Sepsis y sndromes relacionados

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 4, 2008, 3-14 3

Sepsis y sndromes relacionados
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 4, 2008, 3-14 ARTCULOS DE REVISIN
Resumen
Cuando una infeccin no es adecuadamente controlada pueden ocurrir
una serie de procesos que, ordenados de menor a mayor gravedad, son
los siguientes: sndrome de la reaccin inamatoria sistmica, sepsis,
sepsis grave, shock sptico, shock sptico refractario y nalmente sndro-
me de la disfuncin multiorgnica. Este ltimo con frecuencia conduce
a la muerte. La patogenia de estos procesos es sumamente compleja
y su incidencia ha venido aumentando progresivamente a lo largo de
las ltimas dcadas. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y
el tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales de
mantenimiento y en el control de la infeccin desencadenante.
Palabras clave: Sepsis, sndrome de la reaccin inamatoria sistmica,
shock sptico
Summary
When an infection is not properly controlled, a series of clinical ma-
nifestations can occur, which, ordered from less to more severe, are
as follows: systemic inammatory response syndrome, sepsis, severe
sepsis, septic shock, refractory septic shock, and multi-organ dysfunc-
tion syndrome. The last of these frequently leads to the death of the
patient. The pathogenesis of these processes is extremely complex, and
the incidence has progressively increased over recent decades. Clinical
manifestations substantially vary from patient to patient, and treatment
basically consists of general supportive measures and control of the
infection responsible.
Key words: Sepsis, systemic inammatory response syndrome,
septic shock
B. Roca
Servicio de Medicina Interna e Infecciones. Hospital General de Castelln.
Universidad de Valencia
Correspondencia:
B. Roca
Bernardino Roca, Catalua, 33 -A
12004, Castelln
(brocav@meditex.es)
108
Introduccin
La mayora de infecciones son controladas localmente por
el sistema inmunolgico. Cuando los mecanismos locales son
desbordados por la infeccin sobreviene la sepsis, que consiste
en una reaccin inamatoria sistmica caracterizada por la ac-
tivacin, ms o menos descontrolada, del sistema inmunolgico
y de otros sistemas del organismo, como el de la coagulacin,
el neuroendocrino o el del complemento
1
.
En los ltimos aos se han producido importantes avances
en el conocimiento de la siopatologa de la sepsis, lo cual ha
favorecido el desarrollado nuevas estrategias para la prevencin,
el diagnstico y el tratamiento de la entidad. A lo largo del
presenta artculo se revisa el estado actual del conocimiento
en esa materia
2
.
Deniciones
A continuacin se resumen las deniciones ms impor-
tantes referentes a la sepsis y a los procesos relacionados con
la misma. Esta terminologa fue consensuada en 1992
3
, y ha
sido revisada y actualizada ms recientemente
4
.
Infeccin: proceso patolgico consistente en la reaccin
inamatoria del organismo, debida a la presencia de grmenes
patgenos en el mismo.
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.
Septicemia: presencia de microorganismos o de toxinas de
los mismos en la sangre. Se trata de un trmino ambiguo cuya
utilizacin es poco recomendable.
Sndrome de la reaccin inamatoria sistmica (SRIS):
existencia de dos o ms de las cuatro condiciones siguientes:
Fiebre (temperatura oral > 38 C) o hipotermia (tempe-
ratura oral < 36 C).
Taquicardia (> 90 latidos por minuto).
Taquipnea (> 24 respiraciones por minuto), o hiperventi-
lacin (presin parcial arterial de CO
2
< 32 mm Hg) o necesidad
de ventilacin mecnica.
Leucocitosis (> 12.000/mm
3
), leucopenia (< 4.000/mm
3
),
o > 10 % de formas juveniles en el recuento de leucocitos.
Es importante tener en cuenta que el SRIS no siempre est
producido por una infeccin. En la Tabla 1 guran las principales
causes de este proceso.
Sepsis: SRIS de etiologa infecciosa.
Sepsis grave: sepsis con disfuncin de uno o ms rganos
o sistemas, como por ejemplo:
Cardiovascular: presin arterial sistlica 90 mmHg o
presin arterial media 70 mmHg, que se normaliza con la
administracin de perfusiones endovenosas.
Perfusin perifrica: tiempo de relleno capilar > 3 se-
gundos.
Roca B
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Renal: diuresis < 0,5 ml/kg a la hora, a pesar de una
adecuada hidratacin.
Respiratorio: presin parcial arterial de O
2
/ fraccin
inspiratoria de O
2
250, o 200 si slo existe disfuncin
respiratoria.
Hematolgico: recuento de plaquetas < 80.000/mm
3
, o
bien disminucin del recuento de plaquetas a < 50 % del mayor
valor de los tres das previos.
Acidosis metablica sin otra causa que la explique:
pH 7,30 y niveles plasmticos de cido lctico > 1,5 veces
del lmite normal.
En la sepsis grave, con una adecuada hidratacin, gene-
ralmente la presin enclavada de la arteria pulmonar es 12
mmHg y la presin venosa central es 8 mmHg.
Shock sptico: sepsis con una o dos de las siguientes
condiciones:
Hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mmHg, o
bien 40 mmHg inferior a la habitual para el paciente) durante al
menos una hora y sin respuesta a la hidratacin adecuada.
Necesidad de emplear frmacos vasopresores para
mantener la presin arterial sistlica 90 mmHg o la presin
arterial media 70 mmHg.
Shock sptico refractario: shock sptico de ms de una
hora de duracin, y que no se corrige con la hidratacin y la
administracin de frmacos vasopresores.
Sndrome de la disfuncin multiorgnica: disfuncin de ms
de un rgano o sistema, que requiere tratamiento intensivo para
mantener la homeostasis.
La sepsis, la sepsis grave, el shock sptico, el shock
sptico refractario y el sndrome de la disfuncin multiorgnica
constituyen fases, de creciente gravedad, de un mismo proceso
siopatolgico
2
.
Epidemiologa
La incidencia de la sepsis se estima en alrededor de un caso
por cada 1000 habitantes y ao. Dicha incidencia ha ido aumen-
tando progresivamente a lo largo de las ltimas dcadas, debido
a diversos factores, entre los que guran los siguientes:
Envejecimiento de la poblacin.
Mayor longevidad de los pacientes con enfermedades
crnicas.
Desarrollo de la epidemia de la infeccin por el VIH.
Creciente utilizacin de inmunosupresores, como los
corticosteroides.
Empleo indiscriminado de antibiticos.
Frecuente empleo de procedimientos diagnsticos y te-
raputicos invasivos, como catteres endovenosos, ventilacin
asistida, etc.
Este proceso ocurre en todos los grupos de edad y en ambos
sexos, pero su incidencia es algo mayor en la sexta dcada de
la vida y en los varones
5
.
La sepsis progresa a sepsis severa en aproximadamente
el 9% de los casos, y la sepsis severa progresa a shock sptico
en aproximadamente el 3% de los casos. La sepsis ocasiona
el 2% del total de ingresos hospitalarios, y la sepsis grave o el
shock sptico ocasionan el 10% de los ingresos en las unidades
de cuidados intensivos
2
.
Etiologa
La sepsis puede estar producida por prcticamente cual-
quier microorganismo patgeno. En la Tabla 2 guran los gr-
menes ms frecuentemente involucrados. Tradicionalmente las
bacterias gram negativas han sido las principales responsables,
pero en los ltimos aos se han visto superadas por las bacterias
gram positivas. Las infecciones polimicrobianas y las producidas
por grmenes multirresistentes y por hongos tambin han adqui-
rido gran protagonismo recientemente. Los virus y los parsitos
ocasionan un pequeo porcentaje de los casos. Finalmente en
alrededor de la tercera parte de pacientes no se logra determinar
el microorganismo responsable de la sepsis; generalmente ello
es debido a la utilizacin de antibiticos antes de realizar los
cultivos microbiolgicos, o bien a la naturaleza de los mismos
grmenes, capaz de dicultar su cultivo
5
.
En cuanto al origen anatmico, la gran mayora de casos
de sepsis son secundarios a infecciones de los pulmones, el
abdomen o el aparato genitourinario
6
. En los ltimos aos las
infecciones primarias del sistema circulatorio tambin han
cobrado gran importancia, debido al empleo cada vez mayor
de procedimientos invasivos. Hay que tener en cuenta que en
la cuarta parte de pacientes no es posible determinar el origen
anatmico de la sepsis
Patogenia
Una buena parte de casos de sepsis ocurre en pacientes
con inmunodeciencias y son producidos por grmenes que
Tabla 1. Principales causas del sndrome de la reaccin inamatoria
sistmicas (SRIS)
Infecciones
Embolia pulmonar
Infarto de miocardio
Taponamiento cardiaco
Diseccin artica
Pancreatitis aguda
Insuciencia suprarrenal agua
Shock de cualquier etiologa
Quemaduras
Traumatismos
Ciruga
Sobredosis de frmacos y de drogas
Tabla 2. Principales agentes microbiolgicos responsables de la
sepsis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Otros estreptococos
Enterococcus spp.
Otras bacterias gram-positivas
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Hemophilus inuenzae
Otras bacterias gram-negativas
Bacterias anaerobias
Sepsis y sndromes relacionados
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habitualmente no causan enfermedades en perso-
nas inmunocompetentes. Sin embargo tambin es
frecuente que la sepsis se desarrolle en personas
con una situacin inmunolgica completamente
normal.
La presencia en el organismo de grmenes
patgenos o de diversas substancias derivadas de
los mismos provoca la activacin del sistema inmu-
nolgico, la cual puede resultar:
Proporcionada y ecaz, de modo que sirve
para eliminar de modo satisfactorio dichos grme-
nes; es el tipo de respuesta ms frecuente.
Insuciente e inecaz, de modo que los
grmenes no son eliminados y la infeccin se con-
solida, lo cual puede tener graves consecuencias;
ocurre en pacientes con cualquier tipo de inmuno-
deciencia.
Desproporcionada o mal regulada, de modo
que se liberan substancias endognas, que acaban
daando al propio organismo, incluso en mayor me-
dida que los propios grmenes; es el tipo de reaccin
que caracteriza a la sepsis y los sndromes relaciona-
dos y que se conoce con el nombre de SRIS.
En la patogenia del SRIS intervienen numero-
sos factores, entre los que guran:
Los propios microorganismos y sus toxinas.
Los macrfagos y los neutrlos.
Las clulas endoteliales.
Las citocinas y otros mediadores celulares.
El sistema de la coagulacin y el sistema
brinoltico.
Macrfagos
Las clulas del sistema monocito-macrfago actan fago-
citando a los grmenes patgenos en las primeras fases de la
infeccin, y adems liberan diversas citocinas, como el factor
de necrosis tumoral alfa (FNT-) o la interleucina-1 (IL-1),
que poseen un importante papel en todo el proceso del SRIS
(Figura 1)
7
.
Neutrlos
La sepsis se caracteriza por la estimulacin de la mdula
sea, y fundamentalmente de la actividad de los neutrlos. Ello
se produce, en parte, por la accin de los mediadores liberados
por los macrfagos. Los neutrlos, al igual que los macrfagos,
producen diversas substancias, como citocinas, radicales libres
o proteasas, que tienen capacidad para destruir las bacterias,
pero que tambin intervienen en el desencadenamiento del
SRIS, y adems pueden atacar a las clulas normales del orga-
nismo, como por ejemplo las clulas endoteliales de los vasos
sanguneos.
Una de las caractersticas de la sepsis es la adhesin de los
neutrlos al endotelio, los cuales ocasionan lesiones microvas-
culares, aumento de la permeabilidad vascular, oclusin de las
vnulas postcapilares y nalmente isquemia tisular (Figura 1).
Este proceso, cuando ocurre de modo controlado y localizado,
puede ser de utilidad para evitar la diseminacin de la infeccin,
pero cuando ocurre de un modo descontrolado y generalizado
Figura 1. Esquema del sndrome de la reaccin inamatoria sistmica. FNT-, factor de
necrosis tumoral alfa; IL, interleucina.
Grmenes
Macrfagos
FNT , IL-1
Neutrfilos
Adhesin al
endotelio
Lesin
microvascular
Isquemia
Disfuncin
orgnica
FNT IL-1, IL-6,
IL-8, IL-10,
radicales libres,
proteasas,
bradicinina,
factor activador
de las plaquetas,
prostaglandinas,
leucotrienos
Agregacin
celular,
formacin de
microtrombos
Toxinas
-
- ,
El sistema del complemento.
El sistema neuroendocrino.
Trastornos funcionales de las vsceras del organismo.
Las interacciones entre todos estos factores son mltiples
y varan de unos casos a otros, lo cual explica las dicultades
existentes para disear estrategias teraputicas ecaces para
tratar satisfactoriamente la sepsis y los sndromes relacionados
1,7
.
Un reejo de la complejidad de estos procesos la constituye el
hecho de que, en pacientes con shock sptico, se han llegado
a detectar ms de cincuenta molculas anormalmente elevadas
en el plasma.
A continuacin se describe brevemente la accin de cada
uno de los principales factores que intervienen en la patogenia
del SRIS.
Microorganismos
El volumen del inculo de grmenes es importante para el
desarrollo o no de la sepsis, aunque los distintos microorganis-
mos poseen una patogenicidad muy variada.
Debe tenerse en cuenta que, para que ocurra la sepsis, no
es imprescindible la invasin del sistema circulatorio por parte de
los microorganismos, sino que en ocasiones es suciente con su
presencia en una regin anatmica localizada o bien con la accin
de diversas substancias derivadas de los mismos. Por ejemplo, las
endotoxinas o lipopolisacridos de las membranas de las bacterias
gram-negativas, y diversas exotoxinas y determinados fragmentos
de las membranas de los cocos gram-positivos son importantes
factores capaces de desencadenar por s mismos la sepsis
8
.
Roca B
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es claramente perjudicial, ya que provoca isquemia en todo el
organismo y disfuncin multiorgnica.
Por otra parte, tambin se ha observado en la sepsis,
especialmente en las fases avanzadas, una prdida de la acti-
vidad funcional de los neutrlos, de modo que sus propiedades
microbicidas quedan disminuidas
9
.
Otras clulas
Otras clulas relevantes en la patogenia del SRIS son
las clulas dendrticas, que juegan un papel similar al de los
macrfagos, y los linfocitos, que liberan diversos mediadores
importantes en la siopatologa del proceso.
Endotelio
Las clulas endoteliales son tambin relevantes en la
patogenia de la sepsis, como consecuencia de la accin sobre
ellas de diversos mediadores, como los radicales libres, el
complemento, o los propios neutrlos, como se ha sealado
en el apartado anterior. Estos mediadores hacen que las clulas
endoteliales generen substancias proinamatorias y vasoacti-
vas, pierdan sus propiedades anticoagulantes y experimenten
cambios moleculares que favorecen la adhesin a las mismas
de otras clulas. Todos estos cambios tienen como resultado el
desarrollo de microtrombosis, y el aumento de la permeabilidad
vascular, la cual conduce a la aparicin de edema y al desarro-
llo de hipotensin. Ciertas substancias vasodilatadoras que se
producen tambin en la sepsis, como la histamina o las cininas,
contribuyen igualmente a la hipotensin. El resultado nal de
todo este proceso es la isquemia tisular difusa, y la disfuncin
y el fracaso multiorgnico
10
.
Citocinas
Como se ha sealado en los apartados anteriores, las cito-
cinas son inmunomoduladores con un papel central y clave en
el SRIS (Figura 1). Las principales citocinas son el FNT- y las
IL. Sus complejas acciones e interacciones son importantes en
el inicio de la sepsis, en la transicin de unas fases a otras de la
misma y en sus complicaciones. Se producen fundamentalmente
en los sitios donde existen clulas inamatorias.
El FNT- se libera en las primeras fases de la sepsis, y su
accin sobre los neutrlos determina que los mismos liberen
elastasa, iones superxido, peroxido de hidrgeno, factor acti-
vador de las plaquetas (FAP), leucotrieno B4, tromboxano A2
y otras substancias, capaces de producir lesiones tisulares en
el organismo. En los pacientes con infecciones localizadas esta
citocina no est elevada, sin embargo s que lo est en la mayora
de enfermos con sepsis. Su administracin experimental por va
endovenosa provoca los sntomas propios del SRIS
11
.
La IL-1 estimula la sntesis y la liberacin de prostaglandi-
nas, elastasas y colagenasas, facilita la migracin transendotelial
de los neutrlos, y hace que las clulas endoteliales liberen FAP
e IL-8, los cuales a su vez estimulan a los neutrlos.
El FNT- y la IL-1 comparten muchas propiedades, y
adems poseen un efecto sinrgico en la sepsis. En modelos
animales se ha comprobado que la inhibicin de estas citocinas
mejora el pronstico de la sepsis
1
.
El papel de otras citocinas es peor conocido. El interfern-
y la IL-8, al igual que el FNT- y la IL-1, poseen una accin
proinamatoria, mientras que las IL-4, 6, 10 y 13 poseen una
accin antiinamatoria
12
. El factor inhibidor de la migracin de
los macrfagos, de gran importancia en la patogenia de la pan-
creatitis aguda, tambin parece tener un papel proinamatorio
en la sepsis
13
.
Derivados reducidos del oxgeno
Diversas clulas del organismo, como parte del SRIS,
producen substancias como el perxido de hidrgeno, radicales
hidroxilo, radicales superxido o peroxinitritos, capaces de lesio-
nar las membranas celulares y ocasionar la necrosis celular. Estas
substancias parecen especialmente relevantes en la isquemia,
el sndrome de reperfusin, el distrs respiratorio del adulto y
la disfuncin multiorgnica
14
.
xido ntrico
En pacientes con sepsis, y especialmente en los que sufren
un shock sptico, se hallan elevados los niveles plasmticos
de xido ntrico. Esta substancia juega un papel primordial en
la vasodilatacin refractaria al tratamiento vasopresor y en la
depresin miocrdica, tpicas del shock sptico
15
.
Mediadores lipdicos
Una de las caractersticas del SRIS es el incremento de la
actividad de la enzima fosfolipasa A2, la cual metaboliza los fos-
folpidos de las membranas de la clulas inamatorias, y de ese
modo aumenta la produccin de FAP y de cido araquidnico.
El FAP es producido en las membranas de la mayora de
clulas inamatorias, y su vez acta sobre las misma clulas
(funciones autocrina y paracrina). Adems interacta con diver-
sas citocinas, favorece la adhesin de los neutrlos a las clulas
endoteliales e incrementa la permeabilidad vascular.
El cido araquidnico es producido principalmente en la
membrana de los macrfagos, y su metabolismo conduce a la
formacin de diversas prostaglandinas y leucotrienos, los cuales
poseen intensa actividad proinamatoria
16
.
Sistema de la coagulacin
El FNT-, la IL-1 y otras citocinas activan el sistema de
la coagulacin, lo cual favorece la agregacin de plaquetas,
leucocitos y eritrocitos, y el depsito de brina en los capilares.
Ello conduce a la formacin de microtrombos, lo cual a su vez
provoca isquemia tisular.
La activacin del sistema de la coagulacin, cuando ocurre
de un modo generalizado y descontrolado, se conoce con el
nombre de coagulacin intravascular diseminada (CID), y se
caracteriza no slo por la trombosis, sino tambin por el consumo
de factores de la coagulacin y la tendencia a la aparicin de
hemorragias. Este proceso es frecuente en la sepsis, pero puede
estar provocado por otras muchas causas
17
. La siopatologa
de la CID es compleja, y en la misma intervienen al menos los
siguientes factores
18
:
Expresin del factor tisular en las clulas endoteliales
y en los monocitos, que hace que se activen las dos vas de la
coagulacin, lo cual tiene como resultado nal la formacin de
brina y la activacin de las plaquetas.
Inhibicin de la actividad de los factores anticoagulantes,
entre los que guran la antitrombina III, los sistemas de las
protenas C y S, y el sistema inhibidor tisular.
Inhibicin de la actividad del sistema brinlitico.
Sepsis y sndromes relacionados
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Alteraciones en la morfologa y en las propiedades
reolgicas de los eritrocitos, que favorecen su agregacin en
los capilares.
Sistema del complemento
Otra de las caractersticas del SRIS es la activacin del
sistema del complemento, la cual conlleva un aumento de la
permeabilidad capilar, activacin de la fagocitosis, atraccin de
leucocitos al lugar de la inamacin y lisis celular. La activacin
siolgica de este sistema es de gran utilidad en la inmunidad
y en la defensa frente a las infecciones. Sin embargo el est-
mulo exagerado del mismo es contraproducente, ya que puede
ocasionar un intenso proceso inamatorio capaz de ocasionar
serias lesiones tisulares
19
.
Sistema neuroendocrino
Durante la sepsis se produce un aumento de los niveles
de insulina y una disminucin de los niveles de prolactina y
de la hormona del crecimiento. Tambin se producen diversos
trastornos en la sntesis y en la regulacin de la liberacin
de vasopresina y de las hormonas tiroideas y sexuales, que
generalmente conducen a la disminucin de los niveles de las
mismas. Todas estas alteraciones hormonales probablemente
estn mediadas por las citocinas y por la disfuncin del eje
hipotalmico-hiposario-suprarrenal, y las mismas, a su vez,
contribuyen al SRIS, y particularmente a las alteraciones meta-
blicas que lo caracterizan
20
.
No obstante, algunas alteraciones hormonales que ocurren
en la sepsis, como el aumento de niveles de glucocorticoides
y de catecolaminas, poseen cierto efecto contrarregulador an-
tiinamatorio.
Por otra parte, las mismas citocinas y los radicales libres
son probablemente responsables la polineuropata axonal, que
frecuentemente ocurre en el SRIS.
Aparato digestivo
El tubo digestivo tambin juega un importante papel en la
patogenia del SRIS, especialmente en sus fases ms avanzadas
y en sus complicaciones.
La hipoperfusin intestinal ocasiona la disfuncin de las
clulas endoteliales y la prdida de su funcin de barrera pro-
tectora, que en condiciones normales evita el paso a la circula-
cin portal de los microorganismos que habitualmente residen
en el tubo digestivo. La presencia de bacterias en el intestino
es especialmente patente en el ileon terminal y en el ciego, y
adems las enfermedades graves favorecen considerablemente
su sobrecrecimiento.
Por otra parte, la hipoperfusin y la reperfusin intestinal
ocasionan la liberacin masiva de numerosos mediadores de la
inamacin, que favorecen la disfuncin multiorgnica
21
.
Hgado
Al igual que el tubo digestivo, el hgado juega un papel
importante en las fases ms avanzadas del SRIS. Como con-
secuencia de la accin de los citocinas y de las substancias
que se absorben del tubo digestivo y llegan al hgado a travs
de la circulacin portal, el funcionalismo de los hepatocitos
se deteriora, con lo que se producen importantes trastornos
metablicos, y las clulas de Kupfer (macrfagos hepticos)
liberan citocinas que a su vez atraen a los neutrlos y provocan
microtrombosis en la circulacin heptica, con lo que tiende a
agravarse y perpetuarse el proceso inamatorio.
Ulteriormente, si el estado del paciente mejora, la reper-
fusin heptica supone de nuevo la liberacin de mediadores
de la inamacin, los cuales pueden causar nuevas lesiones
tisulares
22
.
Miocardio
Diversas citocinas, entre las que destacan el FNT- y la
IL-1, ocasionan una depresin de la funcin miocrdica, que
se caracteriza por el aumento del volumen ventricular teledias-
tlico, la dilatacin biventricular y la disminucin de la fraccin
de eyeccin, si bien el gasto cardiaco suele estar mantenido
o incluso aumentado, gracias precisamente al aumento del
volumen ventricular. Esta disfuncin miocrdica responde mal
a la reposicin de volumen plasmtico y a las catecolaminas,
sin embargo es completamente reversible en los pacientes que
sobreviven a la sepsis
23
.
Metabolismo
El SRIS se caracteriza por la existencia de un estado
hipercatablico, en el que se produce un consumo acelerado
de todas las reservas energticas del organismo, mediado
fundamentalmente por las citocinas FNT-, IL-1 e IL-6, y por
la liberacin de catecolaminas, glucocorticoides y glucagn. El
resultado de este trastorno metablico es el rpido desarrollo
de un estado de malnutricin, que compromete todava ms al
sistema inmunolgico. Tpicamente, la malnutricin que provoca
la sepsis es resistente al aporte de nutrientes. Por otra parte,
esta malnutricin es un dedigno indicador de mal pronstico
en la sepsis
24
.
Tambin son tpicas de la sepsis la hiperglucemia, se-
cundaria a la resistencia a la insulina, y la acidosis metablica
hiperlactatmica, secundaria a la isquemia tisular, la gliclisis
anaerobia y la disminucin del aclaramiento renal y heptico
de cido lctico y cido pirvico
25
.
Finalmente, si la evolucin de la sepsis es favorable, la re-
perfusin tambin puede ocasionar diversos trastornos orgnicos
sistmicos, debidos principalmente a la oxidacin tisular.
Apoptosis
La apoptosis, o muerte celular genticamente programada,
consiste en la destruccin celular a partir de la activacin de sus
propias proteasas, como respuesta a determinados estmulos.
Este proceso parece estar presente en la sepsis, al parecer esti-
mulado por substancias como el FNT- o los glucocorticoides.
Probablemente afecta de modo predominante a los linfocitos y
a las clulas intestinales.
La apoptosis de los linfocitos B, linfocitos T y otras clulas
parece favorecer la disfuncin multiorgnica y la anergia, y a su
vez el desarrollo de infecciones secundarias
26
.
Por el contrario la necrosis, o muerte celular secundaria
a la accin de alguna agresin externa, generalmente activa al
sistema inmunolgico.
Factores genticos
Los factores genticos deben jugar un importante papel en
el SRIS. Por ejemplo, la mayor o menor produccin de citocinas
Roca B
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y otros mediadores, o la mayor o menor susceptibilidad de los
receptores a dichas substancias estn condicionados gentica-
mente
27
. Adems, se ha comprobado que ciertos polimorsmos
genticos se asocian con una mayor prevalencia y gravedad de
la sepsis
28
.
El mejor conocimiento de estos factores facilitara la
comprensin de la siopatologa de la sepsis y sus complica-
ciones, y adems probablemente permitira individualizar su
tratamiento.
Otros factores
Otros factores que actan en la patogenia del SRIS son:
Los receptores TLR, presentes en varias de las clulas
que intervienen en la inmunidad, como los neutrlos, linfoci-
tos o clulas endoteliales, que tienen un importante papel en
el inicio y en la amplicacin de la intensidad de la respuesta
inamatoria
29
.
Los receptores TREM-1 de las clulas mieloides, que
son capaces de activar a los neutrlos y a los macrfagos y de
favorecer la liberacin de citocinas proinamatorias
30
.
Otros receptores, como los PGRP o los Nod
2
.
La protena HMGB1, que es producida por diversos ti-
pos de clulas al necrosarse, y posee una importante actividad
proinamatoria, que se maniesta a travs del estmulo de las
clulas del sistema monocito-macrfago
31
.
La protena facilitadora de la permeabilidad bacteriana.
La protena C reactiva.
La lectina.
Factores antiinamatorios
En la sepsis predomina generalmente la actividad proina-
matoria, pero durante la misma tambin se ponen en marcha me-
canismos contrarreguladores, que tienden a atenuar el proceso
inamatorio. Curiosamente, en algunos casos de shock sptico y
disfuncin multiorgnica grave predomina la actividad antiina-
matoria sobre la inamatoria. Ya se ha sealado previamente
que ciertas citocinas tienen una actividad predominantemente
antiinamatoria.
Determinadas substancias, como la protena plasmtica
que se combina con los lipopolisacridos bacterianos y los re-
ceptores solubles CD14 actan iniciando el proceso inamatorio;
sin embargo, en fases avanzadas de la sepsis actan en realidad
como secuestradores de las toxinas bacterianas en la sangre, y
de ese modo inhiben el desarrollo del proceso proinamatorio.
Los glucocorticoides, las catecolaminas y la prostaglandina
E2 tambin poseen actividad predominantemente antiinama-
toria, al menos en algunas fases de la sepsis
32
.
El antagonista del receptor de la IL-1 inhibe la accin de la
IL-1 y los receptores solubles del FNT- tambin pueden impedir
la accin del FNT-. Otros mediadores con importante actividad
antiinamatoria son el pptido intestinal vasoactivo y el pptido
hiposario activador de la adenil-ciclasa
33
.
La existencia de estos factores contrarreguladores pone
de maniesto una vez ms la extraordinaria complejidad de la
patogenia de la sepsis.
Shock sptico
En las fases ms iniciales de la sepsis las resistencias vas-
culares perifricas pueden estar aumentadas y el gasto cardiaco
puede estar disminuido. Sin embargo en fases posteriores la
situacin se invierte, de modo que el principal rasgo distintivo del
shock sptico es precisamente la disminucin de las resistencias
vasculares perifricas, que adems es parcialmente resistente
a la accin de las catecolaminas. Los principales mediadores
de la disminucin de las resistencias vasculares perifricas
son el xido ntrico, la -endorna, el FAP, la bradicinina y la
prostaciclina.
Como se ha sealado antes, el aumento de la permeabilidad
capilar, con la consiguiente deplecin de volumen circulante, es
tambin importante en la patogenia del shock sptico.
Otros fenmenos siopatolgicos caractersticos del shock
sptico, en parte relacionados con los anteriores, son el aumento
del gasto cardiaco y la distribucin anmala de la sangre en los
distintos tejidos del organismo
34
.
Yatrogenia
En ocasiones, los procedimientos diagnsticos y los nu-
merosos frmacos que deben utilizarse en la sepsis y los sn-
dromes relacionados tambin pueden intervenir negativamente
en la patogenia del proceso
1
. Por ejemplo, el deterioro de la
funcin renal puede deberse a la propia sepsis, pero tambin
puede estar producido por contrastes utilizados en pruebas
radiolgicas, o por frmacos como los aminoglucsidos o la
anfotericina B.
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la sepsis y los sndromes
relacionados acompaan a las de la infeccin desencadenante,
y en muchos casos a las de otros procesos concomitantes.
La sintomatologa propia de la sepsis vara mucho de unos
pacientes a otros, tanto en la velocidad de instauracin como en
la mayor o menor expresin de los distintos sntomas
35
.
Manifestaciones generales
Uno de los sntomas ms comunes de la sepsis y los sn-
dromes relacionados es la ebre. Sin embargo, no es raro que
la ebre est ausente, e incluso que exista hipotermia, en estos
procesos; ello es especialmente frecuente en pacientes que se
encuentran en las edades extremas de la vida, en alcohlicos,
o en enfermos con insuciencia renal.
La hiperventilacin es tambin comn, y suele aparecer
en las fases tempranas de la sepsis, cuando todava no se ha
desarrollado el cuadro complejo, por lo que puede confundirse
con estados de ansiedad.
La hipotensin refractaria al aporte de volumen circulante
es el trastorno denitorio del shock sptico. La deshidratacin
relacionada con la propia infeccin o con otras enfermedades
concomitantes, los vmitos o la diarrea relacionados con la
disfuncin gastrointestinal, o la poliuria relacionada con la dis-
funcin renal pueden agravar la hipotensin en determinados
casos.
La CID o coagulopata de consumo es muy frecuente en los
casos de sepsis grave, y clnicamente se maniesta con la apa-
ricin de necrosis tisulares y disfuncin orgnica generalizada,
como consecuencia del desarrollo de trombosis diseminadas, y
con la tendencia al sangrado, como consecuencia del consumo
exagerado de factores de la coagulacin
36
.
Sepsis y sndromes relacionados
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 4, 2008, 3-14 9 114
Manifestaciones cardiacas
En los cuadros ms graves de sepsis es muy frecuente
la depresin de la funcin miocrdica, que se maniesta con
aumento del volumen ventricular y disminucin de la fraccin
de eyeccin. Ambos fenmenos se contrarrestan, de modo que
el gasto cardiaco tiende a ser normal. Esta disfuncin cardiaca
parece jugar un papel menor en la siopatologa del shock sptico
y sus complicaciones
23
.
Manifestaciones pulmonares
Otro importante trastorno siopatolgico que ocurre de
modo temprano en la sepsis es el desajuste de la ventilacin y
la perfusin pulmonares, que se traduce en una disminucin de
la presin parcial arterial de O
2
.
Tambin es muy comn el aumento de la permeabilidad
capilar alveolar, que provoca edema intersticial, y a su vez
disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenacin
arterial. A este grave trastorno, que se caracteriza tambin por
la aparicin de inltrados pulmonares bilaterales difusos en las
radiografas de trax, se le conoce con el nombre de sndrome del
distrs respiratorio del adulto, y ocurre en aproximadamente la
mitad de pacientes que presentan una sepsis grave. El diagns-
tico diferencial de este proceso con las neumonas intersticiales
es muy difcil
37
.
Manifestaciones neurolgicas
La obnubilacin, la desorientacin y otros sntomas de
encefalopata tambin son comunes desde las fases iniciales
de la sepsis, especialmente en pacientes con enfermedades
neurolgicas previas y en ancianos. Los sntomas y signos de
focalidad neurolgica no son tpicos de la sepsis, pero si que es
caracterstico que empeoren con la misma.
Cuando el cuadro de sepsis se prolonga durante semanas,
con frecuencia aparece una polineuropata, predominantemente
axonal, motora y distal, que puede complicar seriamente la
recuperacin de los pacientes afectos. Probablemente est
producida por la accin de las citocinas y radicales libres en
la microcirculacin de los nervios perifricos. Se maniesta
principalmente con debilidad distal y con atroa muscular,
y tpicamente respeta a la cara. Los reejos osteotendinosos
suelen estar apagados, y la sensibilidad dolorosa puede estar
disminuida. Con frecuencia este proceso impide la retirada
de la ventilacin mecnica, en parte debido a la afeccin del
nervio frnico
38
. Los estudios electrosiolgicos son tiles para
diagnosticar este cuadro. Los pacientes que sobreviven a este
proceso pueden tardar meses en recuperarse completamente
de la debilidad muscular
39
.
Manifestaciones cutneas
En los pacientes con sepsis pueden presentarse una amplia
variedad de erupciones cutneas, como celulitis, ppulas, pstu-
las, bullas, lesiones hemorrgicas, etc. Estas lesiones cutneas
pueden deberse a la invasin de la piel por los microorganismos,
a la accin de las toxinas, o a las alteraciones siopatolgicas
propias de la sepsis y sus complicaciones.
En ocasiones la morfologa de las lesiones cutneas sugiere
la etiologa de la infeccin desencadenante de la sepsis (Tabla 3).
Las petequias y la prpura son frecuentes en los pacientes con
CID
40
(Figura 2).
Tabla 3. Erupciones peculiares sugestivas de sepsis producidas por
patgenos concretos
Erupcin Agente etiolgico
Petequias o prpura Neisseria meningitidis
Ectima gangrenoso
(neutropenia) Pseudomonas aeruginosa
Bullas hemorrgicas
(ingesta de ostras) Vibrio vulnicus
Bullas hemorrgicas
(mordedura de perro) Capnocytophaga canimorsus
Eritrodermia generalizada Staphylococcus aureus
(sndrome del shock txico)
Figura 2. Prpura diseminada y necrosis cutnea en una paciente
con sepsis por Neisseria meningitidis y coagulacin intravascular
diseminada
Como consecuencia de la deciente perfusin perifrica
pueden producirse trastornos cutneos, entre los que destacan
la livedo reticularis, el enlentecimiento del relleno capilar y la
acrocianosis; esta ltima suele ser especialmente llamativa en
los dedos, y en los casos ms graves puede evolucionar hasta
la necrosis.
Manifestaciones gastrointestinales
Los sntomas digestivos inespeccos, como nuseas,
vmitos y diarrea, tambin son comunes, y no siempre son se-
cundarios a la existencia de gastroenteritis. Tambin es comn
la disfuncin heptica, fundamentalmente colestsica, que se
maniesta con ictericia, relacionada con la elevacin predomi-
nante de la bilirrubina conjugada. Todos estos trastornos suelen
resolverse sin complicaciones, si se controla la infeccin y la
sepsis.
Menos frecuentemente ocurren lceras gstricas de estrs
o leo paraltico.
El shock sptico puede acompaarse de graves compli-
caciones, como la necrosis hepatocelular aguda o la isquemia
intestinal aguda
41
.
Roca B
10 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 4, 2008, 3-14
Manifestaciones renales
La disfuncin renal es comn en la sepsis y los sndromes
relacionados, y empeora substancialmente el pronstico de los
mismos. Suele consistir en oliguria y desarrollo de un sndrome
urmico ms o menos avanzado, pero tambin puede consistir
en poliuria, que puede deberse a la propia disfuncin renal o a
la hiperglucemia.
Estos trastornos renales se deben en la mayora de casos a
una necrosis tubular aguda, secundaria a la hipotensin, la dis-
funcin capilar y el resto de alteraciones siopatolgicas propias
de la sepsis. Algunos pacientes presentan tambin glomerulo-
nefritis, necrosis cortical o nefritis intersticial. Finalmente, la
toxicidad medicamentosa tambin puede jugar algn papel
42
.
Alteraciones analticas
Entre las alteraciones analticas tpicas de las fases iniciales
de la sepsis guran la leucocitosis con desviacin a la izquierda,
la trombocitopenia, la hiperbilirrubinemia ligera, la alcalosis
respiratoria y la proteinuria. Tambin puede haber leucopenia.
Los neutrlos con frecuencia poseen granulaciones txicas y
cuerpos de Dhle (pequeas vacuolas citoplsmicas).
En fases ms avanzadas es comn que la trombocitopenia
sea ms intensa, con cifras inferiores a 50.000 por mm
3
, y que
se acompae del resto de alteraciones analticas tpicas de la
CID, es decir, alargamiento del tiempo de protrombina, dismi-
nucin de los niveles de bringeno y presencia de dmeros D
en la sangre. La hiperbilirrubinemia tambin tiende a empeorar,
y con frecuencia aparece elevacin de las enzimas hepticas.
Tambin es comn la disfuncin renal, que se maniesta con
aumento de los niveles de creatinina y de urea, y aparicin de
cilindros patolgicos en el sedimento urinario. En estas fases
avanzadas son prcticamente constantes la disminucin de los
niveles plasmticos de transtiretina y de albmina, el aumento
de los niveles de los reactantes de fase aguda, la acidosis me-
tablica y la hipoxia. Esta ltima, en casos graves, es refractaria
a la oxigenoterapia.
La existencia de hemlisis activa sugiere infecciones como
la sepsis por Clostridium spp. o paludismo, pero tambin puede
ocurrir como consecuencia de reacciones autoinmunes desenca-
denas por frmacos o en el contexto de la propia CID.
La sepsis, en pacientes con diabetes, ocasiona casi sis-
temticamente hiperglucemia. Adems, tambin es frecuente
que ocasione descompensacin cetoacidtica en pacientes con
diabetes tipo 1 y descompensacin hiperosmolar pacientes con
diabetes tipo 2. La hiperglucemia tambin puede ocurrir en
pacientes sin diabetes, y con frecuencia se acompaa de hiper-
trigliceridemia. Otras alteraciones analticas, como hipocalcemia
o hipoglucemia son menos frecuentes
43
.
Diagnstico
No existe ningn procedimiento especco para diagnosticar
la sepsis y los sndromes relacionados. Por ello, para diagnosticar
estos procesos se utilizan una serie de criterios, que aparecen
en el apartado de Deniciones.
Entre los datos clnicos ms caractersticos de la sepsis
guran la ebre, la taquicardia, la taquipnea, la obnubilacin y
la hipotensin, y entre las alteraciones analticas ms sugestivas
guran la leucocitosis y trombocitopenia. Sin embargo, estas
manifestaciones son muy inespeccas, y la presentacin de
la sepsis es muy variable. Por tanto, en muchas ocasiones su
diagnstico no es sencillo, y fcilmente puede confundirse con
otros procesos, entre los que guran aquellos que son capaces,
como la sepsis, de provocar el SRIS
1
(Tabla 1).
Estudios microbiolgicos
Para establecer el diagnstico etiolgico de la infeccin
desencadenante de la sepsis son necesarios los estudios mi-
crobiolgicos, especialmente los hemocultivos, y los cultivos de
otros especimenes biolgicos, en caso de infecciones localizadas.
Como la bacteriemia es muchas veces intermitente, se reco-
mienda extraer al menos dos hemocultivos en cada paciente con
sospecha de sepsis. Algunos grmenes crecen muy lentamente,
y por tanto es necesario mantener los cultivos ms tiempo del
habitual para poder aislarlos. De todos modos, en muchos casos
de sepsis los cultivos son negativos, por tanto la negatividad de
estos estudios en absoluto debe interpretarse como la ausencia
de infeccin o de sepsis. Es de suponer que en un futuro cercano
ocuparn un lugar destacado en el diagnstico de la sepsis y
de las infecciones en general los procedimientos de deteccin
rpida de microorganismos basados en tcnicas moleculares,
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
44
.
Excepcionalmente, en pacientes con sepsis masivas es po-
sible observar los microorganismos responsables en un examen
microscpico bsico de sangre perifrica.
Determinaciones de mediadores del SRIS
La determinacin de los niveles plasmticos de citocinas
y otros mediadores del SRIS podran ser de utilidad en el diag-
nstico de la sepsis en un futuro cercano, aunque por ahora su
empleo con esta nalidad es bastante limitado. Por ejemplo,
la concentracin plasmtica de los receptores solubles TREM-1
es tpicamente superior a 60 mg por litro en los pacientes
con sepsis
45
. Y por su parte, la concentracin plasmtica de
procalcitonina inferior a 0,25 g por litro sugiere fuertemente
ausencia de infeccin, por lo que posee cierta utilidad para
descartar la sepsis
46
.
Pruebas complementarias
Las radiografas de trax inicialmente suelen ser normales,
salvo que el paciente presente otra patologa, adems de la
sepsis, o bien que la sepsis sea secundaria a una neumona.
En fases ms avanzadas de la sepsis es comn observar los
inltrados intersticiales bilaterales y difusos propios del sndrome
del distrs respiratorio del adulto. El electrocardiograma nica-
mente muestra alteraciones inespeccas, como taquicardia o
alteraciones de la repolarizacin.
Otros procedimientos de imagen, como los estudios elec-
trosiolgicos, la ecografa abdominal o la ecocardiografa, la
tomografa computarizada, la resonancia magntica, etc, son de
gran utilidad para localizar la infeccin inicial, desencadenante
de la sepsis, y para evaluar sus complicaciones
47
.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la sepsis, y especialmente
de sus complicaciones es muy amplio, e incluye, entre otras, a
115
Sepsis y sndromes relacionados
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 4, 2008, 3-14 11
todas las dems enfermedades capaces de causar el SRIS. En
cuanto al diagnstico diferencial del shock sptico, es importante
tener en cuenta que la mayor parte de cuadros de shock ms
comunes, como el cardiognicon o el hipovolmico, se caracte-
rizan por el aumento de las resistencias vasculares perifricas.
Sin embargo, existen algunos tipos de shock, en general poco
frecuentes, con una siopatologa similar a la del shock sptico,
que incluye la disminucin de las resistencias vasculares perif-
ricas; se trata del shock analctico y del shock relacionado con
el beri-beri, la cirrosis heptica, o la sobredosis de narcticos o
de nitroprusato sodio
1
.
Tratamiento
La sepsis debe ser tratada lo ms pronto posible, nada
ms sospecharse su diagnstico, en una unidad de cuidados
intensivos y por personal experimentado en la enfermedad. Para
que el tratamiento resulte ecaz es tan importante controlar la
infeccin responsable del proceso, como aplicar las medidas
de soporte hemodinmico y respiratorio necesarias. Tambin
hay que tener en cuenta otros proceso que el paciente pueda
padecer, y que con frecuencia requieren igualmente un trata-
miento agresivo
48
.
Control de la infeccin
Los antimicrobianos deben iniciarse lo ms pronto posible,
nada obtener hemocultivos y cultivos de todas aquellas muestras
biolgicas que puedan estar afectadas por la infeccin. La elec-
cin de los antimicrobianos debe individualizarse en cada caso
concreto, y deben tenerse en cuenta los siguientes datos:
Grmenes ms habituales del lugar de infeccin inicial,
si es que existe o se sospecha alguna concreta.
Resultado de los estudios microbiolgicos preliminares,
como la tincin de gram, si est disponible.
Susceptibilidad de los grmenes presuntamente respon-
sables a los antimicrobianos en la comunidad, en el hospital
y en el paciente afectado, si se dispone de informacin al
respecto.
Mientras se espera el resultado de los cultivos, general-
mente se recomienda iniciar un tratamiento emprico con acti-
vidad contra grmenes gram positivos y gram negativos, por va
endovenosa y a la mxima dosis recomendada, aunque con los
ajustes necesarios si existe insuciencia renal o heptica
49
. Una
vez recibido el resultado de los cultivos, generalmente puede
reducirse el espectro del tratamiento aplicado, aunque es nece-
sario individualizar las decisiones, en base a la verosimilitud de
los resultados recibidos y la evolucin clnica del paciente. El
tratamiento antimicrobiano generalmente debe mantenerse ms
una semana, pero la duracin concreta depende de numerosos
factores, como el lugar de la infeccin inicial, la posibilidad de
aplicar tratamiento quirrgico o no a la misma, la susceptibilidad
de los grmenes a los antimicrobianos y la evolucin clnica
del paciente.
Siempre que exista una infeccin localizada, es funda-
mental su eliminacin, si es necesario mediante drenaje. Si no
existe ningn foco infeccioso evidente, en muchas ocasiones
es recomendable sustituir los catteres endovenosos, median-
te su colocacin en lugares diferentes, o recambiar la sonda
vesical
35
.
Medidas generales de soporte
Las medidas generales tienen como objetivo fundamental
proporcionar el oxgeno y los substratos vitales necesarios a
los distintos tejidos del organismo. Para ello es necesaria una
perfusin adecuada. Si existe hipotensin, como la deplecin
intravascular de volumen es muy frecuente, deben aportarse
uidos endovenosos; puede comenzarse por ejemplo con 1 a 2
litros de suero siolgico en una o dos horas, dependiendo del
estado concreto del paciente. Para controlar correctamente esta
reposicin de uidos es fundamental medir la presin arterial
pulmonar enclavada, que debe mantenerse entre 12 y 16 mm
Hg. Alternativamente puede usarse la presin venosa central,
que debe situarse entre 8 y 12 cm H
2
O o bien la ecocardiografa.
Otros uidos endovenosos, como los que contienen coloides sin-
tticos o albmina no son ms ecaces que el suero siolgico
para restaurar el volumen circulatorio. En una buena parte de
pacientes, con este aporte de uidos es suciente para mantener
un estado hemodinmico aceptable, es decir, una presin arterial
sistlica por encima de 90 mm Hg y una diuresis por encima
de 0,5 ml por Kg de peso y hora
50
.
Si con las medida anteriores no se consigue una situacin
hemodinmica aceptable y estable, deben emplearse agentes
inotropos y vasopresores, como dopamina, noradrenalina, do-
butamina o adrenalina
51
.
En caso de hipotensin refractaria al aporte de uidos, debe
considerarse tambin la posibilidad de una insuciencia supra-
rrenal, especialmente en pacientes con sepsis causada por Neis-
seria meningitidis, o que presentan tuberculosis diseminada,
sida o empleo prolongado de glucocorticoides. Los niveles bajos
de cortisol o la pobre respuesta al test de la cosintropina son
tiles para diagnosticar esa insuciencia suprarrenal; pero si se
sospecha su existencia, puede iniciarse el tratamiento emprico
con hidrocortisona, a la dosis de 50 mg cada 6 horas, mientras
se reciben los resultados
52
. Dosis ms altas de glucocorticoides
pueden ser contraproducentes, y no son recomendables.
Si los tratamientos anteriores no son ecaces, puede em-
plearse vasopresina a dosis bajas, ya que algunos estudios su-
gieren que posee alguna ecacia en estas circunstancias, aunque
puede provocar vasoconstriccin miocrdica o mesentrica
53
.
En caso de insuciencia respiratoria, que puede manifes-
tarse con hipoxemia o hipercapnia, habitualmente est indicada
la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica con volmenes
tidales bajos (6 a 7 ml por Kg de peso ideal). La taquipnea man-
tenida, con una frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto,
suele reejar una insuciencia respiratoria inminente
54
. Entre las
ventajas de la ventilacin mecnica guran las siguientes:
Asegura una oxigenacin adecuada.
Disminuye la sobrecarga de actividad que deben soportar
los msculos que intervienen en la respiracin.
Previene la aspiracin traqueal.
Disminuye la postcarga cardiaca.
Otros frmacos y medidas generales que se utilizan con
frecuencia en la sepsis son:
Furosemida, en la sobrecarga circulatoria o la insu-
ciencia renal.
Dilisis diaria en la insuciencia renal avanzada.
Transfusiones de concentrados de hemates, en la anemia
importante.
Bicarbonato, en la acidosis metablica.
116
Roca B
12 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 4, 2008, 3-14
Plasma fresco congelado y transfusiones de plaquetas,
en la CID.
Nutricin enteral, suplementada con L-arginina, cidos
grasos esenciales n-3, L-glutamina, o aminocidos de cadena
ramicada en la sepsis prolongada
2,55
.
Prolaxis de la trombosis venosa profunda.
Prolaxis de las lceras de decbito.
En los enfermos que evolucionan favorablemente tambin
es muy importante el tratamiento rehabilitador, con el objetivo de
evitar complicaciones y conseguir cuanto antes la recuperacin
completa del paciente.
Otros tratamientos
En los ltimos aos se han estudiado diversos nuevos
tratamientos para la sepsis, basados fundamentalmente en los
mediadores del SRIS y las complejas interacciones que se pro-
ducen entre ellos. A continuacin se comentan brevemente los
resultados obtenidos hasta ahora con ese tipo de productos.
Los neutralizantes de las endotoxinas tendran una utilidad
terica para las sepsis provocadas por bacterias gram negativas.
Entre los productos estudiados guran varios anticuerpos mo-
noclonales anti-endotoxinas, anlogos de las endotoxinas y una
protena de los neutrlos humanos que inactiva las endotoxinas
y es letal para muchas bacterias gram negativas. Por ahora los
resultados obtenidos con estos preparados son limitados, y no
puede recomendarse su utilizacin de modo generalizado.
Numerosos antagonistas y moduladores de los mediadores
del SRIS han sido evaluados tambin en el tratamiento del la
sepsis. Entre esos productos guran el ibuprofeno, la interleucina
recombinante, antagonistas del FAP, receptores del FNT-, anti-
cuerpos monoclonales anti FNT- e inhibidores de la sintetasa
del xido ntrico
56
. Por ahora los resultados obtenidos tampoco
han sido satisfactorios en ningn caso.
Drotrecogin-, que es la protena C activada recombinante
(un anticoagulante), si que ha demostrado cierta efectividad,
incluida una ligera reduccin de la mortalidad, en la sepsis grave
y en el shock sptico
57
. Se administra en perfusin endovenosa
continua durante 96 horas, a la dosis de 24 g por Kg y por
hora. Entre sus efectos secundarios destaca la tendencia al
sangrado que produce, por lo que es necesario evitar su empleo
conjunto con heparina, adems de controlar los parmetros de
la coagulacin durante su administracin. Otros anticoagulantes
ensayados no han mostrado ecacia alguna.
Como la patogenia y el tratamiento del SRIS constituyen
un rea de intensa investigacin en la actualidad, es de prever
que en un futuro se dispondr de un mejor conocimiento de
su siopatologa y de nuevas alternativas teraputicas para el
mismo
58
.
Pronstico
La sepsis conlleva un mal pronstico. Aproximadamente
la cuarta parte de los pacientes con sepsis grave y la mitad de
los que sufren shock sptico fallecen en los primeros 30 das
de presentar el cuadro, incluso si reciben un tratamiento ade-
cuado. Adems el shock sptico es un importante predictor de
mortalidad a largo plazo.
Entre los factores de riesgo de fallecimiento en la sepsis
guran
59
:
la edad avanzada
la existencia de patologa de base
el origen en una neumona hospitalaria
estar producida por Pseudomonas aeruginosa, Candida
albicans o Enterococcus faecium multirresistente
Prolaxis
La prevencin de la sepsis es la opcin ideal para reducir la
morbilidad y la mortalidad relacionada con la misma
60
. Entre las
medidas recomendadas pueden mencionarse las siguientes:
Cumplir el calendario de vacunaciones.
Evitar el empleo indiscriminado de antimicrobianos.
Evitar el empleo injusticado de glucocorticoides y de
otros inmunosupresores.
Utilizar la prolaxis con antibiticos cuando est indi-
cada
2
.
Reducir el empleo de procedimientos invasivos al mnimo
imprescindible.
Reducir la incidencia y la duracin de los episodios de
neutropenia intensa (inferior a 500 clulas por mm
3
).
Mantener la glucemia dentro de los lmites normales.
Utilizar nutricin enteral suplementada con L-arginina en
pacientes con enfermedades agudas incapaces de alimentarse.
Tratar sin demora las infecciones.
Diagnosticar precozmente y tratar de un modo expeditivo
la sepsis en sus fases iniciales
61
.
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