INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
E INVESTIGACIN




CAMBIOS ELECTROCARDIOGRFICOS EN EVC


TESIS PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD
EN URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS


PRESENTA:

ROBERTO MUOZ SILVA


DIRECTOR DE TESIS
DR. JUAN RODRIGUEZ SILVERIO
ESP. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO

Mxico DF Marzo 2011
2

































3

































4

Agradecimientos

Agradezco a Dios por permitirme vivir y por la salud durante los aos de la especialidad.
Al Instituto Politcnico Nacional por creer en la necesidad de formar mdicos especialistas
en urgencias medicas.
Al IMSS por brindarme la oportunidad de formarme como especialista.
A mi esposa Graciela y mi hijo Roberto por su apoyo incondicional y comprensin.
A mis padres y hermanos por su apoyo durante toda mi formacin.
A la Dra. Claudia Garduo Rodrguez y Dra. Esmeralda Altamirano Cardoso por ser
parte activa en mi formacin como mdico de urgencias, por ensearme en cada momento
tanto en lo profesional como en lo personal.















5

INDICE
Tema Pgina
I. Acta de revisin de tesis 2
II. Carta de cesin de derechos 3
III. Agradecimientos 4
IV. ndice 5
V. Glosario 6
VI. Relacin de cuadros 8
VII. Abreviaturas 9
VIII. Resumen 10
IX. Abstract 11
X. Introduccin 12
XI. Antecedentes
XI.I Generalidades
XI.II Principales causas de mortalidad
XI.III Cambios electrocardiogrficos
14
14
16
19
XII. Justificacin 25
XIII. Hiptesis 25
XIV. Objetivos 26
XV. Material y mtodos 26
XVI. Tipo de estudio 26
XVII. Resultados 28
XVIII. Discusin 32
XIX. Conclusiones 33
XX. Referencias bibliogrficas 34
XXI. Anexos
XXI.I Hoja de recoleccin de datos
36
36






6

GLOSARIO
Enfermedades cardiovasculares: Conjunto de enfermedades del corazn y los
vasos sanguneos por acumulacin de lpidos en la pared del vaso sanguneo,
incluye la cardiopata isqumica, las enfermedades cerebrovasculares, las
arteriopatas perifricas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
Enfermedad vascular cerebral: Afeccin caracterizada por un rpido desarrollo
de signos clnicos focales (en ocasiones globales) de la alteracin en las funciones
cerebrales, con una duracin mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa
aparente distinta de la vascular.
Enfermedad vascular cerebral de tipo isqumico: se produce debido a la
oclusin de un vaso sanguneo que irriga el cerebro.

Enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrgico: se produce debido a la
ruptura de un vaso sanguneo cerebral.

Electrocardiografa: Registro grfico de las corrientes elctricas provocadas por
la actividad del corazn, como mtodo para el examen de la funcin de este
rgano.

Tomografa: Tcnica radiolgica que obtiene una imagen ntida en una
determinada profundidad de un rgano.

Factores de riesgo cardiovascular: Condiciones que aumentan la probabilidad
de padecer infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, o tromboembolia
pulmonar. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular se incluyen la edad,
sexo, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, obesidad, tabaquismo,
sedentarismo, dislipidemia.

Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo.
7

Sexo: conjunto de caractersticas por las que se distingue entre individuos
masculinos o femeninos.

Hipertensin arterial sistmica: est definida como la presin sistlica de 140
mmHg o ms o una presin diastlica de ms de 90 mmHg.

Diabetes mellitus: es un conjunto de trastornos metablicos que afecta diferentes
rganos y tejidos se caracteriza por aumento de los niveles sanguneos de
glucosa.

Dislipidemia: son una serie de diversas condiciones patolgicas cuyo nico
elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos.













8

RELACIN DE CUADROS Y TABLAS:
Cuadro Titulo del cuadro o tabla Pgina
Cuadro 1 Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en
Mxico en 2003
16
Cuadro 2 Distribucin de las enfermedades cerebrovasculares en
Mxico 2001-2002
17
Cuadro 3 Alteraciones electrocardiogrficas en HSA y su pronstico 21
Cuadro 4 Relacin de los factores de riesgo, alteraciones
electrocardiogrficas y el pronstico
23
Tabla 1 Pacientes con enfermedad vascular cerebral segn el
gnero
28
Tabla 2 Distribucin de pacientes con EVC por grupos de edad
28
Tabla 3 Relacin entre electrocardiograma normal y anormal
29
Tabla 4 Cambios electrocardiogrficos
29
Tabla 5 Relacin entre cambios electro cardiogrficos y tipo de
EVC
30
Tabla 6 Distribucin de EVC isqumico y hemorrgico
30
Tabla 7 Relacin entre tipo de EVC y grupo de edad
31
Tabla 8 Comorbilidades asociadas a EVC
31






9

ABREVIATURAS
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EVC
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA TAC
DIABETES MELLITUS DM
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEMICA HAS
ELECTROCARDIOGRAMA ECG
NDICE DE MASA CORPORAL IMC
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
FIBRILACIN AURICULAR FA
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA HVI
BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS BRDHH
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS BRIHH
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HSA








10

RESUMEN
OBJ ETIVO: Determinar los principales cambios electrocardiogrficos en el
paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.
MATERIAL Y MTODOS: Estudio transversal descriptivo en expedientes de
pacientes con diagnstico de enfermedad cerebrovascular (EVC) isqumica o
hemorrgica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General Regional 1
del IMSS, Quertaro, en el periodo de julio a diciembre del 2010. Para el tamao
de la muestra se utiliz la frmula para poblacin infinita con una n de 67. Se
revisaron expedientes de pacientes con el diagnostico referido y se incluyeron los
expedientes de pacientes de 18 aos o ms, con historia clnica completa,
electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografa axial computarizada de
crneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular
cerebral. Se analiz con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes
RESULTADOS: De 79 pacientes, predomin el sexo masculino 53.2 %, con un
intervalo de edad de 65 aos y ms (70.9%) La media de edad fue de 69.72 aos.
El EVC isqumico predomin 78.5%, seguido del hemorrgico 21.5%. De los
electrocardiogramas evaluados 54.4% fueron anormales. Los cambios
electrocardiogrficos que presentaron fueron: ondas T acuminadas (15.2%) con
una frecuencia de 50% para cada tipo de EVC, bloqueo de rama (12.7%)
correspondiendo el 80% para el EVC isqumico, onda T negativa (8.9%) con
predominio en el tipo isqumico 85.7% y fibrilacin auricular (7.6%) solo en el tipo
isqumico. De las comorbilidades agregadas fueron la hipertensin arterial
sistmica (13.9%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (10.1%). CONCLUSIONES:
Los cambios electrocardiogrficos se encontraron en ms del 50% de los
pacientes con diagnstico de enfermedad cerebrovascular isqumica o
hemorragia, con predominio de las ondas T acuminadas y negativas, bloqueo de
rama y la fibrilacin auricular en pacientes con EVC en su mayora isqumicos.
(Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, cambios electrocardiogrficos,
cardiopata isqumica)
11

ABSTRACT
OBJ ECTIVE: To determine the major electrocardiographic changes in patients with
cerebral vascular disease in the acute phase of the disease. MATERIAL AND
METHODS: A descriptive records of patients with cerebrovascular disease (CVD),
ischemic or hemorrhagic, users of the emergency department of a Regional
General Hospital IMSS Quertaro, in the period from J uly to December 2010. A
chart review of patient referred with diagnosis and included records of patients 18
years or more, with complete medical history, 12 lead electrocardiogram and
cranial computed tomography simple and/or contrast to determinate the type of
cerebral vascular disease. Were analyzed using means, ranges, frequencies and
percentages. RESULTS: Of 79 patients, predominantly male 53.2%, with an age
range of 65 years and over (70.9%) The average age was 69.72 years. The
predominant ischemic stroke 78.5%, 21.5% followed by bleeding.. Evaluated the
electrocardiograms of 54.4% were abnormal. Electrocardiographic changes
presented were: T wave acuminate (15.2%) with a frequency of 50% for each type
of stroke, bundle branch block (12.7%) corresponding to 80% for ischemic stroke,
negative T wave (8.9%) with predominance in the ischemic type and atrial
fibrillation 85.7% (7.6%) only in the ischemic type. Of the aggregate comorbidities
were hypertension (13.9%), followed by type 2 diabetes mellitus (10.1%).
CONCLUSIONS: The ECG changes were found in more than 50% of patients with
ischemic cerebrovascular disease or bleeding, predominantly of the acuminate and
negative T waves, bundle branch block and atrial fibrillation in patients with
ischemic stroke in the majority.
(Key words: cerebrovascular disease, electrocardiographic changes, coronary
artery disease)




12

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas ms
frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en
Mxico. La importancia de la epidemia de las enfermedades crnicas no
transmisibles rebasa ampliamente a las enfermedades infecciosas y parasitarias,
y su velocidad de propagacin es mayor en los pases de economa emergente
que en los ms desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las
muertes por enfermedades crnicas se producen prematuramente, en personas
de menos de 70 aos y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas
menores de 60 aos. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen
la expectativa de vida en 7 aos. En nuestro pas, las enfermedades del corazn
en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan
como causa nica, la ms prevalente de ellas, la cardiopata isqumica se
convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes
mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones
cardiovasculares. La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con
la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensin
arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo y sedentarismo entre otros. Por su prevalencia origina ndices de
incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atencin mdica en el
pas. Estudios internacionales estiman que en el sector pblico, se gastan
aproximadamente 6600 dlares por paciente desde el momento de la deteccin
hasta su alta o defuncin y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno
y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una
intervencin temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se
podra considerar ya una urgente prioridad de los pases en vas de desarrollo.
Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden
presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiogrficas.
Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isqumico presentan
alteraciones electrocardiogrficas en la fase aguda del ictus. Estas alteraciones
suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la
13

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversin de la onda T y el
descenso del segmento ST son los cambios electrocardiogrficos ms habituales
en la fase aguda del evento cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular
actualmente se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad no
solo a nivel estatal si no a nivel nacional y se prev que aumente su incidencia
debido al incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles las cuales
representan los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de
enfermedad.
En el HGR 1 IMSS Quertaro se atienden anualmente 224 pacientes en
urgencias con el diagnostico de ingreso de enfermedad cerebrovascular. Se ha
reportado en la literatura nacional e internacional cambios electrocardiogrficos en
la fase aguda de la enfermedad entre 50 y 90% de los casos motivo por el cual se
realiz este estudio para determinar cules son los cambios electrocardiogrficos
y las comorbilidades asociadas a la enfermedad.















14

ANTECEDENTES

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas ms
frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en Mxico
(Cuadro 1). La importancia de la epidemia de las enfermedades crnicas no
transmisibles rebasa ampliamente a la de las enfermedades infecciosas y
parasitarias, y su velocidad de propagacin es mayor en los pases de economa
emergente que en los ms desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad
de las muertes por enfermedades crnicas se producen prematuramente, en
personas de menos de 70 aos y una cuarta parte de esas defunciones se dan en
personas menores de 60 aos. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares
reducen la expectativa de vida en 7 aos. En nuestro pas, las enfermedades del
corazn en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se
desagrupan como causa nica, la ms prevalente de ellas, la cardiopata
isqumica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la
diabetes mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones
cardiovasculares. El anlisis de la mortalidad en el ao 2003 destaca que la
cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras
causas de muerte en el mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad
cardiovascular represento el 29%, donde las cardiopatas representaron un
nmero estimado de 7.2 millones de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad
cerebrovascular 5.5 millones (9.7% del total) y aunque estas no tienen lmites
geogrficos, socioeconmicos o de gnero, la mayora son previsibles y
controlables. De igual forma se ha considerado que de los sujetos que sufren un
evento agudo, entre un 15 y 30% mueren en los 30 das siguientes. Los sistemas
de informacin del Sistema Nacional de Salud, permiten afirmar que la cardiopata
isqumica y la enfermedad vascular cerebral son dos de los ms grandes
problemas de salud pblica en Mxico (Cuadro 2). Uno de cada diez fallecimientos
que ocurren en el pas se debe a cardiopata isqumica y la suma de estos con los
ocasionados por la enfermedad vascular cerebral totaliza el 16% de los
padecimientos (1-4).

15

Aunado a la generalizacin de hbitos alimenticios con altos contenidos de
grasas saturadas y grasas trans, el incremento en el consumo del sodio, tabaco,
alcohol y el sedentarismo; as como otros cambios relacionados con la
urbanizacin e industrializacin han generado un incremento en las enfermedades
crnicas no transmisibles en la poblacin adulta, sin embargo estos riesgos hoy en
da no excluyen a los adolescentes ni a la poblacin infantil. Factores de riesgo
cardiovascular: son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de un
ataque cardiaco medido por clculos actuariales en un periodo de 10 aos. Los
primeros en ser reconocidos fueron la hipertensin arterial, el tabaquismo y la
hipercolesterolemia. A esta lista con el tiempo se han agregado otros provocados
por cambios en el estilo de vida como el sedentarismo, la obesidad y otras
alteraciones metablicas como la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias
asociadas o no a la hipercolesterolemia, el sndrome metablico, la diabetes
mellitus y la historia familiar de enfermedad coronaria (5-7).

















16

Cuadro 1. Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en Mxico en
2003
Fuente. INEGI










Hombres Mujeres
Causa Tasa por
100,000
Causa Tasa por
100,000
Cardiopata
isqumica
54.0 Diabetes mellitus 61.8
Diabetes mellitus 51.6 Cardiopata
isqumica
43.5
Cirrosis y otras
hepatopatas
39.5 Enfermedad
cerebrovascular
27.2
Enfermedad
cerebrovascular
24.3 Enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica
14.9
17

Cuadro 2. Distribucin de las enfermedades cerebrovasculares en Mxico 2001-
2002
Fuente. INEGI
La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con la edad y se
asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensin arterial,
diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y
sedentarismo, entre otros. Por su prevalencia origina ndices de incapacidad
laboral y es responsable de altos costos en la atencin mdica en el pas. Estudios
internacionales estiman que en el sector pblico, se gastan aproximadamente
6600 dlares por paciente desde el momento de la deteccin hasta su alta o
defuncin y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno y adecuado en
las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una intervencin temprana,
predominantemente con cambios en el estilo de vida, se podra considerar ya una
urgente prioridad de los pases en vas de desarrollo. Aproximadamente el 70% de
los pacientes con obesidad y diabetes son completamente sedentarios, y solo un
nmero reducido de los mdicos de primer contacto aconsejan a sus pacientes
sobre el beneficio de la prdida de peso y de la necesidad de hacer dieta y
ejercicio. La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes
Enfermedad 2001 % 2002 %
Otras enfermedades
cerebrovasculares
7041 27.36% 7088 26.66%
Hemorragia intracerebral 5878 22.84 5877 22.11
Infarto cerebral 4213 16.37 4122 15.51
Secuelas de EVC 3654 14.20 3896 14.66
Ataque no especificado como
hemorragia o infarto
3291 12.79 3828 14.40
Hemorragia subaracnoidea 1276 4.96 1413 5.32
Otras 68 1.47 359 1.35
Total 25421 100.00 26583 100.00
18

grupos, los cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas
manifestaciones clnicas, pero con fisiopatologa y enfoques teraputicos
diferentes:
1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico, que se produce debido a
oclusin de un vaso sanguneo que irriga el cerebro.
2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrgico, que se produce debido a
la ruptura de una arteria cerebral.
Aproximadamente 80 a 90% de las enfermedades cerebrovasculares son
de origen isqumico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a
hemorragia intracraneana espontnea. Factores de riesgo: Algunos eventos
cerebrovasculares ocurren sin que haya habido sintomatologa previa, sin
embargo, la mayora de los pacientes tienen factores de riesgo establecidos
previos al evento. La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante,
tanto en la enfermedad cerebrovascular isqumica como en la hemorrgica
espontnea, el tabaquismo puede acelerar la ateroesclerosis a travs de varios
mecanismos, como pueden, ser elevaciones transitorias de la presin arterial,
liberacin de enzimas, estas estn relacionadas con la formacin de aneurismas, y
alteraciones en la funcin plaquetaria, todos estos mecanismos estn relacionados
con aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los pacientes, que
sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isqumico transitorio
previo. Aproximadamente 5% con ataque isqumico transitorio previo desarrollan
un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan. Las
cardiopatas y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilacin auricular
aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombotico. La diabetes
acelera la ateroesclerosis; la eritrocitosis y la anemia de clulas falciformes
pueden aglutinarse y causar una oclusin arterial. La edad es un factor de riesgo
importante, mundialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta
tanto en hombres como en mujeres mayores de 55 aos de edad. En relacin con
el sexo, los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La raza tambin juega
en factor de riesgo importante debido al mayor nmero de factores de riesgo
19

presentes en los afroamericanos como tabaquismo, hipertensin, anemia de
clulas falciformes, hipercolesterolemia y diabetes, quienes corren un riesgo de
ms del doble de muerte e incapacidad por enfermedad cerebrovascular que los
blancos. El riesgo de un evento cerebrovascular es mayor en individuos que tienen
antecedentes familiares de enfermedades cerebrovasculares (8).


CAMBIOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden
presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiogrficas.
Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isqumico presentan
alteraciones electrocardiogrficas en la fase aguda. Estas alteraciones suelen ser
reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la presencia de
ondas U prominentes, el aplanamiento o inversin de la onda T y el descenso del
segmento ST son los cambios electrocardiogrficos ms habituales en la fase
aguda del ictus isqumico. La lesin miocrdica observada con ms frecuencia
son focos hemorrgicos o necrticos pequeos, preferentemente en ventrculo
izquierdo que, desde el punto de vista anatomopatolgico corresponde a
miocitolisis. No obstante, una parte importante de estos pacientes con alteraciones
electrocardiogrficas no tiene lesiones miocrdicas. La aparicin de patrones
electrocardiogrficos compatibles con un IAM sin evidencia bioqumica de necrosis
miocrdica en la fase aguda del ictus isqumico es excepcional. La inervacin
cardiaca parasimptica esta disminuida en los pacientes con ictus isqumico
hemisfrico, y sta disminucin es ms acusada en los ictus localizados en el
hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel
determinante en la representacin autonmica hemisfrica. El predominio del tono
simptico en el corazn puede dar lugar a un vasoespasmo coronario y ser
responsable de alteraciones electrocardiogrficas compatibles con un IAM. El
aturdimiento miocrdico ocurre habitualmente tras un perodo de isquemia, pero
tambin se ha descrito en la fase aguda del ictus isqumico hemisfrico, causando
alteraciones electrocardiogrficas compatibles con un IAM. Tambin se ha
20

demostrado que la estimulacin hipotalmica puede ser causa por si sola de
alteraciones electrocardiogrficas (9-12).


La incidencia de cambios electrocardiogrficos en el evento vascular
cerebral de tipo hemorrgico son de 50 a 100%. En diferentes estudios se han
descrito por orden de frecuencia: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas
T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST,
ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q
patolgicas y elevacin del punto J. Otras alteraciones cardiacas descritas son la
elevacin de enzimas cardiacas y modificaciones en el patrn contrctil
ventricular. La interrelacin entre el sistema nervioso central y el corazn fue
descrita por Cushing a principios del siglo pasado. Las alteraciones
electrocardiogrficas en la hemorragia subaracnoidea se reportaron inicialmente
por Byer y Burch en 1947 y 1954 respectivamente. Brouwers encontr que los
cambios electrocardiogrficos ms pronunciados se presentaban en las primeras
72 horas posteriores a la hemorragia, por su parte Di Pascuale las hallo en las
primeras 48 horas persistiendo por 12 das (13-17).


Las alteraciones electrocardiogrficas son predictoras de mortalidad y estn
en relacin directa a la magnitud de la hemorragia subaracnoidea (Cuadro 3). El
desconocer los cambios electrocardiogrficos asociados a HSA induce errores
diagnsticos y teraputicos. Deber efectuarse diagnstico diferencial
principalmente con alteraciones electrolticas y cardiopata isqumica.







21

Cuadro 3. Alteraciones electrocardiogrficas en hemorragia subaracnoidea y
su pronstico.
Fuente. Tomado de International Journal of cardiology 96 (2004) (21)

La enfermedad coronaria del corazn y el EVC isqumico comparten los
mismos factores de riesgo y pueden coexistir en el mismo paciente. La mortalidad
est relacionada con la presencia de enfermedad coronaria subyacente. Las
arritmias cardiacas son el hallazgo ms frecuentemente encontrado en los
pacientes con EVC isqumico. La posible patognesis de la presencia de arritmias
en el EVC isqumico es la activacin del sistema autonmico. No se han
correlacionado los cambios electrocardiogrficos con la zona de lesin en la
tomografa computarizada. Los estudios actuales sugieren que la aparicin de
nuevos cambios en el ECG en la fase aguda del evento vascular cerebral estn
relacionados con mayor mortalidad. Es bien conocido que los pacientes con EVC
tienen incrementado el riesgo de sufrir alteraciones electrocardiogrficas, esto est
asociado a enfermedad arterioesclertica cerebral y enfermedad coronaria, las
cuales como ya se menciono comparten factores de riesgo. Conforme avance el
paciente en edad y se presenten los factores de riesgo para EVC y enfermedad
coronaria puede resultar difcil distinguir en los pacientes con trombosis cerebral o
0
10
20
30
40
50
60
70
buen pronostico
mal pronostico
Alteraciones del ECG y
su pronostico en HSA
22

hemorragia los cambios electrocardiogrficos preexistentes y cules son los
provocados por el accidentes vascular cerebral. Est bien documentado que la
edad, los antecedentes de enfermedad isqumica del corazn, hipertensin y la
hipercolesterolemia estn asociados con alta taza de mortalidad despus del EVC
(Cuadro 4). El registro electrocardiogrfico es un instrumento diagnstico
importante para la evaluacin de los pacientes con enfermedad cardiaca, aunque
todava no ha sido suficientemente investigada la relacin entre los hallazgos
anormales como factor predictivo para muerte despus del EVC. Se demostr en
un estudio que la edad, el sexo femenino y la presencia de ondas Q en ms de 2
derivaciones son factores predictivos para muerte despus de un infarto cerebral
(18-22).





















23

Cuadro 4. Relacin con los factores de riesgo, alteraciones electrocardiogrficas y el pronstico
VARIABLE TOTAL SOBREVIVIENTES MUERTES
N ( % ) 216
(100)
186 (86.1) 30 (13.9)
Edad 68.9
12
67.2 14 79.0 10.3
Mujeres 87 (40.3) 65 (35.0) 22 (73.3)
IMC kg/m2 22.5
4.5
22.7 4.6 20.8 3.1
Antecedentes de EVC 48 (25.7) 42 (26.1) 6 (23.1)
Hipertensin arterial 100
(53.8)
84 (52.5) 16 (61.5)
DM 2 41 (22.2) 34 (21.4) 7 (26.9)
Hipercolesterolemia 22 (11.8) 20 (12.5) 2 (7.7)
Tabaquismo 67 (36.8) 60 (38.5) 7 (26.9)
Antecedente de IAM 19 (10.6) 16 (10.5) 3 (11.5)
Insuficiencia cardiaca 13 (7.2) 11 (7.1) 2 (7.7)
CARACTERISTICAS
ELECTROCARDIOGRFICAS

FC 74
13.4
73.7 13 76.3 15.5
Fibrilacin auricular 36 (16.7) 30 (16.1) 6 (20.0)
HVI 69 (32.1) 59 (31.9) 10 (33.3)
BRIHH 3 (1.4) 2 (1.1) 1 (3.3)
BRDHH 20 (9.3) 17 (9.2) 3 (10)
Onda Q ( 2 DERIV) 31 (14.4) 22 (11.9) 9 (30)
Desnivel negativo del ST 60 (27.9) 51 (27.6) 9 (30)
Desnivel negativo del ST 4 (1.9) 3 (1.6) 1 (3.3)
Onda T negativa 4 DERIV 44 (20.5) 33 (17.8) 11 (36.6)
Fuente. Tomado de Neurology 2004 (62) (24)
24

Las lesiones miocrdicas observadas con ms frecuencia son focos
hemorrgicos o necrticos pequeos, preferentemente en ventrculo izquierdo,
que desde el punto de vista anatomopatolgico corresponde a miocitolisis. No
obstante una parte importante de estos pacientes con alteraciones
electrocardiogrficas no tiene lesiones miocrdicas. La inervacin cardiaca
parasimptica esta disminuida en los pacientes con ictus isqumico hemisfrico, y
esta disminucin es ms acusada en los ictus localizados en el hemisferio
derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en
la representacin autonmica hemisfrica. El predominio del tono simptico en el
corazn puede dar lugar a vasoespasmo coronario y ser responsable de
alteraciones electrocardiogrficas compatibles con un IAM. Tambin se ha
demostrado que la estimulacin hipotalmica puede ser causa por si sola de
alteraciones electrocardiogrficas (23-25).











25

JUSTIFICACIN
La mortalidad en el ao 2002 destaca que la cardiopata isqumica y la
enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el
mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el
29%, donde las cardiopatas representaron un nmero estimado de 7.2 millones
de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones
(9.7% del total) y aunque estas no tienen lmites geogrficos, socioeconmicos o
de gnero, la mayora son previsibles y controlables. De igual forma se ha
considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30%
mueren en los 30 das siguientes.
La enfermedad cerebrovascular actualmente se encuentra dentro de las
primeras causas de morbimortalidad no solo a nivel estatal si no a nivel nacional y
se prev que aumente su incidencia debido al incremento de las enfermedades
crnicas no transmisibles las cuales representan los principales factores de riesgo
para desarrollar este tipo de enfermedad.
La importancia de este estudio se basa en determinar un pronstico de
sobrevida en relacin con los cambios electrocardiogrficos que se presentan en
la etapa aguda del evento cerebrovascular.
HIPTESIS
La incidencia de cambios electrocardiogrficos en el evento vascular
cerebral de tipo hemorrgico e isqumico en la fase aguda es de ms de 70% y
los principales cambios que se presentan en orden de frecuencia en el evento
vascular de tipo hemorrgico son: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas
T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST,
ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q
patolgicas y elevacin del punto J . Los principales cambios observados en el
evento vascular de tipo isqumico son el alargamiento del QT corregido, la
26

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversin de la onda T y el
descenso del segmento ST.
OBJETIVO GENERAL
Determinar cules son los principales cambios electro cardiogrficos en el
paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.
OBJETIVO ESPECFICO
Determinar la edad, sexo, enfermedades concomitantes y los factores de
riesgo que estn involucrados en la patognesis de la enfermedad vascular
cerebral.
METODOLOGA
Se realiz un estudio transversal descriptivo en expedientes de pacientes
mayores de 18 aos con diagnstico de enfermedad cerebrovascular (EVC)
isqumica o hemorrgica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General
Regional 1 del IMSS, Quertaro, en el periodo comprendido de julio a diciembre
del 2010.
Para el tamao de la muestra se utiliz la frmula para poblacin infinita con
una n de 67.
Se muestreo de forma no probabilstica por cuota.
Se revisaron expedientes de pacientes con el diagnstico referido y se
incluyeron pacientes de 18 aos o ms, con historia clnica completa,
electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografa axial computarizada de
crneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular
cerebral.
Las variables fueron sexo, edad, antecedente de diabetes, hipertensin
arterial sistmica, tabaquismo y dislipidemia. El tipo de enfermedad vascular
cerebral y los cambios electrocardiogrficos descritos en la literatura.
27

Se ingresaron al estudio todos los pacientes con datos clnicos de
enfermedad vascular cerebral tales como hemiplejia, afasia, hemiparesia, disartria,
desviacin de la comisura labial.
Se incluyeron los expedientes de los pacientes que tenan descripcin de
estudio tomogrfico de encfalo de lesin cerebral de tipo isqumico o
hemorrgico.
Los cambios electrocardiogrficos se definieron como las alteraciones en la
frecuencia ventricular, eje elctrico, en las ondas elctricas, ritmo y diferentes
segmentos en el trazo de registro de la actividad elctrica del corazn.

Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de tumores cerebrales,
malformaciones cerebrales, politraumatizados o con traumatismo
craneoenceflico, con antecedente de alguna cardiopata ya diagnosticada.
Se eliminaron pacientes que no contaran con reporte de la tomografa axial
computarizada de crneo de crneo y muerte.



ANLISIS ESTADSTICO
Se analiz con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes que se
presentan en tablas de acuerdo a los resultados obtenidos.
Se utiliz el paquete SPSS V 18.





28

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 79 pacientes con diagnstico de enfermedad
cerebrovascular con edades entre los 28 y los 91 aos, el promedio de edad fue
de 69.72 aos +/- 1.59.
42 pacientes fueron del sexo masculino lo cual represent 53.2 %. 37 pacientes
fueron del sexo femenino representando 46.8% (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes con enfermedad vascular cerebral segn el gnero.


Frecuencia Porcentaje
Masculino 42 53.2
Femenino 37 46.8
Total 79 100



Por grupos de edad predomino el de mayores de 65 aos de edad con
70.9% (56), del grupo de 45-64 aos 22.8% (18), del grupo de 35-44 aos 2.5%
(2), del grupo de 25-34 aos 3.8% pacientes (3). (Tabla 2).

Tabla 2. Distribucin de pacientes con EVC por grupos de edad

Frecuencia Porcentaje
Ms de 65 aos 56 70.9
45-64 aos 18 22.8
35-44 2 2.5
25-34 3 3.8
Total 79 100




29


De los electrocardiogramas evaluados 54.4% (43) fueron anormales (tabla 3).

Tabla 3. Relacin entre electrocardiograma normal y anormal


Frecuencia Porcentaje
Normal 36 45.6
Anormal 43 54.4
Total 79 100




Los cambios electrocardiogrficos que presentaron fueron: ondas T
acuminadas en 15.2% (12), ondas T planas 6.3% (5), onda T negativa 8.9% (7),
desnivel del segmento ST 1.3% (1), Onda Q patolgica 2.5% (2), bloqueos de
rama 12.7% (10), y fibrilacin auricular 7.6% (6). (Tabla 4).




Tabla 4. Cambios electrocardiogrficos





Frecuencia Porcentaje
Normal 36 45.6
Ondas T acuminadas 12 15.2
Ondas T aplanadas 5 6.3
Onda T negativa 7 8.9
Desnivel del ST 1 1.3
Onda Q patolgica 2 2.5
Bloqueos de rama 10 12.7
Fibrilacin auricular 6 7.6
Total 79 100
30

La relacin entre los cambios electrocardiogrficos y tipo de EVC las ondas
T acuminadas fueron 50% para cada tipo de EVC, ondas T planas 80% para
isqumico y 20% para hemorrgico, ondas T negativas 85.7% para isqumico y
14.3% para hemorrgico, desnivel del ST 100% para isqumico, onda Q
patolgica 100% para isqumico, bloqueo de rama 80% para isqumico y 20%
para hemorrgico, fibrilacin auricular 100% para isqumico. (Tabla 5).

Tabla 5. Relacin entre cambios electrocardiogrficos y tipo de EVC


Isqumico Hemorrgico
Ondas T acuminadas 6 (50%) 6 (50%)
Ondas T planas 4 (80%) 1 (20%)
Onda T negativa 6 (85.7%) 1 (14.3%)
Desnivel del ST 1 (100%) 0
Onda Q patolgica 2 (100%) 0
Bloqueos de rama 8 (80%) 2 (20%)
Fibrilacin auricular 6 (100%) 0




Por tipo de EVC predomino el EVC isqumico en 78.5% (62) y hemorrgico
21.5% (17). (Tabla 6).
Tabla 6. Distribucin de EVC isqumico y hemorrgico


Frecuencia Porcentaje
Isqumico 62 78.5
Hemorrgico 17 21.5
Total 79 100






31

En el grupo de 65 aos y ms el EVC isqumico resulto 74.2% (46) y
hemorrgico 58.8% (10), en el grupo de 45-64 aos el isqumico 19.4%(12) y
hemorrgico 35.3%(6), en el grupo de 35-44 aos 3.2%(2) y en el grupo de 25-34
aos 3.2 % (2) de EVC isqumico y 5.9% (1) de EVC hemorrgico. (Tabla 7).


Tabla 7. Relacin entre tipo de EVC y grupo de edad


Isqumico Hemorrgico Total
65 aos y ms 46 (74.2%) 10 (58.8%) 56 (70.9%)
45-64 aos 12 (19.4%) 6 (35.3%) 18 (22.8%)
35-44 aos 2 (3.2%) 0 2 (2.5%)
25-34 aos 2 (3.2%) 1 (5.9%) 3 (3.8%)
Total 62 (78.5%) 17 (21.5%) 79 (100%)




De los 79 pacientes 4 no tenan antecedentes de enfermedades crnico
degenerativas lo cual represent el 5.1%. La diabetes mellitus tipo 2 como factor
nico represento el 10.1%, y asociada a dos o ms patologas agregadas
represento el 59.49%, la hipertensin el 13.9% como factor nico y asociado a dos
o ms patologas agregadas el 31.64%, la dislipidemia y el tabaquismo en 1.2% y
2.5% respectivamente. (Tabla 8).


Tabla 8. Comorbilidades asociadas a EVC


Frecuencia Porcentaje
Diabetes mellitus 47 59.49
Hipertensin arterial 25 31.64
Dislipidemia 1 1.2
Tabaquismo 2 2.5
Ninguna 4 5.06
Total 79 100

32

DISCUSIN
Los hallazgos presentados en los resultados corresponden a enfermos con
evento vascular cerebral diagnosticado clnicamente y apoyados en estudios de
imagen. Las comorbilidades encontradas fueron diabetes mellitus tipo 2,
hipertensin arterial sistmica, tabaquismo y dislipidemia.

No se encontr diferencia significativa en ninguno de los antecedentes para
pacientes con cambios electrocardiogrficos y sin ellos.

Para fines del estudio no se midi el tiempo de evolucin de las
enfermedades tales como diabetes e hipertensin por lo tanto no podemos
determinar qu influencia tienen estas enfermedades en la presencia o ausencia
de los cambios electrocardiogrficos y la gravedad de las arritmias durante el
evento cerebrovascular.

Con predominio de los hombres sobre las mujeres y promedio de edad de
69.72 aos, mayor frecuencia de evento vascular isqumico y con los cambios
electrocardiogrficos reportados, observamos que dichos resultados son similares
a los reportados en la literatura nacional y mundial.

Se ha documentado desde 2002 a nivel nacional e internacional un
incremento en la presentacin de enfermedad cerebrovascular en edades ms
jvenes, en el presente estudio 5 pacientes presentaron enfermedad
cerebrovascular de 25-44 aos de edad.










33

CONCLUSIONES
1. Las alteraciones electrocardiogrficas y cardiacas son frecuentes en los
pacientes con evento vascular cerebral.
2. El impacto de los cambios electrocardiogrficos deber valorarse de
manera integral en trminos de alteraciones morfolgicas y
electrofisiolgicas, as como su repercusin clnica en los enfermos con
enfermedad vascular cerebral.
3. Es necesario adaptar los servicios de salud para enfrentar el desafo de las
enfermedades crnicas no transmisibles, ya que la mortalidad y morbilidad
de las enfermedades isqumica del corazn y cerebrovascular se est
incrementando en la poblacin menor a 65 aos.



LIMITACIN DEL ESTUDIO
El estudio es descriptivo y basado en los datos obtenidos en los
expedientes. Por lo cual es posible que exista subregistro en las historias clnicas.










34

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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36

HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS

Cambios electrocardiogrficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral

Nombre:
_____________________________________________________________________

No de afiliacin
_____________________________________________________________________

Sexo: ____________________

Edad: __________________________________________


Diabetes mellitus Si No
Hipertensin arterial Si No
Enfermedades cardiacas Si No
Tabaquismo Si No
Dislipidemias Si No

EVC:

Tipo de EVC: HEMORRGICO ISQUMICO