Guia de exame fsico

Enf Italo Leite

HISTRICO
1. Histria da doena atual (motivo da admisso, queixas principais)
______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2. Antecedentes pessoais (fisiolgicos e patolgicos)
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
3. Antecedentes familiares
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FSICO
1. Sinais Vitais (SSVV)
T: ________C

R: _______ RPM

P: ______ BPM

PA: __________X___________ mmHg

SpO2: ______%

2. Estado geral
BEG

EGR

EGC

EGG

3. Nvel de conscincia e responsividade

Consciente

Orientado

Desorientado

Inconsciente
Responde s solicitaes verbais
Cooperativo

No responde s solicitaes verbais

Pouco cooperativo

No cooperativo

Escala de Coma de Glasgow: ____________

4. Locomoo
Acamado
Deambula Sem ajuda

Com ajuda
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5. Condies de sono/repouso (SIC)

Preservado

Prejudicado (Motivo: ______________________________________________________________________)

6. Condies de hidratao
Hidratado

Desidratado

7. Condies de pele
Turgor e elasticidade:
Pele e mucosas:

Prejudicados

Preservados

Normocoradas

Hipocoradas

Hipercoradas

Cianticas (______/4+) Acianticas

Ictricas (______/4+)
ntegra

Anictricas

Leso (tipo, local): __________________________________________________

Higiene corporal:

Preservada

Prejudicada

Higiene oral:

Preservada

Prejudicada

Outros (manchas, petquias, equimoses, hematomas, UPPs): ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
8. Sistema respiratrio
Padro respiratrio:

Eupnia Taquipnia Bradipnia Dispnia

Expansibilidade torcica:

Unilateral Direita diminuda

Ortopnia

Esquerda diminuda

Bilateral
FTV:

Presentes

MV:

Audveis

Ausentes

Alteraes Roncos

Sibilos

Crepitaes

Estertores (Tipo: ____________)

Outros (uso de oxigenoterapia, drenos torcicos, entre outros): ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
9. Sistema cardiovascular
Ritmo cardaco:
Bulhas cardacas:

Regular
Normofonticas
2T

Pulso radial:

Irregular
Hiperfonticas

Hipofonticas

Bulhas acessrias

Regular
Cheio

Dicrtico
Filiforme
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Perfuso perifrica: Preservada
Tenso sangunea:

Normotensa

Prejudicada
Hipertensa

Hipotensa

Outros (edema em MM, cacifo, varizes, venclise): _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
10. Sistema gastrintestinal
Tipo de abdome
RHA:

Globoso

Audveis

Plano

Distendido

Inaudveis

Aumentados (Quadrantes: _______________)

Diminudos (Quadrantes: ______________)

Timpanismo (Quadrantes: _______________)

Macicez (Quadrantes: ________________)

Aceitao de dieta:

Aceita bem (SIC)

Eliminaes intestinais: Presentes (SIC)

No aceita bem [SIC] (Motivo: ____________________________)

Ausentes [SIC] (Quantidade de dias: ______________)

Outros (SNG ou SNE aberta/fechada, dispositivo de colostomia, dor abdominal): ________________

______________________________________________________________________________________________________________________
11. Sistema geniturinrio
Diurese (SIC):

Presente Satisfatria

Insatisfatria

Ausente
Outros (SVD anotar dbito, anria, oligria, polaciria, poliria, hematria, disria): ________
______________________________________________________________________________________________________________________
12. Queixas do paciente: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
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