SEMIOLOGIA PEDIATRICA

La Semiologa Peditrica es una importante disciplina de la Pediatra ue permite

!uscar" identi#icar $ anali%ar los sntomas $ signos #sicos de un ni&o $ adolescente
aparentemente sano o e'identemente en#ermo( Por tanto comprende una interpretaci)n
integral de los *alla%gos para decidir cual es la condici)n de salud del menor(
De este modo" #orma parte #undamental del arte del diagn)stico(
La di#erencia #undamental con la Semiologa del adulto" especialmente si nos
en#rentamos a un reci+n nacido ,R-. o a un lactante reside en ue las molestias o
trastornos del paciente son relatados $ a/n ms" interpretados por terceras personas"
*a!itualmente la madre" #amiliar o encargado del menor( En consecuencia estas
personas participan en el acto m+dico con sus caractersticas propias culturales"
educacionales" emocionales $ a#ecti'as(
Por otra parte" la e0ploraci)n #sica peditrica e0ige conocimientos de la anatoma"
#isiologa $ #isiopatologa di#erente del ni&o ue o!liga a la aplicaci)n de una t+cnica
distinta de la utili%ada en el adulto(
En la actualidad se suele su!estimar la importancia del contacto con el paciente
peditrico como resultado del incremento del desarrollo tecnol)gico ue aporta
e'idencias imagenol)gicas $ la!oratoriales al diagn)stico ue aparecen ms atracti'as(
El pri'ilegiar este proceder pudiera conducir a la o!tenci)n de *istorias m+dicas
incompletas $ e0menes #sicos ligeros" ue no pasan inad'ertidos a los padres o
#amiliares(
DATOS DE 1ILIACIO-
-om!res $ apellidos completos( Edad( Situaci)n pro'isional(
Con #ines didcticos $ en #orma mu$ sumaria" la Semiologa Peditrica comprende la
A-AM-ESIS $ el E2AME- 1ISICO(
I ANAMNESIS
Constitu$e un elemento mu$ 'alioso de la *istoria clnica ue incluso o#rece 'enta3as al
e0amen #sico cuando se plantea en una #ase preco% de la en#ermedad( El m+dico al
e#ectuarla" de!e tener la necesaria tranuilidad" paciencia" adems de una actitud
amistosa" *umana" cordial" pero respetuosa con el ni&o o adolescente $ su #amiliar para
esta!lecer una !uena relaci)n ue le permita reconocer $ 'alorar la con#ia!ilidad de los
datos aportados(
Al respecto es importante no caer en cali#icaciones precipitadas respecto de la
capacidad intelectual" cultural" educacional $ medioam!iental de uienes acompa&an al
menor(
A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:
0
4( Datos del Padre5 edad" estado ci'il" constituci)n #amiliar" con'i'encia esta!le o no"
escolaridad" salud" ocupaci)n" *!itos ,ta!aco" alco*ol" drogas." en#ermedades5 T6C"
en#ermedades de transmisi)n se0ual ,ETS." atopas" epilepsia" asma" cardio'asculares"
dia!etes" *ereditarias o gen+ticas(
7( Datos de la Madre5 Similares" pero adems se de!e preguntar por em!ara%os
anteriores" sus controles $ e0menes practicados durante su curso $ patologas ue
*u!iesen emergido en su desarrollo(
B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo #amiliar( Parientes o personas e0tra&as ue 'i'en en el *ogar" lugar de
residencia" *a!itaci)n ,material de construcci)n" lu%" agua pota!le" alcantarillado" gas"
sistema de cale#acci)n.(
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologas durante la gestaci)n del paciente en cuesti)n" sean ellas in#ecciosas"
meta!)licas" 8ipertensi)n Arterial" In#ecci)n del Tracto 9rinario" -eurol)gicas" Dia!etes
Gestacional" etc( De particular inter+s es rescatar el antecedente de medicamentos"
drogas ue pudo *a!er reci!ido la madre en alg/n momento del em!ara%o( Tam!i+n es
importante actualmente conocer ue 'acunas *a reci!ido la madre ,t+tanos" anti:
In#luen%a" otras.( Dentro de la *istoria o!st+trica es importante consignar em!ara%os
,G." Partos ,P." A!ortos5 n/mero" causa" espontneos" pro'ocados( Partos Prematuros5
causa(
4(: Em!ara%o5 particular importancia aduiere precisar si el em!ara%o #ue controlado o
no( Si se practic) ;DRL< Radiogra#a de T)ra0< e'entual ;I8" P(A< orina( Si el control #ue
e#ectuado por m+dico o matrona" lugar $ si #ue desde su inicio( Patologa del em!ara%o5
to0emia" *emorragia" sntomas de a!orto o parto prematuro( Dia!etes gestacional(
Se&alar los aportes de cido #)lico" 1e" otros( Terapia anticon'ulsi'a5 #enotonas" cido
'alproico( Otras drogas( Adicciones(
7(:Parto5 1ec*a" lugar" tipo( Duraci)n del tra!a3o de parto $ periodo e0pulsi'o" ruptura
de mem!ranas" luido amni)tico" cantidad" aspecto $ e'idencia de su#rimiento #etal(
Placenta5 peso $ caractersticas( Si el parto #ue cesrea cual #ue su causa(
=(:Reci+n nacido5 Peso" talla" permetro de crneo" e'aluaci)n Apgar al 4>" =>"?> $ 4@>(
Patologa5 alteraciones respiratorias" as#i0ia" cone0i)n a ;(M(" Mem!rana *ialina en el
pret+rmino" ictericia ,tipo de *iper!ilirru!inemia5 con3ugada o li!re." curso $ resoluci)n(
Sepsis" !ronconeumonia" meningitis" sospec*a de en#ermedad meta!)lica"
con'ulsiones" anemia" *emorragia( Estudios la!oratoriales $ terapia(
D.- ANTECEDENTES PERSONALES
4(: ALIME-TACIO-5 Lactancia natural e0clusi'a" mi0ta" arti#icial( 1ec*a o edad de la
introducci)n de la lec*e arti#icial ,tipo $ composici)n de las mamaderas." de los
1
alimentos s)lidos ,cualesA." 3ugos(: ;itaminas ,cualesA.5 cantidad de gotas" unidades"
miligramos" desde ue edad( Sales5 Sul#ato 1e" #l/or" Bn" otros(
7(: I-M9-IBACIO-ES
Al consignar las 'acunaciones ue *a reci!ido el paciente" se de!e considerar el
calendario de +stas ue rige en el pas a tra'+s del P(A(I ,Programa Ampliado de
Inmuni%aciones. $ las 'acunas Complementarias ue progresi'amente se *an
introducido" aunue restringidas al rea pri'ada(
PAI COMPLEME-TARIAS
R(-( 6(C(G( 8epatitis 6 ,8(6(;(.
:7m( :Triple C 8i! :Pre'enar 4a dosis
:Sa!in oral polio 'irus ,O(P(;(.
4D dosis(
:=m( :Rota'irus : I(P(;( ,Polio ;irus Inact(.
:Em( :Triple:8i! :Pre'enar 7a dosis
:Sa!in oral 7a dosis
:?m( :Rota'irus : I(P(;(
:Fm( :Triple:8i! :Pre'enar =a dosis
:Sa!in oral =a dosis
:47m( :Sarampi)n :;aricela dosis /nica ,D(9(.
:Ru!+ola
:Parotiditis
:4=m( :TGinri0 4a dosis ,8ep( A:8ep(6.
:4Em( :TGinri0 7a dosis
:4?m( :Pre'enar Ea dosis
:4Hm( :Triple
:Sa!n oral
:4Im( :TGinri0 =D dosis
:7Em( :Pneumo 7=
:EHm( :Triple
:Sa!n oral
:Fa&os :6CG
,4J 6sico. :Mi0ta dT
:Ka&os :MR ,Sarampi)n" Ru!+ola.
,7J 6sico.
2
:47a&os :Mi0ta dT ,e'entual.
:6CG ,e'entual.
:;acunaci)n estacional Anti:in#luen%a5 ni&os Fm( L 4? a( con pro!lemas respiratorios(
=(:DESARROLLO PSICOMOTOR(:
Acti'idad Edad
:1i3) la mirada MMMMM
:Sostu'o la ca!e%a MMMM(((
:Sonri) MMMM(((
:Se sent) con apo$o MMMMM
:Se sent) sin apo$o MMMMM
:Se par) con apo$o MMMMM
:Se par) sin apo$o MMMMM
:Camin) MMMMM
:Control) es#nteres MMMMM
:;oca!ulario
Mmico MMMMM
1)nico MMMMM
Articulado5
Monosla!o MMMMM
Disla!o MMMMM
1rases cortas MMMMM
E(:C9IDADOS I-1A-TILES N ESCOLARIDAD
:Asistencia Sala Cuna MMMMM
:Asistencia a Oardn In#antil MMMMM
:Asistencia a PrePinder MMMMM
:Ingreso escolar ,Esta!l(Educ(. MMMMM
:Rendimiento escolar MMMMM
:Educaci)n di#erencial MMMMM
:D+#icit sensorial MMMMM
?(:A-TECEDE-TES PATOLOGICOS
Consignar en#ermedades anteriores en #orma cronol)gica" e'oluci)n" tratamiento"
complicaciones o secuelas( Inter'enciones uir/rgicas( Accidentes *ogar" escolares o
'a p/!lica(
F(:E-1ERMEDAD ACT9AL
3
Moti'o de la consulta( 1ec*a de iniciaci)n $ n/mero de das transcurridos desde el
comien%o de la en#ermedad( E0posici)n o!3eti'a $ ordenada de los sntomas $ signos
de la en#ermedad ue moti'a la *ospitali%aci)n o consulta am!ulatoria( Descripci)n
detallada de la e'oluci)n de los mismos( Terap+uticas $ sus resultados(
II EXAMEN FISICO
4(: SOMATOMETRIA5 edad MM pesoMMM tallaMMMMcali#icaci)n nutricMMMMM
Permetros5 crneoMM(( t)ra0MMM a!domen MMM((
Mediciones especiales5 talla sentadoMM((relaci)n talla totalMM(en'ergaduraMM((
En'ergadura menos alturaMMMM(
7(:SIG-OS ;ITALES5 temperatura5 RectalMMM A0ilarMM(( OralMMM(
PulsoMMM1recuencia respiratoriaMMMPresi)n arterialMMMM
=(:ESTADO GE-ERAL5 Apreciaci)n su!3eti'a del estado de salud o en#ermedad del
paciente( Estado de conciencia $ relaci)n ue el ni&o guarda con el am!iente( Actitud $
posici)n( Marc*a( Reaccci)n #rente al e0men( 1acies $ caractersticas de la mirada(
E(:E2AME- SEGME-TARIO5
:PIEL N M9COSAS5 Color" turgor" elasticidad" edema" e0antemas" descamaci)n"
pigmentaci)n" cicatrices" etc((En#isema" cianosis" *emorragias" angiomas ,peteuias"
euimosis.( Alteraciones circulatorias( En#riamiento( En lactantes el #ro acral es
#isiol)gico" especialmente en el menor de F meses(
:GA-GLIOS5 Locali%aci)n" n/mero" tama&o" consistencia( Presencia o no de signos
in#lamatorios periganglionares(
:CA6EBA5 1orma $ posici)n( Permetros( 1ontanelas5 tama&o" tensi)n" #orma( Suturas(
Consistencia de los *uesos del crneo( Percusi)n( Auscultaci)n(
CARA:
: O3os5 Posici)n( 1orma $ direcci)n de la *endidura palpe!ral( Distancia interocular(
Pupilas5 tama&o" igualdad" re#le3os( Mo'imientos oculares( Edema palpe!ral( Estado
de la con3unti'a" presencia de secreciones(
: Odos5 Pa!ellones auriculares5 simetra" #orma" tama&o" implantaci)n ,alta o !a3a en
relaci)n a la *endidura palpe!ral correspondiente.( Conducto auditi'o e0terno5
ausencia" descamaci)n" in#lamaci)n" secreciones( Puntos dolorosos5 tragus"
mastoides( Otoscopa(
: -ari%5 1orma" secreciones" aleteo" endoscopa(
: 6oca5 1orma" simetra" comisuras(
4(: La!ios5 color" *umedad" ulceraciones" #isuras" e0udados(
7(: Encas5 color" tume#acci)n" *emorragias" /lceras" a!sceso(
=(: Mucosa5 color" *umedad" e0udados" /lceras" *emorragias( Dientes5 #orma"
n/mero" disposici)n" estado( Paladar $ 'elo5 #orma" mo'ilidad" #isuras(
E(: Lengua5 color" simetra" *umedad" tama&o" papilas" /lceras $ #isuras"
e0udados(
?(: ;est!ulo $ surcogingi'o'esti!ular( 1renillo su!lingual $ superior(
4
F(: Piso de la !oca5 tumores" edema" e0udados" ulceraciones(
K(: Paladar duro" #orma integridad( Paladar !lando" integridad" /'ula5
simetra" #orma" tama&o(
H(: Amgdalas $ 1aringe pared posterior( Adenoides(
CUELLO:
1orma" tama&o" masas anormales" uistes $ #stulas" tonus muscular $ mo'ilidad(
Laringe5 caractersticas de llanto" dis#ona" estridor" tira3e(
;asos5 ingurgitaci)n" pulsaciones" #r+mito" soplos(
COLUMNA:
Posici)n" cur'aturas" mo'ilidad" sensi!ilidad" #oseta pilonidal(
TORAX.
Inspecci)n5 1orma $ simetra( Costillas5 posici)n" #orma" espacios intercostales(
Articulaciones condroesternales5 #orma $ tama&o( Estern)n" uni)n mangoQcuerpo(
Ap+ndice 0i#oides< #orma" tama&o( Respiraci)n5 #recuencia" tipo" amplitud" simetra"
retracciones( Latido de la punta" De#ormaci)n precordial( Palpaci)n( E0pansi)n"
elasticidad" 'i!raciones 'ocales( Regi)n precordial5 #r+mito" sitio e intensidad del
c*oue de la punta(
Percusi)n $ auscultaci)n pulmonar5 Cam!ios de sonoridad" murmullo 'esicular" ruidos
agregados" transmisi)n del ruido laringotraueal(
Ruidos cardacos5 1recuencia" ritmo" intensidad( Soplos5 locali%aci)n" carcter"
intensidad" irradiaci)n" modi#icaci)n al es#uer%o( 1rotes pericrdicos5 sitio" intensidad(
ABDOMEN:
Inspecci)n5 1orma" per#il" mo'ilidad" circulaci)n" mo'imientos peristlticos(
Palpaci)n5 Tonus muscular" sensi!ilidad super#icial" despla%amiento de luidos $ gases
intestinales" masas patol)gicas( 8gado $ !a%o5 tama&o en centmetros" !a3o el re!orde
costal" #orma consistencia" super#icie" sensi!ilidad( ;e3iga(
Percusi)n5 de masas" 'isceromegalia o de luido en la ca'idad peritoneal(
Auscultaci)n5 Silencio" soplos" ruidos *idroa+reos" !a%uueo(
GENITO-ANAL:
Pene $ testculos5 Tama&o del pene" #orma" prepucio" u!icaci)n del ori#icio uretral(
8idrocele( Tama&o" #orma $ u!icaci)n de los testculos( Estado del conducto inguinal5
*ernias" uistes(
;ul'a5 la!ios ,#orma" tama&o pigmentaci)n sineuias.< cltoris< secreci)n5 aspecto"
cantidad" olor" etc(
5
Ano5 u!icaci)n" prolapso rectal" #isura" #ormaciones patol)gicas(
EXTREMIDADES:
Con#ormaci)n( Mo'ilidad" musculatura $ tonicidad( Sensi!ilidad(
Articulaciones5 tama&o" #orma" mo'ilidad( Pulso radial $ #emoral(
III EXAMEN NEUROLOGICO:
Tonus muscular( Re#le3os super#iciales $ pro#undos5 Catatonia" mo'imientos cor+icos $
atet)sicos" tem!lores $ con'ulsiones( Signos menngeos( Rigide% de nuca" Re#le3os
patol)gicos" Tono muscular asimetra" sensi!ilidad super#icial" ni'eles de alteraci)n R
,ni'el sensiti'o.(
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis $ el E0amen #sico de!en conducir a tres tipos de diagn)stico5
4(: Diagn)stico de crecimiento $ desarrollo(
7(: Diagn)stico del estado nutricional(
=(: Diagn)stico de la patologa actual $Qo pre'ia(
V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL
CA6EBA N C9ELLO
Estos segmentos corporales crecen rpidamente durante los primeros a&os $ son
determinantes del aspecto del ni&o desde la in#ancia a la ni&e% $ durante la
adolescencia(
CA6EBA
A la edad de 4 mes el ni&o en posici)n prona" generalmente su3eta la ca!e%a
dorsalmente( A los = meses de edad un lactante mantiene #i3a la ca!e%a cuando el
m+dico lo sostiene en posici)n 'ertical(
El permetro craneano del R- de t+rmino es de =? cm( A los 47 meses mide E? a EK
cm( $ entre estas 7 edades el permetro craneano normalmente aumenta 7 cm( por mes
en los = primeros meses< 4 cm( por mes entre el EJ $ FJ mes $ @(? cm( despu+s de los K
$ *asta los 47 meses" o sea la circun#erencia craneana aumenta F cm( en los =
primeros meses< = cm( entre EJ $ FJ mes $ #inalmente solo = cm( en los /ltimos F meses
del primer a&o< de modo ue el total del crecimiento del permetro de crneo del primer
a&o de 'ida es de 47 cm(
En cuanto a las alteraciones del tama&o del crneo puede *a!er5
4(: Microce#alia5 La microce#alia constitu$e una mal#ormaci)n primaria del cere!ro en
ue se detiene en su desarrollo $ secundariamente" el crneo no crece" o !ien" *a$ #alta
de crecimiento del crneo por cierre preco% de suturas( En microce#alia el permetro del
crneo es in#erior a = des'iaciones stndar de la mediana normal para la edad $ se0o
del ni&o(
6
Causas #recuentes5
a(: De#ectos del desarrollo cere!ral5 Trisomas 4= : 4? : 4H : s(DoGn ,trisoma
74.(
!(: T)0icos $ radiaciones(
c(: In#ecciones intrauterinas5 ru!+ola" citomegalo'irus" to0oplasmosis" *erpes
simple0(
d(: Desnutrici)n preco% se'era(
e(: Cierre preco% de las suturas5 crneosinostosis( La microce#alia 'a
asociada con retardo mental(
7(: Macroce#alia( Se designa como macroce#alia al crecimiento craneano e0agerado" el
permetro de crneo supera = des'iaciones stndar so!re la mediana en la cur'a de
crecimiento normal para la edad $ se0o del ni&o( 1rente a un ni&o con macroce#alia se
de!e esta!lecer si se trata de una *idroce#alia o de otras causas como5 constitucional<
macroce#alia #isiol)gica del prematuro< ca!e%a aparentemente grande en el desnutrido"
etc((( La *idroce#alia consiste en el agrandamiento del sistema 'entricular por
acumulaci)n de LCR" por o!strucci)n al sistema de drena3e ,ori#icios de Lusc*Pa L
Magendie o agu3ero de Monro.(
Causas de macroce#alia5
a(: 1amiliares" constitucionales(
!(: 8idroce#alia cong+nita o aduirida(
c(: 8ematoma su!dural cr)nico(
d(: Gigantismo cere!ral ,Sndrome de Sotos.( Acondroplasia(
La ausencia de masa cere!ral se llama anencefalia $ es incompati!le con la 'ida(
En el reci+n nacido $Qo lactante podemos encontrar al e0amen del crneo5
a(: 6olsa serosanunea5 Edema del cuero ca!elludo ue so!repasa las suturas $ se
rea!sor!e en un par de das(
!(: Ce#alo*ematoma5 Colecci)n sangunea entre periostio $ *ueso" producida en el
parto por ruptura de 'asos sanguneos( Aparecen ms tardamente ue la !olsa
serosangunea $ no so!repasa las suturas(
c(: Craneota!es5 En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un rea
re!landecida" delgada" de tama&o 'aria!le $ ue a la palpaci)n presenta la consistencia
de una pelota de ping:pong ue se deprime $ luego recupera su posici)n anterior( Se
locali%a *a!itualmente en los *uesos parietales $ occipital( En los prematuros se puede
encontrar normalmente en los primeros meses de 'ida< s aparece en un lactante
despu+s del EJ mes de 'ida" puede signi#icar presencia de rauitismo(
d(: Suturas5 Son septos #i!rosos ue unen los *uesos del crneo( En el reci+n nacido
puede *a!er ca!algamiento de las suturas" ue desaparecen a los pocos das(
-ormalmente se suelen palpar como arrugas *asta el FJ mes( Al ?J o FJ mes de 'ida las
suturas" $a no se palpan $ se consolidan de#initi'amente en la adolescencia o en el
adulto 3o'en(
Craneosinostosis5 Consiste en el cierre preco% de las suturas con la consiguiente
detenci)n del crecimiento de la masa ence#lica $ retraso psicomotor(
7
Separaci)n anormal de las suturas5 se 'e en *idroce#alias" tumores $ *emorragias
cere!rales(
e(: 1ontanelas5 Son los espacios a!iertos ue se encuentran en la con'ergencia de las
suturas< son F" pero en pediatra s)lo son importantes 7" la anterior o !regmtica $ la
posterior o lam!doidea(
La #ontanela anterior se encuentra entre el #rontal $ parietales de #orma rom!oidal $
mide ms o menos 7(? 0 7(? cm( La posterior" menos importante" tiene #orma triangular
$ es ms peue&a" a 'eces" s)lo punti#orme( La #ontanela anterior se cierra al rededor
de los 4H meses $ la posterior entre los 7 a = meses(
El cierre prematuro no de!e preocupar si el crecimiento de crneo es normal( El
cierre de las #ontanelas puede estar retardado en en#ermedades como el rauitismo"
desnutrici)n" cretinismo" mongolismo( A 'eces la #ontanela est cerrada por te3ido
#i!roso $ se notar menos dura ue el crneo ue la rodea( El cierre #i!roso de!era
consignarse" aunue #isiol)gicamente es compara!le a una #ontanela a!ierta( El cierre
)seo se produce generalmente de 4 a 7 meses despu+s del cierre #i!roso(
Adems del tama&o" tiene importancia la tensi)n de las #ontanelas( As" la #ontanela
anterior" tensa o a!om!ada" indica aumento de la tensi)n intracraneana" como por e35
re*idrataci)n e0cesi'a" meningitis" tumor cere!ral" insu#iciencia 'l'ula pulmonar"
supresi)n de cortisona" trom!osis del seno lateral" into0icaci)n por plomo o cido
retin)ico" empleo de tetraciclinas" cido nalid0ico" *idroce#alias" derrames su!durales"
*iper'itaminosis A $ ros+ola in#antum( La e0istencia de una #ontanela a!om!ada en un
lactante sentado de!e *acer pensar en meningitis" pues a menudo es su /nica
mani#estaci)n clnica" $a ue en esa edad" es di#cil encontrar los signos menngeos
clsicos de los ni&os ma$ores( Si la #ontanela est deprimida" es signo de
des*idrataci)n(
8
La percusi)n craneana tiene importancia en derrames su!durales e *idroce#alia" en
ue se o!tiene un sonido especial" como ca3a de cart)n o Stiesto 'acoT" $ ue se llama
signo de MACEUE-( Mientras la #ontanela est+ a!ierta este sonido es #isiol)gico( Si
percute la ca!e%a cuidadosamente" a 'eces se o!tiene matide% cerca del seno sagital(
,*ematoma su!duralA.
El dolor en el cuero ca!elludo puede acompa&ar a5 *emorragia cere!ral" migra&a"
traumatismo" *ipertensi)n" neuralgia 'ascular" ansiedad o estados depresi'os(
CARA(
El estudio de la cara del ni&o es mu$ importante" pues determinadas en#ermedades
imprimen modi#icaciones o dismor#ias caractersticas a la #isonoma( Tam!i+n *a$
pertur!aciones psuicas ue se re#le3an en ella $ sir'e para un diagn)stico cualitati'o(
O!ser'e la #orma de la cara( 9na #orma #cil de determinar si e0iste parlisis #acial es
o!ser'ar al ni&o mientras llora" sil!a o re( El lado parali%ado permanecer inm)'il $
#runcir el lado normal( La parlisis unilateral de la cara ue e0clu$e los m/sculos de la
#rente indica parlisis central $ la ue compromete la #rente $ los prpados indica
parlisis #acial peri#+rica de!ida a traumatismos" in#ecciones 'irales" otitis media"
en#ermedad de L$me $ otras(
TIPO DE FACIES
A(: In#ectocontagiosas5
4(: En la actualidad es in#recuente o!ser'ar #acies caractersticas en la #ie!re ti#oidea
$ en el sarampi)n< La primera *a disminuido nota!lemente su #recuencia en nuestro
pas" despu+s de las medidas adoptadas para controlar el !rote de c)lera ocurrido en
Latino am+rica *ace algunos a&os $ la segunda es e0cepcional ocurriendo solo !rotes
aislados en sitios donde la 'acunaci)n no se *a cumplido en los ni'eles de co!ertura
esperados(
7(: 1acies escarlatinosas5 Patologa tam!i+n menos #rcuente" pero con'eniente es
recordar el clsico aspecto de la cara enro3ecida *omog+neamente" pero ue respeta el
tringulo perinaso:!ucal ,signo de 1ilatoG.(
=(: 1acies tetnica5 El t+tano del reci+n nacido era una situaci)n #recuente de
o!ser'ar cuando el parto no tena atenci)n pro#esional ni institucional( Sin em!argo esta
patologa a/n se presenta en ciertos am!ientes especiales5 acti'idades agrcolas $
otras con e0posici)n al agente causal ,Clostridium:Tetani. de una po!laci)n ue *a sido
'acunada solo en el perodo in#antil" protegida a lo ms por un perodo de 4@ a&os( El
trismus intenso o!ser'ado en el cuadro clnico #ranco dependiente de una contractura
t)nica de musculatura #acial da lugar a una #acies caracterstica con prpados
semicerrados $ risa sard)nica(
9
E(: 1acies de la in#ecci)n por Par'o'irus *umano da lugar a una #acies conocida como
Ssigno de la cac*etadaT por el color enro3ecido de las me3illas(
6(: Procesos respiratorios5
4(: -eum)nica5 'ultuosa" palide% perinaso!ucal" me3illas congestionadas" la!ios
ligeramente cian)ticos" a 'eces presencia de *erpes la!ial ,etiologa
neumoc)cica.( En ocasiones es posi!le o!ser'ar angustia" aleteo nasal $ cianosis
la!ial(
7(: Adenoidea5 rostro alargado $ #lcido" la!io superior corto" incisi'os superiores
procidentes" !oca entrea!ierta" nari% a#ilada" poco desarrollada $ !ar!illa retrada(
Presente en *ipertro#ia de adenoides $ procesos con permea!ilidad nasal disminuida
,estrec*e% de coana.(
C(: Procesos -utricionales5
4(: ;olteriana5 En la actualidad de o!ser'aci)n e0cepcional porue corresponde a
situaciones e0tremas de desnutrici)n5 me3illas *undidas ,desaparece !ola de 6ic*at."
aspecto senil" o3os grandes" !oca anc*a $ desmesurada de mucosa mu$ ro3a $ delgada(
Tam!i+n es posi!le o!ser'arla *o$ en da en cuadros de ruminaci)n en lactantes
procedentes de am!ientes con #uerte carga conductual ,drogadictos." sicol)gica $
emocional(
7(: O!esidad5 Me3illas mo#letudas" colgantes" do!le o triple !ar!illa(
D(: A#ecciones circulatorias(
4(: -i&os a%ules5 mirada angustiosa" cianosis #acial di#usa" ms e'idente en regiones
distales ,nari%" pa!ellones auriculares $ la!ios.( Se 'e en las cardiopatas cong+nitas
cian)ticas(
7(: Mitral5 propia de la en#ermedad mitral reumtica" de larga e'oluci)n" *o$ ms
#recuente de o!ser'ar en cardiopatas cong+nitas $ aduiridas de di#erente etiologa con
insu#iciencia cardaca( En los casos tpicos" cianosis distal de la!ios" ore3as $ nari%"
palide% de tinte amarillento de toda la piel" menos en las me3illas" donde presenta
c*apetes de enro3ecimiento( Se encuentra en escolares ocasionalmente(
E(:En#ermedades endocrinas $ meta!)licas(
4(: 8ipotiroidea5 cara anc*a $ a!otagada" piel5 #ra" plida" amarillenta" gruesa e
in#iltrada" pelo escaso $ ralo" lanugo #etal persistente en la #rente $ patillas" !oca grande"
la!ios gruesos $ entrea!iertos" lengua grande $ procidente" o3os peue&os $ separados"
mirada ine0presi'a $ poco 'i'a%" nari% peue&a $ aplastada(
7(:Cus*ing5 Vcara de luna llenaV(
=(:Turner5 cuello con plieges laterales desde la ore3a al acromion ,Pterigium:coelli."
implantaci)n !a3a de los ca!ellos en la nuca" micrognatia(
1(: En#ermedades -eurol)gicas(
10
4(: Mong)lica5 o3os o!licuos" con comisura or!icular e0terna superior" epicantus ,tercer
prpado ngulo interno del o3o." *endidura !ucal anc*a $ a!ierta" lengua grande $
escrotal" pa!ellones auriculares grandes $ malcon#ormados con implantaci)n !a3a" nari%
peue&a" me3illas plidas(
7(: 8idroce#alia5 peue&e% #acial en proporci)n al crneo" a!om!amiento del mismo"
e0o#talmia" #rente ensanc*ada" glo!os oculares despla%ados *acia a!a3o ,signo del sol
poniente.(
=(: Microce#alia5 crneo peue&o" #rente peue&a $ *undida" cara grande
proporcionalmente" de rasgos marcados" mand!ula in#erior poco desarrollada(
6OCA N GARGA-TA(
En los ni&os peue&os el e0amen de la !oca $ garganta de!e postergarse *asta el #inal
del e0amen #sico(
Consideremos sucesi'amente los siguientes puntos5
4(: Inspecci)n de la!ios(
7(: Inspecci)n de !oca $ garganta(
=(: Palpaci)n de !oca $ #aringe(
4(: Inspeccin e la!i"s 5 La parte e0terna se e0amina por inspecci)n $ la
interna"'ol'i+ndola con los dedos o !a3alengua(
: Mal#ormaciones
W La!io leporino5 con o sin #isura palatina(
W Macrostoma5 amplitud e0cesi'a de la *endidura la!ial(
W Microstoma5 *endidura la!ial peue&a(
: In#lamaciones o ueilosis5
W E0#oliati'a(
W 8erp+tica5 'esculas causadas por 'irus *erpes simple(
W Rgades ,lu+ticas.5 son #isuras de los la!ios ue comprometen las
mucosas $ la piel" de3an cicatri%
:-)dulos5
W Xuiste de retenci)n ,contenido seroso.( Glndulas sali'ales accesorias(
W 8emangiomas Telangiectasias la!iales pueden indicar la presencia de un
Sndrome Rendu:Osler:Ue!er ,telengiectasia #amiliar.(
:Cam!ios de color5
W Palide% ,anemia.( Circumoral ,tringulo de 1ilatoG en escarlatina.(
W Cianosis ,algunas cardiopatas" meta*emoglo!inemia.(
W Color ro3o cere%a ,into0icaci)n por saliclicos" into0icaci)n por mon)0ido
de car!ono.(
: Edema angioneur)tico5 Ounto con los la!ios se e0amina la regi)n peri!ucal $
#aringe(
11
: Asimetra $ des'iaciones de la comisura en parlisis #aciales $a descritas(
7(: Inspecci"nes e la !"ca # $a%$an&a 5 Es di#cil en el ni&o" por lo cual se de!e
reali%ar de acuerdo a ciertas normas t+cnicas5
a(: Rpida $ !re'e(
!(: De3arla para el #inal del e0amen #sico" para no di#icultar otras e0ploraciones(
c(: Mantener al ni&o inmo'ili%ado con la cola!oraci)n de sus padres" en posici)n
adecuada $ con !uena iluminaci)n(
d(: Con !a3a lengua adecuado a la edad del menor(
La pauta a seguir5
Al a!rir la !oca5
: Perci!ir el olor del aliento ,#etide% en la sinusitis $ adenoiditis" des*idrataci)n"
etc(((.(
: Limitaci)n para a!rir la !oca( Limitaci)n de la a!ertura en la lu0aci)n
temporoma0ilar(
: Imposi!ilidad de a!rirla , en el trismus del t+tano.(
9na 'e% introducido el !a3alengua" se procede al resto del e0amen5
A.- Len$'a:
Caractersticas mor#ol)gicas5
: Macro o microglosia(
: 1orma ,lo!ulada.(
: Color ,cian)tico o plido.5 cardiopatas cong+nitas cian)ticas" anemia(
: Papilas ,normales o atr)#icas.(
: Simetra ,des'iaciones.(
: ;esiculares ,;aricela.5 Estomatitis *erp+tica" #isuras" lengua escrotal" #alsas
mem!ranas(
: Posici)n ,normal" glosoptosis o protrusi)n.(
: Mo'imientos(
: Geogr#ica(
: Cicatrices5 con'ulsiones pre'ias(
Alteraciones5

Len$'a
E0tensiones !lancas Estras de lec*e
Ro3o" /lceras De#iciencia de ri!o#la'ina
De#iciencia de niacina
Anemias
Pigmentaci)n melan)tica Insu#iciencia adrenal
12
Acantosis nigricans
Caue0ia
-euro#i!romatosis
Pelagra
E0tensiones melan)ticas Poliposis ,Sndrome de Peut%.
-egra Cong+nita" anti!i)ticos por 'a oral
Pacientes ue sangran por la !oca
Ro3o 'i'o En#ermedad de YaGasaPi
Peluda De!ilidad" sndrome de inmunode#iciencia
8umana
Peteuias Anomalas plauetarias
A!uso se0ual
B. - M'c"sa !'cal.
: 8o$ en #orma e0cepcional se o!ser'a el Signo de YopliP del Sarampi)n ue son5
peue&os n)dulos !lanuecinos como granitos de s+mola en n/mero de ? a 7@ ue
asientan so!re una mucosa enro3ecida" en especial #rente a los primeros molares(
: Enro3ecimiento del ori#icio !ucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epid+mica(
: Algorra5 peue&os elementos de e0udado !lanco" como restos de lec*e o uesillo"
#irmemente ad*eridos a la mucosa" producidos por la monilia cndida al!icans"
mu$ #recuente en el R-" lactantes peue&os con estado general de#iciente"
inmunocomprometidos" en ni&os des*idratados o con tratamiento anti!i)tico
prolongados(
: Enantemas enro3ecimiento di#uso o circunscrito al paladar duro o !lando"
en di'ersos cuadros in#ecciosos *a!itualmente 'irales(
: 'esculas ,estomatitis *erp+tica" 'aricela" uemaduras" traumatismos.(
C.- Enc(as.
: Gingi'itis ,in#lamaci)n.(
: Escor!uto ,tume#acci)n $ *emorragias.(
: Catarral , a ni'el de los incisi'os $ caninos.(
: 8ipertr)#ica" consecuti'a a la administraci)n prolongada de *idantonas(
: Tumores5 Epulis ,tumor !enigno de c+lulas gigantes.( Xuistes dentarios(
: A!cesos ,de origen dentario.(
D.- Dien&es.
13
C%"n"l"$(a e la e%'pcin en&a%ia
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
ZZZZZZZ
P%i)a%ia Sec'na%ia
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ZZZZZZZ
Ma*ila%
Incisi'o central K [ meses Incisi'o central K:H a&os
Incisi'o lateral I meses Incisi'o lateral H:I a&os
C/spide ,canino. 4H meses C/spide ,canino. 44:47 a&os
Primer molar 4E meses 4er !ic/spide4@:44 a&os
Segundo molar 7E meses 7J !ic/spide 44:47 a&os
Primer molar F:K a&os
Segundo molar 47:4= a&os
Tercer molar 4K:74 a&os
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
ZZZZZZZZ
Mani!'la%
Incisi'o central F meses Incisi'o central F:K a&os
Incisi'o lateral K meses incisi'o lateral K:H a&os
C/spide 4F meses C/spide I:4@ a&os
4er molar 47 meses 4er !ic/spide44:47 a&os
Segundo molar 7@ meses 7J !ic/spide 44:47 a&os
Primer molar F:K a&os
Segundo molar 44:4= a&os
Tercer molar 4K:74 a&os
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
ZZZZZZZZ
4(: -/mero5
: Ausencia de todas o algunas de las pie%as dentarias ,e35 agenesia de incisi'os.(
: 1alta de erupci)n(
: Cada preco%(
: Dientes supernumerarios(
7(: Anomalas de posici)n5
: Dientes mu$ 3untos(
: Dientes mu$ separados ,diastema.
: Dientes de implantaci)n anormal(
=(: Alteraciones mor#ol)gicas5
: Macro $ microdoncias(
: Dientes de 8utc*inson toneli#ormes ,l/es.(
: De#ectos del esmalte ,displasia" surcos.(
: Caries(
14
E(: Alteraciones de color5
: Dientes amarillentos" en secuelas de en#ermedad o displasias de esmalte(
: En#ermedad 8emoltica $ cualuier *iper!ilirru!inemia en el perodo de R-(
: Dientes amarillentos por ingesti)n de tetraciclinas(
: Dientes negru%cos en la dentinog+nesis imper#ecta(
E. - Pis" e la !"ca.
8a$ ue le'antar la lengua $ as se aprecia5
: 1renillo(
: Rnula ,uiste trasl/cido por retenci)n de las glndulas su!linguales(
: 1legmones(
F.- B+ea pala&ina:
4(: Alteraciones mor#ol)gicas(
1isura palatina" per#oraciones(
Paladar o3i'al(
7(: Alteraciones de la mucosa5
Enro3ecimiento ,enantemas.(
Palide%(
Tinte ict+rico(
,.- -el" el palaa%:
Interesa especialmente su mo'ilidad" ue se e0plora *aciendo ue el ni&o diga VAV
o pro'ocando nuseas(
H.- .+'la:
Tama&o $ 1orma(
I.- A)($alas:
Se anotar tama&o $ coloraci)n( Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualuier
tipo(
Algunas de estas alteraciones son5
: 8ipertro#ia amigdaliana5 Aumento de 'olumen regular o irregular de las amgdalas(
: Angina catarral5 amgdalas aumentadas de tama&o" de color ro3o intenso"con algunas
estras mucosas o purulentas(
: Angina pultcea5 super#icie amigdaliana enro3ecida" con puntos con#luentes de
e0udado !lanuecino" poco ad*erente" poco progresi'a $ ue no sangra al
desprenderlo( Producida generalmente por el Estreptococo 6eta *emoltico grupo A( En
di#teria la seudomem!rana es mu$ ad*erente" sangra al desprenderla $ es de mal olor(
15
: Angina ulceromem!ranosa5 seudomem!ranas #+tidas" de aspecto sucio ue se
desprenden con #acilidad" de3ando ulceraciones irregulares de #ondo grisaceo
,agranulocitosis" leucemia.(
: Angina seudomem!ranosa o di#t+rica5 placas de color !lanco nacarado" grisceo"
mu$ ad*erentes" con propensi)n a sangrar si se intenta desprenderla" con tendencia a
in'adir los pilares palatinos" 'elo $ /'ula( Adenopata cer'ical presente" !ien delimitada(
: A!sceso peritonsilar5 acumulaci)n de pus en el celular la0o por #uera de la cpsula(
/.- Fa%in$e: s)lo se puede reali%ar la inspecci)n de la pared posterior $ de las laterales
en su porci)n !ucal" al tiempo ue se e0ploran las amgdalas(
Se puede apreciar en5 1aringitis aguda5 enro3ecimiento" e0udados de di#erentes tipos"
granulaci)n< Adenoiditis aguda5 secreci)n mucosa o mucopurulenta ue !a3a por la
pared posterior( 8ipertro#ia ganglionar de la pared posterior5 en#ermedades 'irales"
mononucleosis(
0.- Sec%ecin sali+al: Seuedad $ *umedad( En los 7 o = primeros meses de 'ida la
secreci)n sali'al es mu$ escasa( La seuedad se aprecia especialmente en los
estados de des*idrataci)n $ en algunas into0icaciones ,atropina. $ en en#ermedades de
mesenuima en ni&os ma$ores ,Sndrome SICA< Sndrome de S3)gren.( Sali'aci)n
e0cesi'a es posi!le o!ser'ar durante la dentici)n" por caries" in#ecci)n !ucal"
into0icaci)n por mercurio" disautonoma #amiliar" in#ecciones de las glndulas sali'ales"
e0posici)n a custicos" retraso mental" gingi'oestomatitis" into0icaci)n por #os#ato"
acrodinia $ en #umadores(
=(: Palpacin e B"ca # Fa%in$e.
A$uda a 'eces" para determinar el tama&o $ locali%aci)n de algunas lesiones de origen
dentario $ esta!lecer diagn)stico di#erencial ,adenitis preaurculares $ parotiditis" por
e3("(.( El tacto #arngeo de!e reali%arse cuando se sospec*a un a!sceso retro#arngeo
,'er tacto retro#arngeo ms adelante.(
16
A(: OOOS(
4(: Desarrollo de la 'isi)n( Los R- prematuros permanecen con los o3os cerrados la
ma$or parte del tiempo $ responde a una lu% !rillante con pesta&eo( El R- de t+rmino
es capa% de di#erenciar entre lu% $ la oscuridad( As" #rente a una lu% intensa pesta&ea"
*a$ contracci)n de las pupilas $ de los m/sculos or!iculares de los prpados( Al mes
un !e!+ puede 'er o!3etos ms peue&os $ a los 7 meses puede 'er o!3etos !urdos $
seguir el mo'imiento de los dedos( La #i3aci)n !inocular es posi!le s)lo a partir de la
uinta o se0ta semana de 'ida" $ alcan%a un !uen desarrollo al ?J mes de 'ida( Entre el
=J $ EJ mes" el lactante aduiere poder de con'ergencia $ es capa% de seguir con la
mirada un o!3eto( Despu+s del FJ mes comien%a a aparecer una 'erdadera
coordinaci)n entre los o3os $ las manos( Sin em!argo el ni&o solo logra en#ocar
cortos periodos de tiempo $ luego tiene la mirada perdida(
17
En los ni&os mu$ peue&os se puede 'alorar la 'isi)n o!ser'ando el inter+s del ni&o
por una lu% o un o!3eto !rillante $ o!ser'ando la respuesta pupilar( En ni&os ma$ores se
puede e'aluar la 'isi)n o!ser'ando su inter+s por o!3etos de colores 'i'os(
En Pediatra interesa particularmente los m+todos de e0amen o!3eti'o ue se
reali%ar en el siguiente orden5
: E0amen de prpados(
: E0amen de aparato lgrimal(
: E0amen de glo!o ocular(
Prpados5
Prestar especial atenci)n a los siguientes puntos5
4(: Aspecto5
a(: Edema5 ;er si es uni o !ilateral( Si *a$ o no enro3ecimiento $ si es duro o !lando(
El unilateral es" generalmente" de!ido a procesos locales ,or%uelo.< el !ilateral" a
procesos generales ,ne#ropatas.( El edema palpe!ral puede aparecer en el lactante
despu+s ue *a llorado muc*o( Los ni&os *ipotiroideos presentan los prpados
edematosos( La sinusitis etmoidal origina edema $ enro3ecimiento de la regi)n
perior!itaria" ue a 'eces pasa inad'ertido(
En los ni&os ue su#ren in#ecciones respiratorias a repetici)n o alergias respiratorias" se
puede o!ser'ar edema le'e en los prpados $ *alos o!scuros alrrededor de los o3os
,o3eras.(
Otras causas de edema palpe!ral son5 el sarampi)n $ la mononucleosis" la
dermatomiositis" al edema angioneur)tico $ despu+s de un paro0ismo de tos
coueluc*odea(
!(: 8ematoma palpe!ral o euimosis5 casi siempre traumtica" pero tam!i+n puede
o!edecer a causas generales como patologa *ematol)gica(
c(: Descamaci)n #ur#urcea $ enro3ecimiento5 en las dermatosis al+rgicas(
d(: 8emangiomas planos5 #recuentes en el lactante $ desaparecen durante el primer
a&o(
7(: 8endidura palpe!ral5 normalmente el prpado superior descansa a 4:= mm( por
de!a3o del lim!o corneal" cu!riendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila(
a(: Ptosis5 cuando el prpado superior cu!re el iris( Puede ser cong+nita
o aduirida5 meningitis" TEC" ence#alitis" miastenia(
!(: Disminuci)n de la *endidura5 en !le#aroespasmo" des*idrataci)n" etc(((
c(: 6l+#aro#imosis5 disminuci)n de la *endidura palpe!ral con rigide%(
d(: Aumento de la *endidura Palpe!ral5 en todos los casos en ue
e0iste e0o#talmo" como en el *ipertiroidismo" en la retracci)n del prpado superior por
contracci)n del m/sculo tarsal" o!ser'ado en la *idroce#alia a'an%ada(
e(: Epicantus5 pliegue ue cu!re el ngulo interno del o3o" aparece tpicamente en el
mongolismo(
=(: Mo'imientos palpe!rales5 8a$ ue prestar atenci)n a la #unci)n motora de los
prpados( Se distinguen 'arios tipos de parpadeos( En el R- no *a$ parpadeo(
a(: El parpadeo #recuente aparece en ni&os con trastornos de conducta(
!(: El parpadeo persistente se o!ser'a en 'icios de re#racci)n por contracci)n de los
m/sculos palpe!rales(
18
E(: 6orde palpe!ral(
a(: Peue&as tumoraciones5 ro3as" dolorosas con el '+rtice amarillento" cuando son
peue&as $ pr)0imas al !orde li!re se denominan or%uelos( -)dulos mo'ili%a!les por
de!a3o de la piel" no dolorosos $ ale3ados del !orde palpe!ral" se llaman c*ala%i)n $
o!edecen a un !loueo de la e0creci)n de las glndulas de Mei!omio(
!(: Enro3ecimiento $ descamaci)n se o!ser'a en la !le#aritis escamosa por dermatitis
se!orreca locali%ada" pero si la etiologa de la !le#aritis es de!ida al esta#ilococo" las
escamas son di#ciles de remo'er $ al sacarlas de3an una peue&a laceraci)n(
c(: E0tropi)n5 cuando el !orde li!re de los prpados se mantienen permanentemente
'uelto *acia #uera(
d(: Entropi)n5 Es el #en)meno opuesto con distiuiasis o pesta&as *acia adentro ue
pueden ulcerar la c)rnea(
e(: Triuiasis5 Corresponden a pesta&as mal implantadas $ desorientadas(
APARATO LAGRIMAL(
4(: Glndula lagrimal(
7(: Conductos(
=(: Secreci)n(
La glndula lagrimal ue se sit/a en la porci)n s/peroe0terno de la )r!ita" no es
palpa!le en condiciones normales( Se puede apreciar *aciendo ue el ni&o diri3a la
mirada *acia el lado opuesto( En algunos casos como en la leucemia" es posi!le
o!ser'arla *asta del tama&o de un gar!an%o"
Las lgrimas no aparecen *asta el tercer mes o ms tarde( Al nacer"
unos 7Q= de los R- no tienen permea!ilidad completa del conducto
lagrimal( El aumento de la secreci)n lagrimal se 'e en las con3unti'itis $
en todos los procesos irritati'os locales5 rino#aringitis" sarampi)n"
in#ecciones por adeno'irus $ otros( En caso de dacriocistitis aparece una tume#acci)n
in#lamatoria por de!a3o del ngulo interno del o3o< *a$ ep#ora ,lagrimeo constante. $
dolor al presionar el saco lagrimal normal(
19
GLO6O OC9LAR" 8a$ ue considerar los siguientes puntos5
4(: Situaci)n en el crneo5 *ipertelorismo" cuando estn mu$ separados o!ser'ado en
el retardo mental $ enanismo" pero puede ser normal(
7(: Situaci)n en la )r!ita5
: Despla%ado *acia adelante ,e0o#talmo." lo ue se 'e en el
rauitismo" *ipertirodismo" metstasis or!itarias" trom!osis del seno ca'ernoso( Se
de!e sospec*ar e0o#talmo si el o3o parece grande o salt)n( En ni&os con e0o#talmo la
distancia desde el ngulo del o3o *asta el punto ms anterior de la c)rnea es ma$or de
4? mm( El e0o#talmo puede ser uni o !ilateral(
Apariencia de o3os saltones o proptosis se o!ser'a en5 glaucoma" glaucoma cong+nito"
celulitis or!itaria" a!ceso" tumores retroor!itarios" *emorragia" metstasis" tumores
or!itarios" mioma optico" en#ermedad de 8and:Sc*uller:C*ristian" neuro#i!romatosis"
lin#angioma" *emangima" trom!osis del seno lateral(
: Eno#talmo5 Se de!e sospec*ar si el o3o parece *undido o peue&o( Se de!e
*a!itualmente a lesiones del ner'io simptico cer'ical como en el Sndrome de 8orner
o micro#talmo" pero tam!i+n puede o!ser'arse pseudoretracci)n del glo!o ocular en
ni&os con mal nutrici)n cr)nica o des*idrataci)n aguda(
Micro#talmia (
: Des'iaci)n *acia a!a3o" tpica de la *idroce#alia(
=(: Posici)n5 las des'iaciones de la posici)n ocular o de la direcci)n de su
lnea 'isual" constitu$en el estra!ismo( El estra!ismo #isiol)gico del lactante peue&o"
por incoordinaci)n de sus mo'imientos oculares" desaparece al tercer mes de 'ida o
algo ms tarde( El estra!ismo patol)gico" ue es constante" puede ser5 con'ergente"
di'ergente o 'ertical $ estar presente desde los primeros meses de la 'ida(
Medida de la distancia interpupilar

20
E(: ;olumen5
: Aumento en el glaucoma(
: Disminuido en la micro#talmia( Puede acompa&ar a otras mal#ormaciones
,microce#alia.(
?(: Sensi!ilidad5 se e0plora por palpaci)n a tra'+s del prpado superior( Se encuentra
dolor en el glaucoma( Sensi!ilidad diminuida en lesiones del trig+mino" como un tumor
del ngulo pontocere!eloso(
F(: Tensi)n5 Se usa aparatos especiales ,tensi)metro.( Los lmites normales 'aran
entre 4= $ 7I mm( de 8g(
: Aumento en el glaucoma(
: Disminuci)n en la des*idrataci)n(
K(: Mo'ilidad5 La e0ploraci)n de la mo'ilidad se orienta *acia el reconocimiento de
parlisis o parestesia de los di#erentes m/sculos(
E2AME- DE LAS PARTES DEL GLO6O OC9LAR(
4(: Con3unti'a5
a(: Enro3ecimiento" con3unti'itis(
!(: E0udado con3unti'al(
c(: 8emorragias su!con3unti'ales5 coueluc*e" traumatismo(
d(: 9lceras5 con3unti'itis #lictenular en la primo:in#ecci)n" T6C(
e( : Ictericia(
7(: Cornea5
21
a(: Tama&o5
: Megac)rnea en el glaucoma(
: Microc)rnea en la micro#talmia(
!(: Transparencia5
: -ormalmente es totalmente transparente(
: -u!+culas" son opacidades mnimas(
: Mculas $ leucomas" opacidades ms grandes $
generalmente aduiridas ,ueratitis.(
c(: Re#le3o corneal5 a!olido en los comas $ lesiones del trig+mino $ #acial(
=(: Escler)tica(
a(: Coloraci)n5 escler)ticas a%ules en la osteog+nesis imper#ecta o situaci)n
constitucional(
E(: Cmara anterior5 Su e0amen corresponde al especialista( Puede *a!er pus5
*ipopi)n o sangre5 *i#ema(
?(: Pupilas5
a(: Situaci)n5 en el centro o despla%ada(
!(: 1orma5
: Circular es normal(
: O'al en el glaucoma(
: Irregular en las iritis(
: Sineuias $ otras alteraciones cong+nitas
: Amplia *endidura en el glaucoma(
c(: Coloraci)n( Grisceo o !lanuecina en la catarata" #i!roplasia
retrolental del prematuro(
d(: Dimetro5
: Disminuido5 coma" ur+mico" into0icaciones !ar!it/ricas(
: Aumentado5 midriasis" en meningitis" into0icaci)n por atropina" acidosis(
: Ma$or a un lado ue al otro5 anisocoria( Se o!ser'a en amaurosis de un o3o"
meningitis(
e(: Re#le3os pupilares5 Se 'ern en la e0ploraci)n del S(-(C(
22
-ARIB" SE-OS CA;9M N OIDOS(
La patologa de los tramos superiores del aparato respiratorio o#rece caractersticas
especiales" so!re todo en el lactante" moti'adas por algunas particularidades antomo:
#isiol)gicas propias de la edad in#antil(
a(: La nari% del lactante es corta $ anc*a(
!(:Trompa de Eustauio corta" menos #le0uosa *ori%ontal $ ms amplia ue en el
adulto" por lo cual comunica #cilmente con el odo medio(
c(: Cornetes poco desarrollados(
d(: Adenoides mu$ desarrollados proporcionalmente(
e(: Los senos #rontales se neumati%an a los E : F a&os(
#(: Los senos ma0ilares $ etmoidales comunican con las #osas nasales por ori#icios
amplios" lo ue #acilita la in#ecci)n(
Los senos etmoidales son 'isi!les radiol)gicamente a los F meses $ los #rontales a los K
meses(
g(: El conducto auditi'o e0terno es proporcionalmente ms angosto ue en edades
posteriores(
*(: En el *ueso temporomastoideo e0iste una ca'idad /nica5 el antro( Las celdillas
neumticas de la mastoide empie%an su desarrollo lentamente a partir del primer a&o(
i(: La mem!rana propia del tmpano es rica en 'asos $ te3ido con3unti'o $ por esto
es ms resistente a la ruptura por distensi)n5 La otitis supuradas pudieran no
mani#estarse por otorrea(
-ARIB(
I(: A-AM-ESIS(
4(: O!strucci)n nasal(
Puede ser re#erida espontneamente por ni&o ma$or(
En la o!struccci)n del R- $ lactante se *alla irrita!ilidad" disnea $ di#icultad para
alimentarse(
7(: Secreci)n nasal5
a(: Cantidad( En condiciones normales es escasa" no persistente $
#luda" serosa(
!(: 9nilateral o !ilateral(
: !ilateral5 rinitis(
: unilateral5 sinusitis" cuerpo e0tra&o ,sanguinolenta $ de mal olor.(
23
c(: Aspecto5
: Seroso o seromucoso en las rinitis al+rgicas $ 'irales en su #ase inicial(
: Mucupurulentas en las !acterianas(
: 8emorrgica $ purulenta en la rinitis lu+tica" di#t+rica o por cuerpo
e0tra&o(
=(: Epista0is( E0pulsi)n de sangre pro'eniente de las #osas nasales(
Causas #recuentes de la epista0is son5
: Peue&as 'aricosidades de los 'asos del rea de Yiessel!ac* u!icada en la parte
anteroin#erior del ta!iue(
: 8ipertro#ia de adenoides(
: Rinitis(
: Sarampi)n(
: Ditesis *emorrgicas(
: Cuerpos e0tra&os(
: 8ipertensi)n arterial(
8a$ ue recordar ue una Epista0is posterior puede originar por paso de sangre a la 'a
digesti'a $ luego su e0pulsi)n por ')mitos< se puede con#undir con una *ematemesis(
E(:Dolor(
: Ce#alea #rontal $ prurito nasal en las rino#aringitis agudas(
: Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos e0tra&os(
: Dolor periocular en las sinusitis ma0ilar" #rontal $ etmoidal(
: Dolor occipital en las sinusitis es#enoidal(
II(: E2AME- 1ISICO(
4(: I-SPECCIO-(
a(: E0terna5
: Secreci)n nasal cr)nica5 Se de!e sospec*ar cuando e0iste escoriaciones en el
'est!ulo" rinitis 'esti!ular5 escr)#ula" adenoides(
: 1orma de nari%(
-ari% aplanada o platirrinia5 cretinismo" s#ilis cong+nita" condrodistro#ia(
-ari% de loro de la disostosis crneo:#acial(
: Aleteo nasal5 neumopatas" acidosis" into0icaciones(
: Alteraciones de las regiones 'ecinas5
24
Edema palpe!ral $ enro3ecimiento de tipo in#lamatorio periocular en las sinusitis(
E0o#talmo en un #legm)n or!itario como complicaci)n de una sinusitis etmoidal(
!(: Interna5
Comprende clnicamente s)lo la Inspecci)n del 'est!ulo nasal" le'antando con el
pulgar la punta de la nari%(
7(: PALPACIO-(
Tiene poco inter+s $ ueda reducida a la compro!aci)n de los puntos dolorosos
e0istentes en las sinusitis(
a(: Ma0ilar5 dolor a la presi)n en la regi)n su!or!itaria(
!(: 1rontal5 dolor a la presi)n en la parte interna del re!orde or!itario
superior(
c(: Etmoidal5 dolor en el ngulo interno del o3o(
CA;9- -ASO1ARI-GEO(
La anamnesis $ e0amen clnico permiten conocer los sntomas de o!strucci)n nasal $
sus consecuencias(
Tacto retro#arngeo5 se practica introduciendo el dedo ndice con sua'idad por detrs de
la /'ula $ *aciendo al mismo tiempo presi)n con el ndice $ el pulgar de la otra mano
so!re las me3illas" entre las arcadas dentarias" para e'itar ue el ni&o muerda(
Con este e0amen se con#irma el diagn)stico de *ipertro#ia de adenoides como una
masa de consistencia carnosa" 'egetante o la presencia de a!sceso retro#aringeo(
O\DOS(
I(: A-AM-ESIS(
4(: Otalgia5 los ni&os ma$ores pueden re#erirla espontneamente $ descri!irla como
un dolor locali%ado en el #ondo del odo $ a 'eces en la regi)n temporal o en la mitad
del crneo( En ausencia de otitis" puede e0istir dolor agudo en el odo" en la parotiditis
$ amigdalitis( En el lactante se mani#iesta por insomnio" intranuilidad rec*a%o $
25
mo'imientos laterales de la ca!e%a(
7(: Otorrea5 Secreci)n purulenta procedente del odo( Se de!e precisar la #ec*a de
comien%o" duraci)n $ alguna caracterstica para orientaci)n general5
a(:Secreci)n de aspecto cremoso $ de color !lanuecino amarillento o 'erdoso cuando
procede del odo e0terno(:
!(:Secreci)n #luida o se!orreica" al comien%o" ms tarde purulenta de mal olor $ con
grumos en la otitis media(
c(:Tro%os de pseudomem!rana en la otitis di#t+rica(
d(:Color a%ulado en la otitis por !acilo piocinico(
e(:Otorrea constituida por LCR en #racturas de crneo ,otorragia.
Diagrama de la mem!rana timpnica
26
=(: Trastornos de la audici)n(
a(:8ipoacusia $ sordera(
!(:Ac/#enos ,percepci)n de ruidos anormales.(
c(: 8iperacusia" aumento de la percepci)n de los sonidos" se puede encontrar en todos
los procesos ue producen un aumento de la e0cita!ilidad general o del tmpano
,meningitis.(
E(: Otros sntomas(
a(: Parlisis #acial" ue puede acompa&ar a alguna otitis cr)nica" especialmente de
origen T6C(
!(: Otorragia" e0pulsi)n de sangre por el conducto auditi'o e0terno( Se puede o!ser'ar
cuando el tmpano est per#orado" traumatismo(
?(:Sntomas generales di'ersos de la anamnesis5
a(: 1ie!re(
!(: ;)mitos(
c(: Des*idrataci)n(
d(: Desnutrici)n
II E2AME- 1ISICO(
a(: Compro!ar los sntomas recogidos en la anamnesis(
!(: Conducto auditi'o5 Otorrea" Lesiones de la piel ue lo recu!re ,piodermitis"
eccemas." Cali!re ,disminuido en el mongolismo.(
c(: Pa!ell)n auricular5 anomalas mor#ol)gicas" ap+ndices preauriculares ,de#ectos de
desarrollo del primer arco !ranuial." #stulas cong+nitas uni o !ilaterales" separaci)n
e0cesi'a de los pa!ellones auriculares puede ser anomala /nica o unida a otras
,aracnodactilia" por e3(.( Cuando es unilateral $ con signos in#lamatorios" es un
importante signo de mastoiditis( Implantaci)n !a3a de los pa!ellones5 mongolismo(
Ausencia o *ipoplasia de los pa!ellones" anomalas del pa!ell)n ue en ocasiones
coe0isten con mal#ormaciones urinarias" como en el sndrome de VPotterV5 mal#ormaci)n
del pa!ell)n" ausencia de cartlago" pa!ell)n !a3o $ peue&o $ anomala urinarias 'arias
como agenesia renal" ectopa" *idrone#rosis(
d(: Regi)n pretragal o preauricular5 La presencia ocasional de adenopatas pueden
depender de in#lamaciones del conducto auditi'o e0terno o de #ocos s+pticos
epicraneales u oculares(
e(: Regi)n mastoidea $ retroauricular5 Se puede apreciar tume#acci)n" edema $
empastamiento en la otoantritis del lactante" as como tam!i+n !orramiento del pliegue
posterior del pa!ell)n en la mastoiditis del ni&o ma$or(
7(: PALPACI]-(
Se reduce a la compro!aci)n de puntos dolorosos5
a(: En la otitis media $ a 'eces" tam!i+n en la e0terna" la presi)n del trago es
dolorosa(
!(: En la artritis del lactante es dolorosa la presi)n en la parte media !a3a del surco
retroauricular(
c(: En la mastoiditis *a$ dolor a la presi)n so!re la mastoides(
27
d(: En la otitis e0terna es dolorosa la separaci)n del pa!ell)n auricular(
SEMIOLOGIA DEL CUELLO
La e0ploraci)n del cuello aunue !re'e puede a$udar al diagn)stico de muc*as
en#ermedades( Su e0amen de!e practicarse con el paciente en dec/!ito supino o
sentado" especialmente cuando se desea" en particular" e0plorar el tiroides(
Inspecci)n(
-ormalmente durante la in#ancia el cuello es corto $ anc*o $ se alarga $ adelga%a a los
= o E a&os( Se o!ser'a un acortamiento anormal del cuello en las siguientes
En#ermedades5 en#ermedad de Moruio" de 8urler $ mucopolisacaridosis en general"
cretinismo $ sndrome de Ylippel:1eil(
El Aumento de 'olumen a la inspecci)n es causado generalmente por adenopatas"
pero suelen o!ser'arse pliegues en el cuello en ni&os ue tienen disgenesia gonadales"
pero tam!i+n puede ser una anomala aislada ( El edema del cuello" a 'eces
generali%ado" se puede o!ser'ar en5 di#teria" in#ecciones #ocales" celulitis" $ otras
a#ecciones de la !oca" del ma0ilar" !ase de la lengua" como tam!i+n en in#lamaci)n de
las glndulas par)tidas" su!ma0ilares" su!linguales $ o!strucci)n de la 'ena ca'a
superior(
Es mu$ /til o!ser'ar los tra$ectos arteriales $ 'enosos" los latidos $ la
Regurgitaci)n 'enosa en todas las edades del ni&o( Pueden o!ser'arse latidos e
ingurgitaci)n de las 'enas en casos de pericarditis o masas mediastnicas $ tumores e
insu#iciencia cardaca( A 'eces se suele o!ser'ar en los ni&os pulsaciones carotideas
despu+s de e3ercicio o de un pro!lema emocional" aunue tam!i+n pueden indicar
insu#iciencia a)rtica" *ipertensi)n o ductus arteriosos persistentes( Latido 'enoso en el
ni&o de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las
pulsaciones 'enosas pueden ser a!olidas mediante una ligera compresi)n $ugular( En
los casos de insu#iciencia tric/spidea se o!ser'a dilataci)n 'enosa $ latidos
acompa&antes(
El latido arterial e0agerado en las car)tidas se suele o!ser'ar en los casos
De insu#iciencia a)rtica $ tam!i+n en casos de ductus persistente(
El Pterigium coli o pliegues cer'icales laterales importantes" se caracteri%a por la
presencia de un grueso pliegue de piel ue se e0tiende desde la regi)n retroauricular
*asta las porciones distales de las cla'culas" en am!os lados( Se aseme3a a una
es#inge $ 'a asociado a la agenesia o'rica en pacientes portadores de sndrome de
Turner(: En los casos de sndrome de DoGn es posi!le encontrar ue la piel alrededor
del cuello es la0a $ en ella se pueden *acer pliegues #cilmente(
En la lnea media podemos encontrar un uiste del conducto tirogloso ue asciende
cuando el paciente traga $ ue al tirar la lengua *acia delante se mo'ili%a esta %ona
ustica( Los !ocios" ue tam!i+n son masas cer'icales centrales las descri!iremos con
la palpaci)n(
Palpaci)n(
28
Mediante la palpaci)n se delimitarn !ien los tringulos cer'icales" anteriores $
posteriores" u!icando as los ganglios de la regi)n5 occipital" retroauricular $ cer'ical
posterior( Luego se e0aminaran los anteriores5 parotdeos" su!ma0ilares $ #inalmente"
su!linguales( La palpaci)n de ganglios peue&os" de = mm( de dimetro" !landos e
indoloros es normal( En general se estima ue en todo ni&o menor de 47 a&os" un
ganglio in#erior a 4 cm( de dimetro no es patol)gico ,'er captulo de semiologa de los
ganglios.(
A continuaci)n se de!e palpar la regi)n parotdea( S encontramos un aumento de
'olumen *acia adelante a a!a3o" por de!a3o del l)!ulo del pa!ell)n auricular" con dolor
a ni'el del ngulo ma0ilar" se plantea el diagn)stico de parotiditis( En general se
acompa&a de edema" lo ue es /til para di#erenciarla de las adenitis" pues +stas
generalmente tienen !ordes ntidos" $ !ien de#inidos a la palpaci)n" sal'o en adenitis
dentro de la celda parotidea( La parotiditis" en cam!io" es palpa!le como un aumento
de 'olumen de lmites di#usos por el edema $ de consistencia menos #irme ue las
adenopatas(
El uiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de 'olumen redondeado"
liso" de consistencia #irme" de alrededor de 4 cm( de dimetro" ue puede estar
acompa&ado o no de una #stula" ue se locali%a en la lnea media del cuello" en
cualuier punto situado entre el #oramen cecum" !ase de la lengua" $ el *ueco
supraesternal( Generalmente" se sit/a a ni'el del cartlago tiroides( Cuando se *allan
en la !ase de la lengua pueden causar di#icultad respiratoria( Al tragar el paciente o
sacar la lengua" como $a se se&al)" el uiste asciende(
Los uistes peue&os son #ciles de despla%ar" $ pueden ser aparente por primera 'e%
durante una in#ecci)n respiratoria5 el uiste aumenta de 'olumen" se *ace doloroso $
sensi!le a la palpaci)n(
En estos casos es di#cil di#erenciar entre un uiste locali%ado so!re el *ioides de un
ganglio su!ma0ilar( El uiste puede drenar un luido mucoso o purulento en #orma
espontnea(
Adems" podemos encontrar5 uiste dermoides o se!ceos en la lnea media"
ad*eridos a la piel" a di#erencia del uiste del conducto tirogloso( Los uistes
!ranuiales" ue se aprecian como masas lisas" poco despla%a!les" uniloculares $
su!cutneas" se sit/an a lo largo del !orde anterior del m/sculo
esternocleidomastoideo" son por lo tanto" latero anteriores del cuello(
Los *igromas usticos se u!ican so!re la cla'cula $ son masas usticas
multiloculares" !landas" de lmites di#usos" poco despla%a!les $ transl/cidas(
Mo'imimientos del cuello(
La motilidad cer'ical puede estar limitada en algunas en#ermedades ue
causan acortamiento del cuello por #usi)n de 7 o ms '+rte!ras
cer'icales" como el sndrome de Ylippel:1eil"( Tam!i+n se limitan los mo'imientos
en casos de tortcolis o de rigide% de la nuca(
La tortcolis cong+nita de!e ser in'estigada al e0aminar un lactante le'antndole los
*om!ros de modo ue la ca!e%a caiga *acia atrs5 si e0iste tortcolis" el cuello se
des'a al lado a#ectado( La causa es un acortamiento del m/sculo
esternocleidomastoideo causado por una #i!rosis" ue a 'eces es la consecuencia de
un *ematoma del m/sculo originado por partos traumticos en el R-(
29
A 'eces" la #i!rosis del m/sculo desaparece entre los E $ H meses de edad $ la
des'iaci)n aparentemente me3ora" pero puede 'ol'er a aparecer entre el tercer $ cuarto
a&o de 'ida" cuando se produce el alargarmiento cer'ical normal( Si no es corregida la
tortcolis" puede producir asimetra #acial puesto ue el crecimiento de la cara en el lado
a#ectado se retarda(
9na tortcolis aduirida puede ser de!ida a una su!lu0aci)n no traumtica de la
articulaci)n atlanto0ial" ue 'a asociada con procesos in#lamatorios tales como
naso#aringitis $ adenitis cer'icales(
Al e0amen #sico en esos casos *a$ dolor $ sensi!ilidad en la !ase del crneo $
limitaci)n en la rotaci)n de la ca!e%a( Si la su!lu0aci)n es anterior $ !ilateral" el
paciente mantiene su ca!e%a en #orma rgida en la lnea media" despla%ada *acia
adelante con el ment)n retrado $ es posi!le o!ser'ar una masa en la #aringe(
La rigide% de nuca es caracterstica de las meningitis $ otras a#ecciones del sistema
ner'ioso central( El t+tano ocasiona tam!i+n rigide% de los m/sculos cer'icales(
En la poliomielitis el ni&o presenta rigide% del cuello" pero es capa% de mo'er su ca!e%a
de uno a otro lado en #orma limitada( Adems" el ni&o no es capa% de tocar su estern)n
con el ment)n(
De todas las etiologas ue causan rigide% cer'ical" la *ipere0tensi)n del cuello
denominada opist)tonos" puede ser pro'ocada por situaciones ue encierran gra'edad5
o!strucci)n respiratoria" parlisis cere!ral o Pernicterus" anillo 'ascular" paciente
descere!rado o con retraso mental gra'e o in#ecciones del S-C(
Palpaci)n de la truea
En el ni&o" la truea ocupa la lnea media del cuello" con una ligera des'iaci)n *acia la
derec*a( La porci)n anterior $ superior se puede palpar con un dedo $ el resto" en
sentido descendente" con el ndice $ el pulgar al mismo tiempo( Las des'iaciones
pueden ser causadas por5 cuerpos e0tra&os" tumores del cuello $ del t)ra0" neumot)ra0
$ derrames pleurales(
Tiroides(
El e0amen de!e practicarse con el paciente sentado" teniendo el cuello moderadamente
e0tendido $ con una !uena iluminaci)n( El tama&o $ otras caractersticas del istmo $ de
los l)!ulos tirodeos se pueden determinar si el e0aminador se coloca de pie detrs del
paciente" al cual se le *ace *ipere0tender la ca!e%a( La glndula se palpar con los
dedos de am!as manos cuando asciende durante la degluci)n( Se de!e determinar el
cartlago cricoides primero" $a ue el e0tremo superior del troides ueda por de!a3o de
+l( El istmo cru%a por delante de la truea" uniendo los dos laterales a cada lado de la
truea( Se de!e precisar el tama&o $ consistencia de la glndula(
El aumento de 'olumen del tiroides constitu$e el !ocio( Los !ocios cong+nitos se
caracteri%an por tener un aumento de 'olumen nodular o di#uso $ !lando( Cuando los
!ocios son de gran tama&o pueden producir compresi)n de la truea" di#icultad
respiratoria $ ronuera(
30
En los pacientes con *iipertiroidismo" se presenta un aumento di#uso" liso $ de
consistencia #irme del tiroides( Se acompa&a de #r+mito $ se puede auscultar un soplo
en esa regi)n(
9n !ocio di#uso" !lando $ transitorio puede ocurrir en #orma normal en la adolescencia"
en el perodo de crecimiento rpido( -o se acompa&a de aumento de la acti'idad
tirodea(
GANGLIOS.
La e0istencia de ganglios palpa!les puede considerarse un *ec*o normal en la in#ancia"
pro!a!lemente como consecuencia de la estimulaci)n inmunol)gica am!iental( En los
ni&os menores de 47 a&os se palpan ganglios occipitales en un ?@ ^" a0ilares en un I=
^ $ cer'icales e inguinales prcticamente en el 4@@^( Se estima ue los ganglios de
menos de = mm( de dimetro son normales" aceptndose en la regi)n cer'ical e
inguinal un tama&o in#erior a 4 cm( como no patol)gico(
La compro!aci)n de ganglios preauriculares" supracla'iculares" epitrocleares" poplteos"
mediastnicos $ a!dominales se de!e considerar como anormal( El signi#icado
patol)gico depender entonces del tama&o" consistencia" o de la presencia o ausencia
de signos in#lamatorios $ ad*erencias a los te3idos 'ecinos( Las adenopatas
propiamente tales son tam!i+n #recuentes en el ni&o( Pueden presentarse en #orma
locali%ada" regional o generali%ada( De acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasi#icar
como siguen5
4(: Adenitis agudas5
31
In#ecciones5 Estreptoc)cicas" esta#iloccicas" *emop*ilus in#luen%ae" otras(
To0inas !acterianas5 Estreptococo" di#teria(
;irales5 Adeno'irus" co0sacPie" mononucleosis in#ecciosa" citomegalo'irus"
*erpes simple" ru!+ola" #ie!re por mordedura de rat)n(
Parasitaria5 To0oplasmosis" l/es(
Reacci)n a drogas( *idantona(
7(: Adenitis cr)nica5
a. Granulomatosas5 Tu!erculosis" mico!acterios atpicos" 8istiocitosis de c+lulas de
LA-G8A-S ,granuloma eosin)#ilo.(
!. Por en#ermedades sist+micas5 Artritis reumatodea 3u'enil(
=(: Adenopatas -eoplsicas5: Leucemia" lin#oma de 8odgPin< Lin#oma no 8odgPin<
Metstasis ,neuro!lastoma.(
En algunos casos" los datos de la anamnesis $ del e0amen #sico sern su#icientes para
e#ectuar el diagn)stico correcto de una adenopata( En otros casos" ser necesario
recurrir al estudio *istopatol)gico $ otros e0menes complementarios( Los ganglios
peri#+ricos se pueden e0aminar donde son accesi!les" como en las regiones cer'icales"
a0ilares e inguinales" especialmente" cuando el panculo adiposo es poco a!undante(
I A-AM-ESIS(
Preguntar cundo comen%) el aumento de 'olumen del ganglio,s." su locali%aci)n
inicial" rapide% de crecimiento $ si se acompa&a o no de #ie!re(
In'estigar antecedentes de contacto con gatos ,rasgu&o de gato" 6artonella 8enselae"
to0oplasmosis." 'acuna 6CG5 adenitis en la a0ila i%uierda" con menor #recuencia in#ra
o supracla'iculares i%uierdas" empleo de medicamentos ,*idantona.(
II(: E2AME- 1ISICO(
Se de!e tratar de u!icar la puerta de entrada del posi!le agente in#eccioso ,mucosa
!ucal" caries dentarias" amgdalas" con3unti'as" regi)n anogenital" erosiones o *eridas
de la piel $ del cuero ca!elludo.(
Se de!e poner atenci)n a las caractersticas clnicas de las adenopatas5 locali%aci)n"
tama&o" numero" dolor a la palpaci)n" despla%amiento so!re los planos pro#undos"
ad*erencias a la piel" estado de la misma ue los recu!re" signos de edema
periganglionar" consistencia ,dure%a o #luctuaci)n.(
En algunos casos se de!e precisar si el aumento de 'olumen corresponde o no a una
adenopata( En casos de adenopatas m/ltiples no *a$ di#icultad en el diagn)stico"
pero puede *a!er con#usi)n en la adenopata locali%ada /nica( En la regi)n inguinal"
#rente a un aumento de 'olumen se de!er descartar la *ernia inguinal" el testculo
ect)pico o el uiste del cord)n( En la ingle" toda masa ue aparece $ desaparece con
los es#uer%os es una *ernia inguinal(
CLI-ICA DE LAS ADE-OPATIAS(
32
4(: LOCALES @ REGIO-ALES(
8a$ un predominio #ranco de las cer'icales so!re las dems regiones( Recordaremos
!re'emente la locali%aci)n anat)mica de estos ganglios $ los territorios ue drena( Se
*a!la de adenopatas generali%adas" cuando *a$ aumento de 7 o ms ganglios" en
regiones no contiguas" con #recuencia asociadas a *epatoesplenomegalia(
Los ganglios su!ma0ilares" situados de!a3o del !orde del ma0ilar in#erior" drenan el piso
de la !oca" me3illas" mucosa del tercio anterior de las #osas nasales" los dientes" las
encas $ el la!io superior(
Los ganglios su!mentonianos drenan los lin#ticos del la!io in#erior" enca in#erior $ la
punta de la lengua( Los ganglios cer'icales posteriores drenan el cuero ca!elludo ue
recu!re el occipital $ la parte posterior del cuello( Los ms #recuentemente
comprometidos son los laterales del cuello $ se di'iden en dos su!grupos limitados por
el esternocleidomastodeo5 anterior $ posterior( Los anteriores superiores drenan las
amgdalas $ pilares( Los anteriores in#eriores son pro#undos $ drenan la laringe" el
es)#ago $ la truea(
Los posteriores superiores drenan las adenoides $ la #aringe( Los posteriores in#eriores
reci!e lin#ticos de la e0tremidad superior" pared torcica anterior" pulmones $
mediastino(
Las adenitis cer'icales ms #recuentes son causadas por una in#ecci)n 'rica de la
#aringe $" como los ganglios son de peue&o tama&o $ s)lo duran pocos das" son de
escasa importancia( En#ermedades sist+micas 'irales" como la ru!+ola" producen
adenopatas" occipitales especialmente" sensi!les a la palpaci)n $ ue persisten por
semanas( La adenitis cer'ical !acteriana es causada por el estreptococo !eta
*emoltico o por el esta#ilococo aureus $ el #oco es una lesi)n impetiginosa de la piel de
la cara o !ien se trata de una amigdalitis(
En los casos su!agudos $ cr)nicos" aparte de los mencionados" pueden ser agentes
causases5 la mononucleosis in#ecciosa" tu!erculosis" en#ermedad por rasgu&o de gato"
to0oplasmosis" en#ermedad de YaGasaPi" en#ermedad por citomegalo'irus(
Los ganglios dolorosos" sua'es" calientes $ grandes normalmente indican in#ecci)n
aguda( Los ganglios indoloros" elsticos $ duros son ms #recuentes en la leucemia $
patologas neoplsicas( El ganglio centinela locali%ado cerca de la cla'cula i%uierda
puede ser el primer ganglio ue aumente en la en#ermedad de 8odgPin en ni&os< En los
adultos el aumento de este ganglio puede indicar cncer gstrico(
7(: ADE-ITIS CER;ICAL AG9DA @ DE OTRA LOCALIBACIO-(
El paciente luego de una in#ecci)n del tracto respiratorio superior ,#aringitis o
amigdalitis. o de un imp+tigo de la cara" presenta un aumento de 'olumen locali%ado"
de consistencia #irme" /nico o m/ltiple" con dolor a la palpaci)n $ piel ue lo recu!re"
normal( Si *an pasado 'arios das desde su comien%o" puede e'olucionar *acia un
adeno#legm)n" es decir con tendencia al re!landecimiento" gran aumento del calor local
$ cam!ios in#lamatorios de la piel(
-o es posi!le por la clnica di#erenciar la etiologa estreptoc)cica( A 'eces la
etiologa se puede esta!lecer" pues es acompa&ante de una estomatitis por *erpes
simple o secundaria a una *erpangina producida por los 'irus co0sacPie( Tam!i+n" si la
lesi)n cutnea corresponde al rea ue drena el ganglio in#lamado $" tiene las
caractersticas especiales de un c*ancro lu+tico o mordeduras de perro o de rat)n" se
33
pensar ue la adenitis puede ser lu+tica" por pasteurella multosida o por espirilum
minus( En otras ocasiones" el cuadro clsico de la en#ermedad primaria con sus
sntomas generales ue a#ectan a otros )rganos ,*epato:esplenomegalia" artritis.
a$udar al clnico en el diagn)stico etiol)gico(
Por e3emplo5 en la di#teria #arngea" el proceso ganglionar ms el compromiso del
estado general" $ el edema cer'ical con las adenopatas" produce el cuello proconsular"
ue apo$a el diagn)stico(
En el curso de tratamiento antiepil+ptico con #enil*idantona se presentan a 'eces
adenopatas" especialmente cer'icales" uni o !ilaterales" de tama&o 'aria!le" indoloras"
con eosino#ilia ue e'idencia una reacci)n de *ipersensi!ilidad(
=(: ADE-ITIS CRO-ICA(
Adenitis cer'ical T6C5 En la adenitis tu!erculosa sat+lite de una primoin#ecci)n !ucal o
#aringea" cuadro poco #recuente" el ganglio correspondiente" el su!ma0ilar ms
#recuentemente" se presenta de tama&o considera!le" indoloro" de consistencia #irme $
rodeado de ganglios ms peue&os(
Las adenopatas tu!erculosas secundarias a una diseminaci)n *emat)gena del !acilo"
pueden ser generali%adas o locali%adas a los ganglios mediastnicos" cer'icales
anteriores u otros( Estos ganglios cer'icales siguen la cadena $ugular $ pueden ser uni
o !ilaterales( Aumentan progresi'amente de tama&o" $ si no son tratados en #orma
oportuna" se ad*ieren a la piel" ue aduiere un color 'iolceo" se re!landecen $
#istuli%an para de3ar una cicatri% irregular" retrctil $ permanente( Anta&o cuando la
tu!erculosis era ms #recuente" a esta mani#estaci)n se denomina!a escro#ulosis( Las
adenitis por m$co!acterias atpicas no se acompa&an de sntomas generales" a
di#erencia de la T6C( Son ganglios de crecimiento rpido" generalmente su!ma0ilares"
se ad*ieren a la piel sin aumento del calor local $ despu+s se #istuli%an(
Entre las adenitis cr)nicas estn las causadas por en#ermedad sist+micas" entre ellas la
artritis reumatodea 3u'enil" ue se acompa&a de erupci)n cutnea" esplenomegalia $
#ie!re alta intermitente(
: Enfe%)eaes ne"pl1sicas. El aumento su!agudo o cr)nico de los ganglios
cer'icales $ de otras regiones puede ser de etiologa neoplsica" siendo los ms
#recuentes los lin#omas de 8odgPin" ra!domiosarcomas $ reuro!lastomas( En general"
se presentan como un aumento de 'olumen unilateral" duro" #irme" de crecimiento lento"
no doloroso" locali%ado de pre#erencia en los ganglios supracla'iculares( En cerca de la
mitad de los casos" el 8odgPin se acompa&a de adenopatas mediastnicas
asintomticas( Las adenopatas cer'icales tumorales ms #recuentemente son el
lin#oma de 8odgPin en el ni&o ma$or de ? a&os< $ el lin#oma no 8odgPin en el ni&o
menor de ? a&os(
APARATO RESPIRATORIO.
INTROD.CCION
34
El m+todo ree0ploraci)n del t)ra0 del ni&o depende de su actitud( El llanto pudiera
pertur!ar su adecuado reconocimiento( Xui%s es pre#eri!le inspeccionar $ palpar el
t)ra0 al inicio del e0men $ de3ar el estetoscopio para el #inal( Se de!e o!ser'ar la
#orma general $ la circun#erencia del t)ra0( Se de!e medir la circun#erencia del t)ra0 en
la linea intermamilar( -ormalmente es igual o un poco menor ue la circun#erencia del
crneo durante los 7 primeros a&os de 'ida( Luego la so!repasar( En ni&os mu$
ro!ustos la circun#erencia del t)ra0 es un poco ms grande ue la del crneo" incluso
en los 7 pirmeros a&os( 9na marcada desproporci)n entre estas dos medidas o!liga a
comparar con las medidas estandar para ni&os de la misma edad( En los ni&os ue
presentan en#ermedades respiratorias mida el t)ra0 durante la inspiraci)n $ e0piraci)n(
9n adolescente sano puede e0pandir el t)ra0 al menos E a ? cm(" si la e0pansi)n es
menor pudiera e0istir en#ermedad intrator0ica ( En prematuros la ca3a tor0ico es
delgada $ parece como si el t)ra0 colapsara con cada inspiraci)n( En el lactante el t)ra0
es casi redondo con dimetro anteroposterior $ trans'erso similar< con el crecimiento el
t)ra0 se espande a e0pensas de su dimetro trans'erso( 9n t)ra0 redondo
,en#isematoso. en un ni&o de ms de F a&os sugiere en#ermedad cr)nica como asma(
T)ra0 en em!udo" pectus e0ca'atum caracteri%ado por una depresi)n esternal suele
indicar e0istencia de *ipertro#ia adenoidea o anomala cong+nita( Pec*o de paloma"
pectus carinatum en el ue so!resale el estern)n se suele o!ser'ar en el rauitismo $
osteocondriodistro#ias( En ni&o peue&o se puede o!ser'ar 0i#oides so!resaliente ue
parece roto< esto es normal( Se de!e o!ser'ar la e0istencia o no de aumento de
'olumen en la uni)n costocondral como en el rosario rautico( En el lugar en ue el
dia#ragma a!andona la pared tor0ico se produce una depresi)n circular ue se
denomina surco de 8arrison en los rauticos" pero tam!i+n es posi!le o!ser'arlo en
cualuier en#ermedad pulmonar" prematuros $ en muc*os ni&os sanos( El ngulo costo
esternal es de ms o menos E?J< es ma$or en ni&os con en#ermedad pulmonar $ menor
en desnutridos( 8asta los F o K a&os la acti'idad respiratoria normal se reali%a a
e0pensas ma$oritariamente de mo'imientos a!dominales" posteriormente el
mo'imiento tor0ico se *ace responsa!le del intercam!io del aire( El mo'imiento de los
espacios intercostales est restringido a un lado" en ni&os con neumona $ derrame
pleural o neumot)ra0" o!strucci)n por cuerpo e0tra&o o atelectasia( -ormalmente la
duraci)n de la espiraci)n es ms !re'e ue la inspiraci)n( La espiraci)n se alarga si
e0iste o!strucci)n de la truea o laringe o en en#ermedad intrnseca pulmonar5 asma"
#i!rosis ustica" sndrome !ronuial o!structi'o( En las en#ermedades se&aladas $ en
la parlisis de la musculatura tor0ico se o!ser'a mo'ilidad dia#ragmtica aumentada(
-ormalmente el t)ra0 se e0pande" el ngulo esternal aumenta" el dia#ragma desciende
durante la inspiraci)n" lo contrario ocurre en la espiraci)n( Se o!ser'a respiraci)n
parad)3ica cuando el dia#ragma asciende en la inspiraci)n $ desciende en la espiraci)n
como por e3emplo en el neumot)ra0" parlisis del #r+nico $ en#ermedades
neuromusculares(
La o!ser'aci)n del espacio supraesternal es mu$ importante" *a!r retracci)n en la
o!strucci)n respiratoria alta $ ser in#raesternal $ de menor intensidad en la o!strucci)n
respiratoria !a3a en ue e0iste predominio de la retracci)n intercostal(
Se de!e o!ser'ar la e0istencia de asimetra tor0ico" la ue est presente en patologa
cardio'ascular" neumot)ra0 o en#ermedad tor0ico cr)nica" como asimismo en tumores
musculares o ausencia cong+nita de m/sculos tor0icos( La asimetrpa ms
#recuentemente o!ser'ada es secundaria a escoliosis(
35
El dolor tor0ico acompa&ado o no de *ipersensi!ilidad puede ser causado por
alteraciones intra o e0trator0ica o puede ser un dolor re#erido desde otros )rganos
como a!domen" columna o cuello(
El desarrollo del aparato respiratorio despu+s del nacimiento se caracteri%a por los
siguientes *ec*os5 los al'+olos pulmonares crecen en tama&o de E@ a =@@ u( $
aumentan en n/mero" alcan%ando la ci#ra de#initi'a a los 4@ a&os( En el lactante *a$
ma$or proporci)n de glndulas mucosas !ronuiales( El m/sculo liso !ronuial es
escaso en el primer semestre de la 'ida" aumenta *asta los = a&os( El cartlago est
poco desarrollado en el lactante peue&o $ el te3ido elstico est disminuido antes de
los 47 a&os( Esto *ace ue las paredes !ronuiales sean delgadas $ #lcidas( El
dimetro !ronuial se duplica" el grosor de la pared se triplica $ el te3ido de sost+n
aumente ? 'eces desde los @ : 4? a&os( Esto determina las caractersticas de la 'a
a+rea en el ni&o( Las 'as a+reas su#ren modi#icaciones dinmicas con los mo'imientos
respiratorios" aumenta el lumen en la inspiraci)n $ tiende al colapso en la espiraci)n"
puesto ue el ni&o tiene un pulm)n ms peue&o $ menos elstico ue el adulto $" con
'as a+reas estrec*as #cilmente colapsa!les(
El t)ra0 del lactante es cilndrico" con las costillas *ori%ontales( Tiene poco desarrollo
de los m/sculos intercostales $ la e0cursi)n respiratoria es limitada( Los )rganos
intrator0icos ocupan !astante espacio en relaci)n con lo ue ocurre en el ni&o ma$or<
el dia#ragma est ms ele'ado a consecuencia de la presencia del *gado en el lado
derec*o( La truea est situada a la derec*a de la lnea media en el ni&o< en el
lactante esta posici)n es ms marcada ue en el ni&o ma$or( La !i#urcaci)n traueal o
carina es ms alta en el lactante5 en el R(-( est #rente a la tercera '+rte!ra< a los 7 :F
a&os" entre la cuarta $ uinta '+rte!ra dorsal(
: Pulmones( El derec*o est constituido por = l)!ulos $ el i%uierdo por 7( Cada l)!ulo
est separado de los otros por cisuras(
En el p'l)n e%ec2" 'isto de #rente" la cisura ue separa el l)!ulo superior del medio
se *alla a la altura de la cuarta costilla( La ue separa el l)!ulo medio del in#erior 'iene
desde arri!a $ atrs" a partir del uinto espacio intercostal $ se dirige a!a3o $ adentro"
*asta la se0ta costilla" a la altura de la uni)n condrocostal( El p'l)n i34'ie%"5
prcticamente muestra s)lo el l)!ulo superior por delante( La cisura ue lo di'ide" tiene
la misma tra$ectoria de la cisura media derec*a( Por la cara posterior" am!os
pulmones uedan di'ididos en 7 l)!ulos" superior e in#erior( La cisura" desde la uni)n
costo'erte!ral a la altura de la tercera costilla se dirige *acia a!a3o $ a#uera" *asta el
uinto espacio intercostal( La ma$or super#icie" por detrs es l)!ulo in#erior(
I(: A-AM-ESIS(
Es mu$ importante conocer los antecedentes personales $ #amiliares5 alergias"
!ronuitis cr)nica" T6C" ue a menudo in#lu$en en la en#ermedad actual( 1rente a la
en#ermedad actual *a$ ue preguntar5 _Es un episodio agudo o una recurrencia de una
en#ermedad cr)nicaA
En caso de ser recurrencia" e0iste la posi!ilidad ue sea secundaria a a#ecciones
cr)nicas" asma !ronuial" a una mal#ormaci)n cong+nita ,cardiopatas cong+nitas." o
en#ermedades presentes desde el nacimiento" como es la muco'iscidosis( Tam!i+n" el
36
antecedente de contagio con otros ni&os o adultos a$uda en el diagn)stico ,coueluc*e"
T6C.(
Los sntomas principales a in'estigar son5
4(: Tos5 La tos puede ser de!ida a causas intra o e0tra tor0icas( Tos espiratoria
paro0stica seguida de un estridor inspiratorio en un ni&o de ms de F meses o de
')mitos en un ni&o de menos de F meses" es caracterstica de coueluc*e o in#ecci)n
respiratoria inespec#ica" incluso meses despu+s de la misma( Se o!ser'a tos
producti'a di#usa en los ni&os con !ronuitis" in#ecci)n respiratoria alta con goteo post
nasal $ en #i!rosis ustica con a#ectaci)n pulmonar( Tos #uerte no producti'a" perruna o
como gru&ido de #oca se presenta en la di#teria laringea" cuerpo e0tra&o" crup $
ocasionalmente tu!erculosis( El crup suele o!ser'arse desde los = meses a ? a&os( La
tos espasm)dica tam!ip+n es posi!le reconocerla en la in#ecci)n c*lam$dial(
8a!itualmente la tos de los ni&os no es producti'a $ la e0pectoraci)n es rara( El esputo
o e0pectoraci)n puede ser escaso" $a ue el lactante generalmente lo deglute $ no
e0pectora(
La tonalidad puede ser VperrunaV en las laringitis< S!itonalT" en las adenopatas
mediastnicas< $ Sd+!ilT" en los cuadros respiratorios acompa&ados de dolor(
La e0pectoraci)n puede ser a!undante $ mucopurulenta en las !ronuiectasias<
seromucosa en !ronuitis< purulenta en los a!scesos pulmonares(
A 'eces es necesario pro'ocar la tos" despertando el re#le3o de la tos a ni'el #aringeo
con el !a3alengua o !ien estimulando con un dedo la #osa supraesternal(
7(: El estridor o corna3e" generalmente inspiratorio es pro'ocado por la estrec*e%
patol)gica en alg/n lugar del tra$ecto del r!ol respiratorio" secundario a in#lamaciones"
compresiones" cuerpos e0tra&os" espasmos" etc((( Puede ser inspiratorio como en las
#aringitis" anomalas 'asculares" cuerpos e0tra&os laringeos" etc((( o espiratorio" como
en el asma" tumores mediastnicos" cuerpos e0tra&os !ronuiales(
=(: Disnea" Di#icultad para respirar( Xue se de#ine como la toma de conciencia de un
acto ue normalmente es inconciente( Puede ser inspiratoria" acompa&arse de corna3e"
retracci)n de los espacios intercostales $ del *ueco supraesternal5 tira3e( La disnea
espiratoria" apreciada por la madre como Vue3idoV" se o!ser'a en !ronconeumonia"
neumonia $ pleuritis(
E(: Dolor tor0ico( -umerosos procesos pueden pro'ocarlo" tales como o!strucci)n
!ronuial" neumonia" pleuritis" neumot)ra0 espontneo( 8a$ ue precisar su
locali%aci)n" carcter intensidad $ duraci)n( Cuando es causado por pleuritis" los
mo'imientos respiratorios son rpidos $ super#iciales( Su origen puede" adems"
proceder de una pleurodinia" neuralgia intercostal o *erpes %oster( Las neumonas de
la !ase del pulm)n suelen pro'ocar dolor irradiado *acia el a!domen" ue simulan
a!domen agudo por e3(5 apendicitis(
C9ADRO RES9ME-
CARDIACO NO CARDIACO 6c"n&in'acin7
37
:Prolapso de la 'l'ula mitral :Traumatismo
:Pericarditis :1atiga muscular
:Insu#iciencia de la arteria coronaria :Asma
:En#ermedad de YaGasaPi :In#ecciones cutaneas
:Estenosis a)rtica :En#erm( ;asculares del colgeno
:Arritmias :-eumonias:!ronuitis
:8ipertensi)n pulmonar :Pleuritis
:Disecci)n aneurisma a)rtico :-eomot)ra0
:S( TaPa$asu :En#isema su!cutneo
:Miocarditis :Desarrollo de una mama adolescente
:Em!olismo:trom!osis :Costilla cer'ical
:;asculitis :Dislocaci)n de costilla
:Drepanocitosis :Emocional
?(: Cianosis( Es la coloraci)n a%ulada de la piel causada por un aumento de la 8!
reducida en los capilares( Su correcta apreciaci)n se di#iculta por la pigmentaci)n de la
piel $ el estado de la circulaci)n peri#+rica( Generali%ada signi#ica en#ermedad
cardiorespiratoria( Puede ser causada por *ipo'entilaci)n aguda" o!strucci)n de las
'as a+reas o en cardiopatas cong+nitas cian)ticas" por un s*unt de derec*a a
i%uieda( Si al administrar o0igeno" desaparece la cianosis" es poco pro!a!le ue sea
un s*unt de derec*a a i%uierda(
F(: 8emoptisis( ;)mito con contenido de sangre procedente del aparato
respiratorio( Puede de!erse a !ronuiectasias" T6C" cuerpos e0tra&os 'as a+reas<
poco #recuente en la ni&e%(
K(: ;)mica( Es la e0pulsi)n de gran cantidad de pus u otro material patol)gico no
*emtico" procedente del aparato respiratorio" en #orma de ')mito ,a!sceso pulmonar"
empiema pleural #istuli%ado" etc(.(
II(: E2AME- 1ISICO(
A(: I-SPECCIO- GE-ERAL( Se puede apreciar modi#icaciones de la #acies" tales
como la adenodea $ neum)nica" ue $a conocemos( En el reci+n nacido $ lactante es
posi!le o!ser'ar una dilataci)n de las 'entanas nasales o narinas" proporcional al grado
de di#icultad o de insu#iciencia respiratoria< en el lactante $ ni&o peue&o esta dilataci)n
se acompa&a de mo'imientos preinspiratorios de las 'entanas nasales5 Saleteo nasalT(
4(: Alteraciones posturales5 en las o!strucciones nasales o del ca'un #arngeo
,adenoides. la ca!e%a es re#lectada *acia atrs" en opist)tonos" para #acilitar la
respiraci)n( La posici)n en ortopnea se adopta en las disneas gra'es $ en
cuadros asmticos en especial< la posici)n en dec/!ito lateral" siempre es del
mismo lado de las a#ecciones dolorosas ,pleuritis.(
7(: Tegumentos5 en la cara se puede o!ser'ar palide%" enro3ecimiento o cianosis(
38
=(: E0tremidades5 *ipocratismo digital ,dedos en palillo de tam!or" con u&as en 'idrio
de relo3." propio de las a#ecciones respiratorias cr)nicas con reducci)n intensa de
la capacidad respiratoria" como en !ronuiectasias" supuraciones cr)nicas
pulmonares( Tam!i+n est presente en #i!rosis ustica $ en cardiopatas
cian)ticas(
6(: I-SPECCIO- DE TORA2 PROPIAME-TE TAL( De!e *acerse con tanto ma$or
atenci)n" cuanto menor es la edad del paciente(
4(: 1orma5 'ara normalmente seg/n la edad( En el R- $ lactante" como se di3o" es
tpicamente cilndrico con las costillas casi *ori%ontales $ el ngulo costal a!ierto5 t)ra0
en inspiraci)n permanente( Cuando el ni&o empie%a a andar" el peso de los )rganos
a!dominales *ace ue las costillas 'a$an adoptando una postura o!licua $ el t)ra0 se
*ace ms aplanado(
De#ormidades5 Aunue $a mencionadas en la introducci)n se consigna el siguiente
resumen5
a(: Alteraciones cong+nitas5 t)ra0 e0ca'ado #amiliar o petumQe0ca'atum ,regi)n
0i#oesternal.( Petum:carinatum" si *a$ prominencia del estern)n(
!(: Rauitismo5 surcos de 8arrison" rosario costal" t)ra0 en uilla(
c(: A#ecciones circulatorias5 gi!osidad precordial(
d(: A#ecciones respiratorias5 t)ra0 en#isematoso en el asma !ronuial" t)ra0 en tonel<
retracci)n de un *emit)ra0< a!om!amiento en derrames e0tensos o neumot)ra0
a tensi)n( 8a$ ue poner atenci)n en el ngulo costal" #ormado por el re!orde
costal in#erior $ el e0tremo in#erior del estern)n como '+rtice" ue puede tener
alguna importancia en algunas in#ecciones respiratorias5 Es por e3(5
e0tremadamente a!ierto en el en#isema" mientras ue en el #i!rot)ra0 se *ace
mu$ agudo(
7(: ;enas super#iciales5 se pueden o!ser'ar en ni&os normales( Si son mu$ marcadas"
sugieren una compresi)n mediastnica por tumoraciones o adenopatas(
=(: Modi#icaciones mamarias5 aunue son independientes del aparato
respiratorio" se inclu$en en la inspecci)n del t)ra05
: Tume#acci)n mamaria del R- de causa *ormonal(
: Ginecomasta de los 'arones en la pu!ertad $ en algunos casos de cirrosis in#antil
o por medicamentos ,Sulpiride.(
39
C9ADRO DEL DESARROLLO MAMARIO
E(: Mo'imientos respiratorios5
a.- F%ec'encia %espi%a&"%ia. La #recuencia respiratoria ,1R. por minuto 'ara en la
in#ancia" presentando un descenso rpido desde el nacimiento *asta los 7 a&os $ luego"
una disminuci)n gradual en el resto de la ni&e%(
40
Edad 1recuenciaQmin(
R- Prematuro ?H
R- T+rmino EE:EF
F meses E@
4 a&o =?
= a&os 7E
H a&os 7@
4@ a&os 4I
Si la #recuencia est aumentada para su edad" se *a!la de polipnea $ en caso
contrario" de !radipnea( La #recuencia respiratoria de!idamente o!ser'ada tiene el
'alor de un simple $ /til test de #unci)n pulmonar" pues aumenta en casos de patologa
pleuro pulmonar" como neumonia $ derrame pleural( Tam!i+n *a$ incremento de 1R
en casos de ansiedad" e3ercicio" #ie!re" anemia se'era" acidosis meta!)lica( La
disminuci)n de la 1R se o!ser'a en alcalosis meta!)lica $ en la *ipertensi)n
endocraneana(
!( : A)pli&'. El o!ser'ador de!e decir si el ni&o est respirando a una
amplitud normal ,eupnea. para su 1R" mu$ pro#undamente ,*iperpnea. o mu$
super#icialmente ,*ipopnea.( Respiraci)n pro#unda aislada se denomina !atipnea" pero
en reci+n nacidos respiraci)n pro#unda" aislada $ con es#uer%o se denomina gasping(
Clnicamente la estimaci)n del 'olumen minuto" 'olumen de aire espirado en cada
minuto" es perci!ido como anormal s)lo en casos e0tremos( Tam!i+n *a$ ue 'alorar
si los mo'imientos respiratorios son sim+tricos en am!os lados o no(
c(: Disnea. Alteraci)n o!3eti'a de los mo'imientos respiratorios" generalmente en
#orma de tauipnea" respiraci)n #recuente $ super#icial o polipnea" respiraci)n #recuente
$ pro#unda( Am!as acompa&adas o no de alteraci)n del ritmo( Se de!e apreciar la
#acilidad con ue el ni&o respira( La de#inici)n de disnea del adulto no se a3usta !ien a
la del ni&o" pues +l no puede apreciar cuando la respiraci)n inconsciente se *ace
consciente( La eupnea o respiraci)n sin es#uer%o indica ue no *a$ o!strucci)n de la
'as a+reas( Si *a$ di#icultad para respirar" disnea" signi#ica ue los m/sculos
respiratorios estn reali%ando un tra!a3o ma$or" para asegurar la 'entilaci)n al'eolar
normal( El m0imo aumento de este tra!a3o es causado por o!strucci)n de las 'as
a+reas( Como es di#cil en los lactantes perci!ir si tienen conciencia de la di#icultad
para respirar" se puede a$udar para su diagn)stico con otros signos( As" se !usca la
ortopnea" aleteo nasal" $ tira3e( Los ni&os con edema pulmonar agudo o asma"
permanecen sentados con las manos por detrs en posici)n de trpode5 ortopnea( El
aleteo nasal es propio del reci+n nacido $ lactante $ *a sido descrito en la inspecci)n
general de este captulo(
d(: Re&%accin in&e%c"s&al( El tira3e es la depresi)n en la inspiraci)n de las partes
!landas del t)ra0 en relaci)n a los cartlagos $ *uesos( En el lactante" es normal ue
e0ista una le'e retracci)n de los espacios intercostales in#eriores< pero" al *a!er una
se'era o!strucci)n de las 'as a+reas" +sta se *ace e0trema" $ se acompa&a de
retracci)n de los *uecos supra e in#racla'iculares" supraesternal" intercostal $
su!costal( Como $a se di3o" en las o!strucciones respiratorias altas" predomina la
retracci)n supraesternal $ en las !a3as" las su!costal( Es causada por la di#erencia
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entre la presi)n negati'a intrapleural $ la e0terna o atmos#+rica" ue impulsa *acia
adentro a los te3idos !landos intercostales(
e(: Ri&)" %espi%a&"%i"( Es el orden o regularidad en la sucesi)n de los mo'imientos
respiratorios(
#(: Respi%acin pe%iica( En prematuros es #recuente o!ser'ar respiraci)n
peri)dica" caracteri%ada por perodos de ausencia de mo'imientos respiratorios ue
duran ? a 4@ segundos $ seguida" por perodos de *iper'entilaci)n de *asta 4?
segundos( Se de!e a inmadure% del S( -( C(
A.MENTO DE LA AMPLIT.D Y FREC.ENCIA.
g(: Respi%acin e C2e+ne-S&"8es( Se denomina a un perodo de ausencia de
mo'imientos respiratorios o de oligopnea" seguido de una serie de 'entilaciones en las
ue aumenta progresi'amente tanto el 'olumen como la #recuencia respiratoria"
seguida a continuaci)n de una disminuci)n en #recuencia $ 'olumen muc*o ms
rpidamente ue la #orma en ue aument) $ termina en otro perodo de ausencia de
mo'imientos respiratorios(
*(: Respi%acin e Bi"&( Ritmo de 6iot Constitu$e un signo de ma$or gra'edad" $
consiste en uno o 'arias respiraciones de pro#undidad irregular" con perodos de apnea
intercalados" ue tienen duraci)n 'aria!le( Signi#ica da&o se'ero del S( -( C(
i(: Respi%acin e 0'ss)a'l( Se caracteri%a por inspiraci)n pro#unda $ ruidosa"
seguidas de pausas $ espiraciones !re'es tam!i+n seguidas de pausas( Se o!ser'a en
coma dia!+tico $ acidosis en general(
TIPO RESPIRATORIO( En cuanto a la sincronicidad entre el t)ra0 $ el a!domen al
respirar" en el R- el t)ra0 $ el a!domen se mue'en al mismo tiempo" En el lactante el
tipo respiratorio es casi e0clusi'amente a!dominal< en el ni&o ma$or es mi0to $ en la
pu!ertad la respiraci)n es torcica" como $a se se&al)(
C(: PALPACI]-( Mediante la palpaci)n se comprue!an los datos suministrados por la
inspecci)n" re#erentes a la #orma anat)mica del t)ra0" a la mo'ilidad de los cartlagos
costales $ al estado de las masas musculares" en especial los pectorales $ dorsales
,atro#ias" parlisis.( La palpaci)n de las 'i!raciones 'ocales transmitidas a la pared del
t)ra0 cuando el ni&o *a!la" llora o tose< puede in#ormar si estn aumentadas" lo ue
acontece cuando e0iste consolidaci)n pulmonar causada por neumona o atelectasia(
La disminuci)n de las 'i!raciones 'ocales pueden ser ocasionada por en#isema"
derrame pleural masi'o" o !ien por neumot)ra0( El incon'eniente principal de la
palpaci)n en el lactante" es ue se reuiere la cola!oraci)n del paciente( Solamente en
el ni&o ma$or $ en el adolescente" es posi!le *acerle *a!lar o repetir pala!ras mientras
el e0aminador coloca la palma de la mano so!re las distintas regiones del t)ra0(
42
La palpaci)n es tam!i+n /til para apreciar signos anormales" tales como el roce pleural
cuando es intenso $ por secreciones !ronuiales( En las grandes compresiones del
mediastino se puede palpar edema en ciertas partes tor0icas" Asimismo es palpa!le" el
en#isema" generalmente coincidente con neumot)ra0 o neumomediastino( Es posi!le
esta!lecer el diagn)stico de la des'iaci)n del mediastino al locali%ar por palpaci)n la
punta del cora%)n" completndose el reconocimiento con la auscultaci)n Se puede
palpar" adems" tumores super#iciales< apreciar la sensi!ilidad al e0plorar las ap)#isis
espinosas dorsales" $ la des'iaci)n de la truea a ni'el de la *oruilla esternal(
D( : PERC9SIO-( La percusi)n se reali%a en el ni&o mediante el m+todo
dgitodigital( Con el dedo medio de la mano derec*a se golpea !re'emente" gracias a
un mo'imiento de 'isagra de la mu&eca" so!re un dedo de la mano i%uierda" central o
ndice" por lo general" separados" aplicado #uertemente so!re la super#icie a e0aminar(
La percusi)n Tor0ica de!e ser sua'e" sim+trica $ comparati'a" es decir" cote3ando los
datos o!tenidos en las %onas sim+tricas de am!os *emit)ra0" respecti'amente( El
dedo so!re el cual se percute se coloca" en lo posi!le" paralelamente a la direcci)n de
las costillas( Es posi!le e#ectuar la percusi)n del t)ra0 de manera directa" mediante la
punta de un dedo" ndice o medio" de!ido a ue la pared torcica es delgada en los
lactantes(
La pared anterior del t)ra0 se percute de pre#erencia en dec/!ito supino" $ la posterior $
lateral con el ni&o sentado" procurando en todo momento ue am!os *emit)ra0 adopten
una posici)n sim+trica" para e'itar di#erencias posturales de sonoridad ue puede
inducir a error( En los lactantes es /til la presencia de otra persona ue su3ete los
!ra%os del ni&o" al mismo tiempo ue le'anta la ca!e%a $ procura e0tender !ien la
columna 'erte!ral(
Los datos de la percusi)n se re#ieren" seg/n su locali%aci)n" a una serie de lneas5
L(nea )ei" es&e%nal5 ue pasa por el centro de estern)n en sentido longitudinal
ce#alocuadal(
L(nea Pa%aes&e%nal e%ec2a e i34'ie%a 5 tangente a los !ordes del estern)n(
L(nea )a)ila% 5 pasa en sentido longitudinal por las mamilas(
L(nea )ei"cla+ic'la% 5 perpendicular al punto medio de las cla'culas(
L(nea a*ila% an&e%i"%5 )eia # p"s&e%i"%5 tra%ada a partir de los pliegues anteriores" de
los '+rtices $ de los pliegues posteriores de las a0ilas(
L(nea espinal )eia5 pasa por las ap)#isis espinosas(
L(nea escap'la% 5 pasa por los '+rtices de las escpulas(
Tam!i+n se *ace re#erencia a distintas %onas" como son la %e$in in&e% escap'la%5 la
s'!escap'la%5 la a*ila%5 la s'!cla+ic'la%" etc(
La percusi)n de!e comen%ar en #orma sua'e en los espacios intercostales" a
partir de los '+rtices pulmonares *acia a!a3o $ siempre comparando am!os *emit)ra0(
Teniendo presente la anatoma topogr#ica< los *alla%gos relacionados con los l)!ulos
superiores correspondern por delante a las mitades superiores de cada *emot)ra0"
lateralmente a la parte superior de cada a0ila $ por detrs" el tercio superior de la regi)n
torcica(
43
La posici)n de los l)!ulos in#eriores sern las correspondientes a las regiones ue
a!arcan el resto de los *emit)ra0" sal'o en el lado derec*o" donde se encuentra el
l)!ulo medio en la regi)n medio a0ilar(
8a$ ue tener presente" adems" ue por el gran tama&o del *gado en los lactantes" el
*emidia#ragma derec*o est ms ele'ado" $ a 'eces puede estarlo el i%uierdo" por
distensi)n del est)mago por gases( Ciertas lesiones pueden pasar inad'ertidas" por el
en#isema compensador ue las rodea o por estar a una pro#undidad superior a ? cm("
separadas por una amplia %ona de par+nuima pulmonar normal(
Las !ases pulmonares se encuentran en el plano posterior" en una linea ue pasa por la
ap)#isis espinosa de la d+cima '+rte!ra dorsal( En el plano anterior" la matide%
*eptica relati'a se inicia en la uinta costilla del lado derec*o( El cora%)n modi#ica el
sonido claro pulmonar en el i%uierdo( El espacio de Trau!e" regi)n sonora $ timpnica
ue corresponde a la cmara de gases del est)mago se encuentra en el lmite entre el
t)ra0 $ el a!domen a la i%uierda $ *acia atrs(
Cuando *a$ disminuci)n de la sonoridad pulmonar se *a!la de matide% o de
su!matide%" seg/n su intensidad( En los casos de derrame pleural considera!le" la
matide% alcan%a gran intensidad $ se perci!e la sensaci)n de rec*a%o del dedo al
percutir5 matide% *drica( Esta matide% adopta en los casos tpicos de derrame pleural"
un lmite superior para!)lico ,cur'a de Damoiseau." con su ma$or altura a ni'el de la
lnea a0ilar media" descendiendo !ruscamente en el plano anterior $ ms sua'emente
en el posterior" *asta la columna 'erte!ral" con la ue #orma un tringulo de sonido claro
,tringulo de Garland.< en el lado sano se aprecia el tringulo de matide% para'erte!ral
de Grocco" moti'ado por la des'iaci)n del mediastino(
La *ipersonoridad pulmonar da un sonido timpnico" como se encuentra en el
neumot)ra0" en el en#isema unilateral o locali%ado $ en las ca'idades a+reas
pulmonares5 uistes pulmonares" ca'ernas" etc(
E(: A9SC9LTACIO-( La auscultasci)n del aparato respiratorio en el ni&o de!e ser
cuidadosa" siempre sim+trica $ comparati'a(
Se de!e utili%ar un #onendoscopio con campana peue&a" ue se adapte !ien a la
super#icie torcica del ni&o" especialmente en reci+n nacidos $ lactantes desnutridos" en
los cuales so!resalen los arcos costales( El llanto no es o!stculo para la auscultaci)n"
pues intensi#ica la 'entilaci)n pulmonar $ permite apreciar la !ronco#ona" cuando
e0iste( En condiciones normales ,respiraci)n pueril." la respiraci)n es especialmente
ruda en la parte superior de la regi)n interescapular" donde tam!i+n puede ser algo
soplante" so!re todo en el lado derec*o(
Los datos clnicos ue se de!en e0plorar son los siguientes5
4(: M'%)'ll" p'l)"na%( 8a$ ue precisar su ritmo" intensidad $ tim!re(
El ritmo normal 5 se caracteri%a por ser ms !re'e en la #ase espiratoria ue la
inspiratoria( En condiciones patol)gicas se puede encontrar espiraci)n prolongada
como en el asma" $ en el edema pulmonar(
44
La intensidad5 puede estar aumentada ,en las regiones sanas 'ecinas a una
atelectasia." disminuda ,lumen !ronuial o!struido" ocupaci)n de los al'+olos derrames
pleurales." o !ien" a!olida ,los mismos #actores anteriores ms acentuados.(
El tim!re5 se puede modi#icar dando origen a la respiraci)n ruda ,!ronuitis.( La
respiraci)n !ronuial" en ue *a$ a!olici)n del murmullo 'esicular" tiene 'arias
modalidades5 la respiraci)n soplante" en la ue se aprecia el sonido !ronuial s)lo en la
espiraci)n(: El soplo tu!arico o !ronuial" ue se ausculta tanto en la inspiraci)n como
en la espiraci)n" $ su menor intensidad se aprecia en el perodo de estado de la
neumonia lo!ar( El soplo ca'ernoso si el sonido es modi#icado por la resonancia de una
ca'idad( El soplo pleural ue aparece en los derrames pleurales" de poca intensidad"
en los dos tiempos" de predominio espiratorio $ en el lmite superior de los derrames< $
se de!e a la compresi)n del te3ido pulmonar(
7(: R'i"s a$%e$a"s. Son los estertores $ los roces pleurales(
Los estertores de di'iden en secos $ */medos5
Estertores secos5 son siempre de origen !ronuial $ se aprecian en los 7 tiempos
respiratorios( Si son de carcter mu$ rudo se llaman roncus o !ien si!ilancias( Los
primeros se originan en los !ronuios ms gruesos" los segundos en los ms delgados(
Estos ruidos se modi#ican por la tos(
Estertores */medos5 se di'iden en estertores su!crepitantes $ crepitantes( A su 'e%
dos estertores su!crepitantes pueden ser de gruesas" medianas $ peue&as !ur!u3as(
Se auscultan !ien" tanto en la inspiraci)n como en la espiraci)n" siendo originados por
el estallido de las !ur!u3as ue produce el aire al atra'esar !ronuios" ca'ernas o
al'+olos ue contienen sustancias luidas o semiluidas( Se clasi#ican por la
impresi)n del tama&o ue dan al odo en los = tipos mencionados( Los estertores
*/medos de origen al'eolar se llaman cr+pitos( Son los estertores ms #inos" siempre
inspiratorios $ se pueden imitar restregando ante el odo un mec*)n de ca!ellos(
1rotes pleurales5 son ruidos producidos por la #ricci)n de am!as *o3as pleurales
in#lamadas( Son mu$ 'aria!les" desde los ms sua'es *asta los ue se aprecian
incluso por palpaci)n( A 'eces se pueden con#undir con los estertores" pero se
caracteri%an por aumentar de intensidad al comprimir con el #onendoscopio( Se
aprecian como mu$ pr)0imos al odo $ en los 7 tiempos de la respiraci)n( Adems 'an
acompa&ados generalmente de dolor(
=(: A'sc'l&acin e la +"35 S)lo en el ni&o ma$or es posi!le reali%ar su e0ploraci)n
con todo detalle( En el lactante *a$ ue apro'ec*arse del llanto( En condiciones
normales la 'o% o el llanto se perci!en por auscultaci)n de un modo con#uso( En
circunstancias patol)gicas su sonido puede estar disminuido" a!olido" alterado o
aumentado( E0iste a!olici)n o disminuci)n de las 'i!raciones 'ocales cuando *a$ un
o!stculo para su propagaci)n" como en el derrame pleural( 8a$ un aumento de las
'i!raciones 'ocales si e0iste una condensaci)n pulmonar" ue #acilita la transmisi)n de
los sonidos larngeos( Este aumento de las 'i!raciones 'ocales se denomina
!ronco#ona $ es tpica de la neumonia(
45
Otras alteraciones de la 'o% son5 Ego#ona o 'o% de polic*inela o pa$aso( Es un sonido
tem!loroso de tim!re nasal $ agudo ue se aprecia en la parte alta de los derrames
pleurales(
Pectorilouia o 'o% ca'ernosa5 de los procesos ca'tarios" en ue la 'o% se o$e
per#ectamente articulada $ pr)0ima(
Pectorilouia #ona5 acompa&a casi siempre a la !ronco#ona $ se aprecia como si el ni&o
cuc*ic*eara cuando se le *ace *a!lar en 'o% !a3a(
La 'o% an#)rica5 es de tim!re metlico $ resonante" #recuente en el neumot)ra0(
APARATO CARDIO;ASC9LAR(
Los m+todos de e0ploraci)n del aparato cardio'ascular en el ni&o son
#undamentalmente los mismos ue en el adulto5 inspecci)n" palpaci)n" percusi)n $
auscultaci)n( Es tam!i+n mu$ importante" como en toda !uena e0ploraci)n" tomar una
*istoria cuidadosa $ detallada(
Caractersticas anat)micas5 el peso del cora%)n aumenta nota!lemente con la edad" de
4@ a 7E grs( en el R-" *asta 4K? grs( a los 4? a&os( Resulta proporcionalmente tanto
ms grande" cuanto ms peue&o es el ni&o( La punta del cora%)n est constituida por
el 'entrculo derec*o" pero a 'eces tam!i+n inter'iene el i%uierdo" sin em!argo" rara
'e% est #ormada s)lo por este /ltimo(
El e0amen clnico comprende5
I(: A-AM-ESIS(
4(: La 2is&"%ia p%ena&al( De importancia es conocer el antecedente de ru!+ola
materna durante el primer trimestre del em!ara%o< un alto porcenta3e de lactantes ue
nacidos de madres ue *an tenido ru!e)la durante el primer trimestre del em!ara%o
presentan5 cataratas cong+nitas" microce#alia $ sordera o cardiopatas cong+nitas(
Cuando *a$ de#ectos cardacos en 'arios miem!ros de la misma #amilia" el de#ecto es
*a!itualmente el mismo pero de gra'edad 'aria!le(
7(: Pe%("" ne"na&al.
: Antecedente de prematuridad( El ductus arterioso persistente es ms #recuente en
pret+rminos determinado s)lo por inmadure%(
: Antecedentes de un R- Peue&o para la edad gestacional ( 9n porcenta3e
signi#icati'o de neonatos con cardiopata son peue&os para la edad gestacional ,PEG.(
Sin em!argo" pueden corresponder a reci+n nacidos con AEG $ GEG(
: Presencia de un sndrome identi#ica!le con o sin anomalas cromos)micas asociada(
9n ?@^ de los sndrome de DoGn tienen cardiopatas cong+nitas(
: Presencia de anomalas no cardacas( Las mal#ormaciones cong+nitas tienden a
agruparse" ser m/ltiples $ constituir asociaciones(
=(: Re+isin e an&eceen&es e c%eci)ien&" # esa%%"ll"( 9n retardo en el
desarrollo se relaciona con #recuencia" aunue no siempre" con la gra'edad de la
pertur!aci)n #isiol)gica ue se produce por la mal#ormaci)n cardaca" especialmente
auellas ue presentan insu#iciencia cardaca(
46
E(: Infecci"nes e las +(as %espi%a&"%ias infe%i"%es( Repetidas" persistentes $
*a!ituales" gra'es como !ronuitis $ !ronconeumonia( El antecedente de in#ecciones
respiratorias !a3as es #recuente en el lactante con gran s*unt de i%uierda a derec*a
como ocurre en la comunicaci)n inter'entricular amplia( Esta suscepti!ilidad a
in#ecciones recurrentes de las 'as respiratorias se atri!u$e a una acti'idad ciliar
ine#ica% determinada por so!redistensi)n de los pulmones con sangre" lo ue #acilita la
contaminaci)n de las 'as respiratorias por g+rmenes pat)genos(
?(: Disnea " %espi%acin ific'l&"sa.
: Disnea de es#uer%o( Se identi#ica especialmente en relaci)n con la alimentaci)n del
lactante(
: Disnea de reposo o contnua ue suele acompa&arse de ortopnea" es decir el lactante
permanece sentado $ respirando con di#icultad(
: Disnea paro0stica" ue aparece en crisis(
La 'aloraci)n de este sntoma se *ar tomando en cuenta otras causas de
disnea5
: A#ecciones *ematol)gicas gra'es5 anemias gra'es(
: T)0icas5 into0icaciones con opiceos" !ar!it/ricos" saliclicos(
: Meta!)licas5 coma dia!+tico(
F(: Cian"sis. Coloraci)n a%ulada de la piel $ mucosas" de!ida a la presencia de
ms de ? grs( de 8! reducida en la circulaci)n arterial sist+mica( La cianosis preco% $
transitoria durante el perodo neonatal sugiere causa e0tracardaca" en especial" si
me3ora con la administraci)n de o0geno ,@7.( La cianosis por s*unt derec*a a i%uierda
se acent/a por el llanto $ no desaparece con la administraci)n de @7< aunue puede
me3orar el color del ni&o" no se logra in'ertir el s*unt $ la cianosis persiste(
K(: Ee)a. 1undamentalmente distal" predominando si el ni&o no *ace reposo" en
los pies $ manos( A 'eces" son generali%ados e intensos $ puden llegar en casos
gra'es a presentar ascitis( Me3oran con el reposo $ empeoran durante el da( En el
lactante" el edema de causa cardiaca es raro $ cuando e0iste es generali%ado(
H(: Hip"*ia pa%"*(s&ica. Se caracteri%a por un perodo inicial de llanto incontrolado"
seguido de paro0ismo de respiraci)n rpida" cianosis intensa a 'eces p+rdida del
conocimiento e incluso con'ulsiones( Estos procesos ocurren en cardiopatas
cong+nitas" con circulaci)n pulmonar disminuida" en especial" en la Tetraloga de 1allot
$ se de!en a *ipo0emia peri#+rica se'era(
I(: D"l"%( El dolor intenso puede ser re#erido por ni&os ma$ores( En el lactante no
es posi!le o!tener el dato( Entre las a#ecciones circulatorias moti'adoras del dolor
precordial es de inter+s en pediatra" la pericarditis(
47
II(: E2AME- 1ISICO(
4( 4(: Inspecci)n general(
a(: C"l"%acin e piel # )'c"sas:
: -ormal(
: Cianosis(
: Palide% generali%ada o!ser'ada en las miocarditis" en#ermedad reumtica"
coartaci)n a)rtica(
: Tinte grisceo( Es de mal pron)stico" $a ue suele encontrarse en los gra'es
agotamientos miocrdicos(
!( :Facies 5
: 1acies de los ni&os a%ules( Se o!ser'a en las cardiopatas cong+nitas de tipo
cian)tico donde se aprecia mirada angustiosa" cianosis #acial di#usa" ms e'idente en
las regiones distales como en pa!ellones auriculares" nari% $ la!ios(
: 1acies mitral5 Propia de la 'al'ulopata mitral reumtica de larga e'oluci)n" con signos
de insu#iciencia cardaca( En los casos tpicos se presenta la llamada #acies mitral
consistente en cianosis distal de la!ios" ore3as $ nari%" palide% de tinte amarillento de
toda la piel" menos en las me3illas" donde *a$ Sc*apetasT de enro3ecimiento( Se
encuentra en escolares $ en la prctica no es #recuent *o$ en da" por la #ranca
disminuci)n de la #ie!re reumtica(
c(:P"sicin 5
: Posici)n en cuclillas5 en las cardiopatas cong+nitas" despu+s de un e3ercicio 'iolento(
Se limita casi e0clusi'amente a auellos pacientes con #lu3o pulmonar de#iciente(
: Opist)tonos5 en mal#ormaciones 'asculares de la !ase del cuello ue comprime
es)#ago $ truea(
d(:Ee)a 5 tiene algunas caractersticas(
: Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos $ pies" cuando el ni&o no
guarda reposo $ en la espalda $ regi)n sacra" cuando est en cama(
: Edema !lando" este de3a la tpico S#)'eaT al presionar con un dedo contra la
super#icie )sea(
Es especialmente #recuente en la descompensaci)n de las cardiopatas aduiridas de
tipo reumtico $ ms raro" en las cong+nitas(
e(:E*&%e)iaes 5 Dedos en palillo de tam!or5 ensanc*amiento $ engrosamiento de las
/ltimas #alanges de los dedos de las manos $ de los pies" con incur'aci)n de las u&as"
u&as en 'idrio de relo3( Se o!ser'a en5
: Cardiopatas cong+nitas cian)ticas " es ms #recuente en esta patologa(
Puede o!ser'arse a las 7 : = semanas de 'ida en ni&os gra'emente cian)ticos(
: Cirrosis *eptica(
: Endocarditis !acteriana(
48
: Supuraci)n pulmonar cr)nica(
: 8ereditario" constitucional" no asociado a en#ermedad(
#(: Ac&i+ia )"&"%a( De!e tomarse en cuenta" adems de la apata por el 3uego" o
gran inuietud o desasosiego" el aspecto general del ni&o $ la relaci)n pesoQtalla(
4(7(: Inspecci)n de la regi)n precordial(
a(: Latido de la punta( Si !ien se de!e compro!ar por palpaci)n" es percepti!le a
menudo por Inspecci)n" Vlatido 'isi!leV" de!ido a la de!ilidad de la pared costal"
so!re todo en ni&os delgados" emocionalmente *!iles e *iperacti'os( En todos
los casos interesa compro!ar la e0istencia o no de latido 'isi!le" su intensidad $
locali%aci)n(
!(: Retracci)n de la regi)n precordial5 como secuela de pericarditis" constitu$e una
rare%a(
c(: A!om!amiento de la regi)n tprecordial o Vgi!osidadV cardaca" de!ida a la poca
rigide% de la pared costal en el ni&o( Se produce por agrandamiento cardaco" se
produce por es#uer%o cardaco $ reser'a cardaca disminuidos(
7(: PALPACIO-( Se reali%a aplicando la palma de la mano so!re la regi)n precordial $
luego" selecti'amente" la punta de los dedos en los sitios donde normalmente de!iera
latir la punta o donde pueden aparecer los #r+mitos ( Se de!e 'eri#icar en 'arias
posiciones $ cuando no se aprecia !ien la punta con'iene inclinar al paciente *acia
adelante(
Locali%aci)n del latido de la punta en el ni&o" ue tam!i+n se puede apreciar a la
inspecci)n(
EDAD SIT9ACIO-
4 a&o EJ espacio intercostal i%uierdo" a la i%uierda de la lnea mamilar.
4 : ? a&os ?J costilla i%uierda" en la lnea mamilar(
F a&os $ ms ?J espacio intercostal i%uierdo" por de!a3o $ por dentro de la lnea
mamlar(
Por palpaci)n interesa identi#icar5
a(: C*oue de la punta5
: En condiciones patol)gicas puede estar des'iado *acia arri!a como ocurre en
peue&os derrames pericardios" *acia a!a3o en la *ipertro#ia de 'entrculo i%uierdo"
*acia a#uera con la *ipertro#ia del 'entrculo derec*o" *acia la derec*a en la
de0trocardia cong+nita o aduirida(
: La intensidad puede estar aumentada siempre ue e0ista *ipertro#ia o disminuida en la
miocarditis o en los derrames pericrdicos(
49
: La e0tensi)n est aumentada en las *ipertro#ias" especialmente en las del 'entriculo
derec*o(
!(: Signos Palpa!les5
: 1rotes pericrdicos( Se perci!en me3or por auscultaci)n" pero si son intensos se
pueden captar por palpaci)n en #orma de un Sestremecimiento 'i!ratorioT(
: 1r+mitos( Son la traducci)n tctil de un soplo" producido por el paso de la corriente
sangunea a tra'+s de un ori#icio estrec*ado(
8a$ ue se&alar su intensidad" tiempo $ locali%aci)n( Para apreciar la locali%aci)n del
t*rill" *emos de tener en cuenta ue los de la punta son ms #cilmente palpa!les
colocando al ni&o en dec/!ito lateral" mientras ue los de la !ase se aprecian me3or
cuando el ni&o se incorpora(
=(: PERC9SIO-( Se reali%a mediante el m+todo dgito L digital" ue permite un
conocimiento apro0imado de la #orma $ tama&o del cora%)n( Se comien%a por
determinar la punta del cora%)n por palpaci)n $ despu+s se locali%an los !ordes
derec*o e i%uierdo por percusi)n( De este modo o!tenemos un tringulo5
: ler LADO" a lo largo del !orde derec*o del estern)n" desde la 7D a ?D(
costilla( El rea cardaca so!repasa 4 a 4 4Q7 cm( el !orde esternal derec*o a
e0pensas de la aurcula derec*a(
: 7J LADO" a lo largo de la ?a costilla desde !orde derec*o del estern)n a la lnea
medio cla'cular i%uierda(
: =er LADO" desde el !orde derec*o del estern)n a ni'el de la 7D costilla" *asta la lnea
media medio cla'icular i%uierda a ni'el de la ?D costilla(
La ma$or parte de la super#icie anterior del cora%)n la #orman la aurcula $ 'entrculo
derec*os" ocupando las ca'idades i%uierdas una posici)n postero:in#erior( El rea
cardaca aumenta en todos auellos procesos del cora%)n $ grandes 'asos" ue
moti'an una dilataci)n e *ipertro#ia de sus ca'idades( Su determinaci)n es /til en
derrames pericrdicos $ situs in'ersus(
Se de!e recordar ue el rea de matde% cardaca puede estar alterada en ni&os con un
cora%)n de tama&o normal5
: En el en#isema" estar disminuida<
: en el neumot)ra0( estar rec*a%ada *acia el lado opuesto<
: en la atelectasia" estar traccionada *acia el lado en#ermo(
E(: Auscultaci)n( Es el m+todo de e0ploraci)n ms importante( En el ni&o *a$ ue
recordar ue5
: e0iste una tauicardia #isiol)gica<
: el tim!re de los 7 ruidos es mu$ seme3ante<
: el gran silencio tiene una duraci)n casi igual al peue&o silencio" especialmente
50
en lactante $ reci+n nacidos<
: el 7J tono normalmente se desdo!la con la inspiraci)n" siendo /nico en la
espiraci)n< $
: los tonos se propagan con #acilidad a toda el rea cardaca" e incluso al dorso(
Se auscultar la regi)n precordial #i3ando la atenci)n sucesi'amente en los
f"c"s principales de auscultaci)n cardaca5
: 1oco mitral5 en la punta del cora%)n" punto de m0ima auscultaci)n de la 'l'ula
mitral(
: 1oco tricusipdeo5 en la !ase de ap+ndice 0i#oides o en el cuarto espacio intercostal
en el !orde i%uierdo del estern)n" lugar de m0ima auscultaci)n de la 'l'ula
trc/spide(
: 1oco a)rtico5 7J espacio intercostal a la derec*a del estern)n" lugar de m0ima
auscultaci)n de la 'l'ula a)rtica(
: 1oco pulmonar5 7J espacio intercostal a la i%uierda del estern)n" punto de m0ima
auscultaci)n de la 'l'ula pulmonar(
La auscultaci)n permite o!tener5
I(: Ruidos cardacos normales(
II(: Ruidos anormales agregados" como los soplos $ #rotes pericrdicos(
I(: Ruidos cardacos normales( Son #isiol)gicamente E" aunue por auscultaci)n
se suelen perci!ir 7 $ a 'eces" un =ero(
G+nesis de los ruidos5
: El 4er ruido o sist)lico tiene como principales componentes el cierre de las 'l'ulas
las 'l'ulas aurculo:'entriculares $ la contracci)n muscular de los 'entrculos(
: El 7J ruido o diast)lico est condicionado por el cierre de las 'l'ulas semilunares
a)rticas $ pulmonares(
: En la regi)n mesocardaca *a$ una %ona donde se puede perci!ir en algunos casos
el =er ruido #isiol)gico(
51
En los ruidos interesa 'alorar5
4(: Ritmo(
7(:1recuencia cardaca ,0 min.(
Edad Promedio Rango
R- 47@:4F@
Lactante 47@ 4@@:4E@
Preescolar 4@@ H@:47@
Escolar H@ F@:4@@
El ritmo normal se puede modi#icar por5
a(: Tauicardia5 aumento de la #recuencia cardaca(
!(: 6radicardia5 disminuci)n de la #recuencia(
c(: Arritmias5 llamadas tam!i+n disrritmias(
TIPOS DE ARRITMIAS5
: Respiratoria5 La #recuencia cardaca aumenta durante la inspiraci)n $ disminu$e
durante la espiraci)n( Es #isiol)gica" se 'e ms en ni&os ma$ores $ en #recuencias
cardacas ms !a3as(
: Tauicardia paro0stica5 ue aparece !ruscamente" por accesos" por encima de
7@@Qmin(
: E0trasstoles5 consisten en contracciones cardacas prematuras ue cuando son
regulares $ de origen 'entricular" originan el pulso !igemnado(
: 1i!rilaci)n auricular5 raro en pediatra(
d(:Em!riocardia5 am!os ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler
ruido $ apro0imarse la duraci)n de am!os silencios( Puede ser #isiol)gica en el
R- $ en el lactante( En ni&os ma$ores indica gra'e lesi)n miocrdica(
e(:Ritmo de galope5 de!ido a la aparici)n de un =er ruido( Se origina en las paredes
de un 'entrculo mu$ da&ado(
=(:Intensidad( Puede estar5
a(: Aumentada5 en los procesos ue cursan con *ipertensi)n(
!(: Disminuda5 en el *ipotiroidsmo" en#isema" miocarditis $ la pericarditis(
I(: R9IDOS CARDIACOS A-ORMALES AGREGADOS(
4(: Soplo" Es un ruido anormal ue se produce al pasar la sangre de una ca'idad a otra"
supeditado a condiciones *emodinmicas especiales(
52
Como tam!i+n a cam!ios en el cali!re de los ori#icios o conductos o !i+n por la
e0tensi)n de conductos anormales $ tipo de alteraci)n ori#icial(
Pueden ser orgnicos $ #uncionales(
Para 'alorar e0actamente un soplo" es preciso tomar en consideraci)n5
: El tiempo de la dinmica en ue se auscultan5 Sist)licos : diast)licos contnuos(
: Duraci)n del soplo( Escala 4 a F(
: Intensidad del soplo( Si es rudo" musical" soplante" etc(((
: Locali%aci)n( Precisar la %ona de m0ima intensidad audi!le(
: Propagaci)n o transmisi)n(
Tipos de soplos5
a(: Sist)licos(
: Regurgitaci)n( E3( en CI;" en insu#iciencia mitral" etc(((
: E$ecci)n( E3" en estenosis 'al'ular semilunares(
!(: Diast)licos(
: Insu#iciencia 'al'ular semilunares(
: Estenosis mitral(
c(: Sisto:diast)licos(
: Continuos E3(5 Ductus(
- -o continuos( E3(5 do!le lesi)n mitral o una CI; complicada con insu#iciencia a)rtica(
Soplo de Care$:Coom!s5 mesodiast)lico apical" sua'e $ corto( Es soplo diast)lico
transitorio" por 'al'ulitis mitral en la #ie!re reumtica(
Soplos #uncionales o inocentes5 se auscultan en *asta ?@ ^ de los ni&os normales"
desde su in#ancia *asta la adolescencia $ son de naturale%a #isiol)gica( Resultan de la
tur!ulencia en el origen de las grandes arterias( Se escuc*an me3or en los ni&os por el
menor grosor tor0ico $ as" la ma$or pro0imidad del cora%)n a la pared anterior del
t)ra0(
Caractersticas5
: M0ima auscultaci)n !ase o mesocardio(
: Locali%ado al principio del sstole< ,proto $ mesosist)lico.(
: De corta duraci)n(
: De !a3a intensidad5 grado 4" 7< ocasionalmente =(
: Desaparecen o modi#ican con los cam!ios de posici)n<
: Se transmiten poco a otra %ona del precordio<
: -o se asocian con ninguna otra anomala cardio'ascular(
Tipos de soplo #uncional o inocente5 entre +stos se destacan5
a(: Soplo de Still" es el ms #recuente5 soplo sist)lico" entre el pe0 $ !orde in#erior
i%uierdo del estern)n( Se origina por la tur!ulencia del #lu3o sanguineo en el
tracto de salida de 'entriculo i%uierdo( Es de !a3a #recuencia $ se ausculta me3or
53
con la campana del estetoscopio( Puede auscultarse *asta el comien%o de la
adolescencia(
!(: Soplo sist)lico de e$ecci)n #isiol)gica de la pulmonar( Se ausculta entre 7J $ =er
espacio intercostal i%uierdo( Se de!e a la tur!ulencia de #lu3o sanguineo en el
tracto de salida del 'entriculo derec*o( 1recuentemente presente en ni&os $
adolescentes(
c(: Bum!ido 'enoso5 Se suele auscultar en el cuello $ regi)n su!cla'icular derec*a(
Me3or con ni&o sentado(
d(: Soplo de la estenosis pulmonar peri#+rica neonatal( Se ausculta en la !ase del
cora%)n" a0ila $ en el dorso( Se de!e a la angulaci)n de la !i#urcaci)n de las
arterias pulmonares derec*a e i%uierda( Es de !a3a intensidad $ se ausculta
desde el nacimiento *asta los = : F meses de 'ida(
Soplos orgnicos o patol)gicos5 son de!ido a lesiones cong+nitas o aduiridas(
Son soplos rudos" constantes $ con propagaciones tpicas(
Son patol)gicos5
a(: Todos los soplos diast)licos(
!(: Todos los soplos pansist)licos(
c(: Todos los soplos sist)licos e$ecti'os(
d(: Todos los soplos mu$ intensos ,ma$or o igual =QF.(
e(: Todos los soplos continuos ,e0cepto %um!ido 'enoso.(
#(: Cuando e0isten anomalas cardacas asociadas(
7(: 1rotes pericrdicos( Se auscultan en la pericarditis( Son ruidos #riccionales"
agudos" como rascantes" ue se aprecian mu$ cerca del odo" no coincide e0actamente
con los tonos $ aumentan al *acer presi)n con el #onendoscopio $ al inclinar al ni&o
*acia adelante( Se locali%a *a!itualmente entre el pice $ !orde esternal i%uierdo(
Los #rotes pericrdicos no estn presentes cuando la pericarditis se acompa&a de
acumulaci)n considera!le de luido pericrdico(
E0amen cardio'ascular complementario5
A(: Presi)n arterial5 Se de!e registrar en las e0tremidades superiores e in#eriores(
M+todos5
a(:M+todo ultras)nico de Doppler( En reci+n nacidos(
!(:M+todo palpatorio( Se palpa distal al !ra%alete oclusi'o< da una apro0imaci)n
de la presi)n arterial sist)lica del lactante(
c(:M+todo auscultatorio ,sonidos Yoroto##.( La longitud de la !olsa in#la!le
de!e serde ?@ : 4@@^ de la circun#erencia de la e0tremidad $ cu!rir los
7Q= pro0imales del !ra%o(
La presi)n diast)lica corresponde al EJ ruido de Yoroto## en el ni&o $ al ?J" en el
adolescente $ adulto( La presi)n arterial de!e ser determinada en todos los ni&os
por lo menos una 'e% al a&o(
Presi)n sangunea en los ni&os5 percentiles ?@ al I@:I? de la TasP 1orce para
di#erentes edades $ se0o(
54
Edad en a&os Sist)lica Diast)lica
E H? F@
? HK F@
F I@ F@
K I7 F7
H I? F7
I IH FE
4@ 4@@ F?
En ma$or de 7 a&os5 CQ: percentil ?@(
Presi)n sist)lica R Edad 0 7 C H@ mm(
Presi)n Diast)lica R 4Q7 sist)lica C 4@(
P9LSO
Se de!e tomar el pulso radial" #emoral $ carotideo en los ni&os peue&os $ el pulso
ti!ial en los ni&os ma$ores(
La !/sueda del pulso arterial #emoral es parte esencial del e0amen #sico( De!er ser
palpa!le igual en amplitud $ tiempo de aparici)n ue el pulso *umeral( 9n pulso
#emoral ausente" d+!il o retardado sugiere coartaci)n a)rtica(
En el sndrome de TaPa$asu o en los estados a'an%ados de dia!etes suele e0istir
disminuci)n importante o ausencia de los pulsos #emorales $ ti!iales(
Caractersticas del pulso5
55
a(: 1recuencia $ ritmo del pulso5 se determina por palpaci)n del pulso radial o
*umeral( ;er #recuencia normal" en auscultaci)n cardaca(
!(: Cualidad $ amplitud del pulso5 se de!e e#ectuar un e0amen cuidadoso $
comparar los pulsos de las e0tremidades superiores e in#eriores(
- Pulso salt)n ,amplio.5 insu#iciencia a)rtica" ductus arterioso persistente" tronco
arterioso com/n(
: 1ili#orme5 estenosis a)rtica gra'e" insu#iciencia cardaca congesti'o(
: Dcroto5 pulsaci)n d+!il ue se produce inmediatamente despu+s de una de
amplitud normal o!ser'ado en la #ie!re ti#odea(
- Parado3al5 derrame pericrdico o pericarditis constricti'a( 8a$ disminuci)n de la
amplitud con la inspiraci)n( Se de!e a disminuci)n del retorno 'enoso por
compresi)n del 'entrculo derec*o(
Tauicardia
Emoci)n 8ipertiroidismo
E3ercicio To0icidad de los digitlicos
1ie!re En#ermedad cardiaca
-euro!lastoma 1eocromocitoma
En#ermedades sist+micas To0inas
APARATO .RINARIO.
I(: A-AM-ESIS(
4(: A-TECEDE-TES 1AMILIARES o de pro!lemas de audici)n o papilomas
preauriculares sugieren ne#ropata *ereditaria(
7(: A-TECEDE-TES DE EM6ARABO5
: Oligo*idroamnios<
: As#i0ia neonatal(
: Ingesti)n agentes ne#rot)0icos $ *epat)0icos como aminoglic)sidos"
metronida%ol" sul#as" etcM
=(: A-TECEDE-TES DE I-1ECCIO-ES" traumatismo" ingesti)n de drogas"
e3ercicios !ruscos e intensos(
E(: ALTERACIO-ES DE LA MICCIO- 9RI-ARIA en la o!ser'aci)n de la
eliminaci)n
de la orina(
a(: CA-TIDAD5
W Poliuria5 aumento del 'olumen urinario5 igual o ma$or de 4@@ mlQYgQda(
56
: Insu#iciencia renal en su etapa compensadora<
: Rea!sorci)n de edemas<
: Dia!etes inspida(
WOliguria5 disminuci)n del 'olumen urinario ,4@:4? mlQYgQda.(
: Insu#iciencia renal aguda<
: Des*idrataci)n aguda<
: Escasa ingesta de luidos"
W Anuria5 ausencia de emisi)n de orina(
!( : RITMO5
Incontinencia5 micci)n in'oluntaria $ continua(
: In#ecci)n urinaria<
: Causas psicoam!ientales<
: Mal#ormaciones(
Poliauiuria( micci)n #recuente con una cantidad diaria normal de orina(
: In#ecci)n urinaria(
c(: ALTERACIO-ES COLOR" OLOR N TRA-SPARE-CIA DE LA ORI-A5
WColor
: 8ematuria con o sin cogulos(
: Coluria ,pigmento !iliar en la orina.(
: Presencia de pigmentos deri'ados de alimentos o medicamentos(
WOlor
: Amoniacal por con'ersi)n de la urea en amonio por e#ecto !acteriano<
en in#ecciones urinarias< desaseo(
: Olores especiales en en#ermedades meta!)licas como #enilcetonuria"
*ipermetoninemia(
Transparencia 5 tur!ia
: Por c+lulas" piocitos" en in#ecci)n urinaria<
: Por precipitaci)n de sales5 uratos" #os#atos" car!onatos(
?(: DOLOR(
a(: C)lico ne#rtico5 comien%a con dolor ligero en la regi)n lum!ar< de pronto se
*ace 'iolento e insoporta!le en #orma de desgarramiento en un *ipocondrio"
irradiado a la regi)n del perin+( Se puede apreciar con todos sus rasgos en
ni&os ma$orcitos con litiasis renal(
!(: Dolor lum!ar5 poco intenso" es un sntoma #recuente aunue no siempre de
origen urinario(
c(: Dolor *ipogstrico5 es propio de a#ecciones de la 'e3iga como litiasis" cistitis(
d(: Dolor perineal5 pocas 'eces re#erido por el ni&o como a#ecciones 'esicales $
uretrales(
e(:Dolor a la micci)n o disuria5 se encuentra con gran #recuencia en las lesiones
'esicales(
57
F(: EDEMA( A#ecta primero la cara $ luego" se generali%a" me3ora durante el da $
se acent/a en la noc*e(
K(: OTROS SI-TOMAS(
: Palide%( : 1ie!re(
: Ce#alea( : Con'ulsiones(
: Alteraciones de la 'isi)n( : Disnea(
: Anore0ia" ')mitos" diarrea( : Epista0is(
II": E2AME- 1ISICO(
A(: E0ploraci)n general(
a(: Edema5 a#ecta primero la cara" especialmente los prpados" luego las
e0tremidades $ por /ltimo" se generali%a *asta los genitales(
Es duro en las ne#ritis $ !lando en las ne#rosis(
En los grandes edemas" anasarca" la piel est tensa $ !rillante( De3a #)'ea
ue es la *uella tpica ue se produce al *acer presi)n con un dedo so!re
una super#icies )sea" como la ti!ia" $ ue tarda en desaparecer(
!(: Palide%" por anemia o edema(
c( : Alteraci)n de la talla $ esueleto" o!ser'ado en rauitismo renal $ enanismo(
d( : 8ipertensi)n arterial" en glomerulone#ritis aguda" ne#ropatas cr)nicas(
e( : 1ie!re" en in#ecciones del tracto urinario5 pielone#ritis(
#(: Compromiso del estado general(
g(: Mal#ormaciones cong+nitas" especialmente au+llas ue se asocian con
mal#ormaciones del ri&)n $ 'as urinarias5 anomalas del pa!ell)n auricular"
implantaci)n !a3a de las ore3as" agenesia de los m/sculos a!dominales"
*ipospadias" etc(((
6(: E0ploraci)n del a!domen" en patologa renal(
4(: Inspecci)n
a(:Circulaci)n colateral<
!(: Ascitis<
c(: A!om!amiento o simetra
7(: Palpaci)n(
a(: Locali%aci)n renal5 am!os ri&ones se encuentran situados pro#undamente
en la #osa lum!ar en relaci)n con la 47a '+rte!ra dorsal $ las 7 o =
primeras lum!ares< el derec*o un poco ms !a3o ue el i%uierdo(
!(: Palpaci)n renal5 Se de!e tener en cuenta ue en la primera in#ancia el
ri&)n tiene una posici)n ms !a3a ue en edades posteriores( El derec*o
se palpa con ms #acilidad como tam!i+n se puede palpar un ri&)n
grande" pero normal" cuando *a sido e0tirpado el otro(
58
T+cnica5 palpaci)n !imanual" aplicando una mano en la regi)n lum!ar $ la otra
en el a!domen" pretendiendo acercar una mano a la otra(
c(: Peloteo renal( con la mano colocada en la regi)n lum!ar dar peue&os
golpes *acia arri!a" de modo ue si el ri&)n est aumentado de tama&o"
la mano aplicada en la pared anterior del a!domen perci!a el c*oue del
ri&)n rec*a%ado por la otra mano(
;aloraci)n clnica5 el VpeloteoV $ la Vsensaci)n de contacto lum!arV son
dos datos tpicos de las tumoraciones renales $ a$udan a di#erenciarlas de
las esplenomegalias" al lado i%uierdo $ de las *epatomegalias" en el
derec*o(
d(: Palpaci)n de puntos dolorosos renouretrales5 es de di#cil apreciaci)n en
el ni&o peue&o( Se distinguen5
: 9n punto posterior5
:Costolum!ar o costomuscular" ue corresponde al ngulo de la 47a
costilla $ columna lum!ar(
:Superior o su!costal<
:Medio o paraum!ilical(<
:In#erior" por dentro del punto de Mc 6urne$(
:Anterior medio es el ms constante $ guarda relaci)n con la pel'is renal(
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.
GE-ERALIDADES
Con #recuencia el a!domen se e0amina en primer t+rmino( -o demanda" ninguna
instrumentaci)n #rente a lo cual el ni&o podra asustarse( Si esto ocurre" el ni&o tiene
miedo" llora $ la pared a!dominal se presenta tensa di#icultando el e0amen( En general"
el e0amen del a!domen de!er practicarse con ni&o uieto $ en #orma reiterada si es
necesario( Se de!e considerar delicade%a del ue e0amina5 manos ti!ias" e'itar manos
59
#ras" e'itar pro'ocaci)n del dolor" cosuillas $ distraer la atenci)n del menor con
con'ersaci)n si ello es posi!le(
I-SPECCIO-(
1orma(
: Distensi)n aparente5 como la musculatura a!dominal del ni&o es ms delgada $ por
presentar tendencia a la lordosis el a!domen aparece Va!ultadoV( Esto es normal *asta
la pu!ertad(
: Distensi)n 'erdadera5 puede de!erse a presencia de aire" luido" te3ido s)lido
u!icado en el intestino o ca'idad peritoneal(
W Por Atona de la musculatura a!dominal(
W Por Parlisis de la misma(
: Asimetra a!dominal5 presente en desarrollo anormal de la pared o patologa de
'sceras *uecas o s)lidas intraa!dominales(
: A!domen deprimido e0ca'ado5
W -ormalmente el a!domen es plano(
W El a!domen e0ca'ado o esca#oide en R- puede signi#icar *ernia dia#ragmtica" con
migraci)n de 'sceras a!dominales *acia el t)ra0(
W Ocurre tam!i+n en ni&os ma$ores en des*idrataci)n o !ien o!strucci)n intestinal
alta(
Modalidad Respiratoria5
Predominio a!dominal *asta F :K a&os( Si la pared a!dominal no e0cursiona con la
respiraci)n de!er sospec*arse compromiso intraa!dominal5 apendicitis" peritonitis"
leo" parlisis dia#ragmtica" gran cantidad de luido o aire en el a!domen(
Respiraci)n a!dominal e0clusi'a en ni&o peue&o o predominante en ni&o ma$or5
En#isema" neumonia u otra patologa pulmonar(
Peristaltismo normal en lactantes peue&os" delgados o prematuros< Patol)gico en
o!strucci)n intestinal< Onda gstrica en ploro estenosis(
OTROS ELEME-TOS DE O6SER;ACIO-(
Piel5 color" erupciones o e0antemas(
Circulaci)n5 super#icial(
8ernias5 um!ilical" inguinal(
Musculatura5 Distasis de rectos anteriores(
Peristaltismo normal5 en lactantes peue&os" delgados o prematuros< Patol)gico5 en
o!strucci)n intestinal< Onda gstrica en ploro estenosis(
Om!ligo5 *ernia es *a!itual *asta 7 a&os( Ms #recuentes en *ipotiroidismo" trisomia
74" condrodistr)#icos $ distensi)n a!dominal cr)nica(
Granuloma um!ilical5 En R-( 9lceras" secreciones(
60
A9SC9LTACIO-(
El a!domen de!e auscultarse antes de la percusi)n $ palpaci)n(
R9IDOS PERISTALTICOS(
-ormales5 !re'es !or!origmos de tim!re metlico cada 4@ : =@ seg( Aumentan al
estimular la piel del a!domen ,gotas de agua #ra" pelli%camiento.(
Aumentados5 en o!strucci)n a!dominal son ms intensos $ menos #recuentes( En
sndrome diarreico son ms #recuentes" menos arm)nicos $ de tonalidad 'aria!le(
Disminuidos5 en leo paraltico $ peritonitis inicial(
M9RM9LLOS ;ASC9LARES(
A!domen anterior5 generalmente 'enoso en relaci)n a o!strucci)n portal( Arteriales en
coartaci)n a)rtica(
En el dorso5 estrec*amiento o estenosis de las arterias renales(
PERC9SIO-(
Timpanismo5 Presencia de gas( Com/n en o!strucci)n intestinal !a3a" aero#agia $ en
leo paraltico(
Macice%5 -ormal en relaci)n a 'sceras s)lidas *gado(
Aumentada ;isceromegalia" tumores(
Despla%a!le5 ascitis" *emoperitoneo" peritontis uilosa( onda luida5 ascitis(
PALPACIO-(
Generalidades5
Ideal con paciente tranuilo o dormido(
-i&o grande5 rodillas #lectadas" inspiraci)n pro#unda" espiraci)n pro#unda(
Met)dica5
:Super#icial5 comen%ando por #osa ilaca i%uierda" *ipocondrio i%uierdo"
*ipocondrio derec*o $ terminando en #osa ilaca derec*a( Toda rea dolorosa
o sensi!le de!er 'ol'erse a palpar(
:Pro#unda5 en general de!e seguir la misma tra$ectoria con una
identaci)n de la mano ue palpa de ms de 7 cm.
:Consistencia5 normalmente !lando( Duro $ tenso o rgido" Sen ta!laT en a!domen
uir/rgico" t+tanos" *ipertiroidismo" dolor" insu#iciencia suprarenal(
:Sensi!ilidad5 u!icaci)n de acuerdo a sectori%aci)n anat)mica del a!domen5
intensidad" duraci)n" e#ecto de la descompresi)n !rusca(
61
:Reconocimiento de 'sceras5
6a%o #orma de lengua ue cuelga del re!orde costal i%uierdo con !orde
anterior agudo $ una escotadura( Se palpa normalmente a 4:7 cm( en las
primeras semanas de 'ida( Agrandado en sepsis" discrasia sangunea"
reticuloendoteliosis" mes+nuimopata" o!strucci)n de la porta(
8gado5 normal 4:7 cm( !a3o re!orde costal derec*o durante el ler a&o de
'ida( Se de!e precisar tama&o" consistencia" sensi!ilidad" e0cursi)n
respiratoria" transmisi)n del latido cardaco(
Espesor total5 7 cm( a los F meses(
E cm( a los = a&os(
F cm( a los 4@ a&os(
H cm( en el adulto(
Agrandamiento *eptico en5 congesti)n pasi'a" *epatitis" tumores
o metstasis" discrasia sangunea" sepsis" en#ermedad meta!)lica"
reticuloendotelosis" *iperinsu#iaci)n pulmonar" insu#iciencia
cardaca ,crecimiento rpido." uiste *idatdico(
Disminuci)n !rusca de tama&o5 necrosis *eptica aguda(
Masas anormales5 -euro!lastomas
:Tumor de Uilms(
:Lin#osarcoma(
:Duplicaci)n intestinal(
:Xuistes ent+ricos $ mesent+ricos(
:Xuistes o'ricos(
:Acumulaci)n de luido en /tero por *imen inper#orado
,*idrometrocolpos.(
:9tero agrandado por em!ara%o(
Otros elementos del e0amen a!dominal(
4(: Re#le3os a!dominales super#iciales5 se !uscan dise&ando un rom!o cu$os
e0tremos estarn en la lnea media de!a3o de ap+ndice 0i#oides $ en la parte !a3a so!re
la sn#isis pu!iana( Lateralmente en la parte media de am!os #lancos( Estn ausentes
en5 poliomelitis" esclerosis m/ltiples" o trastorno S( -( central o piramidal(
7(: Regiones inguinales $ #emorales5 !/sueda de *ernias" ganglios lin#ticos $
pulsos #emorales(
Reconocimiento del grado de *idrataci)n5 de!e traccionar al rededor de ? a K cm( de
piel $ te3ido su!cutneo $ se suelta de pronto< s los pliegues traccionados no
desaparecen en el acto el paciente est des*idratado( En desnutridos
reticuloendoteliosis" *ipernatremia $ mi0edema" la piel suele tener una consistencia
pastosa(
62
INMUNIZACION.
EL ni&o normal" desde su nacimiento ,incluso R-prT." posee mu$ preco%mente un
grado de madure% inmunol)gica ue le permite una respuesta inmune satis#actoria" si el
estmulo antig+nico es adecuado( E0cepto en el lactante menor" *i3os de madres
inmunes" ue *an trans#erido por la placenta anticuerpos protectores o in*i!itorios
contra alguna en#ermedad" en general la respuesta es adecuada(
El o!3eti'o /ltimo de la inmuni%aci)n es erradicar la en#ermedad< pero" la meta
inmediata es pre'enir la en#ermedad en los indi'iduos o en los grupos suscepti!les" con
la producci)n de anticuerpos espec#icos ,inmunidad *umoral." con la presencia
#undamentalmente de las inmunoglo!ulinas ,Igs.( Estas son ,IgG" IgM" IgA" IgE e IgD."
de +stas las ms importantes son5
4(: Ig G5 Esta tiene propiedades !actericidas" neutrali%a las e0oto0inas micro!ianas"
neutrali%a los 'irus $ por su !a3o peso molecular atra'iesa la !arrera transplacentaria de
la madre em!ara%ada" protegiendo temporalmente al R(-( $ lactante(
7(: Ig M5 Es de gran e#ecti'idad !actericida" pero no atra'iesa la !arrera
transplacentaria por su alto peso molecular(
=(: Ig A5 Ella se encuentra en el suero $ en la super#icie de la mucosa intestinal $
respiratoria" neutrali%ando las to0inas $ los 'irus(
E(: Ig E5 Es la inmunoglo!ulina ue 3uega un rol importante en las reacciones de
*ipersensi!ilidad ,ana#ila0ia" alergia.(
La inmuni%aci)n puede ser PASI;A o ACTI;A(
4(: Inmuni%aci)n pasi'a5
a(: Antito0inas o anticuerpos pre#ormados5 inmunoglo!ulinas" anticuerpos
transplacentarios ,siempre con sarampi)n" parcial $ !re'e con di#teria"
polio $ t+tanos< mu$ escasa en coueluc*e.(
!(: Acci)n transitoria ,7@ : =@ das.(
c(: Inter#erencia con la producci)n de inmunidad acti'a(
7(: Inmuni%aci)n acti'a o 'acunaci)n5 Se re#iere a la producci)n acti'a $ espec#ica de
anticuerpos o antito0inas originadas por antgenos" ue induce un grado e#ica% de
RESISTE-CIA ACTI;A N ESPECI1ICA #rente a algunas in#ecciones !acterianas o
'irales sin ocasionar consecuencias ad'ersas para el indi'iduo( EdGard Oenner" en
4KIF" inici) la era cient#ica de las inmuni%aciones al pre'enir la 'iruela mediante la
inoculaci)n de material in#ectante o!tenido desde el COUPO2 o 'iruela 'acuna
,;ACCI-IA.(
O6OETI;OS DE LA ;AC9-ACIO-5
4(:Proporcionar inmunidad *umoral" celular o local lo ms seme3ante posi!le a la
inducida por la en#ermedad natural(
63
7(:Proteger por un perodo prolongado contra la in#ecci)n $ rein#ecci)n clnica(
=(:Dar origen a reacciones secundarias mnimas o nulas(
E(:Su administraci)n de!e ser simple $ acepta!le(
?(:La relaci)n costo !ene#icio de!e ser ampliamente #a'ora!le superando los
riesgos o costos de la en#ermedad natural(
A-TIGE-OS ;ACCI-ALES(
Pueden estar constituidas5
4.-A$en&es !ac&e%ian"s " +i%ales:
a(: ;i'os5 cepa de 'irulencia #i3a $ atenuada ,'irus del sarampi)n.(
!(: Muertos ,'irus de la ra!ia.(
7(: C'l&i+"s e )ic%""%$anis)"s c")ple&"s inac&i+a"s ,'acuna a c+lulas
completas de la coueluc*e.(
=(: T"*"ies ,di#t+rico $ tetnico.5 Constituidos por e0oto0inas modi#icadas ue
conser'an su capacidad antig+nica" pero no poseen acti'idad pat)gena(
E(: F%acci"nes es&%'c&'%ales el a$en&e e&i"l$ic" ,Ag super#icie en pre'enci)n
*epatitis 6" 'acuna acelular Pertussis.(
CLASI1ICACIO- DE LAS ;AC9-AS(
4(: Mono'alentes5 contiene un s)lo antgeno ,'acuna antisarampionosa.(
7(: Poli'alentes5 contiene ms de un antgeno de la misma especie ,'acuna
neumoc)cica" antipolio tri'alente.(
Mi0tas5 me%clas de 7 o ms antgenos de di#erentes especies ,mi0ta dT" triple DPT
$ MMR.(
CADE-A DE 1RIO(
Todas las 'acunas son inesta!les $ poseen una 'ida /til limitada" especialmente las
'ricas a cepas 'i'as ue son mu$ sensi!les a la acci)n de la lu% solar $ a mnimas
'ariaciones de temperatura ,'acuna antisarampionosa.( De tal manera ue es mu$
importante el almacenamiento $ transporte de las 'acunas !a3o condiciones mu$
estrictas mediante la CADE-A DE 1RIO" ue se inicia con la #a!ricaci)n del producto $
termina con su administraci)n en el ni&o( En todas sus etapas ,#a!ricaci)n de la
'acuna" ni'el central e intermedio de almacenamiento" $ ni'el local o peri#+rico para su
administraci)n. se reuiere de sistemas de alarma" control $ registro de temperatura"
como asimismo protecci)n de la lu%( En general" las 'acunas se mantienen
almacenadas entre ` 4?JC a ` 7@JC por = meses $ en los ni'eles locales para su
utili%aci)n inmediata o pronta a OJC o CEJC a CHJC por 4 mes( 9na 'e% preparadas las
'acunas" las dosis ue so!ren" de!en mantenerse a los mismos grados de temperatura
por una semana ,especialmente las lio#ili%adas.( Todas las 'acunas ue estn so!re
HJC de!en ser eliminadas(
GRADO DE RESP9ESTA I-M9-ITARIA(
64
;ara desde completa a parcial( Las 'acunas a g+rmenes 'i'os atenuados son las ue
me3or reproducen la inmunidad de la en#ermedad natural< generalmente" si son
administradas en #orma parenteral" se reuiere de una sola dosis ,Sarampi)n" Ru!+ola
$ Parotiditis. o re#uer%os para ele'ar co!ertura #rente a !rotes( En cam!io" las 'acunas
inacti'adas ,triple DTP. o la de la polio'irus atenuado 'a oral" de!en administrarse en
dosis repetidas(
!ooster o re#uer%os( Los antgenos administrados por segunda o tercera 'e%
desencadenan una respuesta inmune ms rpida e intensa ue la primera dosis
,respuesta anamn+stica o secundaria.( Seg/n el producto utili%ado de!e respetarse un
inter'alo adecuado entre los re#uer%os para o!tener una respuesta secundaria )ptima"
como sucede con los mencionados ms arri!a< este inter'alo mnimo es de 7 meses(
RIESGOS DE LAS ;AC9-ACIO-ES(
4(: Contraindicaciones generales5
a(: En#ermedades agudas #e!riles5 para e'itar superposici)n de sntomas $ signos de
las reacciones ad'ersas( La in#ecci)n de la 'a respiratoria alta a#e!ril no es
contraindicaci)n de inmuni%aci)n(
!(: En#ermedad neurol)gica en curso" por la misma ra%)n anterior(
c(: Reacci)n se'era a una dosis pre'ia de la triple DPT(
d(: Desnutrici)n ,A.5 s)lo en el caso de inanici)n e0trema( Por lo contrario la
desnutrici)n le'e o moderada es indicaci)n perentoria de inmuni%aci)n(
e(: Em!ara%o5 riesgos te)ricos de in#ecci)n #etal con algunas 'acunas 'irales 'i'as
atenuadas( Por otra parte actualmente est indicada la 'acuna contra la in#luen%a"
inacti'ada" en el tercer trimestre del em!ara%o(
#(: Inmunodeprimidos5 especialmente las 'acunas a 'irus 'i'os( Inclu$e
leucemias" lin#omas"terapias esteroidales o de irradiaciones o antimeta!olitos" e incluso
en *ermanos de pacientes muertos por inmunode#iciencia cong+nita"*asta ue no se
demuestre la normalidad inmunol)gica de estos ni&os( Sin em!argo 'acunas contra
'aricela con 'irus 'i'o atenuado puede $ de!e ser colocada en pacientes ;I8
asintomticos o sintomticos -4:A4 con CDE a 7?^( Es ms" estos ni&os de!en reci!ir
7 dosis con inter'alo de = meses(
7(: Reacciones secundarias5
a(: 1recuentes5 Son transitorias $ !anales" ocurren dentro de las primeras EH *oras
de la inmuni%aci)n $ son de mane3o sintomtico(
!(: E0cepcionales5 Son gra'es" e incluso con riesgos de muerte( Esta situaci)n puede
ocurrir al 'acunar con DTP despu+s de los F a&os por la componente Pertussis(
=(: Reacciones de *ipersensi!ilidad5 son raras las mani#estaciones al+rgicas a
algunos componentes de las 'acunas( Se de!en considerar las siguientes situaciones5
65
a(: Reacciones al+rgicas al *ue'o de tipo ana#ilctico o urticarial ue pudieran ocurrir
en 'acunas contra el sarampi)n" parotiditis o 'irus in#luen%a inacti'ado( De!en
practicarse tests cutneos para detectar la magnitud de la reacci)n(
!(: Reacciones al+rgicas inducidas por anti!i)ticos5 'acuna Sa!in ,mnimas dosis de
estreptomicinas $ neomicina.< 'acunas contra el sarampi)n" paperas $ ru!+ola"
indi'iduales o com!inadas ,neomicina.(
c(: Reacciones de sensi!ilidad al mercurio ,A.5 el componente de mert*iolato de la
'acuna triple ,DPT. $ 'acunas ue inclu$en timerosal como esta!ili%ante(
8ISTORIOGRAMA DE LAS ;AC9-AS(
4(: Anti'ariolica5 Erradicaci)n de la 'iruela en Sudam+rica en 4IK=( Eliminados en
C*ile en 4IKE( -ing/n caso de 'iruela en el mundo desde Octu!re de 4IKK(
Eliminaci)n mundial en 4IH@(
7(: 6CG5 6acilo de Calmette Gu+rin( Introducida en C*ile en 4I?@( 6uena co!ertura
en R-( Re'acunaci)n en el ler a&o !sico(
=(: Anticoueluc*e : Di#t+rica ,mi0ta DP.5 Introducida en 4IF4( Re'acunaci)n en el
ler a&o !sico *asta 4II7< desde 4IIE" en el 7J a&o( Actualmente eliminada del
programa(
E(: Antipoliomeltica ,tri'alente Oral.( Introducida en 4IF4 ,Sa!in.( Erradicaci)n de la
poliomelitis en C*ile en 4IKF( ;acunaci)n a los 7" E" F $ 4H meses de edad(
?(: Anticoueluc*e:Di#teria:Tetanos ,triple DPT.( Introducida en 4IK4( ;acunaci)n a
los 7" E" F $ 4H meses $ E a&os de edad(
F(: Anti 8i!5 ;acuna contra 8emop*ilus In#luen%ae tipo !" introducida en 4IIF(
Indicada a los 7"E $ F meses( Recientemente incorporada a una #orma tetra'alente
,Tetra Act8i!.(
K(: Antisarampionosa5 Introducida en 4IF= $ programada desde 4IFE a los H meses
de edad( Desde 4IH=" al a&o de edad( Reempla%ada por la triple MMR ,sarampi)n"
ru!+ola" parotiditis." a partir de Enero de 4II@ al a&o de 'ida(
H(: Antidi#t+rica:Tetnica ,Mi0ta dT.( Introducida en 4IK4" en el ler a&o !sico(
I(: Antisarampi)n:Parotiditis:Ru!+ola ,triple MMR.( Introducida en 4II@ al a&o de
edad< desde 4II=" re'acunaci)n en ler a&o !sico(
CALE-DARIO ACT9AL DE ;AC9-ACIO-ES(
66
Esta in#ormaci)n ued) consignada al inicio de este manual en el captulo re#erido a la
anamnesis por la importancia ue como antecedente tiene la protecci)n inmunol)gica a
tra'+s de las 'acunas" ue posee el paciente en el momento de consultar(
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE ACUNACIONES.
4(: Administraci)n simultnea de 'acunas m/ltiples5 la administraci)n simultnea de
MMR" DPT $ Sa!in *a dado por resultado ndices de anticuerpos ue son compati!les
con la serocon'ersi)n adecuada para cada uno de los componentes espec#icos( Por
otra parte los e#ectos colaterales son seme3antes a los ue se o!ser'an cuando las
'acunas se administran en #orma indi'idual(
7(: ;acunaciones interrumpidas5 el ol'ido de una dosis en el calendario de
inmuni%aci)n no reuiere de reiniciaci)n de toda la serie( As" si no se *a administrado
una dosis de DPT $Qo Sa!in" en la siguiente ocasi)n" la inmuni%aci)n de!e continuarse
como si *u!iera transcurrido el inter'alo normal( 9n retraso en la administraci)n de una
'acuna para los 4H meses o preescolares tampoco reuiere la reiniciaci)n del
calendario de inmuni%aci)n primaria" porue la memoria inmunol)gica es duradera(
=(: ;acunaciones no iniciadas5 En los ni&os ma$ores de 47 meses de edad sin
inmuni%aci)n pre'ia" de!e iniciarse el plan con la misma secuencia de inmuni%aci)n e
inter'alos entre las dosis ue los recomendados para los ni&os de menor edad ,triple
DPT $ Sa!in.( En los ni&os ma$ores de 47 meses" ue no *an reci!ido ninguna
inmuni%aci)n" se de!e indicar las triples MMR $ DPT $ Sa!in $ 7 meses mas tarde ,e
incluso E." de!en repetirse la triple DPT $ Sa!in $ continuar con el calendario
correspondiente( Despu+s de los E a&os no de!e administrarse la 'acuna antipertussis"
sino la mi0ta dT( En los casos de los escolares nunca 'acunados" ,sal'o 6CG al nacer.
de!en administrarse la 'acuna 6CG $ el to0oide di#t+rico:tetnico ,DT.(
E(: Administraci)n de inmunoglo!ulinas recientes o simultneas5
a(: 1rente a la administraci)n reciente de inmunoglo!ulinas ,Igs. no de!e indicarse
las 'acunas de 'irus 'i'os parenterales *asta = meses despu+s< puesto ue" pueden
in*i!ir la respuesta inmunol)gica( Si de!e indicarse Ig 7 semanas posterior a la
administraci)n parenteral de la 'acuna" +sta de!e administrarse nue'amente = meses
despu+s(
!(: Las 'acunas inacti'adas ,!acterias $ to0oides. para la pro#ila0is poste0posici)n"
pueden administrarse simultneamente con Igs contra la *epatitis A $ 6" la ra!ia o el
t+tano" no per3udicando la respuesta( inmunol)gica $ proporciona protecci)n inmediata
e inmunidad acti'a $ pasi'a( Tampoco" inter#ieren la respuesta inmunol)gica" la
administraci)n simultnea de inmunoglo!ulinas $ de 'acuna Sa!in(
ANALISIS DE LAS PRINCIPALES -AC.NAS.
;AC9-A 6CG5
67
Se usa la #orma lio#ili%ada ,des*idrataci)n al 'aco. en todo el pas( La dosis es de @(4
ml administrada intrad+rmicamente tanto en el R- como en el ler a&o !sico( En las
primeras EH *oras puede *a!er una peue&a reacci)n local( Entre la 7a $ =a semana
aparece un n)dulo peue&o del tama&o de una lente3a ue se re!landece $ da salida a
material seroso< cura al ca!o de algunas semanas $ de3a una cicatri% peue&a"
super#icial( Se puede producir una adenitis a0ilar( El 'ira3e tu!erculnico ocurre uno o
dos meses despu+s de la 'acunaci)n ,no ms 4@ mm. de dimetro.(
Contraindicaciones5 R- menor de 7@@@ grs(" erito!lastosis #etal" tratamiento prolongado
con esteroides o inmunodepresores" ni&os inmunodeprimidos" etc((( Complicaciones5
adenitis regional" /lcera local" #en)menos de Yoc* ,ocurre *asta los 4@ das despu+s de
la 'acunaci)n. en ni&os sensi!ili%ados a la tu!erculina por in#ecci)n o 'acuna pre'ia" $
e0cepcionalmente" generali%aci)n de la 'acuna" 6ECEGEITIS" osteomelitis" otitis"
reacci)n lupoide" simil sarcoidosis" etc((( Se *a logrado una !uena co!ertura nacional(
Las tasa de mortalidad en C*ile se *a reducido en el grupo etario de @:4E a&os de
edad" de ?E(@ a 7(H ,4I=FQII casos. en 4IK4 $ de 44(? a @(E ,E7@Q4= casos. 0 4@@(@@@
*a!itantes en 4IH=< esta reducci)n es especialmente notoria en la meningitis
tu!erculosa $ granulia" ue casi *an desaparecido( La tu!erculosis se *a despla%ado a
edades superiores" desde los 4E a&os a la edad adulta(
TO2OIDE DI1TERICO5
La inmunidad ue con#iere es e#ecti'a" pero no a!soluta( Con ella se reduce el riesgo
de en#ermedad en el H@ ^ $ elimina casi totalmente las muertes( Esta inmunidad se
mantendra en ni'eles /tiles por unos 4@ a&os( Se administran ? dosis asociada en la
triple DPT $ una dosis en #orma de mi0ta dT< sal'o en los contactos ue pueden
re#or%arse con la triple o mi0ta" a los menores de F a&os o ms de F a&os"
respecti'amente( Las edades de administraci)n de!e 'erse en el calendario de
inmuni%aci)n( A partir de 4IFE decrece la mor!ilidad $ mortalidad en C*ile $ desde
4IFI los casos $ muertes se despla%a a edades *acia los ? a 4E a&os( Las tasas de
mor!imortalidad se reducen en #orma e#ecti'a de =H"IQ?(= ,7IFFQE@? casos. en 4IF@ $ a
4(IQO(4 ,77EQ"4l casos. 0 4@@mil *a!itantes en 4IH?( Las reacciones ad'ersas son
mnimas5 dolor" eritema local $ n)dulo en el sitio de la in$ecci)n ,a!sceso as+ptico por
rea!sorci)n del *idr)0ido de al/mina.(
TO2OIDE TETA-ICO5
Se emplea asociado en la 'acuna mi0ta ,to0oide di#t+rico. $ en la triple ,to0oide di#t+rico
$ antipertussis.( Este to0oide se emplea en C*ile desde 4IK4" por lo cual la ma$ora de
la po!laci)n no cuenta con la protecci)n< ella s)lo tiene la posi!ilidad de la antito0ina
cuando el caso lo reuiera" con los riesgos potenciales correspondientes( Las edades
de administraci)n" n/mero de dosis" re#uer%o en el caso de los contactos" dura!ilidad
de la inmunidad $ reacciones ad'ersas son seme3antes al to0oide di#t+rico(
68
Puede emplearse en la madre em!ara%ada para pre'enir el t+tanos en el R(-( De
*ec*o en la regi)n altiplnica de pases 'ecinos ,Per/ $ 6oli'ia." est incluida en el
programa de control de la em!ara%ada(
Los n/meros de casos $ muertes son escasos $ espordicos en relaci)n a los dems
pases latinoamericanos< las tasas de mor!imortalidad se mantienen en ni'eles !a3os
de @(=Q@(= ,7FQ7F casos. en 4IKE $ de @(=Q@(4 ,=FQF casos. 04@@mil *a!itantes en 4IH7(
;AC9-A A-TIPERT9SSIS5
Constituida por !acilos completos de !ordetella pertusis inacti'ados con mert*iolate o
#ormol( Est includa en la triple DPT( Se administran ? dosis de @(? ml por 'a
su!cutnea pro#unda o intramuscular ,'er calendario de inmuni%aci)n.( Las reacciones
ad'ersas #recuentes son locales5 dolor" eritema $ edema $ generales5 #ie!re"
irrita!ilidad" somnolencia $ anore0ia< las se'eras son e0cepcionales5 ')mitos" llanto
persistente por *oras" $ las ms temidas son las con'ulsiones" el colapso $ la
ence#alopata post:'accinal( Las contraindicaciones son5 en#ermedades agudas #e!riles
en curso" ni&os con antecedentes pre'ios con la misma 'acunaci)n5 con'ulsiones"
*iporreacti'idad con *ipotona" somnolencia e0cesi'a" llanto persistente" *iperpire0ia(
Estas reacciones no contraindica la continuaci)n de la inmuni%aci)n con di#t+ria $
t+tanos" utili%ando la 'acuna mi0ta DT o dT( La 'acuna protege al K@^ de los ni&os
'acunados< sin em!argo" las tasas de mor!imortalidad en C*ile se *an reducido
#rancamente de F?(IQE(K ,?@=@Q=F7. en 4IF@ $ desde ?(7Q@:4 ,F==Q4@ casos. 04@@mil
*a!itantes en 4IH?(
;AC9-A A-TIPOLIOMIELITICA(
La 'acuna tri'alente est constituida por el 'irus tipo I ,6runlde." t"ipo II ,Lansing. $ tipo
III ,Leon.( Se administran ? dosis por 'a oral ,7 gotas." en los mismos perodos ue la
'acuna DPT< ,'er calendario de inmuni%aci)n.( Se reuiere un inter'alo de 7 meses
entre cada dosis" puesto ue el 'irus puede persistir en el intestino ms de F semanas"
con la consiguiente inter#erencia 'iral( Carece de riesgos $ produce una inmunidad
intestinal seme3ante a la en#ermedad natural $ ue se esta!lece rpidamente< adems"
el 'irus 'accinal se propaga a los contactos suscepti!les( La 'acuna no es necesaria
despu+s de los E a&os( Contraindicaciones5 #ie!re" ')mitos $ diarreas"
inmunodeprimidos" includos los contactos( Las tasas de mor!imortalidad en C*ile se
*an reducido de K(7Q4(= ,?EFQ4@4 casos. en 4IF@ a @Q@ ,7Q@ casos. 04@@mil *a!itantes
en 4IK?( Desde 4IKF no *a$ registros de casos $ muertes de poliomielitis( La 'acuna
antipoliomieltica oral o Sa!in constitu$e uno de los ma$ores +0itos de la inmunologa
por su alta e#ecti'idad( Es posi!le ue en el #uturo sea reempla%ada la 'acuna Oral
,;PO. por la 'acuna antipolio inacti'ada ,;PI. dada la situaci)n epidemiol)gica
alcan%ada $ los riesgos e'entuales de parlisis #lccida asociada a la 'acuna Oral(
;AC9-A A-TISARAMPIO-OSA(
;acuna a 'irus 'i'o atenuado ,cepa Sc*Gart% la ms di#undida." introducida en C*ile a
partir de 4IF=( El 'irus se culti'a en c+lulas de em!ri)n de pollo( La edad de
69
administraci)n es actualmente" a los 47 meses< pro!a!lemente" en el #uturo se
despla%e a los 4? o 4H meses" como ocurre en 9SA $ en otros pases( En casos de
!rotes epid+micos" la 'acuna de!e ser administrada ms preco%mente ,I meses." pero
de!e repetirse despu+s de los 4? meses de edad( La presentaci)n es lio#ili%ada $
contiene dosis mnimas de -eomicina $ Yanamicina( Dosis de @(? ml" por 'a
su!cutnea" en piel aseada con agua $ 3a!)n $ no con alco*ol ni alco*ol $odado"
porue se inacti'an los 'irus( Las reacciones ad'ersas son mnimas5 #ie!re !a3a $
erupci)n mor!i#ili#orme le'e entre el ?J $ 47J da( Las contraindicaciones son5
en#ermedades #e!riles" ni&os inmunodeprimidos" indi'iduos al+rgicos al *ue'o ,A. $
administraci)n de inmunoglo!ulina reciente( La 'acuna es de e#icacia ele'ada $
garanti%a una protecci)n superior al I? ^ con una sola dosis" en #orma de#initi'a( Las
tasas de mor!imortalidad en nuestro pas se *an reducido de E7IQ7K(K ,=7K7@Q744F
casos. en 4IF@ a 4=I(4Q@(7 ,4FKI@Q7? casos. 04@@mil *a!itantes en 4IH?( Con'eniente
es recordar ue en 4IFE *u!o en C*ile =7FE ni&os muertos por sarampi)n o sus
complicaciones(
;AC9-A A-TISARAMPIO-: PAROTIDITIS: R96EOLA ,TRIPLE MMR.(
Introducida en el programa nacional en Enero de 4II@( En los pases desarrollados
se aplica entre los 4? $ 4H meses" generalmente asociada a la triple DPT $ Sa!in
tri'alente" aunue se recomienda muc*as 'eces aplicarla s)lo a los 4? meses $ las
otras" a los 4H meses(
Con esta 'acuna se o!tienen tasas de serocon'ersi)n de IF(F" IK(K $ II(7 0 4@@mil
*a!itantespara los para los componentes de sarampi)n ,measles." parotiditis ,mumps. $
ru!+ola ,ru!ella." respecti'amente" con una sola dosis( Las reacciones ad'ersas son
mnimas $ las contraindicaciones son similares ue con la 'acuna antisarampionosa
aislada" igualmente si *a$ *ipersensi!ilidad al *ue'o $Qo a la -eomicina< en especial
con la antisarampionosa $ antiparotdea( La esta!ilidad" en opini)n de sus #a!ricantes
europeos" es superior a las otras 'acunas< puede conser'arse en re#rigeraci)n por 7
a&os a C 7JC $ CHJC e incluso a temperatura am!iente ,C7@JC a 7?JC. por E a 4@
semanas a =KJC" lo ue la *ace mu$ esta!le $ e#ica%(
70