RESUMEN

El carcinoma verrugoso o tumor de Ackerman es considerado una variedad especial del

carcinoma espinocelular bien diferenciado que se caracteriza principalmente por su
bajo grado de malignidad, comportamiento clnico especfico y un pronstico favorable.
Este tumor, asociado desde siempre con el consumo de tabaco masticable, higiene
bucal deficiente y prtesis mal adaptadas se ha visto relacionado ultimamente con la
infeccin por el Virus de Papiloma Humano.

Presentamos un caso de carcinoma verrugoso en mucosa de cavidad bucal con historia
de prtesis mal adaptadas y consumo de tabaco masticado en una mujer blanca de 60
aos.

Puesto que el diagnstico de esta lesin suele ser confundido, el examen clnico e
histopatolgico del carcinoma verrugoso son indispensables, ya que de ellos depende
la identificacin precisa del tumor y posterior planificacin del tratamiento.

Palabras clave: Carcinoma Verrugoso, Mucosa Bucal, Tumor de Ackerman


ABSTRAC
Verrucous carcinoma, or Ackerman's Tumor, is considered a special variety of a well-
differentiated squamous cell carcinoma, characterized mainly, by its low grade of
malignancy. This lesion presents also an specific clinical behavior and a favorable
prognosis. Verrucous Carcinoma has always been correlated with the use of smokeless
tobacco, poor oral hygiene, and defective prothesis. Recent reports correlate Verrucous
Carcinoma with HPV infections.

A case of Verrucous Carcinoma, in oral cavity mucosa, with a previous history of
defective prothesis and use of smokeless tobacco in a 60 year older white female.

Special emphasis is given to the importance of the clinical and histopathological
diagnosis, in order to assure a correct treatment and good prognosis



El Carcinoma Verrugoso (VC) es una variante poco frecuente del carcinoma
espinocelular bien diferenciado que fue descrito por primera vez por Lauren Ackerman
en 1947, quien not que esta lesin presentaba una apariencia morfolgica
caracterstica y un comportamiento clnico especfico y debera ser separada de los
otros carcinomas espinocelulares porque an con lesiones extensas esta lesin tiene un
excelente pronstico con el tratamiento apropiado (1).


ETIOLOGIA
El consumo de tabaco masticable es el factor etiolgico principal de este carcinoma en
la cavidad bucal. Dado que la nuez de betel, la cal apagada y otras sustancias
contienen tabaco, podra explicarse la presencia del CV en individuos de ciertas
regiones de la geografa que son adictas a su uso(2). Fumar cigarrillos est altamente
relacionado con las lesiones en la laringe pero no ha sido identificado como la etiologa.
Por otra parte, una higiene bucal deficiente y prtesis mal adaptadas(3) tambin han
sido asociada con la patognesis de esta lesin. Brandsma y coll(4) aislaron las
secuencias del ADN del virus Papiloma Humano (VPH) tipo 16 en CV de laringe en
todos (seis de seis) los pacientes examinados. En el M.D. Anderson E.E.U.U. el 40% de
las lesiones de la cavidad bucal han presentado secuencias aisladas del VPH 16(5).
Esto sugiere que el VPH pudiera jugar un rol en el desarrollo de esta enfermedad, sin
embargo, todava deben ser realizadas investigaciones adicionales en esta rea para
clarificar este hallazgo(6).


CARACTERISTICAS CLINICAS
El CV se presenta como una lesin exoftica y voluminosa con un aspecto papilomatoso
y con frecuencia de tamao mayor a 1cm. Su consistencia es blanda pero suele
indurarse en su fase avanzada acompandose de ganglios linfticos regionales, a
menudo sensibles al tacto.

Este tumor ha sido reportado en la mucosa nasal, pene, vagina, piel y vulva, sin
embargo, tiene predileccin por las mucosas de la cabeza y el cuello y es ms
frecuente en la cavidad bucal seguido de la laringe donde se presenta principalmente
en hombres blancos mayores de 50 aos de edad.

Constituye el 2.45% de todos los carcinomas espinocelulares en la cavidad bucal y el 1
a 3.4% en la laringe(5). Dentro de la cavidad bucal los sitios de predileccin de este
tumor son la mucosa bucal, las comisuras labiales, la mucosa alveolar o enca y
ocasionalmente el paladar y piso de boca (7).

Este es un tumor de lento crecimiento y bajo grado de malignidad que en raras
ocasiones produce metstasis, por lo que el pronstico es favorable(8).


CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
Microscpicamente esta lesin est compuesta por clulas escamosas muy bien
diferenciadas que conforman un tejido epitelial exageradamente engrosado, con una
amplia base tumoral localmente invasiva y largas entrantes y salientes hacia el tejido
conjuntivo subyacente con una membrana basal intacta. El epitelio muestra una alta
diferenciacin con poca actividad mittica, pleomorfismo e hipercromatismo. De
cualquier manera, algunos tipos ms agresivos del tumor con atpias nucleares y ms
frecuentemente, reas de carcinoma in situ, sugieren un diagnstico menos favorable
de carcinoma espinocelular. A nivel del estroma, frecuentemente se aprecia una
reaccin inflamatoria compuesta por linfocitos y clulas plasmticas(9).

Alteraciones genticas moleculares no han sido estudiadas en CV y el nico hallazgo
importante justificado en la patognesis de esta lesin es la presencia de VPH en un
gran nmero de casos(4). De cualquier manera, VPH puede estar presente slo como
un virus pasajero mientras que el epitelio bien diferenciado del CV puede ser su
hospedero celular para la replicacin viral.


ASPECTOS INMUNOHISTOQUIMICOS
Actualmente, a travs de inmunocitoqumica, se ha tratado de demostrar cambios en
la expresin de determinados genes en este tipo de tumor. Un estudio realizado por
Gimenez-Conti y col. (9) en 1996 investig la expresin de a) p53: gen tumoral
supresor que regula la proliferacin celular y la apoptosis, adems de prevenir el dao
en la duplicacin del ADN y cuya mutacin se ha evidenciado en muchos de los
tumores malignos, incluyendo cncer bucal; b) Gen de Retinoblastoma (Rb): otro gen
supresor que fue identificado inicialmente en pacientes con la forma hereditaria de
retinoblastoma. La prdida de la funcin de Rb est implicada en el desarrollo de
retinoblastoma y tambin, en la patognesis (por iniciacin y/o progresin) de algunos
de los tumores humanos malignos ms frecuentes; y c) ciclina D1: una protena que
forma parte del grupo de las ciclinas, las cuales juegan un rol en el desarrollo de las
neoplasias puesto que se cree que son las encargadas de regular el trnsito en el ciclo
celular.

Particularmente la ciclina D1 se expresa en una amplia variedad de tumores incluyendo
carcinomas de cabeza y cuello.

La expresin positiva de p53 (acumulacin proteica) fue detectada en 15 de los 29
casos de CV bien diferenciados estudiados en cavidad bucal por Gimenez-Conti y col.
(9), sin embargo, esto no era esperado ya que las alteraciones de p53 se ha
relacionado frecuentemente con lesiones de pronstico pobre y estadios avanzados. De
cualquier manera, pareciera haber diferencias marcadas en el momento en que ocurre
la alteracin de p53 en tumores de diferentes orgenes (en los carcinomas de colon,
tiroides, mama y prstata la mutacin del gen aparece en etapas tardas del desarrollo
de la neoplasia mientras que por otra parte, tambin se evidencia en lesiones
premalignas de piel, laringe y esfago), por lo que se sugiere que las alteraciones de
p53 en el epitelio escamoso es un indicador de crecimiento neoplsico local, pero no
caracterizar la evolucin del tumor a un fenotipo ms maligno.

Ninguna de las muestras mostr alteraciones de la protena Rb y la expresin de ciclina
D1 se determin en 18 casos, lo que oblig a los investigadores a sugerir que Rb
puede ser funcionalmente inactivada por la expresin de ciclina D1 o como resultado
de la infeccin por VPH, o simplemente que la alteracin de Rb no juega ningn rol
dentro de la patognesis del CV. Finalmente este estudio propone la hiptesis de que
es posible que las alteraciones de algunos genes crticos en tempranas etapas de
desarrollo tumoral pueden determinar el tipo de tumor y la progresin ms o menos
maligna de la lesin.


DIAGNOSTICO
El diagnstico se realiza a partir de los hallazgos clnicos e histopatolgicos. Es muy
importante que el cirujano y el histopatlogo mantengan una comunicacin muy
estrecha porque usualmente el cirujano tiende a sobrestimar el potencial maligno de
esta lesin, mientras que el patlogo frecuentemente subestima su rasgo neoplsico.


TRATAMIENTO
Esta enfermedad ha sido tratada principalmente con ciruga y radioterapia, tanto para
las lesiones bucales como las larngeas. De todos, el tratamiento ms efectivo ha sido
la escisin quirrgica, sin embargo, Schwade y col(10), y Burns y col(11) han obtenido
resultados similares con radiacin para el tratamiento de CV larngeos.

La transformacin anaplsica del CV, luego de la radioterapia, ha sido un tpico de
considerable controversia. McDonald y col(12) revisaron criticamente la literatura en
1982 y slo hallaron cinco casos aceptables de transformacin anaplsica. En todos
estos casos la transformacin ocurri entre 1.5 a 8 meses luego de la radioterapia.
Batsakis y col(13) encontraron difcil de creer que la transformacin pueda ocurrir en
un tiempo tan corto y ahora creen que las lesiones que finalizan con transformaciones
anaplsicas son actualmente tumores "hbridos" compuestos por CV y carcinomas
espinocelulares invasivos. Por esta razn se recomienda actualmente que el
tratamiento est basado sobre la efectividad teraputica y no con relacin al potencial
anaplsico.

Tambin la quimioterapia ha demostrado ser un tratamiento alternativo para el CV,
sobre todo como terapia preoperatoria en donde ha evidenciado ser significativamente
efectiva al mejorar la sintomatologa clnica y ofrecer una respuesta tumoral excelente.
Sin embargo, suele causar en el paciente efectos colaterales como alopecia, anorexia y
leucopenia.

En los ltimos aos se han propuesto alternativas farmacolgicas para el tratamiento
del CV como es el caso de la utilizacin de Interfern (IFN), Metrotexate o 5-fluoracil,
ya sea en forma sistmica o intralesional, particularmente en aquellos casos en que la
ciruga no es factible.

El IFN es una protena que ejerce actividad antiviral inespecfica en las clulas no
infectadas. La mayor parte de los IFNs comercialmente disponibles, son productos
biotecnolgicos sintetizados por bacterias, sometidas a tcnicas de ingeniera gentica.

El IFN puede actuar produciendo un efecto directo en la replicacin viral de VPH o
protegiendo las clulas epiteliales contra la infeccin por este virus. El IFN puede
incluso estimular la respuesta inmune del hospedero al activar las clulas NK (natural
killer), los macrfagos y los linfocitos T citotxicos y/o modular la respuesta
humoral(14) . Otros efectos de IFN incluyen tambin el control del crecimiento y
diferenciacin celular, inhibicin de la proliferacin celular obteniendo como resultado
una actividad antineoplsica que pudiera facilitar posteriormente la excisin quirrgica
Si bien esta no es una opcin definitiva para la curacin del tumor, nos encontramos
ante un tratamiento que podra ser una terapia coadyuvante para el CV, disminuyendo
o estabilizando el crecimiento tumoral, pero que no prevendr nunca el acto quirrgico
o la muerte por el tumor(15).

Como se menciona previamente, la ciruga conservadora ha dado los mejores
resultados y sigue siendo el tratamiento de eleccin para prevenir la recurrencia del
tumor, que de ocurrir, en la mayora de los casos, se debe a una excisin inapropiada
con mrgenes quirrgicos inadecuados. De cualquier manera, controles peridicos
luego de la extirpacin de la lesin, son indispensables (16).


PRONOSTICO
El tumor tiene un pronstico relativamente favorable ya que es de lento crecimiento,
no forma metstasis y por lo regular no presenta recurrencias cuando el tratamiento
indicado se realiza apropiadamente.




Carcinoma Epidermoide de cavidad oral

Anexo al Tema 23.- Carcinoma Epidermoide de la cavidad oral
Contenido
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1 Introduccin
2 Epidemiologa
3 Etiologa
4 Tumores primarios consecutivos
5 Localizacin
6 Clnica
7 Biopsias del ganglio centinela
8 Variedades
9 Gentica
10 Estados
11 Bibliografa
Introduccin
Squamos Cell Carcinoma:
Es un neoplasma epitelal invasivo con varios grados de diferenciacin escamosa y propenso a la rpida
diseminacin hacia los ganglios linfticos y a la metstasis. Aparece predominanemente en adultos que
consumen alcohol y fumadores enre los 50-60 aos. Principal localizacin en el labio inferior.
Epidemiologa
Supone el 4% de todos los cnceres del organismo y alrededor de un 95% de los neoplasmas malignos
de la cavidad oral y orofaringe son carcinomas escamosos epidermoides en la mucosa de revestimiento
(principalmente labio inferior y lengua,como se ve en la foto 1), en ocasiones surgen en las glndulas
salivares menores. El resto se corresponde con adenocarcinomas de las glndulas salivares. Los
hombres se ven ms afectados que las mujeres debido al mayor consumo de tabaco y alcohol.
Corresponde a la sexta neoplasia ms frecuente actualmente y su supervivencia lleva 50 aos siendo
inferior al 50%. Aquellos pacientes que sobreviven 5 aos despus del dignstico, presentan un riesgo
del 35% de volver a desarrollar un tumor primario nuevo durante ese periodo de tiempo. Adems, el
desarrollo de tumores secundarios resulta, generalmente, devastador para sujetos con lesiones iniciales
pequeas pudiendo morir debido a stos a pesar de que la tasa de supervivencia a partir de los 5 aos
sea del 50%.
Por tanto,la deteccin precoz es imprescindible.
Etiologa
La etiologa del carcinoma epidermoide es desconocida, aunque se sabe que los mayores factores de
riesgo son: Tabaco y alcohol: Son los principales factores de riesgo para esta enfermedad,en especial
el tabaco mascado que provoda la mayoria de cnceres orales y de orofaringe en la India 90% en
mujeres y 50% en hombres. El tabaco contiene ms de 19 carcingenos conocidos, y la combustin de
stos y sus productos secundarios, es el principal modo de accin. El masticar o inhalar tabaco causa
irritacin por contacto directo con las membranas mucosas. El alcohol tiene un efecto custico
aumentando la permeabilidad de la mucosa y permitiendo el paso de otros carcingenos(como puede
ser el tabaco).A l se asociana diversas lesiones como pueden ser la ulceracin de la mucosa,la
aparicin de lesiones blancas o el desprendimiento del endotelio entre otras.

Papiloma Humano (HPV):
El VPH (virus del papiloma humano), en especial las cepas 16 y 18existen ms de 100 variedades
es uno de los factores de riesgo y agentes causales independientes de cncer de boca. El VPH 16 y 18
son el mismo virus que causa la gran mayora de cncer cervical y es la forma de enfermedad de
transmisin sexual ms comn en los Estados Unidos. El cncer de boca en este grupo de pacientes
tiende a favorecer las amgdalas, los pilares tonsilares, la base de la lengua y el orofaringe. Ciertos
datos recientes sugieren que aquellos en quienes aparece un cncer de boca de esta etiologa en
particular, tienen un mayor ndice de supervivencia que el resto de los casos. El contacto oral-genital
puede provocar contagio de esta infeccin que en un 40% de los casos es el responsable de la
aparicin de cncer orofarngeo. La protena HPV 16 E6 inactiva la p53 sugiriendo que HPV y fumar
actan en el mismo estado crtico del proceso de carcinognesis.
Otras: infecciones,radiaciones,dieta(el consumo excesivo de algunos alimentos como pueden ser carnes
rojas fritas o condimentos picantes estan asociados a una mayor incidencia de cncer
oral,inmunosupresin (el incremento de la incidencia de cncer oral en jvenes podra deberse a un
problema de inmunosupresin crnica por el virus del VIH)
Prevencin Una dieta rica en fruta fresca y vegetale acta como agente protector para este tipo de
enfermedades,los antioxidantes son factores muy importantes para evitar el cncer oral; as como una
completa y minuciosa higene oral.
Tumores primarios consecutivos
Los pacientes con cncer oral tiene riesgo de sufrir "tumores primarios consecutivos" ( o bilateral
consecutivo ) en la zona superior del tracto digestivo, ocurre en un 10-35% de los casos. Lo ms
frecuente es que el tumor surja de la superficie del epitelio adyacente al tumor principal. La mejora de
las tcnicas de la biologa molecular han permitido distinguir entre tumores primarios consecutivos y un
segundo campo de tumores derivados del mismo campo gentico (alterado) que el tumor principal.
Localizacin
Las localizaciones ms comunes reflejan la relacin con los factores de riesgo. El carcinoma del labio
normalmente es solo en el inferior; otras localizaciones comunes es la lengua (incluyendo la parte
dorsal,ventral y bordes) y el suelo de la boca. El cncer orofarngeo aparece en la base de la lengua (1/3
posterior),amgdala y fosa amigdalina,as como paladar blando y la vula.
Clnica
SIGNOS Y SNTOMAS
Pacientes con pequeo cncer oral u orofarngeo normalmente no presentan sntomas o presentan un
sntoma indefinido y mnimos hallazgos fsicos. Los pacientes pueden presentar lesiones
rojas(eritoplasia),rojas y blancas mezcladas o placas blancas(leucoplasia); la coexistencia de placas
blancas (leucoplasia) puede observarse adyacente a los carcinomas,existe una lesin prexistente. Las
lesiones son visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras reas en la
boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativa y puede comenzar a sangrar.
El desarrollo de la mucosa y la ulceracin,el dolor,dolor en el odo,mal aliento,dificultad al hablar,abrir la
boca,masticar,dolor en la deglucin,desangramiento,prdida de peso e hinchazn del cuello son los
sntomas comunes en los cnceres orales avanzados localizados .
Los cnceres extremadamente avanzados presentan proliferacin de lceras con reas de necrosis y
extensin a estructuras como el hueso,msculo y piel. En los estados finales los pacientes pueden
presentar fstulas orocutneas y presentar anemia severa.
Los rasgos clnicos pueden variar de acuerdo con la zona intraoral afectada:
1. Lengua: rea roja dispersa con ndulos o lceras -> dolor.
2. Suelo de la boca:rea roja con lceras pequeas o lesiones papilares.
3. Labio inferior:borde bermelln (margen rosado expuesto del labio)con costra o lceras.
4. Labio superior:son raros,normalmente en la piel y se extienden a la mucosa.
5. Enca:crecimiento ulceroproliferativo.
6. Los tumores del borde alveolar se asocian a prdida de dientes con dolor y sangrado durante el
cepillado.
Diseminacin
La expansin en los estadis tempranos es predecible en tejidos que ahn estado anteriormente
irradiados.En el cncer oral normalmente la diseminacin es hacia el hueso,siendo el problema ms
frecuente, ya sea al maxilar o ala mandbula.
1. Labio: a tejidos ms profundos.
2. Suelo de la boca:msculo milohioideo,glndula sublingual (solo en estados tardos)
La diseminacin linftica en cnceres epiteliales es tambin un problema frecuente.
Biopsias del ganglio centinela
Se trata de una tcnica experimental para evitar una excisin innecesaria de los ganglios linfticos,ya
que la extensin del tumor se da en un bajo porcentaje de pacientes.
'Ganglo centinela":El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe las clulas neoplsicas desde un
tumor primario. Mediante el sistema linftico se encarga de diseminar regional y perifricamente la
metstasis. El concepto de GC asume que todos los ganglios linfaticos estan libres de tumor siempre
que el ganglio centinela no contenga ninguna celula maligna.
Variedades
1. Carcinoma verrucoso: caracterizado por presentar un menor grado de malignidad y un
crecimiento lento y no invasivo.
2. Basaloid squamous cell carcinoma"(carcinoma basocelular):se trata de un cncer originado en
la capa ms profunda de la epidermis (principalmente en aquellas zonas expuestas al sol)
3. Papillary squamous cell carcinoma
4. Spindle cell carcinoma(carcinoma de clulas fusiformes):se trata de un tumor bimrfico que
presenta en la superficie focos de carcinoma epidermoide y ms profundamente clulas
fusiformes.
5. Acantholytic squamous cell carcinoma:poco frecuente pero muy grave ya que podra
confundirse con una pigmentacin de la mucosa oral
6. Adenosquamous carcinoma(adenocarcinoma o carcinoma mucoepidermoide):cncer que afecta
a las glndulas salivares
7. Carcinoma cuniculatum
Gentica
El cncer es una enfermedad gentica producida por la mutacin de determinados genes en una clula
determinada, que adquiere las caractersticas del cncer. Estos genes son de tres tipos:
1. Oncogenes: Genes mutados que proceden de otros llamados protooncogenes, encargados de
la regulacin del crecimiento celular. Su herencia sigue un patrn autosmico dominante.
2. Genes supresores tumorales: Encargados de detener la divisin celular y de provocar la
apoptosis. Cuando se mutan estos genes la clula se divide sin control.
3. Genes de reparacin del ADN: Cuando el sistema de reparacin es defectuoso como resultado
de una mutacin adquirida o heredada, la tasa de acumulacin de mutaciones en el genoma se
eleva a medida que se producen divisiones celulares. Segn el grado en que estas mutaciones
afecten a oncogenes y genes supresores tumorales, aumentar la probabilidad de padecer
neoplasias malignas.

Hay algunas variaciones entre el perfil del Carcinoma Epidermoide oral y el orofarngeo que reflejan el
sitio especfico de impacto de varios agentes causales y diferentes presentaciones clnicas. Los genes
carcingenos en fumadores,incrementan la prevalencia de lasmutaciones de TP53.
Estados
Se usa para clasificar las clulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las clulas normales cuando
se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacin del tumor. El grado histolgico, tambin
llamado diferenciacin, se refiere a la semejanza que tengan las clulas del tumor con las clulas
normales del mismo tipo de tejido.
Grado: GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2
Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado
(Grado alto)
El sistema de estadiaje ms empleado es el TNM (Tumor, Node (ndulo, ganglio) y Metstasis) que
valora la enfermedad local (tamao tumoral), regional (nmero de ganglios afectados) y diseminacin a
distancia (presencia de metstasis).Las subdivisiones correspondientes sern las siguientes: a)T1:tumor
menos o igual a 2cm; T2:tumor mayor de 2cm pero menos de 4cm; T3:tumor mayo de 4cm y T4:el tumor
invade estructuras adyacentes. b)N0:no hay metstasis ganglionares; N1: hay metstasis en un gnglio
linftico homolateral menor o igual a 3cm; N2:metstasis en un gnglio linftico homolateral mayor de
3cm pero menor de 6cm o metstasis en mltiples ganglios homolaterales menores de 6cm; N3:
metstasis en un ganglio linftico mayor de 6cm. c)M0:no hay metstasis a distancia; M1:no hay
metstasis a distancia.