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Evaluacin por imgenes del diafragma en el nio

LIZBET PREZ M.*
Image evaluation of diaphragm in children
The anatomy, embriology and functions of the neonates diaphragm, as well as its anatomical and
functional oddities were reviewed. And, in a deeper way, imaging studies were also reviewed; these
have an important role in functional and anatomic evaluation of the diaphragm, each one with its own
advantages and limitations. Chest X-rays allow an anatomic two dimensional evaluation of the dia-
phragm and constitutes the frst approach in the study of diaphragm pathology in children; hence, the
normal anatomy and the most common pathological signs are reviewed. Digestive tube studies using
contrast media still are the best choice for diagnosis of hiatal hernia and of herniation through the
foramen of Morgagni, where the colon is ascended. Ultrasound use is highlighted for the evaluation
of diaphragmatic motility, as well as some of its advantages over fuoroscopy, which is and has been
the method of choice in the diagnosis of diaphragmatic paralysis in children. Multiplanar images are
the most complete method for the anatomic evaluation of the diaphragm, since they show its spatial
orientation and allow the detailed evaluation of those pahologies where the anatomy is altered, such
as diaphragmatic hernias, trauma and tumors.
Key words: Diaphragm, diaphragmatic motility, diaphragm ultrasound, diaphragmatic paralysis,
eventration, diaphragmatic hernia, hiatal hernia.
Resumen
Revisamos la embriologa, anatoma y funciones del diafragma, sus particularidades anatmicas y
funcionales en los neonatos y, en forma ms profunda, los estudios por imgenes, que en la actualidad
tienen un importante rol en su evaluacin anatmica y funcional, cada uno de ellos con sus ventajas y
limitaciones. La radiografa de trax permite una evaluacin anatmica en dos planos del diafragma
y constituye la primera aproximacin en el estudio de la patologa del diafragma en los nios, por lo
que se describe la anatoma normal y los signos de las patologas ms frecuentes. Los estudios con-
trastados del tubo digestivo siguen siendo de eleccin para el estudio de las hernias hiatales y hernias
de Morgagni en donde est ascendido el colon. Destacamos el uso del ultrasonido en la evaluacin de
la motilidad diafragmtica, y algunas de sus ventajas sobre la fuoroscopia, que es y ha sido el mtodo
de eleccin en el diagnstico de la parlisis diafragmtica en los nios. Las imgenes multiplanares
son un mtodo ms completo en la evaluacin anatmica del diafragma, muestran mejor su orientacin
espacial y permiten la evaluacin detallada de las patologas donde la anatoma est alterada, como
hernias diafragmticas congnitas, trauma y tumores.
Palabras clave: Diafragma, ultrasonido, parlisis difragmtica, hernia diafragmtica, hernia
hiatal.
* Radiloga Pediatra. Hospital de Nios Roberto del Ro. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Clnica Alemana
de Santiago. Clnica INDISA.
IMAGENOLOGA EN PATOLOGA TORCICA PEDITRICA
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Introduccin
El diafragma es la divisin msculo-fbrosa
que separa la cavidad torcica de la cavidad ab-
dominal. Su contraccin aumenta el volumen de
la cavidad torcica ayudando a la inspiracin.
1
El diafragma es considerado el principal ms-
culo respiratorio a cualquier edad, y es el sostn
principal de la ventilacin en el recin nacido
2
.
Los estudios por imgenes tienen un importante
rol en su evaluacin anatmica, adems de su
evaluacin funcional.
237
En este artculo pretendemos dejar
planteados los aportes y limitaciones
de las diferentes tcnicas de imge-
nes en el estudio de las alteraciones
de la motilidad diafragmtica y las
hernias diafragmticas.
Embriologa
El diafragma se forma a partir de
cuatro precursores (Figura 1a):
Septum transversum, que da ori-
gen al tendn central.
Miocitos de miotomas cervicales
III, IV, V, de los cuales se originan
la fbras musculares perifricas.
Membranas pleuroperitoneales,
que dan origen a la mayor parte
del componente muscular del dia-
fragma.
Mesenterio esofgico, que da
origen a la porcin media del dia-
fragma, incluida la crural
3
.
Anatoma
Comprende tres partes (Figura 1b):
Tendn central: Estructura fbrosa
inelstica que sirve de origen a las
fbras musculares, con su vrtice
situado en el esternn. Tiene for-
ma bilobulada, determinando una
cpula a cada lado.
Diafragma anterolateral o costal:
Se origina en el tendn central,
con fbras musculares orientadas
radialmente hacia anterior, para
insertarse en el apndice xifoides
(fbras esternales) y lateralmente
en la porcin interna de las costi-
llas 10 a 12 y cartlagos costales
correspondientes (fbras costales).
Se divide en dos partes, hemidia-
fragma derecho e izquierdo. Cada
parte puede funcionar en forma
casi independiente de la otra.
Diafragma crural: Se origina del
tendn central, la disposicin de
las fbras es ms compleja, se in-
serta en las tres primeras vrtebras
lumbares y costillas inferiores. En
el hiato esofgico las fbras crura-
les se entrecruzan para formar par-
te del esfnter esofgico inferior.
Figura 1 a, b. Esquema de la embriologa (a) y anatoma (b) del
diafragma, modifcado de: http://www.vesalius.com/graphics/archive/
archtn_gallery.asp?key1=embryology&key2=diaphragm&key3=no.
H: hiato; L: ligamento; O: orifcio; VCI: vena cava inferior.
a
b
Orifcios del Diafragma (Figura 1b): 1) Para la vena cava
inferior la altura de T8-T9; 2) Hiato esofgico a la altura de
T10; 3) Para la aorta a la altura de T12,
Inervacin: La inervacin motora y sensitiva proviene
de los nervios frnicos izquierdo y derecho. Cada mitad del
diafragma est inervada por su propio nervio.
Irrigacin: El borde costal del diafragma est irrigado
por las 5 arterias intercostales inferiores y las subcostales. La
principal masa de fbras est irrigada en su superfcie abdo-
minal por las arterias frnicas inferiores derecha e izquierda,
que nacen de la porcin abdominal de la aorta descendente
(Figura 2). Otras arterias que intervienen en la irrigacin del
diafragma son las arterias pericardio-frnicas, msculo-frni-
cas que son ramas de la arteria torcica interna, y las arterias
frnicas superiores que provienen de la porcin torcica de la
aorta descendente
3,4
.
Funciones del diafragma
Inspiracin: Es la funcin principal, desplazando volumen
e infando el pulmn a travs de la generacin de presin
pleural negativa o sub atmsferica. Esto lo logra al contraerse,
acortando sus fbras y produciendo un descenso relativo de la
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Figura 2. Angio-TC de Trax. Lactante masculino, 1 ao 3 meses con Cardiopata Congnita. Se muestra el origen de las
arterias frnicas inferiores. 1: Arteria frnica inferior derecha. 2: Arteria frnica inferior izquierda. 3: Aorta descendente
abdominal. 4: Tronco celaco. 5: Arteria mesentrica superior.
a b
cpula diafragmtica respecto a sus inserciones
costales. En la inspiracin profunda el mayor
descenso de las cpulas, es por debajo del centro
tendinoso, que puede deprimirlo de T8 a T9
2
.
Esfuerzo abdominal: Tiene un papel im-
portante en el control de la presin intraabdo-
minal ya que opone resistencia al movimiento
ascendente del contenido del abdomen cuando
se contraen los msculos abdominales a fn de
generar actos expulsivos. Esta misma accin es
importante para sostener la regin lumbar de la
columna al levantar objetos pesados
2
.
Particularidades del diafragma
en los neonatos:
El diafragma en el neonato se diferencia del
adulto en:
Insercin a la caja torcica: Los neonatos
presentan un gran ngulo de insercin de las
fbras musculares en la pared lateral del trax,
lo cual limita la zona de aposicin. Como
resultado, la mayor parte del movimiento del
diafragma neonatal es en la porcin posterior,
en contraste con el movimiento a modo de
pistn del diafragma adulto (Figura 3).
Forma aplanada: Debido a que el diafragma
neonatal es ms plano que el adulto, la presin
mxima transdiafragmtica generada por la
contraccin es menor (Figura 3).
Composicin de fbras: Diafragmas de adul-
tos y neonatales diferen en la proporcin
relativa de las fbras tipo I y II del msculo,
lo cual afecta su capacidad para resistir la fa-
tiga. Fibras de tipo I generan un bajo nivel de
fuerza, pero son relativamente resistentes a la
fatiga. Fibras de tipo II generan un alto nivel
de la fuerza, pero se fatigan con facilidad. La
proporcin de fbras resistentes a la fatiga es
menor en el diafragma neonatal (25% versus
55%) en comparacin con el adulto.
Posicin del cuerpo: El diafragma es menos
efciente en el decbito que es la posicin en
que se encuentran los neonatos.
Como resultado de estas particularidades
anatmicas y funcionales el consumo de oxgeno
para realizar el trabajo ventilatorio en el neona-
to es mayor (6-8 mL/kg/min) que en lactantes
(3-4 mL/kg/min) y que en adultos (2-3 mL/kg/
min). La efcacia de la ventilacin es an menor
en el prematuro, con lo que el consumo de ox-
geno puede ser hasta tres veces superior al del
adulto.
2
Imgenes para la evaluacin del diafragma
El estudio anatmico puede ser efectuado con
radiografa de trax (RxTx), fuoroscopa, ultra-
sonido (US), tomografa computarizada (TC)
y resonancia magntica (RM); en tanto para el
estudio funcional son tiles la fuoroscopa, ul-
trasonido y resonancia magntica.
Radiografa de trax
Permite una evaluacin anatmica, esttica
y en dos planos. La posicin del diafragma va a
depender del grado de inspiracin-espiracin en
que se tome la proyeccin, lo cual es variable en
los nios. Este mtodo constituye casi siempre la
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primera aproximacin en el estudio de patologa
diafragmtica en nios, por tanto debemos cono-
cer la anatoma normal en las proyecciones ms
usadas
4,5
.
En la RxTx la cara superior del diafragma es
fcilmente identifcable en las proyecciones ante-
roposterior (AP) y lateral (L) por la presencia de
tejido pulmonar con aire por encima del diafrag-
ma. Sin embargo, su cara inferior se mezcla con
la densidad de los tejidos blandos subdiafragmti-
cos, y slo es posible visualizarla cuando hay aire
subdiafragmtico en los casos de neumoperitoneo
(Figura 4).
Figura 3 a, b. (a) Esquema del diafragma de un recin nacido, donde se aprecia el gran ngulo de insercin en la caja
torcica, determinando una menor zona de aposicin y una forma aplanada. (b) Esquema del diafragma de un nio mayor,
el ngulo de insercin en la caja torcica es menor, con una mayor zona de aposicin y una forma ms curva, lo que le
permite movimiento en pistn con ms efciencia en la presin que genera.
Figura 4. Radiografa de trax AP. Lactante con neumo-
peritoneo. Se marca con fechas negras el borde inferior
del diafragma, habitualmente no visible, al contrario del
borde superior que s lo es, por estar en contacto con los
pulmones con aire.
Figura 5: Radiografa de trax AP de un escolar normal.
La posicin de las cpulas diafragmticas es variable, se-
gn el grado de inspiracin. Casi siempre la derecha est
a la altura del sexto arco costal anterior y la izquierda un
espacio intercostal ms abajo.
En la proyeccin AP de los lactantes y nios
pequeos, la cpula derecha del diafragma se
proyecta en torno al nivel del sexto arco costal
anterior y la cpula izquierda es generalmente un
espacio intercostal caudal a la derecha (Figura
5). En la proyeccin lateral, la parte anterior del
hemidiafragma izquierdo est opacifcada por la
silueta cardaca, pero el hemidiafragma derecho
se ve por completo (Figura 6).
a b
EVALUACIN POR IMGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIO
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Parlisis diafragmtica: Se aprecia ascenso
anormal del diafragma. En el lado de la parli-
sis tambin podemos ver con mayor frecuencia
atelectasias y condensaciones en el parnquima.
Estos hallazgos tienen poca sensibilidad y espe-
cifcidad
2,4
(Figura 7).
Eventracin completa: La RxTx muestra la
elevacin del diafragma afectado y la desviacin
del mediastino hacia el lado contralateral
2,4,11

(Figura 8).
Eventracin focal: Hallazgo incidental en la
RxTx, es ms frecuente en el aspecto anterome-
dial de la cpula diafragmtica derecha
4
.
Hernia diafragmtica congnita de Bochda-
lek: La Rx traco-abdominal suele ser diagns-
tica, observndose las asas intestinales herniadas
al trax, con ausencia de gas en el abdomen y
un abdomen excavado en la proyeccin lateral
(Figura 9). Tambin se puede ver un hemitrax
opaco, con desviacin del mediastino hacia el
lado contra lateral
4,12,14
(Figura 10).
Hernia diafragmtica de Morgagni: La pro-
yeccin lateral es diagnstica, observndose la
herniacin anterior, en el espacio retroesternal
de asas intestinales. Tambin se puede ver en
esta misma ubicacin una opacidad con densidad
de partes blandas, que a veces es intermitente,
puede corresponder a hgado herniado
4,12,14
(Fi-
gura 11).
Hernia hiatal: En la RxTx puede ser vista
como una masa slida retrocardiaca, con aire o
con nivel hidroareo (Figura 12a). El estudio ba-
Figura 6. Radiografa de trax lateral de un lactante
normal. En la proyeccin lateral, la parte anterior del
hemidiafragma izquierdo est opacifcada por la silueta
cardaca (fechas negras), el hemidiafragma derecho se
ve por completo.
Figura 7 a, b. Radiografa de trax AP (a) y TC (b). Nia
de 13 aos, con Linfoma Anaplsico mediastnico, presen-
ta invasin del nervio frnico derecho, con parlisis del
hemidiafragma derecho. Se aprecia un ascenso anormal
del hemidiafragma derecho y algunas atelectasias subseg-
mentarias basales en el lado afectado.
ritado simple del tubo digestivo superior, permite
un diagnstico defnitivo
4,12,14
(Figura 12b).
Fluoroscopia
Clsicamente ha sido utilizada para la evalua-
cin de la motilidad del diafragma. En esta tcni-
ca, el movimiento del diafragma se puede evaluar
con el paciente en la posicin decbito, de pie y
en proyecciones AP y lateral. La exploracin de
rutina se realiza durante la respiracin tranqui-
la y la respiracin profunda. En estos casos el
operador realiza una evaluacin comparativa del
movimiento de las cpulas, de la excursin de
a
b
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241
una cpula individual, y de los movimientos del
mediastino
2,4
. Actualmente, la videofuoroscopa
permite grabar ciclos respiratorios consecutivos
durante pocos segundos, para posteriormente
analizar el vdeo, lo cual evita largas exposiciones
a radiaciones ionizantes.
Signos fuoroscpicos en el diagnstico de la
parlisis del diafragma
2,4
:
1. Elevacin del diafragma paralizado por sobre
el rango normal durante la inspiracin.
2. Movimiento disminuido, ausente o paradojal
durante la respiracin tranquila.
3. Desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral durante la inspiracin. (bamboleo
mediastinal).
4. Movimiento paradojal bajo condiciones de car-
ga incrementada como el Test Sniff (olfateo).
Hay limitaciones y desventajas de la fuorosco-
pa en la evaluacin del diafragma en nios que
son necesarias conocer
4,6,7
. La evaluacin fuoros-
cpica AP del diafragma incluye la visualizacin
del tercio anterior del diafragma que es la porcin
menos mvil, corriendo el riesgo de una interpre-
tacin errnea de parlisis diafragmtica bilateral.
La evaluacin del movimiento del diafragma no
es cuantifcable. No se visualiza el msculo pro-
piamente tal, no pudiendo determinarse su grosor
y caractersticas. Hay uso de radiaciones ioni-
zantes, lo que es contraproducente en aquellos
pacientes con patologas crnicas que requieren
varias evaluaciones en el curso de la historia
natural de la enfermedad. Requiere transporte de
pacientes a la sala de fuoroscopia, lo que muchas
veces resulta difcil por la condicin clnica del
paciente.
Ultrasonido (US)
Permite la evaluacin anatmica y funcional
del diafragma, usando su Modo B y su Modo M
respectivamente. Los pacientes son examinados
en respiracin espontnea. En los nios que estn
en ventilacin mecnica, el ventilador se desco-
necta temporalmente para obtener trazados du-
rante la respiracin espontnea. Con un abordaje
transversal oblicuo subxifodeo en lnea media, se
pueden visualizar ambas cpulas juntas, pudiendo
evaluar y comparar sus movimientos en tiempo
real (Figura 13). Las cpulas individuales pueden
Figura 8. Radiografa de trax AP. Nio de 9 aos,
asintomtico. Eventracin completa del hemidiafragma
izquierdo. Se aprecia ascenso anormal del hemidiafragma
y desviacin del mediastino hacia el lado contralateral.
Figura 9 a, b. Radiografa traco-
abdominal AP (a) y lateral (b). Recin
nacido, diagnstico prenatal de hernia
diafragmtica congnita izquierda tipo
Bochdalek. Se aprecian mltiples im-
genes areas ocupando el hemitrax
izquierdo, que corresponden a las asas
intestinales herniadas al trax, desvia-
cin del mediastino hacia el lado contra
lateral, ausencia de gas en el abdomen
y abdomen excavado en la proyeccin
lateral.
b a
EVALUACIN POR IMGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIO
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Figura 10 a, b. Radiografa traco-abdominal AP (a). Recin nacido, diagnstico prenatal de Hernia Diafragmtica Con-
gnita Derecha. Se aprecia una opacidad difusa del hemitrax derecho que provoca desplazamiento de las estructuras me-
diastnicas al lado contralateral, corresponde al hgado herniado al trax, imgenes areas en la periferia de la base derecha
corresponden a asas intestinales herniadas en conjunto con el hgado. (1) Sonda de alimentacin con extremo en estmago;
(2) Catter arterial umbilical en posicin baja en la aorta descendente abdominal, con extremo doblado; (3) Catter venoso
umbilical que sigue el trayecto de la vena umbilical a vena porta izquierda, como en este caso el hgado est herniado al
trax el extremo del catter se encuentra intratorcico; b: Radiografa de trax AP porttil. Recin nacido, con diagnstico
prenatal de hernia diafragmtica congnita izquierda. Se aprecia una opacidad difusa del hemitrax izquierdo con despla-
zamiento de la va area y de las estructuras mediastnicas al lado contralateral. En este caso la RxTx fue tomada muy pre-
cozmente, por lo que slo hay aire en la cmara gstrica (1) que tiene el extremo de una sonda de alimentacin en su lumen.
Figura 11 a, b. Radiografa de trax AP (a) y lateral (b). Nio de 17 meses, Sndrome Down, antecedente de Cardiopata Con-
gnita operada. Actualmente con Sndrome bronquial obstructivo (SBO). En la proyeccin AP se aprecian imgenes areas en
la base del trax, en el mediastino central, la proyeccin lateral es diagnstica ya que se corrobora el ascenso de asas de colon
al trax en el espacio retroesternal, lo que corresponde a Hernia de Morgagni, frecuente de ver en los nios con S. de Down.
ser evaluadas en abordajes subcostal o intercostal
en los planos parasagital y coronal entre las lneas
axilares anterior y medias
4,6-9
(Figura 14).
Modo B: Es usado para el estudio anatmico
del diafragma y permite: Evaluar la continuidad
de sus fbras. Evaluacin morfomtrica del dia-
fragma que incluye el grosor tanto en relajacin
como durante maniobras.
Las cpulas del diafragma actan como un
refector especular de ondas de US, por lo que
se ven como una gruesa lnea ecognica (Figura
13). Las inserciones costales y la porcin crural
a b
a b
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Figura 12 a-c. Radiografa de trax AP (a) y lateral (b). Nia de 9 meses con SBO. En proyeccin AP se aprecia una
imagen basal central, de densidad mixta, con opacidad a derecha de la columna y area a izquierda. En la proyeccin
lateral corresponde a una imagen redondeada con aire de ubicacin retrocardaca, sugerente de Hernia Hiatal. c: Estudio
baritado simple de esfago-estmago-duodeno. En este estudio se corrobora que la imagen visualizada en la RxTx co-
rresponde al estmago herniado al trax, con vlvulo parcial. AP: antero-posterior; SBO: sndrome bronquial obstructivo.
a b c
EVALUACIN POR IMGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIO
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Figura 13. Ultrasonido del diafragma Modo B. Abordaje
subxifodeo transversal. Recin nacido con Cardiopata
Congnita operada. En esta evaluacin se muestran ambos
hemidiafragmas, pudiendo comparar su movimiento en
tiempo real. Las cpulas diafragmticas se ven como una
gruesa lnea ecognica. La cpula derecha sealada con
fecha negra y la izquierda con fecha blanca.
del diafragma tambin pueden ser visualizadas,
sobre todo en lactantes y nios pequeos, como
con una banda de tejido muscular hipoecogni-
co
4,6-9
(Figura 14).
Modo M: Usado para evaluar el movimiento
del diafragma ya que durante la inspiracin el
diafragma se acerca al transductor lo que es gra-
bado como un movimiento localizado, cuando se
relaja en espiracin y se mueve hacia ceflico, se
aleja del transductor lo que queda representado
como una infexin. Permite una evaluacin
cuantitativa mediante el uso de dos parmetros:
la direccin de movimiento y la amplitud de la
excursin (Figura 15). No existen rangos norma-
les por edad para la excursin del diafragma, el
movimiento se considera normal si el diafragma
se mueve hacia el transductor durante la inspira-
cin, con una excursin de ms de 4 mm y una
diferencia en la excursin entre las cpulas de
menos de 50%
4,6-9
(Figura 16).
Las ventajas del US sobre la fuoroscopia
para la evaluacin anatmica y funcional del
diafragma son las siguientes: su portabilidad, ya
que puede usarse al lado de la cama del paciente;
ausencia de radiacin ionizante; permite la eva-
luacin del movimiento en tiempo real; posibilita
la visualizacin del msculo y de las estructuras
por encima y por debajo del diafragma, lo que
permite una caracterizacin anatmica y mor-
fomtrica; tiene la capacidad de cuantifcar el
movimiento del diafragma; al no ser invasivo ni
ocupar radiaciones ionizantes puede ser usado
en seguimiento de pacientes a largo plazo y en
investigacin.
Parlisis diafragmtica: Excursin diafragm-
tica inferior a 4 mm, presencia de movimiento pa-
radojal, y la diferencia de ms del 50% entre las
excursiones de los hemidiafragmas, demostrado
en el modo M de US
4,6
(Figura 16).
Hernias diafragmticas: Puede ayudar en ca-
sos donde vsceras slidas como el hgado estn
dentro de hernias de Morgagni y tambin hernias
hiatales pueden ser diagnosticadas con ultrasoni-
do, si bien este no es el mtodo de eleccin para
su evaluacin (Figura 17).
244
Figura 14 a, b. US del diafragma Modo B. a: Abordaje lateral izquierdo intercostal. recin nacido con cardiopata
congnita operada. Se visualiza el diafragma costal como una banda de tejido muscular hipoecognico (*). b: Abordaje
lateral derecho subcostal. Recin nacido con diagnstico de neuroblastoma de cadena ganglionar para-artica derecha.
Se visualiza el diafragma crural derecho (**) mostrando la masa (4) por dentro de la porcin crural, lo cual permite
decir que es una masa intrabdominal. Se visualiza la suprarrenal derecha normal (1), la vena cava inferior (2) y el lbulo
derecho del hgado (3).
a b
L. PREZ M.
Figura 15. Esquema de la evaluacin del
movimiento del diafragma con Modo M.
El diafragma se mueve hacia el transduc-
tor durante la inspiracin. La distancia
entre el fn de la espiracin y el fnal de la
inspiracin es la excursin. (Modifcado
de referencia 7).
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Imgenes multiplanares
Tomografa computada (TC): Por su capacidad
multiplanar puede ser un excelente mtodo para
la evaluacin anatmica del diafragma, es ms
fcil entender la orientacin espacial del diafrag-
ma y permite una evaluacin ms detallada de
las patologas donde est alterada la anatoma del
diafragma, como las hernias diafragmticas. La
TC tiene la desventaja del uso de las radiaciones
ionizantes. No tiene uso en la evaluacin funcio-
nal del diafragma
4
.
Resonancia Magntica (RM): Tambin tiene
la ventaja de ser multiplanar, por lo que es igual
a la TC para la evaluacin anatmica del dia-
fragma. La RM adicionalmente proporciona una
excelente resolucin de los tejidos blandos. El
diafragma se aprecia como una lmina delgada
de msculo que separa las cavidades torcica y
245
Figura 16 a, b. US Modo M. Abordaje
lateral subcostal, a cada lado. Mismo
caso de la fgura 7. Nia de 13 aos, con
linfoma anaplsico mediastnico, invasin
del nervio frnico derecho y parlisis del
hemidiafragma derecho. La curva del he-
midiafragma izquierdo (a) es de trazado
normal, mientras la derecha (b) es plana,
lo que corrobora la sospecha clnica y los
hallazgos de las imgenes estticas.
a
b
EVALUACIN POR IMGENES DEL DIAFRAGMA EN EL NIO
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Figura 17 a-c. Nia de 1 ao 9 meses. (a) RxTx AP muestra imgenes areas en la base del trax, en el mediastino
central, con aspecto de corresponder al colon herniado al trax, posiblemente Hernia de Morgagni; b: Enema baritado de
colon muestra que el colon est infradiafragmtico, pero se aprecia una opacidad retroesternal; c: US muestra que parte
del lbulo izquierdo del hgado se encuentra ocupando el espacio retroesternal, herniado hacia el trax, a travs de un
defecto anterior izquierdo del diafragma, hernia difragmtica de Larrey (equivalente izquierdo de la Hernia de Morgagni).
246
Figura 18. Nia de 9 aos con derrame pleural izquierdo persistente. Toracocentesis negativas. a: RxTx AP muestra
opacidad triangular perifrica izquierda, de baja densidad, de base diafragmtica (fechas horizontales); b: US de trax
muestra que se trata de una masa slida inespecfca. (C-C-C) TC en los planos coronal, sagital y axial muestra un
defecto posterior del diafragma (cabezas de fechas) por el cual se ha deslizado el epipln (fechas oblicuas). Concordante
con Hernia Diafragmtica Congnita tipo Bochdalek.
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abdominal, tiene baja intensidad de seal relativa
a la de otros msculos esquelticos en todas las
secuencias de RM
4
. Actualmente se ha estado
usando secuencias de gradiente, secuencias din-
micas y cine RM en la evaluacin de la funcin
diafragmtica, en cuanto a cuantifcacin de la
excursin, sincrona y la velocidad del movimien-
to del diafragma
15
. La RM no ocupa radiaciones
ionizantes, pero en casos de nios pequeos se
requiere sedacin o anestesia, lo cual aumenta los
riesgos del examen.
Eventracin: El estudio anatmico multipla-
nar puede corroborar la elevacin del diafragma
ya que permite visualizacin del diafragma
intacto. Con la TC se puede identifcar el grado
de compresin del parnquima pulmonar sub-
yacente. Sirven para el diagnstico diferencial
con otras patologas de la base pulmonar o del
hemiabdomen superior.
4
Sin embargo, puede ocu-
rrir que no sea posible diferenciar por imgenes
entre la eventracin focal y hernia diafragmtica,
sobre todo si hay un saco pleural con la hernia,
o entre eventracin completa y parlisis diafrag-
mtica
11-13
.
Hernia diafragmtica: Imgenes multiplana-
res permiten la clarifcacin de los casos dudosos
y demostrar anomalas asociadas. Se puede visua-
lizar el defecto y hacer el diagnstico diferencial
con eventracin
4,11-13
(Figura 18).
Lesiones traumticas: Las reconstrucciones
multiplanares con la TC son tiles en el diagns-
tico de ruptura diafragmtica aguda, con una sen-
sibilidad, especifcidad y precisin de 78%, 100%
y 88% para el lado izquierdo y del 71%, 100% y
70% para el lado derecho, respectivamente. La
presencia de signos de desgarro del diafragma
en la TC, especialmente combinados, es un buen
predictor de lesin diafragmtica. La RM puede
ser utilizada en pacientes ms estables
4
.
Lesiones tumorales: El rol de las imgenes
es demostrar el lugar de origen, la extensin del
tumor y la afectacin de otros rganos. Pero en el
caso de los tumores diafragmticos es un desafo
para las imgenes determinar su exacto origen.
El hgado, el pericardio, el pulmn, el bazo y el
247
Figura 19 a-c. RM fetal. Feto de 34 semanas, con hernia diafragmtica izquierda tipo Bochdalek. a: T2 coronal. b;T2
sagital, muestran que el estmago (1), asas intestinales (2), el colon (3) y el rin izquierdo (4) estn desplazados al
trax a travs de un defecto diafragmtico posterior izquierdo. Hay disminucin de volumen del pulmn izquierdo (*)
y menor volumen del pulmn derecho (**). c: T1 coronal muestra que parte del colon con meconio, que brilla en el
T1 (3), forma parte del contenido de la hernia.
pncreas pueden ser errneamente etiquetados
como los sitios de origen. Incluso puede suceder
que el uso de todas las modalidades de imgenes
no ofrezcan una demostracin clara del origen del
tumor diafragmtico
4
.
RM fetal (RMF) en el estudio de la hernia
diafragmtica congnita (HDC)
El diagnstico prenatal de HDC es con US. La
RMF es complementaria, ante limitaciones del
US, cuando se vaya a realizar terapia intrauterina
y para tomar conductas postnatales inmedia-
tas
12,14
.
La RMF tiene un rol diagnstico, al visualizar
las vsceras abdominales en la cavidad torcica.
(Figura 19). Sin embargo, su principal rol es
pronstico, ya que permite evaluar la hipoplasia
pulmonar, lo que trasciende en el riesgo de insu-
fciencia respiratoria post natal
11,12,14
.
Recomendaciones
Ante la necesidad de evaluacin de la motili-
dad diafragmtica:
La fuoroscopa sigue siendo un buen mtodo
para evaluar motilidad, ms an s se dispone
de videofuoroscopa.
Sugerimos el uso de US en recin nacidos, ni-
os que van a requerir ms de una evaluacin
y nios en la Unidades de Cuidados Intensivos.
La RM en nuestro medio an es futuro y tiene
el inconveniente de la anestesia.
El diagnstico de hernias hiatales se contina
haciendo con estudios contrastados del tubo
digestivo.
En el estudio por imgenes de las hernias dia-
fragmticas congnitas:
El diagnstico es en la mayora de los casos
prenatal con US.
La RMF tiene rol diagnstico y pronstico.
La radiografa simple postnatal es diagnstica.
Las modalidades multiplanares se deben reser-
var para: casos de hernias complejos o dudosos y
que se requiera un buen detalle anatmico, y para
el estudio del trauma diafragmtico y lesiones
tumorales.
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L. PREZ M.
Correspondencia a:
Lizbet Prez M.
Radiloga Pediatra.
Hospital de Nios Roberto del Ro.
Santiago de Chile.
E-mail: lizbet.perez@gmail.com
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