DSM V Estrella

Preparacin examen PIR Anexo 2011 - Clnica I Estrella Munilla Surez
Preparacin examen PIR Avances DSM-5 Estrella Munilla Surez

1

ANEXO PARA EL LIBRO DE CLNICA I

En este Anexo se muestran de forma resumida algunos cambios previstos para la nueva
edicin del DSM (DSM-5).
He decidido trabajarlo y facilitroslo para que podis conocerlo antes del prximo
examen de Enero de 2012 ya que, aunque el DSM-5 no se publicar hasta el 2013, una
vez que se publica un manual en el que se sealan los cambios previstos para la nueva
edicin, supongo que podran plantear alguna pregunta sobre esto.

Os aconsejo que lo incorporis a la hora del repaso de las reas de Clnica, pero sin
tratar de memorizarlo todo e intentando quedaros nicamente con lo fundamental. Una
forma de hacerlo sera al tiempo que repasis cada uno de los trastornos y con los
criterios del DSM-IV-TR delante, con el fin de que podis apreciar bien los cambios
propuestos.
Lo incluir en la prxima edicin como un Anexo a las reas de Clnica I y Clnica II.

Bibliografa utilizada:
- E. Caballo, V., C. Salazar, I., Carrobles, JA. (2011): Manual de psicopatologa y
trastornos psicolgicos. Editorial Pirmide.

Los autores de este manual han recopilado los datos sobre los avances del DSM-5 en:
- American Psychiatric Association (2010). DSM-5: the future of psychiatric
diagnosis. Recuperado el 24 de Marzo de 2010, desde http://www.dsm5.org

CARACTERSTICAS GENERALES PREVISTAS EN LA PUBLICACIN DEL DSM-5

Se utilizar numeracin arbiga (DSM-5) en vez de romana. Las revisiones
posteriores a esta edicin recibirn un cdigo adicional (DSM 5.1, DSM 5.2, etc.).
Se mantienen las 17 grandes categoras de trastornos del DSM-IV-TR.
Se plantea crear un nico eje diagnstico para los trastornos mentales y las
condiciones mdicas asociadas, que agrupar a los actuales ejes I, II y III.
Se mantendrn los ejes IV y V, pero intentando ajustarlos ms a los cdigos de la
CIE-10 y del Sistema Internacional de evaluacin de las capacidades.
Se utilizar un sistema dimensional de medida que se aadir al diagnstico
categorial. Las dimensiones supondrn la cuantificacin (generalmente con escalas
sencillas de 5 puntos) de diferentes parmetros segn los distintos cuadros
clnicos.
Se estn efectuando estudios de campo durante 2010 y 2011 para ajustar las
principales categoras antes de su publicacin definitiva.


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TRASTORNOS DE ANSIEDAD

FOBIA ESPECFICA

Gran similitud entre los criterios diagnsticos actuales y los propuestos para el DSM-5. Las
mejoras se centran en una operacionalizacin ms precisa de los criterios.

FOBIA SOCIAL

Se plantean algunas modificaciones para el DSM-5.
Unificacin del nombre del trastorno. Actualmente se denomina fobia social o
trastorno de ansiedad social, pero en el DSM-5 se adoptar slo la primera forma.
Revisin de la definicin de fobia social (criterio A del DSM-IV-TR que en el DSM-5 se
desdobla en los criterios A y B):
- Criterio A: El trmino temor se ampla a temor o ansiedad. Se plantea aadir dos
tipos de situaciones ms (interaccin y observacin) al tipo de situaciones que
aparecen en el DSM-IV-TR (sociales y de actuacin).
- Criterio B: Inclusin de los conceptos de ridculo y humillacin en el concepto ms
amplio de evaluacin negativa, por suponer que este ltimo constituye la esencia de
la fobia social. Adems se aade la caracterstica del temor a ofender a los
dems.
El criterio B del DSM-IV-TR se convierte en el criterio C del DSM-5 con algunos
cambios: formulacin ms breve y compartida con otros trastornos de ansiedad, como
la agorafobia y la fobia especfica. En la nota referida a los nios se elimina el trmino
con personas desconocidas.
No hay mucho cambio en el criterio D, nicamente se cambia la palabra malestar por
temor.
El criterio C del DSM-IV-TR pasa a ser el criterio E del DSM-5 pero con una
formulacin bastante diferente (el temor o la ansiedad no es proporcional al peligro
real planteado por la situacin social Nota: no proporcional alude al contexto
sociocultural).
Criterio F sobre la duracin del trastorno: no est claro an cul va a ser la duracin
mnima, que ser vlida tanto para adultos como para nios.
Respecto a las especificaciones se mantiene el subtipo de generalizado y se plantean
dos nuevos subtipos en el borrador del DSM-5:
- Si es de slo actuacin (casos en los que el temor se limite a hablar en pblico).
- Si es mutismo selectivo (incapacidad continuada para hablar en situaciones
sociales especficas). Esta decisin conllevara la eliminacin del mutismo selectivo
como trastorno independiente.
Respecto al especificador de fobia social generalizada se mantienen las dificultades
para su diagnstico, pues sigue sin haber un punto de corte para decidir cundo hay que
utilizarlo.


3
TRASTORNO DE PNICO (TP)

Respecto a los ataques de pnico (AP):
- Se considera que sean contemplados como dimensin para cualquier trastorno del DSM-
5 para el que sean relevantes.

- Se estn considerando cambios en la redaccin de los criterios para hacer ms precisa
la diferenciacin de la ansiedad preexistente (el AP se puede presentar en un estado de
ansiedad preexistente o en un estado de calma), mejorar la sensibilidad cultural y
aclarar la definicin de los AP esperados e inesperados.
- Se propone la siguiente definicin de AP: Aparicin brusca de miedo o malestar
intensos, que alcanza su mxima expresin en minutos y que se acompaa de 4 o ms de
los siguientes sntomas. La aparicin brusca puede surgir desde un estado de ansiedad o
de calma.
- Tambin se propone reorganizar el orden de los sntomas resaltando primero los
sntomas fisiolgicos y dejando los dos ltimos puestos para los sntomas cognitivos
(miedo a morir y miedo a volverse loco).
- Asimismo se propone aadir una nota para tener en cuenta la aparicin de sntomas que
no figuran en el listado y que se relacionan con diferencias culturales (ej: acfenos).

Respecto a la Agorafobia:
- Se plantea la posibilidad de codificarla como un trastorno y eliminar el sndrome
incluido actualmente, as como eliminar el diagnstico de TP con agorafobia y de
agorafobia sin historia de TP. Por tanto, la agorafobia quedara como un trastorno que
puede o no ser comrbido al TP.
- Se baraja la posibilidad de incluir un criterio temporal (6 meses) y un criterio ms claro
para separar el miedo fbico de los miedos normales.

Criterios diagnsticos para el Trastorno de Pnico (TP):
- Se propone una categora nica que incluira las dos actuales: TP sin agorafobia y TP con
agorafobia.

En resumen, las propuestas para el DSM-5 aumentan la importancia del AP como un
sndrome relevante en cualquier psicopatologa e intentan superar la polmica de la
preponderancia del pnico o de la agorafobia.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

La revisin propone algunas opciones que ayuden a entender mejor la naturaleza y los
lmites del trastorno.
Una opcin es la de reetiquetar el TAG como trastorno por ansiedad y preocupacin
generalizadas.
La propuesta de cambio se refiere a un trastorno caracterizado por la ansiedad excesiva y
preocupacin generalizada por diferentes acontecimientos y actividades que dura 3 meses
o ms. Adems, la preocupacin actuara como una estrategia de afrontamiento cognitivo
que se manifiesta en conductas de evitacin.


4
Otros argumentos complementarios para las modificaciones propuestas seran:
a) Mencionar expresamente los dominios ms habituales de preocupacin.
b) Aumentar la fiabilidad y validez del diagnstico reduciendo el tiempo necesario para
que se pueda diagnosticar.
c) Eliminar el criterio sobre la dificultad para controlar las preocupaciones.
d) Mantener los sntomas ms especficos y con los que las personas con TAG tienden a
identificarse ms frecuentemente.
e) Incluir la evitacin cognitiva y comportamientos asociados con el TAG.
f) Estudiar la eliminacin de los criterios E y F.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

El grupo de trabajo de la APA recomienda que el TOC se incluya bajo una agrupacin de
trastornos de ansiedad y del continuo obsesivo-compulsivo.

Los cambios propuestos respecto al DSM-IV-TR son:
g) En el tem 1 del criterio A se sustituye la palabra impulso por la palabra urge
(necesidad o motivacin imperiosa). La razn es que la palabra impulso complica el
diagnstico diferencial con los trastornos del control de los impulsos.
h) En el tem 1 del criterio A se reemplaza el trmino inapropiado por indeseado (lo
apropiado o no apropiado vara segn las culturas, edad o sexo).
i) En el tem 1 del criterio A se aade la palabra usualmente antes de ansiedad o
malestar significativos (no en todos los casos est presente la ansiedad o el malestar).
j) Se suprimen los tems 2 y 4 del criterio A.
k) Se elimina el criterio B, ya que excesivo o irracional no estn definidos u
operacionalizados, por lo que los clnicos no pueden interpretarlos adecuadamente.
l) El criterio D se extiende para incluir ms diagnsticos que deben ser distinguidos del
TOC: trastorno depresivo mayor, TAG, hipocondriasis, parafilias y otros trastornos del
control de los impulsos. En el caso de que el trastorno de acumulacin (hoarding) y la
dermatilomana (skin-picking) se aadan al DSM-5, tambin habr que incluirlos en esta
lista.
m) Se propone aadir un especificador sobre historia previa de trastornos TOC
relacionados con tics. La razn de esta propuesta es que esta variante de TOC presenta
asociacin familiar, caractersticas clnicas especficas (comienzo temprano y
predominancia en hombres), alta tasa de obsesiones de simetra y exactitud,
compulsiones de orden y arreglo y es posible que responda de forma positiva a
tratamientos farmacolgicos especficos.

Otras recomendaciones que se proponen:
- Informar de las dimensiones del TOC.
- Se recomienda introducir una categora de trastorno de acumulacin independiente del
TOC definido como la dificultad para separarse de posesiones.


5
TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEP) Y TRASTORNO DE ESTRS
AGUDO (TEA)

Se prevn cambios en ambos trastornos, especificando mejor algunos sntomas con el fin de
poder aplicarlos a diferentes mbitos culturales.

Trastorno de estrs agudo (TEA)
a) Las reacciones postraumticas agudas pueden ser diferentes de unas personas a otras
(ej: no siempre hay sntomas disociativos). Aunque existen diferentes conjuntos de
sntomas (disociativos, intrusivos, de evitacin y de activacin), se agrupan todos bajo
un solo conjunto y para hacer el diagnstico deben estar presentes al menos 8 de un
total de 14 sntomas.
b) Los criterios C, D y E, correspondientes a los ncleos de sntomas de
reexperimentacin, evitacin e hiperactivacin, se transforman en tems o sntomas ms
especficos, de forma similar al TEP.
c) Se cambia el tiempo mnimo de duracin de la alteracin de 2 a 3 das para reducir los
falsos positivos, de modo que quedara as: estas alteraciones duran un mnimo de 3
das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico.

Trastorno de estrs postraumtico (TEP)
a) Se incluye un nuevo criterio basado en las alteraciones cognitivas y afectivas negativas
que estn asociadas al suceso traumtico (se requieren al menos 3 los siguientes
sntomas en adultos y al menos 2 en nios):
- Incapacidad para recordar alguno de los acontecimientos importantes del suceso
traumtico.
- Expectativas negativas exageradas y persistentes sobre uno mismo, los otros o el
mundo.
- Culpa persistente distorsionada sobre uno mismo o los dems acerca de las causas o
consecuencias del suceso traumtico.
- Estado emocional negativo generalizado (ej: miedo, horror, ira, culpa o vergenza).
- Disminucin marcada del inters o de la participacin en actividades significativas.
- Sensacin de distanciamiento o de extraamiento respecto a los dems.
- Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas.
b) El ncleo de los sntomas de evitacin (criterio C) pasa de los 7 sntomas iniciales a 3
(se exige cumplir al menos 1 de ellos). Los 4 criterios restantes se trasladan al nuevo
criterio diagnstico.
c) Se aade un sntoma dentro del criterio de hiperactivacin: conducta autodestructiva o
temeraria.
d) Se elimina la distincin entre TEP agudo y TEP crnico.


6

TRASTORNOS DEPRESIVOS

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

El DSM-5 no propone ningn cambio significativo respecto a los criterios diagnsticos
previos.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

No se proponen cambios.

TRASTORNO DISTMICO

Este trastorno es uno en los que ms cambios se proponen en la futura versin del DSM,
especialmente en los criterios D y E.

TRASTORNO DEPRESIVO CRNICO (DSM-5)
A) Estado De nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los
das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos dos aos
(en los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe
ser de al menos un ao)
B) Presencia, mientras est deprimido, de 2 ms de los siguientes sntomas:
- Prdida o aumento de apetito
- Insomnio o hipersomnia
- Falta de energa o fatiga
- Baja autoestima
- Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
- Sentimientos de desesperanza
C) Durante el periodo de dos aos (un ao en nios y adolescentes) de alteracin, la
persona no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de dos meses
seguidos
D) La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
E) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a
una enfermedad mdica.
F) Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o en otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
- Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos
- Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad
Especificar (para los dos ltimos aos del trastorno distmico) si:
- Con sntomas atpicos
(tomado de E. Caballo, V, C. Salazar, I, Carrobles, JA. (2011): Manual de psicopatologa y trastornos psicolgicos. Pg 317)


7

TRASTORNOS BIPOLARES

No se proponen grandes cambios.
El aspecto ms novedoso es la propuesta de eliminacin del episodio mixto y del trastorno
bipolar I episodio ms reciente mixto, y su sustitucin por un especificador de
caractersticas mixtas, que se aplicara a los episodios manaco, hipomanaco y depresivo.

Si el episodio es predominantemente manaco o hipomanaco y se cumplen los criterios de
uno de ellos, se tienen que dar al menos 3 de los siguientes sntomas a diario durante el
episodio:
a) Estado de nimo deprimido o acusada disforia.
b) Disminucin del inters o del disfrute de todas o casi todas las actividades.
c) Retardo psicomotor casi cada da.
d) Fatiga o prdida de energa.
e) Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.
f) Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas recurrentes sin un plan especfico,
un intento de suicidio o un plan especfico para suicidarse.

Si el episodio es predominantemente depresivo y se cumplen los criterios de un episodio
depresivo mayor, se tienen que dar al menos 3 de los siguientes sntomas cada da durante
el episodio:
a) En estado de nimo elevado o expansivo.
b) Una autoestima o grandiosidad exageradas.
c) Ms hablador de lo habitual o necesidad de hablar continuamente.
d) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran
velocidad.
e) Aumento de la energa o de la actividad dirigida hacia un fin.
f) Implicacin excesiva en actividades agradables que tienen un alto potencial de
consecuencias negativas.
g) Disminucin de la necesidad de dormir.

Adems, se seala que los sntomas mixtos deben ser observables por los dems y
representar un cambio respecto al comportamiento habitual del sujeto.


8

TRASTORNOS PSICTICOS

Un cambio importante y polmico es la posible inclusin de un sndrome de riesgo para los
tipos de psicosis, que se denominar sndrome de la psicosis de riesgo.
En este sndrome se incluirn muchos adolescentes con sntomas como trastornos del
pensamiento que no cumpliran criterios para el diagnstico de un trastorno psictico, pero
que segn esta propuesta de sndrome podran desarrollarlo en el futuro.

Esquizofrenia
Respecto a sus 6 criterios diagnsticos, no hay cambios importantes en los criterios B al F,
pero s cambios menores en el criterio A:
1. La novedad sera que se establece que al menos uno de los sntomas debe ser
necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado
(sntomas 1, 2 y 3 del listado).
2. El sntoma 4 sera comportamiento psicomotor gravemente anormal, como la catatonia.
3. El sntoma 5 sigue estableciendo los sntomas negativos, pero se propone como ejemplo
el afecto restringido o la abulia/falta de sociabilidad.
4. Eliminacin del la especificacin de que slo se requiere un sntoma si las ideas
delirantes son extraas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta

Por otro lado, el DSM-5 considera que la diferenciacin entre los distintos subtipos de
esquizofrenia ofrece una escasa utilidad, por lo que existe la posibilidad de eliminarlos o de
agruparlo de otro modo (an en estudio).
Respecto a las consideraciones relacionadas con el curso del trastorno se estn
considerando las fluctuaciones de la enfermedad (no hay documento definitivo).

Respecto al resto de trastornos psicticos se est considerando:
La inclusin de un sndrome de sntomas atenuados y la posibilidad de utilizar un
especificador de catatonia para los tipos de trastornos psicticos de este grupo.
Se est estudiando la posibilidad de eliminar el trastorno psictico compartido.
El trastorno esquifreniforme cambia al hacerlo el criterio A de la esquizofrenia.
El trastorno esquizoafectivo se vera afectado por los cambios del criterio A de la
esquizofrenia y los que se incorporen para los trastornos del estado de nimo. Adems,
se elimina el criterio B y el nuevo criterio B del DSM-5 establece que los sntomas que
cumplen el criterio para un episodio del estado de nimo, estn presentes durante la
mayora (> 50%) de la duracin total de la enfermedad.
El trastorno delirante tiene modificaciones menores en cuanto a que para el criterio A
ya no se especifica que las ideas delirantes sean extraas. El criterio B sigue
estableciendo que el paciente no debe haber cumplido nunca el criterio A de la
esquizofrenia. Respecto al tipo sintomtico hay una especificacin menor y es que ya no
se especifica que la persona tenga algn defecto fsico, sino slo que el tema delirante
debe girar en torno a que la persona tenga una enfermedad mdica. Por ltimo, se pide
especificar si las ideas delirantes son extraas.
Respecto al trastorno psictico breve los cambios se refieren sobre todo al criterio A,
en el que se sigue estableciendo que el paciente debe presentar uno o ms de los
siguientes sntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado (los
ejemplos que se proponen son descarrilamiento frecuente e incoherencia) y
comportamiento catatnico (aqu se eliminara o gravemente desorganizado).


9
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

La previsin actual es que se mantengan los trastornos por consumo de sustancias
psicoactivas sin variaciones, aunque se discute camiar el nombre de este apartado por el de
Adicciones y trastornos relacionados con sustancias, lo que permitira incluir tambin el
juego patolgico y la adiccin a Internet (actualmente no se considera en el DSM).

ADICCIONES Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Adicciones conductuales (adiccin al sexo, al juego, a las compras, a la comida, al ejercicio
fsico): conductas repetitivas que resultan placenteras al menos en sus primeras fases y
que generan dependencia psicolgica y prdida de control del individuo (Echebrua).
Adicciones tecnolgicas (Internet, mvil, videojuegos): se caracterizan por la presencia de
sintomatologa psicolgica y comportamental.

Las adicciones conductuales son reconocidas como enfermedades mentales por el DSM ni
por la CIE, a excepcin del juego patolgico, incluido en el grupo de los trastornos del
control de los impulsos.

Hollander (2006) propone incluir en el DSM-5 una nueva categora diagnstica que englobe:
a) Los trastornos relacionados con sustancias
b) Los trastornos graves del control de los impulsos (juego patolgico, cleptomana y
piromana)
c) Los trastornos como la adiccin a Internet, la conducta sexual impulsiva compulsiva y la
compra compulsiva (actualmente incluidos en el grupo de trastornos del control de los
impulsos no especificados).

Respecto a los trastornos relacionados con sustancias los esfuerzos se dirigen a
especificar ms los criterios diagnsticos, valorando la posibilidad de incorporar algunos
adicionales como el ansia o deseo (craving) y la abstinencia en el caso de la adiccin al
cannabis.

Adaptacin de los criterios para la dependencia de sustancias segn el DSM-IV-TR para el diagnstico de
las adicciones conductuales
Patrn desadaptativo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo caracterizado
por la presencia de 3 ms de los siguientes sntomas en los ltimos 12 meses:
A) Tolerancia
- Necesidad de incrementar la cantidad de tiempo invertida para lograr satisfaccin
- Notable disminucin de los efectos placenteros con el uso continuado
B) Abstinencia
- Cuando el individuo no tiene la posibilidad de utilizar el recurso tecnolgico, aparicin de 2 o
ms sntomas como: agitacin, ansiedad, pensamientos obsesivos y/o fantasas o sueos en
torno a l
- La conducta de uso se dirige a aliviar o evitar los sntomas de abstinencia
C) Uso mayor del que se pretenda inicialmente. Para muchas personas, la conducta de uso de las
nuevas tecnologas puede iniciarse exclusivamente como herramienta de apoyo en sus
comunicaciones y pasar a ser, en poco tiempo, un recurso absolutamente indispensable en el que
se invierten ms horas de las deseadas
D) Deseo persistente y esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir su uso
E) Reduccin de importantes actividades sociales y recreativas
F) Realizacin de la conducta a pesar de tener conciencia de los efectos negativos que conlleva
(tomado de Caballo, V, C. Salazar, I, Carrobles, JA. (2011): Manual de psicopatologa y trastornos psicolgicos. Pg 553)

10
DEMENCIAS

La principal modificacin es la introduccin de la neuropsicologa en esta categora, lo que
conduce a varios cambios importantes:
1. Se elimina el trmino demencia y se sustituye por trastorno neurocognitivo mayor y
trastorno neurocognitivo menor, con el fin de poder incluir alteraciones como el
sndrome amnsico que no sean necesariamente una demencia.
2. Se adopta el criterio estadstico de deterioro basado en dos desviaciones tpicas
sobre baremos ajustados a la edad, escolaridad, sexo, nivel intelectual premrbido y
cultura.
- Dos desviaciones tpicas por debajo trastorno neurocognitivo mayor.
- Una desviacin tpica por debajo trastorno neurocognitivo menor.
3. Se concreta mejor el trmino de problemas funcionales en las actividades de la vida
diaria para operativizarlo en trminos de independencia.

Se ha cambiado considerablemente el foco de atencin desde la discapacidad hacia el dao,
para poder tener una medida ms objetiva de los criterios, lo que implicar centrarse en los
dficit en dominios neuropsicolgicos.

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