicas convencionais, que no seguem um protocolo e tampouco
so pr-programadas, de tal modo que um estilo singular criado e
descoberto no prprio ato clnico juntamente com a criana. Tal
postura tica possvel, pois no ficamos, exclusivamente, aderidos
teoria que sustenta o trabalho, assim como, a modalidade terapu-
tica no previamente estabelecida em funo do diagnstico, pa-
tologia, sintomatologia descritos no laudo mdico. Ao assumirmos
essa postura, suspendemos o nosso saber tanto sobre a criana como
sobre a patologia orgnica que apresenta, possibilitando um traba-
lho de elaborao de pesar diante do incurvel e irreparvel impos-
to pela organicidade.
No se trata, portanto, de ignorar o trabalho instrumental, da
importncia de uma prtica especfica, mas de extrapolar e brin-
car com a tcnica ensinada, tornando-a flexvel suficiente a fim de
que possam surgir e circular interrogantes a partir do corpo e do
dizer da criana. Se o clnico, como assinala Yaez (1990), sente-se
completo no seu saber tcnico, exprime um poder que submete e
aliena, na criana e seus pais, a possibilidade de vir a construir seu
prprio saber, anulando o principal objetivo, o surgimento do sujei-
to e seus desejos.
Uma de nossas estratgias teraputicas consiste em procurar,
por intermdio do espelho que unifica e diferencia
4
, ajudar essas
crianas a construrem uma imagem de unidade corporal e no de
fragmentos defeituosos de modo que um dos objetivos clnicos ini-
ciais ser verificar se a criana que est diante de ns estruturou ou
no sua imagem corporal
5
(Levin, 2001), pois para Dolto (2007)
possvel coabitar num mesmo sujeito esquema corporal
6
enfermo e
imagem corporal ntegra.
Dessa forma, tal proposta clnica diferencia-se da Fisioterapia
Neuropeditrica convencional, pois seu interesse no est dirigido
apenas ao reparo ou manuteno de um esquema corporal, ocupan-
do-se, tambm, com a estruturao de imagem corporal da criana.
Tampouco se trata de uma clnica psicanaltica, visto que intervm
197
Dossi Artigo
nos aspectos instrumentais do desen-
volvimento, to necessrios na clni-
ca de crianas maiores com transtor-
nos neuromotores.
Guilherme e a clnica de
crianas com transtornos
neuromotores recorte
clnico II
Guilherme chegou fisioterapia
neuropeditrica com 5 anos aps con-
cluir tratamento em EP. Com um qua-
dro clnico de Paralisia Cerebral, o
menino ainda apresentava uma defi-
cincia visual, com dificuldade em fi-
xar o olhar, alm de crises convulsivas.
Apresentando um atraso generaliza-
do no desenvolvimento neuropsico-
motor, o garoto no sustentava a ca-
bea, explorava e manipulava os
objetos oralmente e aparentava pre-
ferncia por brinquedos sonoros.
Quanto ao seu olhar, este no busca-
va o Outro, o que gerava dvidas so-
bre at que ponto era consequncia
da deficincia visual ou um testemu-
nho de como Guilherme vinha se
constituindo psiquicamente.
Diante de tantas dificuldades or-
gnicas que deixavam o corpo do
menino completamente indefeso, tor-
nou-se imprescindvel a presena dos
pais na cena teraputica. Como sus-
tenta Levin (2001) essa especificida-
de clnica muitas vezes nos coloca
diante desta necessidade e deste de-
safio. Afinal, no a idade cronolgi-
ca da criana que vai indicar a participao ou no dos pais no espa-
o clnico. Quando se aponta a necessidade da presena dos pais
junto ao filho na cena teraputica, no se trata de propor um trata-
mento em EP ou para a primeira infncia. Por mais que muitas
dessas crianas no andem, tenham dificuldades de se movimentar,
de realizar atividades funcionais, precisando quase que de maneira
constante da presena do outro, elas no so mais bebs ou crianas
pequenas. Porm, so crianas que ainda necessitam da presena do
funcionamento parental, pois sua patologia orgnica de base deixa
o corpo num estado de fragilidade e desorganizao semelhante ao
corpo de um recm-nascido (Levin, 2001).
A presena do casal parental, ou de quem exera essas funes,
fundamental para leitura dos movimentos nos dados a ver pela
criana. Muitas vezes, os pais esto to envolvidos com a fragilidade
orgnica do filho, de modo a atender suas necessidades e lhe propor
condies de subsistncia, que no reconhecem as demandas subje-
tivas que a criana exprime nas suas funes. Uma das finalidades
desta clnica ser deslocar o vu da patologia que nubla o olhar dos
pais, a fim de que possam acolher esse filho para alm das necessi-
dades e atenes biolgicas. Um olhar que apenas d a sustentao
orgnica vital criana no suficiente para tornar um movimento
reflexo ou um espasmo em gesto. A incluso dos pais na cena clni-
ca possibilita que eles percebam o filho como um sujeito desejante
apesar da condio orgnica que apresenta. Eles passam, esponta-
neamente, a reconhecer, por exemplo, um sorriso, um olhar ou uma
reao tnica da criana como mensagens significantes enderea-
dos a eles, assim como passam a responder por tais demandas.
Nesse contexto, por meio de uma escuta atenta do discurso
parental e da leitura das produes corporais do menino, fui perce-
bendo o interesse dele pela voz humana e por cantigas infantis, os
quais, mais tarde, tornaram-se objetos de trnsitos que possibilita-
ram e intermediaram a sada e o retorno ao corpo materno. A for-
ma como Guilherme era carregado pela me, dava a sensao de
que o corpo da me e do filho eram indiferenciados, assim como
pouco favorecia a sustentao do olhar e o controle cervical.
Pontuar a mudana de tratamento, ratificando que no se trata-
va mais de uma clnica de bebs por mais que contasse com a pre-
sena dos pais no espao teraputico, assim como situar, cronologi-
camente, a posio que o menino ocupava na infncia, foi decisivo
para elaborao do trabalho de luto nesses pais e para o tratamento
199
Dossi Artigo
do garoto. A partir da, o menino deixou de dormir na mesma cama
do casal e passou a ocupar uma cama prpria. Alm disso, deixou
de ganhar chocalhos e mordedores, brinquedos para bebs, para
ganhar super-heris de borracha, pois ainda mantinha uma explora-
o oral dos objetos.
Mesmo recorrendo a algumas operaes constituintes utiliza-
das na Clnica de Bebs e de Crianas Pequenas, esta modalidade
teraputica no corresponde a uma Clnica em EP ou da Primeira
Infncia. Nomear tal clnica desta maneira, apenas reforaria a difi-
culdade dos pais em elaborarem o trabalho de luto e pesar pela
criana normal que no nasceu, colaborando com a possibilidade
de que vire um eterno beb a criana que nasceu com transtornos
neuromotores. Por mais que os tempos constituintes do sujeito res-
pondam a um registro temporal lgico, no h como desconsiderar
o tempo cronolgico, o qual vai operando sucessivas transforma-
es tanto na estrutura psquica como orgnica da criana. A tem-
poralidade, no seu registro real, produz efeitos sobre o corpo do
sujeito, assim como a neuroplasticidade e a permeabilidade s ins-
cries significantes no so as mesmas ao longo do tempo por
mais que sempre representem uma aposta. Dessa forma, o tempo
conta para efeitos de interveno teraputica e precisa ser conside-
rado, pois h implicaes clnicas e ticas ao se negar a passagem do
tempo.
As conversinhas que estabelecia com Guilherme, assim como
as cantigas infantis foram essenciais para o estabelecimento do lao
teraputico. Por meio delas, fui adquirindo a confiana do garoto,
que gradativamente permitia que eu tocasse em seu corpo e reali-
zasse as intervenes fisioteraputicas necessrias. Atravs das
conversinhas, percebia que o garoto dirigia o olhar e a face na
direo da minha voz, favorecendo tambm a sustentao ativa da
cabea.
Observa-se, portanto, como a voz do Outro, revestida de mu-
sicalidade e picos prosdicos, lembrando tambm o manhs
7
, tem
incidncia direta no corpo da criana. A pulso invocante foi essen-
cial para a sustentao do olhar, do corpo e at mesmo do trata-
mento fisioterpico do menino. Laznik (2000) descreve uma inte-
ressante relao entre pulso invocante e estabelecimento do circuito
pulsional escpico e do estdio do espelho. Segundo a autora, a
resposta do beb prosdia materna tem relao direta com o esta-
belecimento do circuito pulsional escpico, pois o beb procura
ativamente o rosto correspondente a
esta voz particular. A mesma autora
ainda sustenta a hiptese de que a
experincia de uma prosdia na voz
de sua me, ou de outro algum im-
portante do entorno, permitindo ao
lactente identificar-se como sendo
objeto causa de um gozo deste Ou-
tro barrado o que precede e torna
possvel a constituio do estdio do
espelho. A msica consiste tambm
em outra forma de sustentar tanto a
pulso invocante como escpica, pois
o olhar convidado e convocado pe-
los gestos que acompanham a canti-
ga, assim como pelos diferentes sons
evocados. Alm disso, os elementos
da fala manhs so muito prximos dos
elementos musicais (Ferreira, 2001) o
que justificaria o interesse aguado do
menino pelas cantigas infantis.
Contudo, essas conversinhas
eram articuladas numa alternncia,
sustentando um intervalo, medida
que se supunha que o garoto, como
sujeito, tinha algo a contar ou a res-
ponder. Em algumas situaes, o pr-
prio menino produzia vocalizaes e
balbucios, enquanto em outras, con-
tava com a intermediao dos pais,
que se colocavam a falar pelo filho.
Aqui mais uma vez utilizou-se do
conceito de iluso antecipadora ao
atribuir s vocalizaes do garoto uma
significao, de modo a converter em
mensagem aquilo que poderia no ser
mais que uma simples reao orgni-
ca. Esse trabalho interpretativo, de
traduo, na qual a terapeuta em-
prestou seus significantes a fim de
201
Dossi Artigo
sustentar o dilogo estabelecido
entre eles, pode ser qualificado como
uma unidade dialgica, visto que
constitudo pelo par pergunta-respos-
ta implicadas numa polaridade eu
tu como descritos em Aresi e Flores
(2008). Alm disso, criava-se uma al-
ternncia entre os falantes, existindo
uma interdependncia entre os tur-
nos, de modo que a realizao do tur-
no seguinte dependia da interpreta-
o do turno anterior.
A posio, outras vezes, ocupa-
da pelos pais ao se colocarem a falar
pelo filho nos remete a operao tran-
sitivista descrita por Bergs e Balbo
(2002), na qual a criana e a me se
(con)fundem, na medida que ela se
coloca tambm na posio de filho,
dividindo-se em dois: ela mesma e ele,
fundando a funo transitivista.
Aos poucos, percebia-se um
movimento por parte dos pais que
passaram a se interrogar e a reconhe-
cer as produes do filho, voltando-
se para onde aparecia um sujeito de-
sejante, mesmo que algumas vezes
no passeasse de uma iluso.
Com isso, num determinado dia,
a me de Guilherme chega com o
menino para atendimento e muito
contente relata uma interessante situa-
o: conta que na noite anterior o
garoto estava na cama dele choramin-
gando e demandando colo para dor-
mir, como fazia todas as noites. Acon-
tece que naquela noite, a me do
menino estava com outros interesses
e ocupaes, no podendo atender ao
pedido do garoto. Por intermdio da
palavra, ela conseguiu inscrever um
corte e marcar para o filho que ele j
no era mais beb, tendo condies
suficientes para dormir sem o auxlio
do corpo dela, assim como que sua
ateno e desejo tambm se dirigiam
para alm dele. Relatando tal epis-
dio, ela comea a se dar conta da com-
preenso do filho, assim como passa
a se questionar sobre sua prpria vida,
provavelmente esquecida num segun-
do plano desde o nascimento do me-
nino.
A pulso invocante pareceu ocu-
par funo decisiva para a relao
transferencial e subjetivao do garo-
to, visto que apontou para os dois re-
gistros que so causao do sujeito:
alienao e separao (Lacan, 1998b)
e foi testemunho de como a voz faz
corpo e sujeito. Uma criana com
transtornos neuromotores alm de ser
tomada como objeto de desejo, no
deve ser excluda da lei simblica que
d lugar a sua prpria constituio
como sujeito desejante.
Este recorte clnico ilustra como
foi preciso, durante as intervenes
fisioteraputicas e por intermdio da
relao transferencial, que se fizesse
um trabalho de sustentao subjetiva
para essa criana at que os pais apre-
sentassem condies simblicas para
isso. A funo clnica, neste caso, foi
mais que favorecer um tnus postural
funcional e evitar encurtamentos e
deformidades articulares no menino,
entre tantos outros objetivos fisiote-
raputicos. O espao clnico, portan-
to, tambm representou sustentao
simblica a esses pais a fim de que pudessem operar o reconheci-
mento das diferentes produes do filho, atribuindo-lhe uma auto-
ria em lugar de vacilar tal reconhecimento pela presena da patolo-
gia, sem exclu-lo da lei simblica operada pela funo paterna.
Entretanto, ao longo dos atendimentos, foi preciso encaminhar
o casal parental a um acompanhamento psicolgico especfico, pois
eram visveis que as questes iam alm das intervenes clnicas pro-
postas. preciso que o clnico no se coloque como terapeuta uni-
versal, sabendo reconhecer seus limites clnicos e transferenciais, o
que torna essencial o trabalho interdisciplinar, assim como, encami-
nhamentos necessrios para outras especialidades.
Consideraes finais
A clnica de crianas muito nos ensina a recorrer a outros cam-
pos e a saberes diferentes dos nossos, tornando fundamental o
enfoque interdisciplinar. Dessa forma, temos a chance de acessar e
de nos apropriar de novos elementos tericos e clnicos, aprimo-
rando nossa escuta e interveno teraputicas, mas, sobretudo, pre-
servamos a criana dos efeitos iatrognicos da multidisciplina.
A clnica de crianas com transtornos neuromotores uma pro-
posta teraputica que visa aproximar e articular os saberes oriundos
da fisioterapia neuropeditrica clnica psicanaltica de crianas,
buscando preservar e sustentar a singularidade de cada criana, in-
dependentemente da sua leso.
No se trata de uma clnica universal, que d conta de todos os
aspectos estruturais e instrumentais do desenvolvimento, nem de
uma clnica em EP ou da Primeira Infncia. Consiste de uma clnica
de transtornos neuromotores que intervm com crianas maiores,
ou seja, com aquelas que cronologicamente no so mais bebs ou
crianas pequenas, mas que nem por isso, devem ser excludas de
uma interveno teraputica atenta e preocupada com a sua estru-
turao psquica, independentemente da abordagem instrumental.
Uma clnica de crianas com transtornos neuromotores, como
aqui foi proposta, que se ocupe da estruturao subjetiva paralela-
mente a suas intervenes instrumentais nem sempre bem aceita
ou compreendida, seja na prpria instituio, seja pelos pais da cri-
ana, ainda muito aderidos a um modelo de clnica mecanicista, ou
203
Dossi Artigo
pelos prprios profissionais que no
se arriscam a percorrer, ou at mes-
mo conhecer outros e novos cami-
nhos.
Por fim, nesta clnica, supomos
a existncia de um sujeito desejante
independentemente da sua produo
sensria-motora. Interpretamos
como gestos, significamos e inclumos
dentro de uma cena e de um contex-
to os movimentos realizados pela
criana, sejam eles espasmos, reflexos,
involuntrios e estereotipados. Cons-
trumos, portanto, na cena teraputi-
ca um espao de iluso, sustentado na
antecipao simblica, a fim de reco-
nhecer e autenticar o movimento
como gesto e o som como palavra.
CLINIC OF CHILDREN WITH
NEUROMOTOR DISORDERS: WHEN
THE CONCERN IS BEYOND ORGANIC
ABSTRACT
Even though the subjects constitution doesnt reside
only in the organic, we cant disrespect that limitations
in the real of body can impose obstacles in the process
of the constitution of the subjectivity. Based on
questions of my clinic experience as a neuropediatric
physiotherapist and on a specialization course in
clinical service with emphasis in psychoanalysis, some
questions about clinical practice with children with
disabilities came up. Attesting a scarcity on the
articulation between these fields of knowledge, my
attempt is to articulate knowledge of both specialties
in order to propose a clinic that takes the child as a
subject in constitution and not only concerned with
the organic real of the lesion.
Keywords: neuromotor disabil ities; chil d
psychoanalysis; neuropediatric physiotherapy.
TTULO: CLNICA DE NIOS CON
TRASTORNOS NEUROMOTORES:
CUANDO LA PREOCUPACIN EST
MS ALL DE LO ORGNICO
RESUMEN
A despecho de la constitucin sujetiva no residir solo
en lo orgnico, no podemos desconsiderar que las
limitaciones en lo real del cuerpo pueden imponer
obstculos en el proceso de constitucin del sujeto. A
partir de cuestionamientos de mi experiencia clnica
como fisioterapeuta neuropeditrica y de mi percurso
acadmico en el curso de especial izacin en
atendimiento clnico nfasis psicoanlisis, fueron
surgiendo algunos interrogantes sobre la prctica cl-
nica de nios con trastornos neuromotores. Percibiendo
una carencia en la articulacin entre esos saberes,
busqu ar ticul ar conocimientos de l as dos
especificidades a fin de proponer una clnica que tome
al nio como un sujeto en constitucin y no solamente
preocupada con lo real orgnico de la lesin.
Palabras-clave: trastor nos neuromotores;
psicoanlisis de nios; fisioterapia neuropeditrica.
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205
Dossi Artigo
NOTAS
1 Consideramos primeira infncia os trs
primeiros anos de vida de uma criana. Uma
modalidade clnica teraputica exclusiva para
esse perodo da infncia visa marcar a im-
portncia desse perodo tanto para o desen-
volvimento como para a constituio subje-
tiva da criana. Por mais que o tempo de ser
infante faa parte da infncia como um todo,
no h momento algum do desenvolvimento
e da constituio do sujeito que passe por
modificaes to radicais como nos trs pri-
meiros anos de vida. A neurologia classifica
esse momento do desenvolvimento como
perodo crtico em razo de a plasticidade
neuronal ser mais intensa nessa idade. J a
clnica em Estimulao Precoce toma esse
conceito de neuroplasticidade para funda-
mentar a importncia desse momento tanto
para a constituio subjetiva como para a in-
terveno clnica.
2 Disfagia uma dificuldade nos movimen-
tos de deglutio de tal modo que pode levar
a aspiraes silenciosas e, consequentemen-
te, pode haver penetrao de saliva e de co-
mida nas vias areas inferiores, ocasionando
crescimento de germes patolgicos que cau-
sam pneumonia, podendo at mesmo levar a
morte da criana (Finnie, 2000).
3 O Reflexo Tnico Cervical Assimtrico
(RTCA) na criana com paralisia cerebral
pode afetar todo corpo e ser o responsvel
pela produo de considervel assimetria. A
permanncia e a no modificao do RTCA
interfere no desenvolvimento da criana, pois
atrasa atividades como levar a mo e objetos
at a boca e linha mdia, manusear objetos
com as duas mos e, at mesmo, pode impe-
dir o rolar com dissociao de cinturas
(Lorenzini, 2002).
4 Diante do olhar da me, ou de quem as-
sume essa funo, a criana no s se reflete
como unidade (trao unrio), assim como se
refrata, conferindo-lhe a posio simblica
denominada trao uniano. A diferena entre
o unrio e o uniano remete a dupla face do
um: um da unidade e um da diferena, ser
um para o outro, mas diferente do outro
(Levin, 2001).
5 Imagem corporal singular de cada su-
jeito e relacionada a sua histria, podendo ser
considerada a encarnao simblica incons-
ciente do sujeito desejante (Dolto, 2007). A
imagem corporal definida como a imagem
do corpo de um sujeito, acompanhada de sua
prpria histria, sendo singular e constituti-
va do sujeito e inconsciente. Na ausncia de
imagem do corpo, no h esquema, que pr-
consciente. Para reconhecer as partes do cor-
po como partes de um todo, condio a
imagem do corpo unificada (Yaez, 2001).
6 Esquema corporal inconsciente, pr-
consciente e consciente (Dolto, 2007). o
conhecimento do nosso prprio corpo, pro-
veniente de informaes proprioceptivas,
interoceptivas e exteroceptivas. O esquema
corporal mensurvel, comparvel e de or-
dem evolutiva (Yaez, 2001).
7 Manhs caracteriza-se pelo modo peculiar
como as mes costumam falar com seus be-
bs, constituindo-se de traos prosdicos,
estrutura sinttica simplificada, presena de
diminutivos e evitao de encontros conso-
nantais (Ferreira, 2001).
marla.neuwald@gmail.com
Av. Willy Eugnio Fleck, 1500/102
91150-180 - Porto Alegre - RS - Brasil
ferrari.ag@hotmail.com
Av. Unisinos, 950
93022-000 - So Leopoldo - RS - Brasil
Recebido em maio/2010.
Aceito em outubro/2011.

Clínica de Crianças Com Transtornos: Quando A Preocupação Está para Além Do Orgânico

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184 Estilos clin., So Paulo, v. 17, n. 2, jul./dez. 2012, 184-205.

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