Antidepresivos

moduladores de vas aminrgicas

Segn Olfson & Klerman, y a partir de datos de la National Ambulatory Medical
Care Survey de los aos !"#, !"$ y !"! de consultas en mayores de " aos
practicadas por especialistas en psi%uiatr&a, el nmero de visitas %ue incluy' la
prescripci'n de un antidepresivo pas' de ()$ millones en !"# a *)+ millones en
!"! ,de +)!- a .#)*- de todas las visitas/ ,Olfson & Klerman, !!./) 0n 1ran
2retaa el nmero de prescripciones para el tratamiento de la depresi'n aument'
en un ..- desde !!. a !!$ ,3onog4ue et al), !!5/) 6a preferencia por
antidepresivos 4a sufrido enormes cambios con el advenimiento de los 7S8S) 0l
porcenta9e de prescripciones de 7S8S pas' del .- en !! a +#- en !!5 :;71) <)
A pesar del incremento referido, en la actualidad, millones de pacientes deprimidos
no reciben tratamiento apropiado o son maldiagnosticados, y adicionalmente al
sufrimiento individual, se presentan miles de muertes por suicidio, incremento en
la morbilidad y mortalidad por enfermedades m=dicas cuyo curso puede agravarse
con la depresi'n ,4ipertensi'n, diabetes, artritis, enfermedades pulmonares y
trastornos gastrointestinales/, trastornos en la vida familiar y p=rdidas econ'micas
de millones de d'lares ,Mendels, !!(/)
) Antidepresivos tric&clicos ,A>Cs/ ,>A26A /
? 2uena absorci'n oral, con niveles plasm@ticos pico de ( a 5 4oras, alta uni'n a
prote&nas y te9idos, biodisponibilidad del $#- a 5#- en promedio, metabolismo
4ep@tico por oAidaci'n ,microsomal/, desmetilaci'n ,CBCA(, CBC(C! y
CBC.A.D*/, 4idroAilaci'n arom@tica ,CBC(35/ y con9ugaci'n del metabolito
4idroAi ,activo/, %ue var&a de un individuo a otro ,metaboliEadores lentos o
r@pidos/ ,6ane, !!5a F Garvey & CresHorn, !!5/) Menos del $- se eAcretan sin
cambio) 6a enfermedad 4ep@tica, la disfunci'n ventricular card&aca derec4a
,congesti'n 4ep@tica/ y la intoAicaci'n alco4'lica ,%ue reduce el metabolismo
4ep@tico, a diferencia de la administraci'n cr'nica/ pueden alterar el metabolismo
de estos medicamentos ,1lassman et al), !". F Ieller & CresHorn, !"*/)
? 6os niveles plasm@ticos ,N)C)/ permiten establecer dosis terap=uticas ya %ue son
compatibles con niveles cerebrales) 3eben tomarse en la maana, # a * 4oras
despu=s de la ltima dosis y cuando el paciente lleve m&nimo $ d&as con una dosis
estable) Niveles adecuados s'lo 4an podido ser establecidos para 7mipramina,
Nortriptilina y 3esipramina ,1reden, !!.F American Csyc4iatric Association,
!"$/) Sin embargo varios estudios confirman tambi=n la utilidad de la
determinaci'n de N)C) con Amitriptilina ,cuando se descartan a%uellos con una
muestra poblacional inadecuada/ ,2oyer & 6aHe, !"+/) 6a determinaci'n de los
N)C) debe 4acerse no s'lo para el f@rmaco administrado sino tambi=n para sus
metabolitos demetilados e 4idroAilados, los cuales tambi=n poseen actividad
farmacol'gica y logran penetrar adecuadamente al te9ido cerebral ,Nelson et al),
!"./) 0l reporte de los niveles debe 4acerse con la sumatoria de todos ellos y sus
proporciones, las cuales podr&an tener alguna importancia terap=utica en el caso
de las aminas terciarias) 6a relaci'n entre los N)C) y respuesta cuando sus valores
son graficados sigue un patr'n lineal para 7mipramina y 3esipramina ,a mayor
dosis administrada y por ende mayores N)C), mayor efecto terap=utico/ y uno
curvil&neo para Nortriptilina y Amitriptilina, lo %ue sugiere un rango de N)C)
terap=uticos ,Jventana terap=uticaJ/ para estos dos ltimos) 6a determinaci'n de
los N)C) est@ 9ustificada por el 4ec4o %ue los pacientes %ue consumen A3>s eA4iben
una variabilidad de 4asta .# veces en la tasa de aclaramiento 4ep@tico, de tal
manera %ue una dosis similar puede producir diferentes concentraciones
,subterap=uticas, terap=uticas o t'Aicas/ segn el paciente) Cor otro lado, los A3>s
eA4iben una farmacocin=tica lineal en la mayor&a de los pacientes, de tal forma %ue
los cambios en la dosificaci'n se correlacionan con los cambios en los niveles
plasm@ticos ,CresHorn, !!./ :ver Niveles plasm@ticos de los antidepresivos<)
? 0l trastorno de la funci'n ventricular card&aca iE%uierda y de la funci'n 4ep@tica
disminuye el aclaramiento de los A3>s, mientras el trastorno de la funci'n renal
disminuye el aclaramiento de los metabolitos 4idroAilados de los A3>s ,CresHorn,
!!./)
() 7n4ibidores de la monoaminoAidasa irreversibles ,7MAOs/
? Cresentan una absorci'n r@pida por v&a oral, con un t)m@A entre y . 4oras) 6a
4ipotensi'n ortost@tica y la fatiga vespertina son efectos adversos de los 7MAOs
%ue se relacionan con el tiempo de mayores niveles plasm@ticos ,especialmente con
>ranilcipromina/ ,Mallinger et al), !"5/)
? Aun%ue su vida media promedio es de s'lo ( a * 4oras, pueden administrarse una
sola veE al d&a debido a %ue sus efectos biol'gicos sobre la enEima
monoaminoAidasa son irreversibles) Se re%uiere una in4ibici'n del "#- de las
MAOs para alcanEar la m@Aima respuesta antidepresiva ,3avidson et al), !+"/)
Adem@s, estos medicamentos tiene una farmacocin=tica no lineal, siendo capaces
de in4ibir su propio metabolismo ,8obinson et al), !"#/)
? Sus metabolitos son estructural y fisiol'gicamente similares a las anfetaminas y
son responsables de algunos efectos estimulantes de los 7MAOs, especialmente
despu=s de su ingesti'n) 0ntre los metabolitos del 6Kdeprenil se incluyen L 6K
anfetamina, 6Kmetanfetamina, NK6Kpropragilanfetamina y NKdesmetildeprenil
,Koller & 1iron, !!#/) 6a ;enelcina se convierte en bKfeniletilamina y @cido
fenilac=tico ,CresHorn, !!./)
.) 7n4ibidores selectivos de la recaptaci'n de serotonina ,7S8S/ ,>A26A (/
? >odos los 7S8S tienen una buena absorci'n por v&a oral, aun%ue lenta ,t)m@A) M *K
" 4oras/ ,CresHorn, !!./) 0l efecto de los alimentos sobre la absorci'n es poco,
salvo para la Sertralina %ue es me9or absorbida en presencia de ellos)
? 6a CaroAetina, y en menor medida la ;luoAetina, poseen farmacocin=tica no lineal
debido a la capacidad de in4ibir su propio metabolismo ,CBC(35/, por lo %ue su
vida media inicial puede incrementarse) 6a NorfluoAetina, el metabolito activo de
la ;luoAetina, parece tener una cin=tica lineal a diferencia del compuesto original
,2enfield et al), !"5 F Kaye et al), !"! F CresHorn, !!./) 0ste perfil
farmacocin=tico no lineal puede tener la venta9a de evitar las recurrencia en
pacientes con ba9o cumplimiento o de evitar o disminuir el s&ndrome de retiro por
antidepresivos, pero puede significar tambi=n la necesidad de un mayor per&odo de
lavado cuando se opta por cambiar a otro medicamento)
? 6a NAC es mayor del !#-, pero debido a %ue la afinidad a las prote&nas
plasm@ticas es poca, son desplaEadas f@cilmente por otros medicamentos de mayor
afinidad como la Iarfarina ,2ergstrom, !!*/)
? 0n pacientes ancianos los niveles plasm@ticos de CaroAetina y ;luoAetina pueden
duplicarse en comparaci'n a su9etos saludables menores de 5$ aos) 6os niveles
plasm@ticos de Sertralina pueden incrementarse en un *#- ,CresHorn, !!./)
*) Antagonistas $KG>( y antidepresivos de acci'n dual
0ste grupo incluye medicamentos con acci'n sobre la recaptaci'n de serotonina y
antagonismos de receptores $KG>( ,>raEodone, NefaEodone/ y medicamentos %ue
in4iben tanto la recaptaci'n de serotonina como de noradrenalina ,OenlafaAina,
Milnacipram/ ,>A26A ./)
3esde el descubrimiento de los psicof@rmacos en la d=cada de los $#s, se present'
una variada y eAtensa evidencia %ue soportaba la 4ip'tesis %ue los antidepresivos
tric&clicos actuaban sobre las catecolaminas ,principalmente noradrenalina/
increment@ndolas o potenci@ndolas a nivel central y permitiendo la estimulaci'n
comportamental o la eAcitaci'n y un efecto antidepresivo en el 4ombre
,Sc4ildHraut, !5$/) Se propon&a entonces %ue algunas, si no todas las depresiones,
se asocian a una absoluta o relativa deficiencia de catecolaminas, particularmente
noradrenalina F y %ue la elaci'n estaba asociada al eAceso de tales aminas) 0studios
con animales utiliEando 7proniaEida ,el primer 7MAO/ mostraban una
estimulaci'n comportamental %ue fue atribuida a la elevaci'n de noradrenalina
cerebral m@s %ue a la de serotonina) Se sab&a adem@s %ue la 7mipramina interfer&a
con la recaptaci'n de noradrenalina en te9idos perif=ricos y prove&a un mecanismo
para la JsensibiliEaci'n de las sin@psis adren=rgicas centralesJ) A pesar de ello, se
de9aba abierta la posibilidad, basados en la fenomenolog&a cl&nica, %ue la depresi'n
no representaba una entidad 4omog=nea nica, y %ue efectos simult@neos de las
indolaminas, otras aminas, 4ormonas y cambios i'nicos participaban tambi=n en
la bio%u&mica de los trastornos del afecto)
6a 4ip'tesis del falso receptor fue el primer intento por trascender las fronteras de
la sin@psis, pues propon&a %ue el 4ipot=tico defecto en la depresi'n no subyac&a en
una alteraci'n en la s&ntesis o metabolismo de catecolaminas, sino a nivel del
receptor, el cual era blo%ueado por un Jfalso transmisorJ o una sustancia
in4ibitoria ,Klerman, !5+/)
Costeriormente, y en apoyo a la teor&a catecolamin=rgica, se observ' %ue algunos
antidepresivos disminu&an la funci'n de los autoreceptores a(Kadren=rgicos
presin@pticos encargados de regular la tasa de recambio de las catecolaminas
,3avis & MenHes, !"( F C4arney et al), !"./, la mayor&a disminu&an la densidad
y funci'n de los receptores bKadren=rgicos postsin@pticos ,Sc4ultE et al), !"/ y
casi todos incrementaban el nivel de respuesta de los receptores aKadren=rgicos
postsin@pticos ,MenHes et al), !"./, pero sin precisarse el significado de estos
4allaEgos) Se observaba tambi=n %ue algunos antidepresivos pod&an disminuir la
uni'n de la dopamina a los receptores 3 en @reas l&mbicas y la funci'n de
autoreceptores dopamin=rgicos, incrementando la sensibilidad de receptores 3( en
ncleo accumbens ,C4iodo & Antelman, !"# F Iillner, !". F 1essa, !!5/)
0n !+$, Oetulani & Sulser ya 4ab&an descubierto %ue los tratamientos
antidepresivos administrados en forma cr'nica produc&an subsensibilidad de la
actividad de la adenilciclasa acoplada a receptores bKadren=rgicos cerebrales,
acompaada usualmente por una disminuci'n en la densidad de tales receptores
,Oetulani & Sulser, !+$/) 0stos 4allaEgos fueron posteriormente corroborados
,2aner9ee et al), !+5/) Sin embargo, es s'lo en los "#s cuando el e%uipo de
8asenicH, M)M) comienEa a estudiar el efecto de la administraci'n a largo de plaEo
de antidepresivos en mecanismos postKreceptor como la 1>C, la adenilciclasa
,MenHes et al), !"./ y la prote&na 1s ,OEaPa & 8asenicH, !"!/)
6a participaci'n de la serotonina y sus receptores en la etiopatogenia de la
depresi'n s'lo vino a ponerse de manifiesto con estudios posteriores) 6os m@s
recientes permitieron observar adem@s, %ue ante la depleci'n de tript'fano
,precursor de la serotonina/ s'lo a%uellos pacientes mane9ados con in4ibidores de
la recaptaci'n de serotonina eAperimentaban una transitoria reca&da de los
s&ntomas depresivos, a diferencia de los mane9ados con in4ibidores de la
recaptaci'n de noradrenalina selectivos como 3esipramina ,3elgado et al), !!#/)
3esde el punto de vista sin@ptico, los m@s importantes efectos de los antidepresivos
consisten en el blo%ueo de la recaptaci'n de neurotransmisores, el blo%ueo de
ciertos receptores y la in4ibici'n de la monoaminoAidasa A en el caso de los
7MAOs) 0l blo%ueo sostenido de la recaptaci'n de monoaminas por A3>s, 7S8S,
2upropi'n, 8eboAetina o OenlafaAina, disminuye los efectos de los
neurotransmisores en algunos de sus receptores debido a fen'menos de
desensibiliEaci'n y JdoPnKregulationJ ,disminuci'n de la afinidad y el nmero de
receptores, respectivamente/ ,8ic4elson, !!/) 0l blo%ueo de receptores
,principalmente G, a(, $KG>(A o 3(/ por los A3>s, NefaEodona, >raEodona o
MirtaEapina, puede dar cuenta del efecto antidepresivo o de efectos adversos no
relacionados con la acci'n antidepresiva) 6os efectos sin@pticos agudos ,por
incremento del neurotransmisor a nivel sin@ptico o por el blo%ueo de algunos
receptores/ se presentan r@pidamente, pocas 4oras despu=s de la administraci'n
del antidepresivo, a diferencia del efecto terap=utico %ue se presenta al cabo de ( a
5 semanas como se ver@ m@s adelante)
0l blo%ueo de la recaptaci'n de los neurotransmisores por diversos antidepresivos
puede medirse en t=rminos de potencia ,fuerEa de in4ibici'n eApresada en
nanomoles :nM</ y selectividad ,especificidad de uni'n determinada por el cociente
entre las potencias de in4ibici'n de noradrenalina y serotonina y viceversa/
,Gyttel, !!*/ ,>A26A */)
Aun%ue eAiste claridad sobre la participaci'n de la noradrenalina y la serotonina
en la patofisiolog&a de la depresi'n, no se conoce la naturaleEa eAacta de los roles
9ugados por estos neurotransmisores ni su interrelaci'n ,8ic4elson, !!/) 6a
reducci'n de los precursores amin=rgicos o de las enEimas %ue participan en la
producci'n de las monoaminas, 4a sido uno de los medios m@s utiliEados para
evaluar la participaci'n de los diferentes neurotransmisores en la g=nesis de los
trastornos depresivos y se proponen como un medio apropiado para determinar
diferentes subtipos de depresi'n mayor de acuerdo al compromiso de uno de uno u
otro neurotransmisor) Miller et al), con el prop'sito de determinar si la reducci'n
r@pida de las catecolaminas induce una reaparici'n de los s&ntomas depresivos en
pacientes en fase de remisi'n, estudiaron ! pacientes con depresi'n mayor ,3SMK
777K8/ %uienes recib&an un tratamiento antidepresivo ,3esipramina, MaEindol,
;luoAetina o Sertralina/) Segn el tipo de antidepresivo, los pacientes 4icieron
parte del grupo de noradren=rgicos ,N/ ,n M !/ o de serotonin=rgicos ,S/ ,n M #/)
Se les administr' en forma aleatoriEada y dobleKciego, aKmetilparatirosina, un
in4ibidor de la tiroAina 4idroAilasa %ue conduce a disminuci'n de las
catecolaminas sin afectar los niveles de serotonina, a dosis de gramo, . veces al
d&a) 0ste traba9o mostr' %ue la aKmetilparatirosina produ9o una reaparici'n de los
s&ntomas depresivos desde el primer d&a de administraci'n en los pacientes N, no
observable en los pacientes del grupo S) 6os autores concluyeron %ue los efectos de
la aKmetilparatirosina en los s&ntomas depresivos se deben a los diferentes
mecanismos de acci'n de los antidepresivos utiliEados %ue afectan la funci'n de
sistemas neuronales diferentes ,Miller et al), !!5/)
Sin embargo, aun%ue los antidepresivos eA4iben diferentes mecanismos de acci'n
en lo %ue respecta al tipo de sistema monoamin=rgico utiliEado, estudios cl&nicos
4an demostrado %ue a%uellos pacientes %ue no responden a una clase de
antidepresivos, en general, no responder@n a otra clase ,Qoyce & CayHel, !"! F
C4arney et al), !!$/) Nn estudio llevado a cabo con su9etos sanos y con pacientes
deprimidos sin medicaci'n, mostr' %ue la aKmetilparatirosina o la depleci'n de
tript'fano no producen alteraciones en el afecto de los su9etos normales, ni
cambios en la sintomatolog&a de los pacientes deprimidos ,3elgado et al), !!*/) 6a
anormalidad primaria de la depresi'n puede ser la de un sistema neuronal
altamente regulado por los diferentes sistemas monoamin=rgicos ,3uman et al),
!!$/ y la acci'n de los antidepresivos trasciende m@s all@ de la acci'n sobre uno u
otro sistema amin=rgico ,8aseniH, !!5/) Nn estudio de !"( mostr' %ue la
desensibiliEaci'n de los receptores bKadren=rgicos por la administraci'n de
3esipramina pod&a ser blo%ueada por la lesi'n del sistema serotonin=rgico
,2runello et al), !"(/) 6a disminuci'n de la densidad de receptores bKadren=rgicos
,JdoPnKregulationJ/ es inducida no s'lo por sustancias %ue in4iben la recaptaci'n
de noradrenalina, sino tambi=n por a%uellas %ue in4iben la recaptaci'n de
serotonina ,Sc4ultE, !+5/) 0l doPnKregulation de los receptores bKadren=rgicos
depende una v&a noradren=rgica y serotonin=rgica conservadas ,Sulser, !"+/) Otro
estudio m@s reciente, evalu' la acci'n de varios antidepresivos ,Amitriptilina,
Clomipramina, Maprotilina y Mianserina/ sobre astrocitos de rata, y prob' %ue la
administraci'n cr'nica de los mismos, a pesar de divergir en su mecanismo de
acci'n primario ,Clomipramina es m@s serotonin=rgico, Maprotilina m@s
noradren=rgico y Amitriptilina y Mianserina actuando sobre ambos sistemas/,
conduce al incremento del AMCc mediado por el receptor $KG>+, el cual se localiEa
especialmente en las regiones l&mbicas y corticales, de9ando abierta la posibilidad
%ue pueda servir como medida de la eficacia de cual%uier tipo de antidepresivo
,S4imiEu et al), !!5/) Otro estudio en ratas muestra %ue varios antidepresivos de
diferente perfil disminuyen la potencia de la glicina para impedir la uni'n de un
antagonista de alta afinidad con su sitio de uni'n en el receptor NM3A ,Caul et al),
!!*/) 0stos resultados concuerdan con los 4allaEgos de metabolitos de
monoaminas en 6C8 de pacientes en tratamiento con antidepresivos) 6os A3>s
,Amitriptilina, 3esipramina, Clomipramina e 7mipramina/ disminuyen las
concentraciones de $KG7AA y de MGC1, aun%ue no de GOA, en 6C8, indicando
%ue tienen acci'n sobre ambos sistemas de neurotransmisi'n in4ibiendo la
recaptaci'n de monoaminas e impidiendo su destrucci'n por la MAO ,2oPden et
al), !"$ F Cotter et al), !"$ F Martensson et al), !!/) Cero incluso, los agentes
m@s selectivos como los 7S8S ,;luoAetina/, disminuyen tambi=n en forma
significativa los niveles de $KG7AA y de MGC1 en 6C8 en pacientes con depresi'n
mayor ,3e 2ellis et al), !!./)
0stos 4allaEgos permiten postular %ue los diferentes grupos de antidepresivos
utiliEan v&as dis&miles para producir su efecto ,el cual puede verse alterado con la
manipulaci'n de esas v&as/, pero %ue el trastorno depresivo mayor va m@s all@ de la
alteraci'n de una u otra v&a amin=rgica y %ue son las estructuras diana de esas v&as
a nivel l&mbico y procencef@lico las %ue finalmente se ver@n afectadas por las
alteraciones de las neuronas amin=rgicas ubicadas en los ncleos del tallo cerebral)
0n otras palabras, y teniendo en cuenta la colocaliEaci'n de las v&as amin=rgicas,
no es la alteraci'n de un ncleo en particular a nivel del tallo cerebral ,locus
coeruleus, sustancia nigra o rafe medio/ el %ue determina la respuesta a uno u otro
antidepresivo, es la capacidad modulatoria de estos medicamentos a nivel
intraneuronal en las estructuras diana la %ue permite modificar la eApresi'n
neuronal, independientemente del neurotransmisor implicado en su mecanismo
primario de acci'n ,>amayo, !!+/)
6a revisi'n de Gyman & Nestler permite a4ondar m@s en estos conceptos) 0llos
sostienen %ue la acci'n de los antidepresivos, al incrementar en primera instancia
la serotonina o la noradrenalina a nivel sin@ptico, consiste en JestimularJ los
mecanismos 4omeost@ticos anormales de las neuronas produciendo adaptaciones
terap=uticas %ue llevan a alteraciones sustanciales y duraderas en la funci'n
neuronal y por lo tanto, a un nuevo estado funcional ,Gyman & Nestler, !!5/) Con
la administraci'n prolongada de antidepresivos o terapia electroconvulsiva se
presentan significativas adaptaciones como la disminuci'n en el nmero de
receptores bKadren=rgicos postsin@pticos y $KG>A presin@pticos ,desensibiliEaci'n
y JdoPnKregulationJ/ y normaliEaci'n de las tasas de disparo de las neuronas
amin=rgicas ,Sc4ultE et al), !" F de Montigny et al), !!# F Gyman & Nestler,
!!5/) 0l efecto de los antidepresivos sobre el nmero y sensibilidad de los
receptores, m@s %ue constituir su mecanismo de acci'n, sirve como un marcador de
la adaptaci'n neuronal, eAplicando adem@s, su largo per&odo de latencia
terap=utica ,. semanas aproAimadamente/ ,Gyman & Nestler, !!5/) 6os
mecanismos por los cuales los antidepresivos regulan la eApresi'n de 8NAm de los
receptores bKadren=rgicos y serotonin=rgicos parecen depender del sistema AMCc,
pues la administraci'n cr'nica de antidepresivos conduce a la translocaci'n
nuclear de la prote&ncinasa A ,CKA/, a la activaci'n de factores de transcripci'n
tipo C802 y a un incremento de la transcripci'n de genes de respuesta inmediata
como fos ,Nestler & 3uman, !!$/) As& pues, los antidepresivos parecen no tener
diferentes acciones antidepresivas a pesar de sus evidentes diferencias en la acci'n
a corto plaEo) 0sto se debe a la confluencia de esos mecanismos iniciales sobre
diferentes neurotransmisores en un nico y comn mecanismo intraneuronal
dependiente de la activaci'n de la CKA) Cor ello, 8aseniH sugiere %ue la
transducci'n de seales mediada por la acci'n de la prote&na 1 sobre la
adenilciclasa representa una clave en la soluci'n del interrogante sobre el
mecanismo de acci'n de los antidepresivos) Afirma %ue para obtener alguna
respuesta terap=utica se re%uiere de la administraci'n del antidepresivo por m@s
de ( d&as, tiempo en el cual se producen cambios en los sistemas intraneuronales
de transducci'n de seales dependientes de AMCc ,8aseniH, !!5/)
Nn 4allaEgo adicional, %ue se viene estudiando en los ltimos aos, agrega un
nuevo elemento en el intento por comprender el mecanismo de acci'n de los
antidepresivos) Se 4a encontrado %ue los efectos cr'nicos de los antidepresivos
probablemente var&an con las regiones cerebrales, con una mayor rapideE en la
desensibiliEaci'n de las neuronas del tallo cerebral, pero un cambio m@s lento y
sostenido a nivel cortical ,Cetty et al), !!5/) 0sto 4a sido probado a trav=s de
varios estudios precl&nicos donde la administraci'n de ;luvoAamina, Sertralina,
Clomipramina y >ranilcipromina conduce a un incremento r@pido de la serotonina
a nivel de los ncleos del rafe pero no a nivel de la corteEa frontal y s'lo una
administraci'n cr'nica de estos medicamentos lleva a concentraciones elevadas de
serotonina en ambas @reas) Nna posible eAplicaci'n de este efecto in4ibitorio es %ue
el intenso blo%ueo de la recaptaci'n de serotonina a nivel somatodendr&tico
permite %ue la serotonina estimule intensamente los receptores $KG>A
somatodendr&ticos) 6as @reas corticales contienen relativamente pocos sitios de
recaptaci'n de serotonina, mientras la sustancia nigra y los ncleos del rafe ,@reas
somatodendr&ticas/ poseen una alta capacidad para la recaptaci'n de serotonina
,;uAe et al), !"./) 6os receptores $KG>A cumplen una funci'n in4ibitoria en la
tasa de disparo de las neuronas serotonin=rgicas y la s&ntesis de serotonina) 0s s'lo
la eAposici'n cr'nica de los receptores $KG>A a la serotonina la %ue permite, por
medio de su desensibiliEaci'n y de la activaci'n de la tript'fanoK4idroAilasa, el
incremento de serotonina en las @reas de proyecci'n ,Moret & 2riley, !!( F
S4ader et al), !!+/) 2asados en esta 4ip'tesis, varios estudios con ratas 4an
eAplorado las posibles venta9as de la administraci'n de un serotonin=rgico
,Citalopram/ en combinaci'n con un antagonista $KG>A ,metiotepina/) 0sto
permiti' observar niveles significativamente m@s altos en las @reas de proyecci'n
en forma m@s r@pida %ue en a%uellos animales %ue recibieron Citalopram
nicamente ,7nverniEEi et al), !!(/) Cor otro lado, en dos estudios abiertos con una
muestra pe%uea de pacientes deprimidos %ue nunca 4ab&an sido tratados y en
pacientes resistentes al tratamiento, la administraci'n con9unta de 7S8S o 7MAOs
con Cindolol, un bKblo%ueador con efecto antagonista sobre receptores $KG>A,
condu9o a una m@s r@pida respuesta en ambos tipos de pacientes y permiti'
incrementar el pobre efecto antidepresivo en los resistentes ,Artigas et al), !!* F
2lier & 2ergeron, !!$/) 0stos 4allaEgos deben ser observados teniendo en cuenta
%ue otros estudios refutan la eficacia de la adici'n del Cindolol a los 7S8S en
cuanto a una respuesta m@s r@pida :;71) (<) Adem@s, en estos estudios se 4ace
menci'n a los eventos iniciales en el mecanismo de acci'n de los antidepresivos, ya
%ue la desin4ibici'n de las neuronas serotonin=rgicas tras la desensibiliEaci'n de
los receptores $KG>A va a traer consigo un marcado incremento de serotonina en
los espacios sin@pticos y luego este incremento conducir@ a la desensibiliEaci'n de
receptores postsin@pticos) Sigue entonces la pregunta, es la desin4ibici'n del
sistema serotonin=rgico la da cuenta del efecto antidepresivoR, o son los procesos
postsin@pticos ,activaci'n de la eApresi'n gen=tica y desensibiliEaci'n de receptores
postsin@pticos como $KG>(/ los %ue realmente eAplican la respuesta antidepresivaR
0s muy probable %ue tanto los efectos a corto como a largo plaEo sean responsables
del efecto terap=utico, pero unos no pueden ser aislados de otros) As&, el mecanismo
de acci'n de los antidepresivos podr&a ser planteado como una secuencia de
eventos L / incremento de noradrenalina yDo serotonina en el espacio sin@ptico por
in4ibici'n de los transportadores ,en el caso de los in4ibidores de la recaptaci'n de
aminas/, (/ est&mulo y posterior desensibiliEaci'n de autoreceptores $KG>A o a(
%ue in4iben las tasas de disparo de las neuronas serotonin=rgicas y
noradren=rgicas, ./ incremento de serotonina y noradrenalina en el espacio
sin@ptico tras la desensibiliEaci'n y disminuci'n de los receptores $KG>A y a( %ue
permiten un incremento de las tasas de recambio de las neuronas amin=rgicas, */
estimulaci'n de receptores postsin@pticos diversos, $/ activaci'n de los mecanismos
intraneuronales de transcripci'n y transducci'n de seales, 5/ desensibiliEaci'n de
receptores $KG>( y bKadren=rgicos %ue m@s %ue constituir el mecanismo de acci'n
de estos medicamentos, son marcadores de su actividad, +/ eApresi'n de genes
comprometidos en el mantenimiento del @nimo normal :;71) .<)
Otros mecanismos propuestos apuntan a las supuestas venta9as %ue tendr&an los
antidepresivos %ue interactan con mltiples sistemas neurotransmisores) 0studios
precl&nicos sugieren %ue el uso combinado de un agente noradren=rgico y uno
serotonin=rgico puede incrementar la concentraci'n de serotonina en el l'bulo
frontal en un mayor nivel %ue cuando se utiliEa el serotonin=rgico solo ,2el &
Artigas, !!5/) 0n un estudio con * pacientes deprimidos de * semanas de
duraci'n, se observ' %ue a%uellos tratados con ;luoAetina m@s 3esipramina ten&an
una m@s r@pida y completa respuesta %ue el grupo tratado con 3esipramina sola)
6a combinaci'n parece conducir a este tipo de respuesta por el est&mulo de
4eteroreceptores a y a( en el soma de neuronas serotonin=rgicas del rafe medio
%ue incrementan la tasa de recambio de la serotonina y la liberaci'n de la misma
en las @reas de proyecci'n ,Nelson et al), !! F S4ader et al), !!+/) 0ste 4allaEgo
parece soportado por algunos estudios, m@s no todos, realiEados con OenlafaAina
%ue muestran una m@s r@pida disminuci'n de los s&ntomas depresivos en pacientes
melanc'licos ,Clerc et al), !!*/) Adicionalmente, Clomipramina ,con acci'n sobre
ambos sistemas de neurotransmisi'n/ fue m@s eficaE como antidepresivo %ue
Citalopram en un estudio a $ semanas en pacientes con depresi'n severa y %ue
CaroAetina en un estudio a 5 semanas en pacientes con depresi'n melanc'lica
,3NA1, !!#/) Sueda por confirmar si los A3>s y OenlafaAina son realmente m@s
eficaces en depresiones melanc'licas %ue los 7S8S, ya %ue diversos estudios
realiEados con pacientes con depresiones leves a moderadas no muestran diferencia
alguna entre estos antidepresivos con respecto a la eficacia o la rapideE de inicio de
acci'n ,1eorge & 6ydiard, !! F 0ntsua4 et al), !!$ F Costa e Silva, !!"/) Cor
a4ora un 4allaEgo de laboratorio permite entender, provisionalmente, las causas de
tales diferencias proviene de un estudio con su9etos deprimidos melanc'licos en los
%ue altas concentraciones de serotonina intrapla%uetarias ,T "## ng)Dml)/
predi9eron, en el !(- de los casos, una pobre respuesta despu=s de 5 semanas de
tratamiento con antidepresivos serotonin=rgicos ,s'lo respondieron +- de los %ue
recibieron Clomipramina, ;luvoAamina o >ianeptina/) 6as tasas de respuesta
fueron muc4o mayores en a%uellos pacientes %ue recibieron medicamentos
in4ibidores de la monoaminoAidasa ,;enelEina y 2rofaromina/ ,p U #)##*/) 0l
incremento en las dosis de los antidepresivos serotonin=rgicos permiti' la
recuperaci'n de los pacientes %ue no 4ab&an me9orado al cabo de la seAta semana)
6a eAplicaci'n a tal diferencia es motivo de especulaci'n, pero podr&a corresponder
a la eAistencia de variantes al=licas en el gen del transportador de serotonina el
cual podr&a ser muc4o m@s activo y abundante en los pacientes con depresi'n
melanc'lica) As& se entender&a las ba9as concentraciones de serotonina plasm@tica y
las altas concentraciones de serotonina intrapla%uetaria encontradas en estos
pacientes ,C=reE et al), !!"/)
6a cantidad de mecanismos antidepresivos propuestos no se detiene en las
4ip'tesis planteadas previamente) Se conoce adem@s %ue la interacci'n de los
neurotransmisores, en mayor cantidad por la acci'n inicial de los antidepresivos,
con interneuronas 1A2A=rgicas y glutama=rgicas en la corteEa prefrontal medial,
conduce a un mayor nmero de procesos regulatorios %ue enlentecen el proceso de
cambio terap=utico, pero a su veE lo consolidan ,Cetty et al), !!5/) Cor otro lado,
los antidepresivos incrementan la eApresi'n de receptores para glucocorticoides,
disminuyen la eApresi'n de tirosinaK4idroAilasa ,enEima indispensable en la
formaci'n de noradrenalina/ y AMCc a nivel de neuronas del locus coeruleus
,in4ibiendo su tasa de disparo/ e incrementan la eApresi'n de los factores
neurotr'picos derivados del cerebro ,;N3C/) 0l pretratamiento a largo plaEo con
antidepresivos, por e9emplo, conduce al blo%ueo del efecto estresante inducido por
la tirosinaK4idroAilasa ,Melia et al), !!(/) 0stos efectos sealan %ue los
antidepresivo no s'lo modifican la eApresi'n neuronal, sino tambi=n la actividad
del e9e 4ipot@lamoK4ip'fisoKadrenal ,GGA/) 0l incremento producido en el nmero
de receptores para glucocorticoides ,81s/ a nivel 4ipotal@mico por acci'n de los
antidepresivos permite el retorno del e9e GGA a niveles de actividad normales
,SecHl & ;inH, !!(/) 6a 3esipramina, en dos estudios diferentes, condu9o a un
incremento en el 8NAm de 81s en ratones transg=nicos con actividad alterada de
los 81s) 0ste efecto se produ9o incluso en a%uellos ratones con destrucci'n del
sistema noradren=rgico por medio de la neurotoAina 3SC* ,Cepin et al), !!( F
8ossby et al), !!$/) 6a administraci'n de Amitriptilina y la >0C tambi=n
incrementaron los niveles de 81s 4ipoc@mpicos pero luego de ( semanas de
administraci'n ,SecHl & ;inH, !!( F CrEegalinsHi et al), !!./) 6a administraci'n
de 7S8S, por otro lado, produce un incremento en la C8G a nivel de la 4ip'fisis, y
agonistas del receptor $KG>A como 2uspirona e 7psapirona, incrementan la
AC>G y el cortisol ,3elbende et al), !!(/)
) Antidepresivos tric&clicos
? 2lo%uean la recaptaci'n de aminas neurotransmisoras en forma no selectiva
,incrementan las catecolaminas como serotonina y noradrenalina/F pero despu=s de
un tratamiento prolongado, las concentraciones de las aminas retornan
paulatinamente a la normalidad y se producen una disminuci'n en la sensibilidad
y el nmero de receptores a, a(, b y $KG>( ,Cotter, !"*/ ,>A26A $/)
? 2lo%uean los receptores muscar&nicos ,M/, 4istamin=rgicos ,G m@s %ue G(/, aK
adren=rgicos y dopamin=rgicos ,3(/ responsables de los efectos adversos L
constipaci'n, visi'n borrosa y boca seca ,M/ F ganancia de peso y somnolencia
,G/ F mareo, 4ipotensi'n y somnolencia ,a/ y leves efectos eAtrapiramidales ,3(/
,8ic4elson, !"(/ ,ver secci'n de efectos adversos m@s adelante/ ,>A26A 5/)
? 7n4iben los canales de sodio y la propagaci'n del impulso nervioso a dosis
elevadas ,concentraciones # veces m@s elevadas %ue las terap=uticas/) A este efecto
se le atribuyen las arritmias card&acas potencialmente fatales, al igual %ue sus
efectos analg=sicos en neuropat&as perif=ricas ,Galper & Mann, !"" F Sta4l, !!"/)
6a magnitud de los trastornos de conducci'n depende de la concentraci'n del A3>
a nivel plasm@tico y en el msculo card&aco ,Cetit et al), !++/) 6os pacientes con
enfermedad card&aca, particularmente alteraciones de la conducci'n, pueden
beneficiarse de un es%uema de dosificaci'n con varias tomas al d&a para disminuir
la magnitud de la Cm@A) y las consecuencias a nivel card&aco ,CresHorn, !!./)
? 0l efecto terap=utico aparece s'lo a las ( a . semanas, al parecer el tiempo %ue
re%uieren las neuronas postsin@pticas para la creaci'n de nuevos receptores o la
modificaci'n de sus propiedades en sus membranas, a partir del est&mulo continuo
con una mayor cantidad de neurotransmisores derivados de la acci'n
farmacol'gica ,J4ip'tesis de la sensibilidad del receptor por la acci'n
antidepresivaJ/ ,de Montigny & 2lier, !!*/) Adicionalmente reducen la actividad
de la adenilciclasa en el sistema l&mbico y por ende de AMCc y CKC ,JdoPnK
regulationJ/ ,Man9i et al), !!/)
() 7n4ibidores de la monoaminoAidasa
0n !$+, la 7proniaEida, un potente in4ibidor de la enEima monoaminoAidasa,
mostr' efectos significativos en la elevaci'n del estado de @nimo) 3esde entonces
varios 7MAOs 4an sido usados como efectivos antidepresivos)
? 6os 7MAOs no selectivos aumentan los niveles sin@pticos de la tiramina ,por
incremento en la absorci'n intestinal/, la noradrenalina, dopamina, y serotonina, al
in4ibir la acci'n de las enEimas monoaminoAidasa A y 2 en forma irreversible y
NO competitiva) 6a tiramina no con9ugada es metaboliEada al @cido paraK
4idroAifenilac=tico ,GCAA/ en un "+- por la MAO en la mucosa intestinal, el
4&gado y las neuronas noradren=rgicas) Otras v&as menores de inactivaci'n son la
con9ugaci'n con sulfato ,.-/ ,2iecH et al), !!./)
? 0sta in4ibici'n irreversible y poco selectiva a dosis antidepresivas, a sido
denominada in4ibici'n JsuicidaJ, ya %ue nuevas enEimas deben ser sintetiEadas
para restaurar la actividad) Cara generar las MAOs no in4ibidas 4asta niveles
normales se re%uiere un lapso cercano a + a # d&as despu=s de suspendido el
7MAO ,Mann et al), !"!/)
? 6a Moclobemida y la 2rofaromina son selectivas para la MonoaminoAidasa A en
forma reversible, ,7MA8/ con acci'n sobre la serotonina principalmente y sobre la
noradrenalina y dopamina, lo %ue permite utiliEarlos a dosis terap=uticas ,*$# a
5## mg)Dd&a en el caso de la Moclobemida/ sin el riesgo de una reacci'n
4ipertensiva, incluso ante comidas abundantes en tiramina si el medicamento es
administrado posterior a ellas ,Amrein et al), !!./) Adicionalmente, el porcenta9e
de la sensibilidad presora de la tiramina tras la administraci'n de estos
antidepresivos fue incrementado y regres' posteriormente a la normalidad al cabo
de los siguientes per&odos L . a " d&as para los 7MA8 F * semanas para la
>ranilcipromina y m@s de semanas para la ;enelEina y la Clorgilina ,2iecH et
al), !!./)
.) 7n4ibidores selectivos de la recaptaci'n de serotonina
? 6os 7S8S poseen una p=rdida de afinidad por los receptores, incluyendo los de la
serotonina) >odos los 7S8S son similares, ya %ue in4iben en forma potente y
selectiva la recaptaci'n de serotonina, diferenci@ndose tan s'lo en su perfil
farmacol'gico ,>A26A +/)
? 6a in4ibici'n de la recaptaci'n de serotonina incrementa la serotonina,
principalmente a nivel del @rea somatodendr&tica ,donde eAiste un mayor nmero
de transportadores/ ,2lier et al), !"+/) 6a administraci'n cr'nica de los 7S8S
permite el incremento sostenido de la serotonina en el @rea somatodendr&tica
llevando a la desensibiliEaci'n de los receptores $KG>A somatodendr&ticos,
conduciendo a una desin4ibici'n de la tasa de disparo de las neuronas
serotonin=rgicas a nivel de las @reas de proyecci'n) ;inalmente se produce la
desensibiliEaci'n de los receptores postsin@pticos %ue puede contribuir a las
acciones terap=uticas de los 7S8S ,C4arney et al), !" F 2lier et al), !"+ F 2lier et
al), !!# F CoPen, !! F 7nsel, !!( F Mann et al), !!5/ :;71) .<) 0l 8K
enanti'mero de la ;luoAetina parece antagoniEar los r) $KG>(C de relevancia
cl&nica poco conocida ,Iarrington, S)Q)/)
? 6a desin4ibici'n de la v&as serotonin=rgicas 4acia la corteEa prefrontal dar&a
cuenta del efecto antidepresivo, mientras la desin4ibici'n de las proyecciones a los
ganglios basales eAplicar&a el efecto antiobsesivo ,7nsel, !!( F 2aAter et al), !!(/)
6a proyecciones al sistema l&mbico e 4ipocampo le confieren su efecto antip@nico
,1orman et al), !"!/ y sobre el 4ipot@lamo, su efecto antibul&mico ,Ials4 &
3evlin, !!$/)
? 7nteractan poco con receptores a, a(, b, G, G(, 3opa, 1A2AK2 y
muscar&nicos, aun%ue la CaroAetina tiene una importante afinidad por receptores
colin=rgicos ,#K+ A DKd M #)!. F $ veces mayor a la de la ;luoAetina :#)#$< y casi
similar a 7mipramina :)</ ,Geym & Koe, !"" F 8ic4elson, !!*/) CaroAetina
eA4ibe una afinidad significativa por receptores muscar&nicos, lo %ue puede ser
importante en el riesgo de descontinuaci'n ,6ane, !!5b/) 6a Sertralina in4ibe
m@s la recaptaci'n de dopamina %ue de noradrenalina, presenta una d=bil afinidad
por receptores a y eA4ibe afinidad por receptores s, de inter=s en es%uiEofrenia y
otras psicosis) Se 4an reportado efectos opuestos de la ;luoAetina y Sertralina
sobre la dopamina, disminuyendo su transmisi'n o sensibiliEando los receptores
dopa mesol&mbicos e incluso conduciendo a efectos adversos como
eAtrapiramidalismo y galactorreaF estos 4allaEgos no se 4an reportado con
;luvoAamina ,2enfield et al), !"5 F 2enfield & Iard, !"5 F 6esaca, !!5/)
? 0l efecto de los 7S8S sobre los par@metros del sueo es similar en general, con
reducci'n de la fase 80M y disminuci'n del sueo de ondas lentas ,S4arpley &
CoPen, !!$/) 6a me9or&a progresiva de las alteraciones del sueo porpias de la
depresi'n mayor es similar entre la mayor&a de los 7S8S y los A3>s :;71) *< :;71)
$<)
ver estructuras qumicas
6os A3> poseen una estructura %u&mica similar, con una estructura b@sica
formada por tres anillos ,3ibenEepina/, %ue no posee actividad alguna) Se
clasifican en aminas terciarias, los cuales poseen un nitr'geno terminal
desmetilado y presentan mayores efectos adversos %ue las aminas secundarias, los
cuales presentan un nitr'geno terminal monometilado y son m@s potentes
in4ibidores de la recaptaci'n de Noradrenalina) 6a Maprotilina, aun%ue posee una
estructura tetrac&clica posee similares propiedades a los A3>s ,Cotter, !"* F
Spring4ouse Corporation, !!+F NSCK37, !!+/)
) 3osificaci'n
? 7niciar con $#K+$ mg y realiEar incrementos de ($K$# mg) cada (K. d&as 4asta
alcanEar una dosis de ##K$# mg)Dd&a ,dosis promedio/F si a las ( a . semanas no
4ay respuesta continuar el aumento 4asta alcanEar las dosis m@Aimas permitidas
de .##K.$# mg de 7mipramina o su e%uivalente ,.)$ mg)DHg)/) Con Nortriptilina se
re%uiere un monitoreo plasm@tico por poseer una ventana terap=utica) 0l riesgo de
toAicidad se alcanEa con dosis ( a 5 veces mayores a las terap=uticas ,Cotter et al),
!!$/)
? Administrarlos inicialmente ( a . veces al d&a y posteriormente al acostarse en
toma nica, teniendo en cuenta el riesgo de 4ipotensi'n postural, %ue puede llevar
a ca&das y fracturas en ancianos)
? Nn estudio empleando una estrategia de dosis de mantenimiento con dosis m@s
ba9as %ue las empleadas en terapia aguda mostr' una disminuci'n de la eficacia de
la 7mipramina en la prevenci'n de las recurrencias en comparaci'n con las dosis
plenas ,Crien et al), !"*/) Otro estudio en el cual la eficacia de dosis plenas o ba9as
de 7mipramina fueron comparadas, confirm' los 4allaEgo previos ,;ranH et al),
!!./)
6a sobredosis con A3> puede producir s&ntomas de toAicidad anticolin=rgica y
card&aca) Nna dosis de gr) de Amitriptilina, 7mipramina o 3oAepina, produce
severas reacciones t'Aicas en adultos, y dosis %ue eAcedan los ( gramos pueden ser
fatales ,CresHorn & 7rPin, !"(/) 6os A3>s 4an sido clasificados segn el &ndice de
toAicidad fatal y de acuerdo al nmero de muertes por sobredosis entre !+$ y
!"$ en 1ran 2retaa) 6os %ue poseen un perfil noradren=rgico como la
3esipramina, Amitriptilina ,*5)! muertes por mill'n de prescripciones/,
Nortriptilina ,*#)"/ o Maprotilina ,.$)+/ se ubican entre los m@s letales, a
diferencia de los m@s serotonin=rgicos como la Mianserina ,5)(/, >raEodone ,)#/ y
la Clomipramina ,#)5/ ,Cassidy & Genry, !"+ F Montgomery et al), !"!/)
Mianserina fue superior a la Amitriptilina en la disminuci'n tanto de la ideaci'n
suicida como de los intentos suicidas ,7nman, !""/) 0l uso de Maprotilina, en
cambio, se acompaa de mayor nmero de intentos suicidas y de agresi'n, en
estrec4a correlaci'n con niveles incrementados de MGC1 en 6C8 ,Montgomery et
al), !!(/) Cuando se comparan los A3> con otros antidepresivos, el nmero de
muertes por mill'n en 7nglaterra y 1ales entre !5# y !! fue de .*)* ,")5-
para Amitriptilina y 3otiepina/ vs) .)*" para 7MAOs, 5)! para antidepresivos
at&picos y ()#( para 7S8S) Nn &ndice de toAicidad fatal de "#)( 4a sido calculado
para 3esipramina ,Cassidy & Genry, !"+/ :;71) 5<)
6os pacientes deben ser 4ospitaliEados para un monitoreo card&aco continuo ,un
S8S anc4o es un signo presuntivo de sobredosis/) 6os s&ntomas aparecen entre y
* 4oras despu=s de la ingesti'n masiva L depresi'n respiratoria, c4o%ue, arritmias
auriculares y ventriculares, 4ipertermia, agitaci'n, ataAia, delirium y coma)
>ambi=n se aprecia midriasis, nistagmus, 4iperrefleAia tendinosa, temblor,
mioclonus, movimientos coreoatet'sicos, par@lisis vesical y convulsiones) 0l
tratamiento de la sobredosis con A3>s consiste en medidas de soporte generalL
correcci'n de la acidosis ,%ue permite la disminuci'n de la fracci'n libre por
recuperaci'n de la afinidad a las prote&nas plasm@ticas/, asistencia ventilatoria si
se re%uiere, l&%uidos endovenosos a necesidad y lavado g@strico ,en las primeras 5K
" 4oras despu=s de la ingesti'n/) 6as arritmias card&acas pueden mane9arse con
6idoca&na, Cropranolol o ;enito&na) 0l 3iaEepam puede ser usado en el control de
las convulsiones ,CresHorn & 7rPin, !"(F Nierenberg, & Cole, !! F Qarvis,
!!/)
() 0fectos adversos :;71) +<
? 0fectos anticolin=rgicosL 0l blo%ueo de los receptores muscar&nicos se presentan
con casi todos los A3>s) 0ste blo%ueo eAplica la frecuente aparici'n de s&ntomas
como se%uedad de boca ,%ue favorece la aparici'n de caries dental/, ganancia de
peso ,de unos + Hg) en 5 meses en el caso de la Amitriptilina/ ,2erHen et al), !"*/,
sudoraci'n, visi'n borrosa ,debido a un trastorno en la acomodaci'n/,
estreimiento, retenci'n urinaria, precipitaci'n de una crisis glaucomatosa ,por
midriasis/, cefalea, irritabilidad, disfunci'n seAual y alteraciones cardiovasculares
,Nierenberg & Cole, !!/) Adicionalmente, los efectos anticolin=rgicos cr'nicos de
los A3>s pueden llevar al paciente a suspender el tratamiento) 6a tasa de
descontinuaci'n de los A3>s ,tipo aminas terciarias/ como 7mipramina puede ser .
veces mayor %ue la tasa de descontinuaci'n de los 7S8S ,((- vs) +-
respectivamente/ ,CresHorn, !!$/) 6a Cilocarpina :20>AN0CO6<, un derivado
sint=tico de la colina %ue acta sobre receptores muscar&nicos en forma agonista,
4a demostrado ser efectivo en el mane9o de los s&ntomas anticolin=rgicos de la
Nortriptilina, siendo superior al placebo ,1ross, !"( F Segraves, !"+/)
? 6a disfunci'n seAual se caracteriEa por disminuci'n de la libido y disfunci'n
er=ctil debido a la acci'n anticolin=rgica :eAc) 3esipramina</ ,Sovner, !"* F Steele
& GoPell, !"5 F Sorsc4er, !"5 F Segraves, !!( F 2alon et al), !!./) >ambi=n se
4a descrito el compromiso de la eyaculaci'n tanto pos su efecto anticolin=rgico
como por su efecto blo%ueador de receptores a ,con Clomipramina
principalmente/ ,Garrison et al), !"5/) 7mipramina , Clomipramina y
Nortriptilina 4an sido implicadas en la aparici'n de orgasmo femenino in4ibido
,1ross, !"( F Sorsc4er, !"5 F Segraves, !"+/)
? 0fectos cardiovascularesL 6os efectos cardiovasculares de los A3>s dependen en
buena medida de la dosis administrada ,por encima de .)$ mg)DHg)/, de niveles
plasm@ticos elevados y de anormalidades en la conducci'n card&aca preeAistentes)
6os A3>s estabiliEan la membrana neuronal y como tal poseen propiedades
antiarr&tmicas tipo 7a ,%uinid&nico/) Sin embargo a dosis elevadas pueden llevar a
arritmias supra y ventriculares debido a su efecto blo%ueador en la conducci'n
distal ,n'dulo aur&culoventricular/) Cueden dar adem@s, ta%uicardia ,incremento
de # a (# latidos D min)/, palpitaciones, blo%ueo A)O), blo%ueo de rama derec4a y
alteraciones electrocardiogr@ficas diversas como aplanamiento de la onda >,
cambios en el S>K> e incrementos del S> ,mayor a D. del 8K8/ y del C8 ,mayor de
#)( seg)/) Nn incremento del S8S ,mayor de #) seg)/ es el me9or indicador de la
toAicidad %ue puede llevar al blo%ueo aur&culoventricular ) 0l S>c ,corregido/ es
til tambi=n para tal fin :S>c M S> D V8K8<F sus l&mites normales son de #)*5 seg)
en los 4ombres y #)*+ seg) en las mu9eres/ ,8udorfer & Boung, !"#F 1lassman &
2igger, !" F Galper & Mann, !""F 2iederman et al), !"! F 3alacH et al), !! F
1lassman et al), !!./) 3ebe tenerse en cuenta %ue los pacientes deprimidos
eA4iben una depresi'n en la variabilidad de la frecuencia card&aca y una reducci'n
en la variabilidad de la presi'n sangu&nea, debidas a una disminuci'n de la
respuesta vagal y simp@tica respectivamente) 6a eficacia de los antidepresivos va
m@s all@ del control de los s&ntomas afectivos, ya %ue se 4a reportado adem@s un
incremento en la variabilidad de la frecuencia card&aca ,2alog4 et al), !!./) Sin
embargo, las propiedades anticolin=rgicas de los A3>s ,7mipramina/, incrementan
la frecuencia card&aca pero disminuyen la variabilidad de la misma en respuesta a
est&mulos ambientales) 6a disminuci'n de la variabilidad de la presi'n arterial, por
otro lado, apunta a la in4ibici'n de los mecanismos de control simp@tico
cardiovascular ,efecto antiKa/ ,1lassman & 2igger, !"/) 6o anterior es
importante toda veE %ue los A3> no normaliEan las cifras tensionales o la
frecuencia card&aca, incluso las agravan ,>ulen et al) !!5/) 6a ;3A recomienda no
eAceder las dosis de $ mg)DHg)Dd&a de 7mipramina o 3esipramina en nios por el
riesgo de muerte sbita ,Gayes et al), !+$/) 6os A3>s est@n relativamente
contraindicados en pacientes con trastornos cardiovasculares como infarto agudo
del miocardio o blo%ueo card&aco o en tratamiento con Suinidina, 6idoca&na o
;enito&na o en pacientes con alto riesgo suicida) 6a 3oAepina 4a demostrado ser el
A3> m@s seguro desde el punto de vista cardiovascular ya %ue produce
alteraciones m&nimas en el registro electrocardiogr@fico y puede administrarse con
seguridad en la mayor&a de pacientes con alteraciones cardiovasculares
preeAistentes ,6uc4ins, !". F 8oose et al), !!a/)
? Gipotensi'n posturalL Cresente en (#- de los pacientes y consistente en una
disminuci'n de ($ mmGg en la presi'n arterial diast'lica en promedio) 3ebida a
blo%ueo aKadren=rgico asociado a la respuesta cronotr'pica disminuida %ue
acompaa a la depresi'n y %ue es mediada por receptores b) 6a 4ipotensi'n
ortost@tica previa al tratamiento ,con cambios mayores a $ mmGg/ es un buen
predictor de su aparici'n ,1lassman et al), !+!/) Constituye un alto riesgo en
pacientes ancianos con 7CC, en los %ue se recomienda la Nortriptilina u otro
antidepresivo no tric&clico ,1lassman et al), !!./)
? 0fectos anti4istamin=rgicosL consistentes en sedaci'n, mareo, fatiga e incremento
de peso ,Nierenberg & Cole, !!/)
? 0fectos neurol'gicosL >emblor, parestesias, neuropat&a perif=rica,
eAtrapiramidalismo, mioclon&as, trastornos de memoria y alucinaciones visuales y
auditivas ,Nierenberg & Cole, !!/) 6a acatisia 4a sido observada con la
administraci'n de 7mipramina, 3esipramina, Clomipramina, Amitriptilina y
AmoAapina y se 4a mane9ado adecuadamente con Cropranolol o suspensi'n del
antidepresivo) 6as diston&as y las discinesias tard&as irreversibles 4an sido
observadas con Amitriptilina, 7mipramina y Clomipramina y el parHinsonismo con
la administraci'n de 7mipramina ,1ill et al), !!+/) 6os A3> pueden inducir
convulsiones en todas las edades ,>rimble, !+"/, con una frecuencia de #)- a
#)!-, en forma dosis dependiente y segn el tipo de A3> utiliEado ,m@s riesgo con
Maprotilina y menos riesgo con 3esipramina o 3oAepina/ ,O9emann et al), !"./)
Nna 4istoria personal o familiar de epilepsia, un 001 anormal o una lesi'n
cerebral severa son factores de riesgo para su presentaci'n ,6oPry & 3unner,
!"#/)
? 3elirium por A3>L Nn estado confusional ,llamado por algunos psicosis t'Aica
atrop&nica/ tambi=n puede ocurrir con el tratamiento antidepresivo 4asta en el "-
de los pacientes durante las ( primeras semanas ,4asta .)+$- en prepberes y 5-
en adultos, principalmente en ancianos/, caracteriEado por in%uietud y trastornos
del sueo %ue progresa a trastornos de memoria, agitaci'n, desorientaci'n,
insomnio marcado, mioclon&as, convulsiones, acidosis metab'lica, 4iperpireAia,
depresi'n respiratoria y en ltima instancia a estados delirantes ,3avies et al), !+
F 6ivingston et al), !". F CresHorn et al), !!#/) Se presenta con niveles plasm@ticos
mayores de .## a *$# ng)Dml) 0l delirium suele ser interpretado como
empeoramiento del episodio depresivo lo %ue puede conducir a un escalamiento de
las dosis y al agravamiento del cuadro)
? >oAicidad comportamentalL Consistente en la precipitaci'n de un episodio
man&aco y de un patr'n de cicla9e r@pido ,en especial si 4ay antecedentes
familiares o 4istoria personal de episodios man&acos o 4ipoman&acos/ ,Ie4r &
1oodPin, !"+/) 6a inducci'n farmacol'gica de 4ipoman&a en adolescentes
deprimidos es un eAcelente predictor del diagn'stico de un trastorno afectivo
bipolar por su alta especificidad ,Strober & Carlson, !"(/) 6a toAicidad
comportamental se presenta en un *- de los adolescentes y 4asta en un !- de los
adultos ,donde el cambio de polaridad se da m@s 4acia la 4ipoman&a %ue 4acia la
man&a/ ,Strober & Carlson, !"( F Ie4r & 1oodPin, !"+/) Nn estudio en el %ue
se eAaminaron los datos de traba9os con varios antidepresivos, publicados o no,
mostr' %ue la man&a secundaria al uso de los mismos fue m@s comn en pacientes
con depresi'n bipolar %ue usaban A3>s, con tasas de incidencia del )(-) A
diferencia de los A3>s, los 7S8S condu9eron a man&a secundaria a su uso en una
proporci'n similar a la encontrada con los su9etos %ue recibieron placebo ,*)(-/
,Ceet, !!*/)
? S&ntomas de abstinenciaL Algunos autores 4an descrito un rebote colin=rgico por
remoci'n del blo%ueo muscar&nico al cabo de ( 4oras de suspensi'n del
medicamento, %ue puede incluir malestar gastrointestinal, trastornos del sueo,
acatisia o parHinsonismo, arritmias card&acas e incluso man&a o 4ipoman&a
,activaci'n parad'9ica/, %ue ceden con la reinstauraci'n del A3> ,3ilsaver et al),
!". F 3ilsaver & 1reden, !"* F 1eller et al), !"+ F Cecc4eriniKNelli et al), !!. F
8osen et al), !!./)
.) 7nteracciones medicamentosas
6os A3>s utiliEan todas varias v&as del sistema de la citocromo C*$# destinadas al
metabolismo de Aenobi'ticos ,(35, .A*, A(, (C!/ y cual%uier administraci'n
concomitante con otros medicamentos o sustancias %ue utilicen estos sistemas
enEim@ticos o los in4iban pueden conducir a diferentes grados de interacci'n
medicamentosa y a la aparici'n o incremento de efectos adversos indeseables) Otro
tipo de interacciones se presentan por la acci'n blo%ueadora de los A3>s sobre
diferentes receptores %ue puede potenciar o in4ibir, el efecto de medicamentos con
mecanismos de acci'n similares o diferentes, respectivamente) Cor esta raE'n, no se
recomienda el uso concomitante de los A3>s con anti4ipertensivos de acci'n
central ,disminuci'n del efecto anti4ipertensivo/, simpaticomim=ticos y
antiarr&tmicos, anticolin=rgicos, anti4istam&nicos, antipsic'ticos ,el Galoperidol y
las fenotiaEinas pueden blo%uear el metabolismo de los A3> y elevar sus niveles
plasm@ticos y viceversa/, 7MAOWs ,riesgo de presentaci'n de un s&ndrome
serotonin=rgico y en casos severos aparici'n de 4iperpireAia y convulsiones/,
Cimetidina ,puede blo%uear el metabolismo de los A3>s y elevar sus niveles
plasm@ticos 4asta en un "#-/, Metilfenidato ,blo%uea el metabolismo de los
A3>s/, Metadona ,dobla los niveles plasm@ticos de 3esipramina/, Iarfarina
,puede incrementarse la actividad anticoagulante/ y agentes vasoconstrictores ,por
potenciaci'n de su efecto/ ,1ram et al), !+*F Amsterdam et al), !"/) 6os A3>s
potencian los efectos depresores sobre el SNC del alco4ol y las 2X3s, debido a sus
efectos anti4istam&nicos ,particularmente con aminas terciarias/ ,Gindmarc4 et al),
!"./) 6a ;luoAetina y la CaroAetina aumentan los niveles plasm@ticos de los A3>s
en ( o * veces por disminuci'n de su depuraci'n) 6a CarbamaEepina, los
barbitricos y el cigarrillo disminuyen los niveles plasm@ticos de los A3>s por
inducci'n enEim@tica ,S4oaf, !!/)
Imipramina
farmacolog&aL
Absorci'n r@pida por v&a oralF Metabolito activoL Nortriptilina) 6a #K
4idroAilaci'n es llevada a cabo por la CBC(35, mientras la NKdesmetilaci'n ,%ue
da origen a la Nortriptilina/ se realiEa por intermedio de la CBCA(
principalmente, y la CBC.A.D* y la CBC(C! en menor medida ,Garvey &
CresHorn, !!5/) Aumenta la serotonina y la noradrenalina en el espacio sin@ptico
por blo%ueo de su transportador y blo%uea, en orden de mayor a menor magnitud,
receptores G y G( T muscar&nicos T a T $KG>( ,Gall & Ogren, !! F 8ic4elson,
!!/)
indicacionesL
Oarios estudios comparativos confirman su utilidad en el mane9o del episodio y
profilaAis del trastorno depresivo mayor ,Mann et al), !" F Co4n & IilcoA,
!"$ F S4aP et al), !"5 F 8eim4err et al), !!# F Co4n et al), !!/ :;71) "<) Se 4a
utiliEado con =Aito en el mane9o profil@ctico de la migraa ,+(- de efectividad/
con dosis promedio de .5 mg)Dd&a ,Stoica & 0nulescu, !!./) >ambi=n 4a sido
evaluada con resultados satisfactorios en trastorno de p@nico ,2allenger, !"5/,
trastorno de estr=s posttraum@tico ,3avidson et al), !!#/, depresi'n en nios
,Ieinberg et al), !+./, dolor por neuropat&a perif=rica, s&ndrome de fibromialgia
,Carette et al), !"5/ y enuresis ,#K(# mg al acostarse/ ,8apoport et al), !"#/)
efectos adversosL
Adem@s de los ya mencionados, debe tenerse en cuenta la posibilidad de disfunci'n
eyaculatoria por acci'n ,afinidad/ sobre receptores $KG>( y disminuci'n de la
erecci'n peneana nocturna por acci'n antiadren=rgica a ,KoPalsHi et al), !"$/) 6a
Amitriptilina causa un empeoramiento de las medidas de actividad del SNC, una
marcada sedaci'n ,comparada con otros A3>s/ y una disminuci'n en el
rendimiento ,respuesta sensoriomotriE a un est&mulo cr&tico/) Cor ello se considera
un medicamento con alto nivel de toAicidad conductual ,Gindmarc4, !""/)
Clomipramina
farmacolog&aL
8@pida absorci'n despu=s de su administraci'n oral) Metabolito activoL
desmetilclomipramina, el cual es un in4ibidor de la recaptaci'n de noradrenalina a
diferencia del compuesto original y tiene una vida media superior a . semanas
,Mc>avis4 & 2enfield, !!#/) 6a "K4idroAilaci'n de la Clomipramina se lleva a
cabo por la CBC(35, pero an no se conoce la enEima %ue lleva a cabo la NK
desmetilaci'n ,Garvey & CresHorn, !!5/) 6os niveles plasm@ticos del metabolito
son m@s elevados %ue el compuesto original ,*# a "$-/ en el estado de e%uilibrio a
dosis de +$ mg)Dd&a ,lo inverso ocurre con la administraci'n por v&a intramuscular
o intravenosa/ ,Sallee et al), !"!/) 7ncrementa la serotonina por in4ibici'n de la
recaptaci'n y blo%uea, en orden de mayor a menor magnitud, receptores $KG>( T
G T muscar&nicos y a) ,Gall & Ogren, !! F 8ic4elson, !! F QacHson et al),
!!*/)
indicacionesL
6a Clomipramina 4a demostrado ser eficaE en el mane9o de la depresi'n mayor y
depresi'n at&pica siendo ligeramente superior en algunos estudios comparativos
con Moclobemida ,6arsen et al), !! F 1uelfi et al), !!(/ o igual respuesta a la
obtenida con ;luoAetina ,1inestet, !!(/ o CaroAetina ,1uillibert et al), !"!/) 6a
severidad del episodio depresivo no limita la tasa de respuesta de la Clomipramina
,Collins, !+./) Antes del lanEamiento de los 7S8S era el nico medicamento
realmente eficaE en pacientes con trastorno obsesoKcompulsivo con tasas de
respuesta cercanas al +#-, sin embargo los mayores efectos adversos lo 4an
llevado a ser considerado de segunda elecci'n despu=s de los 7S8S ,Gollander et
al), !! F Koran et al), !!5/) 0l efecto terap=utico se presenta a los (#K*# d&as,
,principalmente en el control de las compulsiones/) 0l tratamiento debe
administrarse indefinidamente toda veE %ue su suspensi'n permite la reaparici'n
de la sintomatolog&a inicial ,>4oren et al), !"#F Cato et al), !"" F 6eonard et al),
!"! F QacHson et al), !!*/) 0studios con neuroim@genes 4an mostrado una
reducci'n del 4ipermetabolismo en caudado y corteEa orbitofrontal en pacientes
con >OC tratados con Clomipramina ,2enHelfat et al), !!# F SPedo et al), !!(/)
6a Clomipramina tambi=n 4a sido utiliEada con =Aito en el trastorno de p@nico
,Qobson et al), !+" F 1loger et al), !" F !"! F Mc>avis4 & 2enfield, !!# F
Modig4 et al), !!(/, trastorno de ansiedad generaliEada ,a dosis de ($# mg)Dd&a/
,Iingerson et al), !!(/, trastorno de estr=s posttraum@tico ,C4en, !!/,
trastorno aut&stico ,1ordon et al), !!./, enuresis ,;ournier et al), !"+/, cefalea
tensional y otros dolores, al activar las v&as serotonin=rgicas descendentes
originadas en la sustancia gris periacueductal ,6angemarH et al), !!#/, trastorno
disf'rico premenstrual ,a dosis de ($ a +$ mg)Dd&a siendo superior al placebo :p U
#)##</ ,0riHsson et al), !!# F Sundblad et al), !!(/, onicofagia ,6eonard et al),
!!/ y tricotiloman&a ,con mantenimiento de la respuesta 4asta en un *#- de los
pacientes al cabo de * aos/ ,SPedo et al), !"! F SPedo, !!./)
efectos adversosL
0s uno de los A3> m@s arritmog=nicosF puede llevar a convulsiones en un #)*"- a
()- con dosis mayores de (## mg) a .## mg) respectivamente ,>rimble, !+" F
8osenstein et al), !!./) Otros efectos adversos comunes son anorgasmia pasa9era
,!"-/ ,Monteiro et al), !"+/, boca seca ,"#-/, temblor ,$.-/, mareo ,$.-/,
somnolencia ,*!-/, constipaci'n ,**-/, nauseas ,(+-/, cefalea ,(*-/, sudoraci'n
,(*-/, trastorno en eyaculaci'n ,"-/, insomnio ,+-/, dispepsia ,$-/,
midriasis ,*-/, nerviosismo ,*-/, retenci'n urinaria ,.-/, 4ipotensi'n
ortost@tica ,5-/ y palpitaciones ,*-/ ,de Oeaug4K1eiss et al), !!/)
interaccionesL
6a administraci'n concomitante con 7MAOs puede llevar a crisis 4ipertensiva
,deben de9arse unos * d&as sin Clomipramina antes o despu=s de su uso/) 6a
administraci'n concomitante con Moclobemida, ;luoAetina y ;luvoAamina puede
llevar a un s&ndrome serotonin=rgico ,Spigset et al), !!./) 6a biodisponibilidad y
grado de analgesia de la Morfina es incrementado por la Clomipramina
,Oentafridda et al), !"+/) 6as 2X3s, Cimetidina, 7S8S o Galoperidol pueden
incrementar sus niveles plasm@ticos, y el cigarrillo y los barbitricos, disminuirlos
,QacHson et al), !!*/)
Amoxapina
farmacolog&aL
Compuesto tric&clico dibenEoAacep&nico) 8@pida y completa absorci'n por v&a oral)
Metabolitos activosL "K4idroAiamoAapina ,vida media M .# 4oras/ y +K
4idroAiamoAapina ,vida media M * 4oras/) 7ncrementa la noradrenalina a nivel
central por in4ibici'n de su recaptaci'n y tiene una d=bil acci'n blo%ueadora de la
recaptaci'n de serotonina) 2lo%uea, en orden de mayor a menor magnitud,
receptores $KG>( T G T a T 3( ,8ic4elson, !!/)
indicacionesL
Metabolito NKdemetilado de la 6oAapina ,potente antipsic'tico/, tanto %ue ## mg
e%uivalen a #)$K mg de Galoperidol y por ello es til en depresi'n postpsic'tica, o
depresi'n mayor con s&ntomas psic'ticos ,Anton & 2urc4, !!#/) Gay reportes de
reca&das tempranas ,Mason, !!#/)
efectos adversosL
6evemente sedante, arritmog=nico ,flutter auricular F blo%ueo card&aco/, puede
llevar a convulsiones intratables en caso de sobredosis ,a una tasa dos veces
superior a la de la Maprotilina :(*)$-< y oc4o veces mayor %ue la de los A3>
:.-</) Cuede producir acatisia, diston&as agudas y discinesia tard&a por la acci'n
antiK3( ,Steele, !"(/) >ambi=n se 4an reportado s&ntomas anticolin=rgicos e
4ipotensi'n ortost@tica y galactorrea, amenorrea y disfunci'n eyaculatoria) 6os
pacientes geri@tricos son m@s susceptibles a desarrollar discinesia tard&a y
s&ntomas eAtrapiramidalesF en ellos debe iniciarse con ($ mg D d&a)
Maprotilina
farmacolog&aL
Antidepresivo tetrac&clico con absorci'n lenta pero completa por v&a oral)
Metabolito activoL desmetilmaprotilina ,Iells & 1ellenberg, !"/) 0s selectivo
,m@s no potente/ in4ibidor de la recaptaci'n de noradrenalina, lo %ue lleva al
incremento de la misma) 2lo%uea, en orden de mayor a menor magnitud,
receptores G y a ,8ic4elson, !!/) >iene moderados efectos anticolin=rgicos y
cardiot'Aicos, pero la incidencia de convulsiones es una de las m@s altas en
comparaci'n con los dem@s antidepresivos ,de Qong4e et al), !!/)
indicacionesL
0n general, la Maprotilina es un eficaE antidepresivo para cual%uier grado de
severidad de depresi'n mayor) 7ncluso, en un estudio doble ciego con pacientes con
trastornos depresivos graves, la me9or&a cl&nica con Maprotilina fue evidente al
final de la primera semana, a diferencia de la Amitriptilina ,Iells & 1ellenberg,
!" F Stier et al), !"(/)
efectos adversosL
Mayor efecto cardiot'Aico ,%uinid&nico/ con blo%ueo card&aco e 4ipotensi'n
ortost@tica) Cuede conducir a la presencia de convulsiones, un efecto dosis
dependiente 4asta en el ()(- de los pacientes ,3essain et al), !"+/) >ambi=n se
4an reportado acn= severo, sedaci'n marcada y ganancia de peso) Qunto con otros
A3>s de perfil noradren=rgico, la Maprotilina se ubica entre los antidepresivos
con mayor letalidad cuando se ingiere con fines suicidas ,Cassidy & Genry, !"+ F
Montgomery et al), !"!/) 0l uso de Maprotilina se acompaa de mayor nmero de
intentos suicidas y de agresi'n, en estrec4a correlaci'n con los niveles
incrementados de MGC1 en 6C8 ,Montgomery et al), !!(/)
) 7ndicaciones
? 6os 7MAOs fueron inicialmente considerados como menos eficaces %ue los A3>s
en depresi'n end'gena) Algunos autores no encontraban diferencia alguna entre
estos medicamentos y el placebo ,1reenblatt et al), !5* F 8asHin et al), !+*/)
0stos 4allaEgos se debieron a las dosis m@Aimas utiliEadas de s'lo 5# mg)Dd&a)
Cuando las dosis fueron incrementadas m@s all@ de este l&mite, los 7MAOs
demostraron ser tan eficaces como los A3>s en el mane9o de la depresi'n end'gena
,Mc1rat4 et al), !"5/) Goy se afirma %ue los 7MAOs son eficaces en pacientes con
depresi'n mayor %ue no responden a otros antidepresivos :(#- a .#- de los
pacientes< o con componente de agitaci'n marcado o anergia ,SuitHin et al), !+! F
Care, !"$ F Nolen et al), !!./) 0n estos casos de depresiones resistentes a otros
antidepresivos, la combinaci'n de los 7MAOs con A3>s parece sugerir una m@s
r@pida y pronunciada eficacia %ue la monoterapia ,SpiHer & Cug4, !+5 F 8aEani
et al), !". F Care, !"$/) 0n pacientes con trastorno depresivo mayor subtipo
melanc'lico ,depresi'n melanc'lica/, ;enelcina mostr' ser tan eficaE como en
a%uellos casos de depresi'n mayor no melanc'lica ,Mc1rat4 et al), !"5F Oalle9o et
al), !"+/) 7nicialmente se afirmaba %ue los 7MAOs eran menos eficaces en
depresi'n end'gena %ue en depresi'n at&pica, un diagn'stico similar al %ue se
conoce 4oy en d&a) Costeriormente diferentes estudios mostraron %ue la eficacia de
los 7MAOs en este tipo de depresi'n era mayor al de otro tipo de antidepresivos
,+- de respuesta vs) $#- con A3> vs) ("- con placebo/ ,Iest & 3ally, !$! F
6ieboPitE et al), !"* F SuitHin et al), !"" F 6ieboPitE et al), !"" F SuitHin et al),
!!aF !!b/) Otros autores, sin embargo, no confirmaron estos 4allaEgos y
encontraron tasas de eficacia para la Amitriptilina similares a las de la ;enelcina)
Aun%ue los pacientes con s&ntomas de p@nico o ansiedad asociados respondieron
me9or al 7MAO ,8avaris et al), !"#/) 0n pacientes con depresi'n bipolar algunos
autores observaron %ue la respuesta en este tipo de depresi'n es mayor a la de los
antidepresivos A3>s ,SuitHin et al), !" F Gimmel4oc4 et al), !!/) 0n pacientes
con distimia, ;enelcina tambi=n es eficaE, siendo superior al placebo y a la
7mipramina ,Oalle9o et al), !"+/) 6a Selegilina se 4a propuesto en la depresi'n
resistente a otros antidepresivos en ancianos, a dosis de (# a *# mg)Dd&a, dosis con
las cuales es preciso conservar las precauciones dietarias ,Sunderland et al), !!*/)
? 6a ;enelcina es eficaE en el trastorno de p@nico, eA4ibiendo tasas de respuesta del
$#K5#- ,SuitHin et al), !!b/) 0n otro estudio la ;enelcina fue superior al placebo
y a la 7mipramina en pacientes con trastorno de p@nico y s&ntomas f'bicos,
especialmente en la prevenci'n del comportamiento evitativo y la disfunci'n social
,S4ee4an et al), !"#/)
? 0n pacientes con trastorno obsesoKcompulsivo se observ' un marcada eficacia con
r@pido inicio del efecto terap=utico con >ranilcipromina ,QenicHe, !" F !"./)
Con ;enelcina tambi=n se 4an descrito respuestas adecuadas a dosis de !# mg)Dd&a/
,Qain et al), !+# F 7sberg, !"# F QenicHe et al), !". F Oalle9o et al), !!(/)
? 6a ;enelcina es eficaE en pacientes con fobia social, con tasas de respuesta
mayores al $#- ,>yrer et al), !+5 F 1elernter et al), !! F Oersiani et al), !"" F
!!( F 6ieboPitE et al), !"5 F !!( F Mars4all et al), !!*/)
? 0n pacientes con bulimia, ;enelcina permiti' la reducci'n de los v'mitos en * de
! pacientes y la suspensi'n total en los otros $ ,Ials4 et al), !"*/) 0n un estudio
con $# pacientes la frecuencia de v'mitos se redu9o en un $- con placebo y en un
5*- con ;enelcina) 0n este estudio sin embargo, ! de los . pacientes tratados con
;enelcina debieron suspender la medicaci'n por la aparici'n de 4ipotensi'n
ortost@tica ,Ials4 et al), !"+/)
? 0n nios con 4iperactividad, la ;enelcina, Clorgilina y >ranilcipromina fueron
tan eficaces como la 3eAtroanfetamina y la respuesta terap=utica se present' desde
los primeros d&as de administraci'n, posiblemente por los metabolitos
anfetam&nicos de los 7MAOs ,XametHin et al), !"$/)
? 0n pacientes con narcolepsia resistente al tratamiento, los 7MAOs tambi=n 4an
demostrado su eficacia ,Iyatt et al), !+/)
? 6a Selegilina, un in4ibidor irreversible de la monoaminoAidasa 2, 4a demostrado
ser eficaE en el control de los s&ntomas de la enfermedad de CarHinson de reciente
inicio ,>etrud & 6angston, !"! F CarHinson Study 1roup, !"!/) A dosis de $K#
mg)Dd&a no se acompaa de los riesgos 4ipertensivos de los otros 7MAOs) Cero a
dosis mayores de (# mg)Dd&a la selectividad por la MAOK2 desaparece ,Sc4ulE et
al), !"!/) 0l medicamento no debe ser combinado con otros 7MAOs por el riesgo
de 4ipotensi'n severa ,3ingemanse, !!./) 0l tratamiento de 7MAOs irreversibles
con 6Kdopa est@ contraindicado por el riesgo de crisis 4ipertensivas) 0ste efecto
parece ser menor cuando 6Kdopa se administra con un in4ibidor de la
descarboAilasa perif=rica ,>eyc4enne et al), !+$/)
() 0fectos adversos
? Gipotensi'n postural por blo%ueo a y liberaci'n de noradrenalina y adrenalina
en el ncleo del tracto solitario) 0s un efecto dependiente de la dosis %ue puede ser
mane9ado con ingesta de sal y ;ludro4idrocortisol y soportes el@sticos en miembros
inferiores ,Calling4am, !!./)
? 0l uso concomitante de 7MAOs e 7S8S puede conducir a la presentaci'n del
s&ndrome serotonin=rgico) 0sto s'lo se presenta con los 7MAOs irreversibles ya %ue
la in4ibici'n de la MAOKA y la MAOK2 es esencial para el desarrollo del s&ndrome
,3ingemanse, !!. F Calling4am, !!./) Aun%ue varios autores sugieren esperar
unas ( semanas antes de la iniciaci'n de un A3> tras la suspensi'n del 7MAO o
viceversa, otros afirman %ue el riesgo de recurrencia no 9ustifica la ausencia del
antidepresivo durante este per&odo) 0n una revisi'n con *.( pacientes %ue fueron
cambiados a un 7MAO tras estar recibiendo un A3>, ninguno de los +" %ue utiliE'
ambos antidepresivos durante el proceso de cambio present' efectos adversos de
consideraci'n ,Ka4n et al), !"!/) Con 7S8S se sugiere esperar unas ( semanas si el
cambio es a favor de =stos o $ semanas si el cambio se realiEa de ;luoAetina a
7MAOs)
? >rastornos en la eyaculaci'n y orgasmo %ue responden al mane9o con
Cipro4eptadina o Cilocarpina ,2alon et al), !!./)
? Con los 7MAOs tambi=n se presentan s&ntomas de tipo anticolin=rgico ,ya
descritos en la secci'n de A3>s/, insomnio, s&ntomas eAtrapiramidales
,parHinsonismo/ ,>eusinH et al), !"*/ y elevaci'n de las transaminasas en un .K$-
de los pacientes ,%ue pueden indicar el comienEo de toAicidad 4ep@tica,
especialmente con derivados 4idraE&nicos como la ;enelcina/)
? Crisis 4ipertensiva aguda ,- a (#-/, acompaada de cefalea occipital,
ta%uicardia, n@useas y v'mito, apre4ensi'n, in%uietud y sudoraci'n, cuando se da
una sobredosis o se ingieren concomitantemente alimentos o sustancias ricas en
tiramina ,2lacHPell et al), !5+/) 0l incremento en la liberaci'n de noradrenalina
por la in4ibici'n de la MAOKA en forma irreversible, se ve potenciado por la
actividad simp@tica indirecta de la tiramina %ue lleva a una mayor liberaci'n de
catecolaminas, produciendo vasoconstricci'n perif=rica con 4ipertensi'n arterial
secundaria) 6as interacciones cl&nicamente relevantes se presentan cuando la
ingesta de tiramina es mayor de # mg ,;olHs, !"./) 6os alimentos ricos en
tiramina est@n conformados por L %uesos ae9os ,GerHimer C4eddar/ :tiene (##
veces m@s tiramina %ue los pl@tanos y 5# veces m@s %ue el aguacate<, vino tinto,
cerveEa, sopas empacadas, salsa de soya, pescado enlatado, 4&gado de pollo o res,
salami, caf=, c4ocolate, 4abas, pl@tanos ,la c@scara tiene # veces m@s tiramina %ue
la pulpa/, espinacas, levadura, yog4urt, caviar, aguacate, 4igos, uvas pasas)
Oarios medicamentos tambi=n se contraindican por%ue incrementan los efectos
noradren=rgicos de los 7MAOs y pueden igualmente conducir a una crisis
4ipertensiva L anfetaminas, 0fedrina, 6Kdopa, A3>s, 8eserpina, Meperidina, aK
metildopa, ;enilefrina, 1uanetidina)
6a crisis 4ipertensiva se desarrolla en unos (# minutos a 4ora despu=s del
consumo del alimento y debe tratarse r@pidamente con Nitroprusiato de NaY,
;entolamina :8017>7N0<, $ mg) ,blo%ueador aKadren=rgico/ o Nifedipina para el
control de la G)>)A)F Cropranolol en ta%uicardiaF 3antrolene, ()$ mg)DHg) O)O) o
7)O) cada 5 4oras, en 4ipertermiaF ClorpromaEina, $#K## mg 7)M) y luego, ## mg
O)O) en caso de agitaci'n)
A pesar de la severidad de la crisis 4ipertensiva, la interacci'n entre los 7MAOs y
las aminas simpaticomim=ticas 4a sido eAagerada) >res millones y medio de
pacientes tomaron >ranilcipromina 4asta !+# present@ndose s'lo ## casos de
4emorragia intracraneal y menos de (# muertes ,comparables a los datos de
A3>s/) 6a muerte se calcula en cerca de #)#K#)#(- con >ranilcipromina ,2elHnap
& Nelson, !!./) 6os peligros del uso combinado de 7MAOs y A3>s para el mane9o
de la depresi'n resistente 4a sido eAagerado tambi=n, ya %ue esta terapia puede ser
de gran eficacia y seguridad cuando ciertas precauciones son tenidas en cuenta L /
inicio progresivo del 7MAO una veE el tratamiento con el A3> ya 4a sido
instaurado con anterioridad/, (/ mane9o de dosis m&nimas, ./ evitar el uso de
Clomipramina ,por el riesgo de s&ndrome serotonin=rgico/ y */ evaluar
estrec4amente funci'n cardiovascular ,I4ite & Simpson, !"/)
.) 7MAOs tipo A reversibles
Moclobemida
farmacocin=ticaL
;@rmaco derivado de los alcaloides Garmala, sintetiEado en !+( buscando un
compuesto 4ipolipemiante ,Gaefely et al), !!./) 8@pida absorci'n gastrointestinal
,t)m@A) de #)$ a ( 4/ y buena penetraci'n de la barrera 4ematoencef@lica)
2iodisponibilidad oral del 5#K"#- con una uni'n a prote&nas del $#- ,Sc4oerlin &
1uentert, !!#/) Metabolismo 4ep@tico %ue da origen a ! metabolitos
pr@cticamente inactivos principalmente a trav=s de reacciones de oAidaci'n e
4idroAilaci'n ,CBC(C!/ ,1ram et al), !!$/) 6a Moclobemida in4ibe la actividad
de las enEimas CBC(35, CBC(C! y CBCA(, pero sin %ue la misma sea de
relevancia cl&nica ,Golford et al), !!*/) S'lo - se elimina en la orina como
compuesto original) Oida media de K* 4oras, pero debido a %ue la administraci'n
repetida resulta en concentraciones plasm@ticas m@s altas de las esperadas
,farmacocin=tica no lineal/ y a %ue el efecto in4ibitorio sobre la MAOKA de ( a 5
4oras y 4asta . d&as, puede administrarse ( veces al d&a, o incluso 4asta veE al d&a
,Amrein et al), !"! F Calling4am, !!./) 6os par@metros farmacocin=ticos no
var&an significativamente en ancianos despu=s de la administraci'n durante *
d&as a dosis de .## mg)Dd&a ,Sc4oerlin & 1uentert, !!#/)
farmacodinamiaL
7nicialmente, la in4ibici'n de la enEima MAOKA es de tipo competitivo y cambia
m@s tarde a una acci'n miAta, eventualmente de tipo no competitivo) 6a
recuperaci'n de la enEima puede darse por acci'n competitiva debido a la
presencia de varios sustratos como la tiramina) Como la tiramina no logra
penetrar la barrera 4ematoencef@lica, la MAOKA central contina siendo in4ibida
durante al menso (* 4oras) 6a MAOK2 s'lo es in4ibida in vitro con altas
concentraciones del f@rmaco ,Gaefely et al), !!./) 6a in4ibici'n de la MAOKA es
de similar magnitud a la de los 7MAOs cl@sicos irreversibles ,5+-/ pero sin el
efecto acumulativo de =stos y con recuperaci'n del metabolismo de las
monoaminas al cabo de (* 4oras) Mientras los 7MAOs irreversibles incrementan
las concentraciones de tiramina en # a .# veces, la Moclobemida s'lo las
incrementa en unas * veces, un incremento de poca relevancia cl&nica %ue no obliga
al mane9o dietario concomitante ,6auA, !!#/) 0sta in4ibici'n lleva al incremento
de noradrenalina, dopamina y serotonina ,el de mayor incremento/ con una
consecuente disminuci'n en los metabolitos MGC1, GOA y $KG7AA, aun%ue
tambi=n se 4a postulado una disminuci'n en la recaptaci'n de monoaminas en las
neuronas monoamin=rgicas y gliales ,Gaefely et al), !!./)
indicacionesL
6a Moclobemida 4a sido estudiada en pacientes con depresi'n at&pica mostrando
una eficacia superior ,no estad&sticamente significativa/ a la presentada por la
;luoAetina en las escalas de MA38S y C17 ,5+- de respuesta vs) $$- con
;luoAetina/ ,6onn%vist et al), !!*/) Otros estudios apuntan tambi=n a tasas de
respuesta mayores en distimia con respecto al placebo y tasas de recurrencia
muc4o menores ,*#- vs) !- con placebo/ ,2otte et al), !!# F NaEar et al), !!( F
6apierre, !!* F Cetursson, !!$/) 0n pacientes con depresi'n mayor se 4an
encontrado respuestas similares ,del orden del 5$-/ a ;luoAetina, 7mipramina,
3esipramina, Amitriptilina, Clomipramina, 3oAepina y >ranilcipromina en cuanto
a eficacia incluso a las dosis m&nimas de .## mg)Dd&a ,6arsen et al), !"* F GeinEe &
S@nc4eE, !"+ F 2aum4acHl et al), !"!F GeinEe et al), !"!F Oersiani et al), !"! F
1abelic & Ku4n, !!#F 8ossel & Moll, !!# F Iilliams et al), !!. F 1uelfi et al),
!!( F 8imon et al), !!. F C4ilipp et al), !!. F 6onn%vist et al), !!* F 1eerts et
al), !!$ F 6ecrubier et al), !!$/) Nn estudio con *"$ pacientes mostr' adem@s %ue
la Moclobemida es eficaE en el mane9o profil@ctico del trastorno depresivo mayor)
0n el estudio se observ' una recuperaci'n completa de los pacientes ,el punta9e en
la GAMK3 pas' de ($ a +)" puntos/ la cual se mantuvo por espacio de ao con
tasas de recurrencia de s'lo *)"- a los ( meses y de ()(- adicional a los "
meses ,Moll et al), !!$/) 0n el estudio de 1uelfi et al) ,!!(/, Moclobemida fue
comparada con Clomipramina en un formato dobleKciego por 5 a ( meses) 6a
me9or&a fue observada y mantenida en el "+- de los pacientes tratados con
Moclobemida y en el 55- de los pacientes con Clomipramina) >ambi=n se 4an
4ec4o estudios con pacientes %ue presentan una depresi'n secundaria a epilepsia o
a enfermedad cerebrovascular ,en este ltimo caso la Moclobemida contribuye
adem@s a una recuperaci'n mayor de las funciones neurol'gicas ya %ue impide,
como todos los 7MAOs, la deaminaci'n oAidativa de las monoaminas liberadas,
previniendo el consumo de oA&geno y la formaci'n de iones per'Aido, amonio y
alde4ido ,Gaefely et al), !!.//) 0n pacientes con depresi'n geri@trica 4a sido
postulado como medicamento de elecci'n por su efecto neuroprotector y su ba9a
incidencia de efectos adversos) Su eficacia es comparable a la de la ;luvoAamina,
7mipramina, Mianserina y Maprotilina ,Nair et al), !!$/) ;inalmente, un
metan@lisis permiti' observar %ue las tasas de respuesta con Moclobemida fueron
m@s altas en depresi'n doble ,+5-/, depresi'n unipolar ,end'gena/ y distimia
,55-/, seguida por depresi'n bipolar ,$+-/, depresi'n Jneur'ticaJ ,$(-/ y
depresiones JreactivasJ ,*.-/ en (.+ pacientes de ." estudios dobleKciego F en
todos ellos se aplic' la GAMK3 de + &tems y se evidenci' mayor respuesta en los
pacientes con altos punta9es y mayor sensibilidad en las subescalas de
ansiedadDagitaci'n ,Angst et al), !!./) 0n algunos estudios se 4a podido observar
un inicio de acci'n m@s r@pido con Moclobemida %ue con los antidepresivos con
%ue se compara como ;luoAetina ,1eerts et al), !!$/ o Maprotilina ,OaEKSerra et
al), !!$/) 0sto no 4a sido demostrado consistentemente ,8imon et al), !!./)
Otros trastornos donde se 4a observado algn grado de respuesta con
Moclobemida L >rastorno de p@nico, depresi'n miAta :depresi'n mayor Y fobia
social, a dosis de 5## mgDd&a ,2e4nHe, K)/<, fobia social ,Oersiani et al), !!( F
2isserbe & 6epine, !!$/, demencia temprana ,efecto neuroprotector con
incremento de la funci'n cognitiva ,Gaefely et al), !!.// y pacientes deprimidos
con trastornos cardiovasculares)
dosisL
Nn estudio confirm' la eAperiencia cl&nica %ue indicaba %ue dosis de .## mg)Dd&a
eran insuficientes para la remisi'n completa de los s&ntomas depresivos) 0n " de .
pacientes con depresi'n mayor %ue no respondi' con un A3>, fue necesario
incrementar las dosis de Moclobemida a *$# mg)Dd&a y en . pacientes fue necesario
utiliEar dosis mayores ,Carl & 6auA, !!#/) Oarios estudios confirman la eficacia
de dosis mayores de *$# mg)Dd&a ,Oersiani et al), !"! F 1uelfi et al), !!(/, pero
ninguno de los estudios con dosis fi9as permite afirmar %ue esta dosis sea superior
a la de .## mg)Dd&a propuesta en estudios de fase 777 ) 6a dosificaci'n debe
fraccionarse en ( a . tomas al final de las comidas, ,1agiano et al), !!$/) 0n
cuanto a la sobredosis, con +(## mg se 4a observado agitaci'n, agresividad y
cambios conductuales pero ningn caso de muerte)
efectos adversosL
N@useas ,+)(- a !)$-/, mareo ,+)!- a !)"-/, insomnio ,+)(- a +)*-/ fueron los
nicos efectos adversos superiores en presentaci'n al placebo F la cefalea ,.)-/ y
el insomnio ,!)"-/ fueron superiores en presentaci'n a los A3>s ,Oersiani et al),
!"! F GeinEe, 1) et al), !"! F C4en & 8uc4, !!./) 0n un estudio comparativo
con 3oAepina en pacientes con depresi'n mayor, la Moclobemida fue asociada m@s
significativamente con me9or&a del deseo seAual ,*)5- vs) ")"-/ y ausencia de
alteraci'n en la erecci'n, eyaculaci'n u orgasmo ,C4ilipp et al), !!./) 0ste
medicamento, a diferencia de los otros in4ibidores de las monoaminoAidasas, no
causa 4epatotoAicidad, ni interacta con alimentos o f@rmacos y tiene un &ndice
terap=utico alto) Cuede iniciarse a los pocos d&as de suspendido el antidepresivo
previo) 0s me9or tolerado %ue otros antidepresivos, sin llevar a la supresi'n del
sueo 80M ,aun%ue progresivamente lo reduce/, ni a incremento alguno de peso
,Moll et al), !!$/) Adem@s, presenta menores efectos anticolin=rgicos %ue los A3>,
menor riesgo de 4ipotensi'n o efecto J%uesoJ %ue los 7MAOs irreversibles ,6avian
et al), !!./ y parece llevar a una mayor estimulaci'n del funcionamiento seAual de
los pacientes deprimidos) 6a tasa de suicidios se estima en . por # mil
pacientesDao, pero an no se 4a dado un solo reporte sobre muerte por
sobredosis F =stas se presentan por ingesta concomitante de A3> o alco4ol ,C4en &
8uc4, !!./) 0n pacientes con nefropat&as no es preciso realiEar a9ustes de
medicaci'n) Cero, debido a su gran aclaramiento 4ep@tico, en pacientes con
4epatopat&as se re%uiere la disminuci'n de las dosis ,Sc4oerlin & 1uentert, !!#/)
interacciones medicamentosasL
Cor carecer de efecto irreversible en la in4ibici'n de la MAOKA, la Moclobemida
puede administrarse en forma segura con 7S8S o A3> en forma concomitante o
tan pronto son suspendidos a%uellos ,Qoffe & 2aHis4, !!* F 3ingemanse et al),
!!$/, pero teniendo en cuenta %ue su administraci'n concomitante con dosis
elevadas de Citalopram o Clomipramina pueden conducir a un s&ndrome
serotonin=rgico fatal ,Neuvonen et al), !!./) Medicamentos como 3igoAina,
anticonceptivos orales, Nifedipina, GidroclorotiaEida, 7buprof=n, Cimetidina,
;luoAetina, ;luvoAamina, Metoprolol y ;enilefrina, eA4iben algn grado de
interacci'n medicamentosa con la Moclobemida ,Amrein et al), !!./) 6a
administraci'n concomitante de Selegilina y Moclobemida puede incrementar el
riesgo de una crisis 4ipertensiva ya %ue la sensibilidad a la tiramina pasa de ( a " F
una sensibilidad %ue, sin embargo, sigue siendo inferior a la de los 7MAOs
irreversibles con ($) 0s preciso tener un per&odo de lavado de ( semanas despu=s
de la descontinuaci'n de Selegilina antes de iniciar tratamiento con Moclobemida
,3ingemanse, !!./)
Brofaromina
farmacocin=ticaL
3e absorci'n relativamente r@pida por v&a oral ,t)m@A) de )$ a * 4/) Se une en un
!$- a !"- a las prote&nas plasm@ticas) 0s eliminada por OKdemetilaci'n de su
grupo metoAi arom@tico) Costeriormente es con9ugado a un derivado glucur'nico)
>iene una vida media de ( a $ 4oras ,Sc4oerlin & 2asel, !!#/)
farmacodinamiaL
0s un 7MAOKA selectivo y reversible, con capacidad de in4ibir la recaptaci'n de
serotonina ,a dosis # a .# veces m@s altas %ue las re%ueridas para la in4ibici'n de
la enEima y en forma cinco veces menos potente %ue la ;luoAetina/ ,Ialdmeier et
al), !!.a/F al parecer m@s efectiva %ue la Moclobemida en tal prop'sito, y con una
vida media ( veces mayor) Su interacci'n con diferentes receptores es d=bil o nula)
6a 2rofaromina se une firmemente a la enEima, in4ibi=ndola en mayor medida %ue
la Moclobemida, pero es f@cilmente desplaEada de su sitio de uni'n por la
dopamina o serotonina liberadas end'genamente ,Ialdmeier et al), !!.b/) 0l
efecto in4ibitorio sobre la MAOKA es de " d&as ,Calling4am, !!./)
indicacionesL
3epresi'n mayor, encontr@ndose tan efectiva como la 7mipramina,
>ranilcipromina y ;enelEina y superior al placebo, con menos efectos adversos de
tipo anticolin=rgico y auton'mico ,C4ouinard et al), !!./) 0n depresi'n resistente
al tratamiento, tuvo un efecto igual o superior al de la >ranilcipromina y al de la
adici'n del 6itio a otro antidepresivo ,C4ouinard et al), !!. F Nolen et al), !!./)
0n trastorno de p@nico es igual de efectiva a la Clomipramina, con menores efectos
adversos y superior a esta en agorafobia ,2aHis4 et al), !!./) ;ue similar en
eficacia a la ;luvoAamina en otro estudio comparativo dobleKciego ,van Oliet et al),
!!5/) 0n fobia social se alcanEan respuestas del +!- vs) (5- con placebo
,6ieboPitE et al), !!./)
) 7ndicaciones comunes
0l efecto de los 7S8S en diferentes trastornos psi%ui@tricos parece deberse a su
acci'n desensibiliEadora a largo plaEo sobre receptores $KG>A presin@pticos, %ue
permite una mayor liberaci'n de serotonina a nivel de corteEa prefrontal ,efecto
antidepresivo/, ganglios basales ,efecto antiobsesivo/, sistema l&mbico e 4ipocampo
,efecto antip@nico/ e 4ipot@lamo ,efecto antibul&mico/) ,8osenbaum, !!+/) Cara
lograr una suficiente cantidad de serotonina en el espacio sin@ptico, los 7S8S deben
in4ibir entre el +#- y "#- de los transportadores para serotonina disponibles a
nivel somatodendr&tico y en el telodendri'n ,6emberger et al), !"$/)
? >rastornos depresivosL 6os 7S8S son eficaces en el mane9o de la depresi'n mayor,
recurrente o de episodio nico, en la depresi'n bipolar, distimia, depresi'n at&pica
y depresi'n geri@trica) 3esde 4ace tres d=cadas, se viene resaltando la importancia
de la neurotransmisi'n serotonin=rgica en la fisiopatolog&a de la depresi'n y en el
mecanismo y acci'n de las f@rmacos antidepresivos) Oarios estudios 4an revelado
%ueL ,/ en los pacientes deprimidos disminuyen las concentraciones cerebrales de
serotonina y disminuyen las de $KG7AA en el 6C8F ,(/ se encuentran alteraciones
en los receptores serotonin=rgicos pre y postsin@pticos en el SNCF ,./ alteraciones
en la funci'n perif=rica de la serotonina a nivel pla%uetario ,en la recaptaci'n/, en
la densidad de receptores $KG>( pla%uetarios y en el contenido sangu&neo de
serotoninaF ,*/ todos los antidepresivos conocidos, virtualmente incrementan la
eficacia de la neurotransmisi'n serotonin=rgica en el SNCF ,$/ en pacientes %ue
muestran remisi'n del cuadro, una r@pida depleci'n de la serotonina resulta en
una reca&da cl&nicaF y ,5/ todos los blo%ueadores conocidos de la recaptaci'n de
serotonina 4an demostrado ser efectivos antidepresivos) Oarios estudios muestran
efectos terap=uticos comparativamente similares entre 7S8S y A3>s y entre 7S8S y
otros antidepresivos ,2upropi'n, Maprotilina, Mianserina, Nomifensina y
>raEodona/, sin importar la severidad del trastorno depresivo mayor ,Nystrom et
al), !"+ F Montgomery, !"! F 3unner et al), !!( F 1inestet, !!( F Cande &
Sayler, !!. F Song et al), !!. F Montgomery et al), !!*a/) AbergKIistedt ,!"!/
revis' 5 estudios dobleKciego con unos ((* pacientes, en los %ue se demostr' %ue
los 7S8S son superiores al placebo y CresHorn ,!!./, revis' (" estudios dobleK
ciego con (+"* pacientes, en los %ue los 7S8S fueron igual de eficaces a los A3> en
(* de ellos, superiores en . e inferiores s'lo en ) Algunos predictores de respuesta
con los 7S8S son L depresi'n de inicio tard&o o ausencia de respuesta a A3>
,Cron4olm et al), !++/F curso cr'nico ,Nystrom & Gallstrom, !"$/F ba9os niveles
de $KG7AA y GOA en 6C8 ,Cron4olm et al), !++/ y ba9os niveles de recaptaci'n
de serotonina en pla%uetas ,Nystrom et al), !"5/) 6as tasas de recurrencia de los
7S8S ,efecto profil@ctico/ son muc4o menores a las reportadas con placebo en
varios metan@lisis L Sertralina ,*5- vs) .- F p U #)##/ ,3oogan & Caillard,
!!(/, CaroAetina ,*.- vs) 5- F p U #)#/ ,0ric, !!/, ;luoAetina ,$+- vs) (5- F
p U #)#/ ,Montgomery et al), !""/)
? 3epresi'n melanc'licaL 0Aiste evidencia para afirmar %ue los 7S8S son menos
eficaces %ue los A3>s en depresi'n melanc'lica ,eficacia del "-K.#- vs) $+K5.-
respectivamente/ ,3NA1, !!# F 8oose et al), !!b/, pero igualmente 4ay estudios
%ue no 4an reportado diferencia alguna ,eficacia del *#-K+#- con 7S8S, 5- con
A3>s y ($-K*- con placebo/ ,Geiligenstein et al), !!* F CeseloP et al), !!( F
Cande & Sayle, !!.F Malt et al), !!$/ :;71) !<) Nn metan@lisis de $$ estudios
dobleKciego 4a demostrado %ue los A3>s y los 7S8S tienen una eficacia similar en
el tratamiento de la depresi'n en ambulatorios, pero en pacientes con depresi'n
severa 4ospitaliEados, los A3>s son significativamente m@s eficaces ,Anderson &
>omenson, !!*/) Aun%ue los traba9os %ue soportan una mayor eficacia de los
A3>s se toma como par@metro de la misma la reducci'n del punta9e de la GAMK3
a U ", debe tenerse en cuenta %ue las escalas %ue evalan depresi'n mayor como la
GAMK3 fueron desarrolladas para traba9os con A3> terciarios, los cuales por su
efecto sedativo y la ganancia de peso pueden llevar a interpretaciones err'neas de
los resultados ,CresHorn, !!./)
? 3epresi'n ansiosa ,miAta/L Oarios estudios controlados %ue demuestran la eficacia
de los 7S8S superior a la evidenciada con el placebo y similar a la de los A3>s en
casos de depresi'n mayor con caracter&sticas ansiosas, utiliEando varias escalas de
medici'n de la ansiedad como la escala de Covi para la ansiedad ,0CA/, el factor
ansiedadDsomatiEaci'n de la escala de GAMK3 o la escala de Gamilton para
ansiedad ,GAMKA/) 6os estudios 4an sido llevados a cabo con ;luoAetina ,Co4n &
IilcoA, !"$/, Sertralina ,Amin et al), !"!/, ;luvoAamina ,6aPs et al), !!#/ y
CaroAetina ,Clag4orn, !!( F Kiev, !!( F 8icHels et al), !!(/)
? 3epresi'n psic'ticaL Aun%ue la combinaci'n de 7S8S con antipsic'ticos probado
ser tan eficaE como la combinaci'n A3> K antipsic'ticos para el control de la
depresi'n psic'tica, estudios recientes sealan %ue la administraci'n en forma de
monoterapia de estos medicamentos puede ser suficiente para la respuesta con
menor incidencia de efectos adversos ,Sc4atEberg, !!(/) 0sto 4a sido eAplorado
con Sertralina ,Xanardi et al), !!5/, ;luvoAamina ,1atti et al), !!5/ y ;luoAetina
,>amayo, !!5/) 0l efecto posiblemente radica en la acci'n in4ibitoria sobre la
liberaci'n de dopamina e9ercida por la interacci'n de la serotonina con los
4eteroreceptores $KG>(A ,>amayo, !!5/)
? >rastorno obsesoKcompulsivoL 7nicialmente los 7S8S como ;luoAetina,
;luvoAamina y Sertralina se consideraban como un tratamiento alternativo en
pacientes refractarios a la Clomipramina o con intolerancia a sus efectos adversos
,OPen, !!(/) 0sto se 4ac&a basado en un metan@lisis %ue suger&a %ue la
Clomipramina pod&a ser m@s efectiva %ue los 7S8S en el tratamiento del >OC con
tasas de eficacia del 5#- vs) **- para 7S8S y tasas de reducci'n del punta9e de la
BK2OCS del .!- para Clomipramina y del (#-K(+- para 7S8S ,1reist et al),
!!$a/) Actualmente son propuestos como los medicamentos de elecci'n en este
trastorno por la menor tasa de abandonos de los pacientes y similar eficacia a la
Clomipramina con tasas de respuesta entre (#- y *#- ,>ollefson et al), !!*c F
1reist et al), !!$a/)
? >rastorno de p@nicoL 6a mayor cantidad de estudios se 4a llevado a cabo con
CaroAetina, ;luvoAamina y ;luoAetina en su orden) 0stos tres 7S8S 4an
demostrado ser tan eficaces como los A3>s ,7mipramina en el control de las crisis
de p@nico ,Sc4neier et al), !!# F Goe4nKSaric et al), !!. F Oe4rberg et al), !!$/
:;71) #<)
() 3osificaci'n
? 6os 7S8S eA4iben una curva plana cuando se confrontan en un gr@fico la dosis
con la respuesta antidepresiva, por lo %ue el incremento de la dosificaci'n ,en caso
de ser necesaria/ s'lo debe 4acerse luego de unas * semanas con dosis estables
,Altamura et al), !"" F 3oogan & Caillard, !"" F 3unner & 3unbar, !!(/)
? 0n pacientes con cirrosis la vida media de todos los 7S8S se duplica) 0n el caso de
la ;luoAetina pasa de ( d&as a + d&as y se recomienda reducir la dosis en un $#-
,Sc4enHer et al), !"" F 2ergstrom et al), !!./) 0n pacientes con disfunci'n renal,
el @rea ba9o la curva ,ANC/ de la CaroAetina se incrementa significativamente
,##-/, pero no la de los otros 7S8S ,3oyle et al), !"!/) 6a vida media de
;luoAetina y NorfluoAetina no se modifican significativamente en pacientes con
insuficiencia renal tras la administraci'n de dosis nicas ,Aronoff et al), !"*/)
? 0n ancianos los niveles plasm@ticos del Citalopram ,;redericson et al), !"$/, la
CaroAetina ,Kaye et al), !"!/ y la ;luoAetina ,6emberger et al), !"$/ pueden
incrementarse en un ##- comparados con los de su9etos 9'venes tras administrar
dosis similares) 6os niveles de Sertralina se incrementan en un *#- y los de
;luvoAamina permanecen inalterados)
? 3esde el lanEamiento de la ;luoAetina al mercado, algunos autores 4an venido
4aciendo referencia a la importancia de evaluar m@s a fondo el 4ec4o %ue ba9as
dosis del medicamento pueden ser igualmente efectivas a las dosis altas
inicialmente recomendadas por estudios basados en el incremento progresivo de las
dosis ,IernicHe et al), !"" F 2easley et al), !!# F ;ava et al), !!( F Clag4orn et
al), !!5/) Se 4a propuesto la eAistencia de una ventana terap=utica para
;luoAetina, considerando %ue dosis mayores o iguales a 5# mg)Dd&a son menos
eficaces %ue dosis de (# a *# mg)Dd&a y sin mayor diferencia al placebo ,IernicHe et
al), !"" F Cain, !!( F Alan et al), !!./) 7ncluso, dosis tan ba9as como # mg)Dd&a
4an mostrado ser tan eficaces como (# mg)Dd&a en estudios a corto plaEo ,5
semanas de duraci'n/ ,1ram, !!*/, contrario a lo %ue afirman otros autores
,Altamura et al), !""/) Nn incremento innecesario de las dosis podr&a significar
tan s'lo, segn lo anterior, un incremento en los efectos adversos ,insomnio,
disminuci'n de la libido, ansiedad, eAtrapiramidalismo/) 3ornseif et al), mostraron
en un estudio prospectivo con ;luoAetina %ue las dosis de 5# mg)Dd&a no ofrec&an
venta9as sobre dosis de (# mg)Dd&a cuando los pacientes no respond&an a esta ltima
,$#- de reducci'n de la sintomatolog&a/ al cabo de . semanas) 6os autores sealan
%ue la me9or&a %ue se produ9o luego de $ semanas en los pacientes con 5# mg)Dd&a
fue observada tambi=n en a%uellos con (# mg)Dd&a y correspondi' m@s a la
duraci'n del tratamiento %ue a la dosificaci'n misma ,3ornseif et al), !"!/) Sin
embargo, no todos los estudios sustentan estas aproAimaciones y algunos autores
afirman %ue el incremento en las dosis puede permitir la me9or&a de 4asta un 55-
de pacientes %ue recurren con dosis 4abituales) 0n un estudio con * pacientes con
depresi'n mayor tratados con ;luoAetina, (# mg)Dd&a por " semanas sin respuesta,
pudo demostrarse %ue el incremento de las dosis a *# o 5# mg)Dd&a llev' a su
recuperaci'n cl&nica ,;ava et al), !!*/) Nn estudio con "( pacientes utiliEando la
GAMK3 mostr' %ue de a%uellos pacientes %ue no respond&an a las ( semanas a (#
mg)Dd&a de ;luoAetina s'lo un .5)"- tendr&an respuesta a las " semanas F el estudio
sin embargo no permit&a el incremento de las dosificaciones ,Nierenberg et al),
!!$/) Nn estudio natural&stico con $"" pacientes deprimidos %ue recibieron
;luoAetina mostr' %ue la dosis media diaria inicial pas' de ( YDK 5 mg) en
promedio a (5 YDK ( mg) luego de nueve visitas al prescriptor ,(#- de
incremento/) 0l incremento en el promedio se debi' a %ue un $)+- de los pacientes
re%uirieron dosis mayores) Nn ()5- re%uiri' una disminuci'n de las dosis) 0n
general las dosis de ;luoAetina en el @mbito natural&stico no re%uieren mayores
cambios con respecto a las dosis iniciales sugeridas) 0l estudio no profundiEa sobre
el efecto terap=utico de la ;luoAetina en a%uellos pacientes %ue re%uirieron
mayores dosis ,1regor et al), !!*/) 0n pacientes con >OC, sin embargo, las dosis
propuestas de ;luoAetina suelen estar entre *# y "# mg)Dd&a, sugiriendo un
mecanismo diferente, eAclusivamente dependiente de la disfunci'n serotonin=rgica,
en la fisiopatolog&a del >OC) 3osis de (# mg)Dd&a son sustancialmente menos
eficaces ,>ollefson et al), !!*c/)
? 0studios con Sertralina muestran %ue $# mg)Dd&a producen concentraciones
plasm@ticas %ue llevan una in4ibici'n cercana al "#- de la recaptaci'n de
serotonina pla%uetaria, porcenta9e re%uerido para una adecuada respuesta
antidepresiva segn estudios realiEados con ;luoAetina ,6emberger et al), !"$/F
una in4ibici'n mayor se traduce s'lo en un incremento de los efectos adversos)
3osis de $# mg)Dd&a 4an mostrado ser m@s efectivas %ue el placebo en algunos
estudios dobleKciego y natural&sticos en la mayor&a de los pacientes con depresi'n
mayor con tasas de eficacia del $!- ,superior al placebo F p U #)##/ ,>4ompson et
al), !!*/, 5$- ,eficacia comparable a ;luoAetina/ ,Aguglia et al), !!./, +5-
,similar a ;luoAetina/ ,2ennie et al), !!$/ y 5.- ,superior al placebo F p U #)##/
,3oogan & Caillard, !!/) Sin embargo, en el estudio de Olie et al) ,!!*/, s'lo un
*"- de los pacientes tuvo con $# mg)Dd&a de Sertralina para lograr el efecto
terap=utico, y en un estudio dobleKciego %ue incluy' .# pacientes con depresi'n
mayor ,GAMK3 T ((/, las dosis de $#, ## y (## mg)Dd&a no probaron ser
estad&sticamente diferentes al placebo en cuanto a la respuesta antidepresiva,
aun%ue 4ubo una tendencia mayor a la me9or&a con una eficacia similar en las tres
dosificaciones ,Amin et al), !"!/) 0stos 4allaEgos no desconocen sin embargo, %ue
algunos pacientes pueden presentar una velocidad de aclaramiento del f@rmaco
muc4o mayor al del promedio de la poblaci'n, y %ue por lo tanto re%uerir@n dosis
mayores ,CresHorn, !!./) 6a frecuencia de a9ustes en la dosificaci'n puede ser de
( o . veces lo necesario para la ;luoAetina ,1regor, !!*/) 0n el estudio
natural&stico ya mencionado, tambi=n se evaluaron los cambios de dosificaci'n de
Sertralina en $+ pacientes con depresi'n mayor) 6a dosis media inicial pas' de $+
YDK ($ mg) en promedio a # YDK 5$ mg) luego de nueve visitas al prescriptor F un
incremento ()5 veces mayor al %ue re%uirieron los pacientes tratados con
;luoAetina) 0l incremento promedio se debi' a %ue un *)+- de los pacientes
re%uirieron dosis mayores) 0ste estudio permite observar %ue aun%ue las dosis
iniciales propuestas de $# mg)Dd&a son eficaces para la gran mayor&a de pacientes,
la titulaci'n de las dosis es re%uerida en casi un $- de los mismos ,1regor et al),
!!*/) 0n pacientes con >OC los 4allaEgos sobre la dosificaci'n apropiada son
tambi=n muy controvertidos) 6a Sertralina se 4a propuesto como el 7S8S m@s
econ'mico para el mane9o de los pacientes con >OC debido a %ue dosis de $#
mg)Dd&a 4a probado ser eficaE en un estudio multic=ntrico con .($ pacientes, tanto
en el control inicial de los s&ntomas como en el mantenimiento de la respuesta
durante un ao ,1reist et al), !!$b F !!$c/) Sin embargo, en otros estudios, la
mayor&a de los pacientes re%uiere dosis mayores de 4asta (## mg)Dd&a ,C4ouinard,
!!(/) 3osis eAtremas ,(##K*## mg)Dd&a/ 4an sido asociadas a pobre respuesta)
? 8espuestas adecuadas con CaroAetina se obtienen con dosis mayores o iguales a
(# mg)Dd&a) Nn estudio de dosis fi9as con # mg)Dd&a de CaroAetina demostr' %ue
con esta dosis es ineficaE como antidepresivo ,3unner & 3unbar, !!(/) Nn estudio
a largo plaEo con !! pacientes deprimidos usando *# mg)Dd&a de CaroAetina,
demostr' %ue una veE lograda la recuperaci'n del episodio depresivo es preciso
mantener dosis terap=uticas similares a las utiliEadas en el per&odo agudo) 0n los
pacientes %ue recibieron dosis de (# mg)Dd&a como mantenimiento el $)$- de los
pacientes presentaron recurrencias comparado con s'lo el (.)$- de los %ue
continuaron recibiendo *# mg)Dd&a ,;ranc4ini et al), !!"/)
? 6a dosis de inicio de ;luvoAamina es de $# mg)Dd&a inicialmente) 6a titulaci'n a
dosis mayores ,terap=uticas/ debe 4acerse progresivamente para prevenir la
aparici'n de n@useas) 0Aiste poca evidencia %ue dosis mayores a $# mg)Dd&a den
una eficacia adicional ,Iilde et al), !!./) 0n >OC las dosis recomendadas suelen
ser muc4o mayores, entre $# y .## mg)Dd&a)
? 0n un estudio multic=ntrico dobleKciego controlado con placebo con 5$#
pacientes, las dosis mayores de *# mg)Dd&a de Citalopram produ9eron respuestas
significativamente diferentes al placebo ,5-K+(- vs) .*-K*(-/ ,C U #)##/)
3osis de (# mg)Dd&a no alcanEaron una respuesta significativamente diferentes al
placebo ,3ata on file, 6undbecH/) Sin embargo, estudios posteriores muestran %ue
las dosis de (# mg)Dd&a parecen ser tan eficaces como las de *# mg)Dd&a en la
mayor&a de los pacientes ,Montgomery et al), !!./) Nn metan@lisis mostr' %ue la
dosis m&nima eficaE es de (# mg)Dd&a ,Montgomery et al), !!*b/)
0n estudios comparativos entre 7S8S y otros antidepresivos y entre todos los 7S8S
eAistentes en el mercado, muestras %ue la mayor&a de los antidepresivos re%uieren
de titulaci'n en las primeras semans 4asta observar el efecto terap=utico) esto
puede poner en peligro la ad4erencia al tratamiento y la prescripci'n de las dosis
terap=uticas adecuadas :;71) < :;71) (<)
.) 0fectos adversos
? 0l primer 7S8S comercialiEado fue la Ximelidina, pero varios casos de 1uillainK
2arre asociados al uso de este medicamento, obligaron a su retiro del mercado)
? 6a mayor&a de los efectos adversos de los 7S8S disminuyen o desaparecen a
medida %ue transcurre la terapia :;71) .<) 0l est&mulo inicial sobre receptores $K
G>( es responsable de efectos colaterales como ansiedad ,proyecciones a
4ipocampo y sistema l&mbico/, disturbios del sueo ,por proyecci'n a neuronas
colin=rgicas del tegmento ventral/, mioclonus nocturno, acatisia ,proyecciones a
ganglios basales/ y disfunci'n seAual ,proyecciones ascendentes a 4ipot@lamo y
proyecciones descendentes a m=dula espinal/) 3ebido a un t)m@A) prolongado ,*K"
4oras/, la estrategia de cambiar la 4ora de la toma a la maana es poco til para
disminuir el impacto sobre el sueo ,CresHorn, !!./)
6a disfunci'n seAual se presenta 4asta en el !- a (*- de los pacientes ,Segraves,
!!(/) 0stos efectos suelen disminuir o desaparecer con la desensibiliEaci'n de esos
receptores tras la administraci'n sostenida del medicamento ,1orman et al), !"! F
Sta4l, !!* F Marder & Oan Cutten, !!$ F 3orsey et al), !!5/) Algunos autores
incluso 4an demostrado %ue la administraci'n de antidepresivos puede me9orar las
alteraciones del funcionamiento seAual propios de los pacientes con depresi'n
mayor :;71) *< :;71) $<) 6a Cipro4eptadina posee acciones antiK$KG>( y a dosis
de " mg) )$ 4oras antes del intercurso seAual permite una adecuada funci'n
eyaculatoria F sin embargo, se 4a reportado una reaparici'n de los s&ntomas
depresivos ,McCormicH & 2rotman, !!# F ;eder, !! F Segraves, !!./) Con
Bo4imbina, $)* mg) . veces al d&a o ()+K5)( mg) antes del intercurso seAual se 4an
reportado significativas me9or&as, pero los pacientes suelen tolerar poco los efectos
adversos como ansiedad, insomnio y nauseas ,Qacobsen, !!( F Gollander &
McCarley, !!(/) 6a Amantadina a dosis de ##K(## mg)Dd&a me9or' la disfunci'n
seAual causada por ;luoAetina en $ de + pacientes ,2alog4 et al), !!(/ ) Nn estudio
con . pacientes tomando ;luoAetina mostr' %ue el cambio a otro antidepresivo
como el 2upropi'n permiti' la me9or&a en la funci'n seAual en (! de los pacientes
,IalHer et al), !!./) Otras estrategias se apoyan en los cambios de dosificaci'n)
As&, tomar la ;luoAetina d&a por medio o suspender la Sertralina el d&a de la
relaci'n seAual, 4a dado resultados satisfactorios sin mayor compromiso de la
respuesta terap=utica ,Catterson, !!. F 8ot4sc4ild, !!$/)
? 0n el caso de las n@useas, la gran disponibilidad de serotonina en el espacio
sin@ptico, puede llevar a la activaci'n de todos los subtipos de receptores, entre
ellos el $KG>. a nivel del centro del v'mito en tallo cerebral ,@rea postrema/ y a
nivel del tracto digestivo ,6evitt et al), !!./) 6a Cisaprida, %ue acta como
antagonista $KG>., as& como agonista $KG>* se puede usar a dosis de $ mg) ( veces
al d&a con buenos resultadosF su acci'n podr&a estar a nivel de las neuronas
aferentes viscerales yDo en el @rea postrema ,base del 7O ventr&culo/ ,2ergeron &
2lier, !!*/)
? 0n una revisi'n de reportes de caso se encontr' %ue la acatisia es el efecto adverso
de tipo eAtrapiramidal m@s frecuente entre los pacientes %ue consumen 7S8S, con
una tasa de presentaci'n del *$-, seguida por diston&a ,("-/, parHinsonismo
,*-/ y estados similares a discinesia tard&a ,-/) 6a acatisia se present' m@s en
su9etos 9'venes, mientras los otros efectos se presentaron principalmente en
ancianos ,6eo, !!5/) Adem@s de la edad, los niveles plasm@ticos elevados, la
eAposici'n previa a antipsic'ticos y los pacientes con compromiso de las v&as
nigroestriatales u otra patolog&a del SNC, incrementan la vulnerabilidad de los
pacientes a este tipo de efectos adversos ,;allon & 6ieboPitE, !! F 6eo, !!5/) 0n
pacientes con parHinsonismo se 4a observado un agravamiento de la
sintomatolog&a ,temblor y bradicinesia/ con el uso de ;luoAetina a dosis variables
,2ouc4ard et al), !"! F Steur, !!./) 0stos efectos se deben a la interacci'n entre
las v&as serotonin=rgicas %ue se proyectan a los ganglios basales ,provenientes del
rafe dorsal/ y las v&as dopamin=rgicas nigroestriatales) 0l incremento de serotonina
por blo%ueo de la recaptaci'n a nivel de ganglios basales, permite su interacci'n
con 4eteroreceptores $KG>( ubicados en las terminales y las @reas
somatodendr&ticas de las neuronas dopamin=rgicas, impidiendo la s&ntesis y
liberaci'n de dopamina) 6a disminuci'n de dopamina es la responsable final de los
efectos eAtrapiramidales observados con los 7S8S ,Soubrie et al), !"* F CoPer &
CoPen, !!( F Crisco & 0sposito, !!$ F 3ePey et al), !!$ F 7c4iHaPa & MeltEer,
!!$/) 6a Sertralina es el 7S8S con menor incidencia de efectos eAtrapiramidales,
esto podr&a deberse a su d=bil efecto in4ibidor sobre la recaptaci'n de serotonina
,8ic4elson, !!*/) 6a diston&a por 7S8S suele ceder a la administraci'n de agentes
anticolin=rgicos ,3ave, !!* F S4i4abuddin & 8apport, !!* F 1ill et al), !!+/,
mientras la acatisia lo 4ace a los bKblo%ueadores ,6ipinsHi et al), !"! F
;leisc44acHer, !! F 1ill et al), !!+/, benEodiacepinas ,Amsterdam et al), !!* F
1ill et al), !!+/ o suspensi'n de la medicaci'n ,1ill et al), !!+/) 6a discinesia
tard&a verdadera, y no a%uellos estados de discinesias reversibles subagudas de
aparici'n temprana, no me9ora con la suspensi'n del 7S8S ,2udman & 2ruun,
!! F Arya & SEabadi, !!./)
? Algunos autores asociaban los 7S8S ,especialmente tras el lanEamiento de
;luoAetina/ a tendencias suicidas y agresi'n con pensamientos suicidas
recurrentes, intrusivos y persistentes por espacio de # d&as a tres meses, en
especial si se daba una administraci'n concomitante con A3>s en el tratamiento de
pacientes no respondedores ,5)$-/) Algunos casos se presentaron como
consecuencia de la acatisia ,>eic4er et al), !!#F Masand et al), !!F Iirs4ing et
al), !!( F 6innoila & OirHHunen, !!(F Kapur et al), !!(/) Sin embargo, esto 4a
sido rebatido por varios estudios ,;ava & 8osenbaum, !!F 2easley et al), !!( F
1oldstein et al), !!.F >ollefson et al), !!*b/) 2easley, C)M) por e9emplo, realiE'
un estudio comparativo entre ;luoAetina, placebo y antidepresivos tric&clicos para
evaluar la incidencia de ideaci'n o actos suicidasF la incidencia en la emergencia de
actos suicidas fue de #).-, #)(- ,p M #)$../ y #)*- ,p M #)+"#/ respectivamente)
6a incidencia en la emergencia de ideaci'n suicida fue de ,(-, ()5- ,p M #)#*(/ y
.)5- ,p M #)##/ respectivamente) 6a incidencia de empeoramiento de ideaci'n
suicida fue de $).-, +)!- ,p M #)*/ y 5).- ,p M #)$*(/ respectivamente) Cor
el contrario, la incidencia en la me9or&a de la ideaci'n suicida fue m@s significativa
con los dos tipos de antidepresivos %ue el placeboL +()(-, $*)"- ,p U #)##/ y
5!)"- ,p M #)(!5/ respectivamente ,2easley et al), !!b/) Contrario a los
postulados iniciales, la tendencia actual es asociar el uso de estos f@rmacos con una
reducci'n sustancial de la impulsividad y el comportamiento suicida ,Montgomery
et al), !!(/)
? 6a combinaci'n de antidepresivos con acci'n serotonin=rgica ,7S8S,
Clomipramina, 7MAOs, NefaEodona, OenlafaAina/ o su asociaci'n a 6Ktript'fano
puede llevar a la presentaci'n de un s&ndrome serotonin=rgico, el cual se desarrolla
en un per&odo de minutos o semanas despu=s de la adici'n del segundo f@rmaco
serotonin=rgico, al parecer por el blo%ueo del receptor $KG>A a nivel central no
dependiente de la dosis ,Cope et al), !"$ F ;eig4ner et al), !!#/) Consiste en
in%uietud motora ,*$- de los pacientes eA4ibi=ndola/, confusi'n ,*(-/,
mioclon&as ,.*-/, 4ipoman&a ,(-/, y en menor medida L irritabilidad, 4ostilidad,
diaforesis, dolor abdominal, diarrea, rigideE, 4ipertermia, 4iperrefleAia,
ta%uicardia, 4iper o 4ipotensi'n, temblor y delirium) 0n forma severa puede
manifestarse como 4ipertermia marcada, s4ocH cardiovascular y muerte
,Sternbac4, !!b/) 6a administraci'n de Cropranolol, %ue posee acciones
blo%ueadoras sobre receptores $KG>A, puede me9orar la sintomatolog&a ,1uEe &
2aAter, !"5/) Otros autores 4an propuesto tambi=n la participaci'n de receptores
$KG>( y receptores dopamin=rgicos ,en forma indirecta/, ya %ue la
Cipro4eptadina, un antagonista serotonin=rgico ,a dosis de "K5 mg)Dd&a/ ,6appin
& Auc4incloss, !!*/ y la ClorpromaEina, 4an mostrado efectos ben=ficos en este
s&ndrome ,Neuvonen et al), !!./) 0n casos leves la suspensi'n de los medicamentos
lleva a su desaparici'n al cabo de ( a (* 4oras) 3ebe diferenciarse del s&ndrome
neurol=ptico maligno teniendo en cuenta %ue =ste ltimo tiene un modo de inicio
m@s lento ,d&as/ y se acompaa de 4ipocinesia, rigideE y estupor)
? 6a inducci'n de man&a con 7S8S es un evento muc4o menos frecuente %ue con
A3>s, especialmente si se trata de pacientes con depresi'n unipolar) 0n el caso de
pacientes con depresi'n bipolar, los A3>s conducen al cambio de polaridad al
)(- de los pacientes, mientras los 7S8S al .)+-, una cifra %ue se presenta
similar a la del placebo ,*)(-/ ,Ceet, !!*/) Adicionalmente, para algunos autores
la man&a secundaria a los 7S8S es muc4o menos severa %ue la man&a espont@nea
,Simpson & 3eCaulo, !! F Stoll et al), !!*/) Sin embargo, en un estudio con una
poblaci'n de "* pacientes de un instituto psi%ui@trico, fueron identificados
casos de man&a por administraci'n de 7S8S, dando una incidencia del 5-)
Adicionalmente los episodios de man&a fueron calificados como severos por los
m=dicos tratantes ,GoPland, !!5/)
? 6a 4iperprolactinemia y la 4iponatremia son efectos adversos detectados
ocasionalmente con los 7S8S, pero esto se debe posiblemente a %ue los eA@menes de
laboratorio %ue permiten su detecci'n no son solicitados regularmente ,Nrban &
Oeld4uis, !! F 2ronEo & Sta4l, !!. F Spigset & M9Zrndal, !!+/) Algunos
estudios, por otro lado, no encuentran alteraciones significativas de los niveles de
prolactina ,SalEman et al), !!./) 6a 4iperprolactinemia puede deberse a la
estimulaci'n de receptores $KG>(AD(C ,Coccaro et al), !!5/ siendo las mu9eres
m@s sensibles al efecto de los antidepresivos sobre la prolactinemia ,Cooper et al),
!"/) 6a 4iponatremia es probablemente causada por el s&ndrome de secreci'n
inadecuada de 4ormona antidiur=tica) 0n ratas la 4ormona antidiur=tica es
estimulada por la estimulaci'n serotonin=rgica de receptores $KG>(AD(C ,C=rgola
et al), !!./)
? [ltimamente se 4a venido estudiando el efecto de la descontinuaci'n de los 7S8S
en el #)#5- a $)- de los pacientes %ue vienen siendo tratados en forma
profil@ctica ,por m@s de ( meses/ para diversos trastornos y suspenden estos
medicamentos en forma abrupta ,Coupland et al), !!5/) 0stas reacciones deben
diferenciarse de los s&ntomas de abstinencia %ue se 4an descrito con A3>s e
7MAOs y %ue se atribuyen a su potencia anticolin=rgica) S&ntomas como mareo y
ataAia, sudoraci'n, n@useas, insomnio y sueos v&vidos, temblor, fatiga y mialgias,
alteraciones perceptuales ,parestesias/ y confusi'n se 4an descrito con la
descontinuaci'n abrupta de CaroAetina ,Keut4en et al), !!* F 2arr et al), !!*/)
6os autores 4an atribuido este efecto a la acci'n anticolin=rgica de la CaroAetina y
a su relativa corta vida media %ue permite la disminuci'n r@pida de los niveles
cerebrales del antidepresivo ,6ane, !!5b/ :;71) 5<) 0stos s&ntomas 4an sido
reportados principalmente con CaroAetina ,(#-/ y con ;luvoAamina ,*-/ al
cabo de (* 4oras de ser suspendidas ,2lacH et al), !!.b F Oe4rberg et al), !!$ F
Coupland et al), !!5/ y en menor medida con ;luoAetina ! d&as despu=s
,0inbinder, !!$/ y con Sertralina ,6ouie et al), !!*/ :;71) +< :;71) "<) 6os
s&ntomas del s&ndrome de descontinuaci'n tambi=n se 4an reportado para
>raEodone ,Montalbetti & Xis, !""/ y OenlafaAina ,8auc4 et al, !!5 F ;ara4 &
6aurer, !!5/) Otros s&ntomas %ue 4an sido reportados incluyen L sudoraci'n,
diarrea, agitaci'n, irritabilidad, parestesias y s&ntomas eAtrapiramidales) 0l
cuadro suele ser leve y de desaparici'n espont@nea ,a los ( d&as
aproAimadamente/ ,Coupland et al), !!5/) 6a reiniciaci'n del mismo 7S8S o de un
7S8S de vida media larga ,;luoAetina/ suele ser eficaE para su control ,6ane,
!!5b/)
? Segn un metan@lisis con *( estudios, los 7S8S se acompaan de una tasa de
descontinuaci'n por efectos adversos m@s ba9a %ue los A3>s ,*)!- vs) !- F
diferencia en proporciones del #)5" ,p U #)#//) >omando nicamente los estudios
dobleKciego controlado ,+ en total/, las tasas de descontinuaci'n son del !- para
los 7S8S y del (+- para los A3>s ,diferencia en proporciones del #)5. ,p U #)#/
,Montgomery et al), !!*a/)
0ntre los 7S8S, las tasas de descontinuaci'n por efectos adversos var&an de
acuerdo a la dosificaci'n empleada) As&, para ;luoAetina es del "- con (# mg)Dd&a,
(- con *# mg)Dd&a y .#- con 5# mg)Dd&a ,IernicHe et al), !"+/F para Sertralina
es del - con $# mg)Dd&a, 5- con ## mg)Dd&a y .5- con (## mg)Dd&a ,versus
*- con placebo/ ,CresHorn & 6ane, !!$/ y para CaroAetina del (5- con (#
mg)Dd&a, ..- con .# mg)Dd&a y (5- con *# mg)Dd&a ,3unner & 3unbar, !!(/) Nn
estudio de farmacovigilancia con los datos de $++ pacientes tratados con
;luoAetina y (#! pacientes tratados con Sertralina mostr' %ue .)*- de los
pacientes tratados con Sertralina reportaban uno o m@s efectos adversos
,principalmente dificultades urinarias :riesgo relativo de !) con respecto a
;luoAetina<, seAuales :8)8 de 5)$<, neurol'gicas :no presentes en pacientes con
;luoAetina< y dermatol'gicas :8)8) .)!</ comparado con el !)+- de los pacientes
tratados con ;luoAetina) 6os pacientes con ;luoAetina reportaron m@s
significativamente efectos como aumento de peso y rabia o agresi'n :ambos con un
8)8) de s'lo #)$<) 6a presencia de estos efectos adversos caus' la descontinuaci'n
del $)- del tratamiento en los pacientes con Sertralina y del ()- en los
pacientes con ;luoAetina ,p U #)##/ ,;is4er et al), !!$/) 0n un estudio previo de
farmacovigilancia mostr' %ue los pacientes tomando Sertralina presentaban m@s
efectos adversos como irritabilidad, cefalea y somnolencia %ue los pacientes
tomando ;luoAetina ,Aguglia et al), !!./)
*) 7nteracciones medicamentosas
6os 7S8S en grado variable la CBC(35) Oarios estudios 4an mostrado %ue dosis
terap=uticas de CaroAetina y ;luoAetina, a diferencia de dosis ba9as de Sertralina,
elevan los niveles plasm@ticos de 3esipramina, un A3> %ue utiliEa en forma
selectiva la v&a de la CBC(35 para su metabolismo) 6a in4ibici'n de la CBC(35
por citalopram y fluvoAamina es escasa o nula) 0l @rea ba9o la curva ,A2C/ de la
3esipramina ,un sustrato de la CBC(35/ fue incrementada en un $"#- tras la
administraci'n de ;luoAetina y en s'lo un (.- en los su9etos sanos %ue tomaron
Sertralina) Sin embargo, Sproule et al), afirman %ue la magnitud de la in4ibici'n
de dic4a enEima por la Sertralina es variable, y depende de la actividad enEim@tica
del paciente ,pobre o r@pido metaboliEador/ y de la dosis del f@rmaco ,la %ue suele
ser ba9a en la mayor&a de estudios con su9etos sanos/ ,Sproule et al), !!+/) 6a
;luvoAamina es el 7S8S con mayor capacidad de in4ibici'n enEim@tica) 0l uso de
medicamentos con metabolismo a trav=s de la CBCA(, la (C!, la (C! y la .A*,
debe tomar en consideraci'n la capacidad de in4ibici'n dela fluvoAamina sobre
estas enEimas)
Fluoxetina
farmacolog&aL
Antidepresivo bic&clico de la familia de las fenilpropilaminas) Se administra en
forma de compuesto rac=mico en el %ue ambos enanti'meros ,S y 8/ son potentes
in4ibidores de la recaptaci'n de serotonina, pero el SKenanti'mero es el m@s
potente en la in4ibici'n de la CBC(35 ,Stevens & Irig4ton, !!./) >iene una
biodisponibilidad oral del +(- ,2enfield et al), !"5/) CruEa r@pidamente la
barrera 4ematoencef@lica y se distribuye en la lec4e materna, aun%ue en
concentraciones menores al - de las encontradas en el plasma materno ,2enfield
et al), !"5 F 7senberg, !!#/) Su metabolismo ,por acci'n de la CBC(35
principalmente/ da como resultado un metabolito activo, la desmetilfluoAetina o
norfluoAetina ,3eOane, !!* F Garvey & CresHorn, !!$ F S4ader et al), !!5/) 6a
;luoAetina y su metabolito se con9ugan con @cido glucur'nico y se eliminan por
ri'n en un 5#- ,6emberger et al), !"$ F 2enfield et al), !"5/)
indicacionesL
6a ;luoAetina es eficaE en el mane9o de la depresi'n mayor leve a moderada y la
profilaAis de las misma ,Messi4a, !!.b F Montgomery et al), !"" F Montgomery,
!"!/, a dosis de (#K*# mgDd&a ,dosis mayores de 5# mg)Dd&a no muestran
diferencias significativas con placebo/ ,IernicHe et al), !""/) 3osis menores
pueden utiliEarse ante la presencia de efectos adversos por la 4iperestimulaci'n
serotonin=rgica con respuestas igualmente satisfactorias ,Cain, !!(/,
especialmente en pacientes deprimidos con trastorno de p@nico concurrente) Nn
metan@lisis en el %ue se compara la ;luoAetina con A3> o placebo en .".
pacientes con depresi'n mayor, muestra %ue la respuesta a la ;luoAetina es
superior al placebo ,p U #)#$/ y es e%uiparable a los A3> ,>ollefson et al), !!*a/)
0n depresi'n severa, ;luoAetina 4a sido tan eficaE como los A3>s en pacientes con
puntuaciones T ($ en la GAMK3 ,StoHes, !!./) 0n un metan@lisis de ! estudios
dobleKciego aleatoriEados %ue comparaban ;luoAetina con placebo o un A3>, las
tasas de respuesta y remisi'n en los pacientes con depresi'n severa ,GAMK3 T ($/
fueron similares entre los grupos %ue recibieron antidepresivos) 6lama la atenci'n
%ue en este estudio las tasas de remisi'n fueron de s'lo un (+- en promedio con
antidepresivos vs) un "- con placebo ,Cande & Sayler, !!./) 3eben esperarse (
a * semanas ,5 a " en pacientes resistentes/ para el inicio de la acci'n terap=utica)
Sin embargo, Nelson et al) 4an postulado %ue al combinarse con 3esipramina se
presenta una m@s r@pida regulaci'n de los receptores b) 0sta regulaci'n se
correlaciona con una me9or&a cercana al *(- en la primera semana y 5#- en la
segunda semana, superiores a las obtenidas con 3esipramina sola ,(#- y .#-
respectivamente/ ,Nelson et al), !!/) A pesar de esto, la combinaci'n de
;luoAetina con A3>s puede incrementar el riesgo de alcanEar niveles plasm@ticos
de los A3>s cercanos a la toAicidad ,Oaug4an, !"" F AranoP et al), !"! F Ciraulo
& S4ader, !!#F Iilens et al), !!( /) ;luoAetina 4a sido comparada con otros
antidepresivos ,principalmente A3>s/ a partir de los informes de varios estudios,
sin %ue se 4aya detectado diferencia alguna con respecto al tiempo de inicio de la
acci'n terap=utica ,1eorge & 6ydiard, !!/) 0n pacientes con depresi'n
refractaria al tratamiento con A3>s se 4an informado tasas de respuesta 4asta del
$5-, un valor elevado si se tiene en cuenta %ue las tasas de respuesta en pacientes
respondedores a otros antidepresivos es del +5- ,Messi4a, !!.b/) Solyom &
1ibson reportaron una buena respuesta a la ;luoAetina en varios pacientes
refractarios a muc4os tratamientos farmacol'gicos previos e incluso a la >0C
,Solyom & 1ibson, !!#/) >ambi=n se 4a propuesto la asociaci'n ;luoAetina con
antidepresivos tric&clicos ,Ieilburg et al), !"!/ o 4eteroc&clicos a ba9as dosis
,Xa9ecHa et al), !!$/) Cor otro lado, en un estudio dobleKciego con ## pacientes
con depresi'n cr'nica ,T a ( aos de duraci'n/, ;luoAetina fue m@s eficaE %ue
7mipramina ,..- vs) (#- de respuesta/ ,8eim4err et al), !"*/) 0n distimia la
;luoAetina demostr' ser m@s eficaE %ue los A3>s en cuanto a la calidad del
funcionamiento socioKocupacional ,AHisHal, !!./) 0n estudios abiertos la tasa de
eficacia de la ;luoAetina en distimia fue del +#- ,8osent4al et al), !!(/) Nn
estudio dobleKciego controlado con placebo con .$ pacientes dist&micos sin
depresi'n mayor concomitante mostr' una proporci'n de respondedores m@s
significativa en el grupo de ;luoAetina %ue en el grupo placebo despu=s de "
semanas de tratamiento ,Gellerstein et al), !!./) Nn estudio reciente,
multic=ntrico, mostr' %ue el porcenta9e de respondedores fue dos veces m@s alta en
el grupo de ;luoAetina ,5$)!-/ %ue en el grupo placebo ,.#)5-/ ,C U #)###/)
0ntre pacientes %ue no alcanEaron respuesta con (# mg)Dd&a, el aumento de la
dosificaci'n a *# mg)Dd&a produ9o tasas de remisi'n del $.- ,Oanelle et al), !!+/)
0n depresi'n bipolar los estudios no son concluyentes, pero se 4a encontrado una
respuesta superior a la 7mipramina y al placebo con menor riesgo cambio de
polaridad ,inducci'n de man&a/ ,Simpson & 3eCaulo, !! F Xornberg & Cope,
!!./) 0n depresi'n psic'tica la ;luoAetina asociada a un antipsic'tico es
igualmente eficaE a la combinaci'n de A3>s y antipsic'ticos, pero con mayores
niveles de tolerabilidad ,8ot4sc4ild et al), !!./) 0l tratamiento en forma de
monoterapia est@ an en fase de eAperimentaci'n, pero un informe preliminar con
* casos sugiere un efecto similar al de la terapia combinada ,>amayo, !!5/) 0n
depresi'n geri@trica la ;luoAetina a demostrado ser superior al placebo tanto en la
respuesta a corto plaEo ,p M #)#*/ como en el mantenimiento de la remisi'n ,p M
#)##"/) 6os efectos son notorios en la evoluci'n de las alteraciones cognitivas y el
retardo psicomotor ,;eig4ner et al), !"" F >ollefson & Golman, !!./) 0n
depresi'n at&pica ;luoAetina fue comparada con 7mipramina con reducciones de +
puntos aproAimadamente en la GAMK3 en ambos grupos sin diferencia
significativa ,Stratta et al), !!/) 6a ;luoAetina igualmente 4a probado ser eficaE
en el trastorno disf'rico premenstrual F incluso un estudio demostr' %ue los efectos
terap=uticos se manten&an con el uso a largo plaEo ,Stone et al), !! F Iood et al),
!!( F Cearlstein & Stone, !!* F Steiner et al), !!$/)
Oarios estudios muestran la efectividad de la ;luoAetina en depresi'n secundaria a
anaboliEantes esteroideos, alco4olismo y coca&na con dosis de (#K"# mgDd&a
,Messi4a, !!.b /) 6os 7S8S como ;luoAetina 4an mostrado ser tiles en
incrementar el nmero de d&as de abstinencia, disminuir el consumo de alco4ol y el
deseo de consumo tanto en su9etos deprimidos como en los %ue no lo est@n y %ue
presentan una Jba9a dependenciaJ ,+ tragos D d&a en promedio/ o se ubican dentro
de la categor&a de Jbebedores socialesJ ,Naran9o et al), !"+ F !!# F !!(/) Cero la
significancia cl&nica de estos estudios 4a sido cuestionada debido a %ue no se
incluyeron pacientes con dependencia al alco4ol marcada, a %ue las reducciones en
el consumo fueron modestas ,menor al +-/ y con tendencia a desaparecer y a la
corta duraci'n de los estudios ,( semanas aproAimadamente/ F lo %ue si parece
disminuir en forma consistente es el deseo y bs%ueda del alco4ol ,KranEler et al),
!!$/) 6a ;luoAetina 4a mostrado disminuir la bs%ueda y el uso de coca&na en
estudios abiertos ,2atHi et al), !!./) 0n la adicci'n a los opi@ceos, la ;luoAetina 4a
demostrado ser til en la disminuci'n de la bs%ueda de la sustancia ,efecto
JcravingJ/ ,Maremmani et al), !!(/, sin interactuar con otros medicamentos
utiliEados con tal prop'sito como la Metadona ,2atHi et al), !!$ F 0ap et al), !!+/)
0n trastorno de p@nico la mayor&a de los 5 pacientes de un estudio abierto report'
una disminuci'n franca en la recurrencia de nuevas crisis de p@nico con dosis
ba9as) Sin embargo, un .#- de los pacientes presentaron una alta sensibilidad a la
;luoAetina con dosis mayores a (+ mg)Dd&a en promedio, manifestada como
nerviosismo, agitaci'n, in%uietud e insomnio y debida posiblemente a la
estimulaci'n de receptores $KG>( postsin@pticos) 0stos efectos dieron cuenta de
una elevada tasa de abandonos ,$#-/ ,1orman et al), !"+/) Otro estudio con ($
pacientes utiliE' dosis m@s ba9as al inicio con titulaciones m@s lentas encontr@ndose
tasas de eficacia del +5- y m@s ba9as tasas de abandonos ,5-/ ,Sc4neier et al),
!!#/) Cor esta raE'n se recomienda iniciar con ()$K# mg)Dd&a 4asta alcanEar la
dosis terap=utica ,similar a depresi'n mayor/ ,1orman et al), !"+ F Sc4neier et al),
!!#/) 0studios adicionales 4an confirmado la eficacia de la ;luoAetina en
trastorno de p@nico ,0vans et al), !"5 F 1iesecHe, !!#/) ;luoAetina mostr' en
pacientes con trastorno de estr=s posttraum@tico una reducci'n de la
sintomatolog&a ,especialmente perple9idad y s&ntomas de 4iperalertiEaci'n/ en un
estudio dobleKciego con respecto al placebo al cabo de $ semanas) 6a respuesta a la
;luoAetina fue me9or en las v&ctimas de traumas civiles %ue en v&ctimas de traumas
relacionados con el combate en guerra ,van der KolH et al), !!*/) Nn estudio
abierto con ;luoAetina mostr' igualmente su eficacia en el >0C> ,Nagy et al),
!!/) 0n fobia social la respuesta 4a sido satisfactoria con dosis entre (# y *#
mg)Dd&a ,van Ameringen et al), !!./) Cara el mane9o del trastorno obsesoK
compulsivo se administran dosis de *#K"# mg)Dd&a ,5# mg) 4an mostrado la mayor
eficacia/) M@s de la mitad de los pacientes con >OC severo presenta una reducci'n
de los punta9es del BK2OCS por deba9o de (# al cabo de $ semanas, siendo superior
al placebo con cual%uier dosis ,p U #)##/ ,6evine et al), !"!F QenicHe et al), !"! F
Cigott et al), !!# F Solyom et al), !!F 8iddle et al), !!( F >ollefson et al), !!*c/)
6a ;luoAetina mostr' adem@s efectos sin=rgicos cuando se asoci' a ;enfluramina
en 5 de + pacientes refractarios o %ue respond&an a la monoterapia ,Gollander et
al), !!#/) 0n el "- de los pacientes con el trastorno de 1illes de la >ourette
condu9o a la atenuaci'n de la sintomatolog&a a dosis de #K*# mg por * a (#
semanas, con recurrencia de los tics tan pronto se suspende el medicamento) 0l
efecto es debido probablemente a la disminuci'n indirecta de la actividad
dopamin=rgica) 6a ;luoAetina puede ser utiliEada como un f@rmaco
complementario a los antipsic'ticos o como una alternativa para los pacientes
refractarios a los mismos) ,Como & Kurlan, !!/) Nn (!-K$.- de los pacientes
con tricotiloman&a eAperimentan una me9or&a parcial a dosis de "# mg)Dd&a
,Messi4a, !!.b/ F datos %ue no fueron corroborados sin embargo, por un estudio
doble ciego controlado durante 5 semanas ,C4ristenson et al), !!/ y uno dobleK
ciego controlado y cruEado con placebo por ( semanas ,Streic4enPein &
>4ornby, !!$/)
6os efectos terap=uticos de la ;luoAetina tambi=n se 4an observado con pacientes
%ue presentan trastornos de la alimentaci'n) 0n anoreAia nervosa se 4a encontrado
disminuci'n de los pensamientos obsesivos acompaantes, disminuci'n de los
s&ntomas depresivos y ganancia de pesoF sin embargo, se re%uieren estudios
controlados para definir su utilidad) 0n bulimia nervosa y obesidad la ;luoAetina a
dosis de 5# mg)Dd&a es til no s'lo por el control de la ingesta compulsiva de
alimentos ,significativamente mayor a la del placebo ,p M #)###(// ,;2NC Study
1roup, !!( F 6evine et al), !!( F 1oldstein et al), !!$/, sino tambi=n por la
disminuci'n de peso en pacientes obesos, pues 4ay evidencia %ue en la obesidad
est@n involucrados mecanismos serotonin=rgicos en el 4ipot@lamo medio %ue
controlan la saciedad y el consumo de carbo4idratos ,1oldbloom & Olmsted,
!!./) Sin embargo, el efecto puede disminuir a partir del tercer o cuarto mes
,Marcus et al), !!#F Iise, !!(/)
6a ;luoAetina tambi=n 4a probado ser eficaE en otros trastornos tan diversos como
migraa ,profilaAis/ ,Adly et al), !!(/, parafilias ,fetic4ismo, eA4ibicionismo,
voyeurismo/ ,KafHa & CrentHy, !!(/, adicciones seAuales no paraf&licas
,masturbaci'n compulsiva, dependencia a la pornograf&a/ ,Messi4a, !!.b/,
fibrositis ,1eller, !"!/, trastorno de personalidad lim&trofe ,Coccaro et al), !!# F
MarHovitE et al), !! F Cornelius et al), !!/, autoagresi'n en retardo mental
,Messi4a, !!.b/, s&ntomas negativos de la es%uiEofrenia tipo 77 ,1off et al), !!F
Sc4ooler, !!*/, 4ipocondriasis en ausencia de s&ntomas depresivos marcados
,;allon et al), !!./, cataple9ia y par@lisis del sueo ,2aHer & Gesla, !!/ y
fibromialgia ,;inestone & Ober, !!# F A4les et al), !!/) 6a ;luoAetina tambi=n
4a sido til en pacientes autistas con >OC y pobre control de impulsos ,CooH et al),
!!(/ y en la reducci'n de los s&ntomas de >3AG ,2arriHman et al), !!/))
efectos adversos y precauciones ,Messi4a, !!.a F CresHorn, !!$/L
6os efectos adversos son dosis dependientes y est@n ausentes en un $+)*- de los
pacientes ,en comparaci'n con el .)"- de los pacientes %ue toman Clomipramina
y el (()$- con Amitriptilina/ ,2easley et al), !!.F 2easley et al), !!./) 6a tasa de
descontinuaci'n por efectos adversos no es diferente a la del placebo cuando
;luoAetina se administra a dosis de $ a *# mg)Dd&a ,"- aproAimadamente/, pero
dosis mayores de 5# mg)Dd&a pueden elevar estas tasas de descontinuaci'n a (5-
,IernicHe et al), !""/) A continuaci'n se mencionan los principales efectos
adversos en orden de frecuencia y como tasas de incidencia a9ustadas a las del
placebo L n@useas ,-/ ,por estimulaci'n de receptores $KG>./, nerviosismo %ue
cede al AlpraEolam por un corto per&odo de administraci'n ,#).-/ ,Amsterdam
et al), !!*/, p=rdida del apetito y peso durante las primeras 5 semanas ,de un $-
del peso corporal en casi el +)( a .- de los pacientes/ ,2enfield et al), !"5/,
insomnio ,5)+-/, pola%uiuria ,5)-/, somnolencia ,$)!-/, fatiga ,$)5-/, temblor
,$)$-/, diarrea ,$).-/, cefalea ,*)"-/, sudoraci'n eAcesiva ,*)5-/, boca seca
,.)$-/, ras4 ,()+-/, dispepsia ,()-/, disminuci'n de la libido ,)5-/ ,2alon et
al), !!./, constipaci'n ,)(-/, disturbios visuales ,-/, man&a K 4ipoman&a ,#)$K
-/ ,OenHataraman et al), !!(/ y escasos efectos eAtrapiramidales como acatisia
,posiblemente por la activaci'n de receptores $KG>( y la reducci'n de la actividad
dopamin=rgica/, diston&a y discinesias, principalmente en pacientes ancianos, en
pacientes tratados con antipsic'ticos y eventualmente en pacientes con enfermedad
de CarHinson ,por activaci'n de receptores $KG>2 en las terminales
dopamin=rgicas de ganglios basales, cerebelo y sustancia nigra/ ,2ouc4ard et al),
!"! F 6ipinsHi et al), !"! F 2aldessarini & Mars4, !!# F Caley & ;riedman, !!(
F 3ave, !!* F 6eo, !!5/) 6a ;luoAetina induce alteraciones en el patr'n de sueo
y en los registros polisomnogr@ficos, con incremento en las ondas a y disminuci'n
de la actividad b, disminuci'n en el sueo 80M e incremento en la latencia del
sueo ,IernicHe, !"$ F 2easley et al), !!a/)
Adem@s pueden presentarse fiebre, rinitis, tartamudeo, tics oculares, p=rdida del
cabello, dolor musculoarticular, trastornos respiratorios, 4iponatremia ,en
ancianos o des4idratados/, s&ndrome de la enfermedad del suero ,ras4 cut@neo
acompaado de sensaci'n urente en dedos, manos o braEos, proteinuria,
leucocitosis, aumento de transaminasas, fiebre y dolor articular/, dolor precordial,
eAcitaci'n seAual, incremento de la prolactina y 4asta delirios ,Narayan et al),
!!$/) 0n nios y adolescentes tratados con ;luoAetina 4an sido descritos algunos
efectos comportamentales como in%uietud motora, eAcitaci'n disf'rica ,agitaci'n,
in%uietud, desasosiego/, insomnio, sueos v&vidos, desin4ibici'n y afecto irritable y
agresivo con gestos autodestructivos ,Qafri & 1reenberg, !! F Matt4ePs et al),
!!/)
0n pacientes con trastornos cardiovasculares no se 4a demostrado efectos tales
como 4ipotensi'n ortost@tica, ni alteraci'n de la conducci'n card&aca, pero algunos
reportes sealan la aparici'n de bradicardia, s&ncope, fibrilaci'n auricular,
ta%uicardia supraventricular e 4ipotensi'n ,8iddle et al), !!#/) 6a ;luoAetina
puede incrementar los tiempos de sangrado por in4ibir la agregaci'n pla%uetaria y
se 4an reportado casos de pete%uias, e%u&mosis e incluso melenas F efectos %ue
parecen ser dosisKdependientes ,Alderman et al), !!(/) 6a ;luoAetina parece ser
responsable de eAacerbaciones de la enfermedad pulmonar fibroc&stica ,McKenEie
& 8isc4, !!$/) Aun%ue posee un &ndice terap=utico alto, dosis elevadas ,por
encima de ### mg)Dd&a/ se pueden acompaar de in%uietud, agitaci'n,
convulsiones, 4ipoman&a, nauseas y v'mitos severos, y se mane9an adecuadamente
con carb'n activado y anticonvulsivantes ,6avin et al), !"" F 2orys et al), !!(/)
No est@ recomendado el uso en embaraEo o lactancia, aun%ue no se conoEca
teratogenicidad en ratas ni en 4umanos :categor&a 2< ,CastusEaH et al), !!./, ni
paso a la lec4e materna ,7senberg, !!#/)
interacciones medicamentosas ,Cavanaug4, !!#F 2rosen & SH9elbo, !! F
Messi4a, !!.a/L
6a ;luoAetina tiene la capacidad de in4ibir fuertemente la CBC(35 y en forma
moderada la CBC.A.D* y la CBC(C! ,Qeppesen et al), !!5/) 3espu=s del uso
prolongado, la ;luoAetina mantiene su in4ibici'n sobre la CBC(35 por espacio de
* a 5 semanas despu=s de ser suspendida, y cual%uier f@rmaco %ue sea desmetilado,
4idroAilado, desal%uilado o sulfoAidado puede incrementar sus niveles plasm@ticos)
0n el caso de los A3>s, la in4ibici'n de la CBC(35 compromete el proceso de
4idroAilaci'n, mientras la desmetilaci'n puede verse afectada en menor medida
por la in4ibici'n de la CBC.A* y CBC(C ,2ergstrom et al), !!( F 3eOane, !!*/)
6a ;luoAetina tambi=n puede alterar el metabolismo del Galoperidol ,1off et al),
!!/, CloEapina ,Centorrino et al), !!* F Kingsbury & CucHett, !!$/, CimoEida,
;lufenaEina ,Ciraulo & S4ader, !!#/, calcioantagonistas ,Sternbac4, !!a/,
betablo%ueadores ,Ialley et al), !!. F 3raHe & 1ordon, !!*/, Ciclosporina
,Gorton & 2osner, !!$/ y Suinidina) Adicionalmente a la in4ibici'n de su
metabolismo, la ;luoAetina puede incrementar efectos adversos de los
antipsic'ticos como parHinsonismo y acatisia, debido a la disminuci'n del
recambio ,JturnoverJ/ de la dopamina relacionado con el incremento de la
actividad serotonin=rgica de las proyecciones a la sustancia nigra ,>ate, !"! F
6evinson et al), !!F 1off et al), !!/)
3ebe tenerse precauci'n en el uso concomitante de algunas 2X3s como 3iaEepam
,6emberger et al), !""/ y AlpraEolam ,1reenblatt et al), !!(/, por incremento de
sus niveles plasm@ticos ,in4ibici'n de la CBC(C!/) 0ste efecto no se 4a
evidenciado con ClonaEepam ,%ue se metaboliEa por nitroreducci'n/, ni con
>riaEolam ,metaboliEado en buena parte por la CBC.A.D* intestinal/, ni con 2X3s
%ue se metaboliEan por con9ugaci'n como >emaEepam, OAaEepam o 6oraEepam
,1reenblatt et al), !!(/) Cuando se asocia a dosis mayores de ### mg de
CarbamaEepina, puede presentarse diplopia, visi'n borrosa, temblor y v=rtigo, por
desplaEamiento de los sitios de uni'n a las prote&nas e in4ibici'n del metabolismo
oAidativo de la CarbamaEepina ,CBC.A*/ ,1rimsley et al), !!/) Con ;enito&na
tambi=n 4a sido descrita la interacci'n por in4ibici'n de la CBC.A* y de la
CBC(C ;luoAetina ,con elevaci'n de los niveles de ;enito&na en un 5-/ ,S4ader
et al), !!* F 3eOane, !!*/) 0leva los niveles plasm@ticos de \cido Oalproico
,Sovner & 3avis, !!/) 6a ;luoAetina antagoniEa los efectos de la 2uspirona o
puede aumentar su actividad serotonin=rgica ,MarHovitE et al), !!#/) 6a
;luoAetina no parece interactuar significativamente con la Iarfarina, ;enito&na y
la >olbutamida por no in4ibir la acci'n enEim@tica de CBC(C!) Su afinidad por las
prote&nas plasm@ticas ,aKglicoprote&nas/ es alta pero d=bil ,8oPe et al), !+" F
2ergstrom et al), !"" F QacHson et al), !!* F ;ord et al), !!+/)
Cuando se asocia a 7MAOs, a 6itio o a tript'fano puede conducir a un s&ndrome
serotonin=rgicoF se recomienda un per&odo de JlavadoJ de $ semanas antes de
iniciar el 7MAO y de ( semanas si se realiEa el cambio inverso ,Sternbac4, !!b/)
Con el 6itio pueden desencadenarse signos de intoAicaci'n o neurotoAicidad en
algunos casos, especialmente cuando el 6itio se inicia en primer t=rmino y a dosis
mayores de (## mg)Dd&a ,Cope et al), !"" F NovesHe et al), !"!/)
Sertralina
farmacolog&aL
Absorci'n gradual y completa por v&a oral) 6a biodisponibilidad de las
presentaciones en c@psulas puede verse modestamente reducida en un ("- por lo
%ue se 4a recomendado su administraci'n con alimentos ,CresHorn & 6ane, !!$/)
>iene metabolismo 4ep@tico a trav=s de la CBC(35 y CBC.A.D* ,3oogan &
Caillard, !"" F Geym & Koe, !"" F CrePe et al), !!( F 3eOane, !!* F CresHorn
et al), !!* F S4ader et al), !!5/ con formaci'n de un metabolito activo, NK
desmetilsertralina, " veces menos potente %ue la mol=cula madre, el cual tiene una
vida media de 5(K#* 4oras y metaboliEado por los mismos sistemas enEim@ticos
,Geym & Koe, !"" F S4ader et al), !!5/) Aun%ue presenta una inducci'n
enEim@tica en un $-, la Sertralina eA4ibe concentraciones plasm@ticas estables al
cabo de una semana, proporcionales a las dosis administradas ,farmacocin=tica
lineal/) Su coeficiente de variaci'n de las concentraciones plasm@ticas es de s'lo un
."-, en comparaci'n con +- para CaroAetina, **- para ;luoAetina y *(- para
NorfluoAetina ,CresHorn, !!./) 0s * veces m@s potente %ue la ;luoAetina y . m@s
%ue la ;luvoAamina en la capacidad de in4ibir el transportador de serotonina)
indicacionesL
Nn estudio de 3oogan & Caillard confirman la efectividad de la Sertralina en
depresi'n mayor, tanto en su fase aguda como en el mantenimiento cuando se le
compara con el placebo, con tasas de prevenci'n de las reca&das del *5- vs) .-
con placebo ,3oogan & Caillard, !!(/) Otros estudios confirman la eficacia
profil@ctica de la Sertralina ,Montgomery et al), !!/) 6a respuesta terap=utica es
comparable a la %ue se obtiene con ;luoAetina ,Aguglia et al), !!. F 2ennie et al),
!!$/) >ambi=n se 4a comparado con Amitriptilina y placebo eA4ibiendo
resultados similares a la primera y superiores al segundo ,8eim4err et al), !!#/)
6a depresi'n geri@trica 4a sido motivo especial de estudio con Sertralina por su
perfil de seguridad ,menor compromiso del funcionamiento cognitivo/, el escaso
nmero de interacciones medicamentosas y por ser de similar eficacia a los A3>s
como Amitriptilina y Nortriptilina o a otros 7S8S como ;luoAetina ,Co4n et al),
!!# F Murdoc & Mc>avis4, !!( F NeP4ouse & 8itc4er, !!* F Coffey et al),
!!$/) 0n depresi'n ansiosa 4a demostrado igualmente ser eficaE ,6apierre, !!/)
0n depresi'n cr'nica eA4ibi' una tasa de respuesta similar a la de la 7mipramina
,5.- vs) $*)$-/ en un estudio dobleKciego llevado a cabo con (*( pacientes
,Sc4atEberg et al), !!$/) 6a Sertralina tambi=n 4a demostrado ser eficaE sin
asociarse a antipsic'ticos en el mane9o de la depresi'n delirante ,Xanardi et al),
!!5/) 0n el mane9o del trastorno disf'rico premenstrual, Sertralina 4a probado
ser me9or %ue el placebo en la reversi'n de la sintomatolog&a depresiva, en la
recuperaci'n del funcionamiento laboral y familiar ,BonHers et al), !!$/) 0n
distimia, un estudio dobleKciego controlado con placebo con .# pacientes encontr'
%ue Sertralina es m@s efectiva %ue el placebo en la reducci'n del punta9e en la
escala de GAMK3 ,**)!- vs) .()"- :p U #)#$</ ,1uelfi & Iiseman, !!$/)
Oarios estudios doble ciego controlados con placebo muestran %ue la Sertralina a
dosis de $#K(## mgDd&a por espacio de " y ( semanas, fue efectiva y superior al
placebo ,p U #)#$/ en el tratamiento del trastorno obsesoKcompulsivo a dosis entre
$# y (## mg)Dd&a ,C4ouinard et al), !!# F C4ouinard, !!( F 1reist et al), !!$b/ F
sin embargo, otro estudio dobleKciego cuestiona la eficacia del medicamento en este
trastorno ,QenicHe et al), !!#a/) 0studios comparativos con otros antidepresivos
muestran %ue Sertralina es tan eficaE como la Clomipramina en el >OC, aun%ue
con menores efectos secundarios y menores tasas de abandono ,(+- con
Clomipramina vs) - con Sertralina/ ,2isserbe et al), !!$/) 0n fobia social 4a
demostrado ser efectiva en un estudio doble ciego controlado y cruEado con
placebo por # semanas ,KatEelnicH et al), !!$/) Sertralina, aun%ue en menor
medida %ue la CaroAetina, mostr' ser eficaE en el tratamiento del trastorno de
p@nico ,2ertani et al), !!+/) Nn estudio multic=ntrico de ( semanas de duraci'n,
dobleKciego y con dosis fi9as demostr' %ue $# mg),Dd&a de Sertralina son eficaces en
la reducci'n de la frecuencia de los ata%ues de p@nico ,p U#)#$/ y en el tiempo
dedicado a la ansiedad anticipatoria ,3u2off et al), !!$/)
Otros trastornos donde se 4a probado algn grado de eficacia con la
administraci'n de Sertralina son L pedofilia, bulimia nervosa, trastornos de
personalidad con componente impulsivoKagresivo, trastorno de >ourette y
tricotiloman&a ,6ane, !!$/, disminuci'n del JcravingJ y el uso de coca&na ,Kosten
et al), !!(/)
efectos adversos y precauciones ,CresHorn, !!$/L
6a presentaci'n de efectos adversos depende estrec4amente de la dosificaci'n) 6as
tasas de descontinuaci'n de Sertralina son del - ,con $# mg)Dd&a/, 5- ,##
mg)Dd&a/ y .5- ,(## mg)Dd&a/ comparadas con el *- del placebo ,;abre et al),
!!$/) 6os efectos adversos m@s comunes en orden de frecuencia son L nauseas
,*).-/, eyaculaci'n retardada ,.).-/, diarrea ,")*-/, temblor ,"-/, insomnio
,+)5-/, somnolencia ,+)$-/, boca seca ,+-/, sudoraci'n ,$)$-/, mareo ,$-/,
nerviosismo ,*)*-/, trastornos gastrointestinales ,dispepsia .)(-/, fatiga ,()$-/,
constipaci'n ,()-/, disturbios visuales ,()-/, palpitaciones ,)!-/, cefalea
,).-/, disminuci'n del apetito ,)(-/, disminuci'n de peso , a ( libras/, man&a K
4ipoman&a ,#)*-/, disminuci'n del @cido rico en sangre ,acci'n uricosrica/) No
altera la capacidad psicomotriE, ni la vigilia, ni lleva a 4ipotensi'n o arritmias,
,8eim4err et al), !!# F Co4n et al), !!/)
0n ratas y cone9as no 4ubo evidencia de teratogenicidad, pero se observ'
osificaci'n retardada en los fetos de ratas y cone9os a dosis ()$ a # veces mayores a
la concentraci'n m@Aima en 4umanos y disminuci'n en la supervivencia fetal) 6a
Sertralina no debe ser usada en embaraEo ,categor&a 2/ o lactancia) No tiene
efectos mutag=nicos y tiene un gran margen de seguridad en sobredosis) 0studios
en ratas mostraron aparici'n de carcinomas 4epatocelulares, adenomas 4ep@ticos
y foliculares del tiroides y adenocarcinomas uterinos a dosis entre #K*# mgDHg)
6as dosis deben ser disminuidas en insuficiencia 4ep@tica ,NSCK37, !!+/)
interacciones medicamentosasL
No debe darse con 7MAOWs ,ni * d&as antes, ni despu=s/, ni con >ript'fano o
;enfluramina, ya %ue podr&a conducir al S&ndrome serotonin=rgico ,esto no ocurre
con Moclobemida con la %ue se 4an 4ec4o estudios de administraci'n
concomitante sin efectos adversos mayores ,Qoffe & 2aHis4, !!*//) Cuede
interactuar con A3>s ,6ydiard et al), !!. F 2arros & Asnis, !!*/, 3iaEepam
,CresHorn, !!./, antipsic'ticos, Suinidina y CarbamaEepina) 3ebe tenerse
cuidado con la interpretaci'n de varios art&culos %ue aseguran %ue la interacciones
de la Sertralina con otros medicamentos %ue utiliEan la v&a de la CBC(35 es
despreciable, ya %ue los datos son eAtractados de pacientes %ue reciben tan s'lo $#
mg)Dd&a, una dosis muc4o m@s ba9a %ue la cl&nicamente efectiva ,## a $# mg)Dd&a/
propuesta por varios autores ,Co4n et al), !!# F 8eim4err et al), !!#/) 6a
eAtensi'n de la in4ibici'n de la CBC(35 con Sertralina debe alcanEar significancia
cl&nica a dosificaciones m@s elevadas, aun%ue de menor magnitud %ue la observada
con ;luoAetina y CaroAetina a dosis convencionales ,CresHorn & 3eOane, !!5 F
Alderman et al), !!+/) Con la Cimetidina se disminuye significativamente la
depuraci'n de Sertralina y las concentraciones plasm@ticas se elevan en un (*-
,0res4efsHy et al), !!5/) >anto el 3iaEepam ,en un .-/ como la >olbutamida ,en
un 5-/, disminuyen su aclaramiento al se administrados con Sertralina) Sin
embargo, la Sertralina no parece tener efecto en la depuraci'n de Iarfarina o
;enito&na ,8apeport, !!5/)
Fluvoxamina
farmacolog&aL
Absorci'n oral completa no afectada por los alimentos) Cosee metabolitos
inactivos fruto de la acci'n enEim@tica de la CBCA( en mayor medida y de la
CBC(C! y CBC.A* en menor medida ,3eOane, !!*F 6ane et al), !!$ F Garvey
& CresHorn, !!$ F S4ader et al), !!5/) 0A4ibe un patr'n de cin=tica lineal)
indicacionesL
0n pacientes con depresi'n mayor, ;luvoAamina 4a probado ser igualmente
efectiva a la 7mipramina y superior al placebo en varios estudios dobleKciego
,3om&ngueE et al), !"$ F 6apierre et al), !"+ F Marc4 et al), !!# F Iilde et al),
!!. F Clag4orn et al), !!5/) 6a eficacia se 4a probado adem@s en el mane9o
profil@ctico del trastorno ,;ranc4ini et al), !!+/) 0n depresi'n ansiosa fue tan
eficaE %ue el 6oraEepam en un estudio dobleKciego ,6aPs et al), !!#/) 6a
;luvoAamina 4a demostrado ser eficaE sin asociarse a antipsic'ticos en el mane9o
de la depresi'n delirante ,1atti et al), !!5/) Nn estudio con # mu9eres mostr' %ue
la ;luvoAamina tambi=n puede ser eficaE en la disminuci'n de los s&ntomas del
trastorno disf'rico premenstrual ,principalmente irritabilidad, ansiedad,
sentimiento de p=rdida de control y disminuci'n del inter=s y las actividades
usuales/ a dosis de ## mg)Dd&a ,;reeman et al), !!5/)
0n trastorno obsesoKcompulsivo, a dosis de ## a .## mg)Dd&a, se 4an reportado
tasas de respuesta de 4asta un $5- al cabo de # semanas de tratamiento ,T ($-
de disminuci'n del punta9e del BK2OCS/ ,Cerse et al), !"" F 1oodman et al),
!"! F QenicHe et al), !!#b F ;reeman et al), !!* F Koran et al), !!5/) 0n un
estudio comparativo, de (. pacientes con trastorno de p@nico %ue recibieron
;luvoAamina ,(*# mg)Dd&a en promedio/ $+- de estos eAperiment' una me9or&a
significativa luego de * semanas de tratamiento, comparado con el *#- de
respuesta para los (# pacientes %ue recibieron terapia cognitiva y ((- para los (.
%ue recibieron placebo ,2lacH et al), !!.a/) 0n otro estudio, ;luvoAamina, $#
mg)Dd&a, demostr' ser superior al placebo y similar a la 2rofaromina, un 7MAO
reversible ,van Oliet et al), !!5/) Otro estudio utiliEando (#" mg)Dd&a en promedio
mostr' una significativa disminuci'n en las crisis de p@nico comparado con
placebo ,Goe4nKSaric et al), !!./) 0n trastorno de p@nico con agorafobia ,en
combinaci'n con eAposici'n in vivo o con terapia cognitiva/ fue igualmente eficaE
,de 2eurs et al), !!$/, as& como en pacientes con trastorno de p@nico acompaado
por depresi'n moderada a severa ,Spiegel et al), !!5/) ;luvoAamina tambi=n 4a
mostrado ser eficaE en los pacientes con trastorno de estr=s posttraum@tico,
especialmente en el control de s&ntomas como remembranEas, evitaci'n,
4iperalertiEaci'n y perple9idad ,Marmar et al), !!5/)
efectos adversosL
N@useas ,()-/, cefalea ,$-/, somnolencia ,*-/, mareo ,*-/, boca seca ,.)!-/,
insomnio ,.-/, astenia ,()$-/, diarrea ,()-/, dispepsia ,)5-/, temblor ,)$-/,
eyaculaci'n retardada ,)*-/, palpitaciones ,-/, disminuci'n del apetito ,#)+-/
,3ata in files, 3up4ar/)
interacciones medicamentosasL
6a ;luvoAamina in4ibe fuertemente la CBCA( y puede in4ibir en forma
moderada la CBC.A.D* y la CBC(C! ,Qeppesen et al), !!5/) 7n4ibe el
metabolismo e incrementa los niveles plasm@ticos de 3igoAina ,en un 5$-/
,2enfield & Iard, !"5 F Gollister, !!*/, Iarfarina ,en un 5#-/ ,2enfield &
Iard, !"5 F Gollister, !!*/, Cropranolol ,4asta en $ veces/ ,2enfield & Iard,
!"5/, 3iltiaEem, >eofilina, CloEapina ,GiemHe et al), !!* F 3umortier et al),
!!5/, Galoperidol ,3aniel et al), !!* /, >erfenadina, AstemiEol ,Gollister, !!*/,
AlpraEolam, 2romaEepam, 3iaEepam ,Cerucca et al), !!* /, Amitriptilina,
Clomipramina ,in4ibici'n de la NKdesmetilaci'n/ ,MasHall & 6am, !!. F Oandel
et al), !!$/, 2X3s y CarbamaEepina ,;ritEe et al), !!/) Cor inducci'n de la
CBCA(, los fumadores mantienen niveles plasm@ticos de ;luvoAamina un (.-
menores %ue los no fumadores ,van Garten et al), !!(/)
Paroxetina
farmacolog&aL
Compuesto fenilpiperid&nico cuya absorci'n es lenta pero completa sin alteraci'n
por alimentos) >iene una importante eAtracci'n de primer paso, saturable, a trav=s
del citocromo CBC(35) Se metaboliEa eAtensamente por oAidaci'n dando
formaci'n a un metabolito catecol ,M(/ el cual sufre luego procesos de metilaci'n y
glucoronidaci'n ,CrePe et al), !!( F Sindrup et al), !!( F >ulloc4 & Qo4nson,
!!( F CresHorn et al), !!* F S4ader et al), !!5/, lo %ue dificulta el c@lculo de su
biodisponibilidad) 0sto significa %ue posee una cin=tica no linear F su vida media se
incrementa de # 4oras con la primera administraci'n 4asta (# 4oras en estado de
e%uilibrio ,3ec4ant & Clissold, !! F Sindrup et al), !!(/) No tiene metabolitos
activos, pero el M( es un potente in4ibidor de la CBC(35) 0n ancianos la vida
media y el A2C pueden incrementarse, pero 4ay una sustancial superposici'n
cuando se comparan el perfil farmacocin=tico en ancianos y 9'venes ,Sc4Zne &
6udPig, !!.F !!*/)
indicacionesL
Ga demostrado ser superior al placebo e igualmente eficaE a la 7mipramina en el
control de la depresi'n mayor ,CaseloP et al), !"! F O4renberg et al), !!(F
3unbar et al), !!./) 0n un estudio dobleKciego comparativo con CaroAetina en
pacientes geri@tricos con depresi'n mayor, se registraron diferencias significativas
a las . semanas ,p M #)#./ y a las 5 semanas ,p M #)#./ con disminuci'n de m@s del
$#- en el punta9e total de la escala de GAMK3 y en el MMS0 en favor de la
CaroAetina, me9orando la funci'n cognitiva de tales pacientes y siendo bien
tolerada por los mismosF adem@s la funci'n cognitiva tuvo una mayor me9or&a
,Sc4Zne & 6udPig, !!*/) 6a eficacia se 4a probado adem@s en estudios a largo
plaEo ,4asta (" meses/ ,Clag4orn & ;eig4ner, !!. F 3uboff, !!. F ;ranc4ini et
al), !!"/) 0n depresi'n delirante la CaroAetina tambi=n 4a sido evaluada en
combinaci'n con neurol=pticos ,Xotepina o Galoperidol/ con tasas de me9or&a en
un $+- de los pacientes al cabo de ( d&as, con menor presentaci'n de efectos
secundarios de tipo anticolin=rgico evidenciables en la combinaci'n de A3>s y
antipsic'ticos ,Iolfersdorf et al), !!$/)
>ambi=n se 4an 4ec4o estudios sobre su utilidad en fobia social generaliEada, con
buena tolerancia y eficacia durante 5 meses por lo menos ,Stein et al), !!5/) 0n
trastorno de p@nico condu9o a una reducci'n significativamente mayor de los
ata%ues de p@nico cuando, asociada a terapia cognitiva, fue comparada con
placebo y la misma terapia sola ,Oe4rberg et al), !!$/) 0n otro estudio, sin
asociaci'n a terapia cognitiva, fue significativamente superior al placebo,
especialmente a dosis de *# mg)Dd&a) 0l "5- de los pacientes tomando esta dosis no
volvieron a presentar ata%ues de p@nico durante las # semanas %ue dur' el
estudio) Con (# mg)Dd&a las tasas de respuesta fueron de 5$-, mientras con
placebo fueron del $#- ,2allenger et al), !!"/) Oarios estudios m@s confirman a la
CaroAetina como un medicamento eficaE en el trastorno de p@nico ,Qudge et al),
!!. F 2ertani et al), !!+/) 0n trastorno obsesoKcompulsivo varios estudios 4an
demostrado la utilidad de CaroAetina, con dosis cercanas a 5# mg)Dd&a ,1reist et al),
!!$a/)
0n " pacientes con eyaculaci'n prematura CaroAetina condu9o una mayor me9or&a
cl&nica %ue los + %ue recibieron placebo, a una dosis de (# mg)Dd&a ,Ialdinger et
al), !!*/)
efectos adversos ,CresHorn, !!$/ L
6os efectos adversos son dosis dependientes) 6as tasas de descontinuaci'n con
CaroAetina se incrementan con dosis mayores L $- ,# mg)Dd&a/, "- ,(#
mg)Dd&a/, ("- ,.# mg)Dd&a/ vs) (- con placebo ,3unner & 3unbar, !!(/) 6os
efectos m@s comunes son ,CaAil Crod 7nfo, (##/L n@useas ,(.K(5-/, somnolencia
,!K(*-/, eyaculaci'n retardada ,.K("-/, mareos ,K*-/, fatiga ,#-/,
anorgasmia ,#-/, disfunci'n er=ctil e impotencia ,#-/, sudoraci'n ,!-/,
insomnio ,.K(*-/, temblor ,"K-/, boca seca ,!K"-/, constipaci'n ,$K5-/,
nerviosismo ,$K!-/, disminuci'n del apetito ,*K5-/, diarrea ,!K(-/, disminuci'n
de la libido ,.K(-/, cefalea,"-/) Otros autores 4an reportado efectos adversos
diversos como p=rdida de peso, escalofr&os, 4ipertensi'n arterial, s&ncope, edema,
amnesia, trastorno de concentraci'n, labilidad emocional, v=rtigo, tos, rinitis y
prurito,3ec4ant & Clissold, !!/) Al igual %ue los pacientes %ue toman Sertralina,
los %ue usan CaroAetina pueden beneficiarse de cortos per&odos de o ( d&as de
suspensi'n en caso de disfunci'n seAual sin la p=rdida de la eficacia terap=utica
,8ot4sc4ild, !!$/)
6a CaroAetina est@ contraindicada en embaraEo y lactancia ,aun%ue no es
mutag=nico, ni teratog=nico :categor&a 2</) No 4ay estudios sobre su seguridad en
menores de " aos ,3ec4ant & Clissold, !!/)
interacciones medicamentosasL
6a CaroAetina puede aumentar los niveles plasm@ticos de ;enito&na ,en un (-/ y
Crociclidina ,en un .!-/, mientras %ue la Cimetidina incrementa el A2C de la
CaroAetina en un $#- ,0res4efsHy et al), !!5/) 7n4ibe el metabolismo de los A3>s
,2rosen et al), !!./, CerfenaEina ,OEdemir et al), !!5/, CimoEide ,Gorrigan &
2arn4ill, !!*/, betablo%ueadores, Oerapamilo y Suinidina por su fuerte
interacci'n in4ibitoria con la CBC(35 ,Qeppesen et al), !!5/) No se 4a descrito
interacci'n alguna con Antipirina, 3igoAina, >ranilcipromina o Iarfarina
,2annister et al), !"!/) Aun%ue el metabolismo de la CarbamaEepina no se ve
afectado por su administraci'n concomitante con CaroAetina, los niveles de =sta
ltima pueden verse disminuidos ,Stoudemire, !!5/)
Citalopram
farmacolog&aL
Absorci'n completa por v&a oral no alterada por alimentos) 0l Citalopram es
administrado como una meEcla rac=mica, en la %ue los SKenanti'meros son m@s
potentes in4ibidores del transportador de serotonina y constituyen s'lo el .$- de
los niveles plasm@ticos totales del Citalopram ,8oc4at et al), !!$/) Su v&a
metab'lica primaria es la desmetilaci'n a desmetilcitalopram ,vida media M *!
4oras/, dependiente de la actividad de la CBC(C!, mientras el metabolismo del
desmetilcitalopram a didesmetilcitalopram ,vida media M #( 4oras/ se lleva a cabo
a trav=s de la CBC(35 ,Sindrup et al), !!./) 6os metabolitos son pr@cticamente
inactivos) Citalopram es .## veces m@s selectivo para in4ibir la recaptaci'n de
serotonina %ue la Clomipramina ,Gyttel, !!*/, ya %ue tiene muy poco efecto en la
recaptaci'n de noradrenalina)
indicacionesL
0l primer reporte de la eficacia de Citalopram provino de un estudio abierto
,1ottlieb et al), !"#/) Cinco aos despu=s un estudio controlado con Mianserina
comprob' la eficacia antidepresiva del Citalopram ,de Iilde et al), !"$/) 0n un
metan@lisis con cinco estudios Citalopram fue comparado con * A3>s
,7mipramina, Clomipramina, Amitriptilina y Nortriptilina/ en varios pacientes con
depresi'n mayor) No se encontr' diferencia alguna en las tasas de respuesta ,S4aP
et al), !"5/) 6a eficacia igualmente 4a sido similar cuando se compara Citalopram
con Maprotilina ,2ouc4ard et al), !"+/) Otro metan@lisis de los estudios cl&nicos
controlados ,publicados o no/ mostr' %ue el Citalopram era superior al placebo e
igual a los tric&clicos en el mane9o del trastorno depresivo mayor ,2ec4 &
Cialdella, !!(/) Otro estudio comparativo confirm' la eficacia de ($ y *" mg)Dd&a
de Citalopram con respecto a (# mg)Dd&a de 7mipramina) 6as tasas de remisi'n
completa ,GAMK3 U +/ al cabo de 5 semanas fueron de *-, *.- y .$-
respectivamente y la disminuci'n de por lo menos el $#- del punta9e se logr' en el
55-, +- y 5.- respectivamente) 6a respuesta terap=utica se mantuvo durante
los 5 meses adicionales %ue dur' el estudio ,8osenberg et al), !!*/) 6a eficacia del
Citalopram en depresi'n mayor 4a sido demostrada tambi=n en su9etos con
demencia, en los %ue no s'lo 4ubo una disminuci'n de los s&ntomas depresivos,
tambi=n se observ' me9or&a de las funciones cognitivas ,1ottfries et al), !!(/) 6a
respuesta a corto plaEo con Citalopram se mantiene durante (* semanas en la
mayor&a de *+ pacientes %ue recibieron (# mg) o *# mg), sin diferencias entre los
grupos activos, pero con un nmero de recurrencias significativamente menor %ue
en el grupo placebo ,"K(- vs) .-/ ,Montgomery et al), !!./) 0l nico estudio
%ue mostr' una eficacia del Citalopram en depresi'n severa inferior al de un A3>
,Clomipramina/ fue realiEado por el J3anis4 Nniversity Antidepressant 1roupJ
utiliEando un criterio de remisi'n completa ,GAMK3 U +/ despu=s de $ semanas de
tratamiento) Clomipramina, $# mg)Dd&a, permiti' la remisi'n completa en el 5#-
de los pacientes, mientras Citalopram, *# mg)Dd&a lo 4iEo s'lo en el ("- ,p U #)#/
,3NA1, !"5/)
Citalopram 4a sido estudiado adem@s en el control de la agresividad en pacientes
es%uiEofr=nicos cr'nicos 4ospitaliEados con comportamiento disruptivo ,Oartianen
et al), !!$/ y fue evaluado en pacientes con trastorno de p@nico en un estudio
abierto con adecuados resultados ,Gumble & Iistedt, !!(/) Nn estudio abierto
con (! pacientes obsesoKcompulsivos mostr' %ue Citalopram es tan eficaE como los
otros 7S8S en este trastorno con tasas de respuesta del +5- a dosis de *# mg) y 5#
mg)Dd&a ,Koponen et al, !!+/)
efectos adversosL
7nsomnio ,5).-/, cefalea ,*)!-/, somnolencia ,.)!-/, astenia ,.)$-/, sudoraci'n
,.)(-/, alteraciones visuales ,.)(-/, n@useas ,.-/, boca seca ,()"-/, constipaci'n
,()(-/, palpitaciones ,()-/, mareos ,()-/, temblor ,()-/) >ambi=n se 4a
reportado disminuci'n del deseo seAual y disfunci'n org@smica ,Koponen et al,
!!+/) 0n un estudio realiEado con mayores de 5$ aos se registraron efectos
adversos s'lo en el .+- de los pacientes versus ($- de los %ue recibieron placebo
,Nyt4 et al), !!(/) Se 4an descrito tres casos fatales ,por suicidio/ debido a la
presentaci'n de un s&ndrome serotonin=rgico severo al combinar Citalopram con
Moclobemida ,Neuvonen et al), !!./)
interacciones medicamentosasL
A pesar de %ue el Citalopram no in4ibe en forma significativa la actividad de
ninguna de las enEimas de la CBC*$# ,Sindrup et al), !!. F Qeppesen et al), !!5/,
a dosis de *# mg)Dd&a puede conducir a un incremento en los niveles plasm@ticos de
3esipramina del orden del $#- ,1ram et al), !!./) Citalopram no indu9o
alteraci'n de los niveles plasm@ticos de otros A3>s como Amitriptilina o
Nortriptilina ,2aettig et al), !!./) Con la Cimetidina se disminuye
significativamente la depuraci'n de Citalopram y las concentraciones plasm@ticas
se elevan en un *.- ,0res4efsHy et al), !!5/)
Bupropion
farmacocin=ticaL
0structura %u&mica relacionada con las anfetaminas y dietilpropi'n ,aminocetona
unic&clica/) 8@pida absorci'n por v&a oral) t)m@A M ( 4oras) NAC M "#K"$-F vida
media de eliminaci'n bif@sica M )$ y * ,"K(*/ 4oras) >iene un pronunciado
mecanismo de primer paso y . metabolitosL 4idroAibupropi'n ,de efecto
antidepresivo al in4ibir la recaptaci'n de noradrenalina/, treo4idroAibupropi'n y
eritrobupropi'n ,6ai & Sc4roeder, !"./) 0l 4ec4o %ue los niveles plasm@ticos de
3esipramina se incrementen el doble tras la administraci'n concomitante de
2upropi'n, sugiere un efecto in4ibitorio de =ste sobre la CBC(35 ,S4ad &
CresHorn, !!+/)
farmacodinamiaL
7ncrementa la dopamina a nivel central al in4ibir d=bilmente su recaptaci'n y
tiene modestos efectos en la recaptaci'n de noradrenalina y de serotonina ,1olden
et al), !""b/) Su efecto antidepresivo no est@ relacionado con la JdoPnK
regulationJ de los receptores bKpostsin@pticos) Se 4a informado de ba9a respuesta
cuando se presentan niveles elevados de GOA en 6C8 o de su metabolito
4idroAibupropi'n en sangre ,T ($# mgr)Dml)/ ,ventana terap=utica R/) No tiene
actividad anticolin=rgica, ni sedativa, ni sobre la conducci'n card&acaF no lleva a
4ipotensi'n ortost@tica) 0l efecto antidepresivo suele aparecer a las ( a . semanas
,1olden et al), !""a/) NofEinger, 0)A) encontr' en un estudio 001 una
disminuci'n en la latencia del 80M y un incremento en el sueo 80M en 4ombres
deprimidos con este tratamiento F resultados sorprendentes teniendo en cuenta la
acci'n de otros antidepresivos y de la terapia cognitivoKcomportamental sobre
estos par@metros ,NofEinger et al), !!$/)
indicacionesL
3epresi'n severa con marcada in4ibici'n psicomotora e 4ipersomnia ,resultados
similares a los encontrados con ;luoAetina/ ,;eig4ner et al), !!/ F >A2 77
,cicladores r@pidos/, sin desarrollo de man&a, como terapia aguda o de
mantenimiento ,GayHal & AHisHal, !!#/ F depresiones resistentes F d=ficit de
atenci'nD4iperactividad en nios y adultos ,Casat et al), !"! F Iender &
8eim4err), !!#/ F s&ndrome de fatiga cr'nica ,1oodnicH et al), !!#/ F fobia
social F depresi'n geri@trica o asociada a demencia y disminuci'n del JcravingJ
durante la abstinencia a la nicotina ,1oldstein, !!"/)
dosisL
$#K.## mgDd&a en ( a . tomas ,nunca sobrepasar los *$# mgDd&a/) 3osis de .##
mg)Dd&a se asocian a reducciones mayores del $#- en la escala de GAMK3 en el
$- de los pacientes y dosis de *$# mg)Dd&a en el 5#- a +#- ,6ineberry et al),
!!#/)
efectos adversosL
6a administraci'n de 2upropi'n se acompaa de convulsiones en el #)*"- de los
pacientes ,* veces m@s %ue con otros antidepresivos/, un efecto %ue se presenta en
forma dosisKdependiente ,T .## mg)Dd&a y administrados en una sola toma/) 6a
dosis de cada toma no debe eAceder los $# mg) y las tomas deben estar separadas
por lo menos * 4oras ,3avidson, !"!/) 6a administraci'n de una forma de
liberaci'n prolongada disminuye el riesgo de convulsiones ,Settle, !!"/) 0l efecto
noradren=rgico eAplica la aparici'n de efectos adversos como in%uietud, agitaci'n,
ansiedad e insomnio ,(-/ ,Settle, !!"/) >ambi=n se presentan boca seca,
cefaleaDmigraa, n@useas, v'mito, constipaci'n, temblor, p=rdida de peso de ()$ Hg)
,en un ($- por disminuci'n del apetito/ e irregularidades menstruales) Cueden
presentarse s&ntomas psic'ticos como alucinaciones y delirios con incremento del
GOA en 6C8 ,1olden et al), !"$, >ollefson, !!/) No produce alteraciones
electrocardiogr@ficas ,8oose et al), !!b/, ni disfunci'n seAual ,1ardner &
Qo4nston, !"$/ y es relativamente seguro en sobredosis) 0n pacientes con
4ipertensi'n preeAistente puede elevar las cifras tensionales ,8oose et al), !!b/)
contraindicacionesL
0pilepsia, anoreAia y bulimia nervosa ,aun%ue se 4a descrito su utilidad en estos
pacientes ,Gorne et al), !""//, antecedentes de >0C, tumores cerebrales,
interrupci'n reciente de 2X3s u otros depresores del SNC o con medicamentos %ue
disminuyan el umbral convulsivo)
precaucionesL
Cresencia de 4epatopat&a o nefropat&a, as& como enfermedad card&aca ,arritmias/
,8oose et al), !!b/)Nso concomitante de antipsic'ticos, antiparHinsonianos,
alco4ol, otros antidepresivos, 7MAOWs, 6itio ,toAicidad y convulsiones en pocos
pacientes/ y ;luoAetina ,riesgo de delirium y convulsiones/ ,3avidson, !"!/) Sin
embargo, algunos autores 4an propuesto %ue cuando los pacientes no responden o
no toleran los efectos adversos de los 7S8S, el 2upropi'n puede ser adicionado
para incrementar la respuesta terap=utica y disminuir los efectos adversos como la
disfunci'n seAual ,Segraves, !!./) 8iesgo en embaraEoL Categor&a 2)
Trazodona
farmacocin=ticaL
3erivado triaEolopirid&nico) 2uena absorci'n por v&a oral) Metabolismo 4ep@tico
por 4idroAilaci'n, oAidaci'n y NKoAidaci'n ,CBC(35/) Menos del - se elimina
por orina sin metaboliEarse) 0l metabolito activo ,mKclorofenilpiperaEina o mK
CCC/ tiene una vida media de *K* 4oras con concentraciones cerebrales m@s
elevadas %ue las plasm@ticas)
farmacodinamiaL
7n4ibidor d=bil de la recaptaci'n de serotonina in vitro y antagonista de receptores
serotonin=rgicos $KG>(A y $KG>(C perteneciente al grupo de los SA87 ,serotoninK
( antagonistDreuptaHe in4ibitors/ ,MareH et al), !!(/F blo%uea los receptores G,
a( presin@pticos y a postsin@pticos, siendo un sedante inductor del sueo
,incrementa las etapas . y *, el tiempo total de sueo y la latencia del 80M sin
alterar la fase 80M/ ,Mouret et al), !""/) No eA4ibe efecto anticolin=rgico
superior al placebo, ni efectos sobre la presi'n arterial o la funci'n coronaria)
7ncluso, disminuye la presi'n intraocular ,1ers4on et al), !"/) Su metabolito ,mK
CCC/ eA4ibe propiedades agonistas $KG>C y es antagonista de receptores a(K
adren=rgicos ,Kennett & CurEon, !""/, lo %ue eAplica sus efectos ansiog=nicos
,eAacerbaci'n de crisis de p@nico en pacientes con trastorno de p@nico ,Ka4n et al),
!""/F eAacerbaci'n de s&ntomas obsesoKcompulsivos en pacientes con >OC ,Xo4ar
et al), !"+ F Gollander et al), !""//)
indicacionesL
>rastorno depresivo mayor ,episodio agudo y mantenimiento, eAcepto si 4ay severo
retardo psicomotor/, con tasas de respuesta del 5(- en promedio ,reducci'n T
$#- en la GAMK3/ comparable a la 7mipramina ,$*-/, Amitriptilina ,+*-/,
;luoAetina ,5().-/, 3esipramina, 3otiepina y 3oAepina y efecto superior al
placebo ,..-// ,Mann et al), !" F 3avis & Oogel, !" F Sc4atEberg, !"+ F
1ers4on et al), !! F 2easley et al), !!/F trastorno obsesoKcompulsivo ,RR/
,Crased, !"*/, insomnio transitorio o asociado al consumo de ;luoAetina o
2upropi'n ,8osent4al, !!*/F ansiedad ,a dosis ba9as como $# mg)Dd&a, superior a
los A3>/ ,2rogden et al), !" F Sc4atEberg, !"+/ F bulimia ,Cope & Gudson,
!"+/F depresi'n refractaria ,aunado a 7MAOs/ F dolor cr'nico ,neuropat&a
diab=tica, cefalea tensional, eAtracci'n dental, contracci'n esof@gica anormal/
,;abre, !"!/ y comportamiento agresivo en pacientes con lesi'n cerebral ,Cinner
& 8ic4, !""/)
dosisL
$# K .## mg)Dd&a en varias tomas ,iniciar con dosis de $# mg)Dd&a/, despu=s de una
comida para evitar el mareo %ue puede producirse F en ancianos utiliEar dosis de
+$K## mgDd&a en depresiones agitadas con insomnio) 3ebido a %ue la titulaci'n es
necesaria en la mayor&a de los pacientes y la misma puede tomarse varios d&as,
muc4os m=dicos perciben al >raEodone como un antidepresivo menos eficaE
,Cotter et al), !!/) 0s un f@rmaco seguro en sobredosis ,tiene una vida media
corta y un alto &ndice terap=utico/)
efectos adversosL
2radicardia ,proarr&tmico R L eAisten reportes de fibrilaci'n auricular y otras
arritmias ,ventriculares/, as& como evidencia de trastornos de conducci'n y
blo%ueos card&acos/ ,QanoPsHy et al), !". F Sc4ucHit, !"+/, 4ipotensi'n
ortost@tica ,se puede minimiEar con la ingesta en las comidas o al acostarse/,
priapismo ,D"##K5###/ una a dos semanas despu=s de su inicio, %ue se puede
mane9ar con inyecciones intrapeneanas de epinefrina pues se debe a un
antagonismo alfa adren=rgico ,Sc4er et al), !". F Iarner et al), !"+ F >4ompson
et al), !!#/F man&a ,Iarren & 2icH, !"* F Knobler, !"5/, discinesia, trastornos
gastrointestinales ,constipaci'n/ ,*)!-/, v=rtigo, leucopenia , neutropenia,
sedaci'n ,5)(5- a !)$- F otros la informan 4asta en la mitad de los pacientes %ue
lo toman/ ,2easley et al), !!/, mareos ,.)**- a 5)-/, p=rdida del balance y la
coordinaci'n ,)-/, visi'n borrosa ,)-/, boca seca ,()*$- a *)$-/, edemas
,#)!"-/ ,Agnoli et al), !"* F Sc4ucHit, !"+ F ;is4er et al), !!./)
precaucionesL
8iesgo en embaraEoL Categor&a C) No debe darse en menores de " aos)
7nteracta con ;enito&na y el alco4ol potenciando sus efectos depresores sobre el
SNC) Su combinaci'n con otros agentes serotonin=rgicos puede conducir a la
aparici'n del s&ndrome serotonin=rgico)
interacciones medicamentosasL
0l >raEodone in4ibe el efecto 4ipertensivo de la Clonidina) 0n un paciente con
administraci'n concomitante de CaroAetina y >raEodone se presentaron efectos
t'Aicos como agitaci'n, trastornos cognitivos, 4iperrefleAia, mioclonus y temblor
,8eeves & 2ullen, !!$/)
efazodona
farmacocin=ticaL
Compuesto fenilpiperaE&nico de estructura similar al >raEodone) 8@pida y
completa absorci'n por v&a oral) 2iodisponibilidad ba9a ,$- a (.-/ por
mecanismo de primer paso eAtenso saturable con la administraci'n cr'nica, lo %ue
resulta en grandes elevaciones de los niveles plasm@ticos en tratamientos a largo
plaEo) Metabolismo 4ep@tico por medio de la citocromo CBC.A* principalmente y
CBC(35 en menor medida ,Ketter et al), !!$ F S4ader et al), !!5/L
4idroAinefaEodona ,vida media M (K* 4oras F potente antagonista $KG>(/, mK
clorofenilpiperaEina :mKCCC< ,vida media M *K! 4oras/ y
desmetil4idroAinefaEodona ,vida media M "K.. 4oras/ ,0ison et al), !!# F >aylor
et al), !!$/)
farmacodinamiaL
Antagonista de receptores $KG>( postsin@pticos ,al igual %ue la 4idroAinefaEodona,
su metabolito/ con poca afinidad por los receptores a ,menor riesgo de priapismo
%ue el >raEodone, con una 7C$# M ** mM vs) (. mM/, a( y b) Carece de efecto
anti4istam&nico ,G/) 09erce una d=bil in4ibici'n de la recaptaci'n de serotonina
,($ veces m@s d=bil %ue la ;luoAetina/ y noradrenalina) 7ncrementa el sueo de
ondas lentas y la fase 80M ,S4arpley & CoPen, !!$/)
indicacionesL
3epresi'n mayor ,tasas de respuesta de +(-/ inicial o recurrente, sin importar la
severidad ,;eig4ner et al), !"! F 8icHels et al), !!* F ;ontaine et al), !!*/)
>ambi=n indicada en depresi'n ansiosa o agitada ,por blo%ueo de receptores $K
G>(/, insomnio, dolor y migraa ,efecto anti $KG>(/ y en trastorno disf'rico de la
fase luteal ,;reeman et al), !!*/)
dosisL
.##K$## mg D d&a en ( tomas) 7niciar con $# mg)Dd&a, pudiendo 4acer incrementos
semanales de ## a (## mg)Dd&a ,3ubovsHy & >4omas, !!$/) Carece tener una
ventana terap=utica)
efectos adversosL
Mareo ,(.-/, astenia, somnolencia, confusi'n, visi'n borrosa, boca seca, n@useas,
constipaci'n e 4ipotensi'n ,()5-/) Sin embargo, un estudio natural&stico con 5
pacientes diagnosticados con depresi'n mayor ,3SMK7O/, revel' un mayor
porcenta9e en lo referente a 4ipotensi'n ,*.-/ ,3WMello et al), !!+/) Carece de los
efectos adversos propios de los 7S8S como la funci'n seAual por blo%uear los
receptores $KG>( ,Stoudemire, !!5/)
interacciones medicamentosasL
7nteracci'n con >erfenadina, AstemiEol, Cisaprida, AlpraEolam, >riaEolam
,elevaci'n de sus niveles plasm@ticos aproAimadamente * veces/ ,1reene et al),
!!$ F 2arb4aiya et al), !!$ F 0res4efsHy, !!5/ y CarbamaEepina ,As4ton &
Iolin, !!5/ por blo%ueo de su metabolismo a trav=s de la CBC.A.D*) No debe
utiliEarse concomitantemente con 7MAOs, 7S8S o OenlafaAina) 3ebido a la larga
vida media de la norfluoAetina, se recomienda no administrar NefaEodona 4asta *
semanas despu=s de la suspensi'n de ;luoAetina, toda veE %ue el mKCCC es
metaboliEado por la CBC(35 y su incremento podr&a traducirse en efectos t'Aicos
,propiedades ansiog=nicas/ ,Marino et al), !!5/)
!enlafaxina
farmacocin=ticaL
Compuesto bic&clico no relacionado con la estructura de ningn otro antidepresivo)
Absorci'n del !(- ,Sc4PeiEer et al), !!/) Metabolito activo por acci'n de la
citocromo CBC(35L OKdesmetilvenlafaAina ,NAC M .#-F vida media M ! a
4oras/ ,Otton et al), !!* F S4ader et al), !!5/) 6a NKdesmetilaci'n a trav=s de la
CBC.A.D* es una v&a menor %ue da origen a la NKdesmetilvenlafaAina ,Ketter et
al), !!$/)
farmacodinamiaL
7n4ibidor no selectivo de la recaptaci'n de serotonina ,7C$# M #)( mM/,
noradrenalina ,7C$# M #)5* mM/ y en menor medida de dopamina ,7C$# M ()"
mM/ ,al igual %ue su metabolito/, sin efectos muscar&nicos, aKadren=rgicos o
anti4istam&nicos ,Sc4PeiEer et al), !! F Montgomery, !!. F 3ubovsHy &
>4omas, !!$/) Certenece al grupo de los SN87 ,serotonin and norepinep4rine
reuptaHe in4ibitor/) A dosis ba9as el medicamento se comporta como un 7S8S, pero
a dosis medias la acci'n dual se 4ace evidente) A dosis muy elevadas, la in4ibici'n
de la recaptaci'n de dopamina suele ocurrir ,2oldenKIatson & 8ic4elson, !!./)
indicacionesL
0n pacientes 4ospitaliEados con depresi'n mayor tipo melancol&a fue ligeramente
superior en eficacia a la ;luoAetina, con disminuci'n en el punta9e de las escalas
MA38S y GAMK3 estad&sticamente significativa a las semanas * y 5 ,p U ' M #)#$/
,Clerc et al), !!*/) Ga demostrado ser efectiva en pacientes ancianos y en el
amplio espectro de subtipos de depresi'n mayor, %ue va desde el retardo
psicomotor 4asta la agitaci'n) Nn r@pido efecto cl&nico debe ser an m@s estudiadoF
en general las respuestas r@pidas se 4an visto con altas dosis) A dosis mayores de
(## mg)Dd&a, sin embargo, la eficacia de la OenlafaAina se disminuye por la gran
frecuencia de efectos adversos, %ue lleva a la suspensi'n del psicof@rmaco en
muc4os pacientes ,CresHorn, !!*/) OenlafaAina 4a mostrado ser promisoria en el
tratamiento de la depresi'n refractaria ,K4an et al), !! F Sc4PeiEer et al), !!/
y en la prevenci'n de la reca&das al cabo de ao ,;eig4ner, !!./)
efectos adversosL
n@useas ,5-/, somnolencia ,.-/, insomnio ,.-/, mareos ,.-/, sudoraci'n,
cefalea, in%uietud motora y alteraciones en la eyaculaci'n) 6as n@useas suelen
resolverse en las primeras a . semanas de terapia) >ambi=n pueden presentarse
constipaci'n, sudoraci'n, nerviosismo y trastornos en la eyaculaci'n) Nn pe%ueo
nmero de pacientes eAperimentan incrementos en la presi'n sangu&nea dosis
dependientes ,U.- con U## mgDd&a F $- a +- entre ## y .## mgDd&a y .- con
T .## mgDd&a vs) (- con placebo/) 6as cifras tensionales deben determinarse cada
semana mientras se titulan las dosis en pacientes con 4ipertensi'n preeAistente y en
pacientes %ue re%uieran dosis mayores de $# mgDd&a ,Sc4PeiEer et al), !! F
;eig4ner, !!*/)
precaucionesL
Sus propiedades dopamin=rgicas podr&an significar un problema para pacientes
con trastorno afectivo bipolar o con depresi'n psic'tica) 6a vida media de
eliminaci'n de la OenlafaAina puede incrementarse en un .#- y su metabolismo
puede disminuirse en un $#- en pacientes con cirrosis 4ep@tica) 6a vida media de
la OKdesmetilvenlafaAina se incrementa en un $#- en estos pacientes) 7gualmente,
en pacientes con nefropat&as ,tasa de filtraci'n glomerular entre # y +# mlDmin)/,
la vida media de la OenlafaAina se incrementa 4asta en un $#- ,Stoudemire,
!!5/)
interacciones medicamentosas ,0res4efsHy et al), !!5/ L
No debe administrarse con 7MAOs o 7S8S ,riesgo de s&ndrome serotonin=rgico o
una crisis 4ipertensiva/) Con la Cimetidina se disminuye significativamente la
depuraci'n de OenlafaAina ,en un *.-/ y las concentraciones plasm@ticas se
elevan en un 5#-) 6as interacciones de OenlafaAina con f@rmacos metaboliEados a
trav=s de la CBC(35 son modestas en metaboliEadores r@pidos debido a la ba9a
potencia in4ibitoria sobre esta enEima) 6a OenlafaAina incrementa el aclaramiento
oral y el volumen de distribuci'n del 3iaEepam, disminuyendo su @rea ba9o la
curva ,A2C/) 0sta interacci'n no parece tener importancia cl&nica, ya %ue la
OenlafaAina no eAacerba los efectos psicomotores inducidos por el 3iaEepam) No
altera significativamente las concentraciones plasm@ticas de CarbamaEepina o su
metabolito)
Milnacipram
farmacocin=ticaL
3erivado del ciclopropano con * enanti'meros) Se comercialiEa la forma C7S,X/
cuyo is'mero deAtr'giro ,;((#+/ posee mayor actividad) Cresenta una r@pida y
completa absorci'n por v&a oral ,T !#-/) >iene un volumen de distribuci'n amplio
,$ 6t)DHg)/) Se metaboliEa por con9ugaci'n sin interactuar con el sistema citocromo
p*$#) No posee metabolitos activos ,2riley et al), !!5/)
farmacodinamiaL
7n4ibe la recaptaci'n de noradrenalina y serotonina sin afinidad alguna por
receptores) Como caracter&stica particular, conduce a la desensibiliEaci'n de
receptores a(, sin comprometer la afinidad de receptores b o $KG>() Como la
mayor&a de los antidepresivos, su efecto terap=utico se acompaa de la disminuci'n
de la latencia del sueo e incremento del sueo total ,2riley, !!+/)
indicacionesL
0studios iniciales en pacientes con depresi'n mayor mostraron %ue Milnacipran es
efectivo en la recuperaci'n y remisi'n de la sintomatolog&a) Aun%ue estudios
recientes propenden por una dosis de $# mg) cada ( 4oras, los primeros muestran
%ue (## mg)Dd&a son m@s efectivos %ue $# y ## mg)Dd&a) 6os autores encontraron
una relaci'n linear entre dosis y eficacia, pero debe aclararse %ue el es%uema
posol'gico empleado fue el de una sola toma al d&a ,von ;rencHell et al), !!#/)
0studios m@s recientes confirman la eficacia de Milnacipran en depresi'n mayor,
con tasas de respuesta mayores a 5$- en el caso de la depresi'n moderada a
severa) 0sto se 4a demostrado en estudios controlados con placebo, donde
Milnacipran es estad&sticamente superior en efectividad ,p U #)#/ ,6ecrubier et al),
!!5/) 0studios comparativos con 7mipramina y Clomipramina demostraron igual
eficacia con respecto al Milnacipran en el tratamiento de depresiones moderadas o
severas ,Kasper et al), !!5/) 0studios comparativos con 7S8S 4an arro9ado
resultados contradictorios %ue plantean mltiples interrogantes sobre la
superioridad de los antidepresivos de acci'n dual sobre los 7S8S) Nn estudio inicial
de Ansseau et al) compar' ;luoAetina con Milnacipran ## mg)Dd&a ,aun%ue en una
sola toma diaria ]/ en pacientes con depresi'n severa ,GAMK3 T .#/) ;luoAetina
fue superior a Milnacipran en la reducci'n del punta9e ,p M #)##(/ con un 5).-
de respuesta vs) *#- con Milnacipran ,Ansseau et al), !!*/) Sin embargo, un
metan@lisis de 6'peEK7bor, en el %ue ineAplicablemente se agrupan los datos de dos
estudios no publicados con ;luoAetina y ;luvoAamina, como si se tratase de la
misma medicaci'n, se concluye %ue Milnacipran es superior a los 7S8S en
depresi'n severa) 0l estudio afirma %ue la tasa de respuesta de los pacientes con
7S8S fue de s'lo *!- ,vs) 5).- encontrada por Ansseau/ y la de a%uellos %ue
recibieron Milnacipran fue de 5*-) 6os datos de ;luoAetina y ;luvoAamina
observados por separado no permiten observar una diferencia estad&sticamente
significativa entre estos 7S8S y Milnacipran) 0l estudio permite observar adem@s,
%ue el inicio de la respuesta antidepresiva del Milnacipran es similar a la de otros
antidepresivos, sin %ue pueda confirmarse %ue el mecanismo de acci'n dual
conduEca a un inicio de respuesta m@s temprano ,6'peEK7bor et al), !!5/)
Con respecto a otras indicaciones, s'lo se 4a publicado un estudio sobre la eficacia
de Milnacipran en trastorno de p@nico, con reducci'n de las crisis de p@nico en el
+#- de los pacientes utiliEando dosis de ## y $# mg)Dd&a en una sola toma
,Ansseau et al), !!/)
efectos adversosL
Cefalea ,")*-/, boca seca ,+)!-/, v=rtigo ,.)(-/, sudoraci'n ,.-/, disuria ,()-/
e 4ipotensi'n ortost@tica ,disminuci'n mayor de (# mmGg/ ,(- vs) .*- con
A3>/) 0ntre *##5 pacientes tratados con Milnacipran en los estudios de fase 777, se
presentaron * casos de suicidio y *! intentos suicidas ,similar a lo observado en
pacientes %ue recibieron A3>, en proporci'n/ ,Cuec4 et al), !!+/) Conduce a un
aumento moderado y transitorio de la presi'n arterial y la frecuencia card&aca en
animales y 4umanos ,CouEEo & 6eonard, !!5/)
precaucionesL
0n pacientes con insuficiencia renal, los niveles plasm@ticos se incrementan en
forma proporcional al grado de insuficiencia) 6a farmacocin=tica del Milnacipran
no se altera significativamente en pacientes con 4epatopat&as) No se 4a apreciado
teratogenicidad, ni mutagenicidad en estudios con animales ,CouEEo & 6eonard,
!!5/)
interacciones medicamentosasL
Cotencia los efectos cardiot'Aicos de la 3igoAina segn estudios 4ec4os en
animales) No interacta con 6itio a pesar de su eAcreci'n preferentemente renal) Al
administrarse concomitantemente con C2X, sus niveles plasm@ticos disminuyen en
un (#- por efecto de la inducci'n enEim@tica ,CouEEo & 6eonard, !!5/)
Mianserina
farmacocin=ticaL
6os metaboliEadores pobres de 3ebriso%uina eA4iben altas concentraciones
plasm@ticas de Mianserina y su metabolito, desmetilmianserina, lo %ue sugiere un
metabolismo dependiente de CBC(35 para ambos) M@s an, el metabolismo por
CBC(35 parece eA4ibir un grado importante de estereoselectividad con una
mayor, con una mayor eliminaci'n del enanti'mero S,Y/ en metaboliEadores
r@pidos de 3ebriso%uina ,3a4l et al), !!*/)
farmacodinamiaL
Antidepresivo tetrac&clico del grupo de los a( antagonistas o NaSSA
,noradrenergic, anti4istaminergic and specific serotoninergic antidepressant/,
aun%ue de predominio noradren=rgico) Antagonista de los receptores $KG>A, $K
G>(, G, a y a( ,2esancon et al), !!./)
indicacionesL
[til en >rastorno obsesoKcompulsivo y en depresi'n recurrente ,Kis4imoto et al),
!!./)
dosisL
(#K5# mgDd&a ,$#K$#/)
efectos adversosL
7nductor de 4ipertensi'n arterial y sedaci'n) Cuede llevar a anemia apl@stica y
agranulocitosis) 3eprime significativamente las erecciones peneanas nocturnas
,KoPalsHi et al), !"$/) 6a Mianserina causa un empeoramiento de las medidas de
actividad del SNC, una marcada sedaci'n ,comparada con otros A3>s/ y una
disminuci'n en el rendimiento ,respuesta sensoriomotriE a un est&mulo cr&tico/) Cor
ello se considera un medicamento con alto nivel de toAicidad conductual
,Gindmarc4, !""/)
Mirtazapina
farmacodinamiaL
Compuesto tetrac&clico del grupo de los a( antagonistas o NaSSA) 2lo%uea
receptores a( presin@pticos ,incrementando la liberaci'n de noradrenalina/ y
receptores a( postsin@pticos ubicados en neuronas serotonin=rgicas
,incrementando la liberaci'n de serotonina/ ,Gadd9eri et al), !!$/) 0A4ibe
tambi=n un d=bil efecto blo%ueador en la recaptaci'n de serotonina y
noradrenalina y sobre receptores $KG>(A y $KG>., a presin@pticos, G, 3( y
muscar&nicos ,Clag4orn et al), !"+ F de 2oer, !!5/)
indicacionesL
>rastorno depresivo mayor, en especial si se asocia a ansiedad, agitaci'n, insomnio,
ata%ues de p@nico o p=rdida marcada de peso ,Smit4 et al), !!# F >ulen et al),
!!5/) 3olor y migraa ,efecto $KG>(/)
dosisL
5! YDK " mg)Dd&a ,N)C) M 5! mgr)D6t)/ ,>ulen et al), !!5/)
efectos adversosL
>iene m&nimos efectos adversos y carece de acciones adversas sobre la funci'n
seAual, o el aparato gastrointestinal por su acci'n blo%ueadora de receptores $K
G>( y $KG>. respectivamente) Adem@s, carece de efectos adversos sobre el
aparato cardiovascular, a diferencia de su an@logo la Mianserina ,Smit4 et al),
!!# F >ulen et al), !!5/) Cuede producir 4ipersomnia eAtrema, retardo
psicomotor, enlentecimiento cognitivo y aumento de peso ,Sta4l, !!+/)
"eboxetina
farmacocin=ticaL
6a 8eboAetina es una meEcla rac=mica de dos enanti'meros, siendo el SK
enanti'mero el de mayor actividad in4ibitoria) >iene una farmacocin=tica lineal
con una absorci'n oral r@pida y completa ,%ue puede incrementarse con los
alimentos/, un t)m@A de ( 4oras, un volumen de distribuci'n amplio, una uni'n a
prote&nas del tipo @cido alfaKglicoprote&na ,como la mayor&a de los psicof@rmacos/
M !5-, una biodisponibilidad superior al 5#- y una vida media de eliminaci'n de
()$ 4oras) 0s ampliamente metaboliEada por las monoAigenasas 4ep@ticas
,principalmente por la CBC.A*/, pero carece de efectos in4ibitorios en las enEimas
de la citocromo p*$# ,3ostert et al), !!+/) 0Acreci'n renal M +5- ,0dPards et al),
!!$F CelliEEoni et al), !!5/) >iene similitud estructural con la viloAaEina ,un A3>
%ue tiene efectos cardiovasculares delet=reos/)
farmacodinamiaL
8eboAetina es un in4ibidor selectivo de la recaptaci'n de noradrenalina en las
terminales neuronales %ue conduce a un aumento inicial en las concentraciones de
noradrenalina a nivel sin@ptico y a cambios a largo plaEo consistentes en
desensibiliEaci'n y doPnKregulation de receptores betaKadren=rgicos postsin@pticos
y de los autoreceptores alfa( adren=rgicos %ue finalmente llevan a un estado de
normaliEaci'n de la transmis'n adren=rgica) 0l doPnKregulation de los receptores
betaKadren=rgicos se 4a postulado como un marcador de eficacia antidepresiva por
algunos estudios ,3ostert et al), !!+F 8iva et al), !"!F 0dPards et al), !!$/)
indicacionesL
8eboAetina 4a demostrado ser eficaE en varios estudios dobleKciego controlados
con placebo en el tratamiento a corto plaEo del trastorno depresivo mayor en
pacientes 4ospitaliEados y ambulatorios) 6a tasa de respuesta ,reducci'n mayor al
$#- en la GAM3/ es del $5- a +*-, siendo similar a la de los otros
antidepresivos) 0n estudios comparativos con 7mipramina, 3esipramina y
;luoAetina, 8eboAetina demostr' ser igualmente eficaE en el control de los
episodios depresivos) 0n estudios a largo plaEo ,( meses de tratamiento/ el +$-
de los pacientes con 8eboAetina se mantienen en remisi'n ,versus el *$- de los
pacientes recibiendo placebo ,Montgomery, !!+/) 3os estudios sugieren %ue
8eboAetina podr&a ser superior a ;luoAetina en el tratamiento de los pacientes con
depresi'n severa y en la me9or&a de s&ntomas aislados como la motivaci'n y el
funcionamiento social ,segn los autores por el efecto terap=utico de la acci'n
noradren=rgica sobre la anergia y la fatiga asociadas a la depresi'n ,Gealy &
McMonagle, !!+/)
dosisL
"K# mgDd&a ,divididos en dos tomas/ ,2erEePsHi et al), !!+/)
efectos adversosL
6os siguientes efectos adversos 4an sido observados en pacientes en tratamiento
con 8eboAetina en forma m@s significativa %ue a%uellos recibiendo placeboL
v=rtigo ,(-/, ta%uicardia ,$-/, impotencia ,$-/, retenci'n urinaria ,$-/,
insomnio ,*-/, sudoraci'n ,*-/, constipaci'n ,+-/ y boca seca ,(+-/) 0n un
estudio comparativo con ;luoAetina, 8eboAetina condu9o a un mayor nmero de
abandonos por intolerancia a efectos adversos ,(- vs +-/, encontr@ndose
adicionalmente s&ntomas como enro9ecimiento facial ,.-/, parestesias ,5- vs -/,
4ipotensi'n ,*- vs 5-/, retenci'n urinaria ,5- vs #)$-/, constipaci'n ,"- vs
$-/ y boca seca ,("- vs +-/) 6os efectos adversos m@s frecuentes con ;luoAetina
fueronL somnolencia ,$- vs -/, diarrea ,"- vs (-/ y nauseas ,(5- vs 5-/) 0n
estudios a largo plaEo se 4an observado adem@sL ras4 ,(-/, 4ipertensi'n arterial
,.-/, retenci'n urinaria ,*-/ y constipaci'n ,"-/) 0n forma significativa se 4an
detectado alteraciones en el ritmo card&aco con respecto al placebo ,5- vs -/ o a
la 7mipramina ,")*- vs *)(-/, especialmente ta%uicardia :con aumentos 4asta del
(#- en la frecuencia card&aca< ,Mucci, !!+F 2erEePsHi et al), !!+/) >ambi=n se
4a observado una reducci'n de las concentraciones de potasio en plasma en
ancianos tras administraci'n prolongada ,0dPards et al), !!$F Anon, !!+/)0l
riesgo suicida y las tasas de convulsiones con reboAetina son reportadas como
similares al placebo y la ;luoAetina, sin embargo un estudio report' dos suicidos
con la administraci'n de 8eboAetina ,2erEePsHi et al), !!+/) Se re%uieren m@s
estudios %ue permitan demostrar un perfil diferente al de otros antidepresivos
noradren=rgicos, caracteriEados por una tasa de riesgo suicida muc4o mayor)
interacciones medicamentosasL
6a administraci'n concomitante con derivados del ergot ,para la migraa/ puede
conducir a elevaci'n de la presi'n arterial) 6a administraci'n con diur=ticos
tiaE&dicos puede llevar a 4ipoHalemia)
ContraindicacionesL
Se re%uiere eAtrema precauci'n en pacientes con 4epatopat&as y nefropat&as y est@
contraindicado en embaraEadas y lactantes) Se re%uiere estrec4a supervisi'n en
pacientes con >A2, retenci'n urinaria, 4iperplasia de pr'stata, glaucoma e 4istoria
de epilepsia) Aun%ue los pocos estudios relacionados no relacionan la mol=cula con
un incremento en la tasa de suicidios debe tenerse precausi'n en pacientes con alto
riesgo suicida por los antecedentes de mayores tasas suicidas con medicamentos
noradren=rgicos ,Montomery et al), !!5/)
S#adenosil#$#metionina%SAMe&
farmacocin=ticaL
Se prefiere la administraci'n parenteral, toda veE %ue la administraci'n oral es de
pobre absorci'n y sufre eAtenso metabolismo de primer paso) Oida media M ##
minutos) t)m@A) M . a $ 4oras)
farmacodinamiaL
6a SAMe es el dador m@s importante de metilos libres activos, especialmente en la
s&ntesis y metabolismo de varias aminas bi'genas) Se origina de la combinaci'n de
la adenina cedida por el A>C y la metionina) 6a concentraci'n de la SAMe es
mayor en 'rganos donde los procesos de transmetilaci'n biol'gica tienen gran
importanciaF en la sustancia blanca del enc=falo la cantidad es reducida, pero en el
bulbo, mesenc=falo, corteEa cerebral, ncleos de la base y sustancia nigra, es
mayor) 6a SAMe administrada eA'genamente, atraviesa la barrera
4ematoencef@lica y favorece la formaci'n de derivados OKmetilados de las
catecolaminas) 7ncrementa los valores de $KG7AA en el 6C8 ,efecto
serotonin=rgico/ y de GOA al cabo de unas ( semanas ,2ottiglieri et al), !"* F
Carney et al), !"!a/) 6a SAMe incrementa la sensibilidad de los receptores
noradren=rgicos centrales ,AlvareE et al), !"+/) Cor otro lado, se postula %ue al
normaliEar la adenosilKmetioninKtransferasa eritrocitaria ,disminuida en la
depresi'n y normaliEada con antidepresivos/, posee un efecto terap=utico en
algunas formas de depresi'n ,2ottiglieri et al), !"* F Smyt4ies et al), !"5/)
indicacionesL
3epresi'n mayor ,en especial asociada a tendencias suicidas o retardo psicomotor/,
siendo tan eficaE como los A3> ,Clomipramina y Amitriptilina/ y superior al
placebo ,p M #)#(/, pero actuando m@s r@pidamente %ue ellos, en * a * d&as de
iniciada la terapia, con una respuesta total del 5- y sin evidencia de toAicidad o
efectos colaterales intensos) Cuede asociarse a los antidepresivos convencionales
buscando un inicio de respuesta m@s temprano ,Agnoli et al), !+5 F Miccoli et al),
!+" F AlvareE et al), !"+ F Carney et al), !"!bF QanicaH et al), !"!/, artritis
reumatoidea acompaada de depresi'n severa ,Caruso, !"*/) 7ntoAicaci'n
alco4'lica)
dosisL
##K(## mg 7)M) o 7)O) en # ( aplicaciones y en ciclos de (# a .# d&as ,dosis
m@Aima M ( mg D Hg) D d&a/ o *##K5## mg en ( a . tomas O)O) ,m@Aimo M 5## mg/)
efectos adversosL
Cuede llevar a episodio man&aco)
contraindicacionesL
7nsomnio, feocromocitoma, man&a D 4ipoman&a, insuficiencia renal)