DI: Jaime Piquera Martn

El acn es la enfermedad ms com n

de la piel, sin embargo es mal compren-
dida por los no dermatlogos y frecuente-
mente considerada trivial.
Definicin
Es una afeccin de la piel en donde se
encuentra involucrada la unidad pilose-
bcea y se caracteriza por la presencia
de comedones y/o ppulas, pstulas,
ndulos, quistes que pueden dejar even-
tualmente cicatrices.
dimetro menor de 5 mm; las pstulas,
fugaces, representan un acmulo puru-
lento central; los ndulos, lesiones infla-
matorias de mayor tamao y profundas,
las cuales errneamente se denominan
quistes; y las lesiones residual es y/o
cicatrices; aqu se incluyen las mculas
inflamatorias ya menudo pigmentadas,
que persisten por largo tiempo, luego las
cicatrices derivadas de lesiones profun-
das, las cuales son caractersticas de la
afeccin, bien sean deprimidas o hiper-
trficas.
Este cuadro aparece ms frecuente-
mente conjuntamente con la pubertad,
ms tempranamente en las nias (11
12 aos) y uno o dos aos ms tarde en
los varones. Al principio en la frente y
posteriormente desciende hacia la pir-
mide nasal y luego hacia las mejillas, la
regin submaxilar, las formas ms seve-
ras hacia el cuello y el tronco. El momento
cumbre en el adolescente es a los 16
aos en las jovencitas y los 17 a 18 aos
en los varones; a partir de ah la enferme-
dad comienza a declinar para desapare-
cer alrededor de los 21 aos. Hay un
porcentaje de pacientes en quienes per-
siste la enfermedad en la tercera dcada
de la vida y an luego de los treinta aos.
Manifestaciones Clllicas
Se manifiesta clnicamente como una
erupcin polimorfa que afecta predomi-
nantemente a la cara, espalda y pecho.
La mayora de los pacientes presentan
concomitantemente una piel grasa, de
aspecto seborrico.
El comedn es la lesin semiolgica
principal debido a la oclusin folicular y
puede dividirse en comedn abierto o
punto negro y comedn cerrado; a partir
de l o del microcomedn, lesin no
apreciable alojo desnudo, aparecen las
subsecuentes lesiones inflamatorias; las
ppulas son lesiones superficiales de
809
Acn
Patogenia
Desde el punto de vista etiopatog-
nico esta es una enfermedad multifac-
torial en donde se encuentran involu-
cradas y concatenadas una serie de
circunstancias.
A fines didcticos lo dividir en:
.Acn Endgeno
.Acn Exgeno
Con respecto al acn endgeno, la
unidad pilo-sebcea es el punto en
donde convergen todos los eventos
patognicos; ella est formada por va-
rios acinos de clulas productoras de
sebo, dispuestas hacia "ductos seb-
ceos" encargados de recoger el conte-
nido del cuerpo del sebocito (glndula
holocrina). Este ducto sebceo est
tapizado por clulas que tienen un
modelo bimodal de diferenciacin, ya
que pueden sintetizar lpidos o pueden
queratinizar segn se acerquen o no al
infundbulo; ste es el canal donde se
evacua el sebo a la superficie y emerge
el folculo piloso, se divide en acroin-
fundbulo (zona cercana al ostium, el
cual se contina con la superficie), e
infrainfundbulo (zona profunda, cerca-
na al ducto sebceo). En el acroinfun-
dbulo existe un buen epitelio queratini-
zante lo que no ocurre en el infrainfun-
dbulo.
Funcionalmente la glndula sebcea
produce sebo el cual representa un
protector para pelos y plumas en los
anima1es. En el hombre conforma ese
manto lipdico con detritos celulares,
microorganismos y sudor que nos da
emoliencia y proteccin de la piel y que
suministra un olor caracterstico que
participa en la comunicacin qumica.
Incluso hay pacientes, especialmente del
sexo femenino, en quienes aparece la
enfermedad despus de los veinte aos;
muchas de ellas presentan concomitan-
temente una enfermedad endocrinolgi-
ca asociada.
Todo este cortejo semiolgico va a
mostrarnos una sintomatologa caracte-
rstica la cual ha sido objeto de diversidad
de clasificaciones en un intento de buscar
en forma objetiva la severidad de la enfer-
medad en un paciente dado. En la con-
ferencia de la Academia Americana de
Dermatologa para la clasificacin del
acn, celebrada en Washington en mar-
zo de 1990, adems de concluir que no
es posible establecer una definicin es-
trictamente cuantitativa de la severidad
del acn, se insisti en la necesidad de
valorar junto con las lesiones cutneas
una serie de factores adicionales, como
las circunstancias psicosociales y ocupa-
cionales del paciente y la respuesta al
tratamiento.
Desde hace algunos aos he seguido
una clasificacin, modificacin de la de
Kligman y Plewig la cual es a su vez
extrada de Pillsbury. Esta clasificacin
tiene un fundamento semiolgico, y se
adapta a todas las variantes de la enfer-
medad (Foto NQ 175-176).
Acn comednico GRADOS
Acn comednico I-II
irritado
Acn papulo 111- IV
pustuloso
Acn ndulo
qustico
Acn conglobata
propiamente dicho
Acn conglobata
Acn inversa
810
Acn
Composicin lpi{lica de la glndula
Composicin de lpidos en la supeljicie
de la piel
Triglicricos 41%
Ac. grasos libres 14%
Esteres de grasa 26%
Escualeno 16%
Esteres de colesterol 2%
Colesterol 1 %
Podramos sistematizar la patogenia
die acn endgeno dentro de este cua-
dro, con la finalidad de mostrar la imbrica-
cin de los factores etiopatognicos que
conforman esta afeccin.
Hormonas
Sebo Oueratinizacin
folicular
circulantes, los cuales van a estimular la
produccin de sebocitos del folculo pilo-
so e incluso de queratina por el canal
folicular.
Estas hormonas, bien por un efecto
sistmico de produccin, a travs del eje
hipotalmico-hipofisiario, estimulando las
gonadas y la corteza suprarrenal, o bien
por hiperandrogenismo directo de estas
ltimas glndulas, o bien por un trastorno
del transporte a nivel del suero sangu-
neo de estas hormonas, va a producirse
una mayor oferta de andrgenos a la
unidad pilosebcea y por ende una ma-
yor multiplicacin celular en estos tejidos,
debido asuandrgeno-dependencia. Por
otro lado, en la gran mayora de los
pacientes la captacin andrognica va a
estar aumentada debido a una mayor
capacidad de estos tejidos, al haber un
aumento de la enzima que transforma los
andrgenos circulantes, especficamen-
te Testosterona en metabolitos ms po-
tentes, Dihidrotestosterona. Esta enzima
es la 5i reductasa la cual se ha encontra-
do en mayor cantidad en pacientes por-
tadores de acn.
Los andrgenos y otras hormonas
involucradas como la sebotropa y la tiroi-
dea tienen una importancia fundamental
en la gnesis del acn.
Comedn
Acn
Microflora
Inflamacin
Respuesta
inmunolgica
Hormonas
La unidad pilosebcea est influen-
ciada directamente por la accin hormo-
nal, especialmente por los andrgenos
Sebo
El clsico artculo de Cunliffe, donde
esboza claramente la influencia de la
secrecin sebcea es concluyente.
1) Hay una correlacin estrecha en-
tre enfermedad y rata de excre-
cin de sebo.
2) La glndula sebcea es un pre-
requisito para la colonizacin mi-
crobiana en el inicio del mal.
811
seoacea
Triglicridos 56%
Ac. grasas libres O
Esteres de grasa 26%
Escualeno 15%
Esteres de colesterol 2%
Colesterol 1 %
Acn
de sebo y microorganismos. En el ducto
sebceo las cosas no son muy diferentes
ya que los sebocitos evacuados hacia el
ducto se encontrarn con un epitelio con-
formado por cuerpos de Odland (quera-
tinosomas) en reducido nmero y lpido
en la capa granulosa que pudieran inter-
venir de una u otra forma en ese mecanis-
mo de anormal queratinizacin.
3) El sebo puede o no ser impo;ane
en la inflamacin.
4) Est relacionado de alguna forma
con la queratinizacin.
5) La reduccin de la rata de secre-
cin sebcea tambin reduce el
acn.
Microbiologa
Los microrganismos que se encuen-
tran colonizando la piel de regiones sebo-
rricas son:
Microrganismo Localizacin
Folicular Superficie
Las actuales evidencias, propuestas
por Strauss, Downing et al. , sugieren que
la proporcin de ac. linolico juega un
importante papel en la produccin del
comedn, estos trabajos son excitantes,
los primeros reportes (1.986) reportaron
que la deficiencia de este ac. graso esen-
cial induca en animales de experimenta-
cin trastornos en la descamacin epite-
lial, lo cuales compatible con la cornifica-
cin de los comedones, hicieron ahondar
la investigacin en este camino.
El ac. linoleico se incorpora a la gln-
dula sebcea va plasmtica, su propor-
cin es constante, y disminuir propor-
cionalmente si existe una mayor secre-
cin de sebo, por lo que en pacientes con
acn habr una relacin inversa entre la
rata de secrecin de sebo y el contenido
de linolatos. Sobre este hallazgo de dilu-
cin sebcea se han movido diversas
teoras las cuales permiten explicar la
hipercornificacin y la disminucin de la
funcin barrera epidrmica.
Queratinizacin folicular
P. acn + +
P. granulosum + +
Estafilococos
no aureus + +
Micrococus +- +
Corineformes aer. +- +
Microsporun furfur + +
P. Bacterifago (+) (+)
+- Menor prevalencia que el resto de
los microorganismos
(+) Presumiblemente presentes.
Estos microrganismos se les ha invo-
lucrado un rol fundamental en la patog-
nesis del acn, aunque se ha especulado
que estos microrganismos puedan ser
los iniciadores de la lesin, o aprovechar
un hbitat ideal, o una importancia en los
eventos subsecuentes.
El microrganismo predominante en el
sebo es el P. acnes el cual habita espe-
cialmente en la profundidad del folculo.
812
La unidad pilosebcea en el ostiurn y
canal folicular (acroinfundbulo) se forma
de un epitelio estratificado queratinizante
al igual que en la superficie de lapiel, pero
en su profundidad, en el llamado infrain-
fundbulo, encontramos un epitelio estra-
tificado con una escasa capa granular y
glicgeno en exceso, estas escasas c-
lulas crneas descarnan a ese magma
Acn
Aunque actualmente no existen eviden-
cias convincentes que el m icrorganismo,
o parte de l, o sus productos produzcan
la enfermedad, existen argumentos para
pensar que el p acnesy/ootros microrga-
nismos del folculo pilosebceo teRgan
alguna influencia en la patognesis de la
enfermedad, especialmente en el inters
que el P. acnes ha desatado entre tantos
investigadores. El otro microorganismo
que no debemos descuidar es el pitiros-
POrum, ya que la foliculitis es, histolgica-
mente indistinguible, de algunas lesiones
de acn.
ca pueden producirlesionesacneiformes
como los hidrocarburos clorinados.
Agentes fsicos como sera la fricc\n,
o la accin de la luz uttravioleta.
Medicamentos que por va sistmica
pueden producir lesiones acneiformes:
Esteroides, Vitamina 86 y 812,
Halgenos, litio, barbitricos, hormo-
nas son algunos de los medicamentos
que pueden desencadenar un brote de
acn.
Alimentos: No se ha podido probar
que lo que se come o deja de comer
tenga algo que ver en la produccin del
acn, aunque hoy en da se est tratando
de relacionar la alimentacin con la con-
formacin de sebo a nivel de la unidad
pilosebcea.
Indudablemente, que alimentos con
alto contenido en yodo como los maris-
cos pueden desencadenar cuadros de
acn, al igual que alimentos contamina-
dos con hormonas como el pollo indus-
trial.
Respuesta del husped
Terapia
Una terapia racional de acn involu.
cra:
1) Armnica relacin mdicopacien-
te.
2) Conocimiento de los factores etio-
patognicos involucrados.
3) Clasificacin clnica correcta.
Acn exgeno
1) Armnica relacin mdico
paciente
En el manejo del acn como en
ninguna otra afeccin mdica la
BIJ
Este cuarto pilarde la patognesis del
acn se encuentra muy involucrado con
los anteriores, especialmente con la mi-
croflora bacteriana.
El porqu se aprecian pacientes
con acn inflamatorio y otros sin signos
de inflamacin o de diverso grado de
ste. El porqu de la reactividad de
algunos pacientes a las bacterias co-
medonianas. Todo ello es explicable
por una va inmune.
As como factores locales y sistmi-
cos se imbrican para conformar esta
afeccin, factores externos, bien a travs
de la va sistmica o tpica, pueden
desencadenar un cuadro de acn o exa-
cerbar un acn previamente establecido
o producir lesiones semejantes al acn.
T picamente, cremas con alto conte-
nido graso las denominadas cremas co-
medognicas, o que contengan sustan-
cias activas especficas como los esteroi-
desfluorados. Oumicosque por va tpi-
Acn
.Ppulas
.Pstulas
.Quistes
Queratolticos
De ellos, vale la pena mencionar el
azufre, la resorcina y el ac. saliclico.
Una frmula muy utilizada en el
acn inflamatorio es la solucin de
Vleminckx, la cual tiene alto poder
descongestionante.
buena relacin que debe existir en-
tre el paciente y el mdico es pri-
mordial para lograr el xito en la
terapia que se desea implantar.
Teniendo claras estas consideracio-
nes tenemos un arsenal teraputico que
lo podemos dividir en:
.Terapia de consultorio
.Terapia de domicilio
La terapia de domicilio la podemos
dividir en una terapia tpica y una terapia
sistmica (ver cuadro)
Terapia de consultorio
Extraccin de comedones
Infiltracin con triancinolona
Crioterapia
Exfoliacin
Terapia de domicilio
T. Sistmica T. tpica
lsotretinoina A. Azelaico
Antiandrgenos Ant. tpicos
Tretinona Esteroides
P. de Benzoil Antibiticos
Dapsona
Queratolticos
Tretinona
Representa el agente comedolti-
co ms importante, en la actualidad el
tretinoin es el all-trans del cido reti-
noico derivado de la vitamina A que
difiere de ella slo en sus radicales
terminales.
.Impide la formacin de comedo-
nes
.Expulsa los comedones ya forma-
dos
.Anti-irritante
Dieta?
Con respecto a la terapia de domicilio,
piedra angular del manejo racional del
acn, preconizamos el uso de la terapia
combinada en la bsqueda del sinergis-
mo teraputico.
Perxido de Benzoil
Es un derivado del alquitrn de
hulla conocido desde principios del
siglo por sus efectos antisptico y
cicatrizante
.Inhibe al P. acn in vivo
.Comedoltico
.Anti-irritante
Terapia tpica
Antibi(;ticos tpicos
Desde hace dcadas se han uti-
lizado los antibiticos sistmicos,
814
Su fundamento se basa en:
.Prevencin del comedn
.Eliminacin del comedn
.Eliminacin de las lesiones infla-
madas ya formadas
Acn
especialmente del grupo de las te-
traciclinas como armamento funda-
mental en una buena terapia antiac-
n. Estos antibiticos influyen so-
bre todo el organismo lo cual repre-
senta un "handicap" a la hora de
administrarlos. Sobre esta base se
comenz a explorar la utilizacin de
agentes antibacterianos primero y
luego antibiticos, de todos los que
se han ensayado los que han tenido
mejores resultados y aceptacin por
los dermatlogos son: la Clindami-
cina y la Eritromicina.
Una terapia antiacn con antibiti-
cos sistmicos no debe ser menor de
8 semanas.
Con respecto a la Dapsona se ha
venido utilizando en aquellos casos
de acn inflamatorio asociado a los
antibiticos. Ms que por su efecto
antimicrobiano, por su facultad de
inhibir la migracin neutrofilica (anti-
quimotctico), aunque sus riesgos de
uso y el advenimiento de nuevos me-
dicamentos antiacn han disminuido
su utilizacin.
Esteroides
La utilizacin de esteroides en
dosis de ataque a razn de 50 mgr
de Prednisona al da por un corto
perodo de tiempo o la utilizacin de
esteroides de depsito logra magn-
ficos resultados como anti-inflama-
torio en los casos de acn conglo-
bata o acn papulo-pustuloso grado
III IV.
Ac. Azelaico
El cido azelaico se presenta como
una crema hidrosoluble al 20% con
propiedades bacteriostticas sobre el
P. acnes y estafilococo epidermis,
adems modula la diferenciacin epi-
drmica in vivo y tiene un marcado
efecto antiproliferativo citosttico en
queratinocitos cultivados in vitro.
A este producto se augura un futu-
ro promisor.
Terapia sistnlica
Antibiticos sistncos -Dapsona
Ellos representan la terapia bsi-
ca sistmica en el manejo del acn.
Los antibiticos ms utilizados son
las Tetraciclinas, especialmente Do-
xiciclina -Minociclina, y las Eritro-
micinas. Estas dos lneas de antibi-
ticos tienen como ventaja ante otros
antibiticos que se han utilizado; la de
tener buena efectividad sobre el p .
acn, poca resistencia bacteriana y
satisfactoria tolerancia por lo que pue-
den utilizarse por largo perodos de
tiempo.
4ntianllrgenos
La idea de detener la influencia
hormonal para con ello disminuir el
sebo, produccin o disminucin de
pelo es lo que ha trado la prolifera-
cin de agentes medicamentosos
con efecto antiandrgeno.
Los antiandrgenos se dividen en:
.No hormonales
.Hormonales
Los no hormonales ms conoci-
dos son la espironolactona, cimetidi-
na y ketoconazol.
La espironolactona antagonista
de la aldosterona, ha sido usada por
815
Acn
muchos aos como antihipertensi-
vo y como diurtico. Tambin tiene
propiedades antiandrgenas.
Se han realizado investigaciones,
incluso una multicntrica en la cual
estuvimos involucrados utilizando una
crema de espironolactona al 5% con
resultados halagadores sin los efec-
tos indeseables de su uso sistmico.
La cimetidina y el ketoconazol
son agentes antiandrgenos en los
cuales se involucra a todo el orga-
nismo por lo que hoy en da las
presentaciones que se manejan no
son adecuadas.
La utilizacin de anticonceptivos
con alto contenido estrognico tam-
bin involucra a todo el organismo, y
slo se utilizan cuando existe un pro-
blema de androgenizacin central
como terapia coadyuvante.
El desarrollo del producto Diane
35, es decir, la combinacin de 2 mg
de acetato de ciproterona y 0,035 mg
de etinil estradiol permiti la misma
accin antiandrgena del Diane con
0,05 mg de etinilestradiol minimizan-
do sus efectos indeseables y mante-
niendo su actividad anticonceptiva.
Entre los efectos indeseables ms
frecuentemente encontrados estn:
Dismenorrea, cefaleas, cambios en la
lbido, nusea, vmitos, fatiga, mo-
lestias en mamas, depresin, sangra-
miento intermenstrual, aumento de
peso.
Con el uso de Diane (35) hemos
estado desarrollando una experien-
cia slo o combinado con Isotretinoin
desde hace unos 5 aos (por publi-
car), donde consideramos altamente
beneficioso en el acn de mujeres
postadolescentes.
En transtornos de androgeniza-
cin severa se utiliza la combinacin
Diane-35 con altas dosis de acetato
de ciproterona (dosis dependiente de
la severidad de los signos de andro-
genizacin).
Acetato de ciproterona
Este preparado tiene un efecto
antiandrognico, progestacional yan-
tigonadotrfico, por lo que si se admi-
nistra durante el embarazo puede pro-
vocar intersexos, se administra con
etinilestradiollo cual permite reducir la
dosis teraputica y al mismo tiempo
suprimir la ovulacin.
La accin del acetato de ciprotero-
na es desplazando los andrgenos de
los receptores perifricos reduciendo
indirectamente la produccin de sebo.
Como es tambin un potente proges-
tgeno, el acetato de ciproterona su-
prime la secrecin de gonadotrofinas,
por lo que la produccin de andrge-
nos por el ovario tambin se encuen-
tra reducida.
Isotretinon
Laboratorios Roche sintetiz y
comercializa la droga I sotretino n (13-
cis cido retinico) la presenta en
forma de cpsulas blandas de gelati-
na en concentraciones de 10 mg, 20
mg y 40 mg con el nombre de Accuta-
ne o Roacutane.
El advenimiento del Isotretinon
revolucion la terapia antiacn.
La dosis recomendada se encuen-
tra entre los 0.5 mg/kg/da. Cunliffe
.816
Acn
Terapia segn clnica
Comednico Comednico
inflamatorio
Tretinona Ac. Azelaico
Perxido de Perxido de
Benzoil Benzoil
Antib. tpicos Antib Tpicos
Ac. Azelaico
Papulo Papulo
postuloso I-II pustuloso III-IV
Perxido de Antib. sistmicos
Benzoil Azufre
Antibiticos Antiandrgenos
tpicos Perxido de
Azufre Benzoil
Ac. Azelaico Isotretinon
Conglobata
Isotretinon
Azufre
Antiandrgenos
Antib. sistmicos
Perxido de Benzoil
Esteroides sistmicos
Toda esta terapia vista desde el
punto de vista clnico y patognico debe
individualizarse para lograr los mejores
resultados, el fin es lograr controlar las
crisis llevndola a una terapia que pue-
da tener iguales efectos beneficiosos
con nulo o mnimos efectos indesea-
bles, la finalidad es evitar la atrogenia.
"Los dermatlogos y los mdicos
que aspiren a la especialidad, debe-
mos mantener un deseo constante de
superacin, un entrenamiento perma-
nente y un criterio suficiente para saber
qu utilizar, cundo utilizarlo y si el
medio socio econmico y cientfico que
nos rodea nos permite el control abso-
luto de todo nuevo procedimiento diag-
nstico y teraputico".
PRIMUN NON FACERE MALE
recomienda dosis acumulativas de
120 mg/kg.
A pesar del costo del Isotretinon
que parecera exorbitante para mu-
chos de los bolsillos, es paradjica-
mente el tratamiento costo-beneficio
ms econmico.
El nuevo Isotretinon tpico (Iso-
trex) se ha comprobado que tiene un
magnfico efecto comedoltico sin la
irritacin inicial de la Tretinona.
Dieta
En la actualidad, no existen prue-
bas cientficas de que lo que se come
o deja de comertiene algo que vercon
la evolucin de la enfermedad.
Resumiendo la terapia antiacn,
podemos hacer dos tipos de enfoque:
patognico y clnico.
T erapia segn patogenia
Accin sobre
G. Sebcea Flora microbiana
Antiandrgenos Antibiticos
lsotretinona Perxido de
Benzoil
Ac. Azelaico
Isotretinona
Anormal Inflamacin
queratinizacin
Tretinona Azufre
Oueratolticos Perxido de Benzoil
Perxido de Isotretinon
Benzoil Antibiticos
Isotretinon Isotretinon
Antiandrgenos (?)
Ac azelaico
917
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