4 Curso Investigación de Accidentes 2009 Rev

Page 1 INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
CURSO
INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES

Ing. Mximo de la Cruz Hernndez


CURSO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Un principio fundamental de la actividad industrial
no es slo maximizar la produccin y las utilidades,
sino el evitar las prdidas.en los procesos;
y los accidentes son sus grandes causantes
Annimo

INTRODUCCIN:
La idea bsica de la prevencin es la anticipacin. No se puede construir la seguridad en una
organizacin por las conclusiones derivadas de eventos depredadores ya ocurridos. Pero an as, si
es el caso de que un accidente ocurra, la norma ms elemental exige identificar en su origen el
problema que lo gener y adoptar, en forma rpida y oportuna, las acciones correctivas necesarias.

La informacin obtenida de un accidente, bien aprovechada, tiene un alto potencial para solucionar
problemas, reducir prdidas, evitar lesiones y transformar una organizacin tradicional y reactiva,
en una progresista y proactiva, que vaya ms all de la sola investigacin de casos ya ocurridos.

OBJETIVOS:
Identificar las causas reales de los accidentes, que permitan encontrar una solucin
efectiva de los problemas que se suscitan; minimizando la repeticin de estos
eventos.
Emitir un documento, que tendr el carcter oficial dentro de la empresa y legal
para efectos externos.
Servir de base para la elaboracin estadstica de accidentes de trabajo.

CONCEPTOS IMPORTANTES:

Accidente.- Acontecimiento no deseado, que resulta en lesiones y/o enfermedades a las personas,
o dao a la propiedad, o prdidas en el proceso, o prdidas de calidad o afectacin del medio
ambiente.

Cuasi-accidente.- Acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes,
pudo resultar en prdidas.

Accidente fatal.- La lesin provoca la muerte del trabajador.

Lesin grave.- Lesin que da como resultado incapacidad parcial / total permanente, incapacidad
total temporal (con tiempo perdido o descanso mdico mayor a un da).

Lesiones menores.- Lesiones hasta con 24 horas de descanso mdico y las que slo requieren
primeros auxilios.

Accidentes con dao a la propiedad.- Accidentes que daan las instalaciones, equipos,
herramientas, maquinarias, paralizan el proceso productivo, daan el medio ambiente.

El tringulo de Bird.- Es el resultado de un estudio de las proporciones de los accidentes. Por
cada lesin grave reportada, se produjeron 10 lesiones menores, 30 accidentes con dao a la
propiedad y 600 cuasi-accidentes.

Investigacin de accidentes.- Es un proceso de recoleccin, identificacin y anlisis de
HECHOS, que permiten describir completa y objetivamente lo ocurrido y que deben dar respuesta a
5 preguntas claves: QUIN, QU, CUNDO, CMO, DNDE. Tambin es un sistema de anlisis y
solucin de problemas. Aqu se da respuesta a POR QU OCURRI?
Una investigacin completa incluye la evaluacin objetiva de los hechos, opiniones, relatos e
informacin relacionada, como as tambin un plan de accin o pasos para evitar o controlar
ocurrencias similares.

1. CAUSAS Y EFECTOS DE LAS PRDIDAS

Se representa mediante el Modelo de la causalidad de accidentes y prdidas de Frank Bird.
Contiene los puntos claves necesarios, que le permiten al usuario comprender y recordar los pocos
hechos crticos de importancia para el control de la mayora de los accidentes.

1
10
30
600
Accidente fatal o con lesin grave
Accidentes con lesiones leves
Accidentes con dao a la
propiedad
Cuasi-Accidentes

Este modelo refleja el concepto de las causas mltiples, las interacciones multilineales de la relacin
causa efecto y las mltiples oportunidades para aplicar el control (pre-contacto, contacto y post-
contacto).

Prdida.- Pueden ser los daos a las personas, propiedad, proceso, interrupcin del trabajo,
reduccin de utilidades. El grado de la prdida es cuestin de suerte, flucta desde uno
insignificante a uno catastrfico.

Accidente.- Se produce por el contacto con una fuente de energa (cintica, elctrica, acstica,
trmica, etc.) por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura.

Causas inmediatas.- (Sntomas del problema).- Circunstancias que se presentan antes del
contacto. Son observables o se hacen sentir. Estn dadas a travs de actos subestndar
(comportamientos que puede ocasionar un accidente) y condiciones subestndar (circunstancias
que pueden ocasionar un accidente). El trmino subestndar, desviaciones a partir de un estndar
o procedimiento aceptado.

Causas bsicas.- (Problema real).- Se les denominan causas orgenes, reales; para llegar a ellas y
controlarlas se requiere mayor investigacin. Ayudan a explicar por qu la gente comete actos
subestndar a travs de los factores personales. Tambin ayudan a explicar l por qu existen
condiciones subestndar a travs de los factores de trabajo.

Falta de control.-Sin un control administrativo adecuado, se da inicio a la secuencia causa-efecto;
que si no se corrige a tiempo va terminar en prdidas.
Existen tres razones comunes que originan la falta de control: 1) programas inadecuados, 2)
estndares inadecuados del programa y 3) cumplimiento inadecuado de los estndares.

2. QU INVESTIGAR?
Todos los accidentes y cuasi-accidentes que tengan un potencial de prdidas; deben ser
investigados en forma oportuna y exhaustiva. Por ejemplo accidentes que requieren solamente
primeros auxilios, pero que tienen un potencial serio o grave, deben recibir una investigacin ms
profunda. Aquellos casos que tienen un alto potencial de prdida deben recibir investigaciones
formales igual que los accidentes graves.

La gravedad de la prdida real en cada caso es, a menudo, un asunto de azar. La prdida puede
variar, de acuerdo a las ms leves diferencias circunstanciales que se den; desde una catastrfica
hasta un cuasi accidente.

Clases de accidentes
Los accidentes / cuasi-accidentes que se deben reportar e investigar inmediatamente en el
formulario incluyen:
Fatalidades
Lesiones y enfermedades incapacitantes
Accidentes graves de asistencia mdica
Primeros auxilios graves y leves
Accidentes de vehculos
Incendios y explosiones graves y leves
Accidentes de propiedad y equipo, igual o mayor que $ 250.00 US (derrames, incendios,
robo, vandalismo, etc.)
Violaciones de seguridad
Accidentes / cuasi-accidentes de contratistas
Cuasi-accidentes.


3. QUINES DEBEN INVESTIGAR?
Las personas con ms inters en el problema, que son las que generalmente encuentran soluciones
prcticas. Tambin es importante que demuestren objetividad.

Los supervisores
El responsable de investigar un accidente para posteriormente emitir el informe, es el supervisor
directo del accidentado. El jefe de cualquier trabajo es responsable del grupo humano a su cargo,
por lo tanto, tendr que informar de cualquier anormalidad sufrida por uno de ellos.

La persona que tiene ms conocimiento de los hombres y del rea de trabajo que cualquier otra
persona es el supervisor directo, conoce detalles del trabajo y por tanto los riesgos involucrados. Es
quien mejor conoce el lenguaje, habilidades y destrezas del personal a su cargo. Tambin todo
esto har probable que l obtenga respuestas ms francas que las que podran obtener
supervisores de nivel superior o personal de prevencin de riesgos.

La Gerencia Media y Superior.
Sin embargo, dependiendo de la magnitud y/o potencialidad del accidente, los niveles superiores
debern tambin intervenir en la investigacin.

Estas situaciones tpicas se producen cuando:
Existe una prdida grave o un cuasi-accidente con alto potencial,
Las circunstancias se mezclan con las reas de otros supervisores,
Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos significativos.

El personal asesor
Ocasionalmente, se necesitar de un conocimiento especial para alguna investigacin. Por ejemplo;
en nuevos procesos, falla en los equipos, uso de materiales peligrosos o cualquier situacin
compleja. El personal de Seguridad Prevencin de Riesgos forma parte del equipo tcnico asesor.

4. CUNDO REPORTAR?
De inmediato ocurra, el propio accidentado o un compaero debe avisar a su jefe inmediato, ste
deber reportarlo oficialmente dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente.
CUNDO INVESTIGAR?
Todos los accidentes, sean estos con o sin lesin, debern investigarse tan pronto ocurran. La
gente olvida detalles en forma muy rpida y es probable que al comentar el hecho con otras
personas puedan cambiar sus apreciaciones del acontecimiento, llegando a agregar detalles o
situaciones que nunca ocurrieron. En algunas oportunidades la entrevista con el trabajador
lesionado deber aplazarse cuando pudiera demorar el tratamiento mdico de la lesin, o cuando el
dolor o trastorno emocional lo indica.

5. ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

El xito de una investigacin, se obtiene normalmente en los primeros momentos. Las acciones
iniciales de un supervisor varan de acuerdo a cada accidente.
Las primeras acciones recomendadas despus del accidente, son:

1. Tomar el control en el lugar de los hechos
2. Rescate:
a) Verificar la magnitud de las lesiones.,
b) Evaluar el peligro del rea,
c) Desconectar equipos si es necesario,
d) Brindar la atencin de los primeros auxilios,
e) Pedir ayuda a otras reas de la empresa,

3 Controlar accidentes potenciales secundarios
4 Identificar fuentes de evidencias en el lugar de los hechos
5 Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas, (No mover equipos, materiales,
posiciones)
6 Investigar para determinar el potencial de prdida
7 Notificar a los ejecutivos que corresponda

6. ETAPAS DE LA INVESTIGACIN

Identificacin:
1. Tomar conocimiento de la ocurrencia
2. Identificar las fuentes de evidencias (personas, posiciones, papeles, partes y piezas)

Descripcin:
3. Dar respuesta a las 5 preguntas (quin, qu, cundo, cmo, dnde).
4. Describir el accidente en forma objetiva, basndose en los hechos identificados. Describir
claramente cmo sucedi el accidente / cuasi accidente.

Anlisis:
5. Aplicar tcnica de solucin de problemas para identificar todos los niveles causales:
a) Causas inmediatas o sntomas
b) Causas bsicas o problemas reales

Evaluacin
6. Evaluar la gravedad potencial de la prdida
7. Evaluar la posibilidad de ocurrencia

Mediciones de control
Con la informacin obtenida, ya podemos determinar por qu ocurri el accidente. Para luego
definir los planes de accin correctiva siguiente:

8. Definir acciones a aplicar
9. Asignar responsabilidades
10. Fijar plazos de inicio y trmino
11. Supervisar el avance
12. Evaluar la eficacia

7. RECOPILACIN DE LA INFORMACIN (EVIDENCIAS)
Como resultado de los accidentes y cuasi accidentes, se dispone de una gran cantidad de
informacin. El problema del supervisor es encontrarla y concentrarse en lo ms importante.
Algunas fuentes de informacin le permitirn a los supervisores obtener lo que ellos necesitan
saber.

Frmese un cuadro general de la situacin
Al examinar el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea, nos proporcionar una imagen
mental general. El cuadro general es una orientacin para percibir de qu forma las personas, los
equipos, los materiales y el medio ambiente se encuentran comprometidos. A partir de esto, irn
apareciendo las preguntas que necesitan respuestas. Unos cuantos minutos de orientacin visual al
comienzo, le da a los supervisores una mejor idea por donde comenzar y qu informacin buscar.

POSICIONES - Los dibujos y diagramas
Los dibujos ayudan a visualizar lo que sucedi. Los diagramas documentan una informacin
importante. La ubicacin de la gente que se vio envuelta en el suceso y los equipos e instalaciones
claves se pueden visualizar con ilustraciones o diagramas sencillos del lugar. Se deben procurar
que estos diagramas sean simples y el propsito es incluir solamente los factores relevantes del
accidente.

Para el caso de accidentes muy graves, puede que se haga necesario el uso de un mapa a escala.
Por ejemplo para situaciones judiciales.

PARTES Y PIEZAS - Examen del equipo
A menudo, las acciones de las personas son el resultado del uso de equipos en mal estado o
inadecuados. Por eso es necesario un examen a las herramientas, a los equipos y materiales que
las personas se encontraban utilizando; es posible que se necesite un experto tcnico de ingeniera
o de seguridad.
El buen supervisor sabe lo que la gente necesita para hacer el trabajo en forma productiva y
segura.

PAPELES - Revisin de la documentacin
Las actas, la programacin, los registros de capacitacin del personal, libros de mantenimiento,
prcticas y procedimientos de trabajo, entre otros tipos de archivos poseen informacin que puede
ayudar a identificar las causas bsicas del problema. Bastarn unas pocas, pero las precisas, para
entregar a los supervisores la mayor parte de la informacin.

Fotos del accidente
Revelan muchas cosas acerca del accidente y ahorra una gran cantidad de tiempo tomando notas y
diagramando situaciones. Tambin son tiles para ilustrar los informes y ahorran tiempo en su
redaccin.
Al tomar las fotos considere siempre:
1) Fotografiar el lugar de los hechos desde todos los ngulos. Esto ayuda a orientar a la gente en
torno al accidente.
2) Emplee una secuencia de acercamiento. Primero tome una foto para mostrar la escena general
y luego otra para mostrar el equipo o lugar de trabajo. Enseguida otra toma de cerca para
mostrar el dao o deficiencia que desea mostrar. Instale un lpiz u otro objeto conocido para
dar la idea correcta del tamao.
3) Aprenda a operar en forma correcta las cmaras (flash, apertura del lente, luminosidad, etc.)

PERSONAS Entrevistas a los testigos
Vea prrafos ms abajo.

Preservacin de evidencias:
a. Observacin, fotografas, grficos
b. Conservar evidencias (materiales, herramientas, otros).

8. TCNICAS DE INTREVISTA
La memoria de la gente, como tambin su deseo de informar, pueden verse afectados por la forma
en que se les interroga. El siguiente mtodo ha dado buenos resultados:

a. Entreviste en forma individual, sea amable.
b. Logre que la persona se sienta cmoda,
c. Hgala en el lugar de los hechos,
d. Logre una versin individual,
e. Repita el relato,
f. Haga anotaciones parciales,
g. Haga ayudas grficas,
h. Reconstruya los hechos,
i. Evale con pregunta de control.
j. Finalice en forma positiva, agradecindole su tiempo y esfuerzo.

9. ANLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES (Causas inmediatas- Causas Bsicas)
El procedimiento de investigacin de accidentes, debe exigir al proceso de investigacin que
sistemticamente descubra las causas bsicas as como causas inmediatas. El modelo de la
causalidad de Bird es una gran gua para este proceso.


Diagrama de los factores causales

Consiste en anotar los factores causales que se van entrelazando.
Anote cada prdida. Prepare una lista de lesiones, enfermedades, daos, filtraciones, etc.
Anote cada prdida encabezando la parte superior de la hoja.

Bajo cada prdida, anote todos los contactos en formas de energa o de sustancias que
fueron los causantes de la prdida. Luego anote cualquier tipo de control de prdidas de
post contacto, que no haya resultado apropiado. Por ejemplo:

10. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE VEHCULOS

Si el accidente involucra a un vehculo:
1) Asegrese que el vehculo no sea movido, nicamente se debe mover si presenta peligro.
2) Investigue las causas del accidente inmediatamente.
3) Obtenga toda la informacin necesaria para completar el informe de investigacin de
accidentes de vehculos.

11. COMUNICACIN OPORTUNA DE INFORMACIN

La experiencia ha demostrado que muchos cuasi accidentes con potencial de prdida no se llegan a
informar nunca. Muchos accidentes se ocultan con el propsito de evitar una investigacin. Los
supervisores que se preocupan de los resultados, se dan cuenta que pueden obtener el mayor
provecho posible de la investigacin, como una actividad que permite identificar y resolver
problemas, solamente si las personas llegan a informar todos los accidentes y cuasi accidentes que
ocurren.

RAZONES QUE SE OFRECEN PARA NO INFORMAR LOS ACCIDENTES:

Temor a las medidas disciplinarias,
Temor a echar a perder la Hoja de Vida del grupo
Preocupacin por el prestigio personal,
Temor al tratamiento mdico
Deseo de evitar la interrupcin del trabajo
Deseo de mantener limpia la Hoja de Vida Personal
Tratar de evitar la tramitacin burocrtica
Preocupacin por la reaccin de los dems
Mala comprensin de la importancia de la informacin.

MOTIVACIN PARA LOGRAR QUE INFORMEN LOS ACCIDENTES:

Para mejorar la informacin, es necesario que los supervisores tengan claras las razones del por
qu, por lo general, la gente no informa los accidentes y cuasi accidentes que ocurren.

Otro resultado de estos estudios fue la confeccin de una gua para los supervisores, estas son:

Reaccionar en forma positiva
Otorgar mayor atencin al desempeo en el control de prdidas
Otorgar reconocimiento oportuno al desempeo individual
Desarrollar la toma de conciencia del valor de la informacin de cuasi accidentes.
Muestre su convencimiento personal por medio de la accin
Resalte la importancia de las cosas pequeas.


12. INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES / CASI ACCIDENTES, ELABORACIN,
FORMATOS

Por necesidades estadsticas o por requerimientos para enviar a organismos externos, el formulario
de Informe debe llenarse en todos los tems que corresponda y aunque es de fcil elaboracin y en
trminos generales se explica por si mismo, se entregan las pautas siguientes para su elaboracin:

IDENTIFICACIN DEL REA
Corresponde al rea que emite el Informe, es decir donde el accidentado se estaba desempeando
al momento del accidente. Puede pertenecer a otra Gerencia o Departamento, pero el accidente
ser de responsabilidad de quin estaba ejerciendo supervisin.

IDENTIFICACIN DEL ACCIDENTADO
Deben consignarse todos los datos requeridos. Algunos se emplearn internamente y otros servirn
para los informes a los Organismos Administrativos del estado.

FECHA Y LUGAR DEL ACCIDENTE
Estos datos permiten determinar horas y das de mayor accidentalidad.

DESCRIPCIN DEL TRABAJO Y DEL ACCIDENTE
Es importante que quede completamente claro qu pas. Por lo que se sugiere el siguiente
procedimiento:

Qu trabajo estaba haciendo el hombre? Descrbase a grandes rasgos el trabajo que se le
haba asignado al hombre, diga qu estaba haciendo o qu trataba de hacer. Por ejemplo. Puede
habrsele pedido a un hombre que cambiara un foco, al bajar la escalera despus de haber
cambiado el foco puede haberse cado y lesionado.
El trabajo fue cambiar el foco y no bajar una escalera. Es el trabajo asignado el que debe ser
identificado, o lo que el operario haya estado haciendo, si es que era iniciativa propia. Si la accin
de otros ocasion o contribuy al accidente, incluya una descripcin de tal accin.

Qu etapa bsica del trabajo haca? Describa la etapa bsica o parte del trabajo que el
hombre efectivamente haca cuando ocurri el accidente. Si por ejemplo, bajaba una escalera
despus de cambiar un foco, la etapa es bajar una escalera.

Qu sucedi? Debe darse una descripcin exacta de los acontecimientos que condujeron al
accidente. Cuando el conjunto de acontecimientos se incorpora en sucesin ordenada de hechos,
viene a ser una descripcin verbal de lo que hubiera tomado una cmara de cine.
Puede haber casos en los cuales haya circunstancias extraordinarias que precedan a un accidente.
En tales casos una explicacin de tales circunstancias puede ser necesaria para que la descripcin
del accidente sea ms efectiva.

Cul era la posicin del hombre en relacin con los alrededores? La respuesta debe
mostrar con claridad su posicin en relacin con aquellas partes de los alrededores que tuvieron
algo que ver con el accidente. Por ejemplo, Estaba en la escalera, aproximadamente a tres metros
del suelo.

Cmo haca lo que estaba haciendo? La respuesta debe darnos detalles esenciales de sus
acciones inmediatamente antes del accidente. Por ejemplo: Bajaba dando la espalda a la escalera,
con un foco quemado en la mano derecha y con la izquierda se apoyaba en el costado de la
escalera

Qu sucedi, que caus el accidente? Esto generalmente es algo inesperado. Por ejemplo
Su pie resbal del peldao de la escalera.

Cmo termin? La respuesta describe el tipo de accidente y el agente de contacto, por ejemplo
Golpeado por una cruceta, alcanzado por arco elctrico, atrapado por una bobina con cable, o
como en nuestro ejemplo resbalo y cay al suelo.

Cuando todos los elementos anteriores se suman en serie ordenada, el resultado es el siguiente:
estaba en la escalera aproximadamente a tres metros del suelo. Bajaba dando la espalda a la
escalera, con un foco en la mano derecha. Se afirmaba con la mano izquierda, se le resbal el pie y
esto ocasion su cada.

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO
Aqu debe sealarse el nombre y cargo del supervisor directo del accidentado, haya estado o no
presente en el lugar de hecho.

TESTIGO DEL ACCIDENTE
Es cualquier persona que tenga informacin del accidente, sea testigo presencial o conozca
antecedentes que puedan ayudar a la investigacin del accidente.

NATURALEZA Y GRAVEDAD DE LA LESIN
Se pide la apreciacin del supervisor sobre la lesin sufrida por el accidentado y la informacin que
tenga sobre la gravedad del mismo.

CAUSAS FRECUENTES DE ACCIDENTES
Son causas de carcter general, que de una u otra forma estn presente en los accidentes.
Por una parte se debe sealar el o los factores humanos contribuyentes al accidente y por otro lado
la o las condiciones anormales que haban en el ambiente de trabajo.
Si se indica otras, debe sealarse cules son, con la finalidad de conocerlas.

ESTIMACIN CAUSAS ACCIDENTE
En esta seccin, el supervisor tiene oportunidad de precisar las causas sealadas anteriormente,
indicando de modo preciso que hizo o dej de hacer el accidentado para que la accin terminara en
un accidente, o las condiciones anormales que actuaron en forma directa o indirecta en la
generacin del accidente. Es su opinin, como la persona que investig el accidente y logr
determinar causas.

COMO PUDO HABERSE PREVENIDO EL ACCIDENTE
Debe SER una consecuencia de lo anterior, en que el supervisor inmediato y el superior, sealen
como se debi haber actuado y/o como debera haber estado el sitio de trabajo para que no
ocurriera el accidente.

MEDIDAS TOMADAS PARA PREVENIR ACCIDENTES SIMILARES
Siguiendo la secuencia, el supervisor debe proponer lo que l har para evitar la repeticin de este
tipo de accidentes. Pueden ser soluciones de capacitacin, de modificacin de equipos, de control
de procesos, de almacenamientos, etc.
Deben ser soluciones realistas que puedan ser tomadas directamente por el supervisor a cargo o
que escapen a su toma de decisiones.

FECHA DE CONTROL DE LA ACCIN PROPUESTA
De acuerdo a las medidas que vayan a tomarse, depender el tiempo que requiera implementarlas.
Pasada la fecha sealada, Prevencin de Riesgos podr visitar el rea afectada para verificar el
cumplimiento de lo estipulado por la jefatura.

DAOS MATERIALES
Debe sealarse toda prdida directa o indirecta que ocasione el accidente, y que en alguna forma
pueda medirse. Si se puede cuantificar su valor, debe sealarse.

INVESTIGACIN EFECTUADA POR
Nombre y firma del supervisor que efectu la investigacin de accidente.

REVISIN JEFE DIVISIN O DEPARTAMENTO
Nombre y firma del nivel superior que se responsabiliza por lo informado, por las medidas
propuestas y por la fecha en que se comprometen a efectuar las correcciones o gestiones
tendientes a solucionar las causas del accidente.

13. REVISIN DE ACCIDENTES POR LAS GERENCIAS OPERATIVAS

Una participacin activa y rpida de la Gerencia ayuda a asegurar que se controlen los efectos de
los accidentes, se empiecen las investigaciones prontamente, y se reduzcan al mnimo las prdidas
secundarias. Esta participacin acelera las decisiones de las personas con autoridad y provee
evidencia visible del compromiso gerencial al programa de salud/control de prdidas.

Normalmente no debe exceder 12 horas el tiempo mximo transcurrido entre el accidente y la
inclusin en la investigacin de la gerencia medio o superior.

Las reuniones rpidas de revisin de accidentes/cuasi-accidentes de la Gerencia superior o media
proveen un mecanismo para mantener a la gerencia informada de accidentes graves y les permite
concentrar su tiempo y esfuerzos para prevenir la ocurrencia de prdidas similares.

Despus de eventos graves y/o de alto potencial, la organizacin debe preparar un resumen de
Lecciones aprendidas y comunicar estas lecciones a la Gerencia y empleados, segn sea
apropiado.

14. ACCIONES CORRECTIVAS Y DE SEGUIMIENTO

Las acciones para controlar las causas identificadas, constituyen la parte ms importante de una
investigacin.

PLANES DE ACCIN CORRECTIVAS:

1. Definir acciones a aplicar
2. Asignar responsabilidades
3. Fijar plazos: inicio / trmino
4. Supervisar el avance
5. Evaluar eficacia


CASOS

Y

ANEXOS


ACCIDENTE 01.

El trabajador de mantenimiento trabajaba en el descanso de una escalera de metal
y quiso usar un taladro elctrico de 0.63 cm. (1/4 de pulgada). El taladro tena un
cordn elctrico de tres alambres. El cordn de extensin que iba desde el
tomacorriente era tambin de tres alambres, pero no tena el largo suficiente. Para
conectar el taladro al cordn de extensin, el trabajador busc otro cordn de
extensin mas corto en el depsito de herramientas.
Cuando el trabajador empez a taladrar recibi una descarga elctrica.

Cules fueron las causas inmediatas?
Cules fueron las causas bsicas?
Cules seran las medidas de control, pare evitar accidentes similares?

ACCIDENTE 02.

Un estibador trat de afilar la punta de un gancho de fardos en un banco de
esmerilado. El supervisor del departamento lo vio, pero pens todo el mundo sabe
como se usa un esmeril de banco pequeo. La punta del gancho se trab entre el
disco y el apoyo de la herramienta. Se parti el disco y uno de los pedazos que
saltaron golpe al trabajador en la cara. La lesin lo dej incapacitado
permanentemente.


ACCIDENTE 03.

El empleado del almacn quiso sacar una pieza que estaba en el tope de un
anaquel. Para alcanzarla, se subi sobre una caja de madera en vez de buscar la
escalera de mano que se usaba para tal fin. Estando parado sobre la caja, esta
empez a rodar. Para no caerse, el trabajador trat de agarrarse de la tabla
superior del anaquel con la mano izquierda. Al hacerlo, se le trab en un tornillo
saliente el anillo que llevaba en el anular, recayendo sobre su propio peso. El dedo
sufri tal magulladura que tuvieron que amputrselo.



APRUEBAN REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Decreto Supremo N009-2005-TR
29 Setiembre 2005

Ttulo I
Disposiciones Generales

ART. 1.- El reglamento de seguridad y salud en el trabajo tiene como objetivo
promover una cultura de prevencin de riesgos laborales en el pas. Para ello
cuenta con la participacin de los trabajadores, empleadores y del Estado, quienes
a travs del dilogo social velarn por la promocin, difusin y cumplimiento de la
normativa sobre la materia.

ART. 2.- El presente reglamento es aplicable a todos los sectores econmicos y
comprende a todos los empleadores y los trabajadores, bajo el rgimen laboral de
la actividad privada en todo el territorio nacional.

ART. 3.- El presente reglamento establece las normas mnimas para la
prevencin de los riesgos laborales, pudiendo los empleadores y trabajadores,
establecer libremente niveles de proteccin que mejoren lo previsto en la presente
norma.

Captulo 2
Competencias y funciones

ART. 8.- El Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, as como el
Ministerio de Salud, son organismos suprasectoriales en la prevencin de
riesgos en materia de seguridad y salud en el trabajo, debiendo coordinar
con el ministerio respectivo las acciones a adoptar con este fin.

ARTCULOS RELACIONADOS CON EL REPORTE E INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES:

ART. 22.- Son funciones de los representantes o delegados de seguridad y salud
en el trabajo:
a) Reportar de forma inmediata cualquier incidente o accidente
e) Participar en la investigacin de accidentes y sugerir medidas correctivas.

ART. 31.- La investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud, debe permitir
identificar los factores en la organizacin, las causas inmediatas (actos y
condiciones subestndares), las causas bsicas (factores personales y factores del
trabajo) y cualquier deficiencia del sistema de gestin de la seguridad y salud, para
la planificacin de la accin correctiva pertinente.


ART. 33.- Las investigaciones y las auditoras a las que se refieren los artculos
31 y 32 de este reglamento deben permitir a la direccin e la empresa que la
estrategia global del sistema de gestin de la seguridad y salud en el trabajo logre
los fines previstos y determinar, de ser el caso, cambios en la poltica y objetivos
del sistema. Sus resultados deben ser comunicados al comit de seguridad y
salud, a los trabajadores y a sus representantes.

ART. 35.- Las disposiciones adoptadas para la mejora continua del sistema de
gestin en la seguridad y salud en el trabajo, deben tener en cuenta:
d) La investigacin de accidentes, enfermedades e incidentes relacionados con el
trabajo.

ART. 48.- El empleador debe realizar una investigacin, cuando se hayan
producido daos en la salud de los trabajadores o cuando aparezcan indicios de
que las medidas de prevencin resultan insuficientes, a fin de detectar las causas y
tomar las medidas correctivas al respecto.

ART. 72.- En materia de prevencin de riesgos laborales, los trabajadores tienen
las siguientes obligaciones:
d) Cooperar y participar en el proceso de investigacin de los accidentes de trabajo
y las enfermedades ocupacionales cuando la autoridad competente lo requiera o
cuando a su parecer los datos que conocen ayuden al esclarecimiento de las
causas que los originaron.
i) Reportar a los representantes o delegados de seguridad, de forma inmediata, la
ocurrencia de cualquier incidente o accidente de trabajo.

ART. 73.- El Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo ser el encargado de
formular, aplicar y examinar peridicamente la informacin en materia de:
a) Registro, notificacin e investigacin de los accidentes de trabajo y
enfermedades ocupacionales en coordinacin con el Ministerio de Salud.
b) Registro, notificacin e investigacin de los incidentes peligrosos.
c) Recopilacin, anlisis y publicacin de estadsticas sobre accidentes de trabajo,
enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos.

ART. 74.- La informacin de accidentes de trabajo y enfer medades ocupacionales
e incidentes peligrosos permitir:
a) Prevenir los accidentes y los daos a la salud originados por el desarrollo de la
actividad laboral o con ocasin de la misma.
d) Facilitar la preparacin de estadsticas anuales en materia de accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos.
e) Facilitar anlisis comparativos para fines preventivos promocionales.

ART. 75.- Los empleadores de todos los sectores de la act ividad econmica estn
obligados a notificar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo todos los
accidentes de trabajo mortales, dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho,
utilizando el Formulario N01 indicado en el Anexo 01 del presente reglamento.

ART. 76.- Los empleadores estn obligados a comunicar los dems accidentes de
trabajo al centro mdico asistencial donde el trabajador accidentado es atendido.
Asimismo, el centro mdico asistencial pblico, privado, militar, policial o de
seguridad social donde el trabajador accidentado es atendido por primera vez, est
obligado a notificar esos accidentes de trabajo al Ministerio de Trabajo y
Promocin del Empleo hasta el ltimo da hbil del mes siguiente, mediante el
sistema de transmisin de datos que se adopte; para lo cual, se usar el
Formulario N02 indicado en el Anexo 02 del presen te reglamento.

ART. 77.- En caso de un incidente peligroso que ponga en riesgo la salud y la
integridad fsica de los trabajadores y/o a la poblacin, deber ser notificado al
Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo por el empleador dentro de las 24
horas de producido, usando el Formulario N04 indi cado en el Anexo 04 del
presente reglamento.

ART. 78.- Los incidentes laborales no regulados en los artculos 75, 76 y 77,
sern notificados por el empleador al Ministerio de Trabajo y Promocin del
empleo dentro de los 10 das naturales del mes siguiente, usando el Formulario N
05 indicado en el Anexo 05 del presente reglamento.

ART. 79.- En caso que en la entidad empleadora que contrate obras, servicios o
mano de obra proveniente de cooperativas de trabajadores, de empresas de
servicios, de contratistas y subcontratistas, as como de toda institucin de
intermediacin con provisin de mano de obra, se produjera un accidente o
incidente, sern notificados al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo de
acuerdo a los artculos 75, 76, 77 y 78 del presente reglamento, por la empresa
para quien prestaba servicios los trabajadores a ccidentados o involucrados en el
evento, bajo responsabilidad.

ART. 82.- Las empresas deben contar con un registro de accidentes de trabajo,
enfermedades ocupacionales e incidentes ocurridos a sus trabajadores. Del mismo
modo, las empresas deben contar con un registro similar para los casos ocurridos
a los trabajadores de intermediacin laboral, as como a los que prestan servicios
de manera independiente o bajo convenios de modalidades formativas, de ser el
caso.

Captulo 4
Investigacin de Accidentes de Trabajo, Enfermedades Ocupacionales E
Incidentes

ART. 87.- Los empleadores debern realizar las investigaciones de los accidentes
de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, los cuales deben
ser comunicados a la autoridad competente, indicando las medidas de prevencin
adoptadas.

ART. 88.- Se investigarn los accidentes de trabajo, enfe rmedades ocupacionales
e incidentes, de acuerdo con la gravedad del dao ocasionado o riesgo potencial,
con el fin de:
a) Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud vigentes al momento
de hecho.
b) Determinar la necesidad de modificar dichas medidas; y
c) Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como empresarial de las
disposiciones en materia de registro y notificacin de accidentes de trabajo,
enfermedades ocupacionales e incidentes.

ART. 89.- En caso sea necesario, en forma complementaria a lo indicado en el
artculo 87, la autoridad competente y los otros organismos autorizados realizarn
la investigacin de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e
incidentes.

ART. 90.- Durante la investigacin del accidente de trabajo, las enfermedades
ocupacionales e incidentes, ya sea por parte de la autoridad competente o por
otros organismos autorizados, estarn presentes tanto los representantes del
empleador como de los trabajadores.

ART. 91.- La autoridad competente realizar y publicar informes de las
investigaciones de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e
incidentes que entraen situaciones de grave riesgo efectivo o potencial para los
trabajadores y/o la poblacin.


APRUEBAN EL REGLAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE
OCUPACIONAL DEL SUB SECTOR ELECTRICIDAD.
RESOLUCIN MINISTERIAL N 263-2001- EM/VME 18/06/2001

Artculo 103. Reporte de los accidentes a la autoridad

Aquellos accidentes graves o fatales del personal propio, de
contratistas o de terceros, que ocurran en las instalaciones de una
empresa, sta reportar a OSINERG mediante su titular dentro de las
24 horas de sucedidos. Adicionalmente se elaborar un informe
ampliatorio que se entregar a OSINERG en el plazo establecido por el
D.S N 029-97-EM Reglamento de fiscalizaciones de las actividades
Energticas por terceros.

El reporte de los accidentes deber contener como mnimo la
informacin la informacin solicitada en los formatos que para tal
efecto establezca OSINERG tanto para el preliminar como el
ampliatorio.

Los informes de accidentes de trabajo debern entregarse con todos
los datos requeridos y debern ser suscritos por un funcionario
autorizado o por el representante legal de la empresa.

RESOLUCIN DE CONSEJO DIRECTIVO DE OSINERG N 013-
2004-OS/CD (09-02-2004); remplaza al D.S. 029-97-EM
Reglamento de fiscalizaciones de las actividades Energticas
por terceros 16/12/97.

Artculo 30.- en caso que se produzcan accidentes graves o fatales,
incidentes, situaciones de emergencia, interrupciones del servicio
pblico de electricidad o paralizaciones de operaciones, las empresas
supervisadas debern informar por escrito a OSINERG de acuerdo a los
formatos que establezca, dentro del primer da hbil siguiente de
producido el hecho. Dicho informe deber ser ampliado y
entregado a OSINERG en un plazo mximo de 10 das hbiles.






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