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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fm de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Associao Brasileira de Alergia e
Imunopatologia
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Elaborao Final: 6 de outubro de 2011
Participantes: Pastorino AC, Rizzo MC, Rubini N, Di Gesu RW,
Di Gesu GMS, Rosrio Filho N, Tebyria JN, Sol D,
Bernd LAG, Spindola MAC, Simes R
Anafilaxia: Diagnstico
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Anaflaxia: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:
Para elaborao desta diretriz foram consultadas as bases eletrnicas primrias
e secundrias de dados MEDLINE, Cochrane, Registro de Ensaios Controlados da
Colaborao Cochrane CENTRAL, Embase e Lilacs. A busca de evidncias partiu
de cenrios clnicos reais, e utilizou os descritores nos termos MeSH e como termos
isolados: Anaphylaxis; Allergens; Anaphylatoxins; Mast Cells; Adult; Chymases; Serine
Endopeptidases. Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da fora de
evidncia cientfica por especialistas das Sociedades participantes, sendo utilizadas
para as recomendaes as publicaes de maior fora. As recomendaes foram
elaboradas a partir de discusso com o grupo elaborador. Toda a diretriz foi revisada
por grupo especializado, independente, em diretrizes clnicas baseadas em evidncias.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-
gicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
A anafilaxia reao alrgica potencialmente fatal e que pode ser desencadeada
por vrios agentes etiolgicos. A suspeita clnica, aliada identificao da etiologia,
ponto fundamental para abordagem segura e adequada dos pacientes durante
episdio agudo. A etiologia da anafilaxia variada segundo a idade e, sobretudo,
local onde a reao ocorre. Nesta diretriz, so abordados os principais sintomas e
sinais clnicos que permitem diagnosticar o episdio de anafilaxia, assim como so
comentados os seus principais agentes etiolgicos.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz
esto detalhados na pgina 11.
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Anaflaxia: Diagnstico
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INTRODUO
A anaflaxia conceituada como uma reao alrgica aguda
grave, de incio sbito e evoluo rpida, e que potencialmente
fatal
1
(D). Os rgos-alvo envolvidos incluem pele e mucosas
(80% a 90% dos episdios), aparelho respiratrio (70% dos
episdios), trato gastrointestinal (30% a 40%), sistema car-
diovascular (10% a 45%) e sistema nervoso central em 10% a
15% dos episdios
1
(D).
As manifestaes cutneo-mucosas compreendem eritema
localizado ou difuso, prurido, rash, urticria e/ou angioedema.
As manifestaes cutneas so as mais frequentes e habitual-
mente surgem precocemente na anaflaxia. No sistema res-
piratrio, podem ocorrer prurido e congesto nasal, espirros,
prurido ou aperto na garganta, disfonia, rouquido, estridor,
tosse, sibilncia ou dispneia. As manifestaes no trato gas-
trointestinal incluem nuseas, vmitos, clicas e diarreia. O
comprometimento do sistema cardiovascular pode ocasionar
hipotenso, com ou sem sncope, taquicardia e arritmias car-
dacas. As manifestaes neurolgicas incluem cefaleia, crises
convulsivas e alteraes do estado mental. Outras manifestaes
clnicas tambm podem ocorrer, tais como sensao de morte
iminente, contraes uterinas, perda de controle de esfncteres,
perda da viso e zumbido
2
(D).
H percepo crescente da importncia do corao como
rgo-alvo da anaflaxia. No corao humano saudvel, os mas-
tcitos esto presentes no miocrdio e na ntima das artrias
coronrias. Em pacientes com doena arterial coronariana, os
mastcitos so encontrados nas leses aterosclerticas e con-
tribuem para a aterognese. Mediadores de mastcitos, como
histamina, leucotrieno C4 e prostaglandina D2, podem levar
a espasmo de artrias coronrias
3
(D). Assim sendo, a anafla-
xia pode desmascarar uma doena coronariana subclnica e
acarretar infarto do miocrdio e/ou arritmias, independente
do uso de adrenalina.
A reao anafltica costuma ocorrer dentro de segundos a
minutos aps a exposio ao agente causal. Contudo, algumas
4
Anaflaxia: Diagnstico
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reaes ocorrem mais tardiamente. Os epis-
dios de anaflaxia podem ter surgimento rpido
e ser unifsicos; ter surgimento tardio (> 30
minutos), ou, ainda, ser bifsicos. Nas reaes
bifsicas, a fase imediata seguida de um per-
odo livre de sintomas e, posteriormente, surge
a reao tardia, com o recrudescimento dos
sinais e sintomas, independentemente de nova
exposio ao agente desencadeante. A fase tardia
ocorre dentro de 8 a 12 horas aps a reao
imediata e est presente em cerca de 20% dos
casos de anaflaxia. As reaes bifsicas so mais
frequentes na anaflaxia alimentar
4
(D).
O diagnstico de anaflaxia baseado em
critrios clnicos defnidos
5
(D). A anaflaxia
altamente provvel quando um dos trs critrios
descritos no Quadro 1 preenchido.
1. QUAIS SO OS PRINCIPAIS DESENCADEANTES
DE ANAFILAXIA?
So variveis e dependentes da faixa etria do
paciente. Medicamentos, alimentos e veneno de
insetos (Hymenoptera: abelhas, vespas, marimbon-
dos e formigas) so os principais desencadeantes
de anaflaxia. Outros agentes comuns so: ltex
(contido em equipamentos mdicos, bales de ar,
preservativos) e estmulos fsicos, como exerccio e
frio. Anaflaxia por exerccio pode ocorrer de forma
isolada ou associada ingesto prvia de alimentos
ou medicamentos. Em algumas crises no se con-
segue identifcar o agente causal, caracterizando a
Anaflaxia Idioptica
2,6
(D).
Analgsicos, anti-infamatrios no-hor-
monais e antibiticos so os medicamentos
Quadro 1
1. Incio agudo de doena (minutos ou horas) com envolvimento da pele, mucosas ou ambos (por exemplo,
urticria generalizada, prurido ou eritema facial, edema lbios-lngua-vula).
E pelo menos um dos seguintes tens:
a) Comprometimento respiratrio (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, pico de uxo expiratrio reduzido, hipoxemia).
b) Presso arterial reduzida ou sintomas associados de disfuno orgnica [por exemplo, hipotonia (colapso), snco-
pe, incontinncia].
2. Dois ou mais dos seguintes sintomas ocorrendo rapidamente aps exposio a um alrgeno provvel para
o paciente (minutos a horas)
a) Envolvimento de pele-mucosas (por exemplo, urticria generalizada, prurido-eritema facial, edema lbios-lngua-vula).
b) Comprometimento respiratrio (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, pico uxo expiratrio reduzido, hipoxemia).
c) Presso arterial reduzida ou sintomas associados de disfuno orgnica [por exemplo, hipotonia (colapso), sncope,
incontinncia].
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (por exemplo, clica abdominal persistente, vmitos).
3. Queda da presso arterial aps exposio a um alrgeno conhecido para o paciente (minutos a horas):
a) Lactentes e crianas: presso arterial sistlica baixa (idade especca) ou uma queda na presso arterial sistlica >30%.
b) Adultos: presso arterial sistlica menor que 90 mmHg ou queda >30% na presso arterial sistlica basal.
Critrios para o diagnstico de analaxia.
5
Anaflaxia: Diagnstico
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que participam com maior frequncia de casos
de anafilaxia. Em pacientes hospitalizados,
h predomnio das reaes a antibiticos. No
ambiente cirrgico, reaes anaflticas podem
ser provocadas por bloqueadores neuromus-
culares, ltex, antibiticos, opiceos e anti-
infamatrios
7
(C)
2
(D). No Brasil, predomina
o desencadeamento por medicamentos, seguido
de alimentos e de insetos
8
(C).
A sensibilizao alrgica a alimentos depende
de fatores genticos e dos hbitos alimentares.
Na infncia, os alimentos mais importantes na
anaflaxia so leite de vaca e clara de ovo e, nos
adultos, crustceos e moluscos. Reatividade a
frutas e legumes tem menor incidncia, embora
tambm possa induzir reaes intensas
,2,9
(D).
O veneno de abelhas, vespdeos (vespas,
marimbondos) e formigas pode induzir reaes
anaflticas graves. A sensibilizao surge aps
vrios contatos, em que podem ser observadas
reaes locais, exclusivamente. Reao sistmica
a insetos mais comum em apicultores e seus
familiares, agricultores e moradores do campo,
profssionais do campo (veterinrios e agrno-
mos), plantadores de frutas, frequentadores de
stios de lazer
5,10
(D).
Protenas do ltex contidas em equipamen-
tos mdicos, brinquedos e preservativos podem
induzir quadros graves de anaflaxia em pessoas
suscetveis. Atopia fator de risco para a sen-
sibilizao ao ltex. O quadro mais frequente
entre profissionais da sade que trabalham
costumeiramente usando luvas, como cirurgies,
enfermeiros e tcnicos de enfermagem; crianas
portadoras de espinha bfda e pacientes subme-
tidos a mltiplas cirurgias
1,6
(D). Alrgenos de
ltex apresentam determinantes antignicos que
so encontrados em numerosos vegetais. Em
pacientes alrgicos ao ltex, comum observar
o desenvolvimento de sensibilizao a banana,
kiwi, abacate, aipim, entre outros
1,6
(D).
Estmulos fsicos como ar frio e exerccio
fsico podem ativar mastcitos e provocar ana-
flaxia. Nos ltimos anos, tem se identifcado
com maior frequncia quadros de anaflaxia
provocados pela associao entre exerccio
fsico e a ingesto prvia de alimentos ou de
medicamentos. Essas reaes podem ser espe-
cfcas para determinado alimento ou frmaco
ou simplesmente surgir associadas ingesto de
qualquer alimento ou droga
2,10
(D).
Recomendao
Existem muitos fatores etiolgicos desen-
cadeantes do processo de anaflaxia. Alguns
fatores esto associados a maior incidncia,
tais como: natureza do antgeno e histria de
atopia. Os medicamentos so os agentes que
mais frequentemente acarretam anaflaxia,
sendo os mais comuns os analgsicos, anti-
trmicos, anti-infamatrios no-hormonais
e os antibiticos.
2. COMO OS MECANISMOS DE ATIVAO DE
MASTCITOS E BASFILOS PODEM NOS
AJUDAR NO ENTENDIMENTO DAS FASES DAS
REAES ANAFILTICAS?
A maioria dos agentes desencadeantes
de anaflaxia relacionada ao mecanismo de
hipersensibilidade imediata mediada por IgE,
que culmina com a ativao de mastcitos e
basflos
11
(B). Contudo, vrios outros mecanis-
mos imunolgicos e no-imunolgicos tambm
podem provocar a ativao dessas clulas e de-
sencadear reaes agudas, clinicamente similares
6
Anaflaxia: Diagnstico
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anaflaxia clssica, mediada por IgE. Esses
mecanismos incluem complexos antgeno-IgG,
ativao do sistema do complemento, ativao
do sistema de coagulao, ativao direta de
mastcitos e basflos, citotoxicidade, altera-
es no metabolismo do cido araquidnico,
liberao de neuropeptdeos, exerccio fsico, ar
frio e gua fria. Em alguns pacientes, as reaes
anaflticas podem ter a participao de mais de
um mecanismo simultaneamente
10
(D).
A experincia clnica e estudos observacio-
nais indicam que o principal mecanismo imu-
nolgico na anaflaxia induzida por alrgenos
mediado por IgE. Entretanto, a partir de estudos
em camundongos com modelos experimentais
de anaflaxia penicilina mediada por IgG, foi
sugerida a possibilidade da ativao de basflos,
via complexos de alrgenos-IgG, em pacientes
com reao anafltica comprovada a alrgenos
(por exemplo, penicilina) e que no apresentam
evidncia de sensibilizao IgE especfca. No
est claro ainda se a principal clula efetora dessa
via so os macrfagos e/ou basflos
12,13
(D).
Os eventos celulares que ocorrem durante
a reao anafltica envolvem a ativao de
tirosina-quinases e infuxo de clcio em mast-
citos e basflos, resultando na liberao rpida
de mediadores pr-formados, como histami-
na, triptase, carboxipeptidase A3, quimase e
proteoglicanos. A seguir, ocorre a ativao de
fosfolipase A2, ciclooxigenases e lipooxigenases,
levando produo de metablitos do cido
araquidnico, destacando-se os leucotrienos e
as prostaglandinas, e sntese de fator ativador
de plaquetas (PAF). Em adio, so sintetizadas
e liberadas vrias citocinas, incluindo IL-6, IL-
33 e TNF-, que participam da fase tardia da
anaflaxia
14
(D).
A histamina o mediador crtico dos
sintomas que surgem na fase imediata da
anaflaxia. No meio extracelular, a histamina
metabolizada rapidamente, tendo meia-vida
de 30 minutos, o que limita o seu uso como
marcador de ativao de mastcitos e basflos.
Na anaflaxia, a histamina atinge nveis plas-
mticos em 5 minutos e permanece elevada por
at 30 a 60 minutos. Metablitos urinrios da
histamina, incluindo a metil-histamina, podem
ser detectados em at 24 horas ps-incio da
anaflaxia
15
(D).
A triptase secretada como um complexo
proteoglicano ativo com tamanho grande, o
que limita a sua difuso do stio de ativao de
mastcitos para a circulao. A triptase atinge
picos sricos em 60 a 90 minutos aps o incio
da anaflaxia, permanecendo elevada por at 5
horas. A triptase pode ativar o sistema calicre-
na-cinina, o que leva produo de bradicinina,
causando o angioedema
11
(B)
4
(D).
Os mastcitos geram e liberam mediadores
lipdicos eicosanoides a partir de fosfolipdeos
de membrana decorrente de mltiplas etapas
enzimticas. O cido araquidnico clivado
dos fosfolipdeos de membrana por meio da fos-
folipase A2 e, subsequentemente, metabolizado
pelas vias da ciclooxigenase e lipooxigenase-5,
que iro gerar, respectivamente, prostaglandi-
nas e leucotrienos. Esses mediadores so libe-
rados na fase imediata dentro de 10 minutos,
sendo que a prostaglandina sintetizada tam-
bm na fase tardia, ocorrendo nova liberao
em 2 a 10 horas aps a ativao inicial. As
atividades biolgicas dos leucotrienos incluem
contrao da musculatura lisa, aumento da per-
meabilidade vascular, vasodilatao, secreo de
muco, recrutamento de clulas infamatrias,
7
Anaflaxia: Diagnstico
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modulao da produo de citocinas e altera-
es na transmisso neuronal
14
(D).
Na anaflaxia mediada por IgG, o PAF parece
ser o principal mediador
12
(D). O PAF uma po-
tente amina vasoativa liberada por ampla variedade
de clulas, incluindo mastcitos, basflos, clulas
endoteliais, moncitos e macrfagos. Os basf-
los quando estimulados in vitro por complexos
de alrgenos-IgG liberam PAF em quantidades
muito superiores s das demais fontes celulares
desse mediador
12
(D). O PAF estimula as clulas
endoteliais, resultando em aumento da permeabili-
dade vascular, atua na musculatura lisa brnquica
causando broncoconstrio e participa da quimio-
taxia e ativao de eosinflos e neutrflos
14
(D).
Os mastcitos e basflos liberam citocinas
e quimiocinas que contribuem principalmente
para a fase tardia da reao anafltica bifsica.
A atuao de citocinas e quimiocinas resulta no
recrutamento e ativao de clulas envolvidas
na infamao alrgica e na potencializao da
resposta anafltica. Os mastcitos ativados
liberam IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,
IL-10, IL-16, IL-18, IL-22, IL-33, TNF-
e GM-CSF. Os basflos so a principal fonte
de IL-4, IL-13 e quimiocinas. Na anaflaxia,
a IL-4 aumenta em trs a seis vezes a respon-
sividade das clulas-alvo ao de mediadores
vasoativos, incluindo a histamina, PAF e leu-
cotrienos cistenicos
14
(D).
Recomendao
Estudos indicam que o principal mecanismo
imunolgico envolvido na anaflaxia induzida
como consequncia de sensibilizao alerg-
nica mediado pela formao de anticorpos
especfcos da classe IgE, que culmina com a
ativao de mastcitos e basflos, resultando
na liberao rpida de mediadores pr-formados,
como histamina, triptase, carboxipeptidase A3,
quimase e proteoglicanos.
A dosagem de mediadores pode ser til no
estabelecimento do diagnstico de anaflaxia,
sendo os mtodos laboratoriais utilizados a do-
sagem de triptase srica, histamina plasmtica
e metil-histamina urinria. O melhor momento
para a dosagem de triptase dentro de uma a
duas horas aps o incio da reao anafltica,
enquanto para a dosagem de histamina situa-se
entre dez minutos a uma hora. Os metablitos
urinrios da histamina podem permanecer ele-
vados na urina por at 24 horas.
3. QUAIS FATORES AUMENTAM O RISCO DE
ANAFILAXIA E DE REAES ANAFILTICAS
GRAVES?
Diversos fatores podem aumentar a gravida-
de de uma reao anafltica ou interferir no seu
tratamento, tornando-a, assim, potencialmente
mais grave
1,10
(D). A rpida infuso intravenosa
de um alrgeno est associada a risco de reaes
mais graves. Idade mais avanada ou a presena
de doena cardaca pr-existente tambm so
fatores de risco de anaflaxia grave. A presena
de asma est associada a episdios de maior gra-
vidade, principalmente, nas reaes provocadas
por alergia a alimentos
6,16
(D).
O uso concomitante de agentes -bloqueadores
por via tpica ou oral est associado ao risco de
reaes mais graves devido interferncia com o
tratamento da anaflaxia. A epinefrina aplicada a
indivduos em uso de -bloqueadores pode levar
teoricamente a um efeito alfa adrenrgico isolado,
resultando em hipertenso grave. Entretanto,
esses indivduos quando recebem epinefrina
8
Anaflaxia: Diagnstico
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para tratar a hipotenso causada pela anaflaxia
podem experimentar reaes graves associadas
a bradicardia paradoxal, hipotenso profunda e
broncoespasmo grave. A difculdade de recupe-
rao pode ocorrer tanto com antagonistas -1
quanto -2
17
(C). Apesar disso, a maioria dos
pacientes em uso de -bloqueadores no est
com seus receptores totalmente bloqueados e a
epinefrina no deve ser evitada nesses casos.
Outras classes de drogas tambm podem
atuar como fatores que aumentam o risco de
reaes anaflticas graves. Os inibidores da
ECA (enzima conversora de angiotensina)
podem interferir com o mecanismo endgeno
compensador do choque (ativao do sistema
renina-angiotensina-aldosterona), provocan-
do edema de lngua ou faringe, com risco de
morte
18
(D). Inibidores da monoamino-oxidase
podem aumentar os riscos da epinefrina por
interferirem com a sua degradao.
Recomendao
Idade avanada, presena de doena car-
daca pr-existente, asma, uso concomitante
de agentes -bloqueadores e uso de inibidores
da ECA esto associados ao risco de reaes
mais graves.
4. COMO SE CARACTERIZAM OS QUADROS DE
ANAFILAXIA FATAL?
De modo geral, as reaes anaflticas fatais
se caracterizam por sintomas geralmente limi-
tados a um sistema. A morte pode ocorrer por
choque ou por parada respiratria
19
(C)
20
(D).
A morte por choque ocorre principalmente
em indivduos jovens e com corao saudvel. O
choque causado pela vasodilatao com redis-
tribuio do volume e queda do retorno venoso.
A postura ereta favorece a evoluo fatal
21
(D).
Em indivduos idosos ou com doena cardaca
pr-existente, a morte geralmente ocorre por pa-
rada cardaca causada por arritmia, devido ao
miocrdica dos mediadores solveis liberados na
reao anafltica. Alteraes eletrocardiogrfcas
de isquemia miocrdica so normalmente encon-
tradas em estado de choque anafltico, podendo
levar confuso diagnstica
20
(D).
Casos fatais tambm podem ocorrer por
parada respiratria causada por broncoespasmo
grave (principalmente em pacientes asmticos)
ou por edema das vias areas superiores levando
sufocao. Anaflaxia fatal em asmticos est
mais relacionada alergia alimentar. Asfxia por
edema de vias areas superiores mais comum
em reaes a picadas de insetos e alimentos do
que reaes a drogas
22
(C)
23
(D).
Recomendao
A anaflaxia uma reao alrgica aguda
grave e potencialmente fatal.
5. COMO INVESTIGAR A CAUSA DA ANAFILA-
XIA?
O diagnstico da anaflaxia habitualmente
clnico. De modo geral, a histria caracters-
tica. Incio abrupto de sinais e sintomas, como
urticria, angioedema, eritema difuso, prurido,
difculdade respiratria, nuseas, vmitos, c-
licas abdominais, hipotenso, broncoespasmo,
tonturas ou sncope devem fazer suspeitar de
reao anafltica
10,24
(D).
O nvel de histamina, triptase e de outros
mediadores se eleva na fase aguda. A histamina
9
Anaflaxia: Diagnstico
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degradada com rapidez, enquanto o nvel de
triptase permanece elevado por tempo mais pro-
longado (4-6 horas). A determinao da triptase
no soro pode ser utilizada para confrmao
diagnstica de anaflaxia
25
(C)
2
(D).
Em nmero signifcativo de casos, a his-
tria clnica permite identifcar ou suspeitar
de um agente desencadeante
26
(D). Os agentes
mais comuns so medicamentos, alimentos e
o veneno de abelhas, vespas (marimbondos) e
formigas. importante identifcar cofatores,
como infeco, exerccio fsico, consumo de
lcool, entre outros
27
(A)
2,4
(D).
Os medicamentos mais associados ana-
filaxia so analgsicos, anti-inflamatrios
no-hormonais e antibiticos. No ambiente
cirrgico, relaxantes neuromusculares, opice-
os e outras drogas devem ser acrescentados s
anteriores
2,26,28
(D).
No Brasil, no lactente e na criana pr-
escolar, leite de vaca e ovo, seguidos de legumes
e frutas, so os principais alimentos causadores
de anaflaxia. A partir da adolescncia e na
vida adulta, predomina a hipersensibilidade a
moluscos e crustceos
2
(D)
8
(C).
O veneno instilado na picada de insetos
pode induzir sensibilizao alrgica e reaes
anaflticas. Os principais agentes so abelhas,
vespas (marimbondos) e formigas. De modo
geral, o paciente refere ter sido picado momentos
antes do incio das manifestaes clnicas
7,29
(C).
Ltex contido em luvas e produtos mdicos,
brinquedos e preservativos tem participao
em reaes no ambiente mdico-cirrgico,
principalmente. Tem sido demonstrado desen-
cadeamento de anaflaxia por exerccio fsico
isoladamente ou associado ingesto prvia de
alimentos ou medicamentos. Estmulos fsicos,
como o frio, produtos de dilise, desinfetantes
e outros produtos podem ser agentes causais
de anaflaxia em menor nmero de casos
2
(D).
A identifcao de anticorpos IgE especfcos
para alrgenos pode ser feita por testes cutneos
de leitura imediata (puntura) e por determinao
no soro. Esses procedimentos so teis na ava-
liao de alergia a alimentos, veneno de insetos
e a alguns medicamentos
8
(C)
2,26
(D). Os testes
cutneos realizados com extratos padronizados
apresentam maior sensibilidade, sendo o mtodo
preferencial para a avaliao empregado pelo
especialista e devem ser realizados em ambiente
hospitalar
7
(C)
2,26
(D).
A presena de anticorpos IgE especfcos
para determinado alrgeno indica sensibiliza-
o, no sendo necessariamente indicativo de
participao clnica
30,31
(D).
Recomendao
O diagnstico da anaflaxia habitualmente
clnico. A investigao necessria para con-
frmar a suspeita diagnstica, identifcar agente
etiolgico desconhecido e orientar a preveno
de novos episdios. Exames complementares
devem estar baseados na histria clnica.
6. QUAL O PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM
PACIENTES COM REAO ANAFILTICA POR
PICADA DE INSETOS?
Em pacientes com reao anafltica fer-
roada de inseto, importante a identifcao
do mesmo. comum o paciente fazer esta
identifcao. A abelha deixa o ferro no local
10
Anaflaxia: Diagnstico
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da picada, enquanto as vespas no o fazem.
Formigas provocam leso local, com eritema
e formao de vescula. Em geral, as picadas
so doloridas e pode ou no haver reao no
local
32
(C)
26
(D). Eventualmente, o auxlio de
um entomlogo pode auxiliar na identifcao
da espcie.
O diagnstico da sensibilizao alrgica
feito pela caracterizao da presena de anticor-
pos IgE especfcos para o veneno de insetos.
Isto pode ser realizado por meio de testes cut-
neos ou da determinao de IgE especfca no
soro. O mtodo diagnstico prefervel o teste
cutneo com veneno, pela alta sensibilidade e
segurana. Testes cutneos so positivos em
65% a 85% dos pacientes com histria de re-
ao sistmica picada de himenptero
33,34
(D).
Recomenda-se respeitar um perodo de 3 a 4
semanas aps o evento agudo para realizar as
provas diagnsticas.
Testes cutneos negativos em pacientes
com histria positiva podem ser causados
por perda da sensibilidade, se decorreu um
perodo longo de tempo entre o evento e o
teste. Testes negativos tambm podem ocorrer
se a reao foi recente, dentro de um perodo
refratrio de alergia aps a reao sistmica.
Nessa situao, os testes devem ser repetidos
entre 3 a 6 meses
33,34
(D).
Em adultos com testes negativos, a chance
de reao a uma nova picada pequena (5%) se
comparada com o risco de 25% a 70%, quando
testes cutneos com veneno so positivos. Diretri-
zes atuais no abordam adequadamente a questo
de qual seria o melhor tratamento para pacientes
com histria convincente de reao aguda pi-
cada de inseto, mas com resultados negativos de
pesquisa de sensibilizao ao veneno
35
(C)
36
(D).
Em casos complexos com resultados inconclusi-
vos de testes diagnsticos, o teste de ativao de
CD63 particularmente til e mais sensvel que
os testes intradrmicos, embora ainda no esteja
disponvel em nosso meio
37
(C).
Nveis sricos de triptase esto relacionados
a gravidade da reao, segurana e efccia da
imunoterapia com venenos. Portanto, nveis
de triptase so fatores de risco para reaes
anaflticas graves por picada de insetos
38,39
(B).
Pacientes com reaes sistmicas graves,
em que se demonstra sensibilizao alrgica ao
veneno e que estejam em risco de sofrer nova
picada, so candidatos a receber imunoterapia
especfca com veneno de insetos
26
(D). Imuno-
terapia no deve ser empregada em pacientes
com testes negativos para anticorpos IgE ou
com testes positivos que no se correlacionam
com os desencadeantes suspeitados
40
(D).
Recomendao
O mtodo diagnstico prefervel o teste
cutneo com veneno.
7. QUAIS SO OS PRINCIPAIS AGENTES DE
ANAFILAXIA TRANSOPERATRIA?
Qualquer uma das drogas usadas durante
cirurgias pode induzir reaes anaflticas. Blo-
queadores neuromusculares, hipnticos, antibi-
ticos, opiceos, analgsicos, anti-infamatrios,
expansores plasmticos, corantes e produtos
contendo ltex so os principais desencadeantes
de anaflaxia no ambiente cirrgico
41
(D).
A incidncia das reaes varivel, osci-
lando entre 1:3.500 e 1:20.000
42,43
(D). O
11
Anaflaxia: Diagnstico
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diagnstico de anaflaxia na pessoa anestesiada
considerado mais difcil devido pequena
expresso clnica nessa situao. Portanto, so
fundamentais a ateno constante e o conheci-
mento do anestesista
42,43
(D).
A avaliao com especialista aps um even-
to de anaflaxia cirrgica tem como objetivos:
identifcar o agente causal, caracterizar uma
opo segura para eventual novo procedimento
e orientar a preveno de novo episdio
44,45
(D).
A investigao de anaflaxia cirrgica proce-
dimento delicado que requer disponibilidade
de tempo e experincia clnica. A exposio
simultnea a vrios potenciais desencadeantes
um dos fatores que difculta a identifcao
do agente causal. As reaes agudas provocadas
por medicamentos ocorrem por ativao de
mastcitos e basflos e consequente liberao
de mediadores vasoativos, como histamina,
leucotrienos, prostaglandinas e outros. Essa
ativao pode ser mediada por mecanismo
imune-especfco, como a ligao de alrgenos
a anticorpos IgE, ou por ativao inespecfca
de mastcitos e basflos
41,44
(D).
A partir da informao fornecida por ci-
rurgio e anestesista, estabelecida a conduta
diagnstica que envolve a realizao de testes
cutneos e provas laboratoriais. O diagnstico
repousa na aplicao de testes cutneos (puntura
e intradrmicos) com os frmacos envolvidos,
seguindo as rotinas preconizadas em vrios
centros
46,47
(D). Em complementao so dis-
ponveis ensaios laboratoriais para deteco
de anticorpos IgE para algumas drogas e o
ltex
41
(D). Tcnicas in vitro que identifcam
ativao de basflos tm sido objeto de pesquisa
e so aplicadas em alguns centros especializados,
na Europa e nos EUA, embora no estejam
ainda padronizadas
41
(D).
Recomendao
Baseando-se na histria da reao e
utilizando-se as tcnicas disponveis, pos-
svel avaliar com efccia a reao anafltica
no ambiente cirrgico. O diagnstico fnal
consequncia do conhecimento e da experi-
ncia clnica.
CONFLITO DE INTERESSE
Pastorino AC: Recebeu honorrios pela
elaborao de aulas e separatas patrocinadas pela
empresa Merck Sharp & Dohme.
Rizzo MC: Recebeu honorrios dos La-
boratrios Takeda, por preparao de aulas e
separatas.
Rosrio Filho N: Recebeu reembolso por
comparecimento a simpsio patrocinado pela
Danone; recebeu honorrios por apresentao,
conferncia ou palestra pelas empresas Ache,
Danone, GSK, MSD, Nycomed, Sanof-Aventis
e Support; recebeu honorrios para consultoria
patrocinada pelas empresas Ache, Danone, GSK,
MSD, Nycomed, Sanof-Aventis e Support.
12
Anaflaxia: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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