RESI DENTE DE PSI QUI ATR A Sndrome de Abstinencia al Alcohol Introduccin La Dependencia a alcohol es un trastorno muy comn Se encuentra entre el 3er y el 5to lugar en causas prevenibles de morbilidad mundial Prevalencia del 13.6% mundial en hombres y en mujeres de 3 a 5%
ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008 Epidemiologa del Alcohol en Mxico 8 de cada 1000 consumen diario Relacin H:M de 7.5 a 1 Mayor consumo en > 50 aos Cerveza la ms frecuente consumida 4 millones abuso/dependencia Puebla entre los estados de mayor consumo Tiempo de tratamiento 7 aos
ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008 Abuso y dependencia en Mxico ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008 Mecanismo de Accin del Alcohol Consumo Agudo Aumento Dopamina Sedacin y Euforia Inhibicin canales de Calcio Estimulacin Rec GABA A Inh Glutamato
Consumo crnico Aument o 5HT, DA y NA, Glut Dism accin GABA A Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Circuito de la Recompensa y Alcohol
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Problemas de salud al consumo crnico. Hgado graso. Hepatitis. Cirrosis. Gastritis. Prdida de memoria de corto plazo. Sndrome Wernicke- Korsakoff. Enfermedades transmisin sexual. Depresin. Hipertensin moderada. Pancreatitis. Cardiomiopata. Vrices esofgicas. SNC (disminucin de funciones cognitivas, confusin, amnesia).
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Abuso de Alcohol Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos
Consumo de la sustancia en grandes cantidades y que ha causado problemas sociales o en situaciones de riesgo
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica.Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 DSM IV TR Dependencia de Alcohol Una condicin en la cual el consumo de alcohol lleva a problemas recurrentes en uno o ms aspectos; interpersonales(familia y amigos) Educativos Legales Financieros Mdicos Profesionales.
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 DSM IV TR Abstinencia Aguda de Alcohol Interrupcin (o disminucin) de la ingesta con un consumo previo prolongado y en grandes cantidades. Presencia de alteraciones neurovegetativas Alteraciones en la sensopercepcin Agitacin psicomotora Ansiedad CCTCG Alteraciones de la conciencia E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 Sndrome de Abstinencia Aguda Se desarrolla en pacientes con ingesta diaria al menos en los ltimos 3 meses o han ingerido grandes dosis en las ltimas semanas El sndrome aparece entre las 8-12h y desaparece con una nueva ingesta. La gravedad es dosis dependiente E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 Sndromes Sntomas Aparicin Menor Tembloroso, ansiedad leve, cefalea, diaforesis, palpitaciones, anorexia, molestias GI 6-36 h Crisis convulsivas Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, Status epilptico (raro) 6-48 h Alucinosis alcoholica Alucinaciones visuales, auditivas y/o tactiles 12-48 h Delirium Tremens Delirium, taquicardia, hipertension, agitacion, fiebre, diaforesis 48-96 h E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 Delirium Tremens Expresin clnica ms grave del sndrome de abstinencia alcohlica De 72-96 horas de abstinencia Se produce en el 5% de los alcohlicos. Incluye sntomas precoces con alteracin profunda del sensorio. Muchos casos posterior a convulsin. Sntomas neurovegetativos autonmicos graves Mortalidad del 10 al 15% E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 Diagnstico Semiologa de consumo
Investigar causa de suspensin de alcohol
Interrogar patologas agregadas o uso de medicamento
Exploracin fsica completa con nfasis en la exploracin neurolgica
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 Laboratorios y Gabinete BHC QS EGO ECG Gasometra Rx de Trax Puncin lumbar y TAC de Craneo
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 Tratamiento Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Se deber atender los problemas mdicos asociados que puedan requerir una atencin prioritaria inicial: Convulsiones Paro cardiorrespiratorio Politraumatismos. Alteraciones metabolicas.
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Estrategia Teraputica Reducir los sntomas Prevenir las convulsiones Prevenir el delirium tremens Prevenir las complicaciones mdicas: Va area Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Sndrome de abstinencia menor no presenta estado de deshidratacion tratamiento ambulatorio y por via oral es el mas recomendado. Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Sndrome de Abstinencia Moderado
Prescribir una serie de dosis de diacepam empezando con 40 mg.
Agitacion severa o alucinosis alcoholica: 60 mg, disminuyendo la cantidad gradualmente.
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Sndrome de Abstinencia Grave 1. Soporte 2. Farmacologico Benzodiazepinas Beta Bloqueantes Clonidina Carbamazepina Magnesio Etanol Haloperidol Fenitoina Propofol Gabapentina Johnson BN op cit. Krasler ET et al op cit
Soporte Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Ambiente tranquilo Hidracin [dficit de hasta 6 litros con DT] Correcin electroltica y A-B Nutricin Cuidados de enfermera Monitorizacin de signos y sntomas de abstinencia Benzodiazepinas: la piedra angular Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Reduccin de los sntomas de abstinencia con: Clordiazepoxido Diazepam Lorazepam Reduccin global de las convulsiones Reduccin del delirium tremens Igual eficacia Rgimen de Manejo de Benzodiacepinas. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Australian Government Department of Health and Ageing, 2009 Haloperidol
Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda
Recomendacin: En agitacin grave se puede asociar a benzodiazepinas Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion Reducen la agitacin`psicomotriz
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Carbamazepina y cido valproico Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Usada como monoterapia en Europa Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada No evidencia clara sobre convulsiones/DT Carbamazepina mejor que lorazepam para prevencin de recaidas en consumo
Recomendaciones: Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada Abstinencia recurrente ? Clometiazol Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Hipntico, sedante y anticonvulsionante Peridos cortos: 24-72 h Dosificacin variable
Problema: Depresin respiratoria, (volumen) Dexmedetomidina Disminuye el riesgo de abstinencia posoperatoria Reduce agitacin y manifestaciones conductuales Debe ser usado en conjunto con benzodiacepinas No riesgo de depresin respiratoria Activacion selectiva de los adrenoreceptores 2 - postsinapticos Admon de bolo de 1.0 g/kg, seguida de una infusin continua de 0.21.0 g/kg/h Stern TA et al. Current Approaches to the Recognition and Treatment of Alcohol Withdrawal and Delirium Tremens: Old Wine in New Bottles or New Wine in Old Bottles. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(3) Tiamina Evidencia de deficiencia en una semana Del 30-80% de los pacientes son deficientes La tiamina no reduce las convulsiones o el delirium Reduce el riesgo de encefalopata de Wernicke Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 das
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Clonidina Acta sobre los receptores presinapticos alfa 2 Suprime el reflujo simptico Efectiva en sntomas leves y moderados
No disminuye las convulsiones ni el DT Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Beta Bloqueantes Reducen las manifestaciones autonmicas de la abstinencia No efectos sobre el SNC
No reducen la incidencia de convulsiones o delirium tremens Un estudio mostr aumento del delirium con propranolol Fenitoina No indicada en las convulsiones x abstinencia
Recomendacin: Considerar en epilepsia o TCE Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Magnesio Niveles frecuentemente bajos en el 25-30% Sntomas similares a los de la abstinencia
Recomendacin: no indicado; tratar si dficit Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Propofol Series de casos en delirio refrectario Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h Infusion continua Ventajas: Rapida titulacin Bajas dosis de benzodiazapinas Recomendacin: Pacientes crticos refractarios a las benzodiacepinas
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Etanol: Como tratamiento sustitutivo
Iv, en perfusin continua de 20-100 ml de etanol en 500 ml de G5% o Salino 0,9% Mximo: 10 das
Importante monitorizacin: Local Sistmica
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Etanol
Efectos GI Alteraciones metabolicas Riesgo en la administracin Hepatico Hematologico Neurologico Nutricional
Recomendacion: No
? Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing Gua de tratamiento NICE clinical guideline Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence
2011
National Clinical Guidelines Centre at The Royal College of Physicians No utilizar Alcohol etilico, ni en la profilaxis ni en el tratamiento del SAA El tratamiento farmacologico debe estar basado en la administracion de benzodiacepinas. Se aconseja el empleo de bezodiacepinas de vida media larga (ej. diacepam), para minimizar el riesgo de reaparicion o incremento de los sintomas como efecto de final de dosis. Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para la valoracion de la gravedad de los sintomas de abstinencia. Para ello es preciso que el personal sanitario se familiarice con su uso y si es preciso reciba un entrenamiento especifico. De acuerdo con el punto anterior se recomienda el empleo del programa de tratamiento basado en los sintomas. Cuando no sea posible utilizar la escala CIWA-Ar, se seguira el programa de tratamiento fijo con dosis adicionales en funcion del grado de agitacion.
Programa segun sintomas: administrar 10 mg de diacepam cada hora via oral mientras CIWA-Ar > 10. Aplicar CIWA-Ar 1 hora despues de cada dosis, y si no precisa medicacion por tener una puntuacion < 10, aplicarla de nuevo cuando reaparezcan los sintomas o en su defecto cada 6 horas, reanudando la misma pauta hasta la resolucion del cuadro. Alternativamente se puede utilizar cloracepato con el mismo criterio con dosis de 15 mg. No administrar dosis alguna si el paciente presenta bajo nivel de conciencia.
Programa fijo: administrar 10-20 mg de diacepam, segun respuesta clinica, cada 6 horas durante 48 horas via oral, con dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 horas en funcion de los sintomas. Posteriormente descender un 25% de la dosis diariamente hasta la resolucion completa.
En caso de convulsiones, si estas estan en relacion con la abstinencia y se presentan en numero menor de 3, no modificar la pauta de tratamiento anteriormente descrita, pudiendo emplear diacepam 10 mg iv para su control. Considerar el tratamiento con fenitoina o valproato en casos de status epileptico o epilepsia no relacionada con el alcoholismo. Evitar en lo posible el uso de neurolepticos para sedacion.
En pacientes con antecedentes de convulsiones o sndrome de abstinencia alcohlica grave
Manejo profilctico tras una interrupcin del consumo de alcohol
ej. Diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis, seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.
En pacientes con enfermedad medica o quirurgica concomitante graves, que ingresen ya sea por abstinencia alcoholica o por su enfermedad de base, es aconsejable administrar medicacion sedante, segun el programa de dosis fija, salvo contraindicacion medica.
Se puede considerar el uso de neurolepticos en casos de alucinaciones importantes o como adyuvante al tratamiento con benzodiacepinas. Se aconseja el empleo de haloperidol (1-2 amp ev) o tiaprida 200-800 mg/d via oral o I.V. dividido en 3 dosis. Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50- 100 mg/d), en casos de hiperactividad simpatica importante
Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp im o iv/d, 3-4dias) y magnesio a aquellos en que se compruebe deficit (1 gr/6-12 h ev, 2 dias