ATUAO DO ENFERMEIRO NOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL:
IMPLICAES HISTRICAS DA ENFERMAGEM PSIQUITRICA
THE PERFORMANCE OF THE NURSE IN THE PSICOSSOCIAL ATTENTION CENTERS: HISTORICAL IMPLICATION IN THE PSYCHIATRIC NURSING LA ATUACCIN DEL ENFERMERO EN LOS CENTROS DE ATENCIN PSICOSOCIAL: IMPLICACIONES HISTRICAS DE LA ENFERMERA PSIQUIATRICA Antonio Jos !" A#$"i!% Fi#&o ' An% E$(#i% C%)!oso Mo)%"s * M%)i% An+#i,% !" A#$"i!% P")"s - O artigo apree!ta "# et"$o %"e prop&e "#a re'(e)*o a+er+a $a at"a,*o $o e!'er#eiro a partir $e !o-a atit"$e e !o-a propota $e tra.a(/o !a ait0!+ia ao ""1rio $o Ce!tro $e Ate!,*o Pi+oo+ia(2 A !o-a propota apree!ta$a !ee et"$o apo!ta# a !e+ei$a$e $e "# tra.a(/o e# e%"ipe i!ter$i+ip(i!ar3 +o#o i!tr"#e!to pri!+ipa(3 para a tra!'or#a,*o $o #o$e(o $e ait0!+ia a!terior3 /opita(o+0!tri+o2 A +o!tr",*o $o tra.a(/o +o(eti-o e 'a4 !e+e1rio e e #otra e'i+a4 ao (ogo $o te#po2 Ee !o-o +e!1rio $e at"a,*o para o e!'er#eiro o re#ete a "# ("gar $e ."+a $a +riati-i$a$e e $e i!tr"#e!to i!o-a$ore !a pr1ti+a pro'iio!a(2 Nee !o-o +e!1rio $e ate!,*o3 a ait0!+ia $e-e e $ar $e #o$o i!$i-i$"a(i4a$o e /"#a!5ti+o3 repeita!$o6e a peoa e# "a 'or#a $e -i-er e $e (i$ar +o# e" o'ri#e!to #e!ta(2 PALA.RAS/CHA.E: Enfermagem Psiquitrica; Servios de sade mental; Cuidados de Enfermagem. T/i arti+(e pree!t a t"$73 8/i+/ propoe a re'(e+tio! +o!+er!i!g t/e !"re9 per'or#a!+e $eparti!g 'ro# !e8 attit"$e a!$ !e8 8or: propoa( o' t/e Ce!ter o' P7+/oo+ia( Atte!tio! "er2 T/e !e8 propoa( /erea'ter poi!t to t/e !e+eit7 o' i!ter$i+ip(i!ar7 tea#8or: a t/e #ai! i!tr"#e!t o' tra!'or#atio! o' t/e pre-io" aita!+e #o$e(3 t/e /opita(6+e!tri+ o!e2 T/e +o!tr"+tio! o' tea#8or: i #a$e !e+ear7 a!$ it i /o8! to .e e''i+ie!t t/ro"g/o"t t/e ti#e2 T/i !e8 +e!e o' per'or#a!+e 'or t/e !"re e!$ /i# to a p(a+e o' ear+/ a!$ +reati-it7 a 8e(( a o' i!!o-ati-e i!tr"#e!t i! t/e pro'eio!a( pra+ti+e2 I! t/i !e8 atte!tio! +e!ario t/e aita!+e #"t .e gi-e! i!$i-i$"a((7 a!$ /"#a!iti+a((73 repe+ti!g t/e pero!3 t/e 8a7 /e (i-e a!$ /o8 /e $ea( 8it/ #e!ta( "''eri!g2 0E12ORDS: Psychiatric Nursing; Mental health services; Nursing Care. E( art5+"(o pree!ta "! et"$io %"e propo!e "!a re'(e)i;! o.re (a a+t"a+i;! $e( e!'er#ero a partir $e !"e-a a+tit"$e 7 !"e-a prop"eta $e tra.a<o e! (a aite!+ia a( ""ario $e( Ce!tro $e Ate!+i;! Pi+oo+ia(2 La !"e-a prop"eta pree!ta$a e! ete et"$io e=a(a! (a !e+ei$a$ $e "! tra.a<o e! e%"ipo i!ter$i+ip(i!ario3 +o#o i!tr"#e!to pri!+ipa(3 para (a tra!'or#a+i;! $e (a #"etra $e aite!+ia a!terior /opita(ario +e!tra(2 La +o!tr"++i;! $e( tra.a<o +o(e+ti-o e !e+earia 7 re"(ta e'i+a4 a (o (argo $e( tie#po2 Ee !"e-o e+e!ario $e a+t"a+i;! para e( e!'er#ero (o ((e-a a ."+ar +reati-i$a$ e i!tr"#e!to i!!o-a$ore e! (a pr1+ti+a pro'eio!a(2 E! ee !"e-o +o!te)to3 (a aite!+ia $e.e $are $e #a!era i!$i-i$"a(i4a$a 7 /"#a!5ti+a3 repeta!$o a( i!$i-i$"o e! " 'or#a $e er 7 +o!-i-ir +o! " "'ri#ie!to #e!ta(2 PALA3RA CLA.E: Enfermera Psiquitrica; Servicios de salud mental; !tenci"n de Enfermera. # $outor em Enfermagem. Professor !d%unto do $e&artamento de Enfermagem 'undamental da Escola de Enfermagem !nna Nery (EE!N)* +',-*.rasil. Pesquisador do Ncleo de Pesquisa de /ist"ria da Enfermagem .rasileira (Nu&he0ras). End. ,ua 1eneral Polidoro2 n3 452 a&art. #678 9 .otafogo 9 ,io de -aneiro* ,- 9 .rasil. E:mail; a%afilho<terra.com.0r = $outora em Enfermagem. Professora !d%unto do $e&artamento de Enfermagem 'undamental da EE!N* +',-*.rasil. Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa de /ist"ria da Enfermagem .rasileira (Nu&he0ras). End. ,ua Padre 'rancisco >ana2 n3 #?82 a&art. ?76 9 @ila Asa0el 9 ,io de -aneiro* ,- 9 .rasil. E:mail; aguaonda<uol.com.0r. 6 Mestre em Enfermagem &ela EE!N* +',-*.rasil. Enfermeira da Secretaria Munici&al de Sade do munic&io de @olta ,edonda 9 ,-. Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa de /ist"ria da Enfermagem .rasileira (Nu&he0ras). End. ,ua 1eneral Polidoro2 n3 452 a&art. #678 9 .otafogo 9 ,io de -aneiro* ,-. .rasil. E:mail;anaemiliacardoso<0ol.com.0r. INTRODUO ! assistBncia de enfermagem ao cliente com transtorno mental no .rasil vem2 ao longo dos anos2 se desenvolvendo e &rocurando atender as &ro&ostas oriundas da ,eforma Psiquitrica2 que eCige dos &rofissionais de sade uma &rtica contrria Dquela iniciada com a &siquiatria tradicional2 caracteriEada &elo isolamento e &elo tratamento &unitivo2 voltado &ara a contenFo fsica e qumica desses clientes. ! ,eforma Psiquitrica 0rasileira2 iniciada na dGcada de #H572 im&lementou novas &ro&ostas e &ossi0ilidades de assistBncia ao cliente com sofrimento &squico2 assegurando o eCerccio de seu direito a cidadania. ! reorganiEaFo do modelo de assistBncia &siquitrica no .rasil se deu atravGs da construFo de uma rede de assistBncia eCtra:hos&italar que &ermitisse ao &aciente &siquitrico ser cuidado2 tam0Gm2 em Centros de !tenFo Psicossocial (C!PS). Esses centros sFo servios su0stitutivos eCtra:hos&italares2 criados atravGs da Portaria n3 ==?*H= &elo MinistGrio da Sade que tBm como um dos o0%etivos a reduFo de internaIes &siquitricas2 com vista ao resgate do &aciente &siquitrico nos es&aos sociais (#2=) . Estudos hist"ricos mostram que a transformaFo da &rtica assistencial &siquitrica vem ocorrendo de forma lenta e gradual2 mesmo quando im&licaIes Gticas e legais evidenciam a necessidade de aceleraFo deste &rocesso. +m dos desafios que se destaca no cam&o &siquitrico G a 0usca de novos caminhos em que se &ossa (re) &ensar os cuidados de enfermagem de uma forma am&liada2 indo de encontro ao modelo 0iologicista*organicista2 que se mostrou insuficiente &ara dar conta das questIes com&leCas que envolvem este cam&o na atualidade. !ssim2 o o0%etivo deste artigo G suscitar refleCFo acerca da atuaFo do enfermeiro na assistBncia ao &aciente &siquitrico em Centro de !tenFo Psicossocial (C!PS). 3)"4" &ist5)i,o !% %ssist6n,i% %o ,#i"nt" ,o$ t)%nsto)no $"nt%# No final da dGcada de #HJ7 e incio da dGcada de #H57 surgem novas &ro&ostas de assistBncia no cam&o da Sade Mental2 eCigindo mudanas no sa0er e no faEer da rea. $iante dessa nova realidade2 a enfermagem &siquitrica 0uscou eC&licaIes so0re a loucura e a forma de lidar com ela2 atravGs de dois discursos; o &siquitrico e o &sicol"gico. ! conce&Fo &siquitrica &redominante atG entFo era organicista2 &artindo do &ressu&osto de que a doena mental G uma doena orgKnica2 se instalando no organismo2 inde&endentemente de outros fatores. Por outro lado2 os fatores &sicossociais incor&orados ao discurso &siquitrico sFo com&reendidos como agravantes de um &rocesso de adoecimento interno2 inconsciente do su%eito2 de modo que a origem da doena &ossa ser identificada na sua hist"ria individual e em uma &ers&ectiva mais am&liada das relaIes inter&essoais (6) . No entanto2 nFo se &ode negar a im&ortKncia dessas duas conce&Ies na com&reensFo do &rocesso de adoecimento &squico. Para tanto2 houve a necessidade de uma discussFo a&rofundada2 levando:se em consideraFo o legado hist"rico da enfermagem &siquitrica. Anicialmente2 a conce&Fo orgKnica foi &re&onderante no ensino e na &rtica da enfermagem2 0aseada em regras de aIes tGcnicas &redeterminadas2 adequadas Dquele momento hist"rico2 que culminavam com o surgimento do manicLmio no .rasil2 o qual se estruturou com os &rinc&ios difundidos na o0ra de Michel 'oucault2 denominada MMicrofsica do PoderN2 atravGs do tri&G; &uniFo2 controle e isolamento (6) . +ma &esquisa envolvendo == contedos &rogramticos da disci&lina de Enfermagem Psiquitrica de escolas de Enfermagem das esferas federal2 estadual e &rivada2 relativos ao &erodo de #H67 a #H8?2 &ermitiu constatar que o ensino era realiEado com Bnfase nos as&ectos clnicos da doena mental2 encerrando no modelo 0iol"gico a eC&licaFo de causalidade da loucura2 e2 &ortanto2 tendo no hos&ital o centro de suas aIes (?) . O modelo 0iologicista foi constatado tam0Gm nas literaturas nacional e internacional so0re assistBncia de enfermagem em outras reas. +ma anlise dos sa0eres da enfermagem2 &rocurando caracteriEar sua historicidade2 mostra que2 atG a dGcada de #H472 &redominava o delineamento de fundamentaFo &ara os &rocedimentos tGcnicos de enfermagem2 cu%as 0ases se aliceravam fortemente na rea 0iol"gica. Com isso2 esses sa0eres2 ao 0uscarem sua cientificidade2 tentavam uma a&roCimaFo com o sa0er da medicina2 com sua autoridade (4) . Esses sa0eres cum&riam funIes tGcnicas e ideol"gicas. @isavam um tra0alho em contradiIes entre o harmLnico e humanitrio (6) . $essa forma2 havia coincidBncia entre o sa0er:&rtica da enfermagem e o modelo da medicina em geral2 so0retudo calcado no &oder do mGdico2 alicerado em uma visFo 0iol"gica do &rocesso de adoecimento. O grande equvoco da enfermagem teria sido acreditar que a administraFo do am0iente hos&italar e o controle 0urocrtico de formulrios institucionais fariam das enfermeiras &rofissionais im&rescindveis no cuidado aos clientes (6) . !crescenta:se2 todavia2 que a grande consequBncia &or ocu&ar o maior tem&o do tra0alho com atividades de cunho administrativo G o distanciamento do &aciente2 fato que leva o enfermeiro a uma falta de reconhecimento &or &arte da clientela e de outros &rofissionais (8) . Em0ora em #H4= tenha emergido nos Estados +nidos da !mGrica a Peoria das ,elaIes Anter&essoais &ara a Enfermagem2 atravGs da o0servaFo sistemtica das relaIes enfermeira:&aciente (4) 2 foi a&enas em #HJH que a &ro&osta de uma relaFo de &essoa:a: &essoa2 como essBncia da enfermagem &siquitrica2 comeou a se eC&andir. Essa relaFo G tam0Gm conhecida como relaFo inter&essoal2 relaFo de a%uda ou relaFo tera&Butica2 e se sustenta na interaFo enfermeiro:&aciente2 com a finalidade de a%udar o indivduo a encontrar suas &r"&rias soluIes. Para a autora2 a doena a%uda as &essoas a com&reender sua limitaFo e condiFo humana. Essa conce&Fo est em0asada na crena de que a eC&eriBncia de doena a%uda o ser humano a crescer e se fortalecer2 identificando sua limitaFo e &otencialidade. ! eC&eriBncia de doena leva a &essoa a com&reender sua &r"&ria vida2 faEendo com que encontre2 a &artir dela2 as foras interiores necessrias &ara a luta travada na recu&eraFo ou ada&taFo a uma situaFo que nFo &ode ser mudada. Mas esse ada&tar:se nFo teria o sentido de conformismo2 e sim de com&reender e aceitar sua realidade e seus limites (8) . Com essa a0ordagem2 o enfermeiro2 ao colocar o &aciente &siquitrico como centro de sua atenFo &rofissional2 deveria considerar o conteCto coletivo2 e assim2 seu desem&enho &oderia resultar em maior o0%etividade2 maturidade2 segurana2 fleCi0ilidade2 criatividade e reconhecimento (J) . Q necessrio fecundar a ideia de que as teorias sFo im&ortantes e devem dialogar entre si2 sem &erder de vista que2 em sade mental2 a questFo mais im&ortante G Ma &essoa que sofreN2 inserida em sua com&leCa rede comunitria. Ruando se tem essa com&reensFo2 &odem:se2 entFo2 usar vrias linguagens2 inventar novos voca0ulrios2 criar novas &rticas su0%etivas e com&reender o &aciente2 em um sentido multidimensional2 como su%eito &lural2 hist"rico2 social e dotado de linguagem. Q &reciso2 &ortanto2 &ensar sua singularidade2 seu dese%o2 sua verdade2 em uma &ers&ectiva Gtica de construFo de cidadania. ! questFo que mais se evidencia no relacionamento inter&essoal diE res&eito a &ro0lemas &ouco eC&lorados2 no tocante D relaFo enfermeira:&aciente e seu conteCto social como es&aos legtimos de eCerccio de cidadania. ! cidadania nFo im&lica a&enas reconhecimento de direitos2 mas um &rocesso de am&liaFo da ca&acidade de autonomia e li0erdade2 de modo que o transtorno mental nFo im&lique a&enas limitaIes e inca&acidades. ! im&ortKncia do referencial humanstico &ara a Enfermagem2 em detrimento dos ideais 0iologicistas2 tFo valoriEados nos estudos atG a dGcada de #H572 G &ossi0ilitar o resgate da su0%etividade do su%eito2 isto G2 a mudana de um olhar clnico &ara um olhar com&reensivo2 tendo como &rinc&io o humanismo que envolve interaFo e dilogo enfermeiro:&aciente. !lGm disso2 essa a0ordagem trouCe &ara a arena das discussIes os as&ectos da relaFo familiar e noIes de dinKmica de gru&o. O ser humano nFo vive soEinho2 mas em um conteCto social em que a famlia G sua rede de su&orte mais &r"Cima. Por isso2 &ara cuid:lo2 nFo se &ode deiCar de vB:lo como um todo e integrante desse conteCto. $esse modo2 com vista a um cuidado mais efetivo2 % nFo se cuida mais somente da &essoa2 mas tam0Gm da famlia (#25) . O atendimento ao cliente com sofrimento &squico no .rasil ainda tem o hos&ital &siquitrico como uma das referBncias2 em0ora % tenhamos muitas eC&eriBncias em0asadas no modelo da ,eforma Psiquitrica. ! &rtica manicomial contraria todas as &ossi0ilidades de assistBncia centrada no humanismo Gtico2 uma veE que os &rinc&ios norteadores do manicLmio2 de vigiar2 controlar e &unir2 nFo se adequam a tal &rtica. Como se &oderia esta0elecer uma relaFo inter&essoal enfermeiro: &aciente fundamentada em uma Gtica humanstica em hos&itais com estruturas fechadas e hierarquiEadas2 centradas no &oder hegemLnico mGdicoS ! convivBncia com um cenrio em constante transformaFo coloca o enfermeiro diante de novos e im&ortantes desafios2 &ermitindo que se faa uma anlise crtica dos sa0eres que fundamentam sua &rtica &rofissional. Contudo2 o cam&o das relaIes inter&essoais nFo &ode ficar circunscrito D relaFo enfermeiro:&aciente. !s mlti&las dimensIes sociais2 culturais2 &olticas e econLmicas devem ser tam0Gm contem&ladas (6) . !o contrrio disso2 o manicLmio se caracteriEa como um es&ao que2 historicamente2 tem contri0udo &ara o &aciente adoecer de outros males2 que nFo o transtorno mental2 &rovocados &ela cultura manicomial2 que2 de modo geral2 se eC&ressa em uma sGrie de re0aiCamentos2 degradaIes2 humilhaIes im&ostas ao cliente com transtorno mental(H). Nesse ti&o de atendimento2 as trocas sociais e a comunicaFo inter&essoal entre &rofissionais e clientes sFo contaminadas &or esta estrutura doentia &resente na cultura manicomial. ! im&osiFo de &a&Gis caractersticos do &aradigma manicomial im&ede relaIes intersu0%etivas2 tais como; afeto2 dilogo2 acolhimento2 conforto2 entre enfermeiro:&aciente2 uma veE que o manicLmio MG o lugar Eero de trocas sociaisN (#7; 8#) . Com isso2 a &rtica assistencial no modelo hos&italocBntrico tem como o0%eto de tra0alho a doena com seu quadro clnico2 e nFo a &essoa em seu sofrimento. $essa forma2 o olhar da enfermagem nFo encontra o cliente2 mas sua &atologia; em seu cor&o nFo se lB uma hist"ria2 mas uma doena na qual a su0%etividade desa&arece atrs da o0%etividade dos sintomas. Ins")78o P)o9ission%# !o En9")$"i)o no CAPS ! luta &ela im&lantaFo da ,eforma Psiquitrica e &elo &rocesso de desos&italiEaFo dos &acientes &siquitricos est em construFo no .rasil e 0usca2 como sada2 construir es&aos de &roduFo de encontro2 solidariedade2 afetividade2 enfim2 es&aos de atenFo &sicossocial. Portanto2 eCige de todos os &rofissionais a necessidade de rever conceitos2 mGtodos e formas de lidar com o sofrimento &squico2 o que os torna agentes de mudanas &ara novos h0itos e atitudes dentro desse novo conteCto de atuaFo. Para isso2 G im&rescindvel refletir criticamente so0re nossas conce&Ies de su%eito. +rge que se &ense a &rtica assistencial da enfermagem2 nFo a&enas fundada nos modelos tradicionais de assistBncia2 mas2 so0retudo2 integrada ao movimento da ,eforma Psiquitrica2 em es&aos de reinvenFo da sade2 como em alguns &ro%etos inovadores % eCistentes em alguns munic&ios 0rasileiros2 &ara os quais foram idealiEados os Centros de !tenFo Psicossocial. Esses Centros devem dar conta da nova modalidade de assistBncia2 a MeCtra:hos&italarN2 e assim atender as novas demandas desse su%eito2 construdas com uma nova forma de viver2 com autonomia e li0erdade. Em estudo realiEado em um C!PS no estado do Cear2 o0servou:se que o enfermeiro encontrava dificuldades em iniciar seu tra0alho nos novos modelos de assistBncia naqueles es&aos2 &ois a formaFo desse &rofissional2 em grande &arte2 tam0Gm era centrada no modelo tradicional de &siquiatria2 sendo o incio do tra0alho &ermeado &or medos2 dvidas2 incerteEas e conflitos (6) . Essa nova realidade evidencia as limitaIes na atuaFo &rofissional; &ara su&er:las2 algumas estratGgias &oderiam ser desenvolvidas2 como; &artici&aFo em seminrios2 %ornadas2 sim&"sios e gru&os de estudo. Pais iniciativas &ermitiriam intercKm0ios de eC&eriBncias com outros &rofissionais2 favorecendo o tra0alho interdisci&linar. ,ealiEar assistBncia de enfermagem em servio a0erto nFo G tarefa fcil2 eCige alternativas e &ro&ostas inovadoras2 e2 &rinci&almente2 sensi0ilidade &ara que o gesto de cuidar a&roCime2 ao invGs de afastar (##) . !s novas &rticas &recisam de conhecimento criativo e refleCivo que ha0ilite os &rofissionais a faEerem invenIes com&etentes no seu o0%eto de tra0alho. ! com&etBncia G entendida como a ca&acidade inteligente de faEer dialogar teoria e &rtica2 ou se%a2 teoriEar &rticas e &raticar teorias2 sem que se reduEa uma D outra (#7) . Asso leva D ca&acidade de &ro&or estratGgias2 &artici&ar como su%eito crtico e inventivo. ! teoria &ode ser entendida como a arte de criar com&etBncias eC&licativas &ara os &ro0lemas que se enfrenta no cotidiano; G a ha0ilidade de construFo; G o questionamento de &rticas (#=) . No entanto2 G fundamental2 entre outras coisas2 que as equi&es do C!PS se articulem com os Conselhos Munici&ais de Sade e eCeram &ressFo ao &oder &0lico munici&al2 &ara que se &romova a aquisiFo de &rofissionais cu%a qualificaFo atenda D es&ecificidade dos servios de Sade Mental. ! &ro&osta de tra0alho no C!PS &ossi0ilita a &artici&aFo ativa em diversas atividades desenvolvidas fora e dentro dos servios2 como; reuniIes de equi&e; su&ervisIes institucionais; triagem; gru&o de rece&Fo; gru&os de estudos; oficinas &rodutivas e tera&Buticas; oficinas informativas e educativas so0re o cuidado com o cor&o; oficinas informativas so0re seCualidade e doenas transmissveis2 imagem e autoestima; visita domiciliar; reuniIes com as equi&es do Programa de Sade da 'amlia (PS'); visitas hos&italares; &asseios com usurios dos C!PS; &alestras na comunidade; reuniIes com as famlias; administraFo e orientaIes so0re medicaIes; convivBncia e formaFo de vnculos tera&Buticos com os usurios2 sendo em algumas circunstKncias o elemento de referBncia &ara ele. $ilogos2 tensIes2 invenIes2 res&onsa0ilidades e mudanas comeam a faEer &arte do modo de tra0alhar do enfermeiro. $iferentemente do &aradigma manicomial2 em que os &a&Gis &rofissionais sFo mais rgidos2 &reesta0elecidos2 dirigidos ao controle dos &acientes e aos sintomas da doena2 as aIes tera&Buticas desenvolvidas em servios a0ertos sFo mais fleCveis2 conforme descrito anteriormente2 e &ossi0ilitam a construFo de um &ro%eto coletivo2 nFo mais determinado &or uma nica &rtica &rofissional2 mas &ela articulaFo com todas2 em um &ro%eto tera&Butico nico. U$% %ssist6n,i% !" "n9")$%+"$ :si;<i=t)i,% %$:#i%!% O &ro%eto desenvolvido coletivamente am&lia a res&onsa0ilidade dos &rofissionais2 uma veE que esses &artici&am de todo o &rocesso de tra0alho2 desde a sua formulaFo atG a sua im&lementaFo e avaliaFo. ! construFo deste &ro%eto im&lica tam0Gm a &artici&aFo da &essoa em sofrimento mental e seus familiares2 que deiCam de ser vistos como o0%etos de estudo ou de tratamento e comeam a ser a0ordados como co:construtores de &rticas2 como &essoas que com&artilham significados (#) . O tra0alho com famlias nFo &ode ser definido de forma rgida e sem es&ao &ara a criatividade e res&eito Ds individualidades e diferena !&esar de eCistirem &ro0lemas comuns2 as &essoas que os vivenciam e o am0iente em que eles acontecem sFo diferentes2 &or isso devem ser conduEidos tam0Gm de forma distinta e individualiEada2 de &referBncia com 0ase na realidade de cada um2 considerando as crenas2 valores2 cultura e o conhecimento es&ecfico daquela famlia (#25) . Q neste sentido que acreditamos que a &ro&osta de relaFo inter&essoal &ro&Ie a com&reensFo do outro como um todo2 ou se%a2 como ele G nas suas &otencialidades e limitaIes (##) . Nesse sentido2 G &reciso distinguir o &a&el desem&enhado &elos seres humanos2 quer se%am &rofissional2 cliente ou famlia2 e &erce0er que a diferena entre eles G que um &recisa de a%uda e o outro &retende a%udar. ! &rtica do enfermeiro no C!PS &arece seguir esse horiEonte2 nFo se 0aseando a&enas em normas2 em rotinas2 mas sendo construda*desconstruda nesses cenrios2 a &artir de comunicaIes intersu0%etivas esta0elecidas entre todos os atores sociais envolvidos nesse &rocesso e entre esses e a comunidade. $ilogos e mudanas comeam2 &ortanto2 a faEer &arte do modo de tra0alhar2 tornando:se o cam&o efetivo da aFo tera&Butica do enfermeiro. Para tra0alhar coletivamente2 G necessrio2 em muitos momentos2 dividir res&onsa0ilidades2 desestruturar a l"gica de organiEaFo do tra0alho2 centrada na divisFo de funIes (#6) . Os &rofissionais devem rever &osiIes2 desconstruir a forma de &ensar o tra0alho como fragmentos hierarquiEados. !s formulaIes e interrogaIes sFo necessrias &ara rever o conhecimento que norteia o tra0alho. ! realidade nFo G natural e autoevidente2 mas2 construda desse modo2 ela &ode ser interrogada2 desconstruda e reconstruda a &artir de novas 0ases. Asso requer a dis&osiFo de se tra0alhar menos com as definiIes2 com as verdades2 e mais com as incerteEas2 as dvidas2 os questionamentos e as estratGgias. O es&ao de atuaFo do enfermeiro nas novas modalidades de atenFo em sade mental vai se construindo a &artir de vrios caminhos2 de diferentes ma&as. Q uma tomada de consciBncia em &ermanente conflito2 que somente &odemos visualiEar faEendo a&ostas aleat"rias2 o que2 necessariamente2 traE D cena2 a nossa condiFo de su%eito de sentir:se &artci&e*autor da construFo de uma nova realidade. Pra0alhar nessa &ers&ectiva G desafio2 e nFo res&osta (=) . O es&ao do enfermeiro no C!PS nFo est dado2 devendo ser conquistado a &artir de sua inserFo nos &ro%etos tera&Buticos2 de sua &artici&aFo nas discussIes de equi&e (#?) 2 dentre outras &ossi0ilidades % relatadas. Pam0Gm G im&ortante eC&lorar as condiIes de &ossi0ilidades dessa inserFo2 de modo que as interrogaIes*res&ostas que emergem no cotidiano se tornem instrumentos im&ortantes &ara desconstruFo de &rticas silenciadoras e construFo voltada &ara a criaFo2 que nos &ermite revisitar com qualidade a vida. Asto s" se faE D luE do dese%o2 a &artir do enga%amento &rofundo dos &rofissionais que com&Iem a equi&e do C!PS. Por ser uma &rtica em construFo2 o &ercurso do enfermeiro atuante em um C!PS nFo segue um caminho &rGvio; o caminho G feito no caminhar. Neste &rocesso nFo eCiste um modelo a seguir2 o que eCiste G a necessidade da construFo de aIes voltadas &ara as necessidades do cliente2 nas quais &odem emergir dilogos2 conflitos e significados. !o falar so0re a &rtica como um &rocesso em construFo2 estamos demonstrando a recusa do modelo hos&italocBntrico que tem como &onto 0asilar a conce&Fo cristaliEada em funIes2 &a&Gis e normas. No vnculo que o enfermeiro esta0elece com o usurio no cotidiano tera&Butico G que tem se afirmado como &rofissional co:&artici&ante de um &ro%eto coletivo (#4) . Porna:se essencial ressignificar os conceitos de sade:doena2 nFo mais como &"los o&ostos. Prata:se de conce0er a doena como eC&ressFo com&leCa da eCistBncia humana2 e nFo como fratura na continuidade de sua eCistBncia. !ssim2 as formas de acesso D eCistBncia:sofrimento devem ser as mais diversificadas &ossveis2 levadas &or diferentes &rofissionais e seus diferentes MolharesN. ! &artir desta diversidade2 se &oderFo constituir &rticas que ousem imaginar o ainda nFo imaginado e o ainda nFo eC&erimentado. Enfim2 desenvolver formas de cuidado que atendam a glo0alidade da &essoa em sofrimento &squico. NFo &odemos deiCar de ressaltar que &ara um funcionamento mais adequado2 a equi&e interdisci&linar nFo deve a&enas ter &rofissionais com com&etBncias diversas2 mas integr: los a &artir de valores Gticos que sustentem a &rtica e nFo &erca de vista o com&romisso tera&Butico (#6) . Para melhor eCem&lificar2 citaremos o &ro%eto tera&Butico que deve ser construdo de forma &artici&ativa2 o que nFo significa a &erda da identidade &rofissional2 mas a relativiEaFo da com&etBncia es&ecfica no coletivo. Neste ti&o de tra0alho2 a com&etBncia de cada &rofissional fica diluda2 uma veE que as es&ecificidades &rofissionais nFo sFo identidades a serem defendidas2 mas instrumentos de aFo que se transformam a &artir do agir cotidiano2 de novos conhecimentos. Cada ato*atitude tem significado2 tem efeito e tem refleCo no com&ortamento do su%eito2 o0%eto do nosso tra0alho cotidiano. O enfermeiro &ode criar es&aos de &roduFo de modo que o cliente &ossa encontrar res&ostas &ara as suas distintas demandas. !ssim2 as atividades no cotidiano com os clientes assumem um &a&el revelador2 guiando os enfermeiros em seus &assos2 garantindo a desmontagem de inmeras idGias &reconce0idas de lidar e com&reender a loucura. Escutar2 conviver2 criar vnculo2 ser solidrio e criativo comeam a faEer &arte da nova maneira de cuidar do doente. Q im&ortante &ensar o cuidar a &artir da atenFo &sicossocial. O conceito de atenFo d ao enfermeiro uma dimensFo do ti&o de cuidado que 0usca &ro&orcionar ao cliente; um cuidado nFo no sentido caritativo e com a conotaFo de dever e o0rigaFo que ainda &ersiste2 um cuidado que nFo visa a&enas su&rimir os sintomas2 mas2 sim2 que 0usca o desafio de criar es&aos de acolhimento e tolerKncia &ara as &essoas em sofrimento &squico. ! convivBncia diria2 o dilogo e a escuta tBm sido im&ortantes no cuidar &ro&orcionado &ela enfermagem (#8) . Portanto2 G im&rescindvel reconhecer a distinFo entre ouvir e escutar2 &ois ouvir G 0asicamente um ato fisiol"gico e escutar requer uma dis&osiFo interna de acolher e 0uscar alcanar algum registro que via0iliEe algum cam&o de troca. O dese%o de faEer2 a%udar2 ser solidrio e afetar e ser afetado2 como um cuidar criativo2 G eCerccio dirio2 la&idado &or &rofissionais inquietos2 que faEem de sua inconformidade sua melhor ferramenta &ara aliviar o sofrimento de &essoas com transtornos mentais (#J) . Essa &rtica G eCercida &or fracassos e sucessos2 contradiIes2 tentativas2 erros e a&rendiEagens2 desse eCerccio dirio. Estamos em tem&o de reinventar a &rtica de enfermagem e devemos faEB:lo em uma &ers&ectiva criativa e imaginativa. Sa0eres e &rticas que estFo se desenhando recusam as regras2 os determinismos2 o que &ossi0ilita redimensionar o tra0alho do enfermeiro2 que2 ao invGs de eCercer o controle do &aciente2 0usca a relaFo de reci&rocidade com o usurio e famlia2 e assim resgatar laos afetivos e sociais. !s &rticas devem ter como solo Gtico tudo aquilo que se refere ao 0em2 ao 0elo2 ao %usto. Q &reciso traEer de volta a eC&ressFo; a arte de cuidar em enfermagem2 &ro&osta na dGcada de #H87 &or Tanda /orta. ! arte G indis&ensvel &ara a desco0erta cientfica2 uma veE que o su%eito2 suas qualidades e estratGgias terFo nela &a&el mais reconhecido. SFo necessrias mudanas no ensino de Enfermagem em Sade Mental2 que deve ser ministrado incluindo:se a criatividade2 a intuiFo2 o imaginrio e a sensi0ilidade na construFo do conhecimento. +m conhecimento que estimule nFo a&enas a a&render2 mas a&render a &ensar e rea&render a a&render. Enfim2 o enfermeiro atual &recisa navegar2 cada veE mais2 em um &ensamento a0erto2 que convide D refleCFo2 D curiosidade2 e nFo D certeEa2 &rocurando eC&lorar as mlti&las &ossi0ilidades e a a0ertura de novas &otencialidades. Essa a0ertura eCige de todos criatividade2 ousadia e &aiCFo. $evemos a&render a ser2 &artilhar2 comunicar2 a ver que o outro2 o cliente com transtornos mentais2 G outro de n"s. CONSIDERAES FINAIS O &rocesso de construFo dos C!PS traE D tona a hist"ria de muitas vidas2 a &ossi0ilidade do resgate das hist"rias2 da (re) construFo da cidadania e do direito D vida. Os C!PS &ossi0ilitam convivBncia2 &asseios2 interaFo2 autocuidado2 na tentativa de realiEar sonhos e dese%os que antes estavam adormecidos nas contenIes qumicas e sociais das instituiIes asilares. Asto nFo significa2 a &riori2 que os C!PS sFo os modelos de soluFo dos &ro0lemas da sade mental. SFo2 so0retudo2 &rticas2 que &odem negar2 transcender e construir2 em um mundo a0erto2 &rodutivo e inventivo2 um tratamento rea0ilitador de fato. O caminho seguido &elos C!PS re&resenta a&enas uma das vias &ossveis entre as &ossi0ilidades de mudanas no cam&o da sade mental. ! &artir da criaFo de novos es&aos de tra0alhos nos C!PS2 o enfermeiro se viu res&onsvel &or uma assistBncia inovadora e &romissora em suas &rticas. Partindo dessa nova realidade2 o enfermeiro &artici&a de atividades gru&ais; gru&os de estudos; reuniIes de famlias e de equi&e; visitas domiciliares e eCcursIes; e escuta2 acolhe e esta0elece vnculos com o cliente. !s res&onsa0ilidades com o cuidado da &essoa em sofrimento mental aumentam2 &ois o enfermeiro tem que se &ermitir viver uma nova &ro&osta que envolve convivBncia afetiva com o usurio*gente2 aquele que &recisa nFo s" de uma &rtica de tGcnicas mecKnicas2 mas2 acima de tudo2 de tGcnicas inovadoras e humaniEadas. Q fundamental que o enfermeiro este%a a0erto a vrias &ossi0ilidades2 &artici&e das discussIes so0re o &rocesso de reforma &siquitrica2 a&renda a dialogar com discursos diversos so0re a loucura2 a&renda a &ensar2 sai0a conviver com o o0%etivo e o su0%etivo2 com a raEFo e a &aiCFo. Procure multi&licar as &erguntas e se desalo%ar dos limites confortveis das verdades nicas % &roduEidas2 que se%a2 so0retudo2 crtico2 inventivo &ara tra0alhar com a &essoa em sofrimento mental. Os &rofissionais de enfermagem2 antes de tudo2 tBm que estar seduEidos &elo tra0alho2 &ara desconstrurem re&resentaIes so0re o cliente com sofrimento &squico2 oriundas2 so0retudo2 do &aradigma &siquitrico que tem noIes de &ericulosidade e de inca&acidade como eiCos definidores das ideias de louco e loucura. Q &reciso ter um &ro%eto definido e2 ao mesmo tem&o2 se &ermitir D eC&erimentaFo2 atravGs do eCerccio cotidiano e &ermanente da refleCFo crtica e autocrtica. ! &roduFo de nova cultura2 de novas relaIes entre o enfermeiro e a &essoa em sofrimento mental2 deiCa de ser direcionada &ara a cura do doente e &assa &ara a invenFo de sade2 a &roduFo de vida2 de su0%etividade e de afetividade e a construFo de cidadania. ! cidadania G entendida nFo s" como um con%unto de direitos sociais2 %urdicos e &olticos do cliente com transtorno mental2 tam0Gm com&reendida como o direito desse su%eito de ser diferente dos demais e de ser res&eitado em sua diversidade. Essa nova assistBncia &ro&orciona o direito a um tratamento de qualidade2 tendo como eiCo norteador o aumento do grau de sua autonomia e li0erdade. $essa forma2 a &rtica cotidiana da enfermagem &ode configurar:se como um &ro%eto de vida2 no sentido do reconhecimento de novos su%eitos de direito2 de novos direitos &ara os su%eitos. Na realidade2 este tra0alho G um convite D a0ertura &ara novas refleCIes2 novas &ro&ostas2 novas atitudes. Q muito mais um &onto de &artida do que de chegada. O conhecimento2 ao invGs de &roduEir certeEas G2 notadamente2 uma estratGgia de desmont:las. O conhecimento vai se construindo e nunca se esgota2 sendo uma aventura difcil e incerta2 um desafio contnuo. PalveE o momento ainda nFo se%a o de su&erar a crise2 mas o de su&ort:la de forma a &ossi0ilitar &ensar as incerteEas. O esforo ser a&render a &ensar2 sa0er &ensar e inventar novos sa0eres e &rticas de cuidar em enfermagem &siquitrica. REFER>NCIAS #. SchranU 12 OlschoVsUy !. O centro de atenFo &sicossocial e as estratGgias &ara inserFo da famlia. ,ev Esc Enferm +SP =775; ?=(#);#=J:6? =. TetEel C2 WantorsUi >P2 SouEa -. Centro de atenFo &sicossocial; tra%et"ria2 organiEaFo e funcionamento. ,ev Enferm +E,- =775; #8(#);6H:?4 6. Oliveira '.. Construindo sa0eres e &rticas em sade mental. -oFo Pessoa (P.); +niversitria; =77=. ?. 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