APELLIDOS Y NOMBRES:

Establecimiento Origen:
DNI (L.E) N:
Direccin:
Localidad: Cod. Sector:
Departamento: Provincia
Distrito:
Telfono: Correo electrnico:
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Gestas Abortos Vaginales
0 +3
< 2500g
Mltiple Partos Cesareas
< 37 sem.
RN de mayor peso:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno Malaria
Alergias Hipertensin Arterial
Enf Hipertens. Emb. Hipotiroidismo
Epilepsia Neoplsia
Diabetes TBC Pulmonar
Enferm. Congenitas
Otros :
Emb. Mltiple
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PESO Y TALLA ANTITETNICA
N Dosis
Peso Habitual: kg Previa 1ra
Talla: cm 2da
FECHA ULTIMA MESTRUACIN
FUM: Duda:
Si No
sem.
No aplica Fecha:
Fecha Probable Parto:
VIOLENCIA/GNERO EXAMENES DE LABORATORIO
Ficha Tamizaje Hemoglobina 1:
Si No Hemoglobina 2:
Violencia Hemoglobina Alta:
Si No
Fecha:
Glicemia 1:
Glicemia 2:
Tolerancia glucosa:
EXAMEN FSICO
VDRL/RPR 1:
Sin Examen Normal Patolgico VDRL/RPR 2:
Clnico: TPHA/VDRL(RPR reactivo):
Mamas: Prueba Rapida 1:
Cuello Uterino: Prueba Rapida 2:
Pelvis: ELISA 1:
Odont: ELISA 2:
EG. (Ecografa)
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PATOLOGAS MATERNAS (CIE 10)
1.-
2.-
3.-
TERMINACIN
Fecha: :
P. Espontneo Cesarea Electiva
Aborto Cesarea Emerg.
Frceps Vacumm
RECIN NACIDO
Sexo: Femenino Peso: Kg.
Masculino
Indeterminado P. Cef.: Cm.
Talla: Cm. Temp.:
Edad por < 37
Ex. Fsico Sem. > 42 1.-
5.-
Peso por Edad Gestacional
adecuado pequeo Grande
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No HC
significa ALERTA
ESTABLECIMIENTO:
No Aplica Referencia
Cdigo Afiliacin SIS:
Ocupacin:
Estudios:
Analfabeta Primaria Secundaria
Estado Civil:
Casada Conviviente Soltera
GESTACIN ANTERIOR
Fecha:
Nacidos Vivos Viven
Parto vaginal
Cesrea
Muertos 1era semana Aborto
Nacidos Muertos Ectpico Frusto/Retenido
Aborto Molar
Despus 1era semana No aplica
g
Captada:
Si
ANTECEDENTES PERSONALES
Ninguna Eclmpsia
Aborto habitual/recurrente Enferm. Congnita Parto Prolong.
Alcoholismo Enferm. Infecciosas Preeclampsia
Alergia a medicamentos Epilepsia Prematuridad
Violencia Hemorra. Postparto Reten. Placenta
Asma Bronquial Hipertensin Arterial
Cardiopata Hoja de Coca TBC Pulmonar
Ciruga Plv.-uterina Infertilidad Transform. Mentales
Diabetes Neoplasias
Terminacin
Otros .
ANTITETNICA TIPO DE SANGRE
Dosis sin dosis no aplica Grupo:
A B
Rh:
mes de gestacion Rh(+) Rh(-) Sen Desc
HOSPITALIZACIN
Hospitalizacin:
Si No
Fecha:
Diagnstico:
CIE 10:
EXAMENES DE LABORATORIO
Hg(%) No se Hizo Fecha
Hemoglobina 1: Western Block:
Hemoglobina 2: HTLV1:
Hemoglobina Alta: TORCH:
Gota Gruesa:
Normal Anormal No se Hizo No Aplica Fluorec. Malaria:
Ex. Comp. Orina:
Bacteriuria:
Tolerancia glucosa: Nitritos:
Urocultivo:
No Reactivo Reactivo No se Hizo No Aplica BK en Esputo:
Listeria:
TPHA/VDRL(RPR reactivo):
Prueba Rapida 1: PAP:
Prueba Rapida 2: Colposcopia:
Fecha: Otros (CIE 10)
1.-
2.-
ATENCIN
Nivel:
FONP Mdico Empirica/
FONP Obstetriz Partera
FONE Interno Familiar
FONI Enfermera Otro
Domiciliario Tec. de Enf.
Otros Estudiante
> 4000g.
< 2500 g. N HC RN:
< 1500 g.
NOMBRE RN:
C
PATOLOGAS MATERNAS (CIE 10)
Apagar: 4 a 6 0 a 3 sin patologas
1.-
2.-
3.-
Parto o Neonato Legrado
significa ALERTA requiere seguimiento continuo
Edad: <15, >35
Superior Superior No Univ. Aos Aprobados
Otro Padre RN:
GESTACIN ANTERIOR
Per. intergenesico adecuado
Si No
Lactancia Materna
< 1 mes/No hubo
Incompleto < 6 meses
Completo 6 meses o ms
Frusto/Retenido No Aplica
Sptico Lugar del Parto
No Aplica
EESS Domicilio
Referida x
No Ag. Comuni: Si No
VAC. PREVIAS
Otras Drogas Rubeola
Parto Prolong.
Preeclampsia Hepatitis B
Prematuridad
Reten. Placenta Papiloma
Tabaco Virus
TBC Pulmonar
Transform. Mentales
VIH/SIDA
Si fuer aborto:
Tipo de Aborto
Otros .
FUMA
AB O
DROGAS
Rh(-) No Sen Rh(-) Sen
Si No
EMERGENCIA:
Fecha:
Diagnstico:
CIE 10:
Negativo Positivo No se Hizo No Aplica Fecha
Western Block:
Gota Gruesa:
Fluorec. Malaria:
Ex. Comp. Orina:
BK en Esputo:
Normal Anormal No se Hizo No Aplica
N Cigarro/Da
Otros (CIE 10)
1er. Control:
2do. Control:
suplemento de Hierro
consumio?
Vitamina A
sin patologas
Fecha:
1.-
2.-
Parto o Neonato Legrado
Otros (CIE 10)
PUERPERIO
CARN DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD DE
LA NiA MENOR DE 5 AOS
N Ficha Familiar:
Cdigo de afiliacin
Nombre de la Nia
Fecha de Nacimiento CUI/DNI
Nombre de la Madre
Grado de Instruccin
Direccin
Lugar de Atencin
CRED
VAC
(Anotar Fechas) OTRO
NEUMOCOCO
ROTAVIRUS
3a Dosis (12 meses)
BCG (RN) HVB (RN)
PENTAVALENTE (DPT+HIB+HVB)
ANTIPOLIO
1a Dosis (2 meses) 2a Dosis (4 meses)
"VACUNAR A TU NIA ES
UN GESTO DE AMOR"
:
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: :
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CITA
NIA
3a Dosis (6 meses)
1a Dosis (2 meses)
3a Dosis (6 meses)
:
:
1a Dosis (2 meses) 2a Dosis (4 meses)
1a Dosis (2 meses)
2a Dosis (5 meses)
2a Dosis (4 meses)
INFLUENZA
REFUERZO
1 a. Toma Muest. 2 a. Toma Muest.
Fecha Fecha Fecha
g/dl g/dl
Resultado Resultado Resultado
DESCARTE
DE ANEMIA 3 a. Toma Muest. 4 a. Toma Muest. Observaciones
* Fecha Fecha
g/dl g/dl
Resultado Resultado
Fecha Fecha
g/dl
DESCARTE Resultado Resultado
DE
PARASITOS
Fecha Fecha
g/dl
Resultado Resultado
TRIVIRAL (Sarampin, Papera, Rubeola)-12 meses Antiamarilica (15 meses)
1a Ref. DPT (18 meses) Ref. SPR (4 aos) 2a Ref. DPT (4 aos)
2a Dosis (8 meses)
2 a. Toma Muest. 1 a. Toma Muest.
3 a. Toma Muest. 4 a. Toma Muest.
6m. Toma Muest.
* Tener en cuenta correccin por altura
1a Dosis (7 meses)
3a Dosis (12 meses)
HVB (RN)
PENTAVALENTE (DPT+HIB+HVB)
ANTIPOLIO
:
:
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:
:
CITA
3a Dosis (6 meses)
3a Dosis (6 meses)
:
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2a Dosis (4 meses)
2 a. Toma Muest.
g/dl
Observaciones
g/dl
g/dl
Antiamarilica (15 meses)
Ref. SPR (4 aos)
2a Dosis (8 meses)
2 a. Toma Muest.
4 a. Toma Muest.
* Tener en cuenta correccin por altura