GONALGIAS Y MANIPULACIN DEL PERON

Revue de Mdecine Manuelle-Ostopathie n 24/Septembre 2008, 4-12.

Thierry HO-PUN-CHEUNG (MMO, thpc@orange.fr,2)
Florent BUSCAYRET (Chirurgien Orthopdique)
Jean-Pierre JOURDAN (Radiologue)
Franois LHERNOULD (MMO)
Dominique WOLFF (Kinsithrapeute ostopathe)

Traduccin: F. Colell (GBMOIM)



RESUMEN


La cabeza del peron, debido a las particularidades de su superficie articular,
puede considerarse como la vlvula de seguridad de la rodilla. De los 81
deportistas que durante un periodo de 26 meses consultaron por una gonalgia
no quirrgica, 59 (el 73%) presentaban una gonalgia de origen tibio-peronea.
La duracin media de las molestias era de 13 meses. Estos 59 pacientes
sospechosos de subluxacin tibio-peronea tuvieron un seguimiento medio de
11 meses. En todos se efectu evaluacin radiolgica. Se identificaron 10 tipos
de malposicin de la cabeza del peron. Es primordial identificar correctamente
el sentido de la subluxacin para realizar la manipulacin correctamente. Se
necesit reeducacin funcional en el 50% de los casos para obtener la
relajacin completa de la rodilla antes de la manipulacin. La colocacin
sistemtica de un strapping estabiliza la articulacin y consolida los
resultados. En total, el 85% de los pacientes retomaron la actividad fsica
intensa e indolora. El 30% de los pacientes se curaron en las 48 horas
siguientes a la manipulacin.


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Las gonalgias no quirrgicas del deportista son frecuentes y, a menudo, de
difcil tratamiento. Las subluxaciones de la cabeza del peron son, para
algunos autores, el origen de las gonalgias antero-laterales
(1, 2)
. Se trata de
una malposicin, una disfuncin de la TPP (Tibio-Peronea-Proximal). La
subluxacin, de 2 a 8 mm
(Fig. 1)
, puede afectar simultneamente las tres
direcciones en el espacio y la rotacin. En un estudio previo, en un periodo de
14 meses, encontramos un origen tibio-peroneo-proximal (TPP) en 38 de los 46
deportistas (82%) que consultaron por una gonalgia no quirrgica
(3)
.
Mantuvimos abierto el estudio durante 12 meses ms para perfeccionar los
criterios del diagnstico clnico y radiolgico.












Subluxacin Anterior de 8 mm en la Cabeza del
Peron de la Rodilla Derecha

Fig. 1

Consideraciones anatmicas

La articulacin tibio-peronea proximal (TPP)

La apfisis estiloides de la cabeza del peron es la prominencia sea que
sobresale por detrs y por fuera de su superficie articular.
La TPP es una articulacin sinovial plana que puede comunicar con la
articulacin de la rodilla por medio de la bolsa popltea en uno de cada 6 casos.
Tiene tres grados de libertad, pero con amplitudes muy pequeas.
Las superficies articulares son ovales y planas. La superficie articular tibial se
localiza en la cara pstero-lateral del cndilo externo de la tibia. Ligeramente
convexa mira hacia atrs, abajo, y hacia afuera. La superficie articular peroneal
est en su cara interna. Ligeramente cncava, mira hacia arriba, adelante, y
adentro.
La inclinacin articular vara de 5 a 80
(4)
. Hay dos variantes anatmicas
(1)
.
La variante horizontal con una inclinacin inferior a 20; la cabeza del peron
asienta tras un prominente puente tibial externo; su superficie articular es
circular, plana, de 26 mm
2
de media. Al ser ms ancha y mvil es ms flexible,
y tericamente por ello ms resistente a las fuerzas de rotacin. La variante
oblicua tiene un ngulo de inclinacin superior a los 20; su superficie articular
tiene 17 mm
2
de media. Es relativamente inmvil respecto a las fuerzas de
rotacin, lo que la predispone a la inestabilidad. La cpsula articular es ms
espesa en su parte anterior que en la posterior.
El Ligamento TPP Anterior se inserta en el cndilo externo de la tibia para
acabar en el borde anterior de la cabeza del peron. El Ligamento TPP
Posterior une el borde posterior de la cabeza del peron al cndilo tibial
posterior. La articulacin se ve reforzada por las estructuras pstero-laterales
de la rodilla que estabilizan la TPP: el Ligamento Colateral Peroneal (LCP), el
Ligamento Poplteo Arqueado, el Ligamento Fabelo-Peroneal, el Ligamento
Poplteo-Peroneal, el Poplteo, y el Tendn del Bceps Femoral.



Las cinco inserciones ligamentosas en la cabeza del peron

Ligamento Colateral Peroneal (LCP)

Se inserta en el tubrculo condleo externo del fmur, se dirige hacia abajo y
detrs, y acaba en la faceta antero-externa de la cabeza del peron, por
delante de la apfisis estiloides. Est por delante y por fuera de las inserciones
del ligamento fabelo-peroneal y del ligamento arqueado. Existe una bursa (18 x
8,4 mm) entre el LCP y el bceps femoral. El LCP sostiene la TPP, y cuando se
relaja, a partir de los 30 de flexin de la rodilla, la articulacin es ms
vulnerable a los traumatismos.

Ligamento Poplteo-Peroneal (PP)

Se extiende desde el borde externo de la unin msculo-tendinosa del
poplteo hasta la faceta superior del pex de la cabeza del peron, justo por
dentro de los ligamentos arqueado y fabelo-peroneal. El PP contribuye a la
estabilidad rotatoria esttica pstero-externa
(7)
.

Ligamento Fabelo-Peroneal (FP)

Va de la fabela (hueso sesamoideo) a la apfisis estiloides, por delante y por
fuera de la insercin del PP. El FP y el ligamento arqueado fijan al tendn
poplteo sobre la cpsula articular y el menisco externo
(8)
.

Ligamento Arqueado

En forma de Y, se inserta en la apfisis estiloides del peron, por detrs del
FP. El fascculo externo se dirige hacia arriba a lo largo de la cpsula externa
de la rodilla para alcanzar el cndilo externo femoral. El fascculo interno, por
delante del tendn poplteo, se inserta en la cpsula posterior de la rodilla,
mezclndose con las fibras del ligamento poplteo oblicuo.

Ligamento Menisco-Peroneal

Proviene del menisco externo, pasa por delante del tendn del poplteo y se
inserta en el apex del peron. Posiciona al menisco externo
(9)
.


Las diez inserciones tendinosas en el peron
(Fig. 2)


1- El poplteo es, junto al LCP, una de las dos principales estructuras que
previenen la inestabilidad pstero-externa de la rodilla. Tiene un papel protector
de los meniscos y del cartlago fmoro-tibial
(6)
. Su insercin proximal se hace
solo en el cndilo externo femoral, mientras que presenta 5 inserciones distales
que se observan con mayor o menor frecuencia:
Al peron, por el ligamento poplteo-peroneal en todos los casos
(5)
.
Al cuerno posterior del menisco externo por los fascculos poplteo-
meniscal superior e inferior que mantienen el menisco externo durante la
extensin d ella rodilla, en el 95% de los casos.
A la cpsula posterior de la rodilla en el 75%.
Al ligamento arqueado en el 90% de los casos.
Al ligamento poplteo oblicuo en el 79%.
2- El bceps femoral (BF) se inserta desde el cndilo externo de la tibia al
apex de la cabeza del peron.
3- El origen del sleo se inserta en las caras posteriores de la cabeza y el
superior del peron.
4- La insercin proximal del peroneo lateral largo se hace en la cara antero-
externa de la cabeza del peron, el tercio superior de la cara externa del
peron, y el cndilo externo de la tibia.
5- La insercin proximal del extensor largo de los dedos se hace en los dos
tercios superiores de la cara interna del peron y el cndilo externo de la tibia.
6- La del extensor largo del hallux se hace en la parte media de la cara
interna del peron.
7- El flexor largo del hallux se inserta en los tres cuartos inferiores de la
cara posterior del peron.
8- El origen peroneal del tibial posterior se inserta en los dos tercios
superiores de la cara interna del peron.
9- El peroneo lateral corto se inserta en los dos tercios inferiores de la cara
externa del peron.
10- El 3
er
peroneo en el tercio inferior de la cara interna del peron.







1. Bceps Femoral

2. Peroneo Lateral Largo

3. Sleo

4. Extensor largo dedos

5. Peroneo Lateral Corto

6. Extensor Largo Hallux

7. Tercer Peroneo (aqu
ausente)

8. Tibial Posterior

9. Flexor Largo Hallux







Vista Anterior Vista Posterior

Fig. 2 Inserciones Musculares en el Peron



1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
8
9
5
4
5
6
7
Consideraciones biomecnicas

Segn Bonnel, todas las estructuras de la rodilla son complementarias e
interdependientes
(11)
. De esta forma, las formaciones perifricas son tambin
tan importantes como la estructura central.
En la rodilla existen 29 pares de estabilizacin rotatoria que permiten
entender los riesgos de la falta de sincronizacin que puede provocar cualquier
traumatismo.
Cualquier anomala de un solo elemento provoca una disfuncin que hay que
tratar en conjunto y no aisladamente.
La considerable fuerza desarrollada por todas estas acciones musculares
explica la rapidez del deterioro articular cuando el centrado articular no est
asegurado a consecuencia de una lesin o de la insuficiencia de uno de sus
elementos.
El asincronismo de las acciones musculares conlleva una patologa de
sobrecarga mecnica que puede afectar a la rtula, los tendones, y en casos
extremos a una artrosis fmoro-tibial con degeneracin de los meniscos.
Cualquier desequilibrio de los miembros inferiores comporta un acto de
compensacin raqudea.

El peroneo lateral largo esta en continuidad dinmica con el bceps femoral
por medio de la cabeza del peron sin limitar la movilidad del cndilo tibial
externo. Esta banda muscular constituye un captador de tensin que regula
todo el equilibrio del miembro inferior en el plano frontal.

El poplteo es uno de los cuatro elementos esenciales (junto al
semimembranoso, y los gemelos interno y externo) del complejo dinmico
posterior. Con el vasto interno forma uno de los tres pares msculo-tendinosos
que estabilizan la rotacin horizontal de los cndilos femorales. Su tendn de
origen femoral forma con la reflexin del tendn del semimembranoso una de
las cuatro parejas de estabilizacin rotatoria entre los ncleos fibro-tendinosos
pstero-interno y pstero-externo.

El origen del bceps femoral se asocia con:

El tendn del semimembranoso forma parte de una de las 6 parejas
musculares de estabilizacin de la rotacin horizontal de la tibia.
Las fibras verticales de la fascia lata son una de las 4 parejas
musculares que estabilizan la rotacin sagital.
El tendn del semimembranoso es una de las dos parejas que
aseguran la estabilizacin rotatoria frontal.
La insercin proximal interna del gastrocnemio es una de las 7 parejas
de estabilizacin rotatoria femoro-tibial global.

La insercin baja del bceps femoral, junto con el vasto interno, es una de las
parejas que estabilizan la rotacin femoro-tibial de corto trayecto.



Mecanismos de aparicin de la subluxacin

En nuestro estudio no hemos determinado con certeza los mecanismos
lesionales de la aparicin de las subluxaciones del peron. As pues las
consideraciones tan solo son hiptesis.

Traumatismo directo

Un traumatismo directo en la cara pstero-lateral de la rodilla puede provocar
una subluxacin anterior de la cabeza peroneal.
Un traumatismo directo en la cara antero-lateral de la rodilla (forzando el
peron en el plano interno y posterior) puede provocar una subluxacin
posterior de la cabeza peroneal.

Contraccin violenta de la pantorrilla

Cuando el deportista tiene una retraccin desmesurada del sleo respecto a
los elevadores del pie, tendr tendencia a la subluxacin pstero-inferior y
rotacin externa durante la flexin plantar activa brutal.

Contraccin violenta del bceps femoral o del sleo

Durante una aceleracin, la contraccin brutal del bceps femoral o del sleo,
si estn retrados, puede provocar una subluxacin de la cabeza del peron
pstero-superior (bceps femoral) o pstero inferior (sleo).

Traumatismo en torsin con la rodilla flexionada

Durante la torsin de la rodilla en flexin con el pie en inversin puede
aparecer una subluxacin anterior de la cabeza del peron.

Traumatismo en torsin del tobillo

La rotacin de la articulacin tibio-peronea distal (TPD) comporta
automticamente la rotacin de la TPP. El varo de calcneo comporta un
descenso y una rotacin externa de la cabeza del peron. Y si la rodilla est en
flexin el LCP y el bceps femoral estn relajados, entonces la inversin del pie
provocar una contraccin brutal de los msculos antero-laterales de la pierna
que forzaran al peron hacia adelante. Entonces puede aparecer una
subluxacin antero-inferior externa de la cabeza del peron. Inversamente, una
eversin forzada puede comportar una subluxacin pstero-superior en
rotacin interna.



Impacto sobre el taln al salto del un obstculo

En nuestra experiencia sera la causa ms frecuente de subluxacin antero-
superior.

Consecuencias biomecnicas de una subluxacin de la
cabeza del peron

Una subluxacin de la cabeza del peron puede provocar lesiones de la
cpsula, de los dos ligamentos TPP, y de los 5 ligamentos que se insertan en la
cabeza del peron
(Fig. 3)
.
Por otra parte, ya que la TPP se comunica con la articulacin de la rodilla a
travs de la bolsa popltea, una distensin de la TPP puede extenderse al resto
de la rodilla.
Tres de los msculos que se insertan en la cabeza del peron (bceps
femoral corto y largo, y poplteo va ligamento PP) participan en la funcin de
siete de los 29 pares msculo-tendinosos de estabilizacin de la rodilla. Un
descentrado de la tibia podr pues provocar un asincronismo de las acciones
musculares de la rodilla pudiendo llegar a una patologa de sobrecarga
mecnica de la rtula y los tendones.

SUBLUXACIN PERONE = DESCENTRAJE

Desincronizacin acciones musculares RODILLA

Sobrecarga mecnica:
RTULA
TENDONES

Artrosis femoro-tibial + degeneracin meniscos

Desarreglo mecnico a distancia
TOBILLO y PIE (va peroneo lateral largo)
PELVIS (va bceps femoral)
Fig. 3

Pacientes y mtodo

Iniciamos un estudio abierto en noviembre de 2005. El periodo de inclusin
dur hasta diciembre de 2007, es decir, 26 meses.
Criterios de inclusin: gonalgia que impide la carrera con dolor a la palpacin
o a la movilizacin de la TPP.
Consultaron 81 pacientes por gonalgia no tributaria de tratamiento quirrgico.
Se incluyeron 59 pacientes (73%) de los cuales 8 eran mujeres.
La edad media de los 59 deportistas incluidos en le estudio fue de 30 aos
(mnima 22, mxima 55).
La antigedad del dolor oscilaba de los 4 das a los 20 aos, con una media
de 13 meses.
El seguimiento dur de 3 a 28 meses, con una media de 11 meses.
Sistemticamente se observ la hipermovilidad y/o la hipomovilidad de la
TPP al compararla con el lado sano.
El cuadro clnico era variado y se detalla en la tabla I.
A todos los pacientes se les practic un examen radiolgico estndar.



59 casos
Nmero Cuadro Clnico
38 Gonalgias Anteriores y/o Externas
3 Gonalgia Interna
6 Tendino-musculopata del bceps femoral
8 Tendino-musculopata del compartimento antero-externo de la pierna
1 Tendino-musculopata del sleo
3 Limitacin de la flexin de la rodilla
(Tabla I)

Diagnostico clnico

Diagnstico visual comparativo
(Fig. 4)


Paciente en decbito supino, con las rodillas flexionadas.
Hay que buscar la simetra entre las dos TPP:
Un surco TPP anterior ms o menos marcado.
Una cabeza de peron con el relieve ms o menos evidente.
Cuando el relieve de la cabeza del peron est borrado, la cabeza del peron
est posteriorizada.
Cuando su relieve es ms saliente, la cabeza del peron puede estar
anteriorizada, o posteriorizada en rotacin.
Vista de frente la cabeza del peron parece ms ancha tanto si est en
rotacin interna como en rotacin externa.













Fig. 4 Subluxacin Anterior de la Cabeza del Peron


Diagnstico por palpacin comparativa

Se buscan contracturas de los msculos del compartimento antero-externo
de la pierna, de los gemelos, y del bceps femoral.
La localizacin del dolor (en la cara anterior y/o posterior de la TPP) as como
la restriccin de la movilidad (anterior o posterior), no son indicativas del
sentido de la subluxacin. Por ejemplo, en caso de restriccin de la movilidad
posterior de la cabeza del peron podemos hallarnos ante una subluxacin
tanto anterior como posterior.
Se busca la hipermovilidad de la cabeza peroneal.



En caso de malposicin en rotacin externa, se percibe a la palpacin un
ensanchamiento de la cara anterior de la cabeza del peron
(Fig. 5)
as como la
cresta externa de la cabeza peroneal ms posterior; inversamente en la
rotacin interna.










Palpacin de las dos caras anteriores de las
cabezas de los perons. Bsqueda de una rotacin.


Fig. 5


Mediciones diagnsticas comparativas

Sentado, con las piernas colgando. La comparacin de las distancias
(Proceso estiloides <=> Interlinea femoro-tibial externa) permite sospechar una
cabeza del peron superior o inferior.
En decbito supino se puede sospechar una cabeza de peron anterior o
posterior comparando las distancias (LCP <=> Tubrculo infracondleo).
Estas mediciones a menudo conducen a error; por ejemplo, una cabeza
posterior puede parecer anterior si est en rotacin.
Si se hacen antes y despus de la reduccin, permiten sobretodo el constatar
visualmente la eficacia de la normalizacin. De esta forma, si tras la
manipulacin se vuelve a marcar la posicin del LCP, se comprobar que ha
cambiado unos milmetros.


Diagnostico radiolgico estndar

Frente esttico comparativo de ambas rodillas

Bipedestacin, miembros inferiores en ligera rotacin interna, el 2 radio en el
plano sagital. Una vez determinados los parmetros de inclinacin del foco se
hacen las placas en traslacin simple, sin modificar la altura.
Se puede comparar la altura de las cabezas peroneales midiendo la distancia
entre el plano de los platillos tibiales y la paralela que pasa por el vrtice de los
procesos estiloides
(Fig. 6)
.















Fig.6
Subluxacin superior e interna de la cabeza del peron izquierda en la Rx de frente

La subluxacin externa o interna se puede apreciar comparando las
distancias entre el borde externo de la difisis tibial y el borde interno de la
difisis peroneal.














Fig.7 Subluxacin Anterior de la cabeza del peron Izquierda en la Rx de perfil

El cuello del peron parece ms estrecho en rotacin interna, y ms ancho
en rotacin externa
(Fig. 8)
.












Fig.8 Criterios Radiolgicos de Rotacin de la Cabeza del Peron. Rotacin Interna:
Cabeza Ensanchada + Cortical Estrecha en el Frente; Cortical Ancha en el Perfil.
Perfil comparativo de rodillas a 20 de flexin.

La subluxacin sagital puede apreciarse midiendo desde la parte ms
posterior de la cabeza del peron hasta la parte anterior de la metfisis tibial
(en una lnea paralela al plano de los platillos tibiales)
(Fig. 7)
. De forma ms
rpida se pueden comparar las distancias entre la parte posterior de la difisis
tibial y la parte anterior de la difisis peroneal.


Tratamiento

Reeducacin funcional

Permite relajar las contracturas antes de la reduccin de la subluxacin.
Dependiendo del cuadro clnico, cuando la musculatura no est muy
contracturada y an no se ha fibrosado la cpsula articular, puede efectuarse la
manipulacin previa preparacin mnima que asocia:

Movilizaciones de la pelvis, de la rodilla, del tobillo, y del pie.
Estiramientos miotensivos de los msculos peroneales con presin-inhibicin
en la cabeza del peron.
Decordages dinmicos de los msculos peroneales (bceps femoral,
elevadores del pie, sleo).

Pero cuando la subluxacin es de varias semanas se precisan hasta 5 largas
sesiones de preparacin (durante una semana) asociando: baos del miembro
inferior, electroestimulacin decontracturante de los elevadores del pie, y del
sleo; adems de fisioterapia de capilarizacin de las cpsulas tibi-peroneas
proximal y distal.
Tras nuestra experiencia la situacin ideal sera la de poder manipular en las
24 horas siguientes al traumatismo, lo que no ha sucedido nunca en nuestro
estudio.


Ejemplos de normalizacin de subluxacin

Cuando las manipulaciones clsicas resultan insuficientes, efectuaremos las
que seguidamente describimos.

Siempre reduciremos en primer lugar la subluxacin superior para
desenclavar la cabeza del peron.
El paciente puede estar sentado en el borde de la camilla para suprimir las
tensiones. El mdico efecta un hachazo de arriba a abajo con el borde de la
mano sobre su pulgar interpuesto sobre el proceso estiloides
(Fig. 9)
.

















Fig. 9 Normalizacin de una subluxacin Superior de la Cabeza del Peron

En caso de subluxacin anterior se coloca al paciente sentado en el borde
de la camilla con la rodilla del medico tras su taln. El prctico adapta la
orientacin del hachazo en funcin de la rotacin de la cabeza del peron,
usando su rodilla como tope
(Fig. 10)
.














Fig. 10 Normalizacin de una subluxacin Anterior de la Cabeza del Peron

Entre los diferentes mtodos de reduccin de la subluxacin posterior es til
la maniobra de la silla
(Fig. 11)
ya que puede ser reproducida por el paciente
(Fjg.
12)
en caso de recidiva. Paciente sentado en una silla. El mdico sujeta la
pierna con sus manos, los pulgares superpuestos apoyados en la cara
posterior del peron. Mientras el paciente se levanta hasta la extensin
completa de la rodilla el prctico mantiene el apoyo hacia adelante hasta que
nota un resalte.

Fig. 11

Manipulacin de
una subluxacin
Posterior de la
Cabeza del
peron con el
mtodo de la
silla .









Fig. 12 Maniobra de auto-reduccin de una subluxacin Posterior de la Cabeza del
Peron

La subluxacin inferior es la de ms difcil reduccin. Habitualmente la
reduccin se hace en la tibio-peronea distal que debe ser preparada
convenientemente como la proximal. Para ejecutar la tcnica del hachazo el
prctico puede colocarse indiferentemente delante o detrs de la rodilla a tratar
para usar su mano ms hbil.

Riesgos de la tcnica del hachazo

Esta tcnica no es dolorosa para el paciente pero puede serlo para la
articulacin metacarpo-falngica del pulgar del mdico si se practica con
imprecisin.
Hay que estar seguro del sentido de la subluxacin para no agravarla y crear
lesiones cpsulo-ligamentosas de la TPP.
No debe hacerse esta tcnica en tibias finas o frgiles para no provocar
fracturas.

Strapping

Tras la manipulacin se coloca un strapping de contencin durante 5 das.
Por ejemplo, si la subluxacin era anterior la banda se extender para
mantener la tibia hacia atrs
(Fig. 13)
.















Fig. 13 Strapping post-reduccin de la Cabeza del Peron





Strapping post-reduccin de una Cabeza de Peron Derecha ANTERO-SUPERIOR


Potenciacin muscular y estiramiento activo-dinmico

El refuerzo muscular y el stretching activo de los msculos que se insertan en
la tibia parecen limitar las recidivas, sobretodo si la TPP es hipermvil.
Se le explica al paciente un simple ejercicio de refuerzo. En posicin que
llamamos de la silla, con la espalda apoyada en la pared y las rodillas
flexionadas a 90 para bloquearlas, se realizan series de contracciones
isomtricas de 8 segundos alternando la posicin de los pies de puntas y
talones
(Fig. 14)
.

















Fig. 14 Refuerzo isomtrico de los Msculos Peroneos


En la subluxacin posterior proponemos ejercicios activos de la cadena
posterior.
En la subluxacin anterior procuramos prudencia con el stretching de los
extensores del pie para no lesionar el retinculo anterior del tobillo.


Resultados

En las 62 rodillas de los 59 pacientes encontramos 10 variantes
(Tabla 2)
.
Las malposiciones clsicamente descritas antero-inferior y pstero-superior no
representan ms que 14 de nuestras 62 (22%).

Reparto de los 10 tipos de subluxacin de la cabeza del peron 62 Rodillas
Antero-Superior (entre ellos 1 en Rotacin Interna, 2 laterales en Rotacin Externa) 15
Pstero-Superior (con 3 en rotacin Externa, 4 Laterales, y 1 Interna) 10
Anterior aislada (con 1 en Interna, y 1 en Rotacin Interna) 7
Pstero-Inferior (con 1 en Lateral, y 1 en Rotacin Interna) 6
Antero-Inferior (con en Rotacin Interna, y 1 en Rotacin Externa) 4
Posterior aislada (con 1 en Pstero-Interna, 2 en Rotacin Interna, y 2 Lateral) 12
Superior (con 1 en Lateral, y 1 en Rotacin Interna) 3
Inferior (con 1 en Lateral+Rotacin externa, y 1 Interna+Rotacin Externa) 2
Externa (1 en rotacin interna, y 1 en Rotacin Externa) 2
Rotacin Externa aislada 1
(Tabla 2)
La subluxacin se redujo en todos los pacientes
(Tabla 3)
.
Evolucin Casos % Comentarios
Curacin 50 84,7 18 pacientes (30%) curaron en menos de 48 horas con una
antigedad media de los dolores de 263 das (8 meses).
Los 32 restantes curaron en un promedio de 22 das, con una
antigedad media de los dolores de 184 das (6 meses).
Mejora 7 11,8 Persistencia de dolor ligero a moderado compatible con el
reinicio de la carrera, estos pacientes sufran de media tras 60
meses (5 aos).
Fracaso 2 3,4 Estos 2 pacientes no pudieron volver a correr. Los dolores eran
recientes (30 y 32 das).
(Tabla 3)

La reeducacin previa a la manipulacin fue necesaria en 30 casos (50%).
Recidivaron 9 (15%) de los 59 pacientes que mejoraron o se curaron, entre
ellos 2 mujeres, hicieron de 1 a 2 recidivas. Se quejaron a partir de los 21
meses en promedio.
Cuanto ms antiguos son los dolores ms frecuentes son las recadas. La
normalizacin tras la recada se obtuvo ms fcilmente que la vez anterior,
desapareciendo los dolores con mayor rapidez.


Discusin

Los mdicos manuales ostepatas conocen las malposiciones del peron.
Pero solo describen las dos variantes antero-infero-externa y la pstero-supero-
interna. Probablemente porque se corresponden con los movimientos
fisiolgicos de la TPP. Hemos mostrado que la subluxacin puede ser el
resultado de una combinacin de los 8 sentidos posibles del desplazamiento
del peron.

Para el diagnstico de subluxacin no podemos contentarnos nicamente
con la restriccin de movilidad. Por ejemplo, en una disfuncin anterior del
peron debera haber una movilidad normal en el sentido anterior y una
restriccin de la movilidad posterior. No obstante ello, en nuestra experiencia,
es frecuente la subluxacin anterior de la cabeza del peron con una restriccin
de movilidad anterior y una movilidad posterior normal.

Si la placa radiolgica no rectifica lo que se crea una subluxacin posterior,
una maniobra con thrust no solo sera ineficaz sino que podra agravar la lesin
o provocar una disfuncin del menisco externo.
Los criterios radiolgicos de subluxacin superior e inferior son simples y
fiables.
Los criterios radiolgicos de subluxacin sagital, frontal, y sobretodo la
rotatoria, son de ms difcil interpretacin; ello debido a dificultad de
reproduccin de la rotacin de la pierna.
En la proyeccin de perfil la superposicin de los cndilos parece un criterio
poco satisfactorio. Estamos evaluando un criterio nuevo, buscando la
superposicin de los bordes posteriores de los platillos tibiales.

Con frecuencia manipulamos el maleolo peroneal, sobretodo en los casos de
subluxacin inferior. Lamentablemente no hemos practicado radiologa del
tobillo buscando una eventual subluxacin del maleolo tibial. Es un trabajo que
se est desarrollando en un estudio sobre los esguinces de tobillo. A partir de
ahora, en nuestros nuevos casos de gonalgia intentamos obtener proyecciones
radiolgicas comparativas de los perons en toda su longitud.

En la prctica, para realizar la reduccin, lo ms importante es saber si la
subluxacin es superior o inferior y anterior o posterior. Ya que, en general, la
normalizacin en el plano vertical y sagital corrige automticamente la
malposicin en rotacin y en lateralidad.

En nuestra experiencia la subluxacin de ms difcil normalizacin es la
antero-inferior y/o en rotacin interna. La cabeza del peron est como
enclavada en la cara pstero-externa del cndilo externo tibial lo que hace
que la preparacin previa sea larga y minuciosa.

En nuestro estudio no se practic ninguna RMN. Sealar que Bozkurt
encontr en 22 de 32 pacientes una separacin de la articulacin tibio-peronea
proximal asociada a la ruptura parcial de los ligamentos TPP anterior, posterior,
del LCP, o del bceps femoral.

Cuando se afectan los dos lados, se hace difcil el diagnstico comparativo al
no conocer los valores normales. En estos casos, el alivio obtenido con un
strapping que mantiene el peron en el sentido de la normalizacin deseada
nos sirve de test diagnstico. Recomendamos este test diagnstico cuando la
radiologa es inaccesible.

Si la cabeza peroneal es hipermvil o la luxacin es muy antigua las recidivas
son frecuentes (15%). La manipulacin es ms fcil tras cada recidiva. Un
protocolo de auto-reeducacin bien llevado permitira evitarlas.

La cabeza del peron parece que puede considerarse como la vlvula de
seguridad de la rodilla. De hecho, su reducida superficie articular (2 cm
2
) oval
plana sera el primer elemento a despegarse en caso de traumatismo. La
subluxacin de la cabeza peroneal es poco dolorosa, llama poco la atencin del
paciente. Cuando el paciente consulta en el momento lgido de una tendino-
msculopata, o de un sufrimiento rotuliano, el peron ocupa un segundo plano.


Conclusin

En nuestro estudio abierto de 59 deportistas con gonalgia no quirrgica
encontramos 10 tipos de malposicin del peron.
Para la maniobra de reduccin es necesario conocer el sentido de la
subluxacin en los planos sagital y vertical.
La subluxacin inferior y la rotacin interna de la cabeza del peron son
elementos que permiten pronosticar una reduccin difcil.
Tras la relajacin de los tejidos blandos la normalizacin de la TPP seguida
de un strapping de consolidacin, permite la curacin en el 85% de los casos.
El 30% de los pacientes curan en menos de 48 horas a pesar de la
antigedad media de sus molestias de unos 8 meses.
Cuando la malposicin de la TPP es antigua o hipermvil debe proponerse un
protocolo de refuerzo de la regin tibio-peronea para limitar las recidivas.


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