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Sepsis y choque sptico en pediatra.

Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. UTIP. CMN La Raza.



La sepsis es un problema de salud grave que presenta una elevada mortalidad, que requiere un
reconocimiento clnico rpido, con la finalidad de desarrollar pautas teraputicas que permitan la
supervivencia de los nios que son afectados por ella.

Definiciones.

Infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo o reaccin cadena polimerasa) causada por
cualquier patgeno o sndrome clnico asociado a alta probabilidad de infeccin. Evidencia de
infeccin incluye hallazgos en el examen clnico, imagen, o pruebas de laboratorio (como
presencia de leucocitos en lquido normalmente estril, perforacin visceral, radiografa
compatible con neumona, exantema petequial o purprico o prpura fulminante).

Bacteriemia es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinnimo de sepsis.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es la presencia de al menos dos de los siguientes
cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteracin de la temperatura o recuento leucocitario:

1. Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C (rectal, vesical, oral o sonda central)
2. Taquicardia, definida como una elevacin >2 DE (desviaciones estndar) de la media para su
edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso; o elevacin persistente
inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del ao de edad, bradicardia < percentil 10 para su
edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin beta-bloqueante o cardiopata congnita o
disminucin de la frecuencia inexplicable durante ms de 0,5 horas.
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilacin mecnica
para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia)
>10% de neutrfilos inmaduros.

Sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de infeccin junto con
manifestaciones sistmicas de infeccin.

Sepsis grave se define como sepsis ms disfuncin de un rgano o sistema secundario a la misma
con hipoperfusin tisular.

Choque sptico se define como sepsis que induce hipotensin persistente a pesar adecuada de
reanimacin hdrica.

Sepsis que induce hipoperfusin tisular se define como hipotensin inducida por infeccin,
lactato elevado, y/u oliguria.

Diagnstico de la sepsis y el choque sptico

El diagnstico de la sepsis y el choque sptico es clnico, el esperar una gasometra, biometra
hemtica etc., retardara el tratamiento.
El diagnstico requiere tener un alto grado de sospecha, visualizar la posibilidad sobre todo en la
poblacin con riesgo, por ejemplo desnutridos, pacientes con inmunodeficiencia, oncolgicos,
etc. Incluye la valoracin rpida del paciente mediante el modelo del tringulo de evaluacin
peditrica, la exploracin fsica extensiva y las medidas iniciales de soporte vital.

Tringulo de evaluacin peditrica. PALS.

No debe tomarnos ms de unos minutos realizar nuestra primera valoracin en un nio grave.
Apariencia
Nivel de conciencia
Relacin con el medio externo
Respiracin
Esfuerzo respiratorio
Tipo de respiracin
Circulacin
Color de la piel y temperatura.
Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura perifrica de las
extremidades tibia.
Choque fro: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fra sobre todo en las regiones
perifricas.
Palpar los pulsos perifricos y centrales, habitualmente los pulsos pueden aumentar su frecuencia
e intensidad en fases tempranas del estado de choque, o por la presencia de fiebre y volverse
dbiles o ausentes los pulsos perifricos en el caso de un choque hipodinmico.
Exploracin fsica completa. Esta debe incluir peso, evaluacin del sistema respiratorio y
cardiovascular, datos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios agregados, sndromes
pleuropulmonares, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presin arterial, estado neurolgico, etc.
En realidad debe ser una exploracin minuciosa siempre y cuando el paciente lo permita, si hay
mas urgencia por estabilizarlo la exploracin fsica completa quedar para un segundo plano.
Una vez realizada esta primera valoracin debemos de iniciar las maniobras iniciales de
reanimacin que el paciente requiera.

Criterios diagnsticos de sepsis.

Variables generales
Fiebre > 38.3 C
Hipotermia < 36 C
Taquicardia 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edad
Taquipnea 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edad
Estado mental alterado
Edema o balance positivo de ms de 20 mL kg en 24 horas
Hiperglicemia con glucosas mayores a los 140 mg/dL en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias
Leucopenia
Leucocitosis
Valores normales de leucocitos pero con mas del 10% de bandas
Protena C reactiva 2SD arriba de los valores normales para su edad
Procalcitonina 2SD arriba de los valores normales para su edad

Variables hemodinmicas
Hipotensin

Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial (paO2/FiO2 > 300)
Oliguria menor de 0.5 ml kg hora de orina despus de 2 horas de reanimacin hdrica
Incremento de la creatinina srica ms de 0.5 mg/dL
Anormalidades en la coagulacin con INR mayor de 1.5 o TTP mayor de 60 segundos
leo
Trombocitopenia < 100,000 plaquetas por mm3
Hiperbilirrubinemia con BT mayor de 4 mg/dL que no sea por causas de recin nacido.

Variables de perfusin tisular
Hiperlactatemia mayor de 1 mmol/L
Aumento en la duracin del llenado capilar

Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256. En
Sobreviviendo a la sepsis guas 2012.

Criterios de sepsis severa o sepsis que induce hipoperfusin

Lactato por arriba de los niveles normales para su edad.
Gasto urinario menor de 0.5 ml kg hora despus de 2 horas de reanimacin hdrica.
Lesin pulmonar aguda Pao2/Fio2 < 250 en ausencia de neumona u otro proceso infeccioso
pulmonar.
Dao pulmonar agudo Pao2/Fio2 < 200 en presencia de neumona o foco infeccioso pulmonar.
Creatinina > 2.0 mg/dL
Bilirrubina > 2 mg/dL
Conteo plaquetario < 100,000 L
Coagulopata (INR > 1.5)

Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.En
sobreviviendo a la sepsis guas 2012.

Recomendaciones sobre el diagnstico
Tomar cultivos antes de la terapia antimicrobiana si no hay retraso significativo (> 45 minutos) en
el inicio de antimicrobiano (s) (grado1C).
Por lo menos 2 cultivos de sangre (aerobio y anaerobios) se obtendrn antes de la terapia
antimicrobiana, de los cules uno debe ser por va percutnea y uno a travs de cada dispositivo
de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera de colocacin reciente (<48 hora) (Grado 1C).
Realizar el inmunoensayo de 1,3 beta-D-glucano (grado 2B) y el inmunoensayo de anticuerpos de
anti-manano (2C), si estn disponibles y el diagnstico de candidiasis invasiva es en el diagnstico
diferencial principal de la causa de la infeccin.
Los estudios de imagen debern de realizarse rpidamente para confirmar una fuente potencial de
infeccin.

Terapia Antimicrobiana
La administracin de antimicrobianos eficaces por va intravenosa dentro de la primera hora de
reconocimiento del choque sptico y la sepsis grave est recomendada (Grado 1B).
Esta recomendado el tratamiento emprico anti-infeccioso con uno o ms frmacos que tengan
actividad contra todos los patgenos probables (bacterianos y / o fngicos o virales) y que
penetren en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen la fuente de sepsis
(Grado 1B).
El rgimen antimicrobiano se debe reevaluar al da para su potencial desescalamiento (Grado 1B).
Usar los bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores para la interrupcin de los antibiticos
empricos en pacientes que en un principio parecan spticos, pero que no tienen evidencia de
infeccin posteriormente al manejo inicial(grado 2C).
Usar terapia emprica antimicrobiana combinada en pacientes neutropnicos con sepsis grave
(grado 2B) y para pacientes con grmenes difciles de tratar, patgenos bacterianos multidrogo-
resistentes tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B).
Para los pacientes con infecciones graves asociada con insuficiencia respiratoria y choque sptico,
la terapia de combinacin debe incluir un beta-lactamico de amplio espectro y un aminoglucsido
o una fluoroquinolona para sepsis por Pdeudomonas (2B grado).
Se debe usar combinacin de beta-lactmicos y macrlidos para pacientes con choque sptico con
foco pulmonar por Streptococcus pneumoniae (grado 2B).
La terapia antimicrobiana emprica no debe mantenerse por ms de 3 -5 das y su descalacin
depender del estudio posterior del caso y resultado de hemocultivos (grado 1B).
La duracin tpica de la terapia antimicrobiana es de 7 10 das, esta debe prolongarse cuando
existe un proceso infeccioso de respuesta lenta, haya infeccin por S. aureus, algunas infecciones
fngicas y virales, foco infeccioso que no se pueda drenar y deficiencias inmunolgicas incluyendo
neutropenia (grado 2C).
El tratamiento antiviral en pacientes en los que se sospeche esta etiologa debe iniciarse tan
pronto como sea posible (grado 2C).
Queda descartado el uso de teraputica antimicrobiana en pacientes que presentan respuesta
inflamatoria sistmica de otra etiologa que no sea infecciosa

Tratamiento de la Sepsis grave y del Choque sptico

Seguir protocolo ABC

A. Administrar oxgeno en mascarilla con vlvula de no reinhalacin, casco, o cualquier otro
aditamento con el que se cuente en la unidad. Esta medida se deber llevar acabo
mientras exista un esfuerzo respiratorio que lo permita. Si el paciente esta jadeante, con
respiracin agnica, deberemos de asistirlo con bolsa y mascarilla, cuidado, la asistencia
con bolsa mascarilla de un paciente que comi recientemente puede traer como
consecuencia vmito o regurgitacin del alimento complicando la ventilacin y poniendo
al nio en riesgo de broncoaspiracin, una de las premisas al intubar o asistir a un paciente
grave que muestra un pobre esfuerzo respiratorio es tener preparada una sonda
conectada a succin para aspirar las secreciones, alimento o lquido que este pueda tener
en cavidad oral.
B. Ventilacin inadecuada, paciente jadeando o boqueando, estar indicado asistir de forma
inmediata con bolsa y mascarilla, conectar oxmetro de pulso, tener medicamentos de
intubacin por secuencia rpida listos
Intubacin por secuencia rpida propuesta:
1. Pre-oxigenar al paciente durante 3 a 5 minutos.
2. Preparar equipo:
Tamao de cnula = edad/4+4, para la distancia a los labios=edad/2+12
Preparar aspirador y sondas para aspirar
Preparar medicamentos
Reunir al menos dos personas que sean capaces de intubar al paciente y tener a la
mano el telfono o extensin de un anestesilogo por si se trata de una va area
difcil, si el servicio lo permite tener mascarillas larngeas de diferentes tamaos.
3. Pre-medicacin: todos los menores de 1 ao premedicar con atropina, diluir un
mpula con 9 mL de solucin salina al 0.9% o agua inyectable y pasar 1 mL (100
microgramos), pasar menos pone en riesgo al nio de presentar bradicardia
paradjica. Mayores de 10 kg administrar a 0.1 mL por kg de esta dilucin.
4. Sedacin: una mezcla de sedacin midazolam de 0.1 0.5 mg kg dosis ms ketamina 2
mg kg dosis. Asegura una adecuada anestesia para la intubacin.
5. Relajacin: no es necesaria y puede provocar hipotensin arterial. Si esta se considera
necesaria administrar dosis de 0.1 mg de vecuronio o 0.3 mg de cisatracurio, previa
adecuada sedacin del paciente, y asistiendo la ventilacin con bolsa y mascarilla, el
vecuronio tardar hasta 3 minutos en tener una accin farmacolgica adecuada. El
vecuronio es un relajante muscular que tiene poco efecto histaminrgico por lo que
pocas veces ocasiona hipotensin.
6. Intubacin
7. Verificar mediante signos directos e indirectos la posicin de la cnula endotraqueal.
Tomar Radiografa de trax para verificar su colocacin.
8. Colocar al paciente en soporte mecnico ventilatorio.
C. Circulacin
a. Conseguir dos accesos vasculares perifricos
b. Preparar el material para el acceso central de requerirlo.
c. Iniciar la reanimacin hdrica (cargas).

METAS del tratamiento de la sepsis y del choque sptico

Siempre que tratemos a un paciente con choque sptico debemos intentar conseguir ciertas
metas:

1. Presin arterial normal para la edad
2. Llenado capilar de 2 segundos
3. Uresis de al menos 1 mL kg hora
4. Lactato menor a 2 mmol/L
5. Recuperacin del estado neurolgico
6. Normalizar la frecuencia cardiaca
7. Dficit de base menor de 5 mEq/L

Reanimacin hdrica

Cristaloides: solucin salina, Hartman o Ringer lactato.
Administrar a 20 mL por kg en 5 a 10 minutos, las necesarias para lograr mejorar la presin
arterial, llenado capilar, frecuencia cardiaca y uresis que seran los primeros objetivos durante el
tratamiento del choque sptico. Es necesario que estos lquidos se administren con manguito de
presin, bomba de infusin o manualmente para asegurar su rpida ministracin.
Los cristaloides son el fluido de eleccin inicial en la resucitacin durante la sepsis severa y el
choque sptico (Grado 1B).

Hasta cuantas cargas de cristaloide puedo dar?
Las guas sealan que ha sido habitual volmenes de 40 60 mL kg durante la primer hora, pero
estas cargas pueden seguir hasta que mejoren los datos de perfusin que ya hemos comentado.
En algunos artculos de Joseph Carcillo seala que el llego a manejar hasta 200 mL kg durante la
primer hora. Debemos de detener la infusin de los mismos en el momento en el que se
encuentre hepatomegalia y estertores crepitantes que son datos de falla cardiaca. En nuestra
experiencia durante la primera hora rara vez hemos administrado ms de 4 cargas en la primera
hora. Las guas actuales de la Campaa de Sobreviviendo a la Sepsis seala que cuando el paciente
presente estertores y hepatomegalia se debe iniciar inotrpico, por ejemplo dobutamina.

Las guas de sobreviviendo a la sepsis sealan que se debe de continuar la reanimacin hdrica
hasta que las variables dinmicas mejoren: presin de pulso o volumen sistlico, o las estticas
lo hagan: presin arterial, frecuencia cardiaca y llenado capilar.

Qu es mejor cargas de cristaloide o de coloide?
En realidad hasta el momento no se ha demostrado que los cristaloides sean superiores a los
coloides en cuanto a mejorar ms rpidamente el estado de choque, pero si son ms baratos y se
pueden obtener con mayor facilidad.
En el trabajo reportado por Wiedermann y cols en adultos donde se analizan 12 ensayos clnicos,
concluyen que la insuficiencia renal es mayor y menor la supervivencia, por lo que se desaconseja
su uso en choque sptico.
Las guas de sobreviviendo a la sepsis sealan que puede administrarse albumina como lquidos de
reanimacin hdrica. Usualmente esta se administra a 10 mL por kg de la solucin de albmina al
5%, la cual se obtiene con un 20% del volumen a administrar en carga como albumina al 25% y el
resto de solucin salina al 0.9%.

Usar albmina en la reanimacin hdrica durante el tratamiento de la sepsis severa y del choque
sptico que requiera una cantidad sustanciosa de cristaloides (evidencia tipo 2C).


Soporte cardiovascular farmacolgico - Aminas

El tratamiento con lquidos en forma de carga no mostro efectividad y el nio persiste en estado
de choque. Qu sigue?

Categorizar el tipo de choque que presenta:

Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura perifrica de las
extremidades tibia, presin arterial normal o con ms frecuencia baja, taquicardia, lactato arterial
elevado, puede haber dficit de base en las gasometras arteriales. En este estado la activacin del
endotelio con produccin de xido ntrico favorece apertura de los esfnteres pre-capilares
aumentando el continente con el mismo contenido (volemia) lo que ocasiona un estado de
redistribucin sangunea e hipotensin.
Choque fro: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fra sobre todo en las regiones
perifricas, hipotensin, piel marmrea o moteada, las regiones distales de las extremidades lucen
azuladas, moradas o plidas debido al incremento de las resistencias vasculares sistmicas que
redistribuyen el flujo sanguneo preferentemente a corazn, cerebro y glndulas suprarrenales.

El estado de choque sptico que no responde a lquidos se le conoce como choque refractario a
lquidos y requerir el uso de aminas.

Si el estado de choque presenta caractersticas de choque sptico hiperdinmico, choque caliente,
entonces requerir que incrementemos las resistencias sistmicas para mejorar la presin arterial,
esto se logra con norepinefrina la cual se prepara desde 0.05 mcg kg minuto y se titula de acuerdo
a efecto cardiovascular. Siempre que iniciemos aminas ser adecuado contar con lnea arterial.

Use norepinefrina como la primera opcin de vasopresor para el tratamiento de la sepsis grave
o choque sptico.

Si el estado de choque es hipodinmico, choque fro, se deber iniciar dobutamina de 5 10
microgramos por kg minuto o epinefrina a dosis de 0.05 mcg kg minuto hasta 0.3 mcg kg minuto.
El estado de choque hipodinmico con gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares sistmicas
aumentadas es el que con mayor frecuencia se presenta en nios.

Las dosis bajas de dopamina no estn recomendadas para proteccin renal (GradoA1).

Choque refractario a lquidos y a aminas
En este momento deberamos de tomar una gasometra venosa del catter central este colocado
en vena cava superior o cerca de la entrada a aurcula derecha.

Se distinguen tres escenarios:

a) Choque fro con presin arterial normal y Saturacin de oxgeno de sangre de vena cava
superior < 70%:
Optimizar la volemia
Adrenalina, incrementar la dosis y titular efecto
Hb mayor de 10 g/dL
Aadir vasodilatadores como Milrinona dosis inicial de 0.5 mcg kg minuto e incrementar
hasta 1 mcg kg minuto.
Considerar levosimendan a 0.12 mcg kg minuto
b) Choque fro con hipotensin y Saturacin de oxgeno de sangre de vena cava superior
<70%:
Optimizar volemia
Titular adrenalina
Hemoglobina > de 10 gr/dl
Si persiste hipotensin valorar noradrenalina iniciar 0.1 mcg kg minuto y titular hasta
obtener incremento de presin arterial
Si persiste SvcsO2 < 70% considerar dobutamina, inhibidor fosfodiesterasa(Milrinona) o
levosimendan.
c) Choque caliente con hipotensin y Saturacin de oxgeno de sangre de vena cava superior
70%
Titular noradrenalina
Vasopresina 0.03 0.04 Unidades por minuto

Si no hay respuesta terlipresina bolos de 20 mcg kg cada 6 horas (no hay nivel de
recomendacin en este agente, la dosis proviene de estudios con un pequeo nmero de
pacientes, al momento las guas de sobreviviendo a la sepsis no lo recomiendan como uso
rutinario, la mayor parte de la informacin proviene de estudios realizados en adulto.

Insuficiencia suprarrenal. Cundo debo usar esteroides?

Si el choque es resistente al manejo de lquidos y aminas es hora de usar esteroides, en las guas
de sobreviviendo a la sepsis del 2012 se recomienda el uso de hidrocortisona 200 mg da en
adultos, los das que se debe mantener pueden ser hasta 5 das, retirar al descontinuar los
vasopresores y dar terapia de retiro progresiva. En nios las guas del consenso espaol para el
tratamiento del choque sptico en nios recomiendan 50 100 mg m2sc por da al menos 5 das.

No usar hidrocortisona sino existe evidencia de choque (1D).

Recomendaciones para el uso de productos sanguneos

No usar plasma fresco congelado para corregir los tiempos de coagulacin (grado 2D)
Una vez que se haya resuelto hipoperfusin tisular y en ausencia de circunstancias
atenuantes, tales como la isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o
enfermedad isqumica cordiaca, se recomienda la transfusin de glbulos rojos slo
cuando la concentracin de hemoglobina desciende a <7,0 g / dl, para dirigir una
concentracin de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl en adultos (Grado 1B). El consenso
espaol y las guas de sobreviviendo a la sepsis, refieren que debe transfundirse
manteniendo un hematocrito al menos de 30 o Hb al menos de 10g/dL cuando la SaVCS
sea menor de 70% y persista el estado de choque.
No debe de usarse eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada a sepsis
(grado 1B)
No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis o choque sptico (grado 1B).
En pacientes con sepsis grave, administrar profilcticamente plaquetas cuando el recuento
es <10.000 / mm3 (10 x 109 / L) en ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusin
profilctica de plaquetas cuando el recuento es <20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el paciente
tiene un riesgo significativo de hemorragias. Los conteos ms altos de plaquetas ( 50.000
/ mm3 [50 x 109 / L]) se aconseja para el sangrado activo, ciruga, o procedimientos
invasivos (grado 2D).

Recomendaciones para el uso de inmunoglobulina

No est recomendada para el uso durante el tratamiento de la sepsis grave o choque sptico
(grado 2B).

Recomendaciones del uso de Protena C

No se aconseja el uso de rhPCA en pediatra.



Recomendaciones para el manejo ventilatorio del SDRA inducido por Sepsis
Destinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso ideal en pacientes con SDRA inducido por la
sepsis (grado 1A vs 12 ml / kg).
La presione meseta debe medirse en pacientes con SDRA y la meta inicial en su lmite superior
para presiones debe ser 30 cm H2O (Grado 1B).
Positiva al final de la espiracin (PEEP) se debe aplicar para evitar el colapso alveolar en la final de
la espiracin (atelectotrauma) (Grado 1B).
Las estrategias basadas en elevar, ms que bajos niveles de PEEP se utiliza en pacientes con sepsis
inducida moderada o grave SDRA (grado 2C).
Las maniobras de reexpansin (reclutamiento alveolar) pueden ser utilizadas en pacientes con
sepsis grave con hipoxemia refractaria (grado 2C).
Posicin en decbito prono puede utilizarse en pacientes con SDRA inducido por la sepsis con una
relacin PaO2/FiO2 100 mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con tales prcticas
(grado 2B).
Mientras exista asistencia respiratoria mecnica los pacientes con sepsis se mantendrn con la
cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y prevenir el
desarrollo de la neumona asociada al ventilador (Grado 1B).
El uso de ventilacin con mascarilla no invasiva (VNI) se utilicen en una minora de pacientes con
SDRA inducido por sepsis en quienes los beneficios de la VNI sean considerado cuidadosamente y
cuando sean mayores que los riesgos (grado 2B).
Se recomienda un protocolo de destete ventilatorio en los pacientes con sepsis grave o choque
sptico intubados y descontinuar frecuentemente la asistencia controlada para evaluar la
capacidad de destete de la ventilacin mecnica cuando se cumplen los siguientes criterios:
a) Sea fcil despertar con rdenes verbales
b) Hemodinmicamente estable (sin agentes vasopresores)
c) No haya nuevas condiciones potencialmente graves
d) Baja presin positiva o volumen tidal inspiratorio y baja PEEP
e) Baja FiO2 que se pueden satisfacer con seguridad con una mscara facial o cnula nasal.

Si la prueba de respiracin espontnea tiene xito, se debe considerar para la extubacin (grado
1A).
Contraindicado el uso rutinario del catter en la arteria pulmonar en los pacientes con SDRA
inducido por la sepsis (grado 1A).
Una estrategia conservadora en vez de lquidos libres para los pacientes con SDRA inducido pro
sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (grado 1C).
A falta de indicaciones especficas, tales como broncoespasmo, no utilizar beta 2-agonistas para el
tratamiento de la sepsis inducida por SDRA (Grado 1B).

Recomendaciones para el uso de sedantes y relajantes neuromusculares
La sedacin continua o intermitente debe ser minimizada en pacientes con sepsis fuera de los
objetivos establecidos. (Grado 1B).
Los bloqueantes neuromusculares deben ser evitados si es posible en el paciente sptico sin SDRA,
debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la suspensin. Si los
bloqueantes neuromusculares deben mantenerse, ya sea como bolo intermitentes o en infusin
debe utilizarse un tren de cuatro para valorar la intensidad del bloqueo neuromuscular. (Grado
1C).

Recomendaciones para el control de la glucosa
Se debe usar insulina cuando en 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre sean > 180 mg / dL.
En lugar de mantener una glucosa en sangre de referencia 110 mg / dL (grado 1A).
Los valores de glucosa en sangre se controlarn cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y
las tasas de infusin de insulina sean estables y luego cada 4 horas a partir de entonces (grado 1C).
Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de sangre capilar ser interpretados con cautela,
ya que tales medidas no pueden estimar con precisin los valores de glucosa de la sangre arterial o
los valores de glucosa en plasma.

Terapia de Reemplazo Renal
Las indicaciones de terapias continuas de reemplazo renal y hemodilisis intermitente son
equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (grado 2B).
Utilice terapias continuas para facilitar la gestin del equilibrio de lquidos en pacientes spticos
hemodinmicamente inestables (grado 2D).

Terapia con bicarbonato
No usar terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodia o la reduccin de los
requerimientos de vasopresores en pacientes con hipoperfusin inducida por la acidemia lctica
con pH 7,15 (grado 2B).

Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Los pacientes con sepsis severa reciben farmacoprofilaxis diaria contra la enfermedad
tromboemblica venosa (ETV) (Grado 1B).
Esto debera llevarse a cabo con heparina bajo peso molecular (HBPM) (Grado 1B ).
Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (grado 1A) u otra forma de
HBPM que tenga un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) (grado 1A).
Los pacientes con sepsis grave se tratan con una combinacin de terapia farmacolgica y
compresin neumtica intermitente siempre que sea posible (vendaje de extremidades plvicas)
(grado 2C).
Los pacientes spticos que tienen una contraindicacin para el uso de heparina (por ejemplo,
trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente)no
deben recibir farmacoprofilaxis (1B grado), pero reciben tratamiento profilctico mecnico, tal
como medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente (grado 2C), a
menos que est contraindicado. Cuando el riesgo disminuye su riesgo iniciar farmacoprofilaxis
(grado 2C).

Profilaxis de lcera de estrs
Los bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones se administra a pacientes con sepsis
grave / shock sptico que tienen factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).
Cuando la profilaxis de lceras por estrs se utiliza, se prefiere inhibidores de la bomba de
protones en lugar de bloqueadores H2 (grado 2D)
Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (grado 2B).

Nutricin
Administrar alimentacin oral o enteral, segn la tolerancia, en lugar de cualquiera tipo de ayuno
completo o provisin de slo glucosa por va intravenosa dentro de las primeras 48 horas despus
de un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico (grado 2C).
Evite administrar obligatoriamente todo el requerimiento calrico en la primera semana, sino ms
bien sugerir la alimentacin dosis baja (por ejemplo, hasta 500 caloras por da), avanzar slo en
caso de ser tolerada ( 2 B).
Utilice la glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (NPT) sola
o nutricin parenteral en conjunto con la alimentacin enteral en los primeros 7 das despus de
un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico (2B grado).
No se requiere el uso de alimentacin con inmunomoduladores (grado 2C).

BIBLIOGRAFIA

1. R. Phillip Dellinger, MD. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. CCM journal. February 2013
Volume 41 Number 2

2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Pediatric considerations.
2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

3. Joe Brierley, MD. Clinical practice parameters for hemodynamic support of Pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine.
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2

4. Alonso Salas MT, de Carlos Vicente Juan Carlos, Gil Antn J, Pinto Fuentes I d, Quintilla
Martinez JM, Snchez Daz J. Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis
grave y Shock sptico en pediatra.

5. Stephen Playfor MBBS DCH MRCP MRCPCH MD. Management of the critically ill child with
sepsis. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 4 Number 1
2004

6. Levy M, Fink M, Marshall J,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIScInternational Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8.

7. Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International ConsensuscConference on
Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensuscconference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr CritcCare Med 2005;6: 2-8.

8. Carcillo JA, Fields AI. American College of Critical Care Medicine Task Force Committee
Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-78.

9. Robinson DT, Kumar P, Cadichon SB. Neonatal Sepsis in the Emergency Department. Clin
Ped Emerg Med 2008;9:160-68.

10. Dieckmann RA. Pediatric Assessment. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamot L. American
Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS: The Pediatric
Emergency Resource. Sudbury (USA): Jones and Bartlett Publishers, 2004, pgs. 20-51.

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