CAP. 52. MIOMECTOMIA.

LIGAMENTOPEXIA


A. Miomectoma

Indicaciones. La histerectoma por miomas no debe practicarse en mujeres jvenes en edad de tener
hijos hasta que no sea indudable que es imposible enuclear los tumores y reconstruir el tero.

Detalles de tcnica operatoria. Se asla la pelvis con compresas de gasa y se tira hacia arriba del tero
con un asa de seda que atraviesa el sondo (fig. 1) o con dos pinzas prendidas en los ligamentos redondos. Se
incide la pared del tero hasta llegar a la neoplasia (figura 1), se prende sta con unas pinzas y se separa de
su lecho con tijeras o por diseccin roma (fig. 2). En casos de fibromas pediculados se hace una incisin
elptica alrededor de la base del pedculo, la profundidad de la cual depende de lo que se quiera extirpar de la
pared del tero. A causa de lo friable de esta pared, los vasos no se pueden prender con pinzas y ligar, sino
que la hemorragia se cohbe por puntos sueltos con seda que no penetran en la cavidad uterina (fig. 3). Los
bordes de la serosa se pueden unir por una segunda sutura entrecortada con seda fina o catgut crmico del
nmero 00 (fig. 3).
Se recomienda algn tipo de ligamentopexia para mantener el tero en posicin normal.

Cierre y tratamiento postoperatorio. Vanse Normas generales para las intervenciones ginecolgicas
por va abdominal.

B. Ligamentopexia (Mtodo modificado de Gilliam

Indicaciones. Esta operacin es aconsejable en algunas pacientes de retroversin uterina en quienes la
sintomatologa no puede atribuirse a otras causas y remite con la insercin de un pesario. Por lo comn,
despus de la extirpacin parcial o total de los anexos se efecta algn tipo de ligamentopexia.

Preparacin preoperatoria, anestesia, posicin y preparacin operatoria. Vanse Normas generales
para las intervenciones ginecolgicas por va abdominal.

Incisin y exposicin. Vanse Normas generales para las intervenciones ginecolgicas por va
abdominal. El tejido adiposo subcutneo se diseca de la hoja anterior de la vaina del recto en una extensin
de 3 a 4 cm a ambos lados de la lnea media.

Detalles de tcnica operatoria. A unos 3 4 cm por encima del extremo inferior de la incisin, por
debajo de la hoja anterior de la vaina del recto, se introducen unas pinzas curvas de extremidad roma hasta
sobrepasar el borde externo de esa estructura (fig. 5). Levantando el mango de las pinzas, el extremo de stas
atraviesa la aponeurosis hasta llegar al peritoneo. Por debajo de la serosa se hacen avanzar lentamente las
pinzas, y se abren y cierran para ir separando los tejidos. Para hacer posible la visin directa se tira hacia
fuera del borde correspondiente de la herida operatoria, y entonces el extremo de las pinzas se dirige hacia el
anillo inguinal interno y perfora el peritoneo por delante de l (fig. 6); si se prefiere, se pueden llevar las
pinzas hacia el anillo inguinal a travs de las hojas del ligamento ancho por fuera del ligamento redondo. El
anillo inguinal interno o interior se identifica con mayor facilidad si se mantiene moderadamente tenso el
ligamento redondo. Cada uno de stos se prende con el extremo de unas pinzas a unos 3 4 cm del fondo
del tero y se hace pasar por debajo de la hoja anterior de la vaina del recto del mismo lado por el camino
abierto al comenzar la intervencin (fig. 7). Acto seguido, los ligamentos redondos se fijan a las hojas
anteriores de las vainas de los rectos por sutura entrecortada con seda fina, de manera que cada uno de los
puntos perfore la hoja anterior de la vaina, las dos ramas del asa del ligamento redondo y, por ltimo, vuelva
a atravesar la vaina junto al lugar de entrada (fig. 7). Los puntos no se anudan hasta que se ha traccionado de
los ligamentos redondos y el fondo del tero est en el centro (fig. 4). Antes de cerrar la pared del abdomen,
el cirujano separa los bordes de la herida operatoria para poder comprobar que las trompas no han sido
acodadas al acortar los ligamentos redondos. El colon sigmoideo y el epipln se vuelven a la pelvis.


C. Mtodo modificado de Baldy-Webster

Detalles de tcnica operatoria. Se tira del tero hacia delante con un asa de seda pasada por el fondo o
con unas pinzas aplicadas en los ligamentos redondos. En los ligamentos uterosacros se ponen los puntos de
seda fina que sean necesarios para aproximar estas estructuras y suprimir la relajacin de la base de los
ligamentos anchos (figuras 9 y 10). Se tracciona del tero hacia el ombligo de manera que, primero en un
lado y despus en el opuesto, se puedan pasar unas pinzas inmediatamente por debajo del ligamento
uteroovrico por una porcin avascular del ligamento ancho, las hojas del cual se inciden con bistur entre
las ramas abiertas d las pinzas (fig. 11). Cada uno de los ligamentos redondos se prende con unas pinzas a
unos 3 4 cm del fondo (segn el grado de laxitud), se lleva a travs de la abertura del ligamento ancho (fig.
12) y se fija con seda en puntos separados a la cara posterior del tero (fig. 13). En algunos casos, los
ligamentos redondos se pueden suturar uno a otro sobre esa misma superficie (fig. 13).
Tirando del fondo hacia atrs, se hace una incisin en el peritoneo vesicouterino, que se ha plegado al
elevar el tero, y por diseccin roma y siguiendo un plano avascular se despega esta parte de la serosa (fig.
14) y despus se fija ms arriba en la cara anterior del, tero por sutura entrecortada con seda fina (fig. 15).
Muchos cirujanos omiten esta parte de la operacin.

Cierre y tratamiento postoperatorio. Vanse Normas generales para las intervenciones ginecolgicas
por va abdominal.