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TRATAMIENTO Y SOPORTE TRANSFUSIONAL

EN LA MUJER CON HEMORRAGIA OBSTTRICA
Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008
Fecha de elaboracin: Abril 2008
Fecha de actualizacin propuesta: Abril 2010
Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A. C.
Coordinador del grupo:
Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez
Especialista en Pediatra Mdica y Hematologa, certificado. Maestro en Investigacin Clnica. Doctor en Ciencias Qumico-
biolgicas. Coordinador de Hematologa Perinatal e Investigador titular del Instituto Nacional de Perinatologa. Director de
Medicina Transfusional y Banco de Sangre de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
Autores:
Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez
Dr. Vctor Manuel Vidal Gonzlez
Hematlogo. Maestra en Administracin de Servicios en Salud. Coordinador del Servicio de Hematologa y Medicina Trans-
fusional, Instituto Nacional de Perinatologa. Coordinador de Enseanza Internado de Pregrado Universidad Anhuac, Cor-
porativo Hospital Satlite.
Revisores internos:
Dr. Samuel Vargas Trejo
Mdico cirujano. Hematlogo. Adscrito al Servicio de Hematologa y Medicina Transfusional, Instituto Nacional de Perinatologa.
Revisores externos:
Dr. Ral Carrillo Esper
Mdico cirujano, epecialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva y Anestesiologa. Academia Nacional de Medicina. Aca-
demia Nacional de Ciruga. Director del Curso de Especializacin en Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Profesor titular
de Posgrado de Medicina Intensiva. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Mdica Sur.
Dr. Ariel Estrada Altamirano
Mdico cirujano. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos, Instituto Nacional de Perinatologa.
Conflicto de intereses:
Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con
el apoyo de los autores participantes.
Colegio Mexicano
de Especialistas
en Ginecologa
y Obstetricia
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TABLA DE CONTENIDO
Pgina
Resumen estructurado ......................................................................................................................... 97
Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 98
Introduccin........................................................................................................................................... 101
Factores de riesgo ................................................................................................................................ 102
Objetivos de la Gua ............................................................................................................................. 104
Alcance de la Gua ............................................................................................................................... 104
Material y mtodos ............................................................................................................................... 104
Resultados ........................................................................................................................................... 105
Anexos .................................................................................................................................................. 121
Referencias bibliogrficas .................................................................................................................... 126
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97
RESUMEN ESTRUCTURADO
Introduccin: La Organizacin Mundial de la Salud la define como la prdida superior a 500 ml de
sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio posparto, o mayor a 1,000 ml de sangra-
do posquirrgico en cesrea. Como una medida de alto impacto mdico social, se estima que el 1.7%
de todas las mujeres con parto vaginal o cesrea presentarn hemorragia obsttrica con volumen de
prdida >1,000 ml de sangre.
En Mxico, la razn de mortalidad materna (en todas las causas) en los aos 1990, 1995, 2000 y 2005
fue de 89.0, 83.2, 72.6 y 62.4 defunciones por cada 1,000 nacimientos y la hemorragia obsttrica es
causa directa o asociada del 18 al 26% de todas las causas de muerte materna reportadas entre 1990
a 2007. En los pases industrializados la ocurrencia es de 3.7 eventos por cada 1,000 nacimientos.
Objetivos: Establecer la secuencia especfica de manejo en la paciente con hemorragia obsttrica
grave, de acuerdo al nivel de evidencia cientfica vigente. Establecer una gua de prctica clnica que
permita la estandarizacin en la identificacin, tratamiento y seguimiento de todo el equipo hospitalario
que participa en la atencin de la paciente con un evento hemorrgico grave.
Material y mtodos: Se seleccionaron temas especficos de manejo transfusional en la paciente obs-
ttrica. Las palabras clave para la bsqueda electrnica se establecieron de acuerdo a PubMed para
los MESH: antifibrinolytic agents, blood loss, surgical, massive transfusion, disseminated intravascular
coagulation.
Se estableci la bsqueda de evidencia clnica identificando inicialmente, las fuentes de informacin
secundaria, en el orden de guas de prctica clnica, estudios de meta-anlisis y revisiones sistemti-
cas. Para ampliar el anlisis de la informacin, eventualmente se recurrieron a las fuentes de informa-
cin primaria de acuerdo con su diseo metodolgico (estudios clnicos controlados, cohortes, casos
y controles, transversales), calificando el nivel de evidencia encontrado para cada documento. Se
incluyeron aquellos documentos con vigencia menor a 5 aos, sin distincin de idioma, con acceso
mnimo al resumen para identificar el contenido. En las guas clnicas se agreg que en el documento
se sealaran las recomendaciones, incluyendo el grado de recomendacin y nivel de evidencia, con la
cita bibliogrfica que sustenta la recomendacin, acotada de manera precisa.
Las recomendaciones fueron aceptadas por consenso, mientras que las discrepancias surgidas fue-
ron discutidas analizando las fuentes de informacin primaria para revisin de los datos.
Resultados: Los reportes de la literatura muestran escasa fuerza en la evidencia sobre las intervencio-
nes. Las recomendaciones mejor soportadas se refieren a que la resucitacin del choque hemorrgico
debe incluir la restauracin del volumen sanguneo, instalando accesos vasculares amplios y seguros,
as como la infusin rpida de soluciones cristaloides balanceadas. La restauracin del volumen san-
guneo circulante se logra inicialmente, por la rpida infusin de soluciones coloides o cristaloides, a
travs de al menos dos accesos vasculares adecuados, canalizando venas perifricas y, dependiendo
de los recursos locales y habilidades del personal, se podr instalar un acceso vascular central y la
ausencia de diferencia al comparar el uso de solucin salina frente a albmina en la restauracin de
volumen sanguneo, demuestra que ambas soluciones son clnicamente equivalentes.
Conclusiones: La experiencia internacional es consistente en sealar que el sistema de salud, los
hospitales y el personal de la salud deben contar con manuales de procedimientos, recursos materia-
les y capacitacin especializada en la atencin de la mujer con hemorragia obsttrica.
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RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Se requiere del compromiso de la alta direccin hospitalaria para que la reduccin de la mortalidad
obsttrica quede establecida mediante polticas, procedimientos y prcticas institucionales docu-
mentadas con mejora continua. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
2. Los servicios clnicos y quirrgicos que atienden a mujeres con hemorragia obsttrica debern
basar sus intervenciones en una gua de prctica clnica, vigente y evaluada por consenso. (Nivel
de evidencia IIb, Grado de recomendacin C)
3. El servicio de medicina transfusional y banco de sangre debern contar con polticas definidas para
la atencin de la mujer con hemorragia obsttrica, con evaluacin y seguimiento de las intervencio-
nes por parte del comit de hemovigilancia. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendacin C)
4. La paciente que no desee recibir sangre, y que en la evaluacin preparto se considere riesgo de
hemorragia obsttrica, debe ser referida a un centro especializado. En la mujer que no desea ser
transfundida, el equipo medico deber emplear todas las opciones teraputicas de reanimacin.
(Nivel de evidencia IIc, Grado de recomendacin C)
5. Es una prctica clnica obligada en la mujer con hemorragia obsttrica, la atencin de la causa
primaria, mediante la revisin directa de la cavidad vaginal y el cuello uterino para la reparacin
fsica de los tejidos daados, as como la evacuacin de los restos placentarios o cogulos en la
cavidad uterina. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
6. La resucitacin del choque hemorrgico debe incluir adecuada oxigenacin. (Nivel de evidencia
IIb, Grado de recomendacin B)
7. La resucitacin del choque hemorrgico debe incluir la restauracin del volumen sanguneo, insta-
lando accesos vasculares amplios y seguros, as como la infusin rpida de soluciones cristaloi-
des balanceadas. (Nivel de evidencia I,Grado de recomendacin A) .
8. La restauracin del volumen sanguneo circulante se logra inicialmente, por la rpida infusin de so-
luciones coloides o cristaloides a travs de al menos 2 accesos vasculares adecuados (calibre 14
16), canalizando venas perifricas, y dependiendo de los recursos locales y habilidad del personal,
se podr instalar un acceso vascular central. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)
9. Los componentes de la sangre empleados en el manejo del choque hemorrgico deben infundirse
por un acceso vascular distinto a donde se aplican medicamentos. (Nivel de evidencia II b, Grado
de recomendacin B)
10. El clnico debe estar familiarizado con los signos y sntomas del estado de choque hemorrgico y
con sus diferentes etapas clnicas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
11. En la atencin del paciente con sangrado masivo es fundamental la identificacin y control del sitio
de sangrado, mientras se desarrollan las medidas de resucitacin. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C)
12. La apropiada resucitacin requiere de la evaluacin continua de la respuesta al tratamiento insti-
tuido, incluyendo evaluacin clnica, as como la determinacin de los parmetros hematolgicos,
bioqumicos y metablicos. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendacin B)
99
13. El empleo de otras metodologas en la evaluacin de la hemostasia, incluyendo aquellas que se
utilizan en al cabecera del paciente (point of care) estn en proceso de desarrollo y no se ha vali-
dado an su utilidad y eficacia. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
14. Esto se puede prevenir con el empleo de soluciones parenterales precalentadas o sistemas de
calentamiento en pacientes, tales como cobertores especialmente diseados o dispositivos espe-
ciales para calentamiento de la sangre. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
15. La eleccin del tipo de lquidos parenterales (coloides o cristaloides) se apegar a los procedi-
mientos de la organizacin, considerando diversos puntos. (Nivel de evidencia Ib, Grado de reco-
mendacin A)
16. A diferencia de pacientes en otros contextos clnicos, no existen evidencias de que la transfusin
de concentrado eritrocitario se encuentre indicada en pacientes con valores de Hb >10 g/L, pero
invariablemente est indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos. (Nivel de evidencia
IV, Grado de recomendacin C)
17. La transfusin est indicada cuando las deficiencias hemticas han sido documentadas mediante la
evaluacin clnica o estudios de laboratorio. (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendacin B)
18. La transfusin de concentrado eritrocitario rara vez se encuentra indicada en pacientes con valores
de Hb >10 g/L, pero invariablemente est indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos.
(Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
19. No existe evidencia clnica de los resultados en el empleo de criterios de restriccin, de acuerdo a
los valores de hemoglobina en las indicaciones de transfusin eritrocitaria, en pacientes con san-
grado masivo. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendacin C)
20. En el paciente con sangrado activo no debe permitirse la cada de la cuenta de plaquetas por de-
bajo del nivel crtico de 50 x 10
9
/L. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
21. En pacientes con sangrado masivo grave debido a lesin multiorgnica, incluyendo al sistema ner-
vioso central, producido por trauma generado por alta velocidad de impacto, se recomienda nivel
crtico de 100 x 10
9
/L (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
22. La dosis de plasma deber ser la suficiente para mantener los factores de la coagulacin por enci-
ma del nivel crtico necesario (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendacin B), manteniendo
en mente que su eficiencia puede estar disminuida debido al fenmeno de consumo acelerado.
(Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
23. La intensidad y duracin en la administracin de PFC deber ser guiada por los resultados de las
pruebas de coagulacin. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendacin B)
24. Si la concentracin de fibringeno permanece crticamente baja (<100 mg/dL o <1.0 g/L) deber
considerarse el empleo de crioprecipitado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
25. Las unidades hospitalarias debern contar con un procedimiento validado que permita asegurar la
identificacin adecuada del paciente (en particular si se trata de sujetos desconocidos) y garantizar
100
la rastreabilidad de las muestras de laboratorio, medicamentos, unidades de sangre. (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendacin C)
26. No existe evidencia sobre la efectividad de las intervenciones preventivas en el desarrollo de la
coagulopata dilucional. Sin embargo, es una prctica comn evitar la sobreexposicin a solu-
ciones expansoras durante la reanimacin de las pacientes con hemorragia obsttrica. (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendacin C)
27. Debido a las condiciones clnicas de la paciente con hemorragia obsttrica (trauma tisular relacionado
al parto, eventualmente hipoxemia o hipovolemia), las pruebas diagnsticas de coagulacin intravas-
cular diseminada son limitadas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
28. No hay evidencia disponible que permita documentar alguna intervencin teraputica especfica. El tra-
tamiento de la coagulacin intravascular diseminada, junto con el manejo de la causa primaria, se basa
en el tratamiento transfusional para reponer el componente deficiente como plaquetas, fibringeno, etc.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
29. El empleo de PFC proveniente de donadores masculinos para el manejo de la hemorragia masiva
reduce el riesgo de TRALI. Debido a la falta de evidencia que la sustente, en esta intervencin no se
deber retrasar la decisin para el empleo del plasma como parte del manejo transfusional. (Nivel
de evidencia IIb, Grado de recomendacin C)
30. No hay evidencia que sustente que el uso rutinario de bicarbonato u otros agentes alcalinizantes
basados en el nmero de unidades transfundidas, sea innecesario. (Nivel de evidencia III, Grado
de recomendacin C)
31. No hay evidencias que recomienden el uso rutinario de sales de calcio (cloruro de calcio o gluco-
nato de calcio) para prevenir la hipocalcemia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
32. Las hemoglobinas modificadas o perfluorcarbonos se encuentran en etapa de investigacin y,
aunque en algunos pases han sido liberados para su uso, no existe suficiente evidencia clnica
para su recomendacin en el paciente con hemorragia masiva. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C)
33. Debido a su elevado costo y su beneficio inconstante en diferentes tipos de pacientes, la decisin
del empleo del FVIIa en pacientes con sangrado masivo debe ser hecha sobre la base de la eva-
luacin del caso individual, con la consulta obligada del hematlogo o intensivista expertos en el
tema. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de recomendacin C)
34. Aunque se tiene evidencia de la utilidad de los antifibrinolticos en otros escenarios clnicos, no se
sustenta su empleo en el tratamiento de la hemorragia obsttrica. (Nivel de evidencia IV, Grado de
recomendacin D)
35. No existe evidencia que demuestre ventaja alguna o efecto adverso grave de su empleo en pacien-
tes con EVHA, transfusin masiva y defectos de la hemostasia. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de
recomendacin C)
36. No hay evidencia sobre la utilidad de los selladores locales en hemorragia obsttrica. (Nivel de
evidencia II-3, Grado de recomendacin C)
37. Los agentes uterotnicos deben ser la primera lnea de tratamiento en las pacientes con hemorra-
gia obsttrica, debido a atona uterina. (Nivel de evidencia IIA, Grado de recomendacin B)
101
38. Los estudios clnicos an son escasos y con un nmero pequeo de pacientes incluidas, por lo
que los resultados son insuficientes para la evidencia que documenta la superioridad de estos
frmacos a la combinacin de oxitocina y ergotamina para el tratamiento primario de la HPP, en
especial para las mujeres de bajo riesgo. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendacin B)
39. No hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad en el empleo del misoprostol por va oral
o de 100 ug de que carbetocina intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina, para prevenir la
HPP. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendacin B)
40. La utilidad de la intervencin quirrgica de la hemorragia, en trminos de seguridad y eficacia, no
ha sido demostrada a partir de estudios clnicos apropiados. Sin embargo, podr recurrirse a ella
en casos individuales, considerando los recursos quirrgicos disponibles y la habilidad del ciruja-
no. No existe suficiente evidencia para recomendar una tcnica en particular. (Nivel de evidencia
III, Grado de recomendacin C)
41. El sangrado persistente por vasos sanguneos especficos deber ser sometido a procedimientos
de embolizacin. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
42. El masaje uterino es una actividad altamente recomendable dentro del manejo activo de la tercera
parte del trabajo de parto, para reducir la ocurrencia o intensidad de la hemorragia posparto. (Nivel
de evidencia IIa, Grado de recomendacin B)
43. El empleo de la inyeccin intrafunicular pudiera tener algn papel en la prevencin de la hemorra-
gia posparto. Sin embargo, no hay evidencia que pudiera representar alguna ventaja consistente,
por lo que no es una prctica recomendable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
44. El empleo de pantalones antichoque pudiera representar alguna ventaja en la estabilizacin he-
modinmica durante el traslado de las mujeres con hemorragia obsttrica que requieran manejo
hospitalario. Sin embargo, mientras se cuenta con la suficiente evidencia, deber considerarse
dentro del contexto de cada paciente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud la define como la presencia de prdida superior a 500 ml de san-
grado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio posparto, o mayor a 1,000 ml de sangrado
posquirrgico en cesrea. Como una medida de alto impacto mdico social, se estima que el 1.7% de
todas las mujeres con parto vaginal o cesrea presentarn hemorragia obsttrica (HO) con volumen
de prdida >1,000 ml de sangre.
(1)

El problema particular de la hemorragia obsttrica, independiente del impacto social que representa la
prdida materna, es la dificultad para identificar a la paciente que presentar este evento, ya que dos
terceras partes de las pacientes con hemorragia posparto no tienen factores de riesgo identificables.
Es tal su relevancia, que la Organizacin de las Naciones Unidades ha establecido dentro de las 15
metas del milenio, la reduccin en la mortalidad materna en tres cuartas partes, entre los aos 1990 al
2015. (http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/index.html).
En Mxico, la razn de mortalidad materna (de todas las causas) en los aos 1990, 1995, 2000 y 2005,
fue de 89.0, 83.2, 72.6 y 62.4 defunciones por cada 1,000 nacimientos (http://www.mortalidadmaterna.
com.mx/docs/informeomd2006.pdf) y la HO es causa directa o asociada entre el 18 y 26% de todas
las causas de muerte materna reportadas entre 1990 y 2007.

102
La HO afecta por igual a pases subdesarrollados e industrializados, la diferencia radica en la ocu-
rrencia de los eventos. Para los pases industrializados, la ocurrencia de HO es de 3.7 eventos por
cada 1,000 nacimientos.
(2)
La HO no es una preocupacin exclusiva de pases no desarrollados, por
ejemplo, en Canad la tasa de HO aument del 4.1% en 1991 a 5.1% en el 2004 (23% IC 95% 20-
26%), mientras que la hemorragia posparto acompaada de histerectoma aument de 24.0 a 41.7 x
100,000 nacimientos en los mismos aos (73%, IC 95% 27-137%). Este aumento de la ocurrencia se
debi principalmente, a la atona uterina 29.4 a 39.5 x 1,000 partos (34% IC 95% 31-38%), sin que se
pudieran identificar factores de riesgo asociados.
(3)

Un problema vigente en todas las sociedades es la amplia diferencia en la ocurrencia de la HO y su
impacto en la mortalidad materna, aun en pases desarrollados donde los procedimientos inmediatos
para el manejo de la hemorragia posparto no son uniformes.
(4)
El masaje uterino es la maniobra con
mayor aceptacin (82-100%), seguida de la instalacin de sonda vesical (27-95 %), mientras que la
medida menos extendida es la compresin bimanual del tero (15-88%). El empleo preventivo de los
uterotnicos, por ejemplo, la oxitocina, vara entre el 18 al 94% de los centros encuestados, mostrando
amplias diferencias acerca del momento, dosis a emplear o su asociacin con otras intervenciones en
el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto.
(4,5)


En el seguimiento de unidades hospitalarias europeas no hay consenso en la definicin de la hemo-
rragia posparto, en la cuarta parte de las unidades evaluadas no existe un protocolo escrito en una
de 6 unidades hospitalarias. Por consenso, diversos organismos internacionales, nacionales y locales
apoyan que el personal sanitario que atiende partos debe emplear el manejo activo en la tercera etapa,
bajo el argumento de que reduce la incidencia de la hemorragia posparto, la prdida hemtica y la
necesidad de transfusiones. Los componentes usuales del manejo activo incluyen la administracin
de oxitocina u otro frmaco uterotnico antes que transcurra un minuto despus del nacimiento, la
traccin controlada del cordn umbilical y el masaje uterino despus del nacimiento de la placenta
cuando corresponda.
Finalmente, se est generando la evidencia que soporta los beneficios de las prcticas obsttricas
basadas en la evidencia cientfica, llevadas a la prctica bajo entrenamiento previo.
(6)
Por ejemplo, se
tiene documentado que un factor de riesgo para el desarrollo de la HO es la prolongacin de la tercera
etapa del trabajo de parto (>10 minutos). As, el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto,
aplicando criterios basados en la mejor evidencia cientfica en personal entrenado, reduce la tasa de
hemorragia posparto de 500 ml (reduccin relativa 45%, IC 95% 9-71) y de 1,000 ml o ms (reduccin
relativa del 70%, IC 95% 16-78%).
La etiologa de la HO, que tambin comparte con las causas del tercer trimestre, est relacionada con
alteraciones del tono del msculo uterino, retencin de tejidos, trauma directo o alteraciones de la
coagulacin (Anexo 3, Cuadro 1).
FACTORES DE RIESGO
En la mayor parte de los casos no es posible predecir este problema, ya que del 60 al 90% puede no
haber factores de riesgo, por lo que el clnico deber evaluar a cada mujer y efectuar el manejo apro-
piado.
(7)
La causa ms comn es la atona uterina, que ocurre entre el 70-90% de las mujeres con HO.
(1)

103
La necesidad de transfusin eritrocitaria ocurre en menos del 1% de las mujeres con parto vaginal y en
el 1-7% despus de operacin cesrea. La identificacin oportuna y el tratamiento intensivo durante
los primeros minutos del evento evitan entre el 80 y 90% de morbimortalidad materna.
Se estima que las dos terceras partes de las mujeres con HO posparto, no presentaron factores de
riesgo evidentes. Sin embargo, en el 80 a 90% de los casos de muerte materna se han identificado
variables que pueden ser evitables.
Los factores para el desarrollo de la HO posparto vaginal incluyen: la prolongacin de la tercera etapa
del trabajo de parto (RR 6.2, IC 95% 4.6-8.2), la existencia de coagulopata previa, la hemorragia pos-
parto en el embarazo anterior, la retencin de placenta, multiparidad, hemorragia preparto, el trauma
genital, la macrosoma, la induccin del trabajo de parto, la corioamnioitis, la hemorragia intraparto, el
mortinato, presentacin fetal compuesta, analgesia epidural, parto instrumentado. Entre los factores
para el desarrollo de la HO poscesrea se encuentran: la placenta previa (RR 6.6. IC 95% 3.2-13.0),
la anestesia general (4.8, IC 95% 2.3-9.3), la hemorragia intraparto (4.3, IC 95% 2.3-7.6), el nacimiento
pretrmino, la macrosoma, la obesidad materna, el trauma genital y otras variables como coagulopa-
ta previa o miomatosis uterina.
Empleando anlisis multivariado, los factores de riesgo ms significativos son la hemorragia posparto
secundaria (OR 6.0, IC 95% 2.1-16.8), el sangrado transvaginal antes de las 24 semanas de gestacin
(OR 3.0, IC 95% 1.6-5.9), el ingreso hospitalario durante el tercer trimestre (OR 2.0, IC 95% 1.4-2.8),
tabaquismo materno (OR 2.7, 1.8-3.9), tercera etapa del trabajo de parto prolongada (OR 3.1, 1.2-7.5)
o incompleta (OR 2.1, 1.0-4.4) y prdida hemtica posparto >500 ml (OR 4.7, 1.9-11.6). Sin asocia-
cin a otras variables reportadas como la paridad (OR 1.1, 0.8-1.5), va de nacimiento espontneo o
instrumental.
(8)

La mujer en estado grvido puerperal ha presentado las mismas causas de muerte durante dcadas:
hemorragia, preeclampsia/eclampsia e infecciones, otros eventos como trauma o enfermedad trom-
boemblica han aumentado su aportacin a la etiologa de la muerte materna y son de menor contri-
bucin que las tres primeras.
Reportes hospitalarios en nuestro medio
(9)
sealan que con una tasa de mortalidad materna de 47.3
muertes por cada 100,000 nacidos vivos, la principal causa de muerte materna es la HO (30.9%),
preeclampsia/eclampsia (28.2%) y el choque sptico (10.9%). Los factores de riesgo ms relevantes
identificados en este reporte fueron el estado marital (OR 16.2, IC 95% 1.3-196.1), condiciones m-
dicas preexistentes o morbilidad previa (OR 23.3, IC 95% 6.6-81.6), complicaciones obsttricas en
embarazos previos (OR 28.3, IC 95% 4.9-163). En estudios transversales, se estima que en gestantes
cuyo primer embarazo anterior termin en operacin cesrea, el riesgo de HO presenta OR 1.6, IC 95 %
1.4-1.7.
Sin embargo, el problema de la HO y la muerte materna es mucho ms que la disponibilidad de mdi-
cos y enfermeras. En un meta-anlisis de ms de 60,000 mujeres, la reduccin del nmero de consul-
tas prenatales no estuvo asociada a un aumento de cualquiera de los resultados negativos perinatales
y maternos que se revisaron.
(10)
Los estudios clnicos realizados en pases desarrollados sugieren que
es posible que las mujeres estn menos satisfechas con la reduccin del nmero de consultas y con-
sideren que la atencin no cubri sus expectativas. Las mujeres se mostraron ms conformes con el
control prenatal provisto por una partera o un mdico clnico. La efectividad clnica de la asistencia por
parte de parteras o mdicos clnicos fue similar a la proporcionada en forma conjunta por un gineclogo,
104
al no modificar la ocurrencia de hemorragia anteparto (OR 0.79, IC 95% 0,57-1,10), hemorragia pos-
parto (OR 1.02, IC 95% 0,64-1,64) o anemia (OR 1.0, IC 95% 0,82-1,22).
La hemorragia posparto secundaria (HPPS), en los pases desarrollados ocurre en el 2% de las mu-
jeres que han dado a luz y son hospitalizadas por esta afeccin; la mitad de ellas se somete a una
evacuacin uterina quirrgica; en los pases en desarrollo contribuye considerablemente a la muerte
materna.
(11)
Sin embargo, no hay informacin disponible que evale la efectividad y la seguridad re-
lativa de los tratamientos usados. Este tema puede haber recibido poca atencin porque en pases
desarrollados se asocia a la morbilidad materna en vez de la mortalidad; solo recientemente se ha
reconocido el alcance y la importancia de la morbilidad materna posnatal.
(11)

Los detalles particulares de la HO rebasan el objetivo de este capitulo, por lo que se limitar de manera
general a circunstancias clnicas donde se requiere el manejo transfusional intensivo.
Las definiciones operacionales se presentan en el Anexo 1.
OBJETIVOS DE LA GUA
Establecer la secuencia especfica de manejo en la paciente con hemorragia obsttrica grave, de
acuerdo al nivel de evidencia cientfica vigente.
Establecer una gua de prctica clnica que permita la estandarizacin en la identificacin, trata-
miento y seguimiento de todo el equipo hospitalario que participa en la atencin de la paciente con
un evento hemorrgico grave.
ALCANCE DE LA GUA
Esta gua est dirigida a los mdicos que atienden los servicios de urgencias y las salas de hospital de
alto riesgo (quirfano, terapia intensiva) o riesgo estndar de que las pacientes presenten un evento he-
morrgico grave, y la informacin sobre el protocolo de manejo transfusional y sus complicaciones.
MATERIAL Y MTODOS
Se seleccionaron temas especficos de manejo transfusional en la paciente obsttrica. Las palabras
clave para la bsqueda electrnica se establecieron de acuerdo a las definiciones operacionales de
PubMed para los MESH: antifibrinolytic agents, blood loss, surgical, massive transfusion, disseminated
intravascular coagulation.
Una vez seleccionados los MeSH, se estableci la bsqueda de la evidencia clnica que se desarroll
identificando inicialmente las fuentes de informacin secundaria, en el orden de guas de prctica
clnica, estudios de meta-anlisis y revisiones sistemticas. Para ampliar el anlisis de la informacin,
eventualmente se recurri a las fuentes de informacin primaria, de acuerdo a su diseo metodolgi-
co (estudios clnicos controlados, cohortes, casos y controles, transversales), calificando el nivel de
evidencia encontrado para cada documento. La estrategia de bsqueda en las bases de datos elec-
trnicas se presenta en el Anexo 2.
Criterios de inclusin
Se incluyeron aquellos documentos con vigencia menor a 5 aos, sin distincin de idioma, con acceso
mnimo al resumen para identificar el contenido. Para las guas clnicas se agreg que en el documento
105
se sealaran las recomendaciones incluyendo el grado de recomendacin y el nivel de evidencia, con
la cita bibliogrfica que sustenta la recomendacin, acotada de manera precisa.
Criterios de exclusin
No se consideraron los documentos que incluan de manera indistinta la poblacin obsttrica de muje-
res que tuvo sangrado por otras causas no relacionadas al mbito perinatal (trauma, ciruga, etc.).
Criterios de eliminacin
Se eliminaron aquellos documentos donde no estuvo accesible ni el resumen o el extenso del mismo,
los que en su revisin no se identificaba la informacin relevante en trminos del diseo metodolgico
del estudio, as como los resultados que permitieran su interpretacin.
Modalidad de interpretacin y sntesis de datos
Las recomendaciones se aceptaron por consenso y las discrepancias fueron discutidas analizando las
fuentes de informacin primaria para revisin de los datos.
Formulacin de las recomendaciones: este captulo se estructur como una gua de prctica clnica
(www.guiasalud.es/manual/index-02.html) aplicando los criterios de bsqueda en las bases de datos
electrnicas (PubMed) para fuentes de informacin primaria, secundaria y metabuscadores (SUM-
Search, TripDatabase) para fuentes de informacin secundaria, con MeSH definidos (antifibrinolytic
agents, blood loss, surgical, massive transfusion, disseminated intravascular coagulation). Se valor la
informacin obtenida sobre la base de su nivel de evidencia y al grado de recomendacin aplicable a
cada intervencin propuesta.
RESULTADOS
Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones
I. Organizacin institucional
Sistema de gestin de la calidad
Es fundamental que la unidad hospitalaria para la atencin de la paciente obsttrica con evento he-
morrgico agudo grave (EVHA) cuente con un sistema de gestin de calidad en trminos de atencin
mdica, el desarrollo de guas de prctica clnica, manual de procedimientos e instructivos y atencin
dinmica en condiciones especficas con mayor riesgo (salas de parto, quirfanos, urgencias). Las
intervenciones mdicas deben estar basadas en la sistematizacin y actualizacin de la informacin
cientfica; todo ello englobado dentro de las prcticas de mejora contina de la calidad de la atencin
mdica. Toda la organizacin deber tener entrenamiento continuo en la atencin de pacientes con
EVHA (Anexo 3, Figura 1). Es fundamental el compromiso de la alta direccin para proporcionar los
recursos de infraestructura hospitalaria en equipos, frmacos, sistemas de gestin, recursos para
capacitacin, polticas institucionales que permitan, adicionalmente, contar con sistema de comunica-
cin institucional estructurada y sistemas funcionales de referencia y contrarreferencia.
Los servicios clnicos debern contar con un grupo de especialistas (clnicos, quirrgicos, enfermera)
altamente entrenados para la identificacin y manejo de eventos hemorrgicos graves, que debern
estar disponibles ante un llamado especfico para la atencin de la paciente. Se deber contar con
un procedimiento que permita emitir la seal de alerta a los servicios involucrados (equipo quirrgico,
laboratorio, banco de sangre), sobre la existencia de un paciente con EVHA.
106
En el Programa Europeo de Seguimiento sobre seguridad maternal (MOMS-B) llevado a cabo en Fran-
cia, identificaron a las mujeres que presentaron HO (>500 ml) con atona uterina como causa princi-
pal; en los factores asociados se identificaron la ausencia del anestesilogo (24 horas de distancia) y
el hospital con menor volumen de trabajo en atencin obsttrica (<500 nacimientos al ao), asociados
a un estndar ms bajo de atencin mdica.
(12)


Las caractersticas organizacionales son tan relevantes, que la aplicacin de las buenas prcticas
clnicas en maternidad segura refuerza la necesidad de una nueva organizacin en los servicios de
asistencia obsttrica. Por ejemplo, la presencia del anestesilogo durante el nacimiento gener un
valor adicional en la calidad de la atencin obsttrica. Es de notar, que en estos escenarios no es una
variable vigente de riesgo la disponibilidad del recurso transfusional.
Recomendacin:
1. Se requiere que el compromiso de la alta direccin hospitalaria para la reduccin de la mortalidad
obsttrica quede establecido mediante polticas, procedimientos y prcticas institucionales documen-
tadas con mejora continua. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
Disminucin de la variabilidad clnica mediante el apego a las guas de prctica clnica
El apego a las guas de prctica clnica es la medida de mayor impacto en la reduccin de los eventos
de HO con prdida de sangre >1,000 ml, presenta una reduccin absoluta del riesgo (ARR) de 1.25
con reduccin de riesgo relativo (RR) del 73% y nmero necesario a tratar como medida de eficacia
de tratamiento.
(1)


La referencia y el traslado a tiempo a instalaciones bsicas o completas de cuidado obsttrico para
tratamiento son esenciales para salvar la vida de las mujeres. El apoyo de la comunidad y la familia a
la parturienta con problemas de sangrado posparto, permitir facilitar la atencin y el acceso a insta-
laciones mdicas adecuadas.
Recomendacin:
2. Los servicios clnicos y quirrgicos que atienden a mujeres con hemorragia obsttrica debern basar
sus intervenciones en una gua de prctica clnica, vigente y evaluada por consenso. (Nivel de evidencia
IIb, Grado de recomendacin C)
Banco de sangre y comit de hemovigilancia
El banco de sangre deber contar con un sistema propio de gestin de la calidad y personal capaci-
tado y competente en estas actividades, as como los procedimientos especficos establecidos para
la atencin de este tipo de pacientes, y contar con personal especializado en Hematologa y Medicina
transfusional. Se deber tener un procedimiento especfico para la realizacin de pruebas de compa-
tibilidad en urgencia extrema, para que en tiempo comprendido entre los 2 y 10 minutos se entreguen
las unidades de concentrado eritrocitario, manteniendo la garanta en la seguridad sangunea y la
rastreabilidad de los componentes y el receptor. En la prctica moderna, el banco de sangre es un
servicio clnico, ahora denominado medicina transfusional, que permite sugerir las especificaciones y
cantidad del componente sanguneo a emplear, as como proponer las opciones en el manejo farma-
colgico o mecnico en la prevencin y teraputica de la hemorragia posparto. Aunque las prcticas
son variables y dependen de cada organizacin, se recomienda tener una reserva especial en la he-
moteca de 5 unidades de concentrado eritrocitario O Rh positivo y 2 unidades Rh negativo; asimismo,
2 unidades de PFC. El servicio clnico debe estar bien informado acerca de los tiempos de entrega
de los componentes de la sangre que requieran un proceso especial
(13)
como sangre CMV negativo,
componentes irradiados y plaquetas HLA-compatibles.
107
Es conveniente tener un plan de accin para el reclutamiento y promocin de la donacin voluntaria
de sangre, preferentemente, a partir de donadores de repeticin como la mejor medida para lograr la
disponibilidad de sangre alognica mediante prcticas de sangre segura.
El hospital deber contar con un comit presidido por la alta direccin, quien ser el encargado de
coordinar, disear, organizar, aplicar, evaluar y reportar las actividades del sistema de hemovigilancia,
y en caso particular, del uso teraputico de la sangre. Asimismo, proponer, aplicar, o ambas, acciones
preventivas y correctivas en un sistema de gestin de calidad. Ante el resultado adverso de una pa-
ciente con EVHA, el comit de hemovigilancia efecta las actividades de auditoria y evaluacin de las
causas raz del resultado y procede con la mejora continua.
Es conveniente que las instituciones cuenten con polticas e instrucciones claras y conciliadoras ante
la paciente o la familia que rechaza la opcin de la teraputica transfusional.
(7)

Recomendacin:
3. El servicio de medicina transfusional y banco de sangre debern contar con polticas definidas para
la atencin de la mujer con hemorragia obsttrica, con evaluacin y seguimiento de las intervenciones
por parte del comit de hemovigilancia. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendacin C)
4. La paciente que no desee recibir sangre, y que en la evaluacin preparto se considere riesgo de
hemorragia obsttrica, debe ser referida a un centro especializado. En la mujer que no desea ser trans-
fundida, el equipo medico deber emplear todas las opciones teraputicas de reanimacin. (Nivel de
evidencia IIc, Grado de recomendacin C)
Atencin de la causa primaria
El manejo inicial de la hemorragia posparto incluye el reconocimiento de la hemorragia (Anexo 3,
Figura 2), seguida por la pronta atencin y la accin simultnea de reconocimiento y control del sitio
de sangrado, as como la restauracin con lquidos, obteniendo los estudios basales de laboratorio.
(7)

El manejo de la tercera etapa del parto debe incluir pinzado oportuno del cordn umbilical, traccin
controlada del cordn, palpacin uterina e inspeccin de la placenta y del tracto genital inferior.
(14)
El
segundo paso en el manejo de la HO involucra la atencin de la causa especfica, junto con el masaje,
compresin y medicacin para la atona uterina, evacuacin del tero de los cogulos restos placen-
tarios retenidos incluyndo la reparacin fsica del trauma, y revertir los defectos de la hemostasia.
(7)

Recomendacin:
5. Es una prctica clnica obligada en la mujer con hemorragia obsttrica, la atencin de la causa prima-
ria, mediante la revisin directa de la cavidad vaginal y el cuello uterino para la reparacin fsica de los
tejidos daados, as como la evacuacin de los restos placentarios o cogulos en la cavidad uterina.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
II. Recomendaciones generales
Restauracin del volumen
El objetivo de la resucitacin de fluidos es restaurar el volumen circulante para mantener la adecuada
perfusin sangunea de los rganos.
(15)

Recomendaciones:
6. La resucitacin del choque hemorrgico debe incluir adecuada oxigenacin. (Nivel de evidencia IIb,
Grado de recomendacin B)
108
7. La resucitacin del choque hemorrgico debe incluir la restauracin del volumen sanguneo, insta-
lando accesos vasculares amplios y seguros, as como la infusin rpida de soluciones cristaloides
balanceadas. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A) .
Accesos vasculares efcientes
Se deben garantizar rpidamente accesos vasculares seguros y eficientes diferenciando las lneas
para infusin de los lquidos parenterales de reposicin, administracin de frmacos y componentes
de la sangre.
(15,16)

Recomendaciones:
8. La restauracin del volumen sanguneo circulante se logra inicialmente, por la rpida infusin de solu-
ciones coloides o cristaloides a travs de al menos 2 accesos vasculares adecuados (calibre 14 16),
canalizando venas perifricas, y dependiendo de los recursos locales y habilidad del personal, se podr
instalar un acceso vascular central. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)
9. Los componentes de la sangre empleados en el manejo del choque hemorrgico deben infundirse
por un acceso vascular distinto a donde se aplican medicamentos. (Nivel de evidencia IIb, Grado de
recomendacin B)
Determinar la intensidad de la hemorragia
Los mtodos existentes para la determinacin precisa del volumen de prdida de sangre de un pa-
ciente con EVHA son an imprecisos y varan dependiendo del contexto clnico donde se desarrolla.
La estimacin visual del volumen de prdida de sangre es la herramienta ms empleada, con amplias
variaciones reportadas en escenarios creados,
(17)
pudindose cuantificar la cantidad de sangre colec-
tada en los contenedores o recipientes ms usados en las reas hospitalarias (rin, bandeja, frascos,
etc.) con mayor precisin que la estimacin de sangre en salas o compresas.
(18)
Se han evaluado
diferentes herramientas para la estimacin de la hemorragia como la cama de clera, el empleo de
bolsas calibradas, estimacin visual, etc., con resultados variables pero con error <15% cuando los
volmenes son mayores a 1,000 ml.
(19)

En las salas quirrgicas se recurre frecuentemente, a la estimacin de la sangre absorbida en las com-
presas quirrgicas, donde en promedio una compresa hmeda de sangre puede contener hasta 100
ml de sangre. Es decir, 5 compresas contendrn aproximadamente 500 ml de sangre total, que orienta
la necesidad de reposicin de una unidad de concentrado eritrocitario y una unidad de plasma.
(15)


Recomendaciones:
10. El clnico debe estar familiarizado con los signos y sntomas del estado de choque hemorrgico y
con sus diferentes etapas clnicas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
11. En la atencin del paciente con sangrado masivo es fundamental la identificacin y control del sitio
de sangrado, mientras se desarrollan las medidas de resucitacin. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C)
Muestras sanguneas para estudios de laboratorio
El equipo clnico deber establecer como prioridad la obtencin de muestras de laboratorio que le ayu-
den a orientar su estimacin del volumen de prdida, la identificacin de condiciones de comorbilidad,
la realizacin de pruebas de compatibilidad sangunea, as como la estimacin de los cambios subse-
cuentes dependientes de la severidad del evento hemorrgico y de la terapia instituida, adems de la
importancia mdico-legal que pudiera resultar. No es justificable el evitar la recoleccin de muestras
109
bajo el argumento de la gravedad del paciente, pues el logro de un acceso vascular seguro para dar
inicio a la reposicin de volumen permite la recoleccin de las muestras de sangre.
El volumen de muestras de sangre a recolectar en un paciente adulto se estima en 14 ml (2 tubos
tapn rojo) necesarios para realizar ABO/Rh, rastreo de anticuerpos irregulares y pruebas de com-
patibilidad; 3 ml (1 tubo rosa, EDTA) para la citometra hemtica; 6 ml (2 tubos tapn azul, citrato de
sodio) para tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de protrombina, fibringeno (Clauss) y
dmeros D, y 8 ml (2 tubos tapn rojo) para glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos y perfil hep-
tico. De acuerdo a las condiciones particulares se deben agregar las pruebas complementarias como
la determinacin de drogas de abuso o txicos.
(5)

Est en proceso de evaluacin el empleo de tecnologas como la tromboelastografa (TEG) en pacien-
tes obsttricas, derivada de estudios, reportes de series, casos y contados estudios controlados.
(20)


Recomendaciones:
12. La apropiada resucitacin requiere de la evaluacin continua de la respuesta al tratamiento institui-
do, incluyendo evaluacin clnica, as como la determinacin de los parmetros hematolgicos, bioqu-
micos y metablicos. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendacin B)
13. El empleo de otras metodologas en la evaluacin de la hemostasia, incluyendo aquellas que se
utilizan en al cabecera del paciente (point of care) estn en proceso de desarrollo y no se ha validado
an su utilidad y eficacia. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Mantener eutermia
El desarrollo de hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica y el desarrollo de coagulopata.
Recomendacin:
14. Esto se puede prevenir con el empleo de soluciones parenterales precalentadas o sistemas de
calentamiento en pacientes, tales como cobertores especialmente diseados o dispositivos especiales
para calentamiento de la sangre. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Soluciones de reemplazo
Las soluciones expansoras muestran diferente intensidad en su efecto sobre la hemostasia, siendo
muy intenso con el uso del almidn de mayor peso, y prcticamente nulo con la albmina (Anexo 3,
Cuadro 2).
La seguridad y eficacia del empleo de la albmina humana es an tema de debate. En la revisin
sistemtica donde se evalan diversos reportes que comparan albmina contra plasma fresco conge-
lado o soluciones cristaloides en el tratamiento de reemplazo en pacientes con hipovolemia, no existe
diferencia en trminos de mortalidad comparada (Anexo 3, Cuadro 2). La desventaja de la albmina
es en trminos de costo-beneficio que no justifica su indicacin primaria.
Recomendaciones:
15. La eleccin del tipo de lquidos parenterales (coloides o cristaloides) se apegar a los procedimien-
tos de la organizacin, considerando los siguientes puntos:
a) Seleccionar soluciones cristaloides que expandan principalmente el fluido extracelular como cloruro
de sodio al 0.9% o solucin de Ringer lactato (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin B). No
se recomienda el empleo de solucin glucosada. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin E)
110
b) Administrar cristaloides en un volumen de al menos 3 veces al volumen de sangre perdida.
c) Administrar soluciones coloides en igual volumen a la sangre perdida.
d) No se debe emplear en la fase de restauracin de lquidos la transfusin de concentrado eritrocita-
rio. Si el volumen de prdida estimada de sangre lo sugiere, poner en marcha su procedimiento de
entrega de sangre en condiciones de urgencia extrema. El empleo de soluciones coloidales albu-
minosas y no albuminosas, comparadas con las soluciones cristaloides para el reemplazo de volu-
men sanguneo, es un debate constante. Al comparar el uso de solucin salina frente a albmina
en la restauracin de volumen sanguneo, se demuestra que ambas soluciones son clnicamente
equivalentes. (Nivel de evidencia 1b, Grado de recomendacin A)
III. Terapia transfusional
Sangre total
Las indicaciones actuales del empleo teraputico de la sangre total se limitan a la exsanguinotrans-
fusin neonatal. Sin embargo, en la medicina militar est incluido el empleo de la sangre total para la
resucitacin de los heridos en combate. La persistencia de esta prctica no est libre de problemas
logsticos y de seguridad sangunea. No existen estudios clnicos controlados que evalen el empleo
de la sangre total, comparado con otros componentes de la sangre, aunque reportes de casos sea-
lan posibles ventajas durante la resucitacin en trminos de menor acidosis, hipotermia y coagulopata
asociada. Por lo anterior, el empleo de sangre total en circunstancias de austeridad extrema no es una
prctica recomendable.
(21)

Recomendacin:
16. A diferencia de pacientes en otros contextos clnicos, no existen evidencias de que la transfusin
de concentrado eritrocitario se encuentre indicada en pacientes con valores de Hb >10 g/L, pero inva-
riablemente est indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos. (Nivel de evidencia IV, Grado
de recomendacin C)
Concentrado eritrocitario
Luego de la continuacin del manejo con cristaloides y coloides sigue la utilizacin de concentrados
eritrocitarios, los cuales no deben ser empleados como expansores de volumen. La transfusin de
concentrado eritrocitario tendr mayor probabilidad de ser requerida cuando ocurra la prdida aguda
del 30-40% del volumen sanguneo, situacin que pone en riesgo la vida del sujeto.
(16)


La determinacin de hemoglobina o hematocrito debe estimarse nicamente como un elemento de re-
ferencia. No es un indicador de la estimacin de la prdida sangunea. La prdida de sangre puede ser
subestimada, particularmente cuando la hemorragia es cerrada o si ocurre en gente joven previamente
sana, como sucede en la mayora de los eventos hemorrgicos obsttricos. La reposicin de sangre
deber ser conducida por la estimacin clnica de la prdida hemtica, as como por la respuesta del
paciente a la reposicin del volumen.
El hematocrito ptimo para prevenir la coagulopata no est establecido an, pero estudios experimen-
tales sugieren que un hematocrito relativamente elevado (35%) es crtico para mantener adecuada la
hemostasia en pacientes con prdida sangunea masiva. La administracin de concentrado eritroci-
tario deber ser de unidad por unidad, luego de aplicar un mtodo de estimacin de la prdida de
sangre y para evitar la hemodilucin. Si se incluye la determinacin de los niveles de hemoglobina, es
recomendable que sea, aproximadamente 15 minutos despus de la administracin.
111
La decisin de transfusin eritrocitaria en pacientes con niveles de Hb no crtica deber estar basada
en los factores de riesgo del paciente en particular, derivado de las posibles complicaciones por oxi-
genacin inadecuada y enfermedad vascular aterosclerosa.
No se tiene demostrada la utilidad del empleo inicial de unidades de concentrado eritrocitario Rh
negativo, por lo que cada banco de sangre o servicio de medicina transfusional deber determinar
sus polticas al respecto, de acuerdo a la prevalencia de sujetos Rh negativo en su poblacin. La
normatividad mexicana en medicina transfusional otorga al mdico tratante y al mdico responsable
del banco de sangre, la responsabilidad conjunta de utilizar unidades de concentrado eritrocitario Rh
positivo en sujetos Rh negativo. En un paciente con sangrado masivo esto puede ocurrir ante la baja
disponibilidad de sangre Rh negativo, o bien, en pacientes del gnero masculino, o mujeres fuera de
la edad reproductiva con grupo sanguneo Rh no conocido.
(22)

Recomendaciones:
17. La transfusin est indicada cuando las deficiencias hemticas han sido documentadas mediante la
evaluacin clnica o estudios de laboratorio. (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendacin B)
18. La transfusin de concentrado eritrocitario rara vez se encuentra indicada en pacientes con valores
de Hb >10 g/L, pero invariablemente est indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos.
(Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Defectos de la coagulacin
La meta de la terapia transfusional es mantener la perfusin tisular y oxigenacin mediante la res-
tauracin del volumen sanguneo y hemoglobina. Es importante detener la hemorragia mediante el
tratamiento de la causa traumtica u obsttrica, as como el uso juicioso de la terapia transfusional
para corregir la coagulopata. El efecto de los coloides y cristaloides sobre la dilucin de los factores
de la coagulacin depende del volumen sustituido al recambio. Con el primer volumen se recambia el
65-75% de la sangre y disminuyen los factores protenas de la coagulacin al 30%; con el segundo y
tercer volumen, se recambia el 85-95 y 95-99% con dilucin de las protenas del 15 y 5% de la concen-
tracin original de protenas plasmticas.
(23)


Recomendacin:
19. No existe evidencia clnica de los resultados en el empleo de criterios de restriccin, de acuerdo a
los valores de hemoglobina en las indicaciones de transfusin eritrocitaria, en pacientes con sangrado
masivo. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendacin C)
Plaquetas
La transfusin emprica de plaquetas puede ocurrir cuando se tengan evidencias de funcionamiento
plaquetario anormal, ya sea por antecedentes patolgicos del paciente o cuando ocurre disfuncin
plaquetaria secundaria a procedimientos quirrgicos como ciruga cardiovascular, pacientes con dis-
funcin renal o secundaria al empleo de drogas antiplaquetarias. Se puede anticipar la cada de la
cuenta de plaquetas por debajo de este nivel crtico, a pesar de la amplia variabilidad individual,
cuando se han restituido aproximadamente 2 volmenes sanguneos con soluciones de reemplazo
o concentrado eritrocitario. El nivel crtico de plaquetas que indica la transfusin de pacientes con
trombocitopenia en el mbito operatorio no est establecido (Anexo 3, Cuadro 3), por lo que deber
ajustase al contexto del riesgo hemorrgico de cada paciente.
(24)

Los sujetos previamente sanos, con transfusin de aproximadamente 10 unidades de concentrado
eritrocitario, presentarn cada en la cuenta de plaquetas hasta 100 x10
3
, con 20 unidades bajarn a
112
50 x10
3
, y con la administracin de 30 unidades de concentrado eritrocitario caern hasta la cuenta
de plaquetas a menos de 20-50 x10
3
. Las plaquetas debern ser preferentemente de donador nico
(plaquetafresis), no hay suficiente evidencia que seale el beneficio para el paciente en estas condi-
ciones, al recibir unidades leucorreducidas. La infusin debe ser a volumen continuo y se debe sospe-
char la existencia de disfuncin plaquetaria ante la persistencia de sangrado. El clnico deber saber
que una unidad de concentrado plaquetario aumenta de 5,000 a 10,000 plaquetas, y que una plaque-
tafresis aumenta aproximadamente, hasta 100,000 plaquetas por dosis.
(16)
No est demostrada la
utilidad de transfundir plaquetas en intervalos ms cortos a las 6 horas sin considerar la probabilidad
de coagulopata asociada.
Recomendaciones:
20. En el paciente con sangrado activo no debe permitirse la cada de la cuenta de plaquetas por deba-
jo del nivel crtico de 50 x 10
9
/L. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
21. En pacientes con sangrado masivo grave debido a lesin multiorgnica, incluyendo al sistema ner-
vioso central, producido por trauma generado por alta velocidad de impacto, se recomienda nivel crtico
de 100 x 10
9
/L (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Plasma fresco congelado y crioprecipitado
Aunque la transfusin de plasma es una actividad de prctica universal y recomendada por consen-
so,
(16)
en situaciones de prdida grave de sangre es escasa la evidencia que documenta su eficiencia
clnica.
(25,26)
La deficiencia de factores de la coagulacin es la causa primaria de la coagulopata, aso-
ciada a la transfusin masiva debida a la dilucin de las protenas plasmticas de la hemostasia, pos-
terior al reemplazo de volumen con cristaloides, coloides o concentrado eritrocitario. La disminucin
de las concentraciones plasmticas de fibringeno a 100 mg/dL lleva a alteraciones de la hemostasia,
despus de que ha ocurrido la prdida del 150% del volumen sanguneo; posteriormente, disminuyen
las concentraciones de otras protenas lbiles de la hemostasia al 25% de su actividad, cuando se ha
perdido aproximadamente el 200% del volumen circulante. La prolongacin del TTPa y TP a 1.5 veces
de su valor basal correlaciona con el mayor riesgo de coagulopata clnicamente evidente.
Es altamente recomendable que las pruebas de coagulacin sean frecuentemente determinadas. De-
bido a la complejidad de su interpretacin en contexto clnico, debern ser valoradas por el hema-
tlogo. Sin embargo, es un escenario comn que se inicie la transfusin con plasma fresco sin los
resultados de laboratorio. La dosis de PFC vara de 5-20 ml/kg de peso, la velocidad de infusin es
continua cuando se estima que el paciente perdi ms de 1,000 ml de sangre. No se ha demostrado
utilidad del manejo preventivo de PFC. No es recomendable el empleo de alguna frmula especfica
para estimar el volumen de plasma fresco a reemplazar.
(16)


Existe controversia sobre el momento oportuno para el inicio de la terapia con plasma y plaquetas du-
rante la resucitacin con lquidos endovenosos (Anexo 3, Cuadro 4). Existe consenso en cuanto a que
el uso temprano de ambos componentes podra reducir la prevalencia de coagulopata.
(25)
El plasma
humano que bajo proceso industrial, ha sido inactivado para virus, se encuentra disponible en nuestro
medio (Octaplas ). El fabricante no recomienda su uso para expansin de volumen en pacientes con
hemorragia masiva. No hay evidencias que soporten su empleo en el manejo de la coagulopata asocia-
da a transfusin masiva. El concentrado de fibringeno liofilizado no est disponible an en Mxico.
(16)


Recomendaciones:
22. La dosis de plasma deber ser la suficiente para mantener los factores de la coagulacin por enci-
ma del nivel crtico necesario (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendacin B), manteniendo en
113
mente que su eficiencia puede estar disminuida debido al fenmeno de consumo acelerado. (Nivel de
evidencia IV, Grado de recomendacin C)
23. La intensidad y duracin en la administracin de PFC deber ser guiada por los resultados de las
pruebas de coagulacin. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendacin B)
24. Si la concentracin de fibringeno permanece crticamente baja (<100 mg/dL o <1.0 g/L) deber
considerarse el empleo de crioprecipitado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Riesgos de la transfusin masiva
Transfusin equivocada
El efecto adverso reportado con mayor frecuencia en el paciente con hemorragia grave es la transfu-
sin de sangre equivocada, que conduce a una reaccin hemoltica fatal.
(27)


Recomendacin:
25. Las unidades hospitalarias debern contar con un procedimiento validado que permita asegurar la
identificacin adecuada del paciente (en particular si se trata de sujetos desconocidos) y garantizar la
rastreabilidad de las muestras de laboratorio, medicamentos, unidades de sangre. (Nivel de evidencia
III, Grado de recomendacin C)
Coagulopata dilucional
La hemorragia es la causa principal de muerte posterior a trauma grave. Estos pacientes son suscep-
tibles a desarrollar tempranamente coagulopata y los pacientes con lesiones ms severas ingresan al
hospital ya con coagulopata. La hipotermia, la acidosis y la dilucin resultante de las acciones habi-
tuales para la resucitacin pueden empeorar la coagulopata. La deteccin temprana de la coagulopa-
ta, asociada a transfusin masiva, depende de la experiencia del clnico en detectar su presencia, por
el riesgo que tiene cada paciente; el manejo instaurado en la reposicin de lquidos y por las pruebas
de laboratorio empleadas en su diagnstico o deteccin temprana.
Las acciones tempranas de deteccin oportuna de la coagulopata, prevencin o correccin de la hipoter-
mia y acidosis deben ser una prioridad en la evaluacin inicial y resucitacin. El juicioso uso de los lquidos
parenterales y el reemplazo temprano de los factores de la coagulacin ayudan a disminuir el riesgo de
hemodilucin iatrognica.
(27)
En pacientes con sangrado quirrgico donde el trauma est sujeto a mayor
control, la coagulopata es fundamentalmente por dilucin de los factores de la coagulacin. Aqu la con-
centracin de fibringeno es el punto de referencia obligado. Aproximadamente, el 90% de la variacin en
la concentracin del fibringeno puede ser explicado por la prdida hemtica intensa, y relacionarse con
el volumen restituido. El fibringeno disminuye a niveles crticos cuando es reemplazado 0.75 del volumen
sanguneo; cae por debajo de los 100 mg/dL luego de la transfusin de 12 unidades de concentrado eri-
trocitario o 1.5 veces el volumen sanguneo. Otras protenas de coagulacin decaen en magnitud variable.
En trminos generales, el tiempo de protrombina se alarga 1.5 veces despus de que los factores del
complejo protrombnico disminuyen al 50% o al reemplazar 1-1.5 volmenes veces el volumen sanguneo
del paciente (entre 8-12 unidades de concentrado eritrocitario). El TP se prolongar 1.8 veces cuando se
reemplacen 2 o ms tantos el volumen sanguneo, o al disminuir a <30% los factores de la coagulacin.
La cuenta de plaquetas disminuye aproximadamente, a 50-100 despus del reemplazo de 2 volmenes
sanguneos o ms de 15 unidades de concentrado eritrocitario (Anexo 3, Cuadro 4).
Recomendacin:
26. No existe evidencia sobre la efectividad de las intervenciones preventivas en el desarrollo de la
coagulopata dilucional. Sin embargo, es una prctica comn evitar la sobreexposicin a soluciones
expansoras durante la reanimacin de las pacientes con hemorragia obsttrica. (Nivel de evidencia III,
Grado de recomendacin C)
114
Coagulacin intravascular diseminada
El desarrollo de CID es ms comn en el sangrado masivo de pacientes obsttricas o en aquellas
con sepsis, con hipoxia o hipotermia prolongada. Se debe sospechar su presencia cuando en un
paciente con sangrado masivo el sangrado persiste de manera microvascular o en capa, pudindose
acompaar de fenmeno trombo-hemorrgico de intensidad variable, pero sin cumplir los requisitos
de coagulopata por dilucin, pues resulta difcil de diferenciarse entre ambos eventos, especialmente
cuando estn en etapas avanzadas. Se debe documentar la fase de consumo por trombocitopenia,
hipofibrinogenemia (<100 mg/dL), alargamiento del TP y TTPa, as como aumento significativo de los
dmeros D. El manejo transfusional, adems de la causa primaria, incluye la transfusin vigorosa de
plaquetas y plasma fresco congelado.
Recomendacin:
27. Debido a las condiciones clnicas de la paciente con hemorragia obsttrica (trauma tisular rela-
cionado al parto, eventualmente hipoxemia o hipovolemia), las pruebas diagnsticas de coagulacin
intravascular diseminada son limitadas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
28. No hay evidencia disponible que permita documentar alguna intervencin teraputica especfica.
El tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada, junto con el manejo de la causa primaria, se
basa en el tratamiento transfusional para reponer el componente deficiente como plaquetas, fibringe-
no, etc. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
TRALI
La lesin pulmonar aguda relacionada a la transfusin (transfusin related acute lung injury) y otros
efectos adversos mediados por la respuesta inmune ocurren con baja incidencia, pero se reportan
cada vez con mayor frecuencia. Se pueden presentar de 5 a 6 veces, ms comnmente despues de
la administracin de plaquetas y plasma, que con el empleo de concentrado eritrocitario. Se supone
la existencia de anticuerpos leucocitarios en el plasma del donador.
(28,29)


Recomendacin:
29. El empleo de PFC proveniente de donadores masculinos para el manejo de la hemorragia masiva
reduce el riesgo de TRALI. Debido a la falta de evidencia que la sustente, en esta intervencin no se
deber retrasar la decisin para el empleo del plasma como parte del manejo transfusional. (Nivel de
evidencia IIb, Grado de recomendacin C)
Efectos metablicos de la transfusin masiva
En el paciente con EVHA ocurren complejos cambios metablicos relacionados a la hipotermia, hipo-
volemia y a la infusin de grandes volmenes de eritrocitos almacenados y plasma. Dentro de los efec-
tos metablicos relacionados con la transfusin masiva se incluye la acidosis que se presenta en la
paciente que la recibe, y es mucho ms probable que sta sea el resultado del tratamiento inadecuado
de la hipovolemia, que debido a los efectos de la transfusin, per se. Bajo condiciones normales, el
cuerpo puede neutralizar fcilmente la carga cida de la transfusin. El almacenamiento de sangre
tendr como resultado un pequeo aumento de la concentracin de potasio extracelular, la cual au-
mentar a mayor tiempo de almacenamiento, agravado por la oliguria y la acidosis metablica asocia-
da. Este aumento raramente tiene significado clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.
La toxicidad por citrato y la hipocalcemia resultante son un evento rara vez documentado en pacientes
politransfundidos.
(16)
Esto puede ocurrir con la infusin de grandes volmenes de plasma, particular-
mente en pacientes con dao heptico previo, y muy raro en pacientes que han recibido concentrado
eritrocitario. El rutinario de sales de calcio debe ser considerado si hay evidencia clnica o bioqumica
de una calcio inico reducido a dosis de 10 ml al 10% de cloruro de calcio IV
(16)
o alternativamente 2.5
a 5.0 mmol de cloruro de calcio dividido en dosis cada 10 minutos hasta valorar el efecto.
115
Recomendaciones:
30. No hay evidencia que sustente que el uso rutinario de bicarbonato u otros agentes alcalinizantes
basados en el nmero de unidades transfundidas, sea innecesario. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C)
31. No hay evidencias que recomienden el uso rutinario de sales de calcio (cloruro de calcio o glucona-
to de calcio) para prevenir la hipocalcemia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
IV. Manejo farmacolgico de la hemorragia obsttrica
El acto transfusional conserva implcito el riesgo infeccioso, adems de los problemas logsticos que
representa el proceso transfusional (disponibilidad de donadores, productos sanguneos especficos,
red fra, rechazo a la transfusin, altos costos, etc.), han llevado a la bsqueda constante de nuevos
frmacos que limiten o contengan la actividad hemorrgica con mayor eficacia y seguridad.
Los transportadores artifciales de oxgeno
A pesar de las nuevas formas de tratamiento que se han agregado al manejo de la paciente obsttrica
con sagrado masivo, es necesario organizar la atencin protocolizada en guas clnicas para lograr el
control de la hemostasia y mantener la adecuada perfusin tisular. Existe insuficiente evidencia sobre
el papel de algunas intervenciones especficas como los sustitutos de la sangre, conocidos como
transportadores artificiales de oxgeno, que pudieran representar un avance significativo en la mejora
de la sobrevida de los pacientes con sangrado masivo
(30)
cuya ventaja terica parece evidente, pero
no existen estudios clnicos en pacientes con hemorragia posparto.
(23)


Recomendacin:
32. Las hemoglobinas modificadas o perfluorcarbonos se encuentran en etapa de investigacin y, aunque
en algunos pases han sido liberados para su uso, no existe suficiente evidencia clnica para su recomen-
dacin en el paciente con hemorragia masiva. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
Frmacos procoagulantes
Existen esquemas alternativos o complementarios para detener el sangrado del paciente mediante
intervenciones no quirrgicas, para mejorar el manejo de la coagulopata relacionada con trauma o
sangrado difuso por hemodilucin, aunque el control quirrgico del sangrado continuo es la piedra an-
gular en el tratamiento del paciente con actividad hemorrgica grave. Sin embargo, las recomendacio-
nes han sido traspoladas generalmente de grupos especficos de pacientes, por ejemplo uso del FVII
en sujetos con hemofilia tipo A con inhibidores, como en pacientes con ciruga especfica, cardiaca o
reemplazo de cadera y reduccin a la exposicin de la transfusin de sangre alognica, etc.
FVIIa recombinante
Este medicamento est aprobado para ser aplicado en hemoflicos con inhibidor del FVIII que presentan
sangrado activo o como preventivo para ciruga.
(31)
El empleo del FVII recombinante se ha propuesto
como una alternativa novedosa para el tratamiento de la hemorragia posparto grave, cuando la paciente
no presenta respuesta al tratamiento convencional. La evidencia disponible que sustenta esta recomen-
dacin se limita a diferentes reportes de casos, sin existir an estudios clnicos controlados.
(32)
Estos re-
sultados presentan un evidente sesgo y no representan de ninguna manera indicacin adicional alguna
en la aplicacin del FVIIa, especialmente cuando se ha empleado adecuadamente el protocolo de aten-
cin de pacientes con HO.
(33)
Antes de administrar FVIIa debern cumplirse los siguientes requisitos:
1. Indicacin obsttrica clara y mandataria de preservar el tero o en presencia de sangrado masivo
poshisterectoma.
116
2. Una vez efectuada hasta donde fuera posible la hemostasia quirrgica.
3. Con sangrado difuso.
4. Datos de laboratorio compatibles con coagulopata de consumo o hemodilucin.
5. Sin respuesta al tratamiento mdico instituido.
6. Inmediatamente despus del fracaso del tratamiento convencional.
7. Ante la imposibilidad o demora para implementar la embolizacin arterial.
Recomendacin:
33. Debido a su elevado costo y su beneficio inconstante en diferentes tipos de pacientes, la decisin
del empleo del FVIIa en pacientes con sangrado masivo debe ser hecha sobre la base de la evaluacin
del caso individual, con la consulta obligada del hematlogo o intensivista expertos en el tema. (Nivel
de evidencia IIIc, Grado de recomendacin C)
Complejo de protrombina
Este producto ha sido evaluado en hemoflicos y como una alternativa para el paciente que recibe
anticoagulacin oral y presenta sangrado quirrgico.
(16)
No existe ningn estudio clnico que evale su
utilidad en pacientes con sangrado masivo.
Antifbrinolticos
Los agentes antifibrinolticos sintticos, cido psilon aminocaproico (AEAC), cido tranexmico (ATX)
y la aprotinina (AP), han ganando popularidad a medida que se ha comprobado su eficacia en la re-
duccin de hemorragia grave y la consecuente disminucin del uso de productos sanguneos alogni-
cos. Esta experiencia inici en pacientes con ciruga cardiaca y con menor intensidad en pacientes con
HO. En un reporte de meta-anlisis de 211 estudios clnicos controlados con 20,781 participantes,
(34)
la
aprotinina present mnima ventaja a la aprotinina sobre el AECA y ATX en trminos de prdida perio-
peratoria de sangre y menor nmero de transfusiones (RR 0.66, IC 95% 0.61-0.71. 0.75, IC 95% 0.58-
0.96 y 0.61, IC 95% 0.54-0.69, respectivamente). Al comparar aprotinina contra AECA y ATX juntos,
sta mostr reduccin del riesgo de transfusin del 3% y nmero necesario de pacientes a tratar de 37
(IC 95% 27-56). Sin diferencias estadsticas en la incidencia de efectos adversos (infarto al miocardio,
enfermedad vascular cerebral, falla renal, mortalidad general).
Recomendacin:
34. Aunque se tiene evidencia de la utilidad de los antifibrinolticos en otros escenarios clnicos, no se
sustenta su empleo en el tratamiento de la hemorragia obsttrica. (Nivel de evidencia IV, Grado de re-
comendacin D)
Desmopresina
Es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica (vasopresina) sin los efectos vasomotores clni-
camente significativos y un promotor de la hemostasis. Administrado EV en forma lenta y a la dosis
de 0.3 mg/kg de peso corporal, diluido en 50 ml de solucin salina 0.9% en 15 a 30 minutos, evita la
hipotensin y aumenta de 3 a 5 veces la actividad en von Willebrand, acorta y normaliza el tiempo de
sangra. Su aplicacin nasal o subcutnea es menos efectiva. Hay muy poca evidencia de la eficacia
de la desmopresina en condiciones adversas como la HO. Su empleo queda restringido exclusiva-
mente para pacientes con trombocitopata asociada a uremia o a enfermedad de von Willebrand.
(31)
Recomendacin:
35. No existe evidencia que demuestre ventaja alguna o efecto adverso grave de su empleo en pa-
cientes con EVHA, transfusin masiva y defectos de la hemostasia. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de
recomendacin C)
117
Selladores locales
Existen diferentes tipos de selladores locales diseados para el control local de la hemostasia, espe-
cialmente en tejido parenquimatoso en el lecho vascular sangrante, con la intencin de disminuir la
exposicin a transfusin de sangre alognica en el paciente quirrgico y no en sujetos con sangrado
masivo.
(35)


Recomendacin:
36. No hay evidencia sobre la utilidad de los selladores locales en hemorragia obsttrica. (Nivel de evi-
dencia II-3, Grado de recomendacin C)
Uterotnicos
La evaluacin de la efectividad y seguridad del manejo farmacolgico de los uterotnicos para el
manejo de la HO, recientemente se ha reconocido su alcance e importancia de la morbilidad materna
posnatal.
(11)

Misoprostol
En situaciones donde no hay oxitocina disponible o donde las habilidades de los proveedores de parto
son limitadas, la rpida administracin de misoprostol despus del parto se emplea con la intencin
de reducir la hemorragia, aun cuando no se tiene documentada su ventaja clnica real.
(36)

El misoprostol (600 a 1,000 ug) comparado con placebo no muestra evidencia de reduccin de la mor-
talidad materna,
(33)
RR 7.24, (IC 95% 0.38-138.6), histerectoma (RR 1.24%, IC 95% 0.04-40.78), uso
adicional de uterotnicos (RR 0.98, IC 95% 0.78-1.24), empleo de transfusin (RR 1.33, IC 95% 0.81-
2.18) o evacuacin de productos retenidos (RR 5.17, IC 95% 0.25-107). Sin embargo, se reporta la
presencia constante de fiebre (RR 6.40, IC 95% 1.71-23.96), temblores (RR 2.31, IC 95% 1.68-3.18).
El misoprostol oral o el misoprostol sublingual
(38)
en comparacin con placebo, pueden ser efectivos
para reducir la HPP grave (RR 0.66; IC 95% 0,45-0.98) y la transfusin de sangre (RR 0.31; IC 95%:
0.10 a 0.94). En comparacin con los uterotnicos inyectables convencionales, el misoprostol oral se
asoci a un mayor riesgo de HPP (RR 1.32; IC del 95%: 1.16-1.51) y un mayor uso de uterotnicos
adicionales pero con menos transfusiones de sangre (RR 0.81; IC del 95%: 0.64-1.02).
Carbetocina
Es un agonista de la oxitocina de accin prolongada y parece ser un agente promisorio para la preven-
cin de la HPP. El uso de carbetocina puede reducir la necesidad de un agente uterotnico teraputico
(RR 0.44; IC 95% 95%: 0.25 a 0.78) comparado con la oxitocina para quienes se sometieron a cesrea,
pero no para el parto vaginal. La carbetocina tambin se asocia a una disminucin de la necesidad de
masaje uterino en los partos vaginales y por cesrea (RR 0.38; IC del 95%: 0.18 a 0.80; RR 0.70; IC del
95%: 0.51 a 0.94), respectivamente. Sin embargo, esta medida de resultado solo fue documentada en
un estudio sobre parto por cesrea y en el nico estudio sobre parto vaginal. Los datos agrupados de
los ensayos no revelaron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a los efectos adversos
entre la carbetocina y la oxitocina. En el tratamiento de la HO primaria se tienen evaluaciones de la
efectividad de las dosis de 600 o 900 ug
(37)
de misoprostol o de carbetocina,
(34)
en modificar la morta-
lidad materna por HO o la necesidad de transfusin.
Alcaloides del cornezuelo de centeno
Representado por su derivado semisinttico metilergometrina, se utiliza como frmaco de segunda lnea
de tratamiento en la atona uterina. En estudios controlados comparando el efecto de la metilergometrina
118
contra oxitocina intramuscular para prevenir la hemorragia posparto con RR 0.54, IC 95% 0.32-0.91, no
habiendo diferencias entre uno y otro con las dosis recomendadas.
(38)
En el reporte de meta-anlisis
(39)

sobre la efectividad de las inyecciones profilcticas intramusculares o intravenosas de alcaloides del
cornezuelo de centeno, son efectivas para reducir la prdida sangunea <500 ml (RR 0.49, IC 95%
0.26-0.90), pero no en la hemorragia posparto >1,000 ml (RR 0.32 IC 95% 0.04, 2.59), sin embargo,
los efectos adversos incluyen vmito, elevacin de la presin arterial y dolor despus del parto que ne-
cesit analgesia, en particular en la administracin por va intravenosa. Sin efectos sobre la necesidad
de transfusin (RR 0.33, IC 95% 0.08-1.40). Existen evidencias a partir de estudios controlados,
(40)
al
demostrar que en mujeres sometidas a operacin cesrea, la administracin combinada de ergotami-
na con oxitocina ejerce un efecto mayor en la contraccin uterina, pero no hay diferencia en la prdida
hemtica.
Recomendaciones:
37. Los agentes uterotnicos deben ser la primera lnea de tratamiento en las pacientes con hemorragia
obsttrica, debido a atona uterina. (Nivel de evidencia IIA, Grado de recomendacin B)
38. Los estudios clnicos an son escasos y con un nmero pequeo de pacientes incluidas, por lo que
los resultados son insuficientes para la evidencia que documenta la superioridad de estos frmacos a
la combinacin de oxitocina y ergotamina para el tratamiento primario de la HPP, en especial para las
mujeres de bajo riesgo. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendacin B)
39. No hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad en el empleo del misoprostol por va oral o
de 100 ug de que carbetocina intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina, para prevenir la HPP. (Nivel
de evidencia IIIA, Grado de recomendacin B)
V. Tratamiento quirrgico en la hemorragia obsttrica grave
Ante la paciente con HO persistente, el mdico se enfrenta a la posibilidad de recurrir a la interven-
cin quirrgica para detener la actividad hemorrgica. Los estudios reportados se basan en series de
casos, y eventualmente en casos y controles, sin que existan diseos clnicos experimentales que de-
muestren la ventaja de los procedimientos quirrgicos en la prevencin o tratamiento de la HO sobre
las alternativas farmacolgicas o complementarias sealadas en prrafos anteriores.
Lligadura de la arteria iliaca interna
La falla de este procedimiento que conduce a histerectoma ocurre en el 39.3% de las mujeres some-
tidas a este procedimiento. Muestra la ventaja que el control quirrgico de la hemorragia es inmediato,
pudindose ofrecer otra alternativa rpidamente (Anexo 3, Figura 3).
(19)

El sangrado posterior a histerectoma, difuso o en capa, deber controlarse con el empaquetamiento
abdominal que permita la normalizacin de las condiciones hemodinmicas y hemostticas de la
paciente. El sangrado persistente por vasos sanguneos especficos deber ser sometido a procedi-
mientos de embolizacin.
(7)

En la revisin sistemtica que evala intervenciones mayores de la HO: baln uterino, suturas de
compresin uterina, desvascularizacin plvica o embolizacin arterial, definiendo la falla al tiramiento
como la necesidad de proceder a la siguiente etapa de TX o repetir la intervencin. La tasa de xito
fue para la embolizacin arterial 90.7% (85.7-94.0%), tapn uterino 84.0% (77.5-88.8%), suturas de
compresin uterina 91.7% (84.9-95.5%), ligadura de la arteria iliaca o desvascularizacin plvica 84.6
(81.2-87.5%). Es decir, no hay evidencia que sugiera cul mtodo es mejor para el manejo de la HO
119
posparto severa. El tapn uterino es el menos invasivo y de instalacin ms rpida; podra ser el paso
ms lgico en estos casos.
Recomendaciones:
40. La utilidad de la intervencin quirrgica de la hemorragia, en trminos de seguridad y eficacia, no
ha sido demostrada a partir de estudios clnicos apropiados. Sin embargo, podr recurrirse a ella en
casos individuales, considerando los recursos quirrgicos disponibles y la habilidad del cirujano. No
existe suficiente evidencia para recomendar una tcnica en particular. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C)
41. El sangrado persistente por vasos sanguneos especficos deber ser sometido a procedimientos
de embolizacin. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
VI. Procedimientos complementarios
Existen diversos procedimientos que, de manera directa o indirecta, son empleados para reducir la
hemorragia obsttrica.
Masaje uterino
El masaje uterino forma parte del manejo activo y efectivo de la tercera etapa del trabajo de parto, consiste
en la administracin de uterotnicos, traccin controlada del cordn umbilical y masaje uterino; presenta
la ventaja en la reduccin de la tasa de de hemorragia posparto, primaria o secundaria
(6,41)
en los casos
con prdida hemtica estimada en 500 ml (reduccin relativa 45%, IC 95% 9-71), as como en aquellas
mujeres con prdida estimada de 1,000 ml o ms (reduccin relativa del 70%, IC 95% 16-78%).
Recomendacin:
42. El masaje uterino es una actividad altamente recomendable dentro del manejo activo de la tercera
parte del trabajo de parto, para reducir la ocurrencia o intensidad de la hemorragia posparto. (Nivel de
evidencia IIa, Grado de recomendacin B)
Inyeccin funicular de soluciones expansoras
Al evaluar el uso de la inyeccin de solucin fisiolgica en la vena umbilical, sola o con oxitocina, com-
parado con la conducta expectante o con el uso de una solucin alternativa u otro agente uterotnico
para el tratamiento de la placenta retenida, haciendo las comparaciones con solucin fisiolgica sola,
solucin fisiolgica con oxitocina, solucin fisiolgica con prostaglandina y expansor plasmtico,
(42)

nicamente existe un efecto favorable en el empleo de la solucin fisiolgica superior a la actitud ex-
pectante, para reducir la prdida de sangre igual o mayor a 1,000 ml (RR 0.10, IC 95% 0.59-0.79).
Recomendacin:
43. El empleo de la inyeccin intrafunicular pudiera tener algn papel en la prevencin de la hemorragia
posparto. Sin embargo, no hay evidencia que pudiera representar alguna ventaja consistente, por lo que
no es una prctica recomendable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
Pantaln antichoque
En condiciones sanitarias adversas se ha evaluado en estudios descriptivos
(43
) o cohortes,
(44)
la utilidad
de los pantalones antichoque dentro del manejo de la HO con resultados favorables en la restauracin
de la presin arterial, con la consiguiente reduccin de la mortalidad. Esto aparece como una interven-
cin que debiera valorarse por su accesibilidad, seguridad y bajo costo; especialmente en aquellos
lugares donde las vas de comunicacin son deficientes, dificultan el traslado hacia un centro hospita-
lario de la paciente con HO, en protocolos de atencin que incluye el empleo de misoprostol y evaluacin
120
de la prdida hemtica.
(45)
El empleo de estas tecnologas permite mantener estable a la paciente por
periodos de tiempo estimados entre 18 hasta 57 horas, mientras se traslada a recibir atencin mdica
especializada,
(45)
manteniendo la presin arterial, inclusive sin recibir transfusin eritrocitaria.
(46)
Si bien,
los pantalones antichoque son una tecnologa barata y sin complicaciones relacionadas,
(43)
es indis-
pensable generar los estudios clnicos controlados que demuestren su beneficio.
Recomendacin:
44. El empleo de pantalones antichoque pudiera representar alguna ventaja en la estabilizacin hemodi-
nmica durante el traslado de las mujeres con hemorragia obsttrica que requieran manejo hospitalario.
Sin embargo, mientras se cuenta con la suficiente evidencia, deber considerarse dentro del contexto
de cada paciente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
121
ANEXO 1. GLOSARIO DE DEFINICIONES OPERACIONALES
Hemorragia posparto. Prdida excesiva de sangre proveniente del lecho uterino, asociada al trabajo
de parto o nacimiento. Se define como aquella que supera los 500 ml de sangre o de la cantidad que
puede generar efectos adversos en la fisiologa materna, tales como la presin arterial y valores de
hematocrito. La hemorragia posparto se divide en dos categoras, inmediata, que es la que ocurre en
las primeras 24 horas del nacimiento, o tarda, la que ocurre luego de las 24 horas del parto. MeSH
incorporado en 1990 a PubMed. Sin embargo, la definicin de hemorragia grave difiere de acuerdo a
la opinin de autores o del contexto donde se ubica el paciente. Por ejemplo, para el inicio del proto-
colo de atencin del paciente con sangrado masivo, se han usado las siguientes definiciones: prdida
de sangre >150 ml/minuto, sangrado sintomtico que requiere la intervencin quirrgica urgente por
prdida sangunea >25%, reemplazo de un volumen sanguneo en 24 horas, prdida del 50% del vo-
lumen sanguneo dentro las primeras 3 horas del evento, reemplazo de >50% del volumen sanguneo
en 3 horas, transfusin de 4 U de concentrado eritrocitario en una hora, transfusin de 10 U de
concentrado eritrocitario en 24 horas, prdida sangunea estimada en >5,000 ml, prdida hemtica
>1,500 ml, evento donde se reemplaza al volumen total circulante o la transfusin de 10 unidades de
sangre en un periodo de 24 horas (que es parte del sndrome dilucional) o cualquier sangrado que de-
termine (o pueda determinar si no se resuelve), signos de inestabilidad hemodinmica en la madre.
Hemorragia posparto primaria. Evento hemorrgico que ocurre dentro de las primeras 24 horas des-
pus del parto o nacimiento.
Hemorragia posparto secundaria. Sangrado anormal o excesivo a partir del canal del parto que se
produce entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al nacimiento.
Transfusin de plaquetas. Transferencia de plaquetas de un donador a un receptor o reinfusin en el
donador. MeSH incorporado en 1994 a PubMed.
Trasfusin de componentes de la sangre. Transferencia de componentes de la sangre tales como
eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma de un donador a un receptor o la reinfusin al donador.
Estos procesos tienen diversas modalidades como la plasmafresis o diferentes tipos de citafresis
(plaquetafresis, leucafresis) donde luego de la remocin de plasma o del componente celulares
especficos de la sangre, el remanente es reinfundido en el donador. MeSH incorporado en 1992 a
PubMed.
ANEXO 2. ESTRATEGIA DE BSQUEDA
Mortalidad materna
Maternal Mortality[Mesh] AND ((2000[PDAT] : 2008[PDAT]) AND humans[MeSH Terms] AND
female[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp]): 8 documentos.
Maternal Mortality[Mesh] AND (Postpartum Hemorrhage[Mesh] OR Postoperative
Hemorrhage[Mesh]) AND ((2000[PDAT] : 2008[PDAT]) AND humans[MeSH Terms] AND
female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Terms]): 29 documentos.
(Maternal Mortality[Mesh] AND (Postpartum Hemorrhage[Mesh] OR Postoperative
Hemorrhage[Mesh])) AND (Blood Transfusion[Mesh] OR Platelet Transfusion[Mesh] OR Blood
Component Transfusion[Mesh]) AND ((2000[PDAT]: 2008[PDAT]) AND humans[MeSH Terms]
AND female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Terms]): un documento.
122
Estudios de meta-anlisis de hemorragia posparto
Postpartum Hemorrhage[Mesh] AND (humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND
Meta-Analysis[ptyp]): 12 documentos.
Estudios clnicos controlados con asignacin aleaotria, publicados en los ltimos 5 aos
Postpartum Hemorrhage[Mesh] AND (2003/06/21[PDat] : 2008/06/18[PDat] AND humans[MeSH
Terms] AND female[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] AND adult[MeSH Terms:
noexp]): 30 documentos.
Documentos basados en la evidencia por clinical queries en PubMed
(postpartum haemorrhage[All Fields] OR postpartum hemorrhage[MeSH Terms] OR (postpartum[All
Fields] AND hemorrhage[All Fields]) OR postpartum hemorrhage[All Fields]) AND systematic[sb]
AND (2003/06/21[PDat] : 2008/06/18[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH
Terms] AND adult[MeSH Terms:noexp]): 14 documentos.
ANEXO 3. CUADROS 1 A 4, FIGURAS 1 A 3
T CAUSA FACTORES DE RIESGO
Tono Atona uterina Gestacin mltiple
(causa ms frecuente) Feto macrosmico
Leiomiomatosis mltiple
Atona uterina previa
Polihidramnios
Tejido Placenta retenida Gestacin pretrmino extrema
Placenta previa (incisin corporal)
Placenta percreta/acreta Cicatriz uterina previa
Trauma Laceraciones en el tracto Parto con frceps
genital inferior. Cicatriz uterina previa
Rotura uterina
Trombina Alteraciones de la coagulacin Sndrome de HELLP
Cuadro 1. Etiologa de la hemorragia obsttrica.
123
Producto Concentracin Expansin Permanencia Dosis mxima Efectos en la
(%) inicial de en circulacin (x da) hemostasia
volumen (das)
(%)
Albmina 4 80 Ninguno
Dextrn 40
(Rheomacrodex) 10 200 6 1.5 g/kg Intenso
Gelatina
(Haemaccel) 3.5 70-80 2-7 Leve
HES 200/05 6%
(Volumen) 6 100 3-4 33 ml/kg Leve
HES 200/05 10%
(Volumen) 10 145 3-4 20 ml/kg Leve
HES 450/07
(Plasmasteril) 6 100 120-182 20 ml/kg Intenso
Cuadro 2. Coloides disponibles y su efecto sobre la hemostasia.
(8)
Nivel crtico (x10
9
/L) Condicin
> 50 Procedimiento invasivo.
En ausencia de disfuncin plaquetaria
> 80 Analgesia epidural
> 100 Neurociruga, ciruga oftalmolgica de cmara posterior
No determinado Transfusin masiva con prdida >2 volmenes de sangre
*(Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Cuadro 3. Valores crticos que indican la transfusin de plaquetas*
Producto Prdida Prdida FC FI<100 mg/dl FC Coagulopata
Hemtica Hemtica al 30% PL <100x10
3
<15%.
~ 30% ~ 75% TP/TTPa TP/TTPa TP/TTPa
> 1.5 > 1.5 > 1.8
Cristaloides
Coloides iniciar ajustar controlar controlar controlar controlar
Concentrado
Eritrocitario iniciar continuar evaluar controlar controlar controlar
PFC iniciar ajustar ajustar ajustar
GAH iniciar ajustar ajustar
Plaquetas iniciar ajustar controlar
Alternativas evaluar
FI: fibringeno, FC: factores de la coagulacin, PL: plaquetas, PFC: plasma fresco congelado, GAH:
globulina antihemoflica, crioprecipitado.
Cuadro 4. Secuencia en el manejo de la transfusin en el paciente con sangrado masivo y
coagulopata.
124
MANEJO INICIAL EN LA PACIENTE CON HEMORRAGIA POSPARTO
Figura 2. Manejo inicial en la paciente con hemorragia posparto.
DETECCIN Y ATENCIN DEL PACIENTE CON EVENTO HEMORRGICO AGUDO GRAVE
Figura 1. Diagrama en la deteccin y atencin del paciente con evento
hemorrgico agudo grave.
Evaluacin continua
de los datos de sangrado
Identificacin de la presencia
de sangrado anormal
Exploracin y vaciamiento
de la cavidad uterina
Estimacin del grado de hemorragia
Valoracin clnca
Exploracin del crvix y vagina
Reparacin del traumatismo
Definicin Hemorragia obsttrica
Inicio EVHA
Masaje uterino
Uterotnicos
Oxitocina IV (infusin lenta y continua)
Misoprostol
125
Sangrado persistente
Se descart defecto hemosttico
Se sospecha el origen mecnico
Se desea preservar fertilidad
Opciones quirrgicas
Ligaduras vasculares
Arteria uterina
Desvascularizacin uterina
Arteria hipogstrica Radiologa intervencionista
Embolizacin selectiva
MANEJO INTERVENCIONISTA SECUNDARIO DE LA PACIENTE
CON HEMORRAGIA POSPARTO
Figura 3. Manejo intervencionista secundario de la paciente
con hemorragia posparto.
126
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