Monografía Recubrimientos Pulpares

Eduardo Santamara
Profesor Titular de Endodoncia

Diplomado Gestin de Ctedras OnLine 2008

Universidad de Valparaso - CHILE
Divisin Acadmica de Post Grado

Endodoncia. Monografa sobre Recubrimiento Pulpar
Material proporcionado por Dr. Alejandro Amaz
e-mail: ale70@hotmail.com, amaizflores@cantv.net
Universidad Central de Venezuela (UCV).
Revisado, corregido y compilado por Dr. Eduardo Santamara
Septiembre 2009

INTRODUCCION.
La odontologa se define como la rama de la medicina que se avoca al diagnstico,
tratamiento y prevencin de las enfermedades que abarcan la cara y el cuello de los
pacientes. Desde sus inicios la odontologa ha centrado sus esfuerzos en combatir el
principal mal que aqueja la salud bucal de la poblacin, la caries dental, y de all se han
desplegado una serie de mecanismos y procedimientos que buscan mediar esta
problemtica. Existen varios agentes que pueden incidir en la salud dental (traumatismos,
complicaciones periodontales, etc.), pero la caries profunda es la principal causa de la
prdida de vitalidad dental o en el peor de los casos la extraccin a corto plazo del diente.
Para evitar estas maniobras que podran ser consideradas como altamente invasivas
mutilantes, la odontologa se ha valido de una teraputica basada en el hidrxido de calcio,
que se ha denominado RECUBRIMIENTO PULPAR. Tcnicamente existen dos
clasificaciones para este tipo de procedimiento, pero en esta monografa slo se estudiar
el recubrimiento pulpar a nivel general y sus posibles aplicaciones clnicas dentro de un
servicio rural' de odontologa. Precisamente all radica la finalidad de ste trabajo.
Nuestro trabajo consta de una breve resea del pueblo de San Sebastin de los Reyes,
para ubicar al lector en el medio rural donde se realiz este trabajo de investigacin, de un
marco terico, que abarca la historia del recubrimiento pulpar, y una metodologa de
investigacin, en donde se destaca, la seleccin de casos, examen clnico y tratamiento
propiamente dicho, haciendo hincapi en el procedimiento clnico. Tambin se revisar, el
efecto de la caries sobre el rgano dentino-pulpar, y la respuesta de este mismo rgano
ante el flor, oxido de zinc y vidrio ionmero.
En un principio el hidrxido de calcio, por ser un material de fuertes propiedades tales como:
fcil manipulacin, difusin y aplicacin, bajo costo y amplio mercado en el pas, se us
como apsito en cavidades profundas y exposiciones pulpares, hasta estas dos ltimas
dcadas en donde se le dio una aplicacin diferente como coadyuvante en la teraputica de
endodntica preventiva.
El recubrimiento pulpar indirecto, como tcnica, posee dos grandes versiones tericas que
explican su teraputica y tratamiento, una de las teoras insiste en remover toda la caries,
colocar un protector pulpar como el hidrxido de calcio sobre el piso de la cavidad, para
luego, colocar una obturacin que podr ser temporal o definitiva dependiendo de la
decisin del operador en cada caso en particular. La otra teora consiste bsicamente en el
mismo procedimiento, pero con una variante, se elimina de manera parcial la caries,
obviando la dentina afectada, aquella que podra provocar la exposicin pulpar, de esta
forma se disminuir la mayor parte de los microorganismos que se encuentran en la lesin
Eduardo Santamara

cariosa, sin mencionar que por la accin del antisptico, la base protectora y el correcto
sellado de la cavidad, se minimizara la progresin de la caries. Para luego de esperar un
promedio de 21 das, remover la caries residual y obturar la restauracin. Para que el
tratamiento tenga xito, la pulpa debe estar vital y no inflamada, y si ha de existir una
pulpitis debe de ser reversible.

Al realizar este trabajo de investigacin en el servicio de Odontologa del Hospital Ntra. Sra.
de la Caridad, en San Sebastin de los Reyes del estado Aragua, se trato de implementar
un estudio evolutivo de la tcnica de recubrimiento pulpar, se obtuvo una muestra bastante
significativa de pacientes, pero dicha estadstica no pudo llevarse a termino por las
condiciones innatas tanto de los pacientes como del lugar. La falta de recursos, la aptitud
poco receptiva de la poblacin ante el tratamiento, y el poco tiempo disponible para un
anlisis a largo plazo, fueron las principales razones por lo cual se descart la posibilidad de
seguir llevando a cabo la contabilizacin de los casos. Es importante mencionar que aunque
no se obtuvieron resultados formales, s se percibieron varias conclusiones que se irn
desarrollando dentro de esta monografa.

OBJETIVOS
Objetivos Generales:
Este trabajo tiene como finalidad primordial establecer en la poblacin de San
Sebastin de los Reyes del Estado Aragua, una mentalidad de prevencin
odontolgica, en donde se preste un servicio dental integral, en donde predominen
los tratamientos conservadores, dejando a un lado los tratamientos invasivos.
Se busca ofrecerle una atencin odontolgica a la comunidad acorde a las
necesidades propias de cada caso en particular, tomando en cuenta los factores
propios inherentes a la persona.
Correlacionar los avances tecnolgicos con los procedimientos odontolgicos
tratando de mejorar la atencin que se le presta al pblico general.

Objetivos Especficos:
Disminuir la cantidad de exodoncias por caries que se realizan diariamente en el
servicio de odontologa del Hospital Nuestra Seora de la Caridad de San
Sebastin de los Reyes.
Evitar los tratamientos endodnticos, manteniendo as la vitalidad de un mayor
nmero de dientes.
Instruir adecuadamente al personal que labora en el servicio de odontologa, para
realizar tratamientos basados en los principios de la odontologa conservadora.
Disminuir los costos en materiales e instrumental utilizados en procedimientos
endodnticos y de ciruga.
Atender las necesidades odontolgicas de la comunidad sin importar el nivel socio
econmico.
Eduardo Santamara

HISTORIA DE SAN SEBASTIN DE LOS REYES
Para entender mejor la implementacin de un sistema como el Recubrimiento Pulpar en un
medio rural como este, es importante conocer las caractersticas propias del lugar, que se
describen a continuacin:
Resea Histrica:
San Sebastin fue fundada un 6 de enero de 1585, con rango de ciudad por el Capitn
Sebastin Daz Alfaro, con el fin de impulsar la penetracin y el poblamiento a la llanura
central del pas.
En la escogencia del nombre para la recin fundada ciudad, el fundador honr al Santo de
su propio, nombre; es decir a San Sebastin. EI complemento de los Reyes se debe a que
el. 6 de enero era el da consagrado eclesisticamente a las fiestas de la Epifana. En un
lapso de 65 aos, a partir de 1611, la ciudad tuvo cinco traslados, siendo el motivo principal
la hostilidad continua de los indios de, guerra. San Sebastin fue, durante los siglos XVII y
XVIII, fuente fecunda de cuyo seno salieron todas las poblaciones que hoy se encuentran
desde el Sur del Estado Aragua hasta cl Valle Orituco; en todo el Oriente del Estado
Guarico; y en Llano Central, desde San Juan de los Morros hasta San Femando de Apure.
San Sebastin desde su fundacin quedo adscrito a la antigua Gobernaci6n de Caracas. En
1664 se cambio la denominacin de Provincia por la de Estado y San Sebastin pas
entonces a ser capital de Departamento con 2 Distritos: San Sebastin y San Casimiro. En
1848 San Sebastin pasa a formar parte de Aragua. La Reforma de 1881, efectuada
durante el gobierno de Guzmn Blanco, le asign a San Sebastin la condicin de Municipio
del Distrito Miranda. La Reforma de 1891 lo restituy a Capital del Distrito, dentro del Gran
Estado Miranda. Otra reforma ocurrida en 1899 restableci la divisin territorial del pas
sealada en la Constitucin de 1864 y San Sebastin volvi a ser Capital del Municipio
nico del mismo nombre hasta el presente.
Ubicacin:
San Sebastin posee una extensin de 734 kilmetros cuadrados, el Municipio San
Sebastin ocupa el centro del Estado Aragua. Limita con dependencias del mismo Estado;
por el norte, con el Municipio Ricaurte; al sur con el Estado Guarico; al este con el Municipio
San Casimiro; por el oeste, con el Municipio Zamora; por el sureste con el Municipio
Urdaneta; por el noreste, con el Estado Miranda.
Temperatura Promedio:
El Territorio del Distrito muestra dos pisos trmicos: uno clido cuya temperatura media es
de 26 grados y otro templado de 22 grados. La mayora de los centros poblados, incluida la
capital, se encuentra ubicada dentro de reas clidas. La poblacin capital tiene 370 metros
de altitud y sus coordenadas geogrficas son de 9 53' 30' de latitud norte y 0 20' 20' de
longitud oeste, sobre el meridiano de Caracas.
Eduardo Santamara

Clima:
La estacin lluviosa en la zona est sujeta al rgimen pluvial caracterstico de toda la
cordillera del Caribe, modificando ligeramente hacia el interior por las alternativas de su
orografa determinando algunas diferencias, de duracin: en la zona intermedia y en Valle
las precipitaciones abarcan aproximadamente seis meses (mayo a octubre). En la zona alta
o montaosa dura hasta despus de diciembre las lloviznas conocida con el nombre de
nortes; pero, en trminos generales tanto el periodo de sequa como el de lluvias tienen su
tiempo bien definido, lo cual es motivo de cuidadosa observacin para, los fines de la
agricultura.
Relieve del suelo:
El territorio del Distrito se asienta en una base declinante interrumpida que comienza con
una zona montaosa y termina en un estrecho valle regado por el ro Guarico lo atraviesa
cerca de su limite sur, a dos kilmetros del poblado. La mayor altura de su relieve es el
centro de Catuare (1680 metros) se encuentra en los mrgenes del ro Guarico. Cuenta con
los llamados Morros de San Sebastin en las vertientes meridionales de las serranas del
interior que sobresalen a hechos del relieve general, unos cerros de formaciones calcreas,
visibles desde la carretera que conduce de San Juan de los Morros a San Sebastin, son de
textura caliza, cuyas cumbres son de color gris plomizo, fuertemente acantilados. Las
formas erguidas y aisladas de estos torreones son debido a la presencia de estratos
fragmentados de la naturaleza maciza y con vetas de un variado color.
Los suelos calizos de esta regin tienen una gran importancia para la elaboracin de
materia prima de los cementos. Las calizas por su dureza y su aspecto son utilizadas en la
industria de la construccin, como revestimiento de paredes y pisos.
Fisonoma Urbana:
El casco de la poblacin est conformado por seis calles de norte a sur y nueve de este a
oeste, de las que encierran un total de treinta y tres manzanas. La expansin del poblado
cuenta con amplio espacio hacia el este y el sur, zonas en las cuales se han edificado
viviendas mediante planes de organismo pblico. Hay en el recinto urbano dos parques
acondicionados como plazas: una lleva el nombre de Bolvar y la otra esta dedicada al
Prcer Francisco Javier Ustriz. Los monumentos que en ella hay, estatua pedestre y busto
respectivamente, son obras del Sr. Andrs Rodrguez R., destacado ebanista y escultor de
propia formacin, nativo del lugar, quien don dichas obras al Municipio.
Poblacin:
San Sebastin de los Reyes cuenta con 26.000 habitantes.

Eduardo Santamara

RECUBRIMIENTO PULPAR

Historia del Recubrimiento Pulpar:
El hidrxido de calcio ha sido el medicamento mas estudiado en los ltimos aos. El
antecedente ms antiguo en la odontologa, fue estudiado en enero de 1883 por el Dr.
Hunter, quien experimento con excremento de gorriones ingleses y melaza de sorgo como
protector de la pulpa expuesta. El intento de salvar la pulpa dentaria ha permitido la alegre
utilizacin de las ms variadas sustancias y preparados, realizadas a travs de trabajos
empricos, lo cual hace difcil precisar, cuando comenz a utilizarse el hidrxido de calcio en
odontologa.
A mediados de 1920 los preparados clcicos se usaron solos o combinados. Se ensayaron
con xito en la mitad de este siglo como verdaderos materiales de recubrimiento pulpar.
Datwyler en 1921 hace un estudio histolgico minucioso de los resultados presentados por
Hermann en 1920, con el Calxi primer preparado de hidrxido de calcio comercial.
En la dcada de los 50 varios autores como Svejda, Sapone y Prader estudiaron las
propiedades del hidrxido de calcio con respecto a otros compuestos tales como: saliva,
antibiticos, corticoesteroides, restos de dentina y elementos puros (magnesio, cloro,
estroncio, etc.) llegando a la conclusin que dicho material tiene mejores resultados que los
anteriormente nombrados al ser aplicado en la estructura dentaria.
Entre los aos 1958 y 1967 se estudio la reaccin pulpar ante el hidrxido de calcio solo o
asociado con las siguientes sustancias: yodoformo, cortisona, solucin de xilocaina, cloruro
de amonaco, oxido de zinc eugenol, tetraciclina, con los cuales se obtendra mejores
resultados que con el hidrxido de calcio solo; por que observaron que con la asociacin se
obtenan mejores post operatorios, abundante formacin de tejido fibroso y neo-dentina.
Estos estudios fueron realizados por Sekine, Turrell, Armstromg, Balzs, Gordon.
Shankle y Brauer, en 1962, experimentaron un compuesto de hidrxido de calcio con
metilcelulosa en 70 casos, con los siguientes resultados: 52 casos formaron dentina
secundaria que se opona al paso del explorador, 5 casos quedaron vitales, pero se dejaban
penetrar por el explorador, y en 13 casos hubo que extraerlo o extirpar sus pulpas. Estos
autores recuerdan que, adems de la edad y el tamao, el principal signo pronstico es el
dolor pre o postoperatorio, que nunca falta cuando fracasa la teraputica protectora.
Sin embargo ha de ponerse nfasis en que las pulpas pudieran no recuperarse por
completo de los efectos de la exposicin y del recubrimiento, pese a la formacin del puente
de dentina.
Marmasse, desde Pars, resume la historia de la tcnica de recubrimiento pulpar indirecto
afirmando lo siguiente '... es necesario proteger la pulpa con bases que estimulen la
formacin de dentina terciaria, confiando en que la esterilizacin de la dentina residual se
produzca como consecuencia directa de la misma obturacin, que por s sola significa un
factor esencial para que la cavidad quede estril.'
Eduardo Santamara


Tcnica de Recubrimiento Pulpar Indirecto.
El recubrimiento pulpar indirecto ha sido el tratamiento ms empleado en caries profunda, a
continuacin le explicaremos paso a paso este procedimiento: consiste en remover toda la
caries, excepto aquella que provocara la exposicin pulpar. Se coloca una base protectora
pulpar como el xido de cinc o hidrxido de calcio, sobre el piso pulpar de la cavidad, cuyos
bordes tendrn un buen sostn y estarn bien terminados. Se coloca una obturacin
temporal; posteriormente, cuando lo permita la salud pulpar puede aplicarse una
restauracin permanente. La eliminacin de la mayor parte de las bacterias por la accin de
la base protectora y el correcto sellado de la cavidad, disminuir la frecuencia de progresin
de la caries. Como ya la lesin no afecta a la pulpa, existe la posibilidad de que responda
fisiolgicamente a esta capa protectora, depositando dentina secundaria. Para que este
tratamiento tenga xito, la pulpa debe estar vital no estar inflamada; y de haber inflamacin
debe ser reversible.
Algunos odontlogos consideran al recubrimiento pupar indirecto como un mtodo
conservador y ms susceptible de proporcionar resultados favorables que la tcnica de
recubrimiento directo o la convencional endodoncia. Los defensores de este mtodo
prefieren no traumatizar al diente sometindolo a un proceso de exploracin para saber si
se trata de una verdadera exposicin pulpar o solo de una lesin cariosa profunda. Se le
concede al diente el beneficio de la duda, estos dentistas dejan algo de dentina afectada
sobre la regin pulpar y hacen el sellado (Baum, Phillips, Lund, 1996). La cual es
posteriormente removida, despus de un tiempo prudencial durante el cual la pulpa pudo
formar neo-dentina; y as eliminar la dentina afectada residual con seguridad de no exponer
la pulpa. A la par de esta teora, existe una vertiente que afirma que en todos los casos
debe eliminarse en totalidad la lesin de caries, aun cuando se vea involucrado el rgano
pulpar, de esta forma se garantiza un medio asptico ideal, en donde no hace falta abrir
nuevamente la obturacin, que trae como consecuencia directa el desgaste innecesario de
la estructura dentaria.
Los objetivos de este tratamiento segn Massler,1967:
Prevenir la exposicin, inflamacin o muerte de la pulpa.
Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma.
Lograr la curacin pulpar en las condiciones antes citadas, y de este modo
reducir la necesidad de una intervencin radical, como la pulpectoma total.
Indicaciones: (Lasala,1980)
Pacientes jvenes con tejido pulpar vital en dientes afectados por caries
profundas donde se sospecha de una exposicin. La exposicin no ser
visible clnicamente, sin embargo una exposicin microscpica puede estar
presente. La capa de dentina que recubre la cavidad pulpar es cuestionable
y el tejido pulpar pudiera estar expuesto si esta ltima capa de dentina
fuera removida.
El diente debe reaccionar dentro de los lmites normales a cualquier test de
vitalidad.
Eduardo Santamara

No debe haber una historia de dolor espontneo.
Radiogrficamente no debe haber cambios en la regin del espacio del
ligamento periodontal y el espacio de la lmina dura.
Contraindicaciones: (Lasala,1980)
Dientes con dao pulpar visible clnicamente.
Dientes con muerte pulpar.
Dientes con historia de pulpitis grave (irreversible).

Seleccin del Caso.
Para la seleccin de casos debe ser realizada bajo las condiciones ms favorables. Los
casos ideales para este tipo de tratamiento son aquellos dientes jvenes con caries
profundas y vitalidad pulpar. Entre los aspectos ms importantes a tratar en la seleccin del
caso tenemos:
Historia-Anamnesis.
El diagnstico en operatoria es bsico, como lo es en cualquier otra rama de la odontologa
y de la medicina, para poder instituir una teraputica racional y acorde con el caso que se
presenta.
En la historia clnica odontolgica quedaran anotados los datos anamnsicos, con su
cuestionario de salud y los hallazgos semiolgicos que se hayan obtenido mediante una
exploracin llevada a cabo con orden lgico y metodologa minuciosa.
Con la elaboracin de esta historia se busca conocer al paciente como individuo o unidad
psicosomtica, y al medio que le rodea, es decir, el ambiente donde se desenvuelve
diariamente, para luego sopesar los datos obtenidos y llegar a un diagnstico con su
respectivo tratamiento. Desde el punto de vista odontolgico, la historia clnica nos ilustra la
condicin de salud bucal que presenta el paciente al momento de la consulta, y nos
proporciona la informacin necesaria para determinar el diagnostico y el fututo tratamiento
que se llevar a cabo en cada caso en particular.
En nuestro caso, y sin menospreciar la importancia del resto de los datos proporcionados
por una adecuada historia clnica, se destacarn slo los factores que influyen directamente
en la seleccin de casos para realizar el recubrimiento pulpar indirecto. Dichos factores son
los siguientes:
Edad: Factor decisivo, que proporciona un posible pronstico al tratamiento
realizado. Se anotar el nmero exacto de aos que posee cada paciente y se
incluirn dentro de tres grupos: nios (1-12 aos), adolescentes (13-25 aos) y
adultos (26 en adelante). En pacientes jvenes las pulpas estn bien
vascularizadas y nutridas siendo ms favorable para la eventual reparacin de la
misma. Las pulpas viejas poseen menos circulacin e irrigacin sangunea, y por un
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proceso de esclerosis a nivel de los tbulos dentinarios se obtiene una respuesta
lenta y poco esperanzadora. En nuestro caso especficamente se evaluar en
pacientes jvenes, la cual, las pulpas estn bien vascularizadas y nutridas siendo
una condicin favorable para la eventual reparacin de la misma.
Estado de Salud en General: Se recauda informacin sobre cualquier enfermedad
importante que el individuo haya padecido o padezca y que pueda afectar la
respuesta al tratamiento odontolgico (historia negativa de enfermedad sistmica
que pueda contraindicar cualquier clase de tratamiento).
Estado de Salud local: Se observa las condiciones de salud oral en general y
especficamente en el diente a ser tratado:
Historia del proceso carioso y su sintomatologa ( historia negativa de un dolor
prolongado espontneo en el diente involucrado)

Examen Clnico.
o Observacin directa del diente a tratar.
o Integridad de la corona clnica. Posibilidad de ser restaurado
posteriormente con amalgama, resina, incrustaciones de oro o estticas.
o Presencia o ausencia de restauraciones defectuosas.
o Traumatismos y/o fracturas.
o Estado de salud periodontal. Ausencia de irritantes locales e inflamacin
gingival.
o Profundidad de la caries. No debe haber comunicacin con el rgano
pulpar.
o Pulpa joven y vital.

CARIES DENTAL
La caries se puede definir como una enfermedad 'infectocontagiosa multifactorial', en donde
participan dos grandes procesos dinmicos: la re-mineralizacin y la des-mineralizacin de
la estructura dentaria; causada bsicamente por la accin de los cidos provenientes de la
sntesis de los carbohidratos (dieta) por parte de las bacterias que se encuentran en la
saliva', ste es el concepto actual que maneja la Ctedra de Operatoria de la Facultad de
Odontologa de la U.C.V.
Segn otros autores Marsh y Martn (1992) definen a la caries dental como la destruccin
localizada de los tejidos dentales por accin de las bacterias. La formacin de la lesin
implica la disolucin o desmineralizacin del esmalte.
La caries es una enfermedad multifactorial donde la placa dental tiene un importante papel
la cual presenta una amplia gama de microorganismos que tienen un alto potencial cido
gnico provocando la desmineralizacin mediante el transporte de iones de calcio y fosfato
al medio ambiente.
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La caries y la estructura dentaria
El proceso carioso puede afectar las diversas estructuras del diente, presentando en cada
una de ellas caractersticas y aspectos propios. Como la caries es la principal causante de
este tipo de tratamientos, se estudiar la forma como ataca cada una de las estructuras,
para establecer una patrn, determinando as cual ser el tratamiento restaurador a seguir.

Esmalte.
La caries en esmalte representa el 90-95% de los casos, y suele pasar desapercibida. En
este caso no existe cavitacin por parte de la lesin, ya que es estrictamente superficial. Las
fosas y fisuras suelen ser zonas sensibles ante el ataque de la caries en esmalte. En este
tipo de circunstancias se observa clnicamente una mancha blanca o pardusca. Se pueden
clasificar histopatolgicamente cuatro zonas, que son: translcida, oscura, cuerpo de la
lesin y la zona intacta. El procedimiento a seguir consiste en la aplicacin tpica de flor y
la colocacin de sellantes en los dientes del sector posterior.
Dentina.
Es la complicacin sucesiva de la caries en esmalte, si la lesin no es tratada
preventivamente. Existe cavitacin y se puede describir de la siguiente manera,
dependiendo de la superficie en donde se encuentre la lesin.
Superficies Lisas: La caries posee una proyeccin geomtrica de forma de cono,
con vrtice hacia el lmite amelo-dentinario y base externa. Se percibe en la
mayora de los casos en los dientes que pertenecen al sector anterior de la boca.
Fosas y fisuras: Mientras la caries se encuentre en esmalte posee forma de cono,
en el mismo sentido que la caries de superficies de lisas, con la variante que
cuando llega a dentina se forma otro cono, que une su base con el cono del
esmalte y el vrtice se dirige a la cmara pulpar, conformando lo que se denomina
imgenes en espejo.

En este tipo de caries el tratamiento a seguir debe ser restaurador, la lesin debe ser
removida con instrumental manual, (fase inicial) y rotatorio, para luego ser obturada con el
material correspondiente. Cuando el rgano dentino-pulpar se pudiese ver afectado por el
avance de la caries, se podr utilizar la tcnica de recubridores protectores pulpares.

Mtodos diagnsticos de caries
1. Historia Clnica y Anamnesis: Aportan informacin acerca la edad y la dieta del paciente,
para detectar un posible patrn de conducta por parte de la lesin de caries.
2. Examen Clnico de la zona:
Observacin Directa: Por medio de la percepcin visual se determinan los cambios
en la coloracin y alteraciones de forma.
Exploracin Mecnica: Por medio del instrumental bsico (espejo, pinza, explorador
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punta roma y sonda periodontal) se percibe la condicin general bucal del paciente,
y se examina especficamente el diente afectado por la caries
Mtodos Auxiliares: La trans-iluminacin es utilizada sobretodo en dientes
anteriores, con el espejo se refleja la luz de la lmpara a los dientes, en las zonas
en donde se observen manchas oscuras se podra diagnosticar caries. La
magnificacin de imgenes es tambin otro mecanismo que puede descartar la
presencia de caries.

3. Examen Radiografo: A travs de radiografas coronales periapicales se puede
evidenciar la existencia de un proceso carioso. Este examen tiene limitaciones, ya que no
diagnostica caries en etapa inicial, y estadsticamente se ha comprobado que en superficies
lisas, si la lesin se ubica en esmalte radiogrficamente, clnicamente se encuentra en
dentina y cuando en radiografas se observa la caries en un gran espesor de dentina
clnicamente se aprecia una franca cavitacin.
4. Otros Mtodos:
Lmpara de Luz Halgena: Es una variante de la transiluminacin, incluyendo
ahora dientes posteriores, se observa opaca la zona cariada.
Caries Miter o Detector Electrnico: Aparato de mxima precisin (96%), pero de
alto costo. Posee una gama de colores, en donde se destacan: Anaranjado-caries
en dentina, Rojo-caries con compromiso pulpar.
Soluciones Detectoras (Caries Detector): Basados en el principio activo de la
'fucsina', ayuda a diagnosticar caries y a la eliminacin total de la misma en caso de
que se haya comenzado la remocin del tejido afectado. Con este tipo de mtodos
auxiliares se ahorra estructura dentaria sana. Las zonas pigmentadas son fibras
colgenas daadas que debern ser retiradas.
Rayos Lser: permite la deteccin y eliminacin de caries en las superficies
expuestas, debido a la foto-evaporacin del esmalte lesionado (tejido enfermo).
Test Salival y Estudios Bacteriolgicos: Donde se evala el nmero de
estreptococos mutans y lactobacilos, al igual que el flujo salival, esto permite
determinar el ndice cariognico de cada paciente, permitiendo as decidir que
tratamiento restaurador es ms indicado y conveniente para cada paciente. Es de
nuestra intencin, hacer saber la importancia de estos estudios y la necesidad que
tienen ante el diagnstico rutinario de caries, y aunque suelen ser de elevados
costos pensamos que deben realizarse en la mayora de los casos, de esta manera
se evitaran fracasos en el tratamiento restaurador futuro.

Caries profunda.
Los estragos del proceso carioso, aparte de sus efectos con la pulpa, pueden afectar
gravemente la integridad estructural del diente. Puede desprenderse una capa de esmalte al
masticar alimentos duros, lo cual sera el primer sntoma de que hay caries. Si la factura
afecta la cresta marginal, se formara un embudo abierto en el que puede alojarse el
alimento, provocando molestia e irritacin gingival. La prdida del contacto proximal tambin
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permite el desplazamiento mesial con migracin subsecuente de los dientes.
En caries profundas siempre existe el riesgo de una comunicacin, lo que ocasionar una
pulpitis y/o necrosis pulpar, puede haber una microfiltracin de bacterias a travs de los
canales dentinarios (J. Ibez). Por lo que en este momento se debe decidir tomando en
cuenta las caractersticas clnicas, radiogrficas y sintomatologa, el tratamiento que se va a
aplicar.

Pruebas de Vitalidad Pulpar y Diagnsticas.
Dan conocer el estado de la pulpa, si se encuentra afectada y el estado de gravedad que
posee, para esto es necesario realizar ciertas pruebas diagnosticas y de vitalidad, entre las
que se pueden nombrar las siguientes: respuesta pulpar al: fro, calor, percusin horizontal,
percusin vertical, cavitaria y elctrica.
Estas pruebas se deben realizarse en todos los casos. Las respuestas de la pulpa a
cualquiera de dichas pruebas son idnticas (dolor) porque las fibras nerviosas de la pulpa
solo transmiten la sensacin de dolor.
Hay 4 posibles reacciones de la pulpa:
1. No responde: no vital posiblemente vital, dando, un falso negativo por posible
calcificacin de la pulpa. En la mayora de los casos existe necroso muerte pulpar.
2. Dolor moderado: respuesta al dolor trmico, transitorio de medio a moderado. Es
usualmente considerado normal. Consiste en una sensibilidad temporal.
3. Dolor provocado: que se apacigua o calma rpidamente despus de remover el estimulo
del diente, es caracterstico de Pulpitis Reversible.
4. Dolor espontaneo: que se caracteriza por aparecer sin causa alguna, el paciente refiere
dolor que continua despus de que el estimulo trmico fue removido. Es caracterstico de
una Pulpitis Irreversible.
Las pulpas que respondan positiva al fro, con un dolor intenso que desaparece al eliminar
el estmulo que lo provoco, y negativas a las dems pruebas (Pulpitis Reversible), son
aquellas que poseen mayor probabilidad de recuperacin te un tratamiento de recubrimiento
indirecto.
Estudio Radiogrfico.
La interpretacin radiogrfica es un examen coadyuvante dentro de la seleccin de casos y
su importancia es vital dentro de un proceso delicado como ste, sin olvidar jams que los
datos proporcionados tienen un valor relativo, que viene dado por la distorsin y
superposicin de imgenes.
La informacin que nos brinda las placas radiogrficas, sean panormicas, coronales,
proximales periapicales, es indispensable no slo para emitir un diagnstico acertado y
evaluar la condicin inicial de la zona a tratar, sino tambin permite apreciar la evolucin del
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tratamiento y las posibles respuestas que ofrecen los tejidos al procedimiento efectuado.
En este tipo de estudios se emplean radiografas periapicales; y por cada caso se utilizan
dos radiografas, una inicial con el recubrimiento pulpar indirecto ya realizado, y otra con la
evolucin del diente al cabo de 21 das consecutivos. La tcnica de la bisectriz es la
utilizada para la toma de dichas radiografas.
Se debe tomar en consideracin los siguientes aspectos al observa la radiografa del diente
afectado:
- Prdida de sustancia calcificada a nivel coronal cercana a la pulpa ms no
comprometindola sin (comunicacin con el medio bucal).
- Presencia de restauraciones defectuosas con caries de recidiva.
- Ausencia de ensanchamiento del ligamento e integridad de la lmina dura.
- Ausencia de imgenes periapicales.
-Ausencia de reabsorciones radiculares internas y externas.
- Ausencia de calcificaciones intra-pulpares.

Clasificacin Endodntica:
Como se indic anteriormente, es requisito indispensable la vitalidad de la pulpa para poder
lograr con xito el tratamiento. Si el rgano pulpar se encuentra comprometido o cursa un
proceso de inflamacin grave (pulpitis irreversible), no se podr realizar un recubrimiento
pulpar, ya que no existe la posibilidad de la neo-formacin de dentina reparadora, de ah la
importancia de realizar con precisin las pruebas diagnsticas y de vitalidad, que nos
permitirn clasificar la lesin dentro de una escala preestablecida. Es importante conocer el
estado de la pulpa antes de decidir el tratamiento que se le va a realizar en dicho diente.
Las enfermedades de la pulpa pueden ser clasificadas, segn la sintomatologa del diente,
histologa de la misma, y la teraputica que puede ser aplicada.
- Segn la sintomatologa. Grossman y col.
Pulpitis (inflamacin):
a. Reversible: Sintomtica (aguda) / Asintomtico (crnica)
b. Irreversible: Aguda / Crnica
Necrosis (muerte de la pulpa): - Asintomtica

Eduardo Santamara

- Segn la Ctedra de Endodoncia de la U.C.V.
Tipo I : Pulpa sana sin sintomatologa.
Tipo II: Pulpitis reversible localizada.
Tipo III: Pulpitis irreversible generalizada
Tipo IV: Necrosis pulpar sin imagen apical radiogrfica.
Tipo V: Necrosis pulpar con imagen apical radiogrfica.
- Segn la sintomatologa de la pulpa para la aplicacin Teraputica (Baume, Fiore-Donno,
Pheulpin y col.)
Clase I
Pulpas asintomticas, lesionadas o expuestas accidentalmente, cercanas a caries
profundas, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimientos pulpares.
Clase II
Pulpas con sntomas clnicos dolorosos, pero susceptibles de una teraputica
conservadora, por frmacos, recubrimientos pulpares o pulpotoma vital.
Clase III
Pulpa con sntomas clnicos donde se debe hacerse la extirpacin pulpar y
obturacin de los conductos.
Clase IV
Pulpas necrticas con infeccin de la dentina radicular. Exigen teraputica
antisptica.

Enfermedades Pulpares

Pulpitis Reversible
Denominada tambin como pulpitis transicional, pulpitis incipiente patologa pulpar tipo II.
Es una lesin que usualmente se manifiesta en procesos de caries profunda, atricin
severa, abrasin o trauma oclusal. Se considerada como una patologa reversible, ya que
despus de eliminada la causa o el factor etiolgico que la produce y puesta en marcha del
tratamiento teraputico indicado, se evidencia la evolucin positiva del proceso, que tiende
a una total recuperacin por parte del rgano pulpar.
El recubrimiento pulpar indirecto busca como principal finalidad el restablecimiento total de
la pulpa. De all la importancia de una correcta seleccin de casos, debido a que
nicamente se podr realizar dicho tratamiento en dientes que presenten una inflamacin
reversible de la pulpa.
Conviene recordar, para evitar confusiones, que a pesar de los diferentes nombres o
calificativos que se le otorguen a esta lesin todo se resume en un estado de 'hiperemia
pulpar', en donde existe intensos cambios vasculares reactivos, con buen pronostico y
caracterizados por el tpico dolor provocado (agua fra o empaquetamiento de alimentos)
que cesa por completo tras disminuir gradualmente la intensidad del estmulo.
Eduardo Santamara

Dado la relevancia de este tipo de patologa pulpar se revisaran varios aspectos de la
misma, acerca de la etiologa, sobretodo de la caries dental por ser la principal agente
causal, caractersticas clnicas e histolgicas y pronstico.
El sntoma principal de una pulpitis reversible es el dolor provocado por bebidas fras y
calientes, as como tambin alimentos hipertnicos (dulces y salados). El dolor aunque sea
intenso siempre es provocado por un estmulo y cesa despus de haber eliminado la causa
que lo produjo.
Una pulpitis reversible puede ser clnicamente distinguida de una pulpitis irreversible
sintomtica por 3 mtodos:
1. Estmulo trmico.
2. Dolor espontneo. Slo presente en la pulpitis irreversible.
3. Historia clnica del paciente.
El pronstico generalmente es bueno y el diente una vez protegido vuelve a su umbral
doloroso normal al cabo de un tiempo (Lasala, 1980)
Etiologa de la Pulpitis Reversible(Lasala, 1992).

Entre las causas que pueden producir una pulpitis reversible se encuentran las siguientes,
aunque el principal agente causal suele ser la caries profunda:
Traumatismos dentales: donde pone al descubierto a la dentina profunda, los
tbulos dentinarios y exposicin de la pulpa.
Iatrogenia o mala praxis odontolgica:
o Traumatismo dirigido o planificado: a consecuencia del trabajo odontolgico
durante la preparacin de cavidades, muones de coronas y puentes.
o Frmacos o materiales de obturacin que son toxico pulpares.
Caries
o Procesos de atricin, abrasin y trauma oclusal.
o Obturaciones profundas defectuosas, generalmente amalgamas que
presentan caries de recidiva, por microfiltracin marginal.

MATERIALES Y METODOS
El estudio fue realizado por 3 operadores, quienes seleccionaron minuciosamente cada
caso segn los criterios mencionados anteriormente. Como herramienta de trabajo para
recoger y obtener una muestra, se utilizo la Historia Clnica, en donde se destac la edad y
los dientes afectados con caries profunda. Cada caso posee su respectiva secuencia
radiogrfica.
A continuacin se enumera de forma breve los principales materiales utilizados en un
procedimiento de recubrimiento pulpar indirecto, siguiendo un orden especfico basado en la
secuencia lgica de cada paso:

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Flor (tpico):
Elemento del grupo de los halgenos, qumicamente es designado con la letra F, se
encuentra distribuido altamente en la naturaleza, animales, plantas y animales, por lo que
se hace difcil evadirlo en la dieta diaria. No se encuentra libre, sino formando compuestos
qumicos como: Fluorspar (CaF2), la criolita (NaAlF6) y la Fluorapatita (Ca10(PO4)6F2. La
principal va de absorcin es a travs del tracto gastrointestinal, aunque tambin puede
entrar al organismo por los pulmones, la va principal de eliminacin se da por medio de los
riones, en la orina.
El mecanismo de accin del flor se resume en:
Re-mineralizacin: Favorece el fenmeno de re-mineralizacin impidiendo la
prdida mineral en la superficie dentaria. Este proceso se ha demostrado evaluando
la micro dureza del esmalte.
Precipitacin de fluoruro de calcio en la superficie de esmalte.
Efecto antibacteriano:
o Inhibicin del crecimiento bacteriano:
o Inhibicin de la absorcin bacteriana a la superficie dentaria.
o Inhibicin de la acidognesis: Evita la capacidad de la clula para producir
cidos orgnicos como consecuencia de la fermentacin de los
carbohidratos.
o Disminucin de la aciduricidad bacteriana: Reduce la capacidad de la clula
para sobrevivir y metabolizar aun cuando su medio ambiente se encuentra
en un pH de 4,0.
o Bactericida.
Sustitucin de iones hidroxilo por iones fluoruros para formar fluorhidroxiapatita.
El flor al igual que otros elementos de la naturaleza que en mnimas dosis producen
efectos beneficiosos, en dosis elevadas produce efectos txicos muy variados. La ingestin
en grandes cantidades desencadena signos y sntomas que pueden ocasionar la muerte y
en menores cantidades durante el periodo de desarrollo dentario puede producir cambios en
la calidad y apariencia del esmalte, conocidos clnicamente como 'fluorosis dental'. El
cuadro de toxicidad aguda se presenta por consumir dosis entre 5 y 10 mg, para una
persona promedio de 70 Kg., y se caracteriza por nuseas, vmitos y dolor abdominal
fuerte, aunque puede producir lagrimeo, sialorrea, sudoracin fra, convulsiones y espasmos
musculares. En cambio la toxicidad crnica se identifica por ser ms frecuente que la
intoxicacin aguda, el cuadro clnico se debate entre fluorosis dental y esqueltica,
dependiendo del grado de acumulacin de flor en rganos y tejidos.

HIDRXIDO DE CALCIO (PASTA).
Es un polvo blanco que se obtiene por la calcinacin del carbonato clcico, CO3Ca = CaO +
CO2CaO + H2O = Ca(OH)2.
Es considerado como el medicamento de eleccin tanto en la proteccin pulpar directa
como indirecta, y pulpotoma vital. Como tiene tendencia s formar carbonato con el
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anhdrido carbnico (CO2) del aire, se recomienda almacenarlo en un frasco color topacio
bien cerrado. Es poco soluble en agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que
le permite ser un magnifico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto
con el elemento. Comnmente se prepara con suero fisiolgico agua tratada, aunque
puede utilizarse cualquier presentacin o marca comercial.
El hidrxido de calcio induce la re-mineralizacin de la dentina reblandecida, libra de
grmenes la cavidad, estimula la cicatrizacin siendo tolerado perfectamente por el rgano
pulpar. Por ello, y por otras ventajas este frmaco ha sido aceptado mundialmente como el
precursor fundamental en la pulpotoma vital, recubrimiento pulpar directo e 'indirecto',
obteniendo mejores resultados en este ltimo. El hidrxido de calcio se aplicar nicamente
en la regin zona en donde se sospeche cercana pulpar, suavemente se colocar, sin
ejercer fuerte presin, se indica en pasta de endurecimiento rpido, que puede ser
preparada en el consultorio, mezclando el elemento puro con agua bi-destilada o suero
fisiolgico, o en su defecto usar cualquiera de los patentados comerciales (Calxil,
Serocalcium, Dentinigene, 'Dycal', etc.).
Es importante mencionar la alta toxicidad que poseen los revestimientos, justamente de all
se desprende se utilidad. Al ser colocados en cercana con la pulpa, hacen que se est se
retraiga formando como consecuencia directa dentina reparativa o esclerosada. En estudios
recientes se confirm el dao que puede ocasionar el uso excesivo o permanente de
revestimientos, en algunos pacientes se observ pulpitis irreversible con sintomatologa
dolorosa, necrosis pulpar con el agravante de imgenes apicales, y reabsorciones internas
y pulpolitos tanto dentro de la cmara pulpar como en el trayecto de los conductos.
Spanberg y col, en Connecticut, 1974, investigaron la citotoxicidad de algunos barnices y
revestimientos cavitarios y determinaron que todos eran toxico, aunque el 3M Liner fue el
que menos dao caus sobre el tejido pulpar.
Propiedades del Ca(OH)2.
1. Estimula la calcificacin, de una manera muy clara, activa los procesos
reparativos por activacin osteoblstica; al aumentar en pH en los tejidos
dentales (Tronsland. 1981); cree que dicho cambio de pH es beneficioso
porque adems inhibe la actividad osteoclstica.

2. Antibacteriano. (Kodukula 1988), relata que las condiciones del elevado
pH baja la concentracin de iones de H+; y la actividad enzimtica de la
bacteria es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos
radiculares (Cuek.1976)

3. Disminuye el Edema.
4. Destruye el Exudado.
5. Genera una barrera mecnica de cicatrizacin apical.
6. Sella el sistema de conductos (Mrida. 1985)
7. Baja Toxicidad.
8. Disminucin de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).
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Ventajas.
Adems de todas las propiedades nombradas, es un material de mucha difusin fcil
manipulacin y fcil aplicacin. Tambin es de bajo costo y amplio mercado en el pas.
Segn Ribas y col. en 1979 existen 2 tipos de preparados comerciales fraguables de
hidrxido de calcio:
1. Aquellos que contienen plastificantes no hbridos y por lo tanto se
solubilizan en medio acuoso liberando CaOH (Dycal).

2. Aquellos con plastificantes hbridos tipo parafina que no permite la
difusin del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH ( Hydrex).
Tambin existe el Hidrxido de Calcio en polvo; que mezclado con agua
destilada es usado comnmente para la obturacin de los conductos
radiculares:
Aplicaciones Clnicas
1. Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares induce a
la reparacin por formacin de dentina secundaria.

2. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jvenes con exposicin de 0.5 a
1.55 mm.

3. Pulpotomias: Induce a la formacin de una barrera clcica por amputacin
pulpar.

4. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solucin del 3 a 5 %;
es un agente lavante y arrastra al material necrtico.

5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el exudado
una gelificacin que a la larga provoca una accin tromboltica por la absorcin

Vidrio Ionmero.
El ionmero de vidrio es un material de restauracin con propiedades especficas, que ha
mejorado la prctica de la odontologa restauradora. Los cementos de ionmero de vidrio,
se dieron a conocer en 1972 por Wilson y Kent aportando nuevas expectativas sobre los
materiales dentales. La evolucin de este material ha sido constante, pero siempre se han
respetado sus caractersticas propias biolgicas. El intercambio inico con la estructura
dentaria, que se obtiene a partir del cido polialquenoico y la liberacin de fluoruro para
mejorar la re-mineralizacin, es una de ellas. Es considerado como el primer cemento con
propiedades adhesivas a la estructura dentaria. Est compuesto bsicamente por una
porcin lquida, constituida a su vez por cido poliacrlico, itacnico, maleico, tartarico y
agua, y una porcin slida en polvo, en donde predomina el vidrio de flor, aluminio, silicato
de calcio y sodio. Entre las grandes ventajas que posee ste material se pueden mencionar:
Alta grado de bio-compatibilidad a los tejidos.
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Adhesin al diente, basada en la quelacin.
Liberacin contina de flor.
Estticamente aceptable.
Buen aislante trmico y elctrico.
Adecuado sellado marginal.
Baja solubilidad 'final' con el medio bucal.
Mnima contraccin de fraguado.
Coeficiente volumtrico dimensional trmico similar al de la dentina.
As como representa primacas, tambin presenta varias desventajas dirigidas en su
mayora a la inadecuada manipulacin, entre ellas se encuentran:
Baja resistencia mecnica.
Pobre acabado esttico. (excepto los vidrios fotocurados)
Sensibilidad dentinaria post-operatorio.
Alta solubilidad 'inicial'.
Difcil manejo y empaquetamiento en la cavidad.
Clasificacin:
Tipo I: Agentes cementantes.
Tipo II: Agentes restauradores:
- Estticos
- Reforzados
Tipo III: Bases y recubridores.

Oxido de zinc-eugenol.
Es un cemento del tipo de sedante blando. Suele presentarse en forma de polvo lquido y es
til como aislante. Tambin es un material de mayor uso para apsitos temporales. Su pH
es casi 7, lo que lo hace uno de los cementos dentales menos irritantes.
Desde los inicios de la odontologa, este frmaco goza de una excelente reputacin como
base cavitaria, aunque desde las ltimas dcadas se ha ido mediando la intensidad de su
uso, debido a los buenos resultados obtenidos con el hidrxido de calcio. Este tipo de bases
han sido empleadas desde hace ochenta aos y constituyen un cemento hidrulico
conocido mundialmente con las denominaciones de eugenato de zinc o simplemente
cinquenol'.
Su preparacin se realiza mezclando oxido de zinc puro con eugenol, y cabe incorporar un
acelerador (acetato de zinc) u otras sustancias antispticas. El eugenol ejerce un efecto
paliativo en la pulpa dental y sta es una de las ventajas de este tipo de cemento. Otra
ventaja es su capacidad de reducir la microfiltracin, proteccin adicional para la pulpa. Este
material se utiliza de ordinario para tratar grandes lesiones por caries.
Una mezcla convencional de oxido de zinc y eugenol es relativamente dbil. En aos
recientes se ha introducidos cementos a base de oxido de zinc y eugenol 'reforzados' o
'mejorados', el cual emplea un polmetro para refuerzo. Adems las partculas de polvo de
oxido de zinc se han tratado en su superficie, para producir mayor adherencia de la
partcula a la matriz. Como resultado mayor resistencia y durabilidad cuando se emplea
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como material de obturacin temporal.
Jimnez Maggniolo, en 1962, estudi las propiedades fsicas, qumicas y teraputicas de
diferentes frmacos, y concluy que los mejores resultados se manifestaron en las
restauraciones en donde se utiliz oxido de zinc eugenol como base cavitaria de
restauraciones finales de amalgama.
Glass y Zander, en 1949, sealan al igual que otras bibliografas odontolgicas de la poca,
que la endodoncia preventiva se dirige hacia el uso de hidrxido de calcio, tanto como
protector pulpar directo, con aplicacin sobre pulpa expuesta, o indirecta cuando se
sospecha de cercana pulpar, tal como ha sucedido en la actualidad.

El oxido de zinc funciona como un cicatrizante y estimulador del rgano dentino-pulpar
donde se fomenta el proceso de neo-formacin de dentina reparativa, adems el oxido de
zinc tambin es considerado como potente analgsico, por su rpida accin sedante.
En estos momentos su uso de limita a restauraciones provisionales y como base cavitaria
en obturaciones profundas.

Otros Materiales.
Timol.
Hasta que el hidrxido de calcio fuera admitido universalmente como el mejor frmaco para
proteger la pulpa, el timol fue bastante utilizado en odontologa, dado las caractersticas que
posee, entre las cuales se destacan: fcil manipulacin, tcnica sencilla de uso y buena
tolerancia pulpar. Su principal ventaja radica en el poder antisptico que posee.
El procedimiento consista en fundir pequeos cristales de timol con un bruidor caliente,
formando as una delgada pelcula protectora sobre la pulpa.

En la actualidad por diversos estudios realizados se ha ido demostrando el dao pulpar que
ocasiona este frmaco en la mayora de los casos tratados, entre las principales respuestas
negativas se evidencian necrosis pulpar, supuraciones y complicaciones periodontales.
En el estudio efectuado por Asai y col.1967, se demuestra que el timol causa graves
lesiones al rgano pulpar, siendo inferior a otros productos como Neodyne (cemento de
eugenato de zinc, formula Sekine) y al Nebudyne (cemento de cerosota-xido de zinc,
formula de Sekine), ellos proponen reemplazar este medicamento.

TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS.
Aislamiento
Procedimiento que impide la contaminacin del campo operatorio, se realiza
justamente despus de anestesiar de manera local la zona a tratar, el aislamiento
proporcionando un rea operacional ideal. El aislamiento mejora la visibilidad,
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permite el uso a alta velocidad con aspiracin simultnea, facilita la colocacin de
mejores restauraciones, ya que nos ofrece un medio estril y seco. Adems, separa
al diente afectado, aislndolo del resto de los elementos bucales (carrillos, lengua,
etc.).
El aislamiento en nuestro caso ser 'absoluto' (dique de goma, grapas, arco de
Young, etc.) y a su vez se complementar con el uso guantes, tapaboca, gorro y
lentes protectores.
Remocin de dentina cariada.
En el caso de caries avanzada el proceso carioso se ha extendido en profundidad,
alcanzando el lmite amelo-dentinario, producindose as la llamada extensin
dentinaria, en estos casos se puede observar un esmalte socavado, sin ningn tipo
de apoyo, lo que da lugar a una cavidad cariosa propiamente dicha. Como la
apertura ya est realizada, se termina de eliminar el esmalte sin soporte dentinario
con instrumental cortante de mano, como cucharetas de caries, hachitas y
azadones, aunque tambin podra utilizarse piedras de diamante piriformes,
cilndricas o troncocnica.
Para remover capa por capa la dentina reblandecida, se accionan en sentido
rotatorio del centro a la periferia las cucharitas de dentina, es decir, de adentro
hacia fuera, evitando las posibles exposiciones pulpares. La eliminacin debe
hacerse primero hacia las paredes y luego hacia el piso de la cavidad. Al encontrar
tejido cariado ms resistente se usar fresa redonda lisa grande. Es importe
resaltar que la caries profunda se elimina con instrumental rotatorio a baja velocidad
(micromotor), mientras que la caries superficial y de paredes puede removerse con
alta velocidad (turbina). Se dar por terminado este tiempo operatorio al corroborar
que la lesin se elimin en su totalidad, para ello nos valemos de varias pruebas o
criterios diagnsticos: grito dentinario, coloracin de la estructura dentaria y
sustancias qumicas (fucsina bsica-rojo cido).
Limitado de contornos extensin de la lesin.
Consiste en llevar los bordes de la cavidad a ciertos sitios de acuerdo a las reglas
generales que se revisaran a continuacin: hasta encontrar tejido sano, hasta
eliminar todo el esmalte sin apoyo dentinario para evitar futuras fracturas (extensin
por resistencia), para evitar caries de recidiva (extensin preventiva de Black),
hasta obtener una cavidad con contornos armoniosos y suaves, acorde con la
forma y morfologa de los dientes (extensin por esttica). Para realizar el limitado
de contornos se emplea una fresa 556, colocada paralela al eje longitudinal de la
cavidad.
Aplicacin de antispticos.
Despus de la eliminacin de caries se obtiene una cavidad limpia, ms no
asptica, por lo que se aconseja el uso de frmacos especficos, como el agua
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oxigenada o hipoclorito para mejorar la condicin higinica de la cavidad.
La metodologa es relativamente sencilla, se indica aplicar el frmaco sobre la
cavidad preparada, dejarlo actuar por un perodo de varios minutos, removerlo con
agua y secar con rollos de algodn, evitando el aire comprimido, recurdese que la
dentina profunda es un delgado y delicado muro que protege la pulpa, lo cual no
debe ser desecado para evitar traumas post-operatorios.
En ningn momento se trabajar con frmacos custicos o toxico-pulpares (alcohol,
cloroformo, paraclorofenol alcanforado, penicilina soluble G, etc.) debido a que se
ha comprobado su accin negativa ante el rgano dentino-pulpar, causando
lesiones endodnticas irreversibles a mediano plazo.
Aplicacin de barniz florado.
Constituye la principal teraputica de la proteccin indirecta pulpar, al igual que el
hidrxido de calcio. El flor ser pincelado dentro de la cavidad, se dejar por un
tiempo de accin de 5 minutos aproximadamente, para luego secar ligeramente con
torundas de algodn.
Recubrimiento con Hidrxido de Calcio.
Consiste en colocar una delgada capa de hidrxido de calcio en pasta, por medio
de un aplicador convencional
Obturacin provisional
Inmediatamente despus del recubrimiento se obturar toda la cavidad con una
restauracin temporal, que podr ser de vidrio ionmero u xido de zinc eugenol.
Se chequear la oclusin y se podr en observacin la evolucin del caso. Durante
las primeras horas se controlar el dolor si lo hubiere con las dosis habituales de
analgsicos. La evolucin favorable ser comprobada radiogrficamente al mostrar
la formacin de dentina reparativa (Puente dentinario), y por la vitalometra al
obtener la respuesta vital del diente tratado. Ambos controles pueden hacerse antes
despus de colocada la restauracin definitiva, aunque se recomienda realizarlos
antes de la obturacin final.
Restauracin final.
A los 21 das consecutivos de haber colocado la base de vidrio, se decidir si se
restaurar de manera definitiva el diente preparado, dicha obturacin se har con
resina o amalgama, basndose en las condiciones propias de cada caso en
particular. Para este tiempo operatorio se realizar el 'tallado de la cavidad', cuyo
objetivo es darle una determinada forma a la cavidad, de manera que sea capaz de
recibir y mantener en su interior al material restaurador, el cual le devolver al
diente sus caractersticas anatmicas, fisiolgicas y estticas perdidas por la lesin
cariosa. La preparacin previa de las cavidades depende directamente del material
restaurador a utilizar. Si la cavidad va a ser restaurada con amalgama, deber
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practicarse el 'acabado de los bordes', que consiste en regularizar el borde cavo
superficial para obtener un borde ntido, el cual no deber biselarse.
Cabe la posibilidad que el paciente refiera dolor espontaneo intenso antes de
transcurrido el plazo establecido, en dicho caso se indica la endodoncia del diente,
y se entiende como el fracaso del tratamiento. En dientes temporales se podrn
realizar pulpotomas, mientras que en los dientes permanentes se practicarn
pulpectomas.

HISTOLOGA DEL COMPLEJO DENTINO- PULPAR.

Antes de hablar de los cambios que existen en los tejidos ante estmulos presentes,
haremos una pequea resea sobre la definicin de cada uno de ellos debido a que estn
muy unidos e interrelacionados entre s y que pueden considerarse como un complejo
dentino-pulpar debido a sus relaciones estrechas que lo definen como un mismo rgano o
complejo.
Dentina.
Vamos a ser ms nfasis a este tejido debido a su proximidad con el rgano dentino pulpar.
La dentina es un tejido mineralizado que est compuesto en un 50% de su volumen por
materia inorgnica, un 30% por materia orgnica y un 20% por fluidos.
La materia inorgnica est constituida por cristales de hidroxi-apatita, que se distribuyen al
azar y que suelen ser de un tamao ms pequeo que los del esmalte, con menor
contenido en calcio y con un 4-5% de carbonato Esta diferente composicin de los cristales
hace que sean ms susceptibles a cambios qumicos y biomecnicos y por lo tanto ms
solubles.
La materia orgnica est constituida en un 90% por colgeno Tipo I, que junto a los cristales
de hidroxiapatita delimitan los tbulos dentinarios por los que circula un fluido, responsable
de la permeabilidad dentinaria.
La permeabilidad dentinaria se puede definir como el trnsito de fluido a travs de los
tbulos dentinarios existentes en la dentina. Para algunos autores la dentina slo se torna
permeable cuando pierde las cubiertas externas, como son el esmalte y el cemento.
Histolgicamente la dentina se encuentra estructurada por clulas y sustancia intercelular.
Las clulas son denominadas odontoblastos que representan la capa ms perifrica de la
pulpa, de hecho se disponen en forma de hileras a lo largo de la superficie pulpar. Por lo
general, el odontoblasto tiene forma cilndrica con ncleo hacia el polo basal, enviando
hacia el polo apical una delgada prolongacin de su cuerpo la cual entra dentro de la
dentina (Fibras de Tomes Prolongacin Odontoblstica), y se aleja en un tbulo excavado
llamado canalculo dentinario. Esta prolongacin se sita dentro de la pulpa justo en el lmite
dentino-pulpar.
Las caractersticas morfolgicas de los tbulos dentinarios permiten el trnsito rpido del
fluido, lo que facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los sntomas de dolor y
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sensibilidad.
El nmero y dimetro de los tbulos dentinarios principales es variable dependiendo de la
localizacin y de la edad del diente.
La dentina debe ser considerada un tejido vital porque tiene la capacidad para reaccionar
ante estmulos fisiolgicos y patolgicos. Ante agresiones la dentina tiende a defenderse
formando dentina nueva o modificando la estructura ya existente, por eso existe dentina
secundaria, irregular y esclerosada. Siendo los distintos tipos de dentina que surgen como
consecuencia directa de los estmulos relacionados con la edad y su funcionamiento propio.
La pulpa.
Es un tejido blando que rellena el interior de la cmara pulpar y de los conductos radiculares
de los dientes. Est rodeada por dentina y por todas partes del rgano pulpar del diente
excepto a nivel del foramen apical que es en donde se comunican con todos los tejidos
periodontales.
La pulpa y la dentina estn muy relacionadas topogrficamente e ntimamente tanto por su
funcin como por su embriologa. Ella est compuesta de tejido laxo especializado,
odontoblastos, que son los encargados de producir dentina y de su nutricin.
Biolgicamente puede considerarse estas clulas de la dentina como 'Fibra de tomes o
prolongaciones odontoblsticas (prolongacin corre dentro del canalculo dentinario),
responsables de la vitalidad, sensibilidad y reaccin de la dentina ante los estmulos
externos.
A parte de presentar odontoblastos tambin est conformada por fibroblastos, clulas
mesenquimatosas indiferenciadas, histiocitos, macrfagos, linfocitos, presentes en los
procesos inflamatorios crnicos de la pulpa.
La irrigacin de la pulpa es muy abundante y es a travs de los conductos radiculares por
donde pasan arterias y venas, que le da la nutricin a todo el rgano dentino pulpar.

CARIES vs. RGANO DENTINO-PULPAR.
Ante determinadas agresiones el complejo dentino-pulpar reacciona con respuestas muy
diferentes. Los procesos que condicionan ciertas patologas dentarias como atriccin,
abrasin y erosin, los tallados cavitarios y la caries entre otros, son los responsables de
una serie de cambios dentinarios que dificultan o disminuyen la permeabilidad dentinaria.
Por cualquiera de estos procesos el dentinoblasto tiende a retroceder, originando una
formacin dentinaria conocida como dentina secundaria reparativa o terciaria.
Las caractersticas de esta dentina de rpida formacin es la de menor nmero de tbulos,
los cuales pueden ser rectilneos, tortuosos o estar ausentes. Lo ms frecuente es que sean
tortuosos en comparacin con los tbulos de la dentina secundaria fisiolgica que son
rectos. La formacin de esta dentina secundaria reparativa o terciaria disminuye la
permeabilidad, dificultando la penetracin de productos de la inflamacin, txicos o
custicos.
Al mismo tiempo que se produce el retroceso del cuerpo del dentinoblasto, el extremo de las
prolongaciones facilita la formacin de dentina peri-tubular condicionando la denominada
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dentina esclertica, que supone el cierre de los tbulos dentinarios La caries favorece la
aparicin de esta dentina esclertica, debido a la formacin de unos cristales de gran
tamao (Cristales de Withlockite) que tienden a cerrar los tbulos disminuyendo la
permeabilidad en la dentina con caries.
Pero tambin existen otros elementos estructurales que condicionarn variaciones de la
permeabilidad dentinaria, adems de las prolongaciones de los dentinoblastos, como son
los depsitos intra-tubulares de colgeno.
Generalmente el fluido existente en los tbulos dentinarios, es un trasudado pulpar
procedente de los vasos de la pulpa, cuyo desplazamiento suele estar favorecido cuando
los tbulos quedan abiertos hacia el exterior por caries, fracturas, preparaciones cavitarias y
grabado cido para la utilizacin de tcnicas adhesivas fundamentalmente.
La respuesta ante un estmulo depender de: La severidad de la injuria y de la edad, esta
ltima es bien importante ya que est relacionada con la habilidad para reparar los dalos
que se ocasionan a la pulpa. Si las clulas de la pulpa joven son injuriadas se repararan
ms rpidamente debido a que el metabolismo es muy rpido, con la edad, disminuye el
metabolismo pulpar.
Cabe destacar que en las pulpas viejas disminuye la irrigacin sangunea debido a que en
los vasos ocurren grandes cambios tales como arteriosclerosis a nivel de las arterias debido
a la gran cantidad de fibras colgenas que se depositan en ella causando fibrosis, lo cual
trae como consecuencia que la circulacin comienza a ser ms lenta, las clulas se atrofian
y mueren y la fibrosis incrementa.
Entre los cambios tenemos: disminucin de las clulas de la pulpa, hay un aumento de la
fibrosis pulpar, es decir, aumenta la cantidad de fibrosis, fibroblastos y fibras colgenas por
lo que disminuye el tamao de la pulpa con la edad. Tambin ocurren cambios a nivel
vascular, como lo es la disminucin de la circulacin debido a la reduccin del calibre del
vaso sanguneo (arterias y venas) que se encuentran dentro del rgano culpar.
En los estmulos agresores a la pulpa el odontoblasto responder formando dentina
esclertica, depositando as una dentina irregular o reparadora; esto ocurre generalmente
en las pulpas jvenes. Si el dao de la pulpa es severo, la inflamacin ser prolongada y la
iniciacin de la reparacin se hace con mucho mas dificultad en las pulpas viejas que en las
jvenes.
En los dientes jvenes, la dentina presenta rpida penetracin y difusin de la caries, como
resultado de la gran cantidad de sustancias orgnicas presenta en la matriz de la dentina y
de los tbulos dentinarios, lo cual forma una va ideal de la infeccin bacteriana, que puede
alcanzar la pulpa a pesar de haber grandes capas gruesas de dentina.
Tambin existe la posibilidad que los dientes con lesiones cariosas profundas puedan salvar
su vitalidad, si se remueve parcialmente la dentina cariada y se recubre con un material de
relleno que contiene hidrxido de calcio por un tiempo prudencial; durante este tiempo los
odontoblastos formaran una dentina nueva sobre el lado de la pulpa que mira hacia lado de
la lesin cariosa, y luego el odontlogo puede remover la caries, reabriendo la cavidad sin
peligro de exponer la pulpa.

Eduardo Santamara

RESPUESTA DEL RGANO DENTINO-PULPAR.
Respuestas ante el Hidrxido de Calcio.
La dentina, al estar perforada por infinidad de tbulos, va a permitir el paso de substancias,
y que ste paso sea en ambas direcciones, hacia la pulpa y hacia el exterior. Un aspecto
importante en este punto es el dimetro de los tbulos; ste vara de 1 a 5 mm desde el
lmite amelo-dentinario hasta las cercanas de la pulpa, y ste hecho morfolgico tendr
repercusiones en los cambios de gradiente de presin en el interior del tbulo. En ocasiones
aparecen, en ciertas zonas de la dentina, mega-tbulos, con un mayor dimetro, que
lgicamente, aumentaran localmente la permeabilidad.
De igual modo se ha comprobado el paso de hidrxido de calcio a travs de los tbulos
dentinarios, lo cual habla en favor de su uso teraputico.
Un pH muy alcalino de una solucin saturada de hidrxido de calcio usada tpicamente
luego de una exposicin pulpar, adems de una necrosis localizada, muerte celular e
inhibicin enzimtica, crea una medio ambiente favorable para la formacin de dentina al
modular la actividad de la fosfatasa alcalina de las clulas viables e inducir la diferenciacin
del precursor de la clula odontoblstica. (Y. Rodrguez).
Tambin se le reconocen capacidades osteognicas por su capacidad de estimular la
mineralizacin de los tejidos conectivos; han especulado que obedece al in hidroxilo por la
elevacin del pH, o al otro componente del medicamento, el in calcio, pero este por s solo
no produce mineralizacin, y la propuesta hasta ahora ms aceptada es la accin
combinada de los componentes que finalmente se traduce en una accin similar a la
mineralizacin fisiolgica de los tejidos conectivos duros.
En sntesis, se conoce como un estimulador o un acelerador de la mineralizacin, aunque el
mecanismo no est dilucidado. Sobre el tejido pulpar esta accin se hace evidente al
producir un efecto casustico que ocasiona una respuesta inflamatoria moderada y
localizada. Posteriormente hay estimulacin de clulas mesenquimales, fibroblastos y de
defensa, las cuales comienzan la formacin de una matriz de tejido conectivo con neo-
formacin de fibras colgenas sobre las cuales se van a formar los cristales de
hidroxiapatita para comenzar la mineralizacin. Se postula que esto ocurre gracias a la alta
concentracin de iones de calcio y a la elevacin del pH para estimular las fosfatasas
alcalinas, lo que se traduce en la formacin de una barrera en la formacin de una barrera
de tejido duro (conjuntivo denso, mineralizacin)
Schder refiere la importancia del de la presencia del ion Ca en la activacin del ATP,
importantsimo en los procesos de mineralizacin, y en su capacidad de estimular los
mecanismos de proliferacin celular y de respuesta del tejido a la agresin, luego de un
trauma quirrgico o medicamentoso.
En la dentinognesis, el proceso odontoblstico (fibras de tomes), como una extensin del
odontoblasto, est implicado inicialmente en el transporte de calcio, en la modificacin de la
composicin de la matriz y en los cambios de la dentina peri-tubular secundaria.
Eduardo Santamara

La mineralizacin empieza con calcificaciones distrficas en la zona de coagulacin, as
como en las reas de degeneracin celular adyacentes al tejido vital. El odontoblasto es el
actor principal en la produccin de colgeno y el promotor de la presencia de matrices
vesiculares durante la fase inicial de la mineralizacin.
A los 7 das de colocado el hidrxido de calcio tambin se han observado grandes
cantidades de clulas pulpares en degeneracin, con cuerpos esfricos de mineralizacin y
coalescencias de calcificacin homognea. La nueva barrera calcificada o puente dentinario
est constituido por dos capas: una de dentina atubular formada por una matriz fibrosa
(fibronectina) interpuesta por tbulos irregularmente dispuestos y una capa de dentina
tubular limitada por una lnea de clulas odontoblsticas alargadas, paralelas al tejido
pulpar.(Y. Rodrguez)
Tagger y Tagger refieren que estas barreras son el producto de superficies cauterizadas
causadas por el pH alcalino del compuesto; esto representa para el tejido una doble ventaja:
incrementar la oportunidad de crear un puente de dentina completo y ser una barrera que
impide la migracin de partculas contaminantes o irritantes que interfieren con el proceso
de curacin.
Cuando el hidrxido de calcio es usado sobre tejido pulpar inflamado hay que tomar en
cuenta el grado de inflamacin, el tiempo de irritacin, los cuales son factores que inciden
en el proceso de cicatrizacin.
En el caso de una exposicin accidental que provoca una condicin inflamatoria, el
tratamiento ser ms favorable si es comparado con una lesin cariosa expuesta al medio
bucal, con penetracin de alimentos, infeccin bacteriana, con un tiempo de evolucin
donde su recuperacin estar condicionada por los cambios pulpares que hayan ocurrido en
ella.
Cuando la inflamacin es superficial, es eliminada por el efecto inicial del hidrxido de calcio
dejando una capa de tejido pulpar sano. Por el contrario si la inflamacin pulpar es ms
profunda y dispersa, la respuesta inicial del hidrxido de calcio, ser inhibida y se retrasar
el proceso de recuperacin y cicatrizacin.
Respuesta ante el Vidrio Ionmero.
Este material suele emplearse en lesiones cariosas profundas, debido a que estimula la
reparacin pulpar mediante la produccin de dentina secundaria o reparadora cerca del sitio
de la irritacin.
Respuesta ante el Flor.
El mecanismo de Accin exacto del flor sobre los tejidos no es del todo conocido; como
consecuencia de ello, se ha emitido varias hiptesis en trabajos que sustenta la actividad
preventiva y curativa del flor frente a la caries.
En principio se puede establecer en 3 grandes grupos:
Eduardo Santamara

- Accin sobre la Hidroxiapatita.
1. Disminuye la solubilidad.
2. Aumenta la cristalinidad.
3. Promueve la remineralizacin
- Accin sobre las Bacterias de la Placa y caries Dental.
1. Inhibidor enzimtico.
2. Reduce la flora cariognica (antibacteriano directo)
- Accin sobre la Superficie del Esmalte.
1. Inhibe la unin de protenas y bacterias
2. Disminuye la energa superficial libre
-Accin sobre el tamao y la estructura del diente.
1. Morfologa de la corona.
2. Retraso en la erupcin.
Otros investigadores como (Pinkham;1991), establece que aunque no se conoce del todo el
mecanismo, el carcter preventivo del flor se puede deber al aumento de la resistencia de
la estructura dental a la disolucin de cidos, fomento de la remineralizacin y la
disminucin del potencial anti-cariognico.

CONCLUSIN
A pesar de la aptitud negativa y la poca disposicin de los pacientes ante el tratamiento, se
obtuvo una muestra de 50 personas, que inclua a pacientes de diferentes edades (nios,
adolescentes, adultos y ancianos) comprendidos entre 5 y 68 aos, de ambos sexos.
Analizando las variables y los datos obtenidos se puede concluir lo siguiente:
De la poblacin total atendida, a la cual se le practic el recubrimiento pulpar, 15
pacientes (30%) logr un seguimiento completo de la tcnica, en donde se
evidencia claramente la respuesta positiva al tratamiento. (Grfico 1)
Se presentaron 2 casos (4%) que evolucionaron negativamente al tratamiento, esto
se debi a un error en la seleccin inicial, ya que se trataba de una necrosis pulpar
en ambos casos.
El resto de los casos no se concretaron, aunque, se deduce que los pacientes que
no asistieron nuevamente a consulta fue por no presentar dolor o molestia, lo que
se podra considerar como un alcance relativo de esta tcnica.
Los mejores resultados fueron observados en la poblacin joven (14-25 aos),
reaccionando favorablemente al tratamiento sin presentar ningn tipo se
sintomatologa.
Qued demostrado ante el resto del personal que labora en el servicio odontolgico
del medio rural, que el recubrimiento pulpar es un tratamiento simple, en donde no
Eduardo Santamara


suele haber complicaciones, ya que los materiales son de fcil manipulacin y la
secuencia lgica de los pasos resulta bastante sencilla.
La administracin y directiva del hospital quedo satisfecha con el recubrimiento
pulpar, ya que es un mtodo relativamente econmico tanto a nivel de instrumental
como de material.
Paralelamente a este trabajo de investigacin, se correlacionaba el nmero de
endodoncias y exodoncias realizadas dentro del servicio odontolgico, y al cabo de
cierto tiempo se observ una marcada disminucin en este tipo de tratamientos,
que podran ser considerados altamente invasivos o mutilantes (Grfico 2).

El Recubrimiento Pulpar es un mtodo preventivo que busca otorgarle al diente restaurado
la posibilidad de regenerarse y mantener as su integridad, aunque hay que aclarar que en
un medio rural deben tomarse en consideracin otros aspectos al momento de su
implementacin como rutina diaria del odontlogo, ya que existen factores externos que
pueden modificar o alterar la evolucin del tratamiento en cada paciente.
---------------------------------------------------------
Este trabajo de investigacin fue realizado en su totalidad por los odontlogos:
Alejandro Amaz, Joseline Santana y Sandra Garbati,
bajo las directrices de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela.
Se cont con la colaboracin de la Dra. Maria Sanglimbeni, y el Dr. Eddi Wikcham

Monografía Recubrimientos Pulpares

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Eduardo Santamara

Profesor Titular de Endodoncia

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