Eliana M. Valds M.

Medicina UCM
CIRROSIS.
El concepto de cirrosis heptica es fundamentalmente morfolgico.
Se define como una alteracin difusa de la arquitectura del hgado por
fibrosis y ndulos de regeneracin. ndulos de regeneracin de pequeo
tamao, por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular
Estos cambios condicionan una alteracin vascular intraheptica y
una reduccin de la masa funcional heptica, cuyas consecuencias son el
desarrollo de hipertensin portal y la aparicin de insuficiencia heptica.
El trmino de cirrosis heptica compensada se aplica
cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones
mayores:
ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopata heptica.
La cirrosis alcohlica, conocida histricamente como cirrosis de
Laennec, es el tipo de cirrosis que se detecta con mayor frecuencia en
Norteamrica y en muchas zonas de Europa occidental y de Sudamrica.
Cirrosis micronodular
Cirrosis macronodular
Etiologa.
Las ms frecuentes son:
OH crnico,
Hepatitis por virus C.
Esteatohepatitis no
alcohlica
Otras causas
-enfermedades hepticas autoinmunes :Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
-hepatitis B colangitis esclesrosante
-hemocromatosis
-drogas
-dficit alfa antitripsina
-enfermedad de Wilson
-Desconocida hasta 20%.
Pronstico. Bueno si est compensada.
En la medida que se descompensa la sobrevida
del paciente se disminuye
Para esto se ha elaborado un score pronstico,
Child-Pugh:
Patogenia biomdica y celular de la lesin del hgado que es consecuencia del consumo prolongado de etanol. MAA,
malondialdehdo-acetaldehdo; TNF, factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor); TGF, factor transformador de
crecimiento (transforming growth factor); IL, interleucina; PPAR, receptor de peroxisoma activado por proliferador (peroxisome
proliferator-activated receptor); RXR, receptor X de retinoide.
ADH +SIST .MICROSOMAL
Transloc
acion
bacteria
na
Gram -
Cascada de fibrogenesis heptica
growth factors, cytokines, chemokines, and
vasoactive peptides.
Hepatology 2006;43(2)(Suppl
1):S114;
Activacin de clula estrellada
ET, endothelin; MCP, monocyte chemotactic protein; MMP, matrix metalloproteinase;
PDGF, platelet-derived growth factor; TGF, transforming growth factor. (FromRockey DC,
Friedman SL. In: Boyer TD, Wright TL, Manns MP. Zakimand Boyers hepatology: a textbook
of liver disease. 5th edition. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 93; withpermission
Endoteliopatia que contribuye a la hipertensin
portal
NO oxido ntrico
ET 1 endotelina
Patogenia
Concepto actual es que el metabolismo del alcohol por
el hepatocito inicia una cascada de acontecimientos:
Inmunolgicos
inflamatorios
fibroticos
Cirrosis heptica
.
Cuando son activadas por los factores liberados por los
hepatocitos y las clulas de Kupffer, las clulas estrelladas asumen
una conformacin de tipo miofibroblasto, y bajo la influencia de
citocinas como el factor transformador de crecimiento (transforming
growth factor, TGF) beta, producen colgeno de tipo I formador de
fibrillas.
El punto exacto en que esta fibrosis se vuelve irreversible no est
claro y es comn de muchos tipos de lesin crnica del hgado.
Progresin enfermedad heptica alcohlica
Adapted with permission from the American College of Gastroenterology. McCullough, AJ , et al.
Recommendations for the diagnosis of alcoholic liver disease. AmJ Gastroenterol 1998;
93:2023.
Clasificacin de Child-Pugh
Puntos 1 2 3
Encefalopata (-) I - II III - IV
Ascitis (-) Leve a Moderada Tensa
Bilirrubina <2mg% 2-3mg% >3,0mg%
Albmina >3,5g% 3,0-3,5g% <3,0g%
Protrombina 80% 80-60% <60%
(seg de <4seg 4-6seg >6seg
prolongacin)
A 5 a 6 B 7 a 9 C mayor 9
Child
A mayor puntaje mayor mortalidad
Complicaciones de La Cirrosis Heptica:
Bases Fiosiopatolgicas.
La mayora de las complicaciones derivan de :
la hipertencin portal (HTP) dado por aumento de la
resistencia vascular intraheptica, portal y colateral.
(Presin Normal 10 mmHg)
aumento del flujo sanguneo que llega al hgado,
aumentado por vasodilatacin esplcnica, sistmica y por la
hipervolemia.
Manifestaciones Clnicas: Secundarias a la
Hipertensin portal son las siguientes:
Ascitis
Sndrome hepatorrenal SHR
Peritonitis bacteriana espontnea ( PBE )
Encefalopata heptica
Hemorragia digestiva alta por HTP.
.Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la cirrosis son consecuencia de las
alteraciones morfolgicas y a menudo reflejan la gravedad de la lesin
heptica ms que la etiologa de la hepatopata
La disminucin de la masa hepatocelular funcionarte puede originar
ictericia, edema, coagulopata y diversas alteraciones metablicas.
la fibrosis y la distorsin vascular conducen a hipertensin portal y sus
secuelas, ascitis , varices esofgicas y esplenomegalia,encefalopatia .
La ascitis y la encefalopata heptica son consecuencia tanto de la
insuficiencia hepatocelular como de la hipertensin portal.
anorexia y la malnutricin
equimosis con facilidad
debilidad creciente y astenia
ictericia progresiva
hemorragia por varices gastro-
esofgicas
ascitis
encefalopata heptica
hgado puede ser normal o estar
disminuido o aumentado
hgado duro y nodular
.eritema palmar
araas vasculares
aumento de tamao de las glndulas
partidas
palma heptica
contractura de Dupuytren
Esplenomegalia
prdida de masa muscular
edema perifrico
disminucin del vello corporal
ginecomastia y atrofia testicular .
irregularidades menstruales llegando a
amenorrea en dao severo.
Los sntomas tienen comienzo gradual, suelen aparecer al cabo de 10 o ms aos
de consumo excesivo de alcohol y son lentamente progresivos .
Laboratorio en cirrosis hepatica:
-anemia
-leucopenia
-trombocitopenia
-hipoalbuminemia
-hiperglobulinemia
-disminucin tiempo protrombina.
-bilirrubina normal o aumentada
-transaminasas levemente aumentadas o normales
-aumento del amonio
-hiponatremia
-hipokalemia
-hipofosfemia
-hipomagnesemia
Complicaciones en cirrosis
La presin normal en la vena porta es baja (5 a 10 mmHg) porque la
resistencia vascular en los sinusoides hepticos es mnima.
La hipertensin portal (>10 mmHg) suele deberse a aumento de la
resistencia al flujo sanguneo portal
La cirrosis es la causa ms frecuente de hipertensin portal
Ms de 60% de los pacientes con cirrosis tienen hipertensin portal
clnicamente significativa
Manifestaciones Clnicas: Secundarias a la hipertensin portal
son las siguientes:
Ascitis
Sndrome hepatorenal SHR
Peritonitis bacteriana espontnea ( PBE )
Encefalopata heptica
Hemorragia digestiva alta por HTP.
Desarrollo circulacin colateral
Sangran varices de esfago o del fondo gstrico
Los factores que colaboran a la hemorragia por varices
gastroesofgicas no se conocen por completo, pero incluyen el grado de
hipertensin portal (>12 mmHg) y el tamao de las varices
La endoscopia digestiva es fundamental para el diagnostico y as
descartar otras lesiones .
HEMORRAGIA POR VARICES
Reposicin volumen
Baln Sengstaken-Blakemore
Ligadura endoscopica de la varice sangrante.
uso vasopresina,octreotido,terplipresina e.v
.
Tratamiento HDA por varices
El propanolol ayuda a disminuir la presin de la porta, el
objetivo es bajar la frecuencia cardiaca un 25% de su basal
En varices que nunca han sangrado como prevencin
primaria se usa propanolol si no tiene contraindicacin
En prevencin secundaria tambin se puede ocupar.
Ascitis es la complicacin ms frecuente de la cirrosis y se asocia con :
--una pobre calidad de vida
-- Aumento en riesgo de infecciones e insuficiencia renal.
-- Disminucin de la sobreviva.
El principal factor que contribuye al desarrollo de ascitis es la
vasodilatacin esplacnica.
ASCITIS.
Mecanismo formacin ascitis
Si existe ascitis debe puncionarse para descartar peritonitis bacteriana
espontnea especialmente si hay signos de infeccin ,dolor abdominal,
encefalopata.
Los pacientes con ascitis deberan idealmente evaluarse para transplante
heptico dado que la sobrevida no es buena : a 5 aos 30 a 40 % vs 70 a
80 % en TX.
Los de peor pronstico son los pacientes con ascitis refractaria ,con PBE, o
sndrome hepatorenal.
Evaluacin de los pacientes con ascitis:
:
Reduccin de ingesta de sodio a 1.5 a 2 g diarios .
Restriccin de ingesta liquido a 1000cc al da solo en pacientes con
hiponatremia dilucional lo que implica sodio menor a 130 mmol/l en presencia
edema , ascitis o ambos.
Hiponatremia dilucional resulta de empeorada excrecin renal de agua libre
debido a inapropiadamente alta concentracin de hormona antidiurticas.
Ascitis moderada :
Restriccin de sodio a 2 g diarios .
Espironolactona 50 a 200 mg diarios.
Furosemida en dosis baja 20 a 40 mg da especialmente si hay edema
perifrico , debe usarse con precaucin por riesgo de excesiva diuresis que
pueda llevar a insuficiencia renal prerenal.
La perdida de peso recomendada es:-800 a 1000 g / da si existe edema
perifrico
-300 a 500 g / da si no hay edema.
Tratamiento de paciente con ascitis
ASCITIS DE GRAN VOLUMEN:
Hay 2 estrategias teraputicas para ascitis de gran volumen :
paracentesis de gran volumen.
diurticos hasta alcanzar perdida de liquido ascitico ( dosis mxima
Espironolactona 400 mg y Furosemida 160 mg ).
No hay diferencias en mortalidad a largo plazo, la paracentesis de gran
volumen es ms rpida ,ms efectiva, y se asocia con menos efectos
adversos que diurticos.
Debe asociarse paracentesis de alto volumen sobre 5 litros a uso de
albmina.
Ascitis refractaria:
Ocurre en el 5 a 10 % de los pacientes con ascitis, no hay respuesta a
diurticos.
Paracentesis de gran volumen ms administracin de albmina es la
terapia de eleccin ,esta se efecta cada 2 a 4 semanas.
Shunt portosistemicos intrahepaticos transyugular que consiste en stent
intrahepaticos insertados entre vena heptica y vena porta por va
transyugular,es efectivo en prevenir recurrencia de ascitis porque disminuye
la actividad de los mecanismos retenedores de sodio y mejora respuesta
renal a diurticos.
El problema principal de esta tcnica es la alta tasa de estenosis del shunt
75 % despus de 6 a 12 meses, lo que lleva recurrencia del ascitis
,encefalopata heptica ,alto costo, y la no disponibilidad en muchos centros.
Peritonitis bacteriana espontnea:
PBE infeccin espontnea del liquido ascitico en ausencia de fuente
de infeccin intraabdominal .
Prevalencia es de 10 a 30 % en pacientes con ascitis.
250 x mm de PMN en lquido hace el diagnostico.
Gram negativos son los grmenes ms frecuentes :E.Coli.
En PBE hay translocacin de bacterias desde el lumen intestinal a
ganglios linfticos ,y luego bacteremia e infeccin del L.A.
El tratamiento de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin.
La complicacin ms severa de la PBE es el sndrome hepatorenal,se
observa en el 30 % de los pacientes y altsima mortalidad.
Recurrencia de PBE al ao es de un 70 %.
Profilaxis con quinolonas permanente es efectiva en disminuir
recurrencia; problema emergente es la resistencia bacteriana a
quinolonas.
Es caracterizado por insuficiencia renal debido a severa vasoconstriccin
de la circulacin renal como respuesta a vasodilatacin esplacnica.
Los rasgos caractersticos del sndrome hepatorrenal son aumento
progresivo del nitrgeno ureico junto con hiponatremia, oliguria progresiva
e hipotensin
Sndrome hepatorrenal
SHR
Ocurre en el 10 % de los pacientes con cirrosis avanzada y ascitis .
Hay 2 formas clnicas de presentacin :
Sndrome hepatorenal tipo 1: hay oliguria progresiva y alza rpida de
creatinina serica. Muchas veces una PBE a gatillado el sndrome hepatorenal.
Sndrome hepatorenal tipo 2: el aumento de la creatinina es moderado y se
mantiene en el tiempo
SHR puede diagnosticarse despus que causas no funcionales de insuficiencia
renal son descartadas.
Pronostico malo; en SHR 1 sobrevida promedio menos de 1 mes.
Probabilidad de sobrevida con SHR 1 y 2, y ascitis refractaria.
Datos que estn emergiendo con el uso de vasoconstrictores (
anlogos vasopresina,terlipresina o agentes alfa adrenergicos ) en pacientes
con SHR son muy promisorios, la informacin an es poca y no
randomizada con bajo numero de pacientes.
Hemodilisis no debe usarse rutinariamente porque no mejora la
sobrevida puede servir en espera de transplante prximo.
Encefalopata Heptica
La encefalopata heptica (portosistmica) es un sndrome neuropsiquitrico
complejo caracterizado por alteraciones de la conciencia y de la conducta,
cambios de la personalidad, signos neurolgicos fluctuantes, asterixis o "temblor
aleteante" y alteraciones electroencefalogrficas caractersticas.
La encefalopata puede ser :
aguda y reversible
crnica y progresiva.
En los casos graves es posible que ocurra coma irreversible y la muerte. Los
episodios agudos recidivan con frecuencia variable.
Los factores ms importantes en su patogenia, actuando solos o
combinados, son la disfuncin hepatocelular avanzada y el cortocircuito
intraheptico o extraheptico de la sangre venosa portal.
Como consecuencia de estos trastornos, una serie de productos txicos
absorbidos en el intestino no son desintoxicados por el hgado y
ocasionan alteraciones metablicas en el sistema nervioso central
(SNC).
Patogenia
El amonio es el producto que ms se ha visto implicado en la
patogenia de la encefalopata
Los mercaptanos (que derivan del metabolismo intestinal de la
metionina), cidos grasos de cadena corta y fenol.
falsos transmisores neuroqumicos (p. ej., la octopamina), que
resultan en parte de las alteraciones de las concentraciones plasmticas
de los aminocidos aromticos y ramificados.
aumento neurotransmisor inhibidor cido gamma-aminobutrico
aumentaria compromiso conciencia
el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica para
algunas de estas sustancias.
Patogenia
datos que sugieren que las benzodiazepinas endgenas, que actan a
travs del receptor de GABA, pueden colaborar a la aparicin de la
encefalopata heptica.
los diversos factores antes descritos pueden operar a travs de una va
final comn que produce la depresin neuronal de la encefalopata
heptica
Frente a paciente con antecedentes de dao heptico crnico con
compromiso de conciencia plantear encefalopata y buscar factor
desencadenante de esta.
Exceso protenas en la dieta.
Hemorragia digestiva
Constipacin
Aumento BUN
Hipokalemia
Hiponatremia
hipovolemia
Uso benzodiazepinas,otros
sedantes
Uso diurticos
Infecciones
Cirugas
Dao agudo heptico
Derivaciones porto sistmicas
Progresin dao heptico
Factores desencadenante encefalopata
buscar y Tratar factor desencadenante
Disminuir protenas de la dieta. a 60 g/da
Lactulosa acelera transito y disminuye ph colon y con esto disminuye
proliferacin bacteriana , disminuye absorcin intestinal de amonio.
dosis para logar 3 a 4 deposiciones al da (20-a 60 ml 3 veces /da .
Disminuir produccin de bacterias con antibiticos de baja absorcin
como neomicina 500 mg cada 6 a 8 horas
enemas evacuantes.
Tratamiento encefalopata.
EVOLUCIN NATURAL DE LA CIRROSIS
Con los aos el paciente aparece emaciado, dbil y con ictericia
crnica.
La ascitis y otros signos de hipertensin portal van cobrando
protagonismo.
Por ltimo, la mayora de los pacientes con cirrosis avanzada mueren en
coma heptico, que muchas veces va precedido de una hemorragia por
rotura de varices esofgicas o de una infeccin.
El trastorno progresivo de la funcin renal complica a menudo la fase
terminal de la enfermedad
Hoy se esta abriendo una nueva posibilidad de terapia para
pacientes cirrticos con importante insuficiencia heptica
Transplante heptico