0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF 2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF 5.01 UF 5.01 UF 5.26 UF 10.92 UF 10.92 UF 11.46 UF 2.51 UF 2.51 UF 2.63 UF 5.01 VA 5.01 VA 5.26 VA 3.53 VA 3.53 VA 4.06 VA 1.19 VA 1.19 VA 1.25 VA 1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA 1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA 30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF 12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF 1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (f) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF 5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF Honorarios Mdicos Ambulatorios (j) 2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA Box ambulatorio (j) 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA Derecho de Pabelln (ij) 3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA RNM - Resonancia Nuclear Magntica 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF 0.93 UF 0.93 UF 0.93 UF 0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF 2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF 1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 12.65 UF 12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF 30 das Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl Psiquitrica, psicolgica, prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad (a.1) Solo cobertura Libre Eleccion Consulta Urgencia (g) Psiquiatra Ambulatoria Atenciones de Urgencia 80 10 das Intervenciones quirrgicas Tope Bonificacin UF - Veces Arancel 80 Prtesis y Ortesis Consulta Mdica Da Cama Clnica de Recuperacin 80 Traslados (i) (Habitacin Doble Individual) LIBRE ELECCIN Tope Ao/Benef/UF Tope Bonificacin Red Ventisqueros 100 UF a) RED VENTISQUEROS IX -X-XI-XII y XIV Regiones METROPOLITANA b) LIBRE ELECCION REGIONAL EXCEPTO RG. METROPOLITANA VENTISQUEROS PLUS 2000 3VTP200120 INDIVIDUAL GRUPAL NOMBRE : FUN N: Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas ( e ) UF - Veces Arancel Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( d) Tope Bonificacin Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c) Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Honorarios Mdicos Quirrgicos (l) 90 Da Cama Psiquiatra (e) UF - Veces Arancel 100 Medicamentos en hospitalizacin UTI-UCI 12.50 Laboratorio RNM - Resonancia Nuclear Magntica CODIGO DE PLAN : Da Cama Otros Derecho de Pabelln Da Cama Especialidades Da Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia TIPO DE PLAN : 80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Eleccion, excepto Region Metropolitana. ptica (h) Exmenes Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA OTROS (Restricciones) PRESTACIONES AMBULATORIAS 70 Consulta Oftalmolgica Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES 2.75 Medicamentos Ambulatorios (k) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 80 Consulta Psiquiatra Materiales Clnicos e Insumos Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria 80 UF Kinesiterapia Hombre Mujer Hombre Mujer 0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60 50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90 55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10 60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50 65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00 70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25 75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50 80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________ Nombre : Nombre : a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED VENTISQUEROS ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado. Se excluye reembolso. VENTISQUEROS PLUS 2000 j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms Pieza Individual: NOMBRE : 3VTP200120 CODIGO DE PLAN : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin Nacional y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin. k) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa. Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. NOTAS EXPLICATIVAS El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarn en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. UF Edad (Aos) Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20 (El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valorde la UF del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn Grupo f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada. Red Ventisqueros : d) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin. Clnica Alemana Puerto Varas; INDISA Clnica Puerto Montt, Clnica Los Andes(Puerto Montt), Clnica Alemana Valdivia, Clnica Alemana Osorno; Clnica Magallanes, Clnica Alemana Puerto Varas; INDISA c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante. Pieza Doble: a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin. e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clnica INDISA. Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537 h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia. i) Con indicacin mdica justificada. l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificar el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusin de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.