CLINICAL SCIENCE SESSION

DUH TUBUH

Disusun oleh :
Ghitaa D/O Bengtissen 1301-1212-3565
Ananthakrishnan A/L Rajendram 1301-1212-3501

Pembimbing :
Lies Marlysa Ramali, dr., SpKK(K)


BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014
PENDAHULUAN
Penyakit kelamin adalah penyakit yang penularannya terutama melalui
hubungan seksual. Cara hubungan kelamin tidak hanya terbatas secara genito-genital
saja, tetapi dapat juga secara oro-genital, atau ano-genital, sehingga kelainan yang
timbul akibat penyakit kelamin ini tidak terbatas hanya pada daerah genital saja,
tetapi dapat juga pada daerah-daerah ekstra genital.
Meskipun demikian tidak berarti bahwa semuanya harus melalui hubungan
kelamin, tetapi beberapa ada yang dapat juga ditularkan melalui kontak langsung
dengan alat-alat, handuk, thermometer, dan sebagainya. Selain itu penyakit kelamin
ini juga dapat menularkan kepada bayi dalam kandungan.
Pada waktu dahulu penyakit kelamin dikenal sebagai Venereal Diseases
(V.D) dan yang termasuk dalam venereal diseases ini, yaitu sifilis, gonore, ulkus
mole, limfogranuloma venereum, dan granuloma inguinale.
Ternyata pada akhir-akhir ini ditemukan berbagai penyakit lain yang juga
dapat timbul akibat hubungan seksual dan penemuan ini antara lain disebabkan oleh :
1. Perbaikan sarana dan teknik laboratorium
2. Penemuan beberapa jenis penyakit secara epidemic seperti herpes genitalis
dan hepatitis B
3. Penemuan penyakit yang ada akibatnya pada anak dan ibu, juga bahkan
dapat menimbulkan kemandulan.
Oleh karena itu istilah V.D makin lama makin ditinggalkan dan diperkenalkan
istilah Sexually Transmitted Diseases (S.T.D.) yang berarti penyakit-penyakit yang
dapat ditularkan melalui hubungan kelamin, dan yang termasuk penyakit ini adalah
kelima penyakit V.D tersebut ditambah berbagai penyakit lain yang tidak termasuk
V.D. Istilah S.T.D. ini telah diIndonesiakan menjadi P.M.S. (Penyakit menular
Seksual), ada pula yang menyebutnya P.H.S. (Penyakit Hubungan Seksual).
Sehubungan P.M.S. ini sebagian besar disebabkan oleh infeksi, maka kemudian
istilah S.T.D. telah diganti menjadi S.T.I. (Sexually Transmitted Infection).
Infeksi menular seksual (IMS) merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang cukup menonjol pada sebagian besar wilayah dunia. Insidens kasus IMS
diyakini tinggi pada banyak negara serta kegagalan dalam mendiagnosis dan
memberikan pengobatan pada stadium dini dapat menimbulkan komplikasi
serius/berat dan berbagai gejala sisa lainnya.

EPIDEMIOLOGI
Selama dekade terakhir ini insidens IMS cukup cepat meningkat di berbagai
negeri di dunia. Banyak laporan mengenai penyakit ini, tetapi angka-angka yang
dilaporkan tidak menggambarkan angka yang sesungguhnya. Hal tersebut disebabkan
antara lain oleh :
1. Banyak kasus yang tidak dilaporkan, karena belum ada undang-undang
yang mengharuskan melaporkan setiap kasus baru P.M.S. yang
ditemukan.
2. Bila ada laporan, sistem pelaporan yang berlaku belum seragam.
3. Fasilitas diagnostik yang ada sekarang ini kurang sempurna sehingga
seringkali terjadi salah diagnosis dan penanganannya.
4. Banyak kasus yang asimtomatik (tanpa gejala yang khas) terutama
penderita wanita.
5. Pengontrolan terhadap IMS ini belum berjalan baik.

Secara keseluruhan dapat dilihat bahwa banyak faktor dapat mempengaruhi
meningkatnya insidens IMS ini, antara lain :
1. Perubahan demografik secara luar biasa :
a. Peningkatan jumlah penduduk
b. Pergerakan masyarakat yang bertambah
c. Kemajuan sosial ekonomi
2. Perubahan sikap dan tindakan akibat perubahan-perubahan demografik di
atas, terutama dalam bidang agama dan moral.
3. Kelalaian beberapa negara dalam pemberian pendidikan kesehatan dan
pendidikan seks khususnya.
4. Perasaan aman pada penderita karena pemakaian obat antibiotik dan
kontrasepsi.
5. Akibat pemakaian obat antibiotik tanpa petunjuk yang sebenarnya, maka
timbul resistensi kuman terhadap antibiotik tersebut.
6. Fasilitas kesehatan yang kurang memadai terutama fasilitas laboratorium
dan klinik pengobatan.
7. Banyaknya kasus asimtomatik, merasa tidak sakit, tetapi dapat menulari
orang lain

DUH TUBUH URETRA
ETIOLOGI
Kuman patogen penyebab utama duh tubuh urethra adalah Neisseria
gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae dapat menyebabkan
uretritis, epididimitis, servisitis, proktitis, faringitis, konjungtivitis, Barthonilitis.
Chlamydia trachomatis dapat menyebabkan uretritis, epididimitis, servisitis, proktitis,
salpingitis, limfogranuloma venereum. Penyebab paling utama duh tubuh uretra
adalah uretritis. Uretritis sendiri adalah suatu peradangan dari uretra yang ditandai
oleh keluarnya duh tubuh uretra (urethral discharge), disuria, atau rasa gatal pada
bagian ujung dari uretra. Hal ini merupakan respon dari uretra terhadap peradangan
oleh berbagai penyebab, berikut adalah beberapa penyebab uretritis dengan
manifestasi duh tubuh uretra. Secara umum uretritis dapat dikategorikan menjadi dua
yaitu uretritis gonore dan uretritis non gonore.


a. Uretritis Gonore
Gonore mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria
gonorrhoeae. Gonore disebabkan oleh gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada
tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut dimasukkan
dalam kelompok Neisseria, sebagai Neisseria gonorrhoeae. Selain spesies itu,
terdapat 3 spesies lain, yaitu N.meningitidis, dan 2 lainnya yang bersifat komensal
N.catarrhalis serta N.pharyngitis sicca. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali
dengan tes fermentasi.
Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya berkisar antara 2-5
hari, kadang-kadang lebih lama. Tempat masuk kuman pada pria di uretra
menimbulkan uretritis. Yang paling sering adalah uretritis anterior akuta dan dapat
menjalar ke proksimal, dan mengakibatkan komplikasi lokal, asendens serta
diseminata. Keluhan subjektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra di
sekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria, polalkisuria, keluar duh
tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah, dapat pula disertai nyeri
pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum kemerahan,
edema, dan ektropion. Tampak pula duh tubuh yang mukopurulen. Pada beberapa
kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau
bilateral.
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari pria. Hal
ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin pria dan wanita.

b. Uretritis Non Gonore
Uretritis non gonore adalah peradangan pada uretra tanpa ditemukan adanya
gonokokus sebagai penyebabnya. Dulu dikenal sebagai Infeksi genital non spesifik
(IGNS) karena penyebab yang nonspesifik. Istilah ini mulai digunakan di Inggris
sejak tahun 1972, yang meliputi berbagai keadaan, yaitu uretritis nonspesifik,
proktitis nonspesifik pada pria homoseksual, dan infeksi nonspesifik pada wanita.
Uretritis non spesifik (UNS) ialah peradangan uretra yang penyebabnya
dengan pemeriksaan laboratorium tidak dapat dipastikan atau diketahui. Uretriris non
gonore (UNG) ialah peradangan uretra yang bukan disebabkan oleh kuman Neisseria
gonorrhoeae.Kedua istilah ini sering dianggap sama, tetapi bila semua UNS adalah
non-gonore, tidak semua UNG adalah nonspesifik.
Uretritis non gonore pada wanita umumnya menunjukkan infeksi pada
serviks, meskipun penyakit menular seksual nonspesifik pada wanita dapat
menyerang uretra maupun vagina. Istilah UNS dan UNG lebih sering digunakan
untuk pasien pria. Organisme penyebabnya ialah :
- Chlamydial : Chlamydia trachomatis (30-50%)
- Non Chlamydial:
c. Ureplasma urelyticum
d.Trichomonas vaginalis
e. Virus herpes simplex
f. Mycoplasma genitalium

- Chlamydia trachomatis
Merupakan penyebab UNG yang tersering. Kuman ini ditemukan di
uretra dari 25% sampai 60% kasus pria dengan UNG, 4%-35% pria dengan
gonore, dan pada 0-7% pada pria dengan uretritis asimtomatis.
Kuman ini dapat ditemukan dengan cara :
- Pembiakan
- Pemeriksaan mikroskop langsung
- Metode penentuan antigen
- Polimerase Chain Reaction
- Ligase Chain Reaction
Pada gambaran klinisnya penting untuk mengetahui adanya koitus
suspektus, yang biasanya terjadi 1 sampai 5 minggu sebelum timbulnya
gejala. Juga penting untuk mengetahui apakah telah melakukan hubungan
seksual dengan istri pada waktu keluhan sedang berlangsung, mengingat hal
ini dapat menimbulkan penularan secara fenomena pingpong.
Keluarnya duh tubuh uretra merupakan keluhan yang tersering
dijumpai, berupa lendir yang jernih sampai keruh. Keluhan yang paling umum
ialah waktu pagi hari atau morning drops, tetapi bisa juga berupa bercak di
celana dalam. Nyeri kencing atau disuri merupakan salah satu keluhan yang
banyak dijumpai, dan sangat bervariasi dari rasa terbakar sampai rasa tidak
enak pada saluran kencing waktu mengeluarkan urin. Tetapi keluhan disuri
tidak sehebat pada infeksi gonore.
Keluhan gatal di saluran kencing mulai dari gatal yang sangat sampai
ringan dan terasa hanya pada ujung kemaluan.
Sebagai akibat terjadinya peradangan pada saluran kencing timbul
perasaan ingin kencing. Bila peradangan hebat biasa bercampur darah, atau
bila infeksi sampai pada pars membranasea uretra, maka pada waktu
muskulus sfingter uretra berkontraksi timbul perdarahan kecil. Selain itu
timbul perasaan ingin kencing pada malam hari atau nokturia. Keluhan lain
yang jarang ialah adanya perasaan demam, pembesaran dan nyeri kelenjar
getah bening inguinal.
Pada pemeriksaan klinis muara uretra tampak tanda peradangan
berupa edema dan eritema, dapat ringan sampai berat. Sekret uretra bisa
banyak atau sedikit sekali, atau kadang-kadang hanya terlihat pada celana
dalam penderita. Sekret umumnya serosa, seromukous, mukous dan kadang
bercampur nanah. Kalu tidak ditemukan sekret, bisa dilakukan pengurutan
saluran uretra yang dimulai dari daerah proksimal sampai distal sehingga
nampak keluar sekret. Kelainan yang nampak pada UNG umumnya tidak
sehebat pada uretritis gonore.



- TRI KOMONI ASI S
Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan
oleh Trichomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual
dan sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah pada wanita maupun
pria, namun pada pria peranannya sebagai penyebab penyakit masih
diragukan. T.vaginalis merupakan satu-satunya spesies Trichomonas yang
bersifat patogen pada manusia dan dapat dijumpai pada traktus urogenital.
T.vaginalis cepat mati bila mengering, terkena sinar matahari dan terpapar air
selama 35-40 menit. Pada keadaan higiene yang kurang memadai dapat terjadi
penularan melalui handuk atau pakaian yang terkontaminasi.
Seperti pada wanita spektrum klinik trikomoniasis pada pria sangat
luas mulai dari tanpa gejala sampai pada uretritis yang hebat dengan
komplikasi prostatitis. Masa inkubasi biasanya tidak melebihi 10 hari.
Gambaran klinis dapat dibagi menjadi :
1. Pembawa kuman asimtomatik
Meskipun T.vaginalis dapat ditemukan pada uretra, urin dan cairan
prostat pria kontak seksual wanita dengan trikomoniasis, namun hanya 10-
50% penderita yang menunjukkan adanya keluhan dan gejala infeksi.
2. Simtomatik
Gambaran klinis akut
Gambaran klinis akut merupakan keadaan yang jarang terjadi.
Harkness (1950) Frisher dan Morton (1969) mengemukakan bahwa
uretritis, prostatitis dan epididimitis dapat merupakan manifestasi
trikomoniasis pada pria, akan tetapi peranannya masih disangsikan,
apakah keadaan tersebut sebenarnya disebabkan oleh Chlamydia
trachomatis atau Ureplasma urealyticum.
Gambaran klinik ringan
Sebagian besar trikomoniasis simtomatik menunjukkan gejala uretriris
ringan yang gambaran klinisnya sulit dibedakan dari UNG yang
disebabkan oleh sebab lain. Hanya 50-60% kasus simtomatik didapatkan
duh tubuh uretra, sepertiga kasus menunjukkan duh tubuh purulent,
sepertiga lainnya masing-masing mukopurulent dan mukoid. Duh tubuh
biasanya keluar secara intermiten, sedang disuria dan perasaan gatal pada
uretra, masing-masing hanya dikeluhkan oleh kurang dari sperempat
kasus. Uretritis oleh karena Trichomonas vaginalis pada umumnya
bersifat self limited. Balanopostitis dapat pula terjadi dan lebih sering pada
pria yang tidak disunat dan kurang memperhatikan higiene. Keadaan ini
ditandai dengan adanya erosi yang nyeri pada glans dan preputium,
kadang-kadang disertai duh tubuh purulen, terutama bila disertai infeksi
sekunder.
Variasi gambaran klinis trikomoniasis sangat luas, disamping itu
berbagai kuman penyebab IMS dapat pula menimbulkan keluhan serta
gejala yang sama, sehingga diagnosis hanya berdasarkan gambaran klinis
tidak dapat dipercaya. Meskipun berbagai keluhan dan gejala dapat
mengarahkan pada diagnosis trikomoniasis baik pada pria maupun wanita,
namun hal tersebut tidak cukup untuk membuat suatu diagnosis.
Diagnosis trikomoniasis ditegakkan setelah ditemukannya T.vaginalis
pada sediaan langsung (sediaan basah) atau pada biakan duh tubuh
penderita. Diagnosis pada pria menjadi lebih sulit lagi, karena infeksi
ditandai oleh jumlah kuman yang lebih sedikti bila dibandingkan wanita.
Uretritis non gonore (UNG) yang disebabkan oleh T.vaginalis tidak dapat
dibedakan secara klinis dari UNG oleh penyebab lain.
Respons terhadap pengobatan dapat menunjang diagnosis. UNG yang
gagal diobati dengan rejimen yang efektif terhadap C.trachomatis dan
U.urelyticum, namun responsif terhadap pengobatan dengan metronidasol,
menunjang diagnosis trikomoniasis.

DIAGNOSIS
Diagnosis dalam petalaksanaan kasus IMS dilakukan dengan menggunakan
bagan alur, jenis obat yang dianjurkan, dan untuk fasilitas kesehatan dengan
laboratorium disediakan bagan alur tersendiri. Diagnosis ditegakkan dari hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan laboratorium bila tersedia
(3)
.
Pada pemeriksaan dengan pendekatan sindrom tanpa alat bantu dapat
digunakan bagan alur sebagai berikut :

Bagan Duh tubuh uretra pria.

Kuman patogen penyebab utama duh tubuh uretra adalah Neisseria
gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis. Oleh karena itu, pengobatan pasien dengan
duh tubuh uretra secara sindrom harus dilakukan terhadap kedua jenis kuman
penyebab utama tersebut bersama-sama. Bila ada fasilitas laboratorium yang
memadai, kedua kuman penyebab tersebut dapat dibedakan, dan selanjutnya
pengobatan secara lebih spesifik dapat dilakukan.

Bagan Duh tubuh uretra pria dengan pemeriksaan mikroskop.

Pemeriksaan yang dilakukan pada :
- Infeksi gonokokus :
A. Sediaan langsung
Pada sediaan langsung dengan pengecatan Gram akan ditemukan
gonokok negatif-Gram, intraselular dan ekstraselular. Bahan duh tubuh pada
pria diambil dari daerah fossa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari
uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks, dan rektum
(1,4)
.
Pemeriksaan Gram dari duh uretra pada pria memiliki sensitivitas
tinggi (90-95%) dan spesifitas 95-99%. Sedangkan dari endoserviks,
sensitivitasnya hanya 45-65%, dengan spesifitas 90-99%
(4)
.

B. Kultur (biakan)
Dengan :
- Media transpor
a. Media Stuart
b. Media Transgrow
- Media pertumbuhan
a. Media Thayer-Martin
b. Modifikasi Thayer-Martin
c. Agar coklat McLeod
(4)

Pemeriksaan kultur dengan bahan dari duh uretra pria, sensitivitasnya lebih
tinggi (94-98%) dari pada duh endoserviks (85-95%). Sedangkan spesifitas dari ke
dua bahan tersebut sama yaitu lebih dari 99%
(4)
.

C. Tes definitif
1. Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilen-diamin
hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangaka. Semua
Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula
bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung
(4)
.
2. Tes fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai
glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa
(4)
.

D. Tes beta-laktamase
Apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase, akan
menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah
(4)
.

- Klamidosis :
Pada pemeriksaan sekret uretra dengan pewarnaan Gram ditemukan
lekosit >5 pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran 1000 kali. Tidak
dijumpai diplokokus negatif-Gram, serta pada pemeriksaan sediaan basah tidak
didapatkan parasit Trichomonas vaginalis
(4,5)
.

- Trikomoniasis :
Pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya :
1. Sediaan basah dan Pewarnaan
2. Tes imunofluoresens
3. Kultur (Media Feinberg)
(4)









Bagan Duh tubuh uretra pria dengan pemeriksaan mikroskop dan lab. Khusus.


KOMPLIKASI
Komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal
genitalia. Komplikasi lokal pada pria bisa berupa tisonitis (radang kelenjar Tyson),
parauretritis, littritis (radang kelnjar Littre), dan cowperitis (radang kelenjar Cowper).
Namun, penyulit yang paling sering adalah epididimoorkitis. Selain itu, infeksi dapat
pula menjalar ke atas (asendens), sehingga terjadi prostatitis, vesikulitis, funikulitis,
epididimitis, yang dapat menimbulkan infertilitas. Infeksi dari uretra pars posterior,
dapat mengenai trigonum kandung kemih menimbulkan trigonitis, yang memberi
gejala poliuria, disuria terminal, dan hematuria. Komplikasi diseminata pada pria dan
wanita dapat berupa artritis, miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis, dan
dermatitis. Kelainan yang timbul akibat hubungan kelamin selain cara genito-genital,
pada pria dan wanita dapat berupa infeksi nongenital, yaitu orofaringitis, proktitis,
dan konjungtivitis.
Sedangkan untuk uretritis non gonore, komplikasi yang timbul biasanya
berupa tisonitis, cowperitis, abses periuretra, striktur uretra, epididimitis, dan
mungkin prostatitis.

DUH TUBUH VAGINA
ETIOLOGI
Leukorrhoea atau yang lebih dikenal dengan istilah keputihan merupakan
suatu keadaan yang sering terjadi dan meningkat frekuensinya pada orang hamil.
Dalam banyak keadaan kondisi ini bukanlah merupakan suatu yang patologis,
melainkan suatu keadaan yang fisiologis karena meningkatnya pembentukan mukus
oleh kelenjar-kelenjar servikal sebagai respons terhadap hiperestrogenemia, sehingga
leukorrhea bukanlah suatu penyakit melainkan suatu gejala.
Leukorrhea dapat menyerang wanita mulai dari anak-anak sampai wanita
dewasa atau menopause. Leukorrhea menyebabkan seorang wanita acapkali
mengganti pakaian dalamnya atau menggunakan pembalut, biasanya disertai dengan
keluhan lain seperti perasaan gatal, rasa panas pada alat kelamin maupun nyeri
sewaktu bersenggama. Keluhan dapat bervariasi dari ringan hingga berat, namun
banyak penderita yang tidak menghiraukannya, padahal leukorrhea bisa merupakan
bagian dari perjalanan suatu penyakit yang apabila tidak segera ditangani secara dini
dengan baik akan dapat menyebabkan hal yang serius seperti menyebabkan
kehamilan ektopik, peritonitis, kanker rahim, ketidaksuburan, keguguran, kematian
janin, prematuritas, lahir dengan berat badan bayi rendah, infeksi kongenital.
Tujuan utama klinikus adalah membedakan leukorrhea fisiologis atau
patologis, dengan kriteria klinik, laboratorium dan mikrobiologi. Ketepatan dalam
mendiagnosis penyebab leukorrhea merupakan kunci utama dalam keberhasilan
pengelolaan leukorrhea.
Leukorrhea (fluor albus, vaginal discharge, duh tubuh vagina) atau keputihan
adalah cairan (bukan darah) yang keluar berlebihan dari vagina
)
. Beberapa literatur
memberikan batasan, yang dimaksud dengan leukorrhea adalah keluarnya cairan
berlebihan dari liang senggama (vagina), yang disertai oleh perasaan gatal, nyeri, rasa
terbakar di bibir kemaluan atau kerap juga disertai bau busuk dan rasa nyeri sewaktu
berkemih atau senggama.
Adapula literatur yang menyebutkan batasan bagi leukorrhea yaitu cairan
yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang berrnacam-macam baik
warna, bau, maupun jumlahnya yang terutama disertai dengan keluhan berupa gatal,
bau tidak biasa dan nyeri. Lekorrhea dibagi menjadi dua, yaitu leukorrhea fisiologis
dan leukorrhea patologis




a. Leukorrhea Fisiologis
Yaitu sekret dari vagina normal yang berwama jemih atau putih, menjadi
kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi. Secara
mikroskopik terdiri dari sel-sel epitel vagina yang terdeskuamasi, cairan transudasi
dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang
lebih atas dalam jumlah bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme
terutama lactobacillus doderlein. Memiliki ph < 4,5 yang terjadi karena produksi
asam laktat oleh lactobaciilus dari metabolisme glikogen pada sel epitel vagina.

Leukorrhea fisiologis terdapat pada keadaan sebagai berikut :
1. Bayi baru lahir sampai dengan usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh
estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina bayi.
2. Premenarche, mulai timbul pengaruh estrogen
3. Saat sebelum dan sesudah haid
4. Saat atau sekitar ovuiasi, dimana keadaan sekret dari kelenjar serviks uteri
menjadi lebih encer
5. Adanya rangsangan seksual pada wanita dewasa karena pengeluaran
transudasi dinding vagina
6. Pada kehamilan, karena pengaruh peningkatan vaskularisasi dan bendungan di
vagina dan di daerah pelvis
7. Stress emosional
8. Penyakit kronis, penyakit saraf, karena pengeluaran sekret dari kelenjar
serviks uteri juga bertambah
9. Pakaian (celana dalam ketat, pemakaian ceiana yang jarang ganti, pembalut)
10. Leukorrhea yang disebabkan oleh gangguan kondisi tubuh, seperti keadaan
anemia, kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan dan usia tua > 45 tahun



b. Leukorrhea Patologis
Leukorrhea dikatakan tidak normal jika terjadi peningkatan volume
(khususnya membasahi pakaian), bau yang khas dan perubahan konsistensi atau
warna. Penyebab terjadinya leukorrhea patologis bermacam-macam, dapat
disebabkan oleh adanya infeksi (bakteri, jamur, protozoa, virus) adanya benda asing
dalam vagina, gangguan hormonal akibat menopause dan adanya kanker atau
keganasan dari alat kelamin, terutama pada serviks.

Penyebab leukorrhea patologis :
- Infeksi
Penyebab leukorrhea terbanyak adalah infeksi pada vagina (vaginitis) dan
serviks (servisitis). Ada atau tidaknya bau, gatal dan warna dapat membantu
menemukan etiologinya. Sekret yang disebabkan oleh infeksi biasanya mukopurulen,
warnanya bervariasi dari putih kekuningan hingga berwarna kehijauan. Vaginitis
paling sering disebabkan oleh Candida spp., Trichomonas vaginalis, Vaginalis
bakterialis. Sedangkan servisitis paling sering disebabkan oleh Chlamidia trachomatis
dan Neisseria gonorrhoeae. Selain itu penyebab infeksi yang lain adalah infeksi
sekunder pada luka, abrasi (termasuk yang disebabkan oleh benda asing), ataupun
terbakar.

- Non infeksi
Dapat disebabkan oleh :
Kelainan alat kelamin didapat atau bawaan
Kadang-kadang pada wanita ditemukan cairan dari vagina yang tercampur
dengan urine atau feses. Hal ini dapat terjadi akibat adanya fistel uterovagina, fistel
rektovagina yang disebabkan kelainan kongenital, cedera persalinan, radiasi pada
kanker alat kandungan atau akibat kanker itu sendiri.

Benda asing
Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anak-anak
ataupun tertinggalnya tampon maupun kondom pada wanita dewasa, adanya cincin
pesarium pada wanita yang menderita prolaps uteri serta pemakaian alat kontrasepsi
seperti IUD dapat merangsang pengeluaran sekret secara berlebihan.
Hormonal
Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan
adanya perubahan konstitusi dalam tubuh wanita itu sendiri atau karena pengaruh dari
luar misalnya karena kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam
pengobatan hormonal.
Kanker
Pada kanker terdapat gangguan dari pertumbuhan sel normal yang berlebihan
sehingga mengakibatkan sel bertambah sangat cepat secara abnormal dan mudah
rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan karena pecahnya pembuluh
darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker
tersebut. Pada Ca cerviks terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk
akibat terjadinya proses pembusukan tadi, dan acapkali disertai adanya darah yang
tidak segar.
Vaginitis atrofi
Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadaan yang
menyebabkan kurangnya estrogen, akan menyebabkan meningkatnya pH vagina.
Naiknya pH akan menyebabkan pertumbuhan bakteri normal dalam vagina menjadi
berkurang, tetapi sebaliknya pH yang meningkat akan memicu pertumbuhan bakteri
patogen di vagina. Kurangnya estrogen akan menyebabkan penipisan mukosa vagina
sehingga mudah terluka dan terinfeksi



Infeksi Pada Vagina
Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan batang
gram positif, yaitu Lactobacillus acidophillus. Bakteri ini dapat mempertahankan
ekosistem vagina dengan 3 cara:
a. Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu
4 (rata-rata 3,8-4,2) , sehingga dapat menghambat patogen
b. Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora
anaerob
c. Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel
vagina, sehingga menghalangi penempelan patogen.

a. Infeksi Jamur
Kandidiosis vulvovaginal (KV)
Kandidiosis vulvovaginal merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh
Candida spp terutama Candida albicans. Diperkirakan sekitar 50% wanita pernah
mengalami kandidiosis vulvovaginitis paling sedikit dua kali dalam hidupnya. Jamur
ini hidup dalam suasana asam yang mengandung glikogen. Candida albicans dapat
dikultur dari sekitar 25% wanita yang mendekati kehamilan matur, sehingga jika
sifatnya asimtomatik, tidak diperlukan intervensi obat-obatan, tetapi pada keadaan
tertentu dimana hal ini menyebabkan keluhan, kita harus intervensi dengan obat-
obatan. Gejala yang dikeluhkan biasanya berupa keputihan disertai rasa gatal dan
berbau asam, pada pemeriksaan kita dapatkan gumpalan seperti susu pecah dan
lengket.
Mikonazole, clotrimazole, nystatin dikatakan efektif dalam mengobati
kandidiasis selama kehamilan. Infeksi ini bisa saja terjadi berulang, jika didapatkan
keadaan seperti ini, kita dapat mengulangi pengobatan setelah ibu melahirkan.
Keadaan-keadaan yang mendukung timbulnya infeksi adalah kehamilan, pemakaian
pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus.

Mikroskopik Candida albicans

Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV) adalah :
- Duh tubuh vagina disertai gatal pada vuIva
- Disuria eksternal dan dipareunia superfisiaI
- Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan Iecet

Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah yang
bervariasi, konsistensi dapat cair atau seperti susu pecah. Pada kasus yang lebih berat
pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa nyeri pada penderita. Mukosa vagina dan
ektoserviks tampak eritem, serta pada dinding vagina tampak gumpaIan putih seperti
keju. Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5.



Vagina dengan Candidiasis
b. Infeksi Protozoa
Trichomoniasis

Tricomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan oleh
Trichomonas vaginalis. Masa inkubasi berkisar antara 5-28 hari. Pada wanita,
Trichomonas vaginalis paling sering menyebabkan infeksi pada epitel vagina, selain
pada urethra, kelenjar bartholini dan kelenjar skene.


Gambaran mikroskopis Trichomonas vaginalis

Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual tanpa
menggunakan pelindung (kondom) dengan seseorang yang mengidap trichomoniasis
atau dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi (handuk). Pada keadaan ibu
hamil, sekitar 20% dari kasus trichomoniasis dapat kita identifikasi selama prenatal
care. Gejala-gejala yang paling sering muncul adalah keputihan yang berbusa, gatal
dan mengiritasi mukosa vagina, serta berbau busuk. T.vaginalis sebagai penyebab
penyakit ini dapat kita identifikasi dengan mengambil sekret dari fornix posterior
kemudian kita oleskan diatas gelas objek yang sudah diberi cairan NaCl 0,9% dan
dilihat dibawah mikroskop cahaya akan kita dapatkan makhluk ini berbentuk seperti
buah pear, berflagel, dan pergerakannya terlihat jelas.


Gejala klinis :
- Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis
- Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar 50%
penderita mengeluh bau yang tidak enak disertai gatal pada vulva dan
dispareunia.
- Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan pad a
vulva dan vagina. Vulva tampak eritem, lecet dan sembab. Pada
pemasangan spekulum terasa nyeri, dan dinding vagina tampak eritem.
- Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk
trichomoniasis, yaitu berwama kuning, bergelembung, biasanya banyak
dan berbau tidak enak
- Pemeriksaan pH vagina >4,5


Gambaran fluor albus pada Trichomonas vaginalis


c. Infeksi Bakteri
Vaginosis Bakterial (VB)
Keadaan ini tidaklah seperti infeksi biasa, melainkan terjadi karena adanya
gangguan keseimbangan flora normal vagina. Lactobacillus berkurang jumlahnya dan
bakteri anaerob seperti Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, dan spesies Bacteroides
cenderung untuk bertambah jumlahnya.
Vaginosis bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan
terutama pada wanita yang masih aktif berhubungan seksual.
Gejala klinis :
- Adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang yang berbau tidak
enak (amis).
- Bau lebih menusuk setelah senggama dan mengakibatkan darah
menstruasi berbau abnormal.
- Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak,
berwama putih, keabu-abuan, homogen, cair, dan biasanya melekat pada
dinding vagina
- Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi.
- Pemeriksaan pH vagina >4,5

Infeksi pada Serviks
a. Servisitis Gonore
Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh N. gonnorrheae pada
traktus genitalis dan organ tubuh lainnya seperti konjungtiva, faring, rektum, kulit,
persendian, serta organ dalam. Ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita, N
gonnorrhoeae pertama kali mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai
uretra, kelenjar skene, dan kelenjar bartholini. Masa inkubasi bervariasi, umumnya
10 hari.
Gejala klinis :
- Gejala subyektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapatkan
kelainan objektif.
- Jika sudah bergejala biasanya terdapat duh tubuh yang mukopurulen dan
mengandung gonokok mengalir ke luar dan menyerang uretra.

Sediaan gram N. gonorhea

B. Servisitis yang disebabkan Clamidia trachomatis
Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian besar serupa
dengan gonore. Pada wanita, traktus genitalis yang paling sering terinfeksi oleh C.
trachomatis adalah endoserviks. Pada 60 % penderita biasanya asimtomatik (silent
sexualy transmitted disease).
Gejala klinis:
- 70%asimptomatis
- Bila penderita mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan serupa
dengan keluhan servisitis gonorhoe, yaitu adanya duh tubuh vagina.

V. Diagnosis
Ketepatan dalam mendiagnosis penyebab leukorrhea merupakan kunci utama
dalam keberhasilan pengobatan. sehingga sangat perIu mengidentifikasi kuman
penyebabnya secara pasti.

1. Anamnesis
Dalam anamnesis harus terungkap apakah lekore ini fisiolgis atau patologis.
Selain disebabkan karena infeksi harus dipikirkan juga kemungkinan adanya benda
asing atau neoplasma.

2. Pemeriksaan klinis
Pada pemeriksaan spekulum harus diperhatikan sifat cairannya seperti
kekentalan, warna, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma
(kelompok khusus). Pemeriksaa.n dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan
untuk pemeriksaan laboratorium.

3. Laboratorium
Dibuat sediaan basah NaCI 0.9% fisiologis untuk trichomoniasis, KOH 10%
untuk kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan
tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada keadaan
klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis
dilakukan bila kecurigaan ke arah klamidia.

4. Pengobatan
Terapi jangan semata-mata bertumpu pada hasil-hasil pemeriksaan
laboratorium. Pada pengalaman klinik, temyata kebanyakan lekore disebabkan oleh
infeksi campuran sehingga harus diberikan terapi kombinasi. Selain terapi untuk
pasien dan pasangannya, pada waktu bersamaan harus juga diberikan penyuluhan
konseling bahwa obat harus dimakan sesuai anjuran dan tidak melakukan hubungan
selama pengobatan serta harus melalukan pemeriksaan ulang sesuai anjuran.

5. Pengawasan
Pada kunjungan ulang dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium untuk
menilai keberhasilan terapi dan menentukan langkah selanjutnya. Bila lekore masih
ada, sedangkan tanda klinis sudah hilang, perlu dipikirkan sebab lain misalnya
hormon. Bila keadaan memburuk dan timbul reinfeksi harus dicari penyebabnya, bila
perlu dilakukan pemeriksaan kultur dan resistensi serta diulangi sesuai protokol.


Infeksi Pada Vagina

Infeksi Jamur
Candidosis vulvovaginal
Kriteria diagnosis:
- Leukorrhea yang bervariasi mulai dari cair sampai kental dan sangat gatal
(pruritus vulva)
- Dapat ditemukan rasa nyeri pada vagina, dispareunia, rasa terbakar pada vulva
dan iritasi vulva
- Tanda inflamasi : dapat ditemukan eritem (+), edem (+) pada vulva dan labia,
lesi diskret pustulopapular (+), dermatitis vulva
- Laboratorium : pH vagina < 4,5, Whiff test (-). Pada sediaan gram: bentuk ragi
(+) dan pseudohifa (+)
- Mikroskopik : leukosit, sel epitel
terlihat : ragi (yeast) mycelia atau pseudomycelia
- Saran: kultur jamur untuk menegakkan diagnosis. (kultur merupakan jenis
pemeriksaan yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya kandida)


Vagina dengan Fluor albus
Infeksi Protozoa
Trichomoniasis

Diagnosis
- Jumlah leukorrhea banyak, sering disertai bau yang tidak enak (bau busuk),
pruritus vulva, external dysuria dan iritasi genital sering ada.
- Warna sekret : putih, kuning atau purulen
- Konsistensi : homogcn, basah, seringfrothyatau berbusa (foamy)
- Tanda-tanda inflamasi: eritem pada mukosa vagina dan introitus vagina,
kadang-kadang petechie pada serviks, dermatitis vulva.
- Sekitar 2-5% serviks penderita tampak strawberry cervix
- Laboratorium : pH vagina > 5,0, whiff test biasanya (+)
- Mikroskopik : dengan pembesaran 400 kali dapat terlihat pergerakan
trichomonas. Bentuknya ovoid, ukuran lebih besar dari sel PMN dan
mempunyai flagel. Pada 80-90% penderita symtomatic leucocyte (+), clue
cell bisa (+).

Infeksi Bakteri
Vaginosis bakterial
Kriteria diagnosis:
Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan bila ditemukan tiga dari empat
gejala berikut (Kriteria Amsell) :
1. Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina
2. pH vagina >4,5
3. Whiff test (+)
4. Ditemukan clue cell pada pemeriksaan mikroskopik

Atau:
- Keputihan yang berbau tidak enak/bau seperti ikan, terutama setelah
berhubungan seksual
- Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, warna sekret : putih atau
abu-abu dan melekat pada dinding vagina terutama forniks posterior
- Tanda-tanda inflamasi tidak ada
- Laboratorium : whiff test (+), pH;> 4,5 (biasanya 4,7-5,7)
- Mikroskopik : clue cell (+), jarang lekukosit, banyaknya lactobacilli berlebihan
karena bercampur dengan flora, meliputi kokus gram (+) dan coccobacilli


Gambaran Fluor albus akibat Vaginosis bakterial












Penyebab, Gejala klinis, dan diagnosis pada VAGINITIS
Normal Kandida Trikomonas Vaginosis
bakterial
Etiologi Lactobacillus C. albicans T.vaginalis G.vaginalis
Keluhan Vulva gatal,
iritasi, secret>
Vulva gatal,
secret>>,
purulen
Sekret
meningkat,
putih keabu-
abuan
Sekret
-Jumlah
-warna
-konsistensi

Sedikit
Bening/putih
Homogen(-)

Sedikit-
sedang
Putih
Gumpalan
susu pecah,
lengket

Banyak
Kuning
Homogen

Sedang
Putih/Abu-
abu
Homogen,
encer, melekat
pd dinding
vagina
Inflamasi - + + -
pH Vagina 4,5 4,5 4,5 4,5
KOH 10%
Bau
-

-
Asam
-
Busuk
+
amis












Duh Tubuh Vagina (pemeriksaan dengan cara sindrom)



Duh Tubuh Vagina (pemeriksaan menggunakan spekulum)


Duh Tubuh Vagina (pemeriksaan menggunakan spekulum dan mikroskop)



Duh Tubuh Vagina (pemeriksaan menggunakan spekulum, mikroskop, dan lab)

B. Infeksi pada Serviks
Gonore
Diagnosis:
Ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan
langsung sediaan apus endoserviks dengan pengecatan gram akan ditemukan
diplokokus gram negatif yang tampak di dalam sel PMN dan di luar sel PMN
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan :
- Sediaan langsung yaitu dengan pengecatan gram akan ditemukan gonokokus
negatif-gram, intraselular dan ekstraselular. Bahan duh tubuh pada wanita diambil
dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks, dan rektum. Pemeriksaan Gram dari
endoserviks, sensitivitasnya 45-65%, dengan spesifitas 90-99%.
- Kultur, yaitu dengan :
Media transpor : media Stuart, media Transgrow
Media pertumbuhan : media Thayer-Martin, modifikasi Thayer-Martin,
Agar coklat McLeod
Pemeriksaan kultur dengan bahan dari duh endoserviks sensitivitasnya 85-95%.
Sedangkan spesifisitasnya yaitu lebih dari 99%.
- Tes definitif
1. Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilen-diamin
hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangaka. Semua
Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula
bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.
2. Tes fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai
glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.
3. Tes beta-laktamase
Apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase, akan
menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah.
Servisitis akibat Chlamidia trachomatis

Kriteria Diagnosis:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium, yaitu
pemeriksaan sitologi, identifikasi antigen. C.trachomatis, PCR dan isolasi
C.trachomatis pada biakan sel.
Pada pemeriksaan serviks dapat dilihat tanda-tanda servisitis yang disertai
adanya folikel-folikel kecil yang mudah berdarah. Bila keadaan fasilitas laboratorium
yang lengkap dapat dilakukan pembiakan pada kuning telur embrio ayam atau biakan
Mc Coy cell, pemeriksaan serotipe dan Elisa. Sedang pada fasilitas laboratorium yang
terbatas, kriteria diagnostik berdasarkan jumlah sel leukosit PMN pada sediaan
pewarnaan gram sekret vagina, yakni > 5 PMN per lapang pandang besar dan tidak
ditemukan gonokokus, trikomonas dan kandida.


PENGOBATAN
Obat yang digunakan untuk IMS disemua fasilitas pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya harus mempunyai tingkat efektifitas 90-95%.
Pemilihan obat-obatan untuk IMS harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
Angka kesembuhan/ kemanjuran tinggi (sekurang-kurangnya 90-95%
diwilayahnya.
Harga murah
Toksisitas dan toleransi yang masih dapat diterima
Diberikan dalam dosis tunggal
Cara pemberian peroral
Tidak merupakan kontraindikasi pada ibu hamil atau ibu menyusui
Obat-obatan yang digunakan sebaiknya termasuk dalam Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN), dan dalam memilih obat-obatan tersebut harus dipertimbangkan
tingkat kemampuan dan pengalaman dari tenaga kesehatan yang ada.
PENGOBATAN IMS MENGGUNAKAN PENDEKATAN SINDROM
Keberhasilan penatalaksanaan IMS memerlukan sikap petugas yang
menghormati dan tidak menghakimi pasien. Pemeriksaan agar dilakukan dalam
suasana yang bersahabat dengan menjaga perasaan pribadi maupun kerahasiaan
pasien.

Untuk duh tubuh uretra pengobatan yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
Pengobatan untuk gonore tanpa komplikasi
DITAMBAH
Pengobatan untuk klamidiosis
Penderita dianjurkan untuk pengobatan kembali bilamana gejala tetap ada
sesudah 7 hari.

Pengobatan uretritis gonore Pengobatan uretritis non-gonore
Pilihlah salah satu dari beberapa cara pengobatan yang dianjurkan dibawah ini
Tiamfenikol* 3,5 mg per oral, dosis
tunggal
atau
Ofloksasin* 400mg per oral, dosis
tunggal,
atau
Kanamisin 2 g i.m. dosis tunggal,
atau
Spektinomisin 2 g i.m. dosis tunggal
Doksisiklin** 100mg peroral,2x1
selama 7hari,
atau
Azitromisin 1 g per oral, dosis
tunggal
Pilihan pengobatan Lain
Siprofloksasin 500mg per oral, dosis
tunggal,
atau
Seftriakson 250mg i.m. , dosis tunggal
atau
Sefiksim 400mg per oral, dosis tunggal
Tetrasiklin**500mg peroral, 4x1 selama
7hari,
atau
Eritromisin 500mg peroral, 4x1 selama
7hari,
(bila ada kontraindikasi tetrasiklin)
Pengobatan Trichomonas Vaginalis
Pengobatan yang dianjurkan Pilihan pengobatan lain
Metronidazol 2 g per oral, dosis tunggal
atau
Tinidazol 2 g per oral, dosis tunggal
Metronidazol 400 atau 500 mg per oral,
2x sehari, selama 7 hari,
atau
Tinidazol500 mg per oral, 2x sehari,
selama 5 hari

WHO merekomendasikan agar menggunakan dosis tunggal untuk gonore, dan
dosis ganda untuk klamidiosis.




Untuk duh tubuh vagina

PERTIMBANGAN PENTING YANG MENDASARI PENGOBATAN
Menentukan Pilihan Antimikroba
Tingkat Kemanjuran
Tingkat kemanjuran merupakan kriteria paling penting dalam menentukan
pilihan pengobatan. Pengobatan IMS yang ideal harus memiliki angka penyembuhan
sekurang-kurangnya 95% untuk IMS dengan penyebab bakteri. Pengobatan dengan
antimikroba dengan cure rate lebih rendah dari 85% sama sekali tidak boleh
digunakan.
Dalam upaya menurunkan resiko terjadinya dan menyebarnya galur kuman
IMS yang resisten di masyarakat umum, satu program khusus untuk penatalaksanaan
kasus IMS yang efektif perlu dirancang untuk kelompok berperilaku resiko tinggi,
seperti misalnya pada kelompok penjaja seks beserta para pelanggannya. Rejimen
pengobatan untuk kelompok ini sekurang-kurangnya harus memiliki efektivitas
mendekati 100%, dan upaya pencarian pengobatan bagi kelompok populasi ini perlu
ditingkatkan, dengan menggunakan cara peran aktif (participatory approach) oleh
kelompok sebaya, dan petugas kesehatan sebaya (peer health aducators).
Untuk menjamin tingkat kemanjuran, para dokter tidak diperbolehkan untuk
menggunakan dosis obat lebih rendah dari dosis yang dianjurkan.

Tingkat Keamanan
Toksisitas merupakan pertimbangan kedua untuk pengobatan IMS, karena
seringnya pasien mengalami infeksi ulang, sehingga perlu diberi pengobatan
antimikroba berulang kali.
Disamping itu, pengobatan terhadap kuman penyebab IMS yang resisten
sering memerlukan pencapaian kadar serum antimikroba yang relatif tinggi selama 7
hari atau lebih. Sedangkan pemberian obat kombinasi akan lebih meningkatkan resiko
timbulnya efek samping obat. Dibeberapa tempat, doksisiklin tidak digunakan karena
mungkin bisa menyebabkan fotosensitisasi.
Munculnya sefalosporin generasi ketiga dalam rejimen yang dianjurkan,
karena tingkat kemanjurannya tinggi bahkan untuk organisme yang relatif resisten,
serta tingkat toksisitasnya yang rendah.

Pembiayaan
Dalam memperhitungkan biaya dari bermacam-macam rejimen pengobatan
yang ada, penting untuk dipertimbangkan bahwa biaya tersebut akan berpengaruh
pada kemanjuran pengobatan yang akan diperoleh, yaitu resiko pengulangan
pengobatan, resiko terjadinya penyebaran penyakit yang semakin luas, dan resiko
terjadinya peningkatan resistensi mikroba.

Penerimaan dan Kepatuhan Berobat
Kepatuhan berobat pasien merupakan masalah serius yang membatasi
kemanjuran pengobatan multidoses, misalnya pengobatan dengan eritromisin dan
tetrasiklin. Oleh karena itu cara yang paling dianjurkan adalah dengan pengobatan
dosis tunggal atau pengobatan dengan jangka waktu sangat pendek. Pelaksanaan
konseling dan penyuluhan kesehatan akan meningkatkan kepatuhan berobat dan
dianjurkan agar kegiatan ini dilaksanakan sebagai salah satu bagian dari
penatalaksanaan klinis pengobatan IMS.
Pada kelompok masyarakat tertentu, pengobatan per oral lebih disukai
daripada pengobatan secara injeksi, sebaliknya ada kelompok lain yang melihat cara
injeksi merupakan bentuk pengobatan yang lebih cocok bagi mereka.
Dengan adanya infeksi HIV, pilihan yang paling tepat adalah cara pengobatan
per oral dalam kaitan untuk mengurangi resiko yang berhubungan dengan
penggunaan peralatan injeksi yang tidak steril.

Penyediaan Obat
Ketersediaan beberapa obat yang bermutu perlu ditingkatkan dengan
memasukannya kedalam Daftar Obat Esensial Nasional.
Infeksi Ganda/ Campuran
Bilaman beberapa IMS lazim ditemukan pada suatu populasi tertentu, maka
infeksi ganda tentu sering ditemukan juga. Namun, sangat disayangkan bahwa
kemampuan pengobatan infeksi ganda dengan dosis tunggal terus menurun akibat
terjadinya resistensi N.gonorrhoeae terhadap tetrasiklin. Pada saat ini pemberian
pengobatan ganda hanya dilakukan terhadap infeksi N. gonorrhoeae dan C.
trachomatis bersama-sama. Infeksi ganda chancroid dan sifilis memerlukan cara
pengobatan ganda pula. Tingkat keparahan penyakit yang disebabkan oleh beberapa
kuman menular seksual patogen (misalnya virus Herpes simpleks, H. ducreyi, T.
Pallidum) akan meningkat dengan adanya infeksi HIV dan AIDS, sehingga
pengobatan perlu lebih ditingkatkan dan diperpanjang masa pengobatannya.

Resiko Penurunan Kemanjuran Obat karena Penggunaan Terhadap Indikasi
Lain.
Pengobatan ganda terhadap beberapa penyakit telah digunakan untuk
mencegah terjadinya resistensi pada tuberkulosis. Kemanjuran cara ini dalam
mencegah timbulnya resistensi terhadap IMS hingga saat ini belum diketahui.
Sayangnya resistensi terhadap sejumlah antimikroba dapat terjadi secara bersamaan
pada N.gonorrhoeae. Penggunaan beberapa macam obat dalam penatalaksanaan
pengobatan penyakit dengan penyebab polimikrobial (misalnya penyakit radang
panggul) atau pengobatan presumptive secara simultan terhadap beberapa infeksi
(misalnya penggunaan tetrasiklin terhadap klamidiosis bila dicurigai adanya gonore),
adalah sangat praktis dan dianjurkan.




PENGOBATAN SPESIFIK INFEKSI MENULAR SEKSUAL
1. Infeksi Gonokokus
Sebagian besar gonokokus yang berhasil diisolasi pada saat ini telah
resisten terhadap penisilin, tetrasiklin, dan antimikroba terdahulu lainnya,
sehingga obat-obat ini tidak bisa digunakan lagi untuk pengobatan gonore. Di
Indonesia, kanamisin dan tiamfenikol telah menunjukkan keampuhannya
kembali setelah lama ditinggalkan.
Secara umum dianjurkan pada semua pasien gonore juga diberikan
pengobatan bersamaan dengan obat anti klamidiosis, oleh karena infeksi
campuran antara klamidiosis dan gonore sering dijumpai. Cara pengobatan
demikian tidak dilakukan terhadap pasien klamidiosis yang telah didiagnosis
berdasarkan pemeriksaan khusus dengan tes laboratorium.
Pemilihan rejimen pengobatan sebaiknya mempertimbangkan pula
tempat infeksi, resistensi galur N.gonorrhoeae terhadap antimikrobial, dan
kemungkinan infeksi Chlamydia trachomatis yang terjadi bersamaan. Oleh
karena seringkali terjadi koinfeksi dengan C.trachomatis, maka pada seorang
dengan gonore dianjurkan pula untuk diberi pengobatan secara bersamaan
dengan rejimen yang sesuai untuk C.trachomatis.
Macam-macam obat yang dapat dipakai antara lain :
- Penisilin
- Ampisilin dan amoksisilin
- Sefalosporin
- Spektinomisin
- Kanamisin
- Tiamfenikol
- Kuinolon


Infeksi Anogenital tanpa Komplikasi
Cara pengobatan yang dianjurkan
- Tiamfenikol, 3,5 g, per oral, dosis tunggal, atau
- Ofloksasin, 400 mg, per oral, dosis tunggal, atau
- Kanamisin, 2 g, intra muskuler, dosis tunggal, atau
- Spektinomisin, 2 g, intramuskuler, dosis tunggal.

Pilihan pengobatan lain
- Siprofloksasin, 500 mg, peroral, dosis tunggal, atau
- Seftriakson, 250 mg, intramuskuler, dosis tunggal, atau
- Sefiksim, 400 mg, per oral, dosis tunggal.

Siprofloksasin, ofloksasin, dan tiamfenikol merupakan kontraindikasi
untuk kehamilan dan tidak dianjurkan diberikan kepada anak dan dewasa
muda/remaja. Data yang masih kontroversial menunjukkan bahwa angka
penyembuhan azitromisin terhadap infeksi gonokokus menunjukkan hasil
tebaik dengan menggunakkan 2 gram dosis tunggal. Pemberian dengan dosis
1 gram memberikan efek tetapi lebih rendah yang mungkin dapat
menyebabkan resistensi secara cepat.
Secara individual terdapat beberapa perbedaan aktivitas anti
gonokokal dari kuinolon, dan dianjurkan untuk menggunakan obat yang
paling efektif.

2. Infeksi yang Menyebar
Gonore dengan Komplikasi
Gonore dengan komplikasi seperti bartolinitis, epididimitis, orkitis dan
lain-lain, harus diobati dengan rejimen dosis ganda (multipel dose).

Cara pengobatan yang dianjurkan
Lama pengobatan per oral 5 hari, dan per injeksi 3 hari :
- Tiamfenikol, 3,5 g, per oral, sekali sehari, atau
- Ofloksasin, 400 mg, per oral, sekali sehari, atau
- Kanamisin, 2 g, intramuskuler, sekali sehari, atau
- Spektinomisin, 2 g, intramuskuler, sekali sehari.
Pilihan pengobatan lain
Lama pengobatan per oral 5 hari, dan per injeksi 3 hari :
- Siprofloksasin, 500 mg, per oral, sekali sehari, atau
- Seftriakson, 1 g, intramuskuler atau intravena, sekali sehari,
(sebagai alternatif generasi ketiga sefalosporin dapat
digunakan, bila seftriakson tidak tersedia, namun perlu
pemberian yang lebih sering), atau
- Sefiksim, 400 mg, per oral, sekali sehari
Untuk meningitis dan endokarditis yang disebabkan oleh gonokokus
dapat diberikan dalam dosis yang sama, namun memerlukan jangka waktu
pemberian yang lebih lama, yaitu selama 4 minggu untuk endokarditis.

3. Oftalmia akibat Infeksi Gonokokus
Oftalmia gonore merupakan kasus serius sehingga memerlukan
pengobatan sistemik disertai irigasi lokal menggunakan larutan NaCl 0,9%
fisiologis atau larutan lainnya.
Konjungtivitis Gonore pada Usia Dewasa
Cara pengobatan yang dianjurkan
- Seftriakson, 250 mg, intramuskuler, dosis tunggal, atau
- Spektinomisisn, 2 g, intramuskuler, dosis tunggal, atau
- Siprofloksasin, 500 mg, per oral, dosis tunggal, atau
- Ofloksasin, 400 mg, per oral, dosis tunggal
(5)

Tindak lanjut
Observasi terhadap gejala klinis perlu dilakukan secara cermat.
Konjungtivitis Gonore pada Neonatus
Cara pengobatan yang dianjurkan
- Seftriakson, 50-100 mg/KgBb, intramuskuler, dosis tunggal, dosis
maksimum 125 mg.
Pilihan pengobatan lain
- Kanamisin, 25 mg/KgBB, intramuskuler, dosis tunggal (dosis
maksimum 75 mg), atau
- Spektinomisisn, 25 mg/KgBB, intramuskuler, dosis tunggal (dosis
maksimum 75 mg)

.
Tindak lanjut
Pasien agar dipantau kembali sesudah 48 jam
Pencegahan Oftalmia Neonatorum
Pengobatan pencegahan yang diberikan pada saat yang tepat akan mencegah
timbulnya oftalmia neonatorum yang disebabkan oleh gonokokus. Mata bayi
yang baru lahir agar dibersihkan secepatnya segera sesudah lahir, dan
kemudian ditetesi dengan larutan nitras argenti 1% atau salep tetrasiklin 1%
sebagai upaya pencegahan. Bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi gonokokus
agar diberikan pengobatan pencegahan sebagai berikut :
Cara pengobatan yang dianjurkan :
- Seftriakson 50 mg/KgBB, intramuskuler, dosis tunggal (dosis
maksimum 125 mg).
Pilihan pengobatan lain :
- Kanamisin, 25 mg/KgBB, intramuskuler, dosis tumggal, (dosis
maksimum 75 mg), atau
- Spektinomisin, 25 mg/KgBB, intramuskuler, dosis tumggal, (dosis
maksimum 75 mg)
(5)
.
4. Infeksi Chlamidia trachomatis (bukan limfogranuloma venereum)
Infeksi Anogenital tanpa Komplikasi
Dianjurkan bahwa pengobatan infeksi klamidiosis harus diberikan
pada semua laki-laki dengan keluhan duh tubuh uretra dan mitra seksualnya.
Cara pengobatan yang dianjurkan
- Doksisiklin** 100 mg, per oral, 2 kali sehari, selam 7 hari, atau
- Azitromisin, 1 g, per oral, dosis tunggal
Pilihan pengobatan lain
- Amoksisilin, 500 mg, per oral, 3 kali perhari, selama 7 hari,
atau
- Eritromisin, 500 mg, per oral, 4 kali perhari, selama 7 hari,
atau
- Ofloksasin, 200 mg, per oral, 2 kali perhari, selama 9 hari, atau
- Tetrasiklin, 500 mg, per oral, 4 kali perhari, selama 7 hari.

Catatan :
- Doksisiklin (dan tetrasiklin lainnya) merupakan kontraindikasi
pada masa kehamilan dan masa menyusui.
- Kenyataan saat ini mengindikasikan bahwa 1 gram azitromisin
yang diberikan dalam dosis tunggal cukup manjur untuk
infeksi klamidiosis.
Telah terbukti bahwa pengobatan yang melebihi 7 hari merupakan hal
yang kritis. Sampai saat ini belum pernah dijumpai adanya resistensi C.
trachomatis terhadap pengobatan yang sesuai dengan rejimen yang
dianjurkan.
Tetrasiklin sampai saat ini masih efektif untuk pengobatan Chlamydia
dan Ureaplasma urelyticum. Eritromisin lebih efektif terhadap Ureaplasma
dibandingkan terhadap Chlamydia. Obat ini dipakai untuk mengobati wanita
hamil dengan IGNS.
Doksisiklin merupakan obat yang paling banyak dianjurkan, karena
cara pemakaian yang lebih mudah dan dosis lebih. Azithromisin merupakan
suatu terobosan baru dalam pengobatan masa sekarang, dengan dosis tunggal
1 gram sekali minum dan juga efektif untuk gonore.

5. Infeksi Trichomonas vaginalis pada uretritis
Pengobatan yang dianjurkan
Pengobatan trikomoniasis harus diberikan kepada penderita yang
menunjukkan gejala maupun tidak. Rejimen yang dianjurkan untuk
pengobatan adalah Metronidazol 2 gram oral dosis tunggal, atau 5-
nitroimidazol 2 gram oral dosis tunggal. Rejimen alternatif adalah
Metronidazol 2x0,5 gram oral selama 7 hari.
Penderita yang sedang mendapatkan pengobatan metronidasol harus
menghentikan minum alkohol. Berbagai laporan menunjukkan angka
kesembuhan antara 82-88% pada wanita dan angaka ini meningkat menjadi
95% bila mitra seksual penderita diberi pengobatan pula. Bila keluhan
menetap penderita diharuskan datang untuk pemeriksaan ulang 7 hari setelah
pengobata. Pemeriksaan dilakukan seperti pada pemeriksaan pertama.
Penderita dinyatakan sembuh bila keluhan dan gejala telah menghilang, serta
parasit tidak ditemukan lagi pada pemeriksaan sediaan langsung.
Bila terjadi kegagalan pengobatan, maka tahapan pengobatan berikut
dapat dilaksanakan : Metronidazol 2 x 0,5 gram oral selama 7 hari. Dan bila
masih gagal, dapat diberikan Metronidazol 2 gram oral dosis tunggal selama
3-7 hari ditambah Metronidazol tablet vaginal 0,5 gram, malam hari selama 3-
7 hari. Bila ternyata masih gagal pula, hendaknya dilakukan biakan dan tes
resistensi.

Pengobatan mitra seksual
Mitra seksual penderita harus diobati sesuai dengan rejimen penderita.
Dosis yang dianjurkan untuk mitra seksual pria adalah dosis multipel selama 7
hari
(4)
.

Empat Komponen Utama dalam Pencegahan dan Penanggulangan IMS :
Memberikan penyuluhan terhadap setiap orang yang berperilaku resiko tinggi
terhadap penularan penyakit untuk mengurangi resiko penularan,
Mendeteksi infeksi baik yang asimtomatik maupun yang simtomatik yang
tidak mau memeriksakan dirinya untuk mendapatkan pengobatan yang tepat,
Penatalaksanaan yang efektif untuk mereka yang terinfeksi,
Pemberian pengobatan dan penyuluhan terhadap mitraseksual dari mereka
yang terinfeksi
(3)
.
Upaya pencegahan IMS terutama didasarkan pada upaya untuk melakukan
perubahan perilaku seksual seseorang yang beresiko tertular IMS dan promosi
penggunaan kondom.








DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, A., Hamzah, M., Aisah, S. 2005. Tinjauan Penyakit Menular Seksual
dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Hal 361-362. Jakarta: Balai penerbit
FKUI.
2. Freedberg, I.M., Eisen, A.Z., Wolff, K., Austen, F., Goldsmith, L.A., Katz S.
2003. FITZPATRICKS DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE. Hal
2198-2213. New York : McGraw-Hill.
3. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular
dan Penyehatan Lingkungan. 2004. Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular
Seksual. Hal 9-71. Jakarta : Departeman Kesehatan RI.
4. Daili, S.F., Makes, W.I.B., Zubier, F., Judanarso, J. 2003. Gonore, Infeksi
Genital Non Spesifik, Trikomoniasis dalam Penyakit Menular Seksual. Hal 44-
72. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
5. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RS.dr.Hasan Sadikin.
2005. Infeksi Menular Seksual dalam Standar Pelayanan Medik Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin. Hal 1-4. Bandung: FK UNPAD.
6. Cunningham, et al. Obstetrical Hemorrhage.Williams Obstetrics 22
nd
. 2005.
MacGraw-Hill Companies, Inc.
7. Curry, Stephen; Barclay, david. Benign Disorders of the vulva & vagina,
Current Obstetric & gynecologic Diagnosis & treatment, 8th ed, LANGE 1997.