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a
aula de Ginecologia Prof. Walter Endometriose
A gente pode conceituar a Endometriose como: Presena de tecido
endometrial , seja glndula e estroma, fora da cavidade uterina. Fazem implantes
extra-uterinos.
O habitat natural do endomtrio dentro do tero, na cavidade endometrial,
digamos assim. J a endometriose a presena desse tecido fora da cavidade.
Existe uma estimativa que 10% das mulheres sejam portadoras da
endometriose. uma estimativa porque o diagnostico da endometriose muito difcil
de ser feito.
Aquelas mulheres que se queixam de dor plvica e infertilidade, que tem esses
sintomas, 30-50% esto relacionados com a endometriose. E uma paciente portadora
de endometriose tem 20 vezes mais chances de ser infrtil.
Qual a fisiopatologia dessa doena? Ainda no esta bem esclarecida, ou seja,
existe uma srie de teorias, mas multifatorial. O que se sabe que a endometriose
uma doena estrognio dependente. Ento, ela ir acontecer principalmente no
menacme (que o perodo frtil da mulher). Raras vezes podem acontecer na
adolescncia, e uma paciente no climatrio, j no tem a doena ou se tivesse na
juventude desaparece.
PRINCIPAIS TEORIAS:
Uma das principais teorias a da Menstruao Retrgada (promovida pelo Dr.
John Sampson, em 1920), diz que o fluxo menstrual percorre atravs da trompa no
sentido inverso, ao invs de sair pela vagina, ele iria retrogradamente pelas tubas
uterinas e cairia na cavidade plvica. Esse sangue com clulas endometriais fariam
implantes focos-endometrioticos na cavidade plvica, ou seja, fora da cavidade
uterina. O problema dessa teoria que 75-90% das mulheres apresentam
menstruao retrograda, e o ndice que ns vimos agora a pouco que 10% das
mulheres apresentam endometriose. Se fosse assim se esta fosse a nica causa de
endometriose, mais casos de prevalncia teriam na historia dessa doena.
Ento, se cogita tambm Falha No Sistema Imunolgico. Por que algumas
pacientes desencadeiam essa doena? Por que aqueles focos encontram implantao
na cavidade plvica? Talvez por uma falha no sistema imunolgico, por um problema
gentico?!
Outra teoria a da Metaplasia Celmica, onde o epitlio que gera o ducto de
Muller que vai formar os rgos genitais internos na mulher teria alguma alterao
nessa formao embrionria e formaria clulas de endomtrio fora da cavidade. uma
teoria embrionria, digamos assim.
Teoria Da Implantao, ela vem explicar porque que existem focos de
endometriose em cicatrizes cirrgicas. A endometriose geralmente uma doena
plvica, est ali situada em ovrios, peritnio plvico, nos ligamentos uterosacro, ou
seja, na regio plvica. Mas, s vezes voc pode encontr-la fora desse lugar, como
por exemplo, na cicatriz da cesrea da paciente. A paciente fez cesrea, e daqui a
alguns anos ela comea a ter muita dor na regio cicatricial. Atravs de algum exame
de imagem suspeita-se de um foco endometriotico, faz a cirurgia e realmente tinha
endometriose na cicatriz, no tecido celular subcutneo. Ento, por qu? Da onde foi
que apareceu endomtrio ali naquele lugar? Tinha que ta tudo ali pra dentro, certo?!
Tem o peritnio parietal, tem a musculatura, tem a aponeurose pra depois chegar no
subcutneo. Ento, essa teoria seria por iatrogenia, ou pela implantao durante a
cirurgia, durante a sutura do tero voc pegaria o endomtrio e levaria clulas desse
tecido pra outro lugar.
Outra teoria da Metstase Linfovascular, que atravs da circulao essas
clulas migrariam para outros rgos distantes: pulmes, abdome superior e chegam a
falar at de endometriose cerebral. Ento a endometriose multifatorial. Supe-se
que por defeito da imunologia ou algum problema gentico possa levar a essa
endometriose, correspondendo de 10 a 15% dos casos. O principal local de
implantao desses focos intra-uterinos o ovrio. Depois o ligamento tero-sacro e
depois peritnio- pelve, a compreende fundo de saco posterior, tambm conhecido
como fundo de saco de Douglas, o ligamento largo e o fundo de saco anterior. So os
trs principais stios: ovrios, ligamentos tero- sacros e peritnio- pelve. A gente pode
encontrar tambm foco de endometriose na bexiga, alas intestinais, serosa uterina,
vagina, septo retovaginal, pulmo, entre outros. Mas esses aqui so mais raros.
FORMAS CLNICAS:
E quais so as Formas Clnicas, como vai se apresentar a endometriose? Ela se
apresenta de trs formas basicamente:
1) Endometriose superficial ou peritoneal,
2) Endometriose profunda,
3) Endometrioma.
A Endometriose Superficial se apresenta de forma hiperemiada no comeo e
com vesculas claras. Com o passar do tempo ela vai se tornando mais ativa e se torna
mais avermelhada, vai perdendo essa atividade devido ao depsito de hemossiderina,
que contm a hemoglobina. Voc observa um implante mais escuro. E por ltimo,
quando ficas inativo, o foco de endometriose se torna esbranquiado, fica fibrosado.
A Endometriose Profunda quando a endometriose atinge uma profundidade
maior que 5 mm e se apresenta geralmente nos ligamentos tero-sacros, no septo
retovaginal, no colo descendente, vagina e bexiga.
E por ltimo o Endometrioma, que um cisto no ovrio. Esse cisto
normalmente tem um contedo achocolatado, espesso e que causa tambm um
aumento de volume do ovrio.
O fator de gravidade da endometriose no est relacionado com a extenso da
doena, no se tem vrios focos. E sim com a profundidade da leso que ela causa.
Ou seja, a endometriose profunda seria de maior gravidade e traria mais sintomas para
a paciente.
Aqui algumas fotografias do que pode causar endometriose. Aqui so
aderncias, aqui leso vermelha, mais recente. Aqui aquela leso mais escura, leso
mais antiga. Gente, lembrar que esses focos de endometriose so pores de
endomtrio ativo, ento eles respondem a hormnio, eles proliferam e sangram
tambm. Por isso, que com o passar do tempo vai provocando aderncias plvicas. E
aqui um ovrio com endometrioma, um ovrio com aumento de volume e que se a
gente abrir vai ter um contedo sanguinolento, achocolatado, espesso.
Aqui a histologia, quando invade mais de 5mm da serosa, da muscular.
chamada de endometriose profunda, que forma ndulos, geralmente.
Aqui uma endometriose profunda, ela j est coberta pela serosa. Esses so
ligamentos tero-sacros, aqui o fundo de saco de Douglas e esse o tero.
Quais so os Fatores de Risco da Endometriose?
Histria familiar- pode aumentar 5 a 8% a chance de a mulher desenvolver
endometriose.
Menarca precoce
Menopausa tardia porque fica mais tempo exposta ao estrognio
Uniparidade por no engravidar deixa mais tempo exposta ao estrognio
Fluxo menstrual intenso se a gente pensar na menstruao retrograda
Consumo de lcool
Carne vermelha
Cafena
Classe social elevada por ser onde mais faz o diagnostico, classe baixa no tem
condies de fazer ressonncia magntica, videolaparoscopia, no tem
instruo.
Os Fatores Protetores entraria:
Atividade fsica
Gravidez precoce por ficar um perodo mais sobre o efeito da progesterona
Multiparidade
Lactao prolongada em que a mulher no menstrua
Ingesto de frutos e vegetais
Contraceptivo hormonal uma incgnita ainda, h trabalhos que diz que ele
fator protetor e outros trabalhos que diz que fator de risco, ento no se sabe como
atua os contraceptivos hormonais. Como ele faz parte do tratamento, deixa a paciente
em amenorreia, em anovoluo a tendncia achar que protege um pouco.
O principal Quadro Clnico do paciente com endometriose :
Dor
Infertilidade
Massa plvica como a gente viu no endometrioma
Existe paciente assintomtica? Existe, h pacientes que vo fazer
videolaparoscopia por outro motivo, como uma laqueadura e encontra alguns focos de
endometriose. Mas os principais sintomas esto relacionados com dor e infertilidade.
Pergunta: A dor se da por que o endomtrio ativo? Porque eu conheo pessoas que
tem endometriose e elas tomam morfina de tanta dor.
Resposta: A dor por que tem uma maior rea de tecido sangrante, o endometrial,isso
sangra que t em contato com o peritnio que bastante inervado e provoca bastante
dor.
Os principais sintomas quando a dor plvica est relacionada endometriose:
Dismenorria que no aquela dismenorria primaria a secundaria. Ela no
comeou na adolescncia, como eu falei raro, mas pode se ter endometriose na
adolescncia, o que torna o diagnostico muito mais difcil. Voc pode confundir essa
dismenorria do adolescente com uma dismenorria primaria. Na endometriose uma
dismenorreia progressiva, ela incrementa a dor em cada ciclo.
Ela tem dispareunia, por que o principal local de implantao desses focos de
endomtrio so nos ovrios, no fundo saco de Douglas que est em contato com fundo
do saco vaginal posterior e tambm os ligamentos tero-sacro que t na regio no
fundo do saco. Ento vai da dor por que esses implantes esto mais situados nesses
lugares, durante a relao tem contato com o fundo do saco vaginal e ocasiona
dispareunia.
Dor plvica acclica ou crnica, com o tempo essa dismenorreia vai se tornando
crnica ou acclica, j no ta doendo fora do perodo menstrual e essa mulher tem dor
quase que constantemente.
Se a endometriose estiver implantado no intestino, coln, pode provocar dor
ao evacuar ou algum sintoma gastrointestinal.
Se tiver implantado na bexiga vai ter disria, urgncia miccional. Se tiver
implantado no pulmo vai ter dor pleurtica. Ento so outros lugares que pode
implantar ocasionado sintomas.
Endometriose d infertilidade, chega ate 50%. Fecundidade a probabilidade
de uma mulher ter um filho em um perodo de um ms e ela varia de 15 20% nos
casos normais. Na endometriose essa probabilidade de 2% de essa mulher
engravidar. Essa dificuldade se d devido a distoro da anatomia plvica e alterao
da ovulao se tiver endometriose nos ovrios, ento a infertilidade pode ser devido a
isso.
A caracterstica de uma paciente com endometriose infertilidade, dor durante a
menstruao, dor durante a relao, dor plvica crnica, dor a evacuao e disria.
E as vezes j tem algum antecedente de histria de endometriose, porque a
gente sabe que apesar de tratada, quando voc descobre faz o diagnstico o
tratamento mesmo que eficaz ainda assim esse paciente pode ter recorrncia.

DIAGNSTICO:

Ento o diagnstico difcil ento h um retardo no diagnstico, em pacientes
infrteis h um atraso de 3 a 10 anos desde o incio dos sintomas. Agora quando o
paciente comea a apresentar sintomas a gente vai ver pelo diagnstico diferencial
que tem um monte de patologias que voc pode fazer diagnstico diferencial. No
comeo voc trata de uma forma emprica, faz um analgsico voc no vai pedir
primeiro uma laparoscopia para uma paciente que chega com dor plvica ou com uma
histria de dificuldade de engravidar. Ento sempre tem um atraso, mas baseado na
anamnese na histria clnica , associar a idade da paciente com os sintomas que ela
refere e atravs do exame fsico e exame de Imagem.
EXAME FSICO:
O exame fsico um pouco limitado, o que voc poderia encontrar de positivo
em uma paciente com exame fsico de endometriose? Uma retroverso uterina,
geralmente fixa, porque tem a retroverso fisiolgica da paciente que tem o tero
retrovertido, mas voc meche no tero ele mvel no tem dor, na endometriose
um tero fixo, retrovertido doloroso ao toque do tero dos anexos , fundo de saco,
ocorre tambm um espessamento dos ligamentos tero sacros atravs do toque retal
voc pode sentir atravs da endometriose profunda ndulos na parede vaginal
posterior e todos dolorosos.
EXAMES DE IMAGEM:
Os exames de Imagem primeiramente deve ser feita uma US Transvaginal, que
o de maior facilidade, o de menor custo, ele est apto para diagnosticar
endometriose em ovrio porque causa aumento, tem uma imagem caracterstica do
endometrioma que uma imagem em flocos de neve uma circular bem circunscrita e
dentro cheio de pontilhado e tambm pode ser visto atravs do US transvaginal
presena de endometriose em Fundo de Saco e tambm tero sacro ela tem uma
maior sensibilidade para isso.
A Ressonncia Magntica j para endometriose Peritoneal , visceral que
uma endometriose mais complicada para esses casos a gente lana mo da
ressonncia magntica e da Ecoendoscopia que para diagnosticar endometriose no
septo reto vaginal e no trato intestinal como : Clon e intestino grosso o melhor
mtodo ele tambm determina profundidade dessa leso a Ecoendoscopia que
combina endoscopia e Ecografia.
O padro Ouro para diagnstico de endometriose a VIDEOLAPAROSCOPIA,
Por qu? Porque atravs dela voc v primeiramente o implante, voc tem a
oportunidade de fazer a bipsia e confirmar o diagnstico porque apesar de ver a
leso voc precisa de um diagnstico confirmatrio Histopatolgico e voc tem a
oportunidade de tratar essa paciente no mesmo momento que voc tem uma boa
relao da viso da leso com a histopatologia.
Ento vocs viram na foto essas fotos so bem caractersticas tem que fazer a
biopsia pra confirmar, mas voc v e j pode tratar.
E por ultimo um marcador Tumoral o CA 125 que ainda especfico no bom
para fazer o diagnstico, mas para segmento ele bom o normal at 35 o valor do
CA 125 e ele se eleva em toda mulher no perodo menstrual, ento para fazer a coleta
desse marcador tem que ser fora do perodo menstrual. Feito j com um diagnstico
histopatolgico de endometriose fazendo o tratamento ele um bom marcador para
segmento da doena.

Diagnstico Diferencial

O que causa dor plvica, Infertilidade so todas as doenas aqui e muito mais, so s
algumas para enumerar:
Adenomiose;
Miomatose;
Doena inflamatria Plvica: so sintomas bem parecidos que confundem da
tambm a demora pra voc fazer um diagnstico de endometriose.
Aderncias plvicas devido a procedimentos cirrgicos ;
Infeces anteriores;
Gravidez ectpica, que vai dar aumento de um anexo.
Sndrome do coln irritado: pode dar sintomas gastrointestinais,
Cistite intersticial,
Fibromialgia,
Neoplasias isso s para enumerar algumas mas temos muito mais por ai que
podem levar a dor plvica e que se podem confundir com a endometriose.
TRATAMENTO:
Ento feito o diagnostico vamos partir para o tratamento, e o objetivo do
tratamento so melhorar os sintomas, evitar a progresso da doena e infertilidade.
Lembrar que tem paciente assintomtico, paciente que no tem dor e no tem
dificuldade para engravidar e tem paciente que s chega pela dor, ento dependendo
de cada caso voc vai estabelecer o tratamento. No h nem uma evidencia que
pacientes assintomtico necessite de tratamento .
Pergunta: Quando a paciente tem endometriose ela no vai ter infertilidade n?
Resposta: No, s em 30 a 50% dos casos.
A infertilidade apesar de ser feito o tratamento da endometriose, seja
cirurgicamente ou de forma medicamentosa, no se observa uma melhora nessa
questo da infertilidade ai voc tem que associar a uma tcnica reprodutiva como a
fertilizao in vitro.
Aluna comenta: professor uma vez eu vi uma matria que mesmo com a reproduo
assistida mesmo assim fracassava!
Resposta: uma das teorias para a dificuldade para engravidar foi que eu falei que a
aderncia plvica e anovulao, mas existem outras como a insuficincia ltea quando
no h uma secreo boa de progesterona pelo corpo lteo, existe o problema de
secreo de prolactina, enfim um enumerados problemas hormonais que dificultariam
o gestao da paciente com endometriose.
No tratamento medicamentoso podemos usar contraceptivos orais
combinados, podemos usar anticoncepcionais desde mdia ou baixa dosagem, lembra
que alta dosagem todo anticoncepcional com mais de 50 microgramas de
etinilestradiol , o de mdia dosagem vai de 30 a 50 microgramas e o de baixa dosagem
de 20 pra baixo de etinilestradiol.
A forma mais efetiva que se encontrou para o tratamento a forma contnua,
ou seja a forma que se usa continuamente o anticoncepcional, porm bom ciclar a
cada trs meses porque seno a mulher acaba fazendo perda intermenstrual e ele de
menor custo do que os outros que eu vou apresentar e menor impacto metablico o
efeito adverso da droga menor ento voc pode comear usando o contraceptivo.
Outro medicamento usando na endometriose so os anlogos do GnRH. Seu
mecanismo de ao o seguinte, ele se liga ao receptor de GnRH, s lembrar que o
GnRH esta sendo produzido por pulso l no hipotlamo para estimar a hipfise para
secretar as gonadotrofinas. Ento o GnRH se liga a esses receptores na hipfise e
diminui a produo de gonadotrofina levando a um hipoestrogenismo e isso vai levar a
uma amenorreia e diminuir a atividade dos focos endometrioticos, isso vai simular um
estado de menopausa da mulher. Qual vai ser o problemas dessas drogas? So caras! E
os afeitos adversos so os menos advem com a menopausa (fogacho, ressecamento
vaginal, diminuio da libido, alteraes do humor, cefaleia, depresso ssea).
Tratamentos por mais de 6 meses pode levar at a osteoporose, ento quem opta por
esse tratamento quando passa dos 6 meses tem que comear a fazer um tratamento
paralelo de reposio hormonal mesmo com a paciente fora ainda da menopausa.
Progestagenos, a gente pode usar tambm s a progesterona, o que ele vai
provocar? Vai provocar atrofia dos focos de endometriose e diminuio da
vascularizao. Como principal efeito adverso temos o sangramento irregular. Quem j
usou progesterona sabe que as vezes aquele contracep que a Medroxiprogesterona
que um anticoncepcional trimestral, ele pode deixar em amenorreia como pode dar
sangramento intermenstrual, chamado de para Spot (sangramento escuro; ganho de
peso; acne e edema). As principais progesteronas do mercado hoje
metroxesprogesterona, contracepil injetvel trimestral, o desidogestrel (comprimido,
toma de forma continua), Milena e o implante de Etonogestrel. Voc pode associar a
qualquer um desses tratamentos o analgsico. Quais? Anti-inflamatrio. (cido
Mefenmico, Naproxeno e Ibuprofeno).
Professor menciona o que est na tabela, mostrada no slide:
Anticoncepcional oral de uso continuo pode d sangramento irregular, principalmente
se voc no ciclar a cada 3 meses. Tendo efeito de: sensibilidade mamaria, cefaleia,
edemas entre outros.
Anlogos do gene GnRH: gozelemina e leutromida (32:45, gravao do udio com
muito chiado), geralmente subcutnea, intramuscular e do sintomas similar a
menopausa.
Progestgenos: Hidroxiprogesterona, progestrel (33:04), do sangramento irregular,
acne e ganho de peso. Tanto as alteridonas (33:14) so medicamentos poucos
utilizados, so medicamentos anti progestgenos e outro andrognico, ento leva a
sintomas de virilizao da mulher, como hirsutismo, acne, atrofia mamaria, engrossa a
voz, ganho de peso. pouco utilizado pelos efeitos adversos.
Paciente com endometriose e dor, voc pode iniciar o tratamento com anlogo
de GnRH, ou melhor, anticoncepcional no inicio, mais fcil, mais barato. Para
menores de 35 anos, se falhar tem que considerar outro tipo de tratamento, se tiver
sucesso na melhora dos sintomas, deve-se manter o anticoncepcional. Se falhar passa
para outra classe, o anlogo. Lembrar que se falhar tem que mudar a medicao, ou
fazer o tratamento cirrgico. Ou se fizer sucesso tem que trocar depois de 6 meses por
um anticoncepcional progestasico.
DIU se falhar pode gerar outra opo, o tratamento cirrgico, ou pode usar o
progestrel. Tem 4 tipos de tratamento medicamentoso que voc pode lanar mo,
antes de comear um tratamento mais agressivo.
E se a paciente tiver endometriose, infertilidade e for menor de 35 anos o
melhor a cauterizao dos focos endometrioticos, atravs do vdeo laparoscopia, e
induo da ovulao. Por que o melhor isso? Porque se a paciente infrtil e ela que
engravidar, se eu d um anticoncepcional por 6 meses pra ela, ela no vai engravidar.
Vai perder mais 6 meses de tentativa, ento o melhor partir para a cauterizao do
colo e induo da ovulao, se ela tiver menos de 35 anos. Se ela tiver mais de 35
anos, deve-se cauterizar os focos e tentar a fertilizao in vitro.
Pergunta a cerca dos focos de endometriose, foi perguntado se os focos, em algum
momento, regridem no tratamento. Professor responde: No tratamento, sim. O
tratamento causa uma atrofia desses focos.
Pergunta: E se retirar a medio, esses focos no podem voltar?
Professor: Sim, por isso que a recorrncia da endometriose grande. O
anticoncepcional, quando voc v que teve sucesso, voc o mantm se a paciente no
quer engravidar.
OBSERVAO: A medicao causa atrofia e com o tempo a tendncia realmente
diminuir o tamanho desses focos, quem sabe at fibrosar. Com o tempo, a evoluo
natural da leso ela ser mais ativa, menos ativa, at chagar na fibrose. Ento com o
tempo, tomando anticoncepcional, ela pode fibrosar
Pergunta: No caso dos efeitos colaterais para a paciente.
Resposta: Sim, os anlogos de Gnrh se voc Fo usar ele por mais de 6 meses voc tem
que fazer reposio hormonal. Eai voc vai dar os prs e os contras. Se a paciente no
melhorou com o anlogo de gnrh ou melhorou, eu vou manter por quanto tempo?
No da. A primeira escolha sempre o anticoncepcional pois barato, de fcil acesso e
os efeitos adversos so bem menores.
TRATAMENTO CIRURGICO:
Se da pela cauterizao dos focos, no inicio das aderncias.
Pergunta: Nos estamos lidando com cicatrizes, acredita-se que elas tenham atrao
por colgeno e fibrina, com a cauterizao no vai ficar uma cicatriz? No ter uma
recidiva maior?
Resposta: Na videolaparoscopia eles fazem uma cauterizao e aquela rea
cauterizada, devido a prpria cicatrizao, isso pode levar a mais aderncias. E como
nos estamos falando de tudo a nvel celular, as vezes podemos deixar alguma clula e
ser o motivo da recidiva? Ou ser que a menstruacao retrograda? Essa mulher vai
continuar menstruando e vai fazer um novo implante? Voc v que quando uma
doena no tem uma fisiopatologia bem esclarecida fica ate mais difcil o tratamento.
Entao, no fcil tratar a endometriose. Voces veem que parece Ah, vamos fazer logo
o tratamento cirurgico mas no bem assim porque o tratamento cirrgico tem
recidiva, e ai? Vai ter que fazer quantas vezes? E a mulher vai falar voc vai me operar
de novo pela mesma coisa?.
Pode-se chegar ate a uma histerectomia total com retirada de anexos indicada
em casos de endometriose extensa e com prole constituda. Entao voc tira
uma das principais causas que o tero, o endomtrio. Mas isso somente em
pacientes com endometriose extensa e prole constituda.
Causa diminuio da dor em 50-95% das pacientes. Isso uma estimativa ta?
Em um estudo feito com placebo h melhora da dor em 62,5% das pacientes
em comparao com o placebo que 22,5%.
O seguimento por um ano mostrou recorrncia de 44% com o tratamento
cirrgico. Entao em um ano que as pacientes estavam operadas teve
recorrncia de 44%.
Tratamento cirrgico e medicamentoso tem eficcia similar. Iniciar pelo menos
agressivo.
Pergunta: Com relao a dor, qual o tipo de dor que a paciente vai chegar queixando?
A do ciclo menstrual mesmo?
Resposta: No inicio aquela dor cclica, com dismenorreia, progressiva, ela vai
reclamar que a cada ciclo vem doendo mais. Com a evoluo da doena voc comea
com um anti inflamatrio, depois para o anticoncepcional e ela volta reclamando com
dor. Com o tempo a dor deixa de ser cclica, sem relao com o ciclo menstrual e passa
a ser uma dor plvica crnica. Tambem esta relacionado com outros tipos de dor,
como a dor durante a relao que a dispareunia e dependendo do sitio onde esta
acometendo vai ter sintomas urinrios e gastrointestinais.