Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06]
Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia.
Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 1
Prctica.- Exploracin Neurolgica del MIEMBRO SUPERIOR
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 2
Esquema.
NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO: FIBRAS DE C 5 Y DE C 6 ..........................................................................................................3
LESN DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO: FIBRAS DE C5-C6-C7 ............................................................................................7
LESIN DEL NERVIO RADIAL: FIBRAS DE C5-C6-C7-C8 Y D1*. * CONTRI BUCI N I NCONSTANTE............................11
LESIN DEL NERVIO MEDIANO: FIBRAS DE C5* ,6,7,8, D1. * CONTRI BUCI N I NCONSTANTE. ................................22
LESIN DEL NERVIO CUBITAL: FIBRAS DE C7*, C8, D1. * CONTRI BUCI N I NCONSTANTE...............................30
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 3
NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO: Fibras de C 5 y de C 6
1) Trastorno motor:
1.1.- Deltoides:
Origen: Espina de la escpula, acromion y 1/3 externo distal de la clavcula. Insercin: Tuberosidad deltoidea del hmero. Accin: Porcin anterior: antepulsin de hombro y rotacin interna de hmero. Porcin media: Abduccin de hombro. Porcin posterior: retropulsin y rotacin externa de hmero.
De los tres movimientos, el deltoides efecta con mayor fuerza la abduccin de hombro.
Exploracin de la porcin media del deltoides:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros nos colocamos por detrs del paciente. Si los msculos de fijacin de la cintura escapular estn dbiles, estabilizaremos la escpula, si no hace falta. 2.- La prueba consiste en que el paciente haga una abduccin de hombro sin rotaciones. Para asegurarnos de que el paciente no haga rotaciones, le pedimos que flexione el codo unos 90. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 4
3.- Una vez que vemos que el paciente es capaz de realizar el movimiento contra la gravedad, le ofrecemos resistencia. Para ello ejercemos presin sobre el extremo distal del hmero, por encima del codo, en direccin a la adduccin.
Parlisis o debilidad del deltoides:
Una parlisis o debilidad del deltoides produce una incapacidad para elevar el brazo en abduccin contra la accin de la gravedad. Pero como el deltoides no trabaja solo en el movimiento de abduccin, pueden existir compensaciones por parte del supraespinoso (tambin abductor de escpula; no afectado, pues est inervado por el N. Supraescapular).
En el caso de que se afecten tanto el deltoides como el suparespinoso, el hmero tiende a subluxarse hacia abajo si el brazo permanece sin apoyo, en posicin colgante. En los casos de implicacin del N. axilar, en los cuales el deltoides es dbil y el supraespinoso no est afectado, la relajacin de la articulacin no es tan acentuada, pero tiende a progresar si no se recupera la fuerza del deltoides.
La atrofia del deltoides produce una disminucin de volumen y contorno del hombro. Aparece un aplastamiento sobre la cara lateral del hombro = "signo de charretera". Adems los contornos del acromion y la cabeza humeral se hacen ms visibles.
1.2.- Redondo menor:
Origen: 2/3 superiores del borde externo de la escpula. Insercin: troquter del hmero. Accin: Rotacin externa de hombro Estabiliza la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos de la articulacin glenohumeral. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 5
Exploracin:
1.- Paciente en decbito prono, mirando al lado contrario del lado a explorar. El brazo del paciente est apoyado sobre la mesa del paciente con una abduccin de hombro de 90 y el codo flexionado tambin 90.
2.- Nosotros nos colocamos a la cabeza del paciente, mirando hacia sus pies. Colocamos una de nuestras manos debajo del brazo del paciente, cerca del codo para estabilizar el hmero (as evitamos que haga ABD o ADD y nos aseguramos de que slo haga rotacin). Adems nuestra mano ayudar a amortiguar la presin del brazo contra la mesa.
3.- Pedimos al paciente que haga rotacin externa del hombro.
4.- Una vez que hemos comprobado que puede hacer la rotacin externa del hombro contra la accin de la gravedad, ofrecemos resistencia. Para ello hacemos presin en direccin a la rotacin interna del hmero sobre la cara dorsal del antebrazo, prximo a la mueca.
Localizacin del redondo menor: Paciente en sedestacin. Sostenemos el brazo del paciente mediante una presa (hombro a 90 de ABD, codo a 90 de F y antebrazo en pronacin apoyamos sobre nuestro brazo la cara anterior del antebrazo del paciente). Con el ndice y el dedo medio nos dirigimos al borde lateral de la escpula, entre el fascculo posterior del deltoides por arriba y el redondo mayor por debajo.
Debilidad o parlisis del redondo menor: La parlisis o afectacin del redondo menor producir la debilidad en la rotacin externa del hombro, compensada por la accin del infraespinoso (tambin rotador externo, inervado por el N. Supraescapular). Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 6
2) Trastorno sensitivo
Existe un rea de anestesia en forma de capuchn que comprende todo el mun del hombro, hasta casi la mitad del brazo. Pero la zona de inervacin ms completa del N. Axilar est situada sobre la porcin lateral del msculo deltoides = "la insignia del regimiento".
3) Reflejos
No hay ninguno especfico para el N. Axilar.
4) Causas ms frecuentes por las que puede verse alterado
1) Luxaciones de hombro 2) Fracturas del cuello quirrgico del hmero 3) Lesiones altas del plexo braquial
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 7
LESN DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO: Fibras de C5-C6-C7
1) Trastorno motor
1.1) Bceps braquial:
Origen de la porcin corta: Apfisis coracoides de la escpula. Origen de la porcin larga: Tubrculo supraglenoideo de la escpula. Insercin comn: Tuberosidad del radio y aponeurosis del bceps. Accin:
Flexin o antepulsin de hombro Flexin de codo Supinacin de antebrazo
1.2) Braquial:
Origen: Mitad distal de la superficie anterior del hmero. Insercin: Tuberosidad y apfisis coracoides del cubito. Accin: flexin de codo.
Exploracin conjunta del bceps braquial y del braquial anterior:
1.- Paciente en sedestacin, codo apoyado sobre la mesa de exploracin. Nosotros colocamos una de nuestras manos bajo el codo del paciente para eliminar la presin contra la mesa. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 8
2.- La prueba consiste en pedir una flexin de codo hasta un ngulo de un poco menos de 90, con el antebrazo en supinacin.
3.- Cuando hemos comprobado que el paciente puede realizar el movimiento contra la gravedad, ofrecemos resistencia. Para ello, ejercemos presin en direccin a la extensin sobre el tercio distal del antebrazo del paciente.
Debilidad del bceps y del braquial anterior: Si el bceps y el braquial anterior estn debilitados, como en el caso de una lesin del N. Musculocutneo, el paciente realizar la pronacin del antebrazo antes de flexionar el codo, usando el supinador largo, 1 er
radial externo, pronador redondo y los flexores de mueca.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 9
El supinador largo parece tener una accin ligeramente ms potente en la posicin de pronacin del antebrazo durante la prueba de flexin de codo que en la supinacin, aunque su accin ms potente durante la flexin tiene lugar con el antebrazo en posicin intermedia.
1.2) Coracobraquial:
Origen: Vrtice de la apfisis coracoides de la escpula. Insercin: Superficie interna de la porcin media de la difisis del hmero. Accin:
Produce la flexin/antepulsin y adduccin de la articulacin del hombro. Ayuda a mantener la cabeza humeral en la cavidad glenoidea.
Exploracin del coracobraquial:
1.- Paciente en sedestacin. 2.- La prueba consiste en pedirle al paciente una flexin de hombro con ligera rotacin externa y con el codo en flexin completa y el antebrazo en supinacin (para anular la accin flexora del bceps sobre la articulacin del hombro, ya que el msculo est en acortamiento excesivo). 3.- Una vez que hemos comprobado que el paciente puede realizar el movimiento contra la gravedad, le aplicamos resistencia. Para ello ofrecemos presin contra la superficie anterorinterna del tercio inferior del hmero, en direccin a la extensin y abduccin ligera.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 10
Debilidad del msculo coracobraquial:
Produce una disminucin en la flexin de hombro, particularmente en los movimientos que comportan flexin de codo y supinacin completas como peinarse.
1 1. .2 2) ) A Af fe ec ct ta ac ci i n n s se en ns si it ti iv va a: :
El rea de anestesia est localizada en una pequea parte de la flexura del codo y tambin en la cara externa o radial del antebrazo.
1 1. .3 3) ) R Re ef fl le ej jo os s
Reflej o bicipital:
El reflejo estar ausente o disminuido. Para examinar el reflejo bicipital colocamos el brazo del paciente de manera que descanse cmodamente en nuestro antebrazo. Situamos nuestra mano bajo la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostengamos el brazo del paciente. Aplicamos nuestro pulgar al tendn del bceps en la fosa coronoidea. Para hallar la localizacin exacta del tendn del bceps hacemos que el paciente flexione levemente el codo. Sentiremos con nuestro pulgar la prominencia del tendn.
Pedimos al paciente que relaje completamente la extremidad y que la deje descansar sobre nuestro antebrazo, con el codo flexionado 90 aproximadamente. Con el vrtice del martillo percutor, percutiremos la ua de nuestro pulgar. El bceps debe sacudirse levemente.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 11
LESIN DEL NERVIO RADIAL: Fibras de C5-C6-C7-C8-D1*. * contribucin inconstante.
1 1) ) T Tr ra as st to or rn no o m mo ot to or r
Inerva en la porcin ms alta:
1. Triceps braquial 2. Ancneo
A nivel proximal del antebrazo:
3. Supinador largo 4. 1er y 2 radiales externos
A partir del codo, su rama INTRSEO POSTERIOR:
5. Supinador corto 6. Aparato extensor de mueca y dedos:
6.1. Cubital posterior 6.2. Extensor comn de los dedos 6.3. Extensor largo del pulgar 6.4. Extensor corto del pulgar 6.5. Extensor del ndice
7. Abductor largo del pulgar
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 12
1) Triceps braquial:
Origen de la porcin larga: Tubrculo infraglenoideo de la escpula. Origen de la porcin externa: Superficie posteroexterna de la mitad proximal del cuerpo del hmero. Origen de la porcin interna: 2/3 distales de la superficie interna y posterior del hmero. Insercin: Superficie posterior del olcranon. Accin: Extensin de la articulacin del codo. La porcin larga ayuda a la adduccin de la articulacin del hombro y a la extensin.
2) Ancneo:
Origen: Superficie posterior del epicndilo del hmero. Insercin: Cara externa del olcranon y parte de la superficie posterior del cuerpo del cbito. Accin: Extensin de la articulacin del codo (asiste al triceps).
Exploracin comn del triceps y el ancneo:
1.- Paciente en decbito prono con el hombro a 90 de ABD, en posicin neutra en relacin a la rotacin y con el brazo apoyado sobre la mesa hasta el codo. Nosotros colocamos una mano por debajo del brazo, cerca del codo para eliminar la presin de la mesa. 2.- Pedimos una extensin de la articulacin del codo. 3.- Una vez que hemos comprobado que el paciente puede realizar el movimiento en contra de la gravedad, le ofrecemos resistencia. Para ello ejercemos presin en direccin a la flexin sobre la parte distal del antebrazo.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 13
Debilidad del triceps y el ancneo:
Produce incapacidad para extender el antebrazo contra la accin de la gravedad. Altera aquellas funciones de la vida diaria que incluyen la extensin de codo como por ejemplo levantar el brazo para coger un objeto situado ms alto, prdida de la capacidad para lanzar objetos o para empujar con el codo extendido. Adems la persona est incapacitada para usar muletas o bastones, ya que no puede extender su codo y transmitir el peso a la mano.
3) Supinador largo:
Origen: 2/3 proximales del borde supracondleo externo del hmero. Insercin: Borde externo de la apfisis estiloides del radio. Accin: F de la articulacin del codo. Lleva al antebrazo a la posicin intermedia de prono-supinacin.
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros colocamos una de nuestras manos bajo el codo del paciente para eliminar la presin de la mesa. 2.- La prueba consiste en solicitar una flexin de codo con el antebrazo en posicin neutra. 3.- Una vez que comprobamos que el paciente puede realizar el movimiento, hacemos resistencia ejerciendo presin sobre la porcin distal del antebrazo en direccin a la E.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 14
4) 1er y 2 radiales externos:
1er radial externo:
Origen: Tercio distal del reborde supracondleo externo del hmero. Insercin: Borde radial de la superficie dorsal de la base del 2 metacarpiano. Accin: Extensin y abduccin (inclinacin radial) de mueca. Tambin puede ayudar a la extensin del codo.
2 radial externo:
Origen: Tendn del extensor comn de los dedos en el epicndilo externo del hmero, ligamento lateral radial de la articulacin del codo y fascia antebraquial profunda. Insercin: Superficie dorsal de la base del 3 metacarpiano. Accin: Produce la E de mueca o F dorsal y ayuda a la ABD o inclinacin radial.
Exploracin conjunta del 1 er y 2 radiales externos:
1.- Paciente sentado con el brazo y el ant ebrazo apoyado en la mesa. Codo a 30 de flexin aproximadamente. El antebrazo est en pronacin algo menos que completa. 2.- La prueba consiste en pedir al paciente que realice una E de mueca con inclinacin radial (se permite que los dedos se vayan flexionando a medida que avanza la Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 15 extensin de la mueca). 3.- Una vez que comprobamos que el paciente puede realizar el movimiento contra la garvedad, ofrecemos resistencia. Para ello, ejercemos presin sobre la cara dorsal del 2 y 3 er metacarpainaos en direccin a la flexin y la inclinacin cubital.
5) Supinador corto:
Origen: Epicndilo externo del hmero, ligamento lateral radial de la articulacin del codo, ligamento anular del radio y cresta de los supinadores del cbito. Insercin: Superficie externa del tercio proximal del cuerpo del radio. Accin: Supinacin del antebrazo.
Exploracin (para aislar la accin del supinador corto y que el bceps no acte como supinador) 1.- Paciente en decbito supino. 2.- Nosotros mantenemos el hombro del paciente a 90 de flexin, con el codo completamente flexionado (para acortar el bceps y as anular su accin). 3.- La prueba consiste en pedir una supinacin del antebrazo. 4.- Para hacer resistencia ejercemos presin a nivel de la extremidad distal del antebrazo, por encima de la mueca, en direccin a la pronacin.
NOTA: En una lesin del N. Radial que afecte al supinador corto, no puede mantenerse la posicin de este test. El antebrazo no conseguir mantener la posicin de supinacin completa, aun en el caso del que el bceps sea normal.
Tambin se puede aislar la accin del supinador corto colocando el hombro y el codo en extensin. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 16
El supinador corto entra en accin cuando se realizan movimientos de extensin de codo con supinacim, como por ejemplo el girar un destornillador. Es capaz de supinar tanto en flexin como en extensin de codo.
6) Aparato extensor de mueca y dedos:
6.1.- Cubital posterior:
Origen: Tendn del extensor comn de los dedos desde el epicndilo del hmero. Por medio de una aponeurosis en el borde posterior del cbito y en la fascia antebraquial profunda. Insercin: Borde cubital de la base del 5 metacarpiano.
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin, con el antebrazo en pronacin completa y apoyado sobre la mesa. 2.- La prueba consiste en pedir al paciente una E de mueca con inclinacin cubital.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 17 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra el dorso de la mano a lo largo del 5 metacarpiano, en direccin a la flexin de mueca con inclinacin radial.
Debilidad: Disminuye la potencia de la extensin de la mueca y se puede producir la desviacin radial de la mano.
NOTA: Normalmente los dedos se colocan en flexin pasiva cuando la mueca est en extensin. Si los dedos se extienden activamente a medida que se inicia la extensin de la mueca, los extensores de los dedos estn intentando sustituir a los extensores de mueca.
6.2.- Extensor comn de los dedos:
Origen: Tendn del extensor comn de los dedos en el epicndilo externo del hmero y fascia antebraquial profunda. Insercin: Por medio de 4 tendones que van del 2 al 5 dedo (falange media y distal). Accin: Extensin de las MCF. Junto a los lumbricales y a los interseos extiende las IF del 2 al 5 dedo. Tambin ayuda a la extensin de mueca.
Exploracin: 1.-Paciente en sedestacin, antebrazo y codo apoyados sobre la mesa. Nosotros estabilizamos la mueca impidiendo la extensin completa. 2.- La prueba consiste en pedir una E de las art. MCF del 2 al 5 dedo con las IF relajadas. 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie dorsal de las falanges proximales en direccin a la flexin.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 18
Debilidad: Disminuye la capacidad para extender las articulaciones MCF de los dedos 2 al 5 y puede provocar la posicin en F de dichas articulaciones. Estar disminuida la fuerza de extensin de mueca.
6.3.- Extensor largo del pulgar:
Origen: 1/3 medio de la superficie posterior del cbito, en la parte distal al origen del abductor largo del pulgar y la membrana intersea. Insercin: Superficie dorsal de la base de la falange distal del pulgar. Accin: - E de la art. IF del pulgar. - Contribuye a la E de la MCF y carpometacarpiana del pulgar. - Ayuda a la ABD y E de la mueca.
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano del paciente y ejercemos contrapresin contra la superficie palmar del 1 er
metacarpiano y la falange proximal. 2.- Pedimos una E de la falange distal del pulgar. 3.- Para hacer resistencia ejercemos presin contra la superficie dorsal de la articulacin IF del pulgar en direccin a la F.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 19
Debilidad:
Disminuye la capacidad para extender la articulacin IF y puede ser causa de deformidad de la articulacin en F.
6.4.- Extensor corto del pulgar:
Origen: Superficie posterior del cuerpo del radio en sentido distal al origen del abductor largo del pulgar y membrana intersea. Insercin: Superficie dorsal de la base de la falange proximal. Accin: E de la MCF del pulgar. E de la art. carpometacarpiana. Ayuda a la inclinacin radial de mueca.
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mueca. 2.- Pedimos una E de la art. MCF del pulgar. 3.- Para hacer resistencia ejercemos presin contra la superficie dorsal de la falange proximal en direccin a la F.
Debilidad: Disminuye la capacidad para extender la articulacin MCF y puede ser la causa de una posicin en F de dicha articulacin.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 20 6.5.- Extensor del ndice:
Origen: Superficie posterior del cuerpo del cbito, distal al origen del extensor largo del pulgar y membrana intersea. Insercin: En la expansin extensora del ndice, con el tendn del extensor largo de los dedos. Accin: E de la MCF. Junto con los lumbricales y los interseos extiende las IF del dedo ndice.
6.6.- Extensor del meique:
Origen: Tendn del extensor comn procedente del epicndilo externo del hmero y fascia antebraquial profunda. Insercin: En al expansin extensora del meique, con el tendn del extensor de los dedos. Accin:
E de las MCF. Junto con los lumbricales y los interseos extiende las articulaciones interfalngicas del meique. Ayuda a la ABD del meique.
7) Abductor largo del pulgar:
Origen: Superficie posterior del cuerpo del cbito, por debajo del origen del supinador corto, membrana intersea y superficie posterior del 1/3 medio del cuerpo del radio.
Insercin: Borde radial de la base del 1 er metacarpiano.
Accin: ABD /en sentido radial) y E de la articulacin y ayuda a la F de mueca.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 21 NOTA IMPORTANTE:
La parlisis de los extensores de mueca y de los dedos produce una mano pndula. Aunque los extensores de los dedos estn afectados, el paciente ser capaz de extender los dedos a nivel de las art. IF por accin de los interseos y de los lumbricales que no estn afectados por la lesin del N. Radial y realizan F de las MCF y E de las IF.
2 2) ) T Tr ra as st to or rn no o s se en ns si it ti iv vo o: :
Cara posteroexterna del 1/3 medio del brazo y del antebrazo. Lado radial del dorso de la mano, desde el pulgar hasta la base del 2 y 3 er dedos.
3 3) ) R Re ef fl le ej jo os s a al lt te er ra ad do os s: :
1.- Reflejo tricipital: Para examinar el reflejo del triceps, descansar el brazo del paciente sobre nuestro antebrazo; la posicin es exactamente la misma que para la prueba del reflejo bicipital. Pedimos al paciente que relaje por completo su brazo, percutimos el tendn del triceps en el sitio donde atraviesa la fosa olecraniana. El tendn del bceps debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo de nuestro antebrazo.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 22
2.- Reflejo estilorradial o del supinador largo: El msculo supinador largo es inervado por el N.Radial a travs de la raz C 6 . Para examinar este reflejo, se sostiene el brazo del paciente en la misma forma que para el examen del reflejo bicipital. Se percute el tendn del supinador largo en el extremo distal del radio, utilizando el borde plano del martillo percutor; la percusin con el martillo debe producir una pequea sacudida radial. Examinamos el lado opuesto y comparamos los resultados.
LESIN DEL NERVIO MEDIANO: Fibras de C5* ,6,7,8, D1. * contribucin inconstante.
1 1) ) T Tr ra as st to or rn no o m mo ot to or r
A) Cerca del codo el N. Mediano inerva a: 1.- Pronador redondo 2.- Palmar mayor 3.- Palmar menor 4.- Flexor superficial de los dedos B) A nivel del antebrazo, su rama el Nervio Interseo anterior inerva a: 5.- Pronador cuadrado 6.- 1/2 del flexor profundo de los dedos 7.- Flexor largo del pulgar C) A nivel de la mano inerva a: 8.- Abductor corto del pulgar 9.- Flexor corto del pulgar 10.- Oponente del pulgar 11.- 1er y 2 lumbricales
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 23 Pronador redondo:
Origen de la porcin humeral: Inmediatamente por encima de la epitrclea, tendn del flexor comn y fascia antebraquial profunda. Origen de la porcin cubital: Borde interno de la apfisis coronoides del cbito. Insercin comn: en la mitad de la superficie externa del radio. Accin: Pronacin del antebrazo. Ayuda a la flexin de codo.
Pronador cuadrado:
Origen: Borde interno de la superficie anterior del 1/4 distal del cbito. Insercin: Borde lateral de la superficie anterior del 1/4 distal del radio. Accin: pronacin del antebrazo.
Exploracin conjunta del pronador redondo y del pronador cuadrado:
1.- Paciente en decbito supino. Nosotros sujetamos y fijamos el codo contra el costado del paciente para evitar cualquier movimiento de ABD de hombro. 2.- Pedimos una pronacin del antebrazo con el codo parcialmente flexionado. 3.- Para aplicar resistencia nuestra mano se coloca a nivel del 1/3 distal del antebrazo y se aplica presin en direccin a la supinacin del antebrazo.
Debilidad de los pronadores: Produce una posicin del brazo en supinacin. Perturba muchas funciones de la vida diaria tales como el giro del pomo de una puerta, el uso de un cuchillo para cortar carne o el giro de la mano hacia abajo para coger una copa u otros objetos.
Exploracin para aislar la accin del pronador cuadrado:
1.- Paciente en decbito supino. Nosotros fijamos el codo contra el costado del paciente para evitar los movimientos de ABD o ADD del hombro.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 24
2.- Pedimos una pronacin del antebrazo con el codo en completa flexin con el fin de anular la porcin humeral del pronador redondo (al acortarlo). 3.- Para hacer resistencia ejercemos presin en la porcin inferior del antebrazo, por encima de la mueca en direccin a la supinacin del antebrazo.
Palmar mayor:
Origen: Tendn del flexor comn en la epitrclea del hmero y fascia antebraquial profunda. Insercin: Base del 2 metacarpiano y una lengeta que se inserta en la base del 3 er metacarpiano. Accin: F y ABD (inclinacin radial) de mueca. Puede ayudar a la pronacin del antebrazo y a la flexin de codo. Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. El antebrazo est en una posicin ligeramente inferior a la supinacin completa y se apoya sobre la mesa. 2.- Pedimos una flexin palmar de la mueca con inclinacin radial. 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin sobre la eminencia tenar en direccin a la extensin y a la inclinacin cubital.
Debilidad: Disminuye la capacidad de flexin de mueca y puede estar disminuda la pronacin.
NOTA: en esta prueba no puede eliminarse la accin del palmar menor.
Palmar menor:
Origen: Tendn del flexor comun en la epitrclea y fascia antebraquial profunda. Insercin: Ligamente transcarpiano y aponeurosis palmar. Accin: Tensa la fascia palmar. Hace F de mueca. Puede ayudar a la F de codo y a la pronacin del antebrazo. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 25
Exploracin del palmar menor:
1.- Paciente en sedestacin. Antebrazo apoyado sobre la mesa en posicin de supinacin. 2.- Que junte el pulgar con el meique para tensar la fascia palmar por ahuecamiento de la palma de la mano y F de la mueca. 3.- Para hacer resistencia ejercemos presin contra las eminencias tenar e hipotenar en direccin al aplanamiento de la palma de la mano y contra la mano en direccin a la extensin de mueca.
Debilidad: Disminuye la capacidad para ahuecar la palma de la mano. Tambin est disminuida la flexin de mueca.
Flexor superficial de los dedos:
Origen de la porcin humeral: Tendn del flexor comn en la epitrclea del hmero, ligamento lateral cubital de la articulacin del codo y fascia antebraquial profunda. Origen de la porcin cubital: Borde de la apfisis coronoides. Origen de la porcin radial: Lnea oblicua del radio. Insercin: Mediante 4 tendones en las falanges medias del 2 al 5 dedos. Accin: F de las IFP de los dedos 2 al 5. Ayuda a la F de las art. MCF y a la F de mueca.
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Estabilizamos la art. MCF con la mueca en posicin neutra (exploramos cada dedo por separado). 2.- La prueba consiste en pedir al paciente una F de la IFP con la IFD extendida (para que no acte el flexor profundo de los dedos). 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie palmar de la falange media en direccin a la E.
Debilidad del flexor superficial de los dedos: Disminuye la potencia de la garra y de la F de mueca. Perturba la funcin de los dedos en actividades como la mecanografa, el piano, manejo de instrumentos para los que se requiere la F de las IFP con E de las IFD. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 26
Flexor profundo de los dedos:
Origen: Superficie anterior e interna de los 3/4 proximales del cbito, membrana intersea y fascia antebraquial profunda. Insercin: Por medio de 4 tendones en la superficie anterior de las bases de las falanges distales. Accin: F de las IFD y de las IFP de los dedos 2 al 5. Ayuda a la F de las MCF y a la F de mueca.
Exploracin del flexor profundo de los dedos:
1.- Paciente en sedestacin. 2.- Fijamos la mueca en posicin neutra y estabilizamos las falanges proximal y media. 3.- Pedimos la F de las articulaciones IFD del 2 al 5 dedos (se exploran uno a uno). 4.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie palmar de la falange distal en direccin a la extensin.
Debilidad del flexor profundo de los dedos:
Disminuye la capacidad de flexionar las IFD, tambin las IFP, MCF y se ve afectada la F de mueca.
Flexor largo del pulgar:
Origen: Superficie anterior del cuerpo del radio por debajo de la tuberosidad, membrana intersea, borde interno de la apfisis coronoides del cbito y la epitrclea. Insercin: Superficie palmar de la base de la falange distal del pulgar. Accin: F de la IF del pulgar. Ayuda a la F de las art. MCF y carpometacarpiana. Puede ayudar a la F de la mueca.
Abductor corto del pulgar:
Origen: Ligamento transcarpiano y tubrculos del trapecio y del escafoides. Insercin: Borde radial de la base de la falange proximal del pulgar y expansin extensora. Accin: ABD de la carpometacarpiana del pulgar.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 27
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano del paciente. 2.- Pedimos una ABD del pulgar en direccin ventral a partir de la palma. 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin sobre la falange proximal en direccin a la ADD hacia la palma.
Debilidad: Disminuye la capacidad de ABD del pulgar, dificultando la sujecin de un objeto grande. A causa de la debilidad acentuada puede producirse una deformidad en ADD del pulgar.
Flexor corto del pulgar:
Origen de la porcin superficial: Ligamento anular del carpo y trapecio. Origen de la porcin profunda: Trapezoide y hueso grande. Insercin: Borde radial de la base de la falange proximal del pulgar y expansin extensora. Accin: F de la MCF y la carpometacarpiana del pulgar. Tambin ayuda a la oposicin del pulgar hacia el meique.
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano. 2.- Pedimos una F de la art. MCF del pulgar sin F de la IF. 3.- Para hacer resistencia hacemos presin contra la superficie palmar de la falange proximal en direccin a la E.
Debilidad: Disminuye la capacidad para flexionar la art. MCF dificultando la sujecin firme de objetos entre el pulgar y los dedos. La debilidad acentuada puede ser causa de deformidad en hiperextensin de la art. MCF. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 28
Oponente del pulgar:
Origen: Ligamento transcarpiano y tubrculo del trapecio. Insercin: En toda la longitud del lado radial del 1 er
metacarpiano. Accin: Oposicin del pulgar con el resto de los dedos (mov. combinado de F+ABD+RI).
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano. 2.- Pedimos una F+ABD+RI discreta del metacarpiano.
Debilidad: Produce un aplanamiento de la eminencia tenar, E y ADD del 1 er
metacarpiano. Dificultad para sostener un lpiz para escribir o sujetar firmemente objetos entre el pulgar y los otros dedos.
Lumbricales:
Origen del 1 y 2: Superficie radial de los tendones del flexor profundo de los dedos ndice y medio respectivamente. Insercin: En el borde radial de la expansin extensora, sobre el dorso de los dedos respectivos. Accin: E de las IF y F simultnea de las MCF del 2 al 5 dedos.
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin. Estabilizamos la mueca en posicin neutra. 2.- Pedimos una E de las art. IF y una F simultnea de las MCF. 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra la superficie dorsal de las falanges media y distal en direccin a la F.
Debilidad: Produce la deformidad en garra de la mano. Adems una importante funcin de los interseos y de los lumbricales es la de sujetar, por ejemplo, un peridico con una mano.
EN LA LESIN DEL NERVIO MEDIANO SE ATROFIA LA EMINENCIA TENAR. Aparece la "mano del predicador": Cuando el paciente intenta cerrar la mano en puo no puede flexionar los 3 primeros dedos mantenindolos en extensin y flexiona slo el 4 y el 5. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 29
2) Trastorno sensitivo del N. Mediano:
Cara palmar de la mano, desde el pulgar hasta la mitad del dedo anular. Los trastornos sensitivos y trficos pueden ser importantes, lo que conlleva una dificultad funcional de la prensin, esencialmente fina.
Pruebas de provocacin en el diagnstico del Sndrome del Tnel Carpiano.
SIGNO DE TINEL
Analiza la isquemia o regeneracin nerviosa mediante la percusin de la piel a lo largo del nervio mediano; se produce dolor de irradiacin distal o parestesias. Este signo tiene una sensibilidad del 70 %.
PRUEBA DE PHALEN
Se realiza haciendo que el paciente flexione al mximo la mueca; de esta manera se incrementa la presin tisular apareciendo dolor y/o parestesias a los 60 segundos. La especificidad se aproxima al 90 %.
PRUEBA DE COMPRESIN DIRECTA
Fue descrita por Durkan y consiste en la presin sobre el nervio mediano durante 30 segundos con los pulgares o con un bulbo- atomizador conectado a un manmetro, aplicando una presin de 150 mmHg; los pacientes con STC present an parestesias o dolor en el territorio del nervio. Gonzlez del Pino en un estudio realizado sobre 200 casos encontr que esta prueba presentaba una especificidad del 97% y una sensibilidad del 87 %.
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 30
LESIN DEL NERVIO CUBITAL: Fibras de C7*, C8, D1. * contribucin inconstante.
1) Trastorno Motor:
1) Cubital anterior 2) 1/2 del flexor profundo de los dedos /dedos anular y meique) 3) Interseos palmares y dorsales 4) 3 er y 4 lumbricales 5) Flexor corto del pulgar 6) Abductor del meique 7) Oponente del meique 8) Flexor corto del meique 9) Aductor del pulgar.
Cubital anterior:
Origen de la porcin humeral: Tendn del flexor comn en la epitrclea del hmero. Origen de la porcin cubital: 2/3 proximales del borde posterior del cbito y en la fascia antebraquial profunda. Insercin: En el hueso pisiforme y por emdio de ligamentos en el hueso ganchoso y el 5 metacarpiano. Accin: F y ADD (o inclinacin cubital) de mueca. Puede ayudar a la F de codo.
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos el antebrazo en supinacin completa y descansa sobre la mesa. 2.- Pedimos una F de mueca con inclinacin cubital. 3.- Para hacer resistencia aplicamos presin contra la eminencia hipotenar en direccin a la E de mueca con inclinacin radial.
NOTA: Normalmente los dedos estn relajados cuando la mueca se encuentra en F. Si los dedos de flexionan activamente a medida que se inicia la F de mueca, los flexores de los dedos intentan sustituir a los flexores de mueca. Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 31
1/2 del flexor profundo de los dedos (dedos anular y meique)
Interseos plamares y dorsales:
a) Interseos dorsales:
Accin: realizan la ABD de los dedos ndice, medio y anular, desde la lnea axial a travs del 3 er dedo.
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin. Estabilizamos los dedos para dar estabilidad al dedo hacia el cual el otro se mueve e impedir la ayuda del dedo del otro lado.
Debilidad: Disminuye la capacidad de ABD de los dedos ndice, medio y anular.
b) Interseos palmares:
Accin: producen la ADD de los dedos pulgar, ndice, anular y meique hacia la lnea axial a travs del 3 er dedo.
Lumbricales III y IV
Flexor corto del pulgar (inervacin compartida con el N. Mediano).
Abductor del meique:
Origen: Tendn del cubital anterior y hueso pisiforme. Insercin: Falange proximal del meique. Accin: ABD del meique, ayuda a la oposicin y puede ayudar a la F de la art. MCF del meique.
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano del paciente. 2.- Pedimos una ABD del meique. 3.- Para ejercer resistencia hacemos presin contra el borde cubital del meique en direccin a la ADD hacia la lne media de la mano (3 er
dedo). Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 32
Oponente del meique:
Origen: Apfisis unciforme del hueso ganchoso y ligamento transcarpiano. Insercin: Lado cubital de toda la longitud del 5 metacarpiano. Accin: Ayuda a la oposicin del pulgar con el meique y al ahuecamiento de la palma de la mano.
Exploracin:
1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano, sostenemos firmemente el 1 er metacarpiano. 2.- Pedimos al paciente una oposicin del 5 dedo hacia el 1. 3.- Para hacer resistencia ejercemos presin sobre la superficie palmar a lo largo del 5 metacarpiano en direccin al aplanamiento de la palma de la mano.
Flexor corto del meique:
Origen: Apfisis unciforme del hueso ganchoso y ligamento transcarpiano. Insercin: Borde cubital de la base de la falange proximal del meique. Accin: F de la MCF del meique y ayuda a la oposicin del pulgar con el meique.
Exploracin: 1.- Paciente en sedestacin. Nosotros estabilizamos la mano. 2.- Pedimos una F de la art. MCF con las IF extendidas. 3.- Hacemos presin contra la superficie palmar de la falange proximal en direccin a la E.
En la parlisis del N. Cubital aparece la "mano en garra cubital": por el desequilibrio muscular . Los extensores de los dedos (inervados por el N. radial) predominan sobre los flexores paralizados provocando una hiperextensin de las MCF, sobre todo de los dedos 4 y 5, ya que el 2 y el 3 quedan en parte compensados por los lumbricales I y II (N. Mediano).
Asignatura: 02P2 FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06] Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Profesor: Francisco Javier Fernndez Rego. E-mail: fjfernan@um.es Pag. 33
Trastorno sensitivo:
Borde cubital de la mano y dedos 4 y 5.
Sndrome del Canal de Guyon
Sntomas subjetivos.
Se presentan con parestesias no necesariamente nocturnas en el territorio autnomo del nervio cubital. Existe siempre un signo de Tinel positivo a nivel del canal de Guyon y una ligera hiperpata a la palpacin profunda de los msculos de la eminencia hipotenar, con o sin hipoestesia en el territorio del nervio cubital.
Sntomas motores.
Aparecen en las formas evolucionadas y se localizan en los pequeos msculos de la mano sin afectar al flexor comn profundo de los dedos.
El signo de Wartenberg (abduccin permanente del dedo meique) slo se observa cuando la afectacin es exclusivamente motora.
Se puede apreciar garra del cuarto y quinto dedos que se pone de manifiesto por la extensin forzada de los mismos.
Se presenta siempre el signo de Froment debido a la insuficiencia del aductor del pulgar.