Atención de Enfermería en El Paciente Con Pie Diabético Desde Una Perspectiva de Autocuidado

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Gonzlez Salcedo, Priscila
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON PIE DIABTICO DESDE UNA PERSPECTIVA DE
AUTOCUIDADO
Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo, vol. 10, nm. 2, julio-diciembre, 2008, pp. 63-95
Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
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Investigacin en Enfermera: Imagen y
Desarrollo,
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Bogot (Colombia), 10 (2): 63-95, julio-diciembre de 2008
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL
PACIENTE CON PIE DIABTICO DESDE
UNA PERSPECTIVA DE AUTOCUIDADO
*
Priscila Gonzlez Salcedo
**
Resumen
El presente artculo describe el proceso de atencin de enferme-
ra brindado al paciente con diagnstico de pie diabtico, que se
basa en el modelo de atencin de enfermera de Dorothea E. Orem
y que resalta las medidas de cuidado preventivas como son la
dieta, el ejercicio, los conocimientos y el control de la enfermedad.
Con la aplicacin de la teora de Orem se pretende lograr un mejor
manejo de esta alteracin, con acciones y medidas individualiza-
das, donde el profesional de enfermera debe planear estrategias
para lograr la independencia, a fn de fomentar el autocuidado
en los pacientes. La presentacin de este proceso de atencin se
hace mediante cuadros explicativos, que hacen hincapi en la in-
tervencin de enfermera en los problemas de salud que requieren
atencin continua por parte del equipo de salud, en el conocimien-
to y en el compromiso del paciente hacia el autocuidado.
PALABRAS CLAVE: pie diabtico, autocuidado.
*
Documento de refexin no derivado de investigacin. Recibido para evaluacin: 15 de septiembre
de 2008. Aceptado para publicacin: 14 de octubre de 2008.
**
Enfermera. Posgrado en Enfermera Cardiolgica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
(UNAM), Mxico. Docente de la Facultad de Enfermera, Departamento de Enfermera Clnica,
Pontifcia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. Correo electrnico: pgonzal@javeriana.
edu.co.
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Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 10 N 2
NURSING ATTENTION IN THE DIABETIC FOOT
PATIENT FROM A SELF-CARE PERSPECTIVE
Abstract
The following article makes reference to the nursing attention pro-
cess given to the patient whit diabetic foot diagnostic, applying the
nursing attention model of Dorothea E. Orem, highlighting the pre-
ventive care as diet, exercise and the knowledge and control of the
illness. Whith the application of the theory of Orem, it pretends to
contribute to the achievement of a better management of this illness,
whit steps and actions individualized where the nursing profes-
sional must to plan strategies to achieve independency, fomenting
a self-care culture in the patients. The presentation of the nursing
attention process its made in explicative squares emphasizing in
the nursing intervention in health troubles that requires continuous
attention from the health team, the knowledge and compromise of
the patient whit the self-care.
KEY WORDS: Diabetic foot, self care.
Introduccin
Una de las complicaciones crnicas que con mayor frecuencia
pueden afectar a los pacientes diabticos son las lesiones que se pre-
sentan en los miembros inferiores, conocidas como pie diabtico. Debido
a las graves lesiones que presentan los pacientes con pie diabtico, entre
las cuales se pueden referenciar las lceras y las amputaciones, esta
alteracin se ha constituido en un problema de salud pblica, tal como
lo indican los datos estadsticos que destacan su incidencia, prevalencia
y mortalidad.
Para el 2005, la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin
Panamericana de Salud (OMS/OPS) sealaban: la diabetes causa siete
de cada diez amputaciones de pierna. Se calcula que cada ao se prac-
tican en el mundo un milln de amputaciones a causa de la diabetes,
segn datos de la Federacin Internacional de Diabetes (FID), y el 85%
de estas va precedida de una lcera en el pie (1). Se considera que un
15% de los diabticos tendrn una lcera del pie durante su vida y se
estima que cada ao cuatro millones de personas en el mundo sufren
de una lcera del pie, que puede terminar en amputacin.
El tratamiento de las lceras y las amputaciones genera altos cos-
tos, pero quiz el ms alto es para el propio paciente que ha perdido
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Atencin de enfermera en el paciente con pie diabtico desde una perspectiva de autocuidado
una pierna, su independencia y, en casos extremos, la vida, y para la
familia la situacin nunca volver a ser como antes. En los pases de-
sarrollados, segn la OMS, el tratamiento de las complicaciones en las
extremidades inferiores derivadas de la enfermedad consume entre el
15% y el 25% de los recursos reservados a la diabetes y en los pases en
vas de desarrollo este costo asciende al 40% del total de los recursos
econmicos disponibles en salud (1,2).
Segn la FID, para el 2003 haba 194 millones de personas con la
enfermedad, y se calcula que esa cifra se incrementar a 333 millones
de afectados en el mundo para el 2025, lo que signifca que el 6,3% de
la poblacin mundial tendr diabetes. En la actualidad, la diabetes es la
cuarta causa de muerte en la mayora de los pases desarrollados y cada
ao mueren en el mundo ms de tres millones de personas por causas
relacionadas con la diabetes (2).
De acuerdo con la Fundacin Colombiana de Diabetes (FCD), en
nuestro pas existen, aproximadamente, 1300.000 personas afecta-
das por la diabetes mellitus. Del 7% al 9% de esta poblacin presenta
diabetes tipo 1 (ms frecuente en nios y adolescentes), pero el mayor
porcentaje de personas sufre diabetes tipo 2 (ms frecuentes en los
adultos). La OMS considera que para el ao 2030 esta cifra se duplicar.
Este dato alarmante nos lleva a cuestionar si estamos preparados para
afrontar la carga socioeconmica de la enfermedad. La realidad es que
ningn pas en el mundo est realmente preparado (3,4).
Al analizar las anteriores cifras y al conocer las graves complica-
ciones que tienen que enfrentar los pacientes con diagnstico de pie
diabtico, como son lceras y amputaciones, llama la atencin en la
prctica clnica, por una parte, las hospitalizaciones a repeticin a que
se ven enfrentados; por la otra, las situaciones que ello genera: inca-
pacidad laboral, ausentismo estudiantil, entre otras, acompaadas de
sentimientos de tristeza, depresin, baja autoestima, melancola, miedo
y dolor. En muchos casos estas personas se convierten en carga para
su familia.
Siempre he pensado y me he cuestionado: ser que la enfermera no
tiene conciencia sobre la gravedad de estas complicaciones? Se pasan
por alto? No se les da la importancia que deben tener? Ser que se nos
ha olvidado dar enseanza clara y oportuna a los pacientes objeto de
nuestro quehacer? Esta actividad debe iniciarse desde el mismo momento
en que un paciente es diagnosticado como paciente diabtico.
Las experiencias vividas durante la prctica clnica en el servicio de
medicina interna son dolorosas, tristes y descorazonadoras frente a
las graves complicaciones que presentan los pacientes, como se ilustra
en la siguiente situacin: la seora Mara (nombre fcticio), de 65 aos
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de edad, ingres a una institucin en regulares condiciones de salud.
Haca ao y medio se le haba amputado el miembro inferior derecho
a la altura del tercio medio del muslo, por presentar pie diabtico en
estadio avanzado y gangrena, segn datos de la historia clnica. En esta
oportunidad la hospitalizacin era nuevamente por la diabetes mellitus
que le haba lesionado ya su otro pie. Presentaba un pie diabtico, en
estado avanzado de necrosis con secrecin amarillo-verdosa, de olor
ftido. Era impresionante verla tan pequea e indefensa dentro de la
cama y muy avergonzada por el olor que de ella sala. La acompaaban
sus hijos, quienes la consentan todo el tiempo.
A doa Mara era muy fcil llegarle. Me cont que nunca le haban
explicado que las lesiones de sus pies eran consecuencia de la diabetes
mellitus y que ella tampoco se haba preocupado por saber acerca de su
enfermedad. Ahora se lamentaba profundamente por no haber sabido
cmo cuidarse. El caso de la seora Mara termin con la amputacin
de la otra pierna, a la altura del tercio medio del muslo. Pasaron los
das y me impact el da de su salida, cuando la vi en silla de ruedas.
De inmediato pens en que ese iba ser su medio de desplazamiento
por el resto de su vida.
Casos como el anterior motivan cuestionamientos clave para la re-
fexin y accin de enfermera: hemos incentivado en el paciente la
responsabilidad de cuidarse y controlar su enfermedad?, hemos pro-
movido un conocimiento claro acerca de las alteraciones y los daos
que la diabetes ocasiona en el organismo?
Con sorpresa me he encontrado con pacientes que pese a ser diab-
ticos hace muchos aos, no conocen de su enfermedad como el caso
de la seora Mara, ni sobre el tipo de dieta que pueden consumir, la
importancia del ejercicio, el cumplimiento en el horario de sus medica-
mentos, el control que deben hacer de su glucemia, las glucometras y
la importancia de los controles mdicos.
As como el caso de la seora Mara, son muchos los casos repor-
tados de pacientes con graves complicaciones. Algunos son personas
muy jvenes que no le prestan la debida atencin a su cuidado en esta
enfermedad silenciosa. Por falta de conocimiento? Por ausencia de
apoyo social y familiar? Por fallas en la continuidad de su cuidado
o autocuidado? Este es el caso de un universitario con insufciencia
renal crnica, quien nunca le dio la importancia a los consejos que
le dieron cuando fue diagnosticado diabtico a los 22 aos. Segn
cuenta, se dijo a s mismo: a m esa enfermedad no me gana; tengo
que vivir mi vida con mis amigos, yo inyectarme medicamentos? Eso
no va conmigo. Ahora lamenta profundamente no haberse cuidado a
tiempo, pues depende de una mquina de hemodilisis, con la cual l
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se hace su procedimiento en las noches. Entre tanto, est a la espera
de un donante, y ya lleva en esto dos aos.
Por ser la diabetes mellitus una enfermedad para toda la vida, don-
de se suceden cambios drsticos en el estilo de vida, en la ocupacin,
en la relacin y en la dinmica sociofamiliar, entre otras, es preciso
restablecer la autosufciencia de los pacientes. Es necesario hacerlos
partcipes de su propio cuidado y tratamiento, para lograr el bienestar
integral (personal, familiar y social) y mantener la calidad de vida en los
ms altos estndares posibles. En este marco, la aplicacin del modelo
de atencin de enfermera de la teorista Dorothea E. Orem, centrado en
el autocuidado, permite abordar al paciente con pie diabtico.
Adicionalmente, como docente, veo la necesidad de generar concien-
cia entre los estudiantes acerca de conocimientos sobre esta patologa y
su impacto en las personas que la sufren y su ocurrencia en la pobla-
cin colombiana. Se espera que este saber se vuelque en la enseanza
al paciente sobre la diabetes y la importancia de su participacin en el
tratamiento, que incentive el trabajo interdisciplinario y la accin pro-
fesional responsable, que busque el bienestar de los pacientes en sus
esferas fsica y psicolgica y social, para que as aumente su autoestima
y mejore de forma signifcativa su calidad de vida.
Con la aplicacin de la teora de Dorothea E. Orem en el proceso de
atencin de enfermera al paciente con pie diabtico, quiero contribuir
al logro de un mejor control y manejo de la diabetes, haciendo que se
adopten medidas y acciones individualizadas. El profesional de enfer-
mera debe valorar, diagnosticar, planear y ejecutar estrategias para
lograr la independencia con el fomento del autocuidado.
Es importante que el equipo de salud involucrado en el programa de
manejo del paciente con pie diabtico se convierta en una gua sobre
la importancia de la adherencia al programa, as como sobre acciones
o medidas de autocuidado con la aplicacin de un proceso de atencin
de enfermera. Por ello es primordial la aceptacin del seguimiento por
parte del paciente, ya que del compromiso voluntario que l asuma,
depender el xito que se alcance para lograr su independencia y au-
tocuidado.
Pie diabtico
El pie diabtico se puede defnir como el resultado de varias compli-
caciones de la diabetes mellitus, por ejemplo, enfermedades vascular
perifrica, neurolgica u ortopdica, que afectan la circulacin y la
sensibilidad de los pies, pues estos ltimos quedan expuestos a sufrir
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lesiones ulcerosas. Adems, pueden agravarse con la presencia de in-
feccin, la lenta curacin de las heridas y el dao del sistema nervioso
perifrico (del cual depende la sensibilidad y la funcin muscular), que
hace insensible al pie, a la vez, que deforma y altera su biomecnica.
Esto ocurre en los pies y las piernas en ms de un 30% a 35% de los
diabticos y se acompaa generalmente de alteraciones arteriales que
afectan no slo el pie, sino la extremidad en su totalidad, al punto de lle-
gar a situaciones invalidantes (5). El grado de lesin es importante para
poder establecer el tratamiento adecuado. Warner (2) clasifca las lesiones
en seis estadios:
Grado 0: pie de alto riesgo sin lcera.
Grado 1: lcera superfcial.
Grado 2: lcera profunda (tendn, msculo o cpsula).
Grado 3: lcera profunda con celulitis o absceso, a veces, osteomie-
litis (hueso-articulacin).
Grado 4: gangrena en el dedo, el taln o la zona distal.
Grado 5: gangrena extensa.
Dadas las complicaciones de las cuales es resultado el pie diabtico,
su manejo se vuelve complejo y requiere la intervencin de especialistas
de diferentes reas del conocimiento, un equipo multidisciplinario con
entrenamiento especfco en pie diabtico, que d atencin en forma
coordinada a las alteraciones neuropticas, arteriales, ortopdicas e
infecciosas, e integre los aspectos psicosociales, nutricionales, educa-
tivos, ocupacionales y de rehabilitacin.
En Colombia son muy escasos los equipos multidisciplinarios para
manejar el pie diabtico, pero igual ocurre en la mayora de los pa-
ses. Para la atencin del paciente diabtico en nuestro pas tenemos
la Asociacin Colombiana de Diabetes, entidad que presta un apoyo
invaluable a los pacientes diabticos, en los mbitos local y nacional.
Tiene servicios asistenciales muy importantes, como medicina general
y especializada donde realizan consultas de endocrinologa/diabe-
tologa para adultos y nios, podologa, ortopedia, ciruga vascular,
oftalmologa, cardiologa, nefrologa, dermatologa y ginecologa; as
como servicios de terapia integral, de apoyo y de educacin para el
paciente con diabetes, sus familiares y amigos.
Cada mes el personal sanitario de la Asociacin dicta una conferen-
cia sobre un tema de inters. Adicionalmente ofrece servicios de educacin
permanente para profesionales de la salud, laboratorio de investigacin
y un cuerpo de damas voluntarias (5). Tambin se cuenta con la FCD,
conformada por pacientes diabticos, sus familias y los miembros de
la FCD interesados en el control y la prevencin de la enfermedad. Es
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respaldada cientfcamente por la Federacin Diabetolgica Colombiana,
cuyo objetivo, al igual que el de la Fundacin, es el compromiso con el
paciente diabtico.
A su vez, la FCD es una flial de la FID, cuyos objetivos son la educacin,
la promocin de la salud y la prevencin de la diabetes y sus complica-
ciones, a travs de campaas publicitarias, actividades cientfcas para
lograr una atencin adecuada a las personas con diabetes o en riesgo de
padecerla, con el fn de lograr una adecuada calidad de vida en concor-
dancia con el Estatuto Orgnico del Sistema de Seguridad Social (6).
Entre los actores interesados en el manejo de la diabetes estn las
asociaciones cientfcas, dedicadas a impartir el conocimiento y el cui-
dado de la diabetes y sus complicaciones. Estas tratan de crear con-
ciencia y mayor conocimiento frente al pie diabtico; no obstante, sera
muy importante que las personas con diabetes se enteraran y actuaran
en consecuencia acerca del signifcado de la atencin oportuna, efcaz
y continua, solicitando de las empresas prestadoras de servicios de
salud (EPS) un servicio califcado, respaldado por profesionales entre-
nados e infraestructura apropiada, a partir de las guas de consenso
internacionales desarrolladas por los mejores expertos.
Para contribuir al empoderamiento de los pacientes y de los grupos
sociales de apoyo sera importante conocer y apoyar el proyecto de ley
presentado en febrero de 2004 (an en estudio) por el senador lvaro
Arajo Castro, que pretende establecer una poltica pblica sobre la dia-
betes. El proyecto cuenta con 28 artculos; centra su texto en la promo-
cin y prevencin, en los diferentes niveles que debe tener el tratamiento
de la diabetes mellitus, y fortalece y formula las estrategias necesarias
para evitar la enfermedad y sus posibles complicaciones (7).
Las campaas de comunicacin y movilizacin social favorecen el
desarrollo del cuidado de la diabetes y generan conciencia social. As
es como el 14 de noviembre de cada ao se celebra el Da Mundial de
la Diabetes. La iniciativa fue creada en 1991 por la OMS y la FID, por
ser la fecha de aniversario del nacimiento de Frederick Grant Banting,
mdico canadiense que obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 1923,
por concebir, junto con Charles Best, la idea precursora del descubrimiento
de la insulina, en 1922 (3). La OPS, promoviendo la salud en las Amri-
cas, dijo en un comunicado de prensa: se conmemora en las Amricas
Nov. 14, el Da Mundial de la Diabetes. Esto para que cada ao se haga
un llamado a la toma de conciencia de la enfermedad por parte de las
personas que la padecen y as se eviten las complicaciones de la enfer-
medad, se tengan en cuenta los factores de riesgo, se conozcan los tipos
de diabetes, etc. En el ao 2005 el tema fue cuidado de los pies (8).
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Los hallazgos registrados muestran que mediante el manejo preven-
tivo y multidisciplinario de las afecciones de los miembros inferiores
puede reducirse el porcentaje de amputaciones entre un 49% y un 85%,
segn el Consenso Internacional de Manejo del Pie Diabtico, celebrado en
Holanda, en mayo de 1999. As, la OMS se ha trazado como objetivo
lograr reducir en un 50% estas cifras (1).
Es tal la discapacidad que genera la diabetes y tan pocos los centros
especializados para el manejo integral del pie diabtico donde estn n-
timamente ligados los procesos de prevencin, diagnstico y tratamiento,
que profesionales de otras disciplinas se han visto motivados a traba-
jar en esta problemtica social, como es el caso del Departamento de
Electrnica de la Facultad de Ingeniera de la Pontifcia Universidad
Javeriana, que lider un proyecto fnanciado por Colciencias, deno-
minado Modelo cientfco y tecnolgico para el estudio y anlisis del
comportamiento de la presin plantar del pie diabtico para la prevencin
precoz de lesiones y amputaciones.
Este proyecto gener tambin la elaboracin de una cartilla, Gua
para el cuidado de los pies del diabtico, que busca orientar a los pacientes
diabticos sobre los posibles factores de riesgo para presentar afecciones de
la enfermedad, prevenir el pie diabtico y las posibles amputaciones y
dar tanto recomendaciones de autocuidado de los pies como orientaciones
para la seleccin del calzado.
Cuidados de los pies y prevencin de
complicaciones en las personas diabticas
Es necesario hacer hincapi en el control correcto de la diabetes, y
para ello debe tratarse de mantener las cifras de glucemia cerca de los
valores normales, llevar la dieta indicada, realizar el ejercicio programa-
do, autocontrolar la glucemia y asistir a los controles con los diferentes
miembros del equipo multidisciplinario. Con lo anterior se logra prevenir,
retrasar o disminuir la aparicin de las alteraciones en los miembros
inferiores (MMII).
Se han identifcado algunas condiciones de la persona con diabetes
que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesin en el pie: edad
avanzada, sexo masculino, sobrepeso u obesidad, larga duracin de
la diabetes, estrato socioeconmico bajo y pobre educacin; factores
sociales como vivir solo, poca motivacin para vivir, ser poco visitado,
pocas redes de apoyo social, pobre control glucmico, y presencia de
enfermedad microvascular, retinopata, nefropata, enfermedad macro-
vascular, consumo de alcohol, tabaquismo, calzado inapropiado, lceras
o amputaciones previas.
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La intervencin de enfermera en estos pacientes es valiosa. Al tener
identifcadas las anteriores condiciones, debe asegurarse el acceso de las
personas con diabetes y sus familiares a los programas de educacin,
al tiempo que se procura que estos sean de fcil acceso tanto para los
educadores como para los educandos, que se realicen en forma regular
y sistemtica y que combinen estrategias individuales y grupales.
Aqu es donde cabe aplicar la teora del dfcit de autocuidado de Do-
rothea E. Orem en el proceso de atencin de enfermera en el paciente con
pie diabtico, ya que ofrece varias opciones de intervencin para enfer-
mera, por el tipo de patologa, que permite adoptar medidas y acciones
individualizadas tanto para los pacientes como para sus familias.
Teora general de autocuidado de Dorothea E. Orem
El autocuidado puede considerarse la capacidad de un individuo
para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir.
Dorothea E. Orem se refere al concepto auto como la totalidad de un
individuo no slo sus necesidades fsicas, sino tambin las psicol-
gicas y espirituales, y al concepto cuidado como la totalidad de acti-
vidades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse
de una forma normal para l.
El autocuidado es la prctica de actividades que los individuos inician
y realizan en su benefcio para el mantenimiento de la vida, la salud y
el bienestar. Orem defne su modelo como una teora general de enfer-
mera que se compone de otras tres relacionadas entre s (8):
Teora de autocuidado: describe y explica el autocuidado.
Teora de dfcit de autocuidado: describe y explica las razones por
las cuales la enfermera puede ayudar a las personas.
Teora del sistema de enfermera: describe y explica las relaciones que
es necesario establecer y mantener para que se d la enfermera.
Teora de autocuidado
Est defnida por tres requisitos de autocuidado, que son los resul-
tados o los objetivos que se quieren alcanzar (Grfco 1):
Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los indi-
viduos. Estos incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin,
actividad y descanso. As mismo, soledad e interaccin social, pre-
vencin de riesgos e interaccin de la actividad humana.
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Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones
necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de
situaciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones en
los diferentes momentos del proceso evolutivo del desarrollo del ser
humano.
Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud: surgen o estn
vinculados con los estados de salud.
Grfico 1. Teora del autocuidado: aplicacin en el paciente con pie
diabtico
Fuente: elaboracin propia.
Esta teora explica el concepto de autocuidado como una contribu-
cin constante del individuo a su propia existencia: Orem dice:
El auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situacio-
nes concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas,
hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que
afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en benefcio de su
vida, salud o bienestar. (9)
As, es aplicable en los pacientes diabticos con riesgo de padecer
pie diabtico. Ellos deben aprender sobre su enfermedad, sus compli-
caciones y el manejo de su alteracin; no slo el paciente es el afectado,
su familia tambin lo est, el trabajo y sus actividades diarias. Pero si
se logra crear conciencia del autocuidado en este tipo de pacientes, son
muchos los benefcios que se suman a la vida, a la salud y al bienestar de
los pacientes y sus familias. La teora de autocuidado de Orem formula
Teora de
autocuidado
Requisitos
universales
Requisitos de
desarrollo
Requisitos de
desviacin de
la salud
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tres requisitos para realizar el autocuidado. Estos a su vez vienen a ser
los objetivos o los resultados del autocuidado, a saber:
Requisitos universales de autocuidado, que se referen a la prctica
de actividades que los individuos inician y realizan para el manteni-
miento de su propia vida, salud y bienestar (9). Por lo tanto, en cuanto
al paciente diabtico con alteraciones graves como el pie diabtico,
puede verse afectado en sus actividades, descanso y recreacin. En
consecuencia, le ocasiona:
Disminucin de la interaccin social.
Aislamiento social.
Soledad.
Deprivacin sensorial.
Lo descrito pone en evidencia unos de los muchos indicadores del
dfcit de autocuidado, como es el desconocimiento de la enfermedad,
la prevencin y el tratamiento, que son algunos de los hallazgos encon-
trados en la valoracin de enfermera para formular los diagnsticos
de enfermera que se abordan ms adelante.
Requisitos de autocuidado del desarrollo, que fomentan procedi-
mientos para la vida y para la maduracin y previenen las circuns-
tancias perjudiciales para esa maduracin o mitigan sus efectos. Son
los requisitos determinados por el ciclo vital. En cuanto al paciente
diabtico o con pie diabtico, las alteraciones en su desarrollo pueden
manifestarse por:
Complicaciones del rgano blanco: cerebro, corazn, rin, retina,
vascular perifrico y pie diabtico.
Lesiones de los MMII.
Y, como resultado, le ocasiona:
Retraso en el desarrollo fsico, mental, espiritual y socioafectivo.
Atraso en el crecimiento. Por ejemplo, una dieta inadecuada afectar
al nio de forma negativa, lo cual repercutir en la edad adulta, donde
se detectar en la persona una disminucin de la densidad sea.
Infecciones del miembro afectado (lesiones crnicas).
Amputacin del miembro afectado.
Hospitalizaciones frecuentes, que generan costos muy altos para la
familia y para el sistema de seguridad social.
Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud o alteraciones
de la salud. Orem defni los requisitos del autocuidado de las altera-
ciones de la salud, as:
74
La enfermedad o lesin no slo afecta a las estructuras y/o meca-
nismos fsiolgicos o psicolgicos sino al funcionamiento humano
integrado. Cuando este est seriamente afectado, la capacidad de
accin desarrollada o el desarrollo del individuo resultan seriamen-
te afectados, en forma temporal o permanente, tambin el malestar
y la frustracin que resulta de la asistencia mdica originan los
requisitos del autocuidado para proporcionar alivio. (9)
Por ende, el paciente con pie diabtico puede verse afectado por:
Desconocimientos sobre la prevencin de la enfermedad o las com-
plicaciones en los rgano blancos.
Desconocimiento de los signos de alarma, de presencia de pie dia-
btico (signos y sntomas que pasan inadvertidos o no se les da
importancia).
Ignorancia acerca de cmo llevar una dieta adecuada (hipoglcida).
Desconocimientos sobre la importancia de hacer ejercicio en forma
regular.
Y, como resultado, le ocasiona:
Alteraciones de la salud en la parte personal, social y familiar.
Incapacidad en forma temporal o permanente (amputaciones de uno
o los dos miembros inferiores).
Malestar y frustracin frente al tratamiento permanente. En este caso,
el paciente con pie diabtico debe estar en capacidad de realizar: apli-
cacin de la insulina todos los das, curaciones diarias del miembro
afectado, cumplimiento de la dieta indicada, control y registro diario
de las glucometras, ejercicio indicado segn su condicin de disca-
pacidad y asistencia cumplida a las citas mdicas. Estas son algunas
de las actividades que puede realizar el paciente diabtico.
En el anlisis del autocuidado de las alteraciones de la salud en la
persona con pie diabtico, las necesidades surgen tanto de la situacin
de la enfermedad (complicaciones agudas y crnicas de la diabetes me-
llitus: pie diabtico) como de los procedimientos que se realicen para el
diagnstico de la enfermedad y para su tratamiento por el resto de la vida
(por ejemplo, toma de glucometras o administracin de insulina).
Es responsabilidad del profesional de enfermera trazar en los pa-
cientes con pie diabtico metas claras a corto, mediano y largo plazos,
por medio de apoyo/educacin, en forma oportuna y adecuada, en
benefcio de los pies de las personas con diabetes.
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Teora de los sistemas de enfermera
Esta teora consiste en los modos como las enfermeras atienden a
los pacientes. Aqu se identifcan tres tipos de sistemas: (i) sistemas de
enfermera totalmente compensadores (TC), (ii) sistemas de enferme-
ra parcialmente compensadores (PC) y (iii) sistemas de enfermera de
apoyo-educacin (A/E) (Grfco 3).
Teora del dficit de autocuidado
Esta teora explica las causas del dfcit y comprende la agencia
de autocuidado y el agente de autocuidado. As mismo, desarrolla las
razones por las cuales una persona puede benefciarse de la agencia
de enfermera, mientras sus acciones estn limitadas por problemas de
salud o de cuidados de la salud, lo que las hace total o parcialmente in-
capaces de descubrir sus requisitos actuales y emergentes que han de
satisfacer en el cuidado de s mismos o de quienes estn a su cargo.
Por lo tanto, el dfcit de autocuidado es la falta o una capacidad no
adecuada del individuo para realizar todas las actividades necesarias
que garanticen un funcionamiento pro saludable. Con el fn de ayudar a
defnir la magnitud de la responsabilidad de enfermera y las funciones
y acciones de los pacientes, Orem dise la teora de los sistemas de
enfermera, la ms general de sus teoras, que incluye todos los trmi-
nos esenciales manejados en la teora del autocuidado y del dfcit del
autocuidado (Grfco 2).
Grfico 2. Teora del dficit de autocuidado
Teora del dfcit de
autocuidado que
comprende
Agente de
autocuidado
Agencia de
autocuidado
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Sistemas de enfermera totalmente compensadores (TC)
En este sistema, las caractersticas de las personas con diabetes que
las enfermeras atienden son:
Incapaces para todo tipo de accin intencionada.
Socialmente dependientes para su existencia y bienestar.
Personas conscientes, capaces de hacer y emitir tanto observaciones
como juicios y tomar decisiones.
Personas que no pueden o deben realizar acciones que requieran
deambulacin o movimientos de manipulacin.
Se pueden encontrar personas incapaces de emitir juicios y tomar
decisiones, pero capaces de deambular con ayuda.
Otras caractersticas: personas conscientes de s mismas y de su
entorno inmediato, que pueden comunicarse con los dems en di-
ferentes grados, pero son incapaces de moverse debido al proceso
patolgico o sus resultados, o por prescripcin mdica de restriccin
de movimiento.
Personas que deambulan y realizan algunas medidas de autocuidado
con supervisin y gua.
En este sistema TC, la enfermera suple al individuo. En el caso del
paciente diabtico, que en forma aguda por complicaciones de su dia-
betes, hipoglucemia o hiperglucemia, entra en estado de inconscien-
cia, se encuentra incapaz de controlar su posicin y movimiento en el
espacio, no responde a estmulos internos ni externos (or o sentir) y se
encuentra incapaz de controlar el entorno y de transmitir informacin
a otros debido a su prdida de habilidades motoras.
Totalmente
compensatorio
(TC)
Parcialmente
compensatorio
(PC)
Apoyo-
educacin
(A/E)
Teora del
sistema de
enfermera, que
se considera:
Grfico 3. Teora del sistema de enfermera
77
En el caso del diabtico totalmente incapacitado, por ejemplo, en
el postoperatorio inmediato de amputaciones de sus dos miembros
inferiores por complicaciones no controladas del pie diabtico, que
desencadenan a su vez alteraciones neurolgicas y por su situacin
no pueden realizar actividades de autocuidado que requieren movili-
zacin o de deambulacin, se pueden plantear acciones de proteccin
y cuidados directos.
En cuanto al paciente amputado, son acciones prioritarias: realizar
las curaciones, ensear cmo hacerlas si est en condiciones de en-
tender y ayudarlo en el desplazamiento. El profesional de enfermera,
al dirigirse a los pacientes con esta situacin, debe hacerlo en tono
cordial y mirarlos a los ojos continuamente. Esto les prodiga confanza,
compaa y ternura.
Enfermera contribuye al proceso de recuperacin y adaptacin ade-
cuada del paciente y su familia: (i) guiando y dirigiendo el autocuidado
para proporcionar apoyo fsico y psicolgico y (ii) manteniendo ptimas
condiciones ambientales que propicien un funcionamiento normal,
prevengan riesgos y logren mantener la interaccin con el medio que
les rodea; tal como los describe Orem en los requisitos de autocuidado
universal, de desarrollo y de desviacin de la salud.
Orem propone tambin como mtodo de ayuda proporcionar un en-
torno que favorezca el desarrollo. Al diabtico se le debe incentivar de
forma mental para que sea competente, por ejemplo, en la aplicacin
de su insulina. En el caso del pie diabtico, hacerse sus curaciones, y
cuando por su situacin no pueda, enfermera acta proporcionando
el cuidado y, a la vez, dando apoyo psicolgico.
En este sistema se ubica la asistencia en el postoperatorio, como es
el caso del paciente diabtico amputado de uno de sus MMII. El paciente
debe mantener su disponibilidad a ser cuidado por otro; adems, debe
prestarse atencin a la prevencin de peligros y a la promocin de la
normalidad, para prevenir los efectos negativos causados por la inactivi-
dad, por la restriccin de movimiento o por la conciencia de la propia
incapacidad.
Sistemas de enfermera parcialmente compensadores (PC)
Presentan limitaciones reales o prescritas para la deambulacin y
manipulacin, no poseen conocimientos cientfcos ni tcnicos, les
falta adquirir habilidades y, psicolgicamente, son muy variables,
pues no muestran disponibilidad para realizar o aprender a realizar
actividades especiales.
78
Tanto el personal de enfermera como el paciente realizan medidas
de asistencia y otras actividades que implican manipulacin o deam-
bulacin.
La enfermera acta cuando el individuo, por cualquier razn, no
puede autocuidarse.
Para la ayuda al paciente con pie diabtico, en este sistema PC se
propone la asistencia de enfermera, que Orem basa en la relacin de
ayuda-suplencia de la enfermera hacia el paciente. Los mtodos son:
Actuar en lugar de la persona, en el caso del diabtico inconsciente
a causa de un coma hiperosmolar (complicacin aguda por aumento
de la glucemia en el paciente con diabetes mellitus).
Ayudar u orientar a la persona ayudada. Ensear los cuidados espe-
cfcos de la insulina y su correcta administracin, as como impartir
recomendaciones sobre la dieta adecuada que puede consumir el dia-
btico y sobre los cuidados de higiene que debe realizar con sus pies.
Apoyar fsica y psicolgicamente a la persona ayudada. Al aplicar
la insulina prescrita por el mdico, aprovechar la comunicacin
teraputica para llegarles al paciente y a su familia. Puesto que
estn pasando por una situacin tormentosa y angustiante, la co-
municacin amable y clida puede contribuir al cumplimiento del
tratamiento y a favorecer su adherencia.
Promover un entorno favorable al desarrollo personal: (i) enseando
la higiene adecuada para la preparacin de alimentos, aseo personal,
tcnicas de asepsia y antisepsia en el cuidado del pie diabtico, en
especial al realizarse las curaciones; (ii) motivando en el diabtico
una ingesta adecuada de alimentos segn el ciclo vital en que se
encuentre y el ejercicio segn prescripcin mdica, y (iii) diseando
estrategias llamativas para que el paciente logre espacios de espar-
cimiento y estos se conviertan en un punto central del cuidado.
Ensear al paciente sobre la enfermedad, las complicaciones y la
importancia de la adherencia al tratamiento, tanto farmacolgico
como no farmacolgico. Es prioritario que los profesionales de en-
fermera, el paciente y los familiares cuidadores tomen conciencia
sobre la importancia del cuidado sistemtico y sobre su efectividad,
especialmente en la prevencin o disminucin de la incidencia de
amputaciones. Una buena atencin de los sistemas de salud, equipos
profesionales bien organizados y un excelente autocuidado basado en
una ptima, oportuna y efcaz informacin son invaluables recursos
para el paciente con pie diabtico.
79
Sistemas de enfermera de apoyo-educacin (A/E)
Limitadas en la toma de decisiones y en el control de su conducta,
as como con difcultades para adquirir habilidades.
Por ello, el profesional de enfermera ha de utilizar como mtodos
de ayuda: guiar, apoyar, ensear, facilitar un entorno adecuado que
favorezca el desarrollo.
La enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces
de realizar las actividades de autocuidado, que no podran hacer sin
esta ayuda.
En este aspecto, Orem motiva un trabajo propositivo hacia el cuida-
do del paciente con pie diabtico. El profesional de enfermera utiliza
infnidad de mtodos y estrategias para educar a los pacientes; por lo
tanto, en el paciente diabtico, enfermera tendr que aclarar primero qu
rol desempea el paciente en su ncleo familiar, en el cuidado de su
enfermedad y en la sociedad.
Justifcado este rol, la enfermera disear su estrategia educativa y
educar sobre la diabetes mellitus; los factores de riesgo y su manejo;
las complicaciones agudas, crnicas, y su manejo; as como los signos
y sntomas para detectar la presencia de las complicaciones. Adems,
ensea acerca de qu es el pie diabtico, por qu es importante saber
de pie diabtico, cundo est en riesgo predisponente al pie diabtico,
por qu se ulcera un pie, cmo cuidar la piel, qu calzado utilizar, qu
plantillas ortopdicas requiere, qu ejercicios realizar para los pies.
De acuerdo con el panorama anterior, si el paciente asume medidas
de cuidado pero necesita gua y soporte, es de vital importancia que
enfermera proporcione educacin en forma oportuna, clara y precisa,
siendo consultora o facilitadora del conocimiento, a fn de propiciar un
entorno que favorezca un dilogo que solucione los problemas o las
inquietudes del paciente y su familia.
Es de vital importancia destacar las competencias del paciente para
el autocuidado, corregir las falencias o debilidades, detectar si necesita
gua peridica o apoyo permanente y reforzar enseando a aprender.
El profesional de enfermera ha de ser innovador y actualizar la infor-
macin peridicamente sobre la diabetes mellitus, la prevencin del
pie diabtico, la identifcacin de signos de alarma de presencia de pie
diabtico, as como el manejo y tratamiento del pie diabtico.
En conclusin, el paciente diabtico debe saber de su enfermedad,
aprender a reconocer e identifcar sus complicaciones y conocer los
mtodos de autocontrol de su diabetes y los mtodos de ayuda para
80
saber cmo actuar o hacer frente a las situaciones que se le presenten.
De esta manera, lograr un adecuado desarrollo personal, familiar
y social.
Aplicacin de la teora de Dorothea Orem en el
Proceso de Atencin de Enfermera
Para elaborar el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es im-
portante tomar en cuenta la valoracin del paciente. Se comienza por
analizar el dfcit de autocuidado y el balance de autocuidado, que es
de donde surgen los diagnsticos de enfermera. Con estos ltimos se
pasa a la etapa de planifcacin, donde se plantean los objetivos tanto
para el paciente como para la enfermera o el enfermero, que pueden ser
a corto, mediano y largo plazos, de acuerdo con la priorizacin. Con los
objetivos planteados, se implementan las intervenciones de enfermera
acorde a las necesidades del paciente. Por ltimo, se llega a la fase de
evaluacin (vanse tablas 1, 2 y 3).
Tabla 1. Aplicacin de la teora del autocuidado del paciente con pie
diabtico e indicadores gua
Requisitos
universales
Indicadores
del dfcit de
autocuidado
Indicadores de
desarrollo y
desviacin de la
salud
Teora-
sistemas
Mantenimiento de la
salud:
Conocer acerca de
la diabetes melli-
tus (DM)
Conocer las cifras
normales de glu-
cemia
Identifcar la sinto-
matologa
Reconocer las
complicaciones de
la DM
Desconocimiento de
la enfermedad:
Factores de riesgo
de la etiologa
Tratamiento de
las posibles com-
plicaciones, como
el pie diabtico
Desconocimien-
to del manejo
de implementos
para el control de
la glucemia
Desconocimiento
de las cifras de
glucemia
Desinters por
su autocontrol de
glucemia
A/E
Contina
81
Requisitos
universales
Indicadores
del dfcit de
autocuidado
Indicadores de
desarrollo y
desviacin de la
salud
Teora-
sistemas
Manejo y tratamiento
de la enfermedad:
Consumir los
alimentos adecua-
dos en relacin
con el ciclo vital,
manteniendo un
adecuado aporte
nutricional
Incumplimiento de
la dieta permitida:
Consumo exce-
sivo de azcar y
alimentos res-
tringidos por su
condicin
Falta de inters
para mantener el
peso ideal, seden-
tarismo
Desconocimiento
de los alimentos
que puede consu-
mir de la pirmi-
de nutricional
Situacin econ-
mica precaria
Gustos alimenta-
rios complicados
que se apartan
de la dieta que
requiere
A/E
Mantenimiento de la
salud:
Realizar el ejercicio
programado
Realizar cuidados
especiales de los
pies
Falta de motiva-
cin para realizar
ejercicio fsico
Falta de motiva-
cin para cuidar-
se los pies
Desconocimien-
tos de las medi-
das no farmaco-
lgicas para su
autocuidado
Desconocimien-
to de saber qu
ejercicio debe o
puede realizar
Desconocimiento
del benefcio del
ejercicio en su
condicin de pa-
ciente diabtico
A/E
Mantenimiento de la
salud:
Realizar autocon-
trol glucmico,
segn necesidad
o prescripcin
mdica
Tratamiento de hipo
e hiperglucemia
Falta de inters o
desconocimiento del
manejo y tcnicas
de autocontrol
Desconocimiento
de los valores
normales que
debe manejar
de su glucemia
central y gluco-
metras
Desconocimiento
de los frmacos
hipoglucemiantes
Desconocimien-
tos de los frma-
cos hipergluce-
miantes
A/E
82
Tabla 2. Aplicacin de la teora del dficit de autocuidado del paciente
con pie diabtico
Agencia de autocuidado
Hace referencia a las capacidades y limitaciones de
autocuidado que posee el paciente con pie diabtico
Agente de
autocuidado
Agencia de autocuidado
capacidades
Dfcit de autocuidado y limi-
taciones
A/E
Capacidad de retencin
y asimilacin de infor-
macin
Falta de motivacin y conoci-
miento de la diabetes mellitus
y sus complicaciones
Capacidad para desa-
rrollar habilidades y
aptitudes para la toma y
registro de glucometra y
glucosuria
Desconocimiento de los mto-
dos de autocontrol
A/E
Capacidad para discer-
nir entre los diferentes
grupos de alimentos
Desconocimiento sobre el rgi-
men diettico
A/E
Capacidad para elaborar
un plan de autocontrol
Desconocimiento del funciona-
miento de equipos para control
de la glucemia y cmo elaborar
un registro de su cifras diaria-
mente
A/E
Responsabilidad para
asumir el autocuidado
Desconocimiento de los
frmacos hipoglucemiantes,
aplicacin correcta de insu-
lina y para detectar signos y
sntomas de presencia de pie
diabtico
A/E
Capacidad para dar con-
tinuidad al tratamiento
farmacolgico
Desconocimiento de la im-
portancia de la participacin
en su tratamiento para la
prevencin de complicacio-
nes asociadas a la lesin ya
existente, como son las ulce-
raciones, que pueden llegar
a la amputacin del pie o del
miembro afectado
A/E
Capacidad para desarro-
llar actividad fsica
Falta de conocimiento sobre
modifcaciones en su estilo de
vida
A/E
Desplazarse para recibir
atencin mdica cuando
lo requiera
Falta de inters para acudir a
los controles o imposibilidad
para desplazarse por proble-
mas personales, familiares o
econmicos
A/E
83
Tabla 3. Aplicacin de la teora de los sistemas de enfermera en el
paciente con pie diabtico
Sistema de
enfermera
Funcin de la enfermera
TC
Apoyar y proteger, segn la necesidad:
Hacer curaciones y tomar glucometras
Incentivar las capacidades existentes: de recibir informacin
acerca de su enfermedad, desarrollar habilidades para el
manejo del tratamiento no farmacolgico, si est en capaci-
dad de realizar acciones de autocuidado
Analizar situaciones y tomar decisiones para los pacientes:
guiando, dirigiendo y proporcionando apoyo psicolgico y
fsico
Compensar las actividades para el autocuidado: realizndole
los cuidados que l no puede realizar, por ejemplo, postopera-
torio inmediato a la amputacin de sus miembros inferiores
PC
Compensar las limitaciones del autocuidado:
Dar educacin sobre la enfermedad, el pie diabtico, las ma-
nifestaciones clnicas, el control y tratamiento farmacolgico
y no farmacolgico
Realizar medidas de autocuidado para el paciente, no todas,
como: administrar la insulina y ensear la administracin
adecuada de la insulina en el hogar
Usar talleres o guas dirigidas (loteras o rompecabezas) en un
entorno adecuado donde pueda expresar dudas e inquietudes
Ensear la ingesta adecuada de alimentos y los ejercicios
que debe o puede realizar
Ayudar al paciente segn la necesidad: de acuerdo con las
limitaciones que se detecten o manifesten, educando en
cuanto al pie diabtico: riesgos de presentarlo, manifestacio-
nes clnicas, manejo farmacolgico y no farmacolgico
A/E
Ayudar al paciente en la toma de decisiones:
Lo puede lograr con la adquisicin de conocimientos sobre el
manejo de su enfermedad (pie diabtico):
Conocer cules son sus deberes y obligaciones como diabtico
segn la legislacin en Colombia
Conocer cul es el mejor material de curacin, el calzado
adecuado y las plantillas adecuadas
Ayudar al paciente incentivndolo a aprender:
Identifcar en una cartilla, rotafolio, video, lminas y/o
pelcula lo relacionado con la diabetes, pie diabtico, con el
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Realizar talleres de administracin de insulina en forma
personalizada
Construir diferentes clases de dietas que puede consumir se-
gn la pirmide nutricional y permitir que esta enseanza sea
en un ambiente tranquilo y acogedor, que sea de su agrado y
con lenguaje comprensible segn el grado de escolaridad
Contina
84
Sistema de
enfermera
Funcin de la enfermera
A/E
Mantenerse actualizado, acorde con los avances tecnolgicos:
Tanto el profesional de enfermera como los pacientes y
cuidadores deben estar actualizados por medio de revistas,
peridicos, libros, videos, conferencias, redes de apoyo, aso-
ciaciones locales, nacionales e internacionales
En internet se encuentran muchas redes de apoyo, como
testimonios de pacientes que han experimentado lo mismo
a lo que estn experimentando sus pacientes, y esos testi-
monios sirven de apoyo emocional, al saber que no son los
nicos con esta alteracin
Planeacin de las intervenciones de enfermera
Una vez hecho el anlisis del dfcit de autocuidado y el balance
de autocuidado, se plantean los diagnsticos de enfermera. Se prio-
rizan segn el orden de importancia de estos, por ejemplo, plan de
actividades de acuerdo con los diagnsticos planteados en el paciente
con pie diabtico, objetivos (paciente y enfermera) y aplicacin de los
sistemas de enfermera (TC, PC y A/E) (tablas 4 y 5).
Tabla 4. Planeacin de las intervenciones de enfermera
Teora de autocuidado de los requisitos universales: patrones ms alterados
y diagnsticos de enfermera
Patrones
Percepcin y mantenimiento de la salud
Nutricional y metablico
Actividad y ejercicio
Cognitivo-perceptual
Diagnsticos
TEMOR. R/c el diagnstico, pronstico de la enfermedad
D FICIT DE CONOCIMIENTOS, DIETA. R/c cambios en la ali-
mentacin
A LTERACIN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD. R/c falta de
conocimiento acerca de programas de ejercicio y cuida-
dos con los pies
Teora de autocuidado de los de requisitos de desarrollo y desviacin de la
salud
Percepcin y
manejo de la
salud
Dfcit en el manejo de la salud, rgimen teraputico.
R/c falta de conocimientos acerca de: autocontrol glu-
cmico, tratamiento de hipo/hiperglucemia
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Derechos y deberes de los diabticos
En la revista Diabetes al Instante, cuya pgina web es: http://www.
diabetesalinstante.com, se encuentra una amplia lista que habla de los
derechos y los deberes de los diabticos, segn la OMS y la FID.
En cuando a los derechos, el equipo de salud debe proporcionarle
al paciente diabtico:
Un plan de tratamiento y los objetivos de autocuidado.
Controles regulares de sus concentraciones de azcar y su estado
fsico.
Tratamiento de los problemas especiales y en caso de emergencia.
Educacin continuada para el paciente y su familia.
Informacin sobre apoyo social y econmico disponible.
En cuando a los deberes, el equipo de salud, en relacin con el
paciente diabtico, est obligado a:
Llevar control de su diabetes diariamente, pues con conocimientos
puede cuidarse ms fcil.
Aprender y practicar su autocuidado, como el control de su glucemia
y cmo modifcar su tratamiento segn los resultados.
Examinar los pies diariamente.
Adquirir hbitos saludables: hacer ejercicio en forma programada,
llevar un plan de dieta saludable que le facilite bajar de peso y no
fumar.
Saber cundo debe consultar con los miembros del equipo de salud,
en caso de urgencia, de dudas, de preocupaciones (elaborar una lista
de preguntas para llevar a la consulta).
Actualizarse sobre la diabetes: leer folletos, revistas y libros; as como
comunicarse con otras personas diabticas, a fn de intercambiar
experiencias.
Compartir con su familia y amigos las necesidades de su enfermedad.
Comunicarse con su asociacin de diabticos local o con la FDC, si
no dispone de cuidados aptos ni servicio de salud (10).
Referencias
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muchas de las amputaciones que acarrea la enfermedad se podran
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