CAPTULO 19

TRASTORNOS DE ADAPTACIN

Alberto PERALES
Francisco RIVERA
Oscar VALDIVIA

CONCEPTO
La vida implica inevitables circunstancias que la mayora de seres humanos aprenden a
manejar adaptando sus respuestas bio-psico-sociales para superarlas. Tal resultado no
ocurre en el trastorno de adaptacin, cuya caracterstica es la respuesta no adaptativa
a situaciones de estrs, con desarrollo de sntomas psquicos y conductuales ante un
estresor identificado y cuya accin se produce dentro de los 3 meses previos. Luego de
producido el trastorno evoluciona generalmente en pocas semanas, nunca ms de seis
meses, aunque puede tener un curso ms prolongado si el estresor resulta crnico y
persistente. Se distingue de la reaccin normal ante el estrs porque sus componentes
emocionales y conductuales resultan de mayor intensidad o son ms incapacitantes
que lo esperado.

ESTRS, ACTIVACIN Y DESAJUSTE
Todo estmulo, situacin o acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a
esfuerzos de ajuste adaptativo constituye un estresor; por ejemplo, el cambio a una
nueva escuela, la mudanza a otra ciudad, un cambio laboral, una agresin tal como un
asalto, una prdida como la muerte de un ser querido. El estresor puede afectar tanto
a individuos como a grupos.
El impacto y la respuesta global personal, biolgica y conductual ante el estresor,
constituyen el estrs. Este implica dos elementos fundamentales: a) por un lado una
toma de conciencia de la demanda o amenaza impuesta; y, b) una activacin de la
vigilia (arousal) la cual se expresa, al menos inicialmente, como una mejora del
rendimiento. Sin embargo, de mantenerse o incrementarse el estrs, tarde o temprano
se produce una disminucin o alteracin de la respuesta. El momento crtico en el cual
la curva de rendimiento disminuye vara de persona a persona y tambin en el mismo
sujeto de acuerdo a su circunstancia vital. Hecho importante en ello es el grado de
capacidad que la persona, subjetiva u objetivamente, se asigna autoevaluativamente
para superar tal situacin.

EPIDEMIOLOGA
Se desconoce en nuestro medio tasas de prevalencia a nivel de poblacin general,
aunque es probable que stas sean ms altas en aquellas econmicamente
desfavorecidas. Internacionalmente se ha informado de una prevalencia del 5-20% en
poblacin asistida (hospitales y clnicas). En el Per, en el Hospital Hermilio Valdizn
un centro especializado de atencin, los porcentajes fueron: 2,8 y 3,9% en 1995 y
1996, respectivamente. Las prevalencias aumentan en situaciones de desastre (Ver
captulo 32).

ETIOLOGA
Es probable que el porcentaje de poblacin afectada dependa de la poca y el lugar en
que vive el sujeto, y de la influencia producida por las macrovariables sociales,
econmicas, polticas, culturales y ecolgicas en general. Entre los factores que
intervienen en la dinmica patognica consideramos los estresores, la persona y el
entorno social.

1. LOS ESTRESORES
Holmes y Rahe elaboraron la escala de evaluacin de mayor difusin en torno al tema.
Por otra parte, en el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de estresores
psicosociales (v. cuadros 1 y 2), que deben ser codificados en el eje IV de su sistema
diagnstico multiaxial.
Cuadro N 1
SEVERIDAD DE ESTRESORES PSICOSOCIALES (DSM IV)
ESCALA PARA ADULTOS
(Con ejemplos de estresores)
Cod. Nombre Eventos Agudos Situaciones duraderas
1 Ninguno
Ningn evento agudo
asociado al trastorno.
Ninguna situacin asociada
al trastorno.
2 Medio
Ruptura de una amistad
inicio o graduacin escolar;
hijo que abandona el hogar.
Problema familiar;
insatisfaccin laboral;
residenca en vecindario de
gran riesgo delictivo.
3 Moderado
Matrimonio. Separacin
conyugal; prdida del
trabajo.
Conflicto
conyugal;problemas
financieros serios;problemas
con el jefe; rol paterno sin
pareja
4 Severo
Divorcio; nacimiento del
primer hijo.
Desempleo; pobreza.
5 Extremo
Muerte del cnyuge;
diagnstico de enfermedad
fsica seria.
Enfermedad crnica
severa;vctima de abuso
fsico o sexual.
6 Catastrfico
Muerte de un hijo; suicidio
del cnyuge; desastre
natural devastador.
Cautiverio; experiencia en
campo de concentracin.

Cuadro N 2
SEVERIDAD DE ESTRESORES PSICOSOCIALES (DSM IV)
ESCALA PARA NIOS Y ADOLESCENTES
(Con ejemplos de estresores)
Cod. Nombre Eventos Agudos Situaciones duraderas
1 Ninguno
Ningn evento agudo
asociado al trastorno.
Ninguna situacin asociada
al trastorno.
2 Medio
Ruptura de amistad; cambio
de colegio.
Problema familiar.
3 Moderado
Expulsin escolar;
nacimiento de un hermano.
Enfermedad incapacitante de
un padre; discordia parental
crnica.
4 Severo Divorcio de los padres.
Hostilidad o rechazo de los
padres; enfermedad crnica
de grave amenaza a la vida
de un padre.
5 Extremo
Abuso sexual o fsico;
muerte de un padre
Abuso sexual o fsico
recurrente
6 Catastrfico Muerte de ambos padres.
Enfermedad crnica, de
grave amenaza a la vida.
Sin dejar de reconocer la importancia de los desastres naturales, es de fundamental
importancia aceptar que los estresores generados por la humanidad misma propician
ms frecuentemente el T.A. en muchos individuos. El sealamiento de la especie
humana como generadora de conflicto ha sido mltiple. Veamos algunos de ellos:
Morris ha denominado a las grandes urbes industrializadas no con el apelativo de
jungla (que implicara naturalidad), sino con el de zoos humanos; Miller alude al factor
estresgeno de la civilizacin occidental cuando habla de Pesadilla de aire
acondicionado; Freud teoriz sobre el malestar en la cultura; y, los ecologistas han
acuado el vocablo Tecnsfera, resaltando, as, el reemplazo parcial del medio
ambiente natural por un conjunto de estresores de manufactura humana.

2. LA PERSONA
Para que el T.A. se desarrolle, se requiere alguna insuficiencia de la personalidad.
Presentamos algunas hiptesis que son de utilidad para el trabajo diagnstico,
teraputico y preventivo.
2.1. Si observamos las respuestas normales de adaptacin ante el estrs (tristeza ante
las prdidas, miedo ante las situaciones de peligro, clera o indignacin ante la
usurpacin de algo propio, por ejemplo) apreciaremos, sin dificultad, que cuando de TA
se trata, la intensidad y calidad de la respuesta son diferentes a las culturalmente
esperadas. Se observa, por ejemplo, reacciones de irritabilidad y retraimiento, en
instantes que bien pudieron ser expresados por tristeza y solicitud de apoyo afectivo.
El individuo proclive a un TA estara inhibido de expresar una respuesta adaptativa, ya
sea por autolimitacin o por condicionamientos inhibitorios.
2.2. Lzarus ha identificado que hay dos grandes esquemas de afronte (coping) ante
los estresores. Uno de ellos dirigido a la resolucin del problema, previo acopio de
informacin con dicho fin; el otro, la inmersin en la emocin y la bsqueda de apoyo
emocional. En los T.A. suele no practicarse el primer afrontamiento sino el segundo y,
a veces, ninguno de ellos. Lzarus ha sealado adems, con toda propiedad, que el
impacto del estrs no depende exclusivamente de la amenaza real que representa el
estresor, sino de la valoracin subjetiva (cognicin) que el individuo adjudica a tal
amenaza. J King y colaboradores han sealado, que el impacto del estresor aumenta
cuando el sujeto percibe o evala que l no ser capaz de hacerle frente.
2.3. Se considera que otra caracterstica personal implicada en el T.A. es la
coexistencia de contradicciones subjetivas internas, que interfieren con la solucin del
problema, como cuando se considera un deber el no expresar llanto o pedir apoyo a
pesar de ser consciente que ello es indispensable; o creer que por atravesar una
situacin de sufrimiento, sea por enfermedad grave de un familiar o por su muerte, no
se debe acceder a situaciones de alegra o de placer.

3. EL ENTORNO SOCIAL
Puede constituir un factor de proteccin (como lo seran un contexto social de respeto
o una familia bien estructurada) o cumplir un rol estresor. Contar con el apoyo social
otorgado por otra persona disminuye el nivel de tensin. Un grupo familiar integrado
resulta toda una barrera protectora. La influencia de la red parental queda
demostrada, por ejemplo, en el estudio de Chess y Tomas: en casos de nios
diagnosticados de trastornos de conducta entre los cuales el 89% fue calificado de
padecer de TA, hallaron una relacin directa entre conflictos conyugales de los padres
de infantes de 3 aos de edad y su dificultad de adaptacin ulterior en la vida adulta.

CUADRO CLNICO
De acuerdo a los criterios diagnsticos del DSM-IV los sntomas deben emerger en los
primeros tres meses subsiguientes a la situacin estresora y durar menos de seis
meses una vez que el impacto de aquel ha cesado. El trastorno suele cursar con
sntomas de angustia y depresin a los cuales se suman, algunas veces, emociones no
adaptativas como la irritabilidad o sentimientos de desesperanza, as como conductas
impulsivas por conflicto interpersonal. Casi siempre se observa una disminucin del
rendimiento laboral o acadmico. No es infrecuente que en adolescentes el sntoma
ostensible sea una conducta que quiebre las normas socialmente aceptadas.

TIPOS CLNICOS
Los tipos clnicos, segn la DSM-IV, adquieren sus nombres de acuerdo al sntoma
predominante. Son los siguientes:
1. TA con humor depresivo (Reaccin depresiva de la ICD 10).
2. TA con humor ansioso.
3. TA con alteracin de la conducta. Particularmente observada en adolescentes.
Los sntomas suelen presentarse como conductas de quebrantamiento de las normas
grupales o sociales.
4. TA con alteraciones mixtas de emociones y conductas. Sin predominio obvio
de una u otra.
5. TA con rasgos emocionales mixtos. La angustia y la depresin son de similar
intensidad.
6. TA con quejas fsicas. Los sntomas son, por ejemplo, fatiga, cefalea, otros
dolores no dependientes de enfermedades somticas.
7. TA con retraimiento (social).
8. TA con inhibicin laboral (o acadmica). En personas cuyo rendimiento laboral
previo (o acadmico) era normal.
9. TA no clasificable en los otros tipos. Por ejemplo, una reaccin desadaptativa de
negacin al diagnstico de una enfermedad fsica.
El DSM IV recomienda especificar si el trastorno es agudo, con duracin menor a 6
meses, o crnico. La especificacin crnica se aplica cuando la duracin de la
alteracin es superior a 6 meses en respuesta a un estresor crnico o de
consecuencias permanentes.

ASPECTOS BIOLGICOS
El estrs afecta al sistema inmunolgico, lo cual juega un rol importante en procesos
infecciosos, alergias y cncer. Zakowski, Hall y Baum, y Cohen, Tyrell y Smith
comprobaron que el estrs se asociaba a un incremento del 20% en la posibilidad de
desarrollar el resfro comn. Esto hace considerar, como lgica asociacin, que la
segunda forma de comorbilidad sea las enfermedades crnicas.

DIAGNSTICO
De acuerdo a lo expuesto el diagnstico se hace en base a:
1) Los sntomas y, 2) el antecedente de un acontecimiento biogrfico, o la presencia de
un cambio vital significativo con caractersticas de estresor ocurrido en un lapso previo
no mayor de tres meses al inicio del cuadro. El estresor puede ser masivo en caso de
desastres naturales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial cabe hacerlo con las otras respuestas ante situaciones de
estrs (ver fig. 1), adems con la distimia y el trastorno de ansiedad generalizada que
duran ms de seis meses. El trastorno de estrs post-traumtico y la reaccin de
estrs agudo cursan con la re-experiencia del hecho traumtico
(flashback), lo que no sucede en el T.A. Hay que tener en cuenta que el T.A. debe ser
precedido por un estresor o por un conjunto de ellos.

PRONSTICO
En general, el pronstico es variable, pues estudios de seguimiento a largo plazo
demuestran que las personas afectadas pueden o no desarrollar patologa mental
diversa. As, Hoenk, hall que en un grupo adolescente con T.A. el 44%, luego de 5
aos de seguimiento, desarroll otra patologa psquica, tal como: esquizofrenia,
depresin mayor, personalidad antisocial y abuso de drogas. Consecuentemente el TA
no debe ser considerado un cuadro obligadamente benigno y los seguimientos a largo
plazo tienen alto valor preventivo de nuevas patologas. La importancia de mantener
contacto con el terapeuta debe ser enfatizada al paciente y familiares.

TRATAMIENTO
El tratamiento comprende:

1. Uso de psicofrmacos
Si los sntomas son perturbadores se puede utilizar una dosis pequea de ansiolticos,
por ejemplo 10 20 mg de diacepn o 0,5 mg de alprazolam b.i.d. por da. Si el
insomnio es acentuado, 1-2 mg de flunitrazepn pueden ser convenientes. A veces se
requiere el uso de antidepresivos. Si sto ltimo fuera indispensable, se puede usar 20
mg de fluoxetina al da. La medicacin debe suspenderse gradualmente una vez que
los sntomas que motivaron su indicacin cedan.

2. Psicoterapia
Suele ser el tratamiento de eleccin. Implica el diseo de un programa de entrevistas
sucesivas que pueden ser de 8 a 12 a lo largo de algunas semanas. La tcnica de
psicoterapia de apoyo, descrita en el Captulo 20, es til. Los objetivos son los
siguientes:
a) Alivio directo en los sntomas utilizando la abreacin y el dilogo teraputico cuando
la angustia no es abrumadora. Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles.
b) Adiestramiento y soporte en el afronte del problema o el manejo de la crisis,
buscando reestructuracin cognoscitiva y corrigiendo las distorsiones interpretativas de
la situacin.
c) Reestructuracin y reforzamiento del sistema de soporte social. Se debe facilitar
nuevos elementos de apoyo, entre los que destaca la proporcionada por una positiva
relacin emocional mdico-paciente.
d) Identificacin de los factores de personalidad que favorecieron la continuidad de la
patologa, buscando su manejo asociado al aprendizaje y la asimilacin positiva de la
experiencia.
e) Mantenimiento de contactos posteriores de seguimiento evaluativo para prevenir
desarrollo de nuevas patologas.

PREVENCIN
Es factible disear seminarios informativos sobre manejo de crisis. La poblacin
general debera tener informacin sobre las formas y tcnicas de afronte de situaciones
de estrs. Algunas creencias desadaptativas, como el que un hombre no debe ser
sensible o no debe expresar su tristeza, que una mujer no debe defender sus
derechos, u otros, pueden ser cuestionadas en programas de Prevencin de Atencin
Primaria de Salud Mental. Un sector importante de la poblacin tiene la fantasa que la
felicidad es un rgimen de vida sin angustias, tristezas y sin grandes preocupaciones.
Esas creencias erradas pueden facilitar un mal afronte a situaciones adversas. La
felicidad no es un premio ni un castigo, es un momento de la vida, y la vida siempre es
una secuencia de etapas de estabilidad (orden) con etapas de inestabilidad (o
incertidumbre). Las etapas de inestabilidad pueden ser puntos de apoyo para realizar
cambios que intenten mejorar el nivel anterior de la existencia cuando son bien
asimiladas.
Otra accin indispensable resulta ser el establecimiento y fortalecimiento de las redes
sociales de soporte. Es fundamental favorecer los programas de integracin familiar y
vecinal, as como la intensificacin de los vnculos comunitarios.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. DAVIDSON y NEALE: Abnormal psychology. New York, Whiley & Sons, 1996.
2. KREITLER, S. y KREITLER, H. "Trauma and Anxiety. The Cognitive Approach". In: J.
of Traumatic Stress. No. 1, 1988: 35-56.
3. ALVARADO , C.: Funcin del Soporte Social en el Desorden de Adaptacin. Tesis de
Segunda Especializacin en Psiquiatra, Lima, Universidad Peruana Cayetano Heredia,
1985.
4. VALDIVIA, O. Migracin interna a la metrpoli. Contraste cultural. Conflicto y
desadaptacin. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1970.
5. SEGUN, C.A.: "El Sndrome psicosomtico de desadaptacin". En: Anales de Salud
Mental, VI (1 y 2); 1990: 135-143.

CAPTULO 19: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
TRASTORNOS DE ADAPTACIN

1. El estrs es:
( ) Una situacin de amenaza
( ) Una situacin de prdida material o de un ser querido
( ) La reaccin del organismo ante un hecho externo impactante.
( ) Slo las dos primeras son ciertas
( ) Todas son ciertas
2. En el trastorno de adaptacin (TA) el agente estresor puede afectar:
( ) Al individuo
( ) Al grupo al que pertenece
( ) A la comunidad
( ) Todas las anteriores son vlidas
( ) Las dos primeras son vlidas
3. Para el diagnstico de TA la sintomatologa debe aparecer posteriormente al impacto
del estresor en un lapso no mayor de:
( ) Dos meses
( ) Tres meses
( ) Cuatro meses
( ) Cinco meses
( ) Seis meses
4. Terminada la accin del estresor, la evolucin y resolucion del TA no debe superar
los:
( ) Cuatro meses
( ) Cinco meses
( ) Seis meses
( ) Siete meses
( ) Diez meses
5. No corresponde a la sintomatologa del TA:
( ) Angustia
( ) Depresin
( ) Sentimiento de incapacidad ante la vida
( ) Disminucin del rendimiento eficaz
( ) Delusiones
6. El TA se califica de crnico si su evolucin supera los:
( ) 3 meses
( ) 4 meses
( ) 5 meses
( ) 6 meses
( ) 7 meses
7. Henk hall que luego de 5 aos, un grupo de adolescentes con TA desarroll
patologa psiquitrica en el:
( ) 14%
( ) 24%
( ) 34%
( ) 44%
( ) 54% de los casos
8. En el tratamiento del TA se pueden utilizar de acuerdo a los sntomas:
( ) Ansiolticos
( ) Flunitrazepan
( ) Antidepresivos
( ) Los dos primeros
( ) Cualquiera de ellos
9. Es importante dato clnico en el diagnstico diferencial entre el TA y el TEPT:
( ) Personalidad normal previa
( ) Reexperiencia de la situacin dramtica (flashback)
( ) Angustia
( ) Depresin
( ) Manifestaciones conductuales.
10. Es importante en la estrategia teraputica del TA:
( ) Reorganizar o reforzar la red de apoyo social del enfermo
( ) Establecer una relacin mdico-paciente positiva
( ) Propiciar una expresin verbal descriptiva de los hechos
( ) Las dos primeras son ciertas
( ) Todas son ciertas