NOC: CICATRIZAO DE FERIDAS: PRIMEIRA INTENO DF: Alcance de regenerao de clulas e tecidos aps fechamento intencional CICATRIZAO DE FERIDAS: Primeira Inteno GRADUAO GERAL INDICADORES NENHUM (1) LIMITADO (2) MODERADO (3) SUBSTANCIAL (4) EXTENSO (5)
APROXIMAO DA PELE: Aproximao das margens e fechamento da ferida realizada de maneira assptica, com um mnimo de destruio tecidual por unio primria.
Margens desalinhadas, tenso evidente da sutura cirrgica, sutura cor vermelha, ausncia de sinal de inflamao Vermelha, bodas aproximadas, mas tenso evidente na linha de inciso. Nenhum sinal de inflamao presente: Margens aproximadas, sem tenso evidente na linha da inciso. Margens aproximadas, sem tenso evidente na linha da inciso Tumefao, vermelhido, ou Despigmentao da pele; calor, dor, inciso vermelha Margens aproximadas, sem tenso evidente na linha da inciso presena de sinal de inflamao e reepitelizao, sutura cor rosa claro APROXIMAO DAS BORDAS DO FERIMENTO: distncia verificada entre uma margem e outra unificada pelo fio e reduo da tenso do fio de sutura.
Margens desalinhadas, tenso evidente da sutura cirrgica Margens desalinhadas com espao de fechamento superior a 1cm Margens desalinhadas com espao de fechamento superior a 0,50 cm Margens alinhadas com espao de fechamento inferior a 0,50 cm Bordas aproximadas ou com espao de fechamento inferior a 0,25cm FORMAO DE CICATRIZ: A cicatrizao se completa quando a vascularizao reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se plida com a formao do colgeno. 1 Avaliar a ferida quanto as dimenses em cm 2 Margens desalinhadas ou alinhadas com cor vermelha, e/ou com sada de secreo sangunea abundante. Margens alinhadas, presena de sinal de inflamao, discreta sada de secreo sangunea. Margens aproximadas, sinal de reepitelizao, sutura vermelha, progredindo para rosa claro (tonicidade da pele) Margens aproximadas, sinal de reepitelizao, sutura rosa claro (tonicidade da pele) Margens aproximadas, sinal de reepitelizao, sutura rosa- plido, progredindo para branco ou prata em pacientes com pele clara; rosa-plido, progredindo para mais escuro do que a cor normal da pele ou de plido para branco em pacientes com pele escura DRENAGEM PURULENTA: espesso, colorao amarelada, esverdeada, achocolatada (marrom), conforme o processo de infeco. No apresenta Preenche 1 a 2 lminas de gazes Preenche 2 a 4 lminas de gazes Preenche mais de 5 lminas de gazes Transborda para o exterior do curativo DRENAGEM SEROSA: plasmtico, aquoso, transparente e encontrado nas leses limpas No apresenta Preenche 1 a 2 lminas de gazes Preenche 2 a 4 lminas de gazes Preenche mais de 5 lminas de gazes Transborda para o exterior do curativo DRENAGEM SANGUNEA: Avermelhada, indicativo de leso vascular. No apresenta Preenche 1 a 2 lminas de gazes Preenche 2 a 4 lminas de gazes Preenche mais de 5 lminas de gazes Transborda para o exterior do curativo
NIC: Cuidados com Leses DF: Preveno de complicaes em feridas e promoo em sua cicatrizao - Monitorar as caractersticas da rea afetada, inclusive a drenagem, cor da sutura, tamanho e odor. - Medir o comprimento da FO, e a distncia de aproximao entre as margens. - Limpar a leso SF 0,9% e clorexidine alcolica. - Reforar o curativo quando drenagem abundante de secreo. - manter tcnica assptica durante a realizao do curativo. - trocar o curativo de acordo com a quantidade de exsudato e drenagem, e/ou uma vez ao dia. - Examinar a leso a cada troca de curativo - Comparar e registrar com regularidade quaisquer mudanas na leso. - Encorajar a ingesto de liquidos, exceto quando contra indicado. - orientar o paciente e os membros da famlia sobre os procedimentos de cuidado com a ferida. - orientar o paciente e a famlia sobre os sinais e sintomas de infeco - Documentar o local, o tamanho e o aspecto da leso.
NANDA: Integridade da pele prejudicada DF: Epiderme e derme alteradas. CD: Destruio das camadas da pele, rompimento das superfcies da pele, sutura cirrgica para unio das margens em cicatrizao de primeira inteno. FR: Ato cirrgico, processo de cicatrizao.
Referncias 1. Ferreira AM, Andrade D. Sitio cirrgico: Avaliao e intervenes de enfermagem no ps-operatrio. Arq Cincias da Sade, 2006, jan-mar; 13(1): 27-33 2. Nascimento AR, Namba M. Aspecto da ferida: avaliao de enfermagem. Rev Enfermagem UNISA 2009; 10 (2). 118-23. 3. Brunner e Suddarth tratado de enfermagem mdico-cirurgica, 12 edio. 4. NIC, NOC, NANDA.