Rev Esp Salud Pblica 2006; 80: 491-504 N.

5 - Septiembre-Octubre 2006
IMPACTO DE LA ECONOMA EN LA POLTICA Y GESTIN SANITARIA
Vicente Ortn Rubio (1) y Ricard Meneu de Guillerna (2)
(1) Profesor Departamento Economa y Empresa y director del Centro de Investigacin en Economa y Salud, Uni-
versidad Pompeu Fabra, Barcelona.
(2) Vicepresidente Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios Sanitarios, Valencia, y Director de Gestin Cl-
nica y Sanitaria.
RESUMEN
Fundamento: Las disciplinas cientficas, como la Economa,
tienen valor per se, conviene, sin embargo, aproximar el impacto de
sus aplicaciones en el bienestar social, o como mnimo caso de la
Economa de la Salud (ES) en la poltica y gestin sanitarias.
Mtodos: Se atiende a las tres vertientes relevantes del conoci-
miento (produccin de nuevo conocimiento, difusin y aplicacin)
utilizando ms la perspectiva 'emic' la empleada en antropologa
basndose en la experiencia de los integrantes de una cultura, que la
perspectiva 'etic' asentada en descripciones materiales y dudosas
estadsticas.
Resultados: La solidez de los principios y resultados de la ES
depende de la base disciplinaria en la que se apoya, mientras que su
relevancia que no su traslacin a la prctica est vinculada a la de
las cuestiones a las que atiende. Se registran las aportaciones rele-
vantes de la Economa al mbito sanitario. El grado de desarrollo de
la ES en Espaa resulta notable: sptima posicin mundial pese a los
relativamente menores contenidos de ES en las revistas clnicas y de
investigacin sobre servicios sanitarios de Espaa. La ES tiene en
Espaa ms presencia que influencia, no habiendo logrado impreg-
nar suficientemente la prctica diaria.
Conclusiones: Los conocimientos de Economa que necesita un
poltico o un gestor sanitario o un clnico son limitados; el impacto
de la ES pasar, sobre todo, por educarles el olfato.
Palabras clave: Economa de la Salud. Poltica de Salud. Ges-
tin Sanitaria. Espaa.
ABSTRACT
The Impact of Economics on Health
Policy and Management in Spain
Background: Despite the intrinsic value of scientific discipli-
nes, such as Economics, it is appropriate to gauge the impact of its
applications on social welfare, or at least Health Economics' (HE)
case its influence on health policy and management.
Methods: The three relevant features of knowledge (production,
diffusion and application) are analyzed, more from an 'emic' pers-
pective the one used in Anthropology relying on the experience of
the members of a culture than from an 'etic' approach seated on
material descriptions and dubious statistics.
Results: The soundness of the principles and results of HE
depends on its disciplinary foundations, whereas its relevance than
does not imply translation into practice is more linked with the pro-
blems studied. Important contributions from Economics to the health
sphere are recorded. HE in Spain ranks seventh in the world despite
the relatively minor HE contents of its clinical and health services
research journals. HE has in Spain more presence than influence,
having failed to impregnate sufficiently the daily events.
Conclusions: HE knowledge required by a politician, a health
manager or a clinician is rather limited; the main impact of HE could
be to develop their intuition and awareness.
Key words: Health Economics. Health Policy and Management.
Spain.
Correspondencia:
Vicente Ortn Rubio
Universidad Pompeu Fabra
Ramon Trias Fargas 25
08005 Barcelona
Correo electrnico: vicente.ortun@upf.edu
COLABORACIN ESPECIAL
ECONOMA Y SALUD
Afortunadamente cada vez es menos
necesario explicar a los profesionales de la
salud que el objeto de la economa no son los
costes de las intervenciones sanitarias.
Segn los manuales al uso la economa estu-
dia el modo en que eligen los individuos, las
empresas, el Estado y otras organizaciones
de nuestra sociedad cmo esas elecciones
determinan la manera en que se utilizan los
recursos. Para ello busca dar respuesta a
algunas preguntas comunes:
qu se produce y en qu cantidad?
cmo se producen estos bienes?
para quin se producen?
quin toma las decisiones econmicas
y por medio de qu procedimientos?
As entendida, como disciplina que se
ocupa de la mejor manera de asignar recur-
sos siempre escasos, resulta evidente la utili-
dad de su aplicacin a las decisiones orien-
tadas a la mejora de la salud y el bienestar de
los individuos y las poblaciones.
Sin embargo, conviene recordar en este
punto que hasta la irrupcin del keynesianis-
mo en la teora y del New Deal de Roosevelt
en la prctica, la economa como disciplina
no pas de constituir algo que se debata
en la universidad y que su principal contri-
bucin al bienestar social durante el siglo
XX ha sido el control macroeconmico de
las fluctuaciones econmicas. A partir de la
dcada de los setenta el crecimiento del gas-
to pblico, particularmente el sanitario, se
convirti en una importante preocupacin
para los gobiernos. La asociacin simplista
entre problemas con el gasto y soluciones
econmicas, dio entrada a los economistas
en las cuestiones de la salud.
Con el paso del tiempo se percibi que la
expansin del gasto sanitario era un falso
problema y que su abordaje no deba ser
exclusivamente econmico, pero para
entonces la economa haba ganado posicio-
nes en el sector, aunque reorientando sus
preocupaciones y cometidos, adaptando sus
modelos a las caractersticas de incertidum-
bre e informacin asimtrica intrnsecas al
sector sanitario, o buscando respuesta a
cuestiones sobre medicin del rendimiento,
financiacin e incentivos.
En definitiva, la aplicacin fundamental
de la economa en el campo sanitario se
orienta hacia el anlisis de la produccin y
consumo de bienes y servicios para obtener
la mxima cantidad de salud posible con los
recursos disponibles. Sin embargo el impac-
to de la economa en el mbito de la salud
desborda los lmites de la traslacin de su
instrumental a un sector especfico y confor-
man un conjunto de aportaciones esenciales
para la adecuada comprensin de los deter-
minantes de aquella y las estrategias para su
mejora. As, quin casi sin excepciones sera
sealado como El economista de la salud
por antonomasia Amartya Sen difcilmen-
te se reconocera encuadrado en una subdis-
ciplina tan restringida.
Pero las aportaciones relevantes de la eco-
noma al mbito sanitario van mucho ms
all de los trabajos de Sen
1
sobre la contribu-
cin de la salud al progreso y bienestar, e
incluyen, entre otras:
el estudio de los determinantes de la
salud
2,3
la comprensin de la incertidumbre
presente en la prctica mdica
4
la racionalidad subyacente en las adic-
ciones al tabaco o el alcohol
5
la lgica de la epidemia de obesidad
6
el conocimiento emprico de las relacio-
nes entre modalidades de aseguramiento
y utilizacin de servicios sanitarios
7
Vicente Ortn Rubio et al.
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el desarrollo de instrumentos para la
comparabilidad del producto asisten-
cial
8
y sus resultados
9
la formalizacin de estrategias de prio-
rizacin
10
la evaluacin de medicamentos y tec-
nologas sanitarias
11
la preocupacin por las desigualdades
en salud y utilizacin de servicios
12
la evaluacin global de las intervencio-
nes sanitarias, el anlisis coste-benefi-
cio generalizado
13
los desarrollos sobre economa de la
informacin, aseguramiento
14
y de-
manda inducida
15
la teora del principal-agente y el dise-
o de co-pagos ptimos
16,17
la regulacin de la industria farmacu-
tica
18
as como un importante acervo de
mtodos economtricos.
La economa de la salud
La economa de la salud trata de la forma
en que las personas y las organizaciones uti-
lizan recursos escasos para obtener benefi-
cios en salud, tanto en trminos de cantidad
como de calidad de vida. La solidez de sus
principios y resultados depende de la base
disciplinaria en la que se apoya, mientras
que su relevancia que no su traslacin a la
prctica est vinculada a la de las cuestio-
nes a las que atiende.
La economa de la salud muestra dos
grandes enfoques, no necesariamente
incompatibles. El primero est orientado
fundamentalmente hacia la disciplina, sus
practicantes suelen ubicarse en las universi-
dades y sus publicaciones aparecen en
revistas de economa. El segundo enfoque
est ms orientado a la investigacin y reso-
lucin de problemas de salud y servicios
sanitarios, con sus practicantes repartidos
entre departamentos de economa y empre-
sa, de ciencias de la salud, escuelas de salud
pblica y organizaciones sanitarias, difun-
diendo sus trabajos tanto en revistas de
investigacin sobre servicios sanitarios,
como en revistas clnicas y en publicacio-
nes especficas de economa de la salud.
Ambos colectivos pueden ser ejemplifica-
dos por los galardonados en la primera edi-
cin del premio espaol al mejor artculo
sobre Economa de la Salud, concedido ex-
aequo a sendos trabajos aparecidos en
Health Economics
19
y en el British Medical
Journal
20
.
Por tanto, desde el punto de vista discipli-
nario, la economa de la salud ha sido algo
ms que la aplicacin de conceptos econ-
micos a problemas de salud y servicios sani-
tarios, ya que se ha convertido en una rama
generadora de avances tericos en la propia
Economa, especialmente en algunos de los
mbitos sealados, como las medidas del
desenlace, la economa del seguro, la teora
principal-agente, los mtodos economtri-
cos y la evaluacin. La figura 1 ofrece una
panormica del contenido de la ES. Los cua-
dros centrales, A, B, C y D, constituyen el
ncleo disciplinario y los cuadros E, F y G
las principales aplicaciones empricas. Los
sentidos lgicos establecidos por las flechas
y las interacciones entre los cuadros hacen
de la economa de la salud una autntica sub-
disciplina algo ms que una coleccin de
temas- siendo la obra editada por Culyer y
Newhouse
21
su manual de referencia ms
representativo.
Ciertamente una mayor orientacin a la
disciplina facilita el intercambio acadmico
internacional con economistas, mientras la
orientacin a los problemas estimula la coo-
peracin interdisciplinaria en entornos geo-
grficos ms acotados. La relevancia, en este
caso, aparece como ms inmediata, aunque
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el conocimiento generado bajo el segundo
enfoque resulta menos universal por las
limitaciones de validez externa que imponen
las notorias diferencias institucionales entre
pases.
Al profesional sanitario poltico, gestor,
clnico le interesa, sobre todo, el segundo
enfoque de la economa de la salud: el que par-
ticipa de manera ms inmediata en la investi-
gacin sobre servicios sanitarios en la medida
Vicente Ortn Rubio et al.
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Figura 1
Panorama de Economa de la Salud
Fuente: Ortn-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin.
Aten Primaria 2001; 27: 62-4, adaptado de Williams A: Health and economics. Oxford: McMillan, 1987.
que los resultados de esta investigacin pue-
den contribuir a sus conocimientos, habili-
dades y actitudes. Por ejemplo, conocimien-
tos acerca de los determinantes de la enfer-
medad o sobre la eficiencia relativa de diver-
sas alternativas de financiacin, organiza-
cin y gestin de los servicios sanitarios;
habilidades para manejar la incertidumbre;
actitudes para orientar eventuales contradic-
ciones entre la persecucin del bienestar de
un paciente y la consecucin del bienestar
del colectivo de pacientes.
Desarrollo de la economa de la salud
en Espaa
La situacin de la economa de la salud en
Espaa presenta muchas caractersticas
comunes con la de otros pases de nuestro
entorno, pero tambin algunas especificida-
des de inters. Abordaremos aqu los rasgos
ms generales estado de desarrollo, princi-
pales aportaciones para intentar seguida-
mente una caracterizacin de las peculiari-
dades ms relevantes.
La economa de la salud ha alcanzado en
Espaa un grado destacable de madurez tc-
nica, con una posicin relativa en el escala-
fn internacional similar o superior a la que
ocupa generalmente el pas en otros mbitos.
Para avalar esta afirmacin atenderemos a su
reflejo en las tres vertientes relevantes del
conocimiento (produccin, difusin y apli-
cacin):
la produccin de nuevo conocimiento y
el desarrollo de instrumentos necesa-
rios pera ello,
la presencia de la economa de la salud
en programas formativos de variado
espectro y
la impregnacin y colaboracin con
todo tipo de profesionales del mbito
sanitario, lo que en nuestro pas supone
una especificidad de grado.
Espaa ocupa un buen lugar en el mundo
en trminos de produccin de artculos cien-
tficos en economa de la salud. Aun as, es
preciso tener en cuenta que el subcampo
considerado es minsculo. En cualquier
caso, compara favorablemente con la posi-
cin relativa en otras disciplinas. Segn ISI
Essential Science Indicators, Espaa figura
en la dcima posicin en produccin cient-
fica y en la dcimo-segunda si se atiende al
total de citas recibidas.
En cuanto a las publicaciones econmicas
nacionales, stas han ido acogiendo progre-
sivamente la creciente literatura orientada al
sector sanitario. Ya en 1981 Informacin
Comercial Espaola concentr su nmero
574 en la Economa de la Salud, y volvi a
hacerlo en 1990, dedicando el nmero 681-
682 a las reformas sanitarias. Desde entonces
se han repetido estas apariciones estelares,
hasta el ltimo monogrfico recogido en su
nmero 804 de 2003. Otras revistas han ido
dispensando una acogida similar. Hacienda
Pblica dedic en 1993 una monografa al
Anlisis Econmico del Sistema Sanitario
Espaol, Papeles de Economa Espaola
public en 1998 otro monogrfico sobre Eco-
noma de la Salud y el pasado ao el nmero
67 de los Cuadernos Econmicos de ICE
estaba dedicado a trabajos sobre la salud. Al
mismo tiempo, la presencia de investigacio-
nes econmicas sobre la produccin de salud
y la atencin sanitaria ha ido aumentando no
tan slo en las mejores revistas de Econo-
ma, sino tambin y quizs principalmente
en las revistas de investigacin sobre servi-
cios sanitarios, en las de gestin e incluso en
las revistas clnicas.
Para afinar la posicin relativa de la eco-
noma de la salud producida en Espaa den-
tro del mundo cabe atender a su repercusin
en Health Economics y Journal of Health
Economics, las dos revistas con mayor
impacto en el campo, que resulta de conside-
rar conjuntamente Economics y Health
Policy and Services en el Journal of Cita-
tions Report. Este criterio muestra a Espaa
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en una razonablemente satisfactoria sptima
posicin relativa. Por supuesto, a enorme dis-
tancia de la que ocupan EEUU., y el Reino
Unido, y tambin por detrs de Canad, Aus-
tralia, Suecia y Holanda. Pero nada ms. Una
presencia mayor que la de Alemania, Fran-
cia, Italia o Noruega, pas que acoger el pr-
ximo congreso mundial de la International
Health Economics Association, tras cinco
ediciones previas, la ltima de ellas organiza-
da en Barcelona por el CRES que reuni a
ms de 2.000 participantes de 60 pases.
Dado que Health Economics y Journal of
Health Economics recogen una parte muy
pequea de la produccin cientfica espao-
la en economa de la salud se necesitara un
estudio bibliomtrico ms amplio. Dicho
estudio debera reflejar no slo los trabajos
aparecidos en revistas de ciencias sociales si
no tambin el importante volumen de inves-
tigaciones aparecidas en publicaciones bio-
mdicas. Y aun as sera un trabajo para el
que se carece de trminos de comparacin.
En lo referente a la formacin en economa
de la salud, puede decirse que ha experimen-
tado un llamativo ciclo de fructificacin. Par-
tiendo de los cursos pioneros impartidos en la
Universidad de Barcelona, antes de la proli-
feracin de maestras de toda laya, se vivi
una eclosin de postgrados en economa de la
salud, que deriv en un redimensionamiento
hacia titulaciones menos especficas, al tiem-
po que se converta en un mdulo presente
en un sinfn de programas docentes de admi-
nistracin, salud pblica, gestin sanitaria,
etc. Se trata de un aspecto indudablemente
positivo en trminos de repercusin, ya que
sta no se logra mediante la superespeciali-
zacin, si no ms bien a travs de la divulga-
cin, la generalizacin y la deseable polini-
zacin cruzada. Como en el evanglico ttu-
lo de Andr Gide, Si le grain ne meurt...
Pero los papeles cientficos y los progra-
mas acadmicos, como las pizarras, son muy
sufridos y soportan casi todo, por lo que una
descripcin exhaustiva de estos no tendra
sentido. Cualquier afirmacin sobre la con-
tribucin de la economa de la salud a la pol-
tica y gestin sanitarias requerira en primer
lugar delimitar una serie de medidas de pol-
tica y gestin sanitarias con impacto favora-
ble en el bienestar social, para despus esta-
blecer la proporcin de la mejora atribuible a
la economa de la salud. Ninguno de los dos
requisitos se tiene ni ser fcil que se tenga.
Convendr pues intentar aproximar la apor-
tacin y su relevancia de la economa de la
salud a la Poltica y Gestin Sanitaria recu-
rriendo ms a una perspectiva emic la
empleada en antropologa basndose en la
experiencia de los integrantes de una cultu-
ra, que desde la etic asentada en descrip-
ciones materiales y dudosas estadsticas.
La contribucin de la economa
de la salud a la Poltica y Gestin
Sanitaria
A primera vista puede parecer improbable
que la economa de la salud, una parte de la
Economa Aplicada que ni constituye una
especializacin administrativamente reco-
nocida ni facilita la identificacin profesio-
nal no existe el cuerpo de economistas
sanitarios ni goza de otras bases de poder,
pretenda algn tipo de impacto en poltica y
gestin sanitarias. Y sin embargo, no resulta
difcil rastrear algunas de sus influencias
ms notorias.
Frente a esa visin pesimista, posiblemen-
te ms fundada en la impaciencia que en la
evidencia, distintas aportaciones espaolas
22
e internacionales
23
intentan establecer los
trminos razonables en que sustentar cual-
quier conclusin al respecto. A partir de
ellas se toman dos falacias que complican la
ya de por s difcil tarea de establecer los
cambios, o la ausencia de ellos, en la poltica
y gestin sanitaria atribuibles a conocimien-
tos generados por la economa de la salud:
La de la miopa, el corto plazo en el que
se pretenden observar unas repercusio-
Vicente Ortn Rubio et al.
496 Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5
nes que pueden tardar una dcada o una
generacin en producirse.
La omisin del input invisible, que
obvia la influencia que ejercen cursos y
ms aun todo tipo de foros y encuentros
incluso los ms casuales, conversa-
ciones informales y similares, que pue-
den tener una influencia mayor en la
prctica que las investigaciones publi-
cadas.
Contribuciones de la economa
de la salud a la Poltica Sanitaria
Desde la economa de la salud se han pro-
ducido importantes aportaciones a aspectos
clave de la poltica sanitaria. Las vidas para-
lelas de la disciplina y la moderna confi-
guracin sanitaria espaola muestran nota-
bles entrecruzamientos, bastantes injertos e
hibridaciones, acordes y disonancias fcil-
mente identificables. La economa de la
salud arranc en Espaa hace poco ms de
un cuarto de siglo, de la mano de gestores
entre curiosos y perplejos. Aunque en sus
orgenes apenas haba Universidad, pron-
to se benefici del desembarco de un impor-
tante contingente de acadmicos que intuye-
ron su relevancia. En consecuencia, la
corriente principal de las investigaciones en
economa de la salud ha recorrido los cami-
nos por los que ha ido discurriendo el deve-
nir de nuestra sanidad.
As, la preocupacin por el desempeo del
sistema sanitario ha propiciado todo tipo de
estrategias para su evaluacin
24
, desde la
importacin de los mtodos de anlisis de
eficiencia mediante anlisis envolvente de
datos
25
, pasando por un ingente nmero de
evaluaciones econmicas
26,27
, hasta los pri-
meros intentos de realizar anlisis coste-
beneficio generalizados para establecer lon-
gitudinalmente el valor aportado por las
intervenciones sanitarias sobre distintos pro-
blemas de salud.
Al mismo tiempo, desde fechas muy tem-
pranas un importante numero de trabajos se
han preocupado por las desigualdades en
salud y utilizacin de servicios sanitarios,
llamando la atencin sobre problemas de
equidad que con demasiada frecuencia pre-
tenden darse por superados con la implanta-
cin de una sanidad pblica nominalmente
universalizada
28,29
.
Lgicamente desde la economa se han
realizado destacadas contribuciones instru-
mentales para mejorar los mecanismos de
asignacin de recursos
30
, tanto refinando los
mtodos de ponderacin de la financiacin
capitativa
31
, como mediante el desarrollo de
sistemas de agrupacin y medicin del pro-
ducto del sistema sanitario, a la vez que se
han aportado valiosos elementos para el an-
lisis de las caractersticas del aseguramiento
y evidencias empricas sobre su influencia
en la utilizacin de los servicios.
Tambin es fcil rastrear los inputs alega-
dos por la economa de la salud a la toma de
decisiones clave de poltica sanitaria que han
definido la configuracin actual del SNS
32,33
,
y entre ellas la consideracin de los costes
marginales a la hora de plantearse la univer-
salizacin de la asistencia, las consecuencias
de la descentralizacin asociadas a las pri-
meras transferencias del Insalud a las
CCAA, los ejes sobre los que se articula la
Ley General de Sanidad de 1986, el trnsito
a una financiacin fundamentalmente impo-
sitiva a partir de 1989, la necesidad de anali-
zar y evaluar logros e insuficiencias del sis-
tema que condujo a la elaboracin del Infor-
me Abril de 1991, o la necesidad de explici-
tar el contenido de la pliza pblica que
supusieron el Decreto de Ordenacin de
prestaciones del SNS de 1995 o los de finan-
ciacin selectiva de medicamentos.
Seguramente contribuye a esta capilariza-
cin el hecho de que, a pesar de la escasa afi-
liacin de polticos y gestores a las socieda-
des cientficas, el elenco de profesionales
con un slido bagaje econmico que han
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desempeado destacadas responsabilidades
polticas, gestoras o asesoras resulta llamati-
vo. Si la pesquisa sobre estas influencias se
realizase ad personam, como en tantos otros
aspectos del sector, resultara sencillo identi-
ficar entre los responsables de algunas pol-
ticas nombres de bastantes notorios practi-
cantes o aficionados a la economa de la
salud con cierta influencia poltica en deter-
minados momentos de nuestra historia
reciente que han desempeado un papel cla-
ve en el impulso de algunas innovaciones en
Espaa.
Contribuciones de la economa
de la salud a la Gestin Clnica
y Sanitaria
Curiosamente la prdica de la econo-
ma de la salud en Espaa ha encontrado un
terreno ms abonado entre los profesionales
inquietos que entre los gestores pblicos
(polticos). Buena parte de las innovaciones
en poltica sanitaria antes apuntadas se des-
arrollaron de manera ascendente, a partir de
experiencias locales que con posterioridad
se generalizaron. De hecho la concrecin de
algunas innovaciones a las que ha contribui-
do la economa de la salud sigue confinada
en reservas de entusiastas, no habiendo pasa-
do en el resto del territorio de la mera decla-
racin de intenciones o de su encarnacin
administrativa que es la promulgacin de
normativa bsica.
La constatacin de variaciones aparente-
mente arbitrarias en la prctica mdica
34
contribuy a la formulacin de preguntas
muy pertinentes: primera, cmo financiar
sin dualizar la sociedad aquellas innova-
ciones tecnolgicas y organizativas cuyo
impacto en el bienestar social sea mayor que
su coste y, segunda, cmo reducir las inter-
venciones de valor marginal escaso, inexis-
tente o negativo, y cmo estimular las inter-
venciones beneficiosas que no se estn pro-
duciendo.
La aplicacin de la evaluacin econmica
a las decisiones clnicas
35
sigue proporcio-
nando, no obstante, la cara ms conocida
entre las aplicaciones de la ES con un instru-
mental cada vez ms sofisticado
36
. Los
documentos de referencia de las prcticas
excelentes, las guas clnicas, incorporan
rutinariamente como parte esencial de su
argumentario evaluaciones del coste-efecti-
vidad de las alternativas consideradas. Obje-
tar las deficiencias tcnicas que a menudo se
detectan en muchos de estos documentos no
empaa la aportacin de la economa a los
procesos de decisin sobre el uso eficiente
de los recursos sanitarios.
Otro mbito en el que la economa de la
salud ha jugado un papel relevante ha sido en
la extensin del empleo de sistemas de ajus-
te de riesgos, incluyendo aqu desde siste-
mas de clasificacin de pacientes para la
definicin del producto hospitalario
37
hasta
las nuevas estrategias de ajuste para la finan-
ciacin capitativa
38
.
Ms previsibles, pero no menos importan-
tes, han sido las aportaciones en el desarrollo
y aplicacin de indicadores del comporta-
miento de los proveedores sanitarios, las
medidas de eficiencia y el instrumental para
guiar la gestin cotidiana de las organizacio-
nes, como los contratos-programa, los cua-
dros de mando o los programas de mejora de
la calidad. Las investigaciones sobre incenti-
vos
39
, incorporacin de las preferencias del
paciente a las decisiones clnicas
40
, nuevas
formas organizativas
41
o medicina basada en
la evidencia
42
han tenido escasa repercusin
en una realidad ms preocupada por contro-
lar lo que se gasta que en conocer para qu
sirve.
La economa de la salud en Espaa:
A propsito de un caso
A diferencia de lo que ocurre en muchos
pases, la economa de la salud espaola no
es un coto cerrado de economistas. La cons-
Vicente Ortn Rubio et al.
498 Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5
tatacin emprica es sencilla. Es, como poco,
sintomtico que la Asociacin de Economa
de la Salud (AES), a diferencia de otras
sociedades cientfico-profesionales no exija
a sus socios ninguna titulacin de naturaleza
econmica. En consecuencia basta sealar
que de sus ms de 650 miembros apenas 250
son economistas. El nmero de mdicos es
similar, siendo los restantes socios farma-
cuticos, enfermeros, abogados, etc. Sus jor-
nadas, publicaciones y actividades son un
espacio de encuentro para profesionales que,
con distintos trasfondos formativos compar-
ten preocupaciones, anlisis y reflexiones.
Ese rasgo constitutivo se manifiesta tambin
en el hecho de que la AES fuese una de las
sociedades cientficas fundadoras de la
Sociedad Espaola de Salud Pblica y
Administracin Sanitaria (SESPAS), y pos-
teriormente de su correspondiente europea,
la EUPHA.
Como resultado de esta multidisciplina-
riedad efectiva puede afirmarse que no
existen diferencias en el grado de acuerdo
sobre conocimientos en economa de la
salud entre los distintos grupos identifica-
bles en AES (economistas acadmicos, cl-
nicos y gestores). La economa, en sus apli-
caciones en el mbito sanitario, pretende
generar un conocimiento no slo vlido
sino tambin til para la mejora de la polti-
ca sanitaria, la gestin de centros o la prc-
tica clnica La capacidad de la economa de
la salud para contribuir a una poltica y ges-
tin sanitarias ms fundadas en el conoci-
miento y la constatacin cientfica depende
de muchos factores. Para que estos conoci-
mientos puedan trasladarse a la toma de
decisiones se requiere, como mnimo, que
la investigacin aborde temas considerados
relevantes. Tambin es precisa su difusin
eficiente, empleando canales y medios
compartidos con los diferentes actores
implicados. Pero el mero conocimiento no
consigue trasladarse a la prctica si no
logra, adems, superar las diferencias en
valores que a menudo separan a los diferen-
tes grupos profesionales.
Hace una dcada Victor Fuchs, entonces
presidente de la American Economic Asso-
ciation, constat la existencia de importantes
desacuerdos entre los economistas tericos y
los mdicos, no slo respecto a polticas, si
no incluso respecto a cuestiones positivas.
Fuchs
43
lamentaba que la investigacin eco-
nmica no ha contribuido demasiado a hacer
que el debate sobre poltica sanitaria sea ms
informado y productivo. En nuestro pas se
realiz una investigacin similar
44
cuya prin-
cipal conclusin es que no existen diferen-
cias en el grado de consenso sobre conoci-
mientos en economa de la salud entre los
distintos grupos de economistas acadmi-
cos, clnicos y gestores consultados.
A diferencia de Estados Unidos, en Espa-
a no parece que exista explcitamente un
problema de difusin de los conocimientos
de los economistas de la salud hacia los
dems grupos, puesto que el nivel de con-
senso de gestores y mdicos no es esencial-
mente distinto del observado entre los eco-
nomistas de la salud. Con todo, estas afirma-
ciones deben ser matizadas dado el impor-
tantsimo sesgo de seleccin que supone que
todos los consultados eran socios de AES.
Aun as, sigue siendo destacable que no sea
el grupo profesional identificado el que
determine las discrepancias observadas.
Con los mimbres que se han apuntado
carcter no curricular, multidisciplinarie-
dad efectiva, surgimiento del propio sistema
sanitario es comprensible que la economa
de la salud en Espaa est marcada por una
mayor orientacin a la resolucin de proble-
mas prcticos que al desarrollo terico. En
un proceso autoalimentado, el carcter fun-
damentalmente aplicado de la Economa de
la Salud, su focalizacin en los problemas de
poltica sanitaria, de gestin pblica, de ges-
tin de centros sanitarios e incluso, de ges-
tin clnica, ha dado visibilidad a las investi-
gaciones de estos economistas.
Adems, la abundancia relativa de publi-
caciones en medios que leen otros profesio-
IMPACTO DE LA ECONOMA EN LA POLTICA Y GESTIN SANITARIA
Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5 499
nales ms all de los colegas acadmicos ha
facilitado la metabolizacin de sus concep-
tos y saberes bsicos, minimizando la gene-
racin de anticuerpos. Algo que tambin ha
contribuido a reforzar la relevancia de las
cuestiones tratadas, no equivocndose en el
objeto de estudio al abordar los verdaderos
problemas de la produccin y distribucin
de salud y servicios sanitarios.
Aunque la disciplina de la economa de la
salud dispone de prestigiosas publicaciones
cientficas a nivel internacional, en la medi-
da en que se trata de un campo en el que la
interdisciplinariedad tiene muchas ventajas,
algunos de los mejores trabajos en economa
de la salud han aparecido en revistas sanita-
rias, ya sea de medicina o de salud pblica.
Con todo, la presencia de artculos que
aborden aspectos econmicos en revistas
mdicas espaolas es muy inferior a la
registrada en BMJ, JAMA, NEJM o Annals
of Internal Medicine, al menos si se compu-
tan en Medline las apariciones de econo-
mics como MeSH Subheading, una
opcin intermedia entre el demasiado espe-
cfico MeSH major topics y el extensivo
MeSH Terms. Una sucinta exploracin
permite comprobar que las apariciones de la
economa en Medicina Clnica apenas supo-
nen entre un 35% o 40% de las que se
encuentran en BMJ, Annals, NEJMo JAMA,
donde la proporcin de trabajos acogidos a
ese criterio es del orden del 3,5%. Mayor
repercusin parecen tener las cuestiones
econmicas en Atencin Primaria, ya que en
este aspecto resulta comprable con las revis-
tas citadas.
Si se considera la situacin en las revistas
de investigacin en servicios de salud la rea-
lidad espaola tampoco resulta boyante,
sabiendo que en Medical Care, Health Servi-
ces Research, Health Policy o Health Affairs
la proporcin de artculos que incorporan el
descriptor citado va del 22% al 48%. Menos
del 9 % de los trabajos aparecidos en Gaceta
Sanitaria se epigrafan as, y apenas el 3,6%
de los recogidos en la Revista Espaola de
Salud Pblica.
Esta insuficiente presencia de la econo-
ma de la salud en las publicaciones sanita-
rias merece estudios bibliomtricos riguro-
sos y no meras consultas apresuradas. Segu-
ramente convendr analizar su evolucin
temporal y los contenidos que han predomi-
nado en cada momento, para poder discernir
la real generacin de conocimiento de la
mera rendicin al inters coyuntural, tan
consustancial a la prensa y al que ni las
publicaciones cientficas son inmunes.
Pero las publicaciones no son ms que un
instrumento para difundir el conocimiento y
las ideas. Son productos intermedios que
no deben hacer perder de vista el objetivo
final de las prcticas sanitarias: mejorar la
salud y el bienestar de los individuos y las
poblaciones. A pesar de los logros ms arri-
ba apuntados, todava persiste entre los deci-
sores sanitarios una contumacia en el error,
una insistencia en aplicar a problemas recu-
rrentes soluciones cuya ineficacia est teri-
ca y empricamente documentada. Pero sera
insensato, aunque usual, culpar de las limita-
ciones en la traslacin a la poltica y la ges-
tin sanitaria a polticos indocumentados,
gestores de bandera o clnicos miopes. La
responsabilidad ltima debe recaer en la
economa de la salud, por no haber aprendi-
do lo bastante sobre los mecanismos retri-
cos adecuados para hacer realidad sus pro-
puestas
45
.
Cabe diagnosticar que en nuestro pas la
economa de la salud tiene aun ms presen-
cia que influencia, no habiendo logrado
impregnar suficientemente la prctica diaria,
a lo que puede haber contribuido un exceso
de coyunturalismo y de cambios de rumbo al
pairo de la agenda internacional. La oferta
de la economa de la salud no ha creado su
propia demanda, como apunta el hecho de
que el recurso a ella sea mayor all donde
existe una necesidad manifiesta, es decir, en
el rea de la farmacoeconoma y las evalua-
Vicente Ortn Rubio et al.
500 Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5
ciones econmicas de productos y tecnolo-
gas en busca de clientela.
En definitiva, puede afirmarse que la eco-
noma de la salud ha gozado de ms xito
instrumental que en la impregnacin de
algunas nociones bsicas. La caja de herra-
mientas de la economa de la salud es com-
partida y empleada por profesionales de
diferentes linajes. Abundan las aproxima-
ciones a la evaluacin econmica realizadas
competentemente por todo tipo de clnicos,
mientras los ms sofisticados mtodos cuan-
titativos o de anlisis de datos (de panel) son
un territorio abonado de encuentro para gru-
pos de econmetras y epidemilogos. Sin
embargo subsisten importantes reticencias a
incorporar nociones que acompaan o sub-
yacen en dicho maletn. Especialmente algu-
nas centrales en los anlisis como el coste de
oportunidad, la asimetra de informacin o la
eficiencia en el empleo de los recursos. No
todo el mundo interpreta de la misma forma
el conocimiento positivo, en ocasiones por-
que se parte de valores diferentes, lo que
reviste especial importancia en evaluacin
econmica ya que no es lo mismo maximizar
utilidades individuales que maximizar la
salud de la sociedad. De manera similar tam-
poco puede confundirse la maximizacin de
la salud con la maximizacin del bienestar.
La insuficiente traslacin a la prctica de
algunas de las aportaciones de la economa
de la salud o la limitacin comparativa del
nmero de publicaciones no empequeecen
la realidad de una generalizada y fructfera
colaboracin entre profesionales de distintas
disciplinas. La cohabitacin gozosa entre
economistas, epidemilogos, estadsticos,
clnicos y gestores se visualiza en las rbri-
cas de las investigaciones y se percibe en la
existencia de colegios invisibles en los
que el compartir inquietudes, experiencias y
referentes enriquece la actividad de sus inte-
grantes y sus respectivos entornos. Probar
esta afirmacin exige recurrir a diseos de
investigacin bastante infrecuentes en nues-
tro entorno, por lo que deber confiarse en el
olfato algo a lo que seguidamente nos refe-
riremos de los firmantes.
Algunas recomendaciones a partir de
ms de un cuarto de siglo de experiencia
Un economista influyente, como Andreu
Mas-Colell, que en EE.UU. contribuy a la
recuperacin de Harvard
46
y en Espaa al
avance de la poltica cientfica, dice, a prop-
sito de la influencia de la investigacin en
economa sobre la realidad social, que la
actividad acadmica es parcialmente res-
ponsable del xito de una disciplina, ya que
es sta la que determina qu libros de texto
leern los profesionales, es decir, de cmo se
les educa el olfato. Es cierto que los conoci-
mientos de Economa que necesita un polti-
co o un gestor sanitario o un clnico son limi-
tados; el impacto de la economa de la salud
pasar, sobre todo, por educarles el olfato.
Como recomendaciones finales una
prctica habitual en los estudios del mbito
de la economa de la salud, que suelen termi-
nar con un apartado de implicaciones o reco-
mendaciones para la poltica y la gestin
sanitaria se exponen algunos ejemplos de la
que parece haber sido una clara aportacin
de la economa de la salud a la educacin del
olfato. Para no exceder el espacio asignado
se presentan meramente como los encabeza-
dos de 10 transparencias a proyectar en cual-
quier curso para gestores sanitarios que
deban conocer los conceptos bsicos proce-
dentes de la economa de la salud. Su argu-
mentacin y aplicacin ostensiva a situacio-
nes conocidas por el pblico queda para tri-
bunas ms amplias.
1. Las necesidades humanas son ilimi-
tadas y los recursos siempre finitos.
2. La economa se refiere tanto a benefi-
cios como a costes
3. Los costes no se reducen al hospital
ni siquiera a los servicios de salud.
IMPACTO DE LA ECONOMA EN LA POLTICA Y GESTIN SANITARIA
Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5 501
4. Las opiniones implican juicios de
valor. Por definicin.
5. Muchas reglas sencillas del funcio-
namiento del mercado no son aplica-
bles al caso de los servicios de salud.
6. Considerar los costes no es inmoral.
Lo contrario tal vez.
7. La eleccin debe referirse a los cam-
bios marginales, no a la actividad
total.
8. La asistencia es slo una forma, entre
otras, de mejorar la salud.
9. La paradoja de la prevencin more
economico: el beneficio social resul-
ta poco atractivo para el individuo ya
que presenta preferencias temporales
diferentes para costes y beneficios.
10. La equidad tiene un coste y estrate-
gias de abordaje con efectividad muy
dispar.
BIBLIOGRAFA
1. Sen A. Mortality as an indicador of economic suc-
cess and failure. The Economic Journal 1998; 108:
1-25.
2. Fogel RW. The Escape from Hunger and Prematu-
re Death, 1700-2100. Europe, America and the
Third World. Cambridge University Press; 2004.
3. Evans RG, Stoddart GL. Producir salud, consumir
asistencia sanitaria. En Evans RG, Barer ML, Mar-
mor TR (eds.). Por qu alguna gente est sana y
otra no?. Madrid: Daz de Santos; 1996.
4. Arrow K. Uncertainty and the Welfare Economics
of Medical Care. American Economic Review
1963; 53: 941-73. Hay traduccin espaola: La
Incertidumbre y el anlisis de bienestar de las pres-
taciones mdicas. Informacin Comercial Espao-
la. Revista de economa 1981; 574:47-63.
5. Chaloupka F. Rational Addictive Behavior and
Cigarette Smoking. J Polit Econ 1991; 99: 722-42.
6. Cutler DM, Glaeser EL, Shapiro JM. Why have
Americans become more obese? J Econ Perspect
2003; 17: 93-118.
7. Newhouse JP and the Insurance Experiment
Group. Free for All? Lessons from the RAND
Health Insurance Experiment. Harvard University
Press; 1993.
8. Garber AM, Fuchs VR, Silverman JF. Case mix,
costs, and outcomes. N Engl J Med 1984; 310:
12317.
9. Williams A. The cost-benefit approach. Br Med
Bull 1974; 30:2526.
10. Phelps CE, Parente ST. Priority setting in medical
technology and medical practice assessment. Med
Care 1990; 28:703-23.
11. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Chalet MS y
Russell LB por el Grupo sobre Coste-Efectividad
en Salud y Medicine. Recommendations of the
Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medici-
ne. JAMA 1996; 276:1253-58.
12. Wagstaff A. QALYs and the equity-efficiency tra-
de-off. J Health Econ 1991; 10: 21-41.
13. Cutler DM. Your Money or Your Life: Strong
Medicine for Americas Health Care System.
Oxford University Press; 2004.
14. Rothschild M, Stiglitz JE. Equilibrium in Competi-
tive Insurance Markets: An Essay on the Econo-
mics of Imperfect Information. Q J Econ 1976; 90:
630-49.
15. Fuchs VR. The Health Economy. Harvard Univer-
sity Press; 1986.
16. Van de Ven WPMM, Beck K, Buchner F, Cherni-
chovsky D, Gardiol L, Holly A, et al. Risk adjus-
tment and risk selection on the sickness fund insu-
rance market in five European countries. Health
Policy (New York) 2003; 65: 75-98.
17. Vera-Hernndez M. Structural Estimation of a
Principal-Agent Model : Moral Hazard in Medical
Insurance. Rand J Economics 2003; 34: 670-93.
18. Scherer FM. The Pharmaceutical Industry, captu-
lo 25 de AJ Culyer y JP Newhouse (eds.): Hand-
book of Health Economics. Amsterdam: Elsevier;
2000.
19. Gonzlez P. On a Policy of Transferring Public
Patients to Private Practice. Health Economics
(New York) 2005; 14: 513-27.
Vicente Ortn Rubio et al.
502 Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5
20. Rivero-Arias O et al. Surgical stabilisation of the
spine compared with a programme of intensive
rehabilitation for the management of patients with
chronic low back pain: cost utility analysis based
on a randomised controlled trial. BMJ 2005;
330:1220-1.
21. Culyer A, Newhouse J, eds. Handbook of Health
Economics. Amsterdam: Elsevier; 2000.
22. Rovira J, Antoanzas F. Las repercusiones de la
economa de la salud en la poltica sanitaria espa-
ola, en Asociacin de Eonoma de la Salud (ed.):
Avances en la Gestin Sanitaria. Palma de Mallor-
ca, 2000; 201-212.
23. Hurst J. The impact of health economics on health
policy in England, and the impact of health policy
on health economics, 1972-1997. Health Econ
1998; 7: S47-S62.
24. Gonzlez Lpez-Valcrcel B, Barber Prez P.
Changes in the efficiency of Spanish public hospi-
tals after the introduction of program-contracts.
Investigaciones Econmicas 1996; 20: 377-402.
25. Sol Tey M, Prior Jimnez D. Planificacin estrat-
gica pblica y eficiencia hospitalaria. Hacienda
Pblica Espaola 1996; 136: 93-108.
26. Artells Herrero JJ. Aplicacin del anlisis coste-
beneficio en la planificacin de los servicios sanita-
rios: eficiencia y equidad en la atencin perinatal.
Barcelona, Masson; 1989.
27. Rovira Forns J. Evaluacin econmica en salud: de
la investigacin a la toma de decisiones. Rev Esp
Salud Pblica 2004; 78: 293-95.
28. Rodrguez M, Calonge S, Ree J. Equity in the
Finance and Delivery of Health Care in Spain. En E
Van Doorslaer, A Wagstaff y F.Rutten (eds.):
Equity in the Finance and Delivery of Health Care:
An International Perspective. Oxford University
Press, 1993.
29. Urbanos Garrido RM. Desigualdades sociales en
salud y efectividad potencial de las polticas
pblicas : un estudio aplicado con datos espao-
les. Hacienda Pblica Espaola 2000; 154: 217-
38.
30. Lpez Casanovas G. Los sistemas de financiacin
en los hospitales. Anlisis de tendencias. Gac Sanit
1993; 7: 28-36.
31. Ortn V, Lpez Casasnovas G. Financiacin Capi-
tativa, Articulacin entre Niveles Asistenciales y
Descentralizacin de las Organizaciones Sanita-
rias. Madrid: Fundacin BBVA, 2002. Documento
de trabajo num. 3.
32. Murillo Fort C, Gonzlez Lpez-Valcrcel B. El
sector sanitario en Espaa: Situacin actual y pers-
pectivas de futuro. Hacienda Pblica Espaola
1991; 119: 41-58.
33. Lpez Casasnovas G. La regulacin del sistema
sanitario: estructura y regulacin del sistema sani-
tario espaol. Informacin Comercial Espaola:
Revista de economa. 1993; 723: 131-148.
34. Meneu R. Variabilidad de las decisiones mdicas y
su repercusin sobre las poblaciones. Barcelona:
Masson; 2002.
35. Antoanzas Villar FJ, Rubio-Terrs C, Sacristn
JA, Pinto JL, Prieto L, Rovira Forns J. Anlisis
coste-efectividad en la evaluacin econmica de
intervenciones sanitarias. Med Cln 2004;
122:505-10.
36. Vzquez-Polo FJ, Negrn M, Cabass JM, Snchez
E, Haro J, Salvador L. An analysis of the cost of tre-
ating schizophrenia in Spain: a hierarchical Baye-
sian approach. J Ment Health Policy Econ 2005;
8:153-65.
37. Casas M, ed. Los grupos relacionados con el diag-
nstico. Experiencia y perspectivas de utilizacin.
Barcelona: Masson; 1991.
38. Garca Goi M. Ajuste de riesgos en los mercados
sanitarios. En Ibern P (ed.): Integracin asistencial:
fundamentos, experiencias y vas de avance. Barce-
lona: Masson; 2006.
39. Pita P, Olivella P. Waiting lists and patient selec-
tion. J Econ Manag Strategy 2005; 14: 623-46.
40. Pinto JL, Abelln JM, Snchez FI. Incorporacin
de las preferencias de los pacientes en la toma de
decisiones clnicas. Barcelona: Masson; 2004.
41. Martn J. Nuevas frmulas de gestin en las organi-
zaciones sanitarias. Madrid: Fundacin Alternati-
vas, 2003. Documento de trabajo 14/2003.
42. Meneu R, Ortn V, Peir S. Medicina basada en la
evidencia: posibilidades y limitaciones. En: Lpez
Casasnovas G, dir. La contratacin de servicios
sanitarios. Barcelona: Generalitat de Catalunya,
Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1998:
185-207.
IMPACTO DE LA ECONOMA EN LA POLTICA Y GESTIN SANITARIA
Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5 503
43. Fuchs V. Economics, Values and Health Care
Reform. Am Econ Rev 1996; 86:1-24.
44. Puig-Junoy J, Ortn V, Ondategui S. Conocimien-
tos, valores y polticas en economa de la salud.
Gac Sanit 2000; 14: 378-85.
45. McCloskey D. Si eres tan listo. La narrativa de los
expertos en economa. Madrid: Alianza Editorial;
1993.
46. Annimo. Universities compared. Cambridge ver-
sus Cambridge. The Economist, 21 diciembre
1991: 43-45.
Vicente Ortn Rubio et al.
504 Rev Esp Salud Pblica 2006, Vol. 80, N. 5