Hemorragia Obstetrica. Prevencion y Diagnostico. Lineamiento Tecnico para Su Manejo

Prevencin,
Diagnstico y Manejo de
la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
15 000 ejemplares
Primera edicin junio 2002
ISBN 970-721-033-8
Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Homero No. 213, 7
o
piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C. P. 11750 Mxico, D. F.
Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
SECRETARA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Subsecretario de Innovacin y Calidad
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud
Dr. Roberto Castan Romo
Subsecretario de Relaciones Institucionales
Lic. Mara Eugenia de Len-May
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Coordinador General de Planeacin Estratgica
Lic. Gustavo Lomeln Cornejo
Director General de Comunicacin Social
Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
Directora General de Salud Reproductiva
Directorio
DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA
Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
Directora General
Dr. Vicente Daz Snchez
Director de Normatividad y Asistencia Tcnica en
Planificacin Familiar
Dra. Mirella Loustalot Laclette
Directora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer
Act. Yolanda Varela Chvez
Directora de Desarrollo Gerencial
Dr. Cuitlhuac Ruz Matus
Director del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida
Lic. Mara Trinidad Gutirrez Ramrez
Directora de Desarrollo Humano
C. P. Mauricio Zarazua Fuentes
Coordinador Administrativo
GRUPO TCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN
DEL LINEAMIENTO
Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Ramiro Moreno Ponce
Dr. Adrin Delgado Lara
Dr. Ricardo David Muoz Soto
Dr. Evelio Cabezas Garca
Dra. Alma Nez Anguiano
Instituto Nacional de Perinatologa
Dr Jos Roberto Ahued Ahued
Dr. Horacio Surez del Puerto
Hospital General de Mxico
Dr. Eduardo Motta Martnez
Dr. Armando Valle Gay
Hospital Jurez de Mxico
Dr. Jos Roberto Risco Corts
Dr. Vctor Pulido Olivares
Hospital General Manuel Gea Gonzlez
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
Instituto Mexicano del Seguro Social
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Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para
los Trabajadores del Estado
Dr. Hctor Gabriel Arteaga Aceves
Dr. Salvador Gabio Ambriz
Secretara de la Defensa Nacional
Direccin General de Sanidad Militar
Tte. Cor. MC Jos Luis Larios Reyes
Secretara de Marina /Armada de Mxico
Direccin General de Sanidad Naval
Dr. Porfirio Robledo Rodrguez
Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Dr. Jorge Zepeda Zaragoza
Secretara de Salud del Distrito Federal
Hospital General de Ticomn
Dr. Ignacio Salmern Prez
Hospital Magdalena Contreras
Dr. Marco Antonio Machado
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Jos Antonio Ruz Moreno
Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Ren Bailn Uriza
Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto Juvenil
Dr. Alejandro Ortz de la Pea y Carranza
APOYOS TCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez
Sra. Lilia Salas Galicia
C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas
T. C. Luis Ivn Ruz Pasos
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ndice
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Presentacin
Introduccin
Objetivos
Especificaciones
A) Campo de aplicacin
B) Definicin
C) Epidemiologa
Diagnstico
A) Historia clnica
B) Estudios de laboratorio y gabinete
Clasificacin
A) Hemorragia en el estado grvido
B) Hemorragia puerperal
C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica
Hemorragia en el estado grvido
Sndrome de aborto
A) Definicin
B) Prevencin
C) Clasificacin
D) Diagnstico en el primer nivel de atencin
E) Tratamiento en el primer nivel de atencin
F) Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer
nivel de atencin
Embarazo ectpico
A) Definicin
B) Prevencin
C) Diagnstico en el primer nivel de atencin
D) Referencia y contrarreferencia
E) Diagnstico en el segundo y tercer nivel de atencin
F) Tratamiento en el segundo nivel de atencin
G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin
Enfermedad trofoblstica gestacional
A) Definicin
B) Prevencin
G) Tratamiento en el tercer nivel de atencin
Placenta previa
A) Definicin
B) Prevencin
F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
G) Criterios para la interrupcin de la gestacin en el
segundo y tercer nivel de atencin
Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta
A) Definicin
B) Prevencin
D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin
Ruptura uterina
A) Definicin
B) Clasificacin
C) Prevencin
D) Factores de riesgo
E) Diagnstico en los tres niveles de atencin
F) Tratamiento en el primer nivel de atencin
G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
Hemorragia puerperal
Clasificacin
Causa uterina
A) Atona uterina
B) Inversin uterina
C) Retencin placentaria y de restos placentarios
D) Acretismo placentario
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Causa extrauterina
A) Desgarros o laseraciones del tracto genital
B) Trastornos de la coagulacin
Complicaciones de la hemorragia obsttrica
Choque hipovolmico
A) Definicin
B) Prevencin
C) Diagnstico
D) Tratamiento
Coagulacin intravascular diseminada
A) Definicin
B) Etiologa
C) Prevencin
D) Diagnstico
Apndice I
Apndice II
Bibliografa
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El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de
la salud reproductiva tiene como propsitos fundamentales lograr que la
maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo, que los embarazos
sean planeados acorde con la libre decisin de los individuos y las parejas y
disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para ello se han
implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo
con enfoque de riesgo a fin de prevenir, realizar el diagnstico temprano y
el manejo mdico de las alteraciones del embarazo que constituyen las
principales causas de muerte materna.
La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas la segunda causa de
defunciones maternas. La prevencin, diagnstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la
atencin a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitacin permanente al personal de los
diferentes niveles de atencin, por lo que la iniciativa de la Direccin
General de Salud Reproductiva de la Secretara de Salud, de elaborar el
Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica, constituye una accin muy importante que indudablemente
coadyuvar a incrementar la calidad en la prestacin de servicios, en beneficio
de la salud de la poblacin femenina.
Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas
de las instituciones que conforman el sector salud, particularmente de la
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, que hicieron posible la
produccin de este manual tcnico.
Presentacin
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Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica
Introduccin
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa
de mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos
es origen de secuelas orgnicas irreversibles.
Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son la atona uterina,
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
acretismo placentario, trauma obsttrico, retencin de restos placentarios,
inversin uterina y las coagulopatas, por lo que la atencin prenatal debe
enfatizar acciones de tipo preventivo, a travs de la deteccin temprana de
sntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de
intervencin incluyendo el diagnstico oportuno de circunstancias patolgicas
y su manejo adecuado.
Este lineamiento tcnico tiene como propsito el de orientar debidamente
al personal responsable de los servicios de atencin perinatal sobre la
identificacin oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional,
uniformizando criterios para la prevencin, atencin y/o referencia de la mujer
con hemorragia obsttrica en el mbito institucional y el comunitario.
El documento debe servir como apoyo didctico en los cursos y talleres de
capacitacin al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta
para brindar atencin con calidad.
12
Contribuir a la disminucin de las tasas de la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal por hemorragia obsttrica.
Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico
adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obsttrica,
en todos los niveles de atencin.
Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecuado en las pacien-
tes con hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una
complicacin hemorrgica durante la gestacin o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicacin educativa y participacin
social para la identificacin oportuna de los factores de riesgo, que
pudieran desencadenar una complicacin hemorrgica durante la
gestacin o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.
1. Objetivos
13
A) Campo de aplicacin
Personal que otorga servicios de salud materna.
B) Definicin
La hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea en cantidad variable que
puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de
genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior ( a travs de los genitales externos).
(5,22,25,33,35)
C) Epidemiologa
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia
obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo
el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia
son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, as como por diagnsticos y tratamientos errneos
de enfermedades que se presentan durante la gestacin.
(46, 69-71)
Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia posparto es
la complicacin ms frecuente, presentndose en un 75% de los casos del
puerperio patolgico. Este perodo es de gran riesgo, debido a la cantidad y
rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes
los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones
parenterales, sangre y sus derivados.
(69,70)
La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se
puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales
causas: la primera es por la subestimacin en la cantidad de sangre perdida
que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es
por la falta de mtodos o estrategias para la cuantificacin exacta del sangrado
y la tercera por el incremento en el nmero de cesreas.
(18,19,25)
2. Especificaciones
14
3. Diagnstico
A) Historia clnica
Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: cardiopatas
congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes
mellitus, trastornos de la coagulacin, enfermedades autoinmunes.
(7,17,18,19)
Antecedentes obsttricos completos: antecedente de productos malformados,
embarazo mltiple, abortos de repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia,
eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior,
parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal.
(16,17,45,60)
Identificacin de factores de riesgo: mujeres menores de 18 aos, nuliparidad,
anemia, desnutricin, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina,
parto prolongado, parto operatorio, paro precipitado, sobredistensin uterina,
infecciones recurrentes crvico vaginales y de las vas urinarias.
(9,17,43,60)
B) Estudios de laboratorio y gabinete
Estudios bsicos de laboratorio (primer nivel de atencin): biometra hemtica,
qumica sangunea, examen general de orina, urocultivo grupo y Rh, VDRL,
citologa cervicovaginal, coproparasitoscpico.
(9)
Estudios de laboratorio (segundo nivel de atencin): determinacin de
fraccin beta de hormona gonadotropina corinica, exudado vaginal, curva
de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora
postcarga de 50 gr. de glucosa oral), pruebas de madurez pulmonar.
(28,29,32)
Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atencin): ultrasonido,
estudios de Rx, registro cardiotocogrfico, amniocentsis.
(28,29,32)
15
A) Hemorragia en el estado grvido
Sndrome de aborto
Embarazo ectpico
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
B) Hemorragia puerperal
- Causa uterina:
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
- Causa extrauterina:
Desgarros o laceraciones del tacto genital
Trastornos de la coagulacin
C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica
Coque hipovolmico
Coagulacin intravascular diseminada
4. Clasificacin
16
SNDROME DE ABORTO
A) Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22
semanas de la gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos.
(28,32,72)
B) Prevencin
La incidencia del aborto espontneo es aproximadamente del 15% del total
de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes
los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del
embarazo, generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas
genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
endocrinas, infecciosas, hipertensin arterial, entre otras de la madre.
La prevencin, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere
por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoracin clnica y estudios
de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento
especializado y posteriormente de una atencin prenatal precoz y con calidad
durante todo el embarazo.
Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido a travs de la prevencin
de embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen
la informacin, comunicacin educativa y social, y la prestacin de servicios
de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama amplia
de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de
la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto
la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la
dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en
estricto apoyo a la normatividad oficial vigente.
(56)
Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida
que se ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de
planificacin familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos
disminuyen significativamente. Recientemente la Organizacin Mundial de
la Salud ha promovido la anticoncepcin de emergencia como una
estrategia para la prevencin del aborto inducido.
(56,59)
5. Hemorragia en el estado grvido
17
C) Clasificacin
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales
(28,32,53)
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la
gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa
o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible
(28,32,53)
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia
genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y
modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles
con la continuidad de la gestacin
(28,32,53)
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del
huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina
(28,32,53)
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevo
ha sido total
Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando
habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se
expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre
la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe
el antecedente de amenaza de aborto
(28,32,53)
Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo
en tres o ms ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna
(18)
Aborto sptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que
se agrega infeccin intrauterina
(28,32,53)
D) Diagnstico en el primer nivel de atencin
- Amenaza de aborto:
Amenorrea secundaria
Prueba inmunolgica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sin dilatacin cervical
18
- Aborto inevitable:
Dolor tipo clico en hipogastrio
Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatacin cervical
- Aborto incompleto:
Expulsin parcial del producto de la concepcin
Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable
Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea
- Aborto completo o consumado:
Expulsin completa del producto de la concepcin
Disminucin de la hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical
- Aborto en evolucin:
Expulsin del tejido ovular inminente
Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatacin cervical
- Aborto referido o huevo muerto retenido:
Volumen uterino menor que por amenorrea
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos
de la coagulacin
19
- Aborto sptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin
hematopurulenta a travs del crvix
Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin
Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin
del crvix y tero
Ataque al estado general
(28,32,53)
E) Tratamiento en el primer nivel de atencin
- Amenaza de Aborto:
Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual
Reposo en cama
Hidratacin va oral
Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina cada 8 horas
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales:
biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo
y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL
Si contina la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atencin
para su tratamiento
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto ine-
vitable y huevo muerto retenido:
Hospitalizacin en caso de hemorragia grave para realizar Aspiracin
Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si
se dispone con personal mdico capacitado y equipo necesario
En embarazos mayores de 12 semanas, se realizar el legrado uterino
instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos,
administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis nica
(en caso de contar con este recurso)
Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo
20
- Aborto sptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente
de la edad gestacional
Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5
millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en
caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas,
si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas
(28,32,53)
F) Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
- Amenaza de Aborto:
Se hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia
transvaginal
Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina
corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales,
placentarias y cervicales
Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glicemia en
ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL)
Hidratacin oral o parenteral
Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas
- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto
inevitable y huevo muerto retenido:
Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente independientemente
de las semanas de gestacin
Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar
el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica del a paciente
Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el legrado
uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opcin
respectivamente
En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y
ante la duda manejarlo como aborto incompleto
21
En embarazos mayores de 12 semanas se realizar legrado uterino
instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En
caso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar la
extraccin del huevo por fragmentacin
Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo.
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos
administre 150 mcg IM dosis nica de gamaglobulina anti D
(28,32,53)
- Aborto sptico:
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin,
hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para grmenes anaerobios
y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos
spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y
perforacin de vscera hueca
Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de
3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice
clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV
cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e
hidrocortisona
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de
acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina
como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular
Est indicada la histerectoma total abdominal con salpingooforectomia
bilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico,
perforacin uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovrico
Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo
(28,32,53)
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23
A) Definicin
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad
uterina (endometrio).
(18,19)
El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestacin.
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompa
de Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%); el
aborto tubario puede ser etiologa de embarazos ovricos, o bien abdominales.
En la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre
tempranamente, quedando para las porciones fmbrica e intersticial el 5 y
2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia
de embarazo ectpico en los ltimos 20 aos, siendo en 1970 de 4.5 por
1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos.
(7,14,19,53,76)
B) Prevencin
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como son:
antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria
bilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual, enfermedad
plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.
(14)
6. Embarazo ectpico
24
La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo
intrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectpico cuando se presenten
los signos y sntomas siguientes:
Si no hay ruptura del rgano, la exploracin slo revelar dolor abdominal y
datos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin
uterina y masa plvica anexial palpable en un 50% de los casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura del rgano, el cuadro clnico es de
choque hipovolmico.
En el diagnstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crnica, amenaza de
aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, torsin de quiste de
ovario, apendicitis, infeccin de vas urinarias, gastroenteritis, enfermedad
plvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.
(7,14,18,19)
s a m o t n S % s o n g i S %
l a n i m o d b a r o l o D 0 9 a d a t c e f a a c a i l i a s o f n e a i s e t s e r e p i h 0 9
l a u r t s n e m o s a r t e R 5 7 l a n i m o d b a a i s e t s e r e p i H 5 8
e v e l l a n i g a v s n a r t a i g a r r o m e h 0 7
y x i v r c l e d n i c a z i l i v o m a l a r o l o D
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s e l a n i t s e t n i o r t s a g s a m o t n S 5 1 s o c i t t s o t r o s o i b m a C 5 1
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. y c n a n g e r p c i p o t c e f o t n e m e g n a m d n a s i s o n g a i d n r e d o M . A . S n o s r a C : e d o d a c i f i d o M
4 1
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL EMBARAZO ECTPICO
25
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a n i r e t u d a d i v a c a l e d a r e u f s a n a m e s 6 - 5 a l
DIAGNSTICO CLNICO Y PARA CLNICO
El mdico del primer nivel de atencin deber referir a un segundo nivel
de atencin a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazo
ectpico, para corroborar su diagnstico e iniciar tratamiento oportuno
Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los
medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal mdico y
con va permeable para administrar solucin cristaloide (Hartman o
solucin fisiolgica) de acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS
(Advanced Trauma Life Support) de prdida de lquidos
Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin, si es
posible administar oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros
por minuto
En los tres niveles de atencin el diagnstico clnico se debe sospechar con
la presencia de los signos y sntomas ya mencionados y en el segundo y tercer
niveles se confirmar el diagnstico mediante pruebas de laboratorio, de
gabinete y ciruga.
26
Se debe realizar en el segundo nivel de atencin el diagnstico de
embarazo ectpico
Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas
Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada paciente
de acuerdo a la localizacin, evolucin y a su futuro reproductivo
En embarazo abdominal: laparotoma y extraccin del feto, slo se
dejar la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar
con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales: realizar histerectoma total abdominal
En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar
salpingectoma con tcnica de Mayo y obstruccin tubaria contralateral
En embarazos cornuales: realizar histerectoma total abdominal
En embarazos stmicos no rotos y rotos: realizar reseccin segmentaria
del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica, termino-terminal
mediante microciruga. En caso de no ser posible realizar salpingectoma
En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostoma
lineal antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional y cierre
de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectoma
(14,32,53)
G) Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin
Ante la sospecha clnica de embarazo ectpico el diagnstico y tratamiento
en el tercer nivel de atencin, se basa en la utilizacin de recursos como
son el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopa y manejo
conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirrgico para cada
una de las localizaciones de embarazo ectpico es el mismo que en el
segundo nivel, slo en casos seleccionados se podr realizar el tratamiento
por va laparoscpica.
27
A) Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas
caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas
sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales y por la produccin de Hormona Gonadotropina
Corinica HGC acompaada o no de embrin o feto.
(18,19,39,43)
- Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas:
(32)
Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial)
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del sitio placentario
La denominacin de tumor trofoblstico gestacional se aplica a los tres
ltimos trastornos porque el diagnstico y la decisin de iniciar tratamiento
a menudo se toman sin conocer la histologa.
Estas enfermedades son nicas debido a que:
Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Corinica humana (HGC) en
cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral
(32,39,53,76)
Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la
quimioterapia; la curacin con el tratamiento supera el 90%.
(32,39,53,76)
Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.
(32,39,53,76)
B) Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin.
A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo
nivel de atencin aun sin tener sangrado activo.
(39)
7. Enfermedad trofoblstica gestacional
28
- Datos clnicos sugestivos:
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Toxemia antes de la semana 20 de la gestacin
Hiperemesis
tero mayor que la fecha de gestacin
Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales
Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)
El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de la
enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con datos clnicos anotados
en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos, mujeres
adolescentes, mujeres mayores de 30 aos.
Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel de
atencin para la confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica
gestacional, mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de la
fraccin beta de la HGC.
En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundo
nivel de atencin para descartar persistencia de enfermedad trofoblstica.
Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo
anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce
meses siguientes, quedando contraindicado la colocacin del dispositivo
intrauterino.
En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentre
asintomtica, se realizar la contrareferencia al primer nivel de atencin para
continuar su control prenatal.
(19,28,32,39,53,76)
En estos niveles de atencin se deber corroborar el diagnstico mediante
datos clnicos, determinaciones de la fraccin B de HGC y estudios de
gabinete.
(28,32,39)
29
Si se corrobora el diagnstico de mola se debe proceder a su evacuacin
por medio de la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino
Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opcin
respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas debern
atenderse mediante el legrado uterino instrumental.
Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones
seriadas de la fraccin B de HGC para descartar su persistencia.
(28,32,39)
G) Tratamiento en el tercer nivel de atencin
Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirrgico como en el segui-
miento en la cuantificacin de la hormona gonadotropina corinica.
En caso de persistencia o progresin de la enfermedad trofoblstica
gestacional, deber tratarse en este nivel de atencin, considerando que
esta progresin se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existen
factores de riesgo para que suceda esta transformacin, como son: la mola
completa, tero de mayor tamao que la amenorrea, presencia de quistes
teca-lutenicos mayores de 6 cm, evacuacin despus de la semana 16 de
embarazo, evacuacin por histerotoma y edad mayor de 40 aos.
(18,19,28,32,39)
En forma conjunta con el servicio de oncologa, se manejarn a pacientes
con tumor trofoblstico gestacional.
(32)
30
8. Placenta previa
A) Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin
placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto.
(17,19,28,32,66,67)
B) Prevencin
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber
referirse al segundo nivel de atencin para valoracin:
(20,21,37, 40,44)
Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas, metroplastas) se
sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio
de insercin de la placenta
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 aos
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularizacin endometrial
- Clasificacin:
La placenta previa se clasifica de la manera siguiente:
(19,32,40)
Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento
inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno
Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical
Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el
cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o
mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno
Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno
an con dilatacin avanzada
31
Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa
de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse
varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la
gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es
variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al
iniciar la contractilidad uterina
El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento
mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la
formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien
como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en
las variedades de placenta previa ms bajas se presente un sangrado
en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana 20 a 24) de la
gestacin
(7,18,19,44,67)
El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son
estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto.
Esta implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin
ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua
(18,19, 67)
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal,
pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU)
y riesgo de prematurez
(18,19,40)
Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud
considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el
feto puede ser afectado por la hipovolemia materna
(18,19,40)
- Primer nivel de atencin:
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda
mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atencin
para su estudio y tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el
traslado bajo las siguientes condiciones:
32
Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter
No 18 para infusin rpida)
Administrar carga rpida de solucin Hartman de acuerdo a la cantidad de
la hemorragia y reposicin de acuerdo a la hemorragia (ver apndice de ATLS)
Signos vitales y Frecuencia Cardaca Fetal( FCF) cada 15 minutos
Avisar del traslado a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel
Asistencia del mdico tratante y enfermera
Mantener las vas areas permeables
Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo
La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica
de 95% y se debe realizar para clasificar la insercin anmala de la placenta,
valoracin del lquido amnitico y fetometra.
(32)
El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia
activa y mediante un mdico especialista con experiencia. Se reportan una
sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente.
(37)
Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las
semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener un seguimiento
ultrasonogrfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarn en
placenta previa al trmino del embarazo.
(32,37,40,53,67)
El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son:
(8,19,28,32,37,67)
Curso y magnitud de la hemorragia
Edad y desarrollo alcanzado por el feto
Variedad de la insercin de la placenta
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas
33
G) Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y
tercer nivel de atencin
Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la
hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional
(18,19,28,32,37,40)
El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor
tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino
(32)
Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35
semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir
la madurez pulmonar
(32)
Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia
mnima deber hospitalizarse. La interrupcin de la gestacin depende-
r de la intensidad de la hemorragia, as como de la documentacin
de la madurez pulmonar fetal
(7,18,19,32,40)
La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta, si
reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia
A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico
de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti
D en la semana 28 o 32 de la gestacin
(76)
La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede ofrecer
va vaginal previa valoracin estricta, es la insercin baja anterior
(28,32)
34
Cuadro 2
MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
Insercin baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas
Henorragia intensa o S.F.A.
Interrupcin del embarazo
Hemorragia mnima o
moderada sin S.F.A.
Reposo aboluto en cama
Exmenes prenatales
Pruebas de coagulacin
y cruzadas
Sangre en reserva
No tactos vaginales
Documentar madurez pulmonar
Hopitalizacin
Insercin baja de placenta en embarazos mayores de 36 semanas
Hemorragia mnima sin S.F.A.
Documentar madurez pulmonar fetal
hemorragia mnima o
moderada sin S.F.A.
En casos seleccionados se
puede ofrcer va vaginal con
amniorresis temprana
Hopitalizacin
Interrupcin del embarazo
Cesrea sin trabajo de parto
Marginal
Central parcial
Central total
Baja posterior
Insercin placentaria
Insercin baja anterior
35
A) Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin
y antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al
1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad
perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia.
(18,19,24,36,41,66)
B) Prevencin
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar
un diagnstico oportuno:
(36,41,65,66)
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresin brusca del tero
Edad materna mayor de 35 aos
Tabaquismo y alcoholismo
Cordn umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino
Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del desprendimiento.
Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el
curso del trabajo de parto y la otra mitad antes de ste.
Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionados
para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atencin.
(7,18,19,24,41,65,66)
9. Desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta
36
Los datos clnicos que se presentan son los siguientes:
Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento
Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero
Hipertona y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo
Hipovolemia y choque hemorrgico
Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado
D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin
Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre
La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata
El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona
uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin
de la circulacin materno fetal
An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por
el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
(9,18,19,24)
Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los
medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento
con los siguientes requisitos:
(8,9)
Mantener vas areas permeables
Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno
3 litros por minuto mediante puntas nasales
Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando carga
rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la
reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apndices 1 y 2 ATLS)
Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo
Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis
Signos vitales cada 15 minutos
37
Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clnicos ya referidos
en el diagnstico en el primer nivel
La variedad e intensidad de las manifestaciones clnicas se encuentran
directamente relacionados con la extensin y la duracin de la separacin
de la placenta
La gravedad est relacionada con la descompensacin hemodinmica
materna-fetal y con la hemorragia visible
Se solicitarn los siguientes estudios: biometra hemtica completa,
pruebas de coagulacin y grupo sanguneo y Rh
Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la
gestacin en forma inmediata por va abdominal
(36,41)
Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr
ser mediante parto. Dilatacin completa y sin datos de descompensacin
materno fetal. Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general previa
correccin inmediata de los trastornos de la coagulacin que estuvieran
presentes
Con cierta frecuencia se requiere la prctica de cesrea histerectoma por
el infiltrado hemtico que se produce y la atona uterina subsecuente
(32,36)
38
10. Ruptura uterina
A) Definicin
Es la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales
la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la
prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea.
(10-12,19,21,25,32,66)
B) Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera
involucrada.
(12,32)
Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.
Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos,
parto plvico, frceps o versin interna)
Completa: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo
visceral
Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral
Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino
Parcial: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero
C) Prevencin
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura
uterina durante el estado grvido y puerperal, es el aspecto ms importante
para lograr una prevencin ms completa, as como para la realizacin de
un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa
obsttrica.
(43,48,66,71,72)
D) Factores de riesgo
(7,12,16,18-22,25, 32,48)
Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma,etc)
Trabajo de parto prolongado
Maniobra de Kristeller
Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas
39
Parto plvico
Multparas
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis
E) Diagnstico en los tres niveles de atencin
La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente
no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque
hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o
anestesia.
Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes
circunstancias:
(12,18,19,32,48,66)
Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas
del abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia
de latido fetal)
Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura
Taquicardia e hipotensin arterial no explicables
Hematuria
F) Tratamiento en el primer nivel de atencin
Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir
la hemorragia y el choque hipovolmico. Se deber referir de urgencia al
segundo nivel de atencin ante la sospecha de ruptura uterina para su
tratamiento quirrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadas
en el capitulo de placenta previa.
(9,68,69,72)
40
G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
El tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta
conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin
y localizacin de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deber
practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades
tcnicas o a las condiciones maternas.
(12,18,19,25,32)
11. Hemorragia puerperal
Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de
1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin,
taquicardia, palidez de piel y mucosas.
CLASIFICACIN
Causa uterina:
a) Atona uterina
b) Inversin uterina
c) Retencin placentaria y de restos placentarios
d) Acretismo placentario
Causa extrauterina:
a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
b) Trastornos de la coagulacin
CAUSA UTERINA
A) Atona uterina
Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina
la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.
(4,7,19,25,28,32,66)
41
Entre los factores de riesgo se encuentran:
(16,17,20,21,25,27,35)
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosoma fetal
Polihidramnios
Embarazo mltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de lquido amnitico
- Prevencin de la hemorragia posparto:
Manejo activo del alumbramiento
Estudios multicntricos realizados en los ltimos aos y con los criterios de
la medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alum-
bramiento que consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y
la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Se
recomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.
- Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades
diluidas en solucin fisiolgica o Hartman de 500 cc al 5% posterior
al nacimiento del hombro anterior
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM
IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior
Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol
(Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no
disponer de oxitocina o ergonovina
42
- Maniobras en el primer nivel de atencin:
Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto
Pinzamiento precoz del cordn umbilical
Traccin controlada del cordn umbilical
Lactancia inmediata
- Diagnstico en los tres niveles de atencin:
El diagnstico es fundamentalmente clnico, y se basa en la presencia de
hemorragia genital y la falta de contraccin uterina. Se deber descartar la
presencia de desgarros del crvix, vagina, ruptura uterina, entre las ms
frecuentes.
(4,5,35,38,59)
- Tratamiento en el primer nivel de atencin:
Tcnicas mecnicas
Existen dos tcnicas la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste
en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del
parto previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios,
acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva.
(19,21,25,33,35)
Se introduce la mano derecha en
vagina, y con el puo de esa misma
mano se ejerce presin contra la
mano izquierda que est sobre el
fondo uterino a travs del abdomen.
La presin ejercida sobre el tero
hipotnico ayuda a su contraccin,
adems del masaje enrgico que
se debe de realizar en forma
simultnea.
43
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja
morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en
muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo
(1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico
definitivo o para su traslado a otra unidad mdica.
(19,25,35,42)
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles
y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la
gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y
suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las
gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin
profilctica de antibiticos.
(20-23,25)
- Tratamiento Mdico:
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de
solucin Hartman o solucin salina para pasar en goteo rpido, sin exceder
de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar
dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se
debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicacin hdrica.
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o por va
intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.
En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podr
administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos
del embarazo.
(4,5,20-22)
Como ya se mencion, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg.
(3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.
- Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin:
Quirrgico
Ligadura de vasos, cesrea histerectoma, histerectoma obsttrica y la
histerectoma en bloque. Cuando los diferentes mtodos antes mencionados
no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisin de realizar una ciruga
para ligar vasos sanguneos (arterias o venas) o para la realizacin de una
histerectoma obsttrica.
(5,15,23,25,34,35,49,50,60)
44
Las arterias que comnmente se ligan son:
Arterias uterinas
Arterias tero-ovricas
Vasos del infundibuloplvico
Arterias hipogstricas (como se seala en las imgenes)
(60)
En casos de histerectoma obsttrica, sta puede ser total (incluye el crvix)
o subtotal (sin crvix).
(34,35,62,64)
La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo
del tero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reducen
hasta un 50%. La recanalizacin esponatnea puede ocurrir en la subsiguiente
menstruacin y sin efectos en el prximo embarazo.
(25,35,62,64)
FIGURA 2
LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGSTRICAS
Anastomosis de la arteria
ovrica o ligadura alta
Arteria uterina
Arteria hipogstrica
Ligamento
utero-ovrico
Ligadura baja anivel
de segmento
Arteria iliaca interna
(hipogstrica) ligada
45
B) Inversin uterina
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin
del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia
posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser
inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se
presente la inversin uterina, como son la dilatacin cervical y la relajacin
uterina. La incidencia de la inversin uterina es de 1:2 000 nacimientos.
(19,28,32,66)
Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversin
uterina:
(25,35)
Exceso de traccin del cordn umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordn
Primigestas con implantacin fndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congnita del tero
Insercin baja de placenta
Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina
Sobredistencin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios)
- Clasificacin:
Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se
realiza el diagnstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las
primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta despus de las
24 horas posparto a las 4 semanas.
Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared
uterina con respecto al crvix. En la inversin incompleta: el fondo uterino
se ha invertido pero sin llegar al crvix y en la inversin completa: el fondo
del tero rebasa a la vulva.
(21,25,32,35)
- Diagnstico en los tres niveles de atencin:
El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida
sangunea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan
choque hipovolmico
46
Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurognico
No existen estudios especficos para la confirmacin diagnstica; sin
embargo, el ultrasonido plvico puede ayudar a diferenciar de una
inversin uterina subaguda a una miomatosis uterina o plipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas
de coagulacin
(19,28,32,66)
El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento
hemodinmico, reposicin uterina y manejo postreposicin uterina.
Mantenimiento
Administracin de lquidos y analgsicos.
La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada
de acuerdo a los apndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgsicos no
esteroideos por va intramuscular.
Reposicin uterina
Consiste en la restitucin manual del tero y empleo de teroinhibidores.
Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica inmediatamente
despus del 2. perodo del parto y antes de que se forme un anillo de
contraccin supracervical, de acuerdo a la ilustracin de las imgenes siguientes.
47
A
B
C
REPOSICIN UTERINA
48
Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente
en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante
5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y permanente; al mismo
tiempo se administrarn 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de solucin
Hartman o fisiolgica a goteo rpido hasta que se presente una contraccin
uterina normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se valorar el
desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se
debe ligar el cordn umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.
Se podr administrar teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la
isoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contraccin
supracervical y que no se haya logrado la reposicin manual del tero,
adems que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante
que se conozcan los efectos secundarios de los teroinhibidores por los
cambios que producen en el aparato cardiovascular.
(19-22,25,35)
Manejo postreposicin uterina
Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina.
Se mantendr la administracin continua por 8 horas de solucin Hartman
o fisiolgica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El
diagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicin
rpida del tero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y
mortalidad asociada a esta complicacin.
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, solo la
restitucin quirrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atencin.
Mantenimiento
Administracin de lquidos, sangre o derivados y analgsicos. La transfusin
sangunea y sus derivados depender de las condiciones hemodinmicas
de la paciente, en el momento de la inversin uterina y posterior a esta y de
acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS.
49
Reposicin uterina
Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicin
quirrgica, siendo la tcnica ms empleada la de Huntington, que consiste
en realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos
y hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo
uterino hasta lograr su reposicin total.
(25,32,35)
La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consiste
en realizar una incisin longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina
sobre el anillo de inversin de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la
reposicin uterina con la tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin se
realiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea de
teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden
ayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida.
Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia,
se debe proceder a realizar la cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica y
preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos
posteriores.
(25,32,34, 35)
Manejo postreposicin uterina
Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez
realizada la reposicin quirrgica, es igual que con tcnica manual, como
son soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal
y la involucin uterina.
(18,19)
C) Retencin placentaria y de restos placentarios
Existen dos entidades con un principio comn, pero diferentes en cuando a
tiempo de aparicin y a magnitud de la hemorragia.
- Retencin placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 10-15
minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras
adecuadas de placenta no expulsada.
Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe
la posibilidad de un acretismo placentario.
(18,19,28,32)
50
- Diagnstico y tratamiento en le primer nivel de atencin:
Se establece el diagnstico de retencin placentaria, si despus de 10-15
minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn
umbilical, no se logra el alumbramiento.
(19,28,32,35)
Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o
varios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el
diagnstico de alumbramiento incompleto.
Para la extraccin manual de la placenta, (preferentemente con analgesia)
se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el
cordn umbilical, mientras el mdico introduzca una mano dentro del tero
previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento,
y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se
realice presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin y
contraccin (ver ilustracin figura A y B).
(19,21,28,32,35)
Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, efectuar un
legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos
placentarios.
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referir
a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las
siguientes condiciones:
(2,8,25,35)
EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA
A B
51
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter
del #18)
Administrar solucin Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina
a goteo rpido y Sol fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre
perdida (ver apndices 1,2 de ATLS)
Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo
Mantener vas areas permeables
Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo
Signos vitales cada 15 minutos
- Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin:
El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisin
cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultneamente
la revisin del canal del parto para descartar la coexistencia de algn
desgarro o laceracin.
(25,28,32,35)
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deber realizar
preferentemente la histerectoma total abdominal por la alta probabilidad de
que se trate de un acretismo placentario.
- Retencin de restos placentarios:
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto
y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y
est relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la
atencin obsttrica.
En la actualidad, esta complicacin contina siendo causa importante de
morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro pas, por lo
que la nica forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisin
cuidadosa de la placenta y de las membranas amniticas. Cuando se
sospeche de la existencia de retencin de restos deber efectuarse la
revisin manual de la cavidad uterina.
(5,21,25,28,32,35)
En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con
cogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas
posterior al parto, se podr sospechar en la retencin de restos placentarios.
52
Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnstico, debern ser
referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo.
En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico
y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino
instrumental.
Se sugiere la administracin de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de
solucin Hartman para un perodo de 8 horas y la administracin de antibiticos.
(19, 28, 32)
D) Acretismo placentario
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o
parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con pene-
tracin de las vellosidades coriales a la pared uterina.
(28,32,44,66)
Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente
sea mayor en algunas instituciones por el mayor nmero de cesreas.
Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:
(19,28,32)
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la
placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales
hasta la serosa del tero (5%)
Por su extensin se reconoce los siguientes tipos:
Focal: slo en pequeas reas
Parcial: uno ms cotiledones se involucran en el proceso
Total: toda la superficie est anormalmente adherida
Factores riesgo:
(18,19,25,28,32,44)
Antecedente de legrado uterino
Ciruga uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
53
Multiparidad
Infeccin uterina
- Diagnstico en los tres niveles de atencin :
Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y
la placenta
(8,19,35)
Aumento en la prdida de sangre en tercer perodo de trabajo de parto.
El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala slo ser por
estudio de anatoma patolgica.
- Tratamiento en el primer nivel de atencin :
El tratamiento conservador constituye una opcin vlida, sin embargo, ste
conlleva riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal,
en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos.
(28,32)
El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto
quirrgico en el segundo o tercer niveles de atencin.
(25,35,42)
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta est anormalmente
adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como
legrados digitales o instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor
prdida sangunea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la
placenta a un estado crtico de hipovolemia.
(5,17,19,35)
El traslado de la paciente deber ser inmediatamente con las medidas
generales de traslado y con la reposicin de prdidas hemticas.
La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin, tan pronto
como sea establecido el diagnstico.
(10,19)
En caso de que la insercin est al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre
en malas condiciones o el mdico no tenga los recursos para efectuar la
histerectoma total, est justificado realizarla subtotal.
(28,34,50)
54
CAUSA EXTRAUTERINA
A) Desgarros o laceraciones del tracto genital
- Definicin:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.
La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden
ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro
cervical con extensin a parametrio.
(5,19,28,32,35)
- Clasificacin de los desgarros perineales:
(28,32)
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla
y la piel del perin
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo
transverso del perin y exponiendo el esfnter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los
msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama
incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y
cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de
saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de
hematomas e infeccin.
Factores de Riesgo
(5,20-22,43,60)
Macrosoma fetal
Atencin de parto en presentacin plvica
Aplicacin de frceps
Parto precipitado
Prevencin
(9,19)
Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma)
Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables
de acuerdo a sus antecedentes obsttricos
55
- Diagnstico:
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada.
Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto
difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe
prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante
el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente
para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del
esfnter y su aponeurosis en caso necesario.
(5,19,25,35)
El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los
desgarros vagino perineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados
con catgut crmico atraumtico 00 000.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos
perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico
atraumtico 00.
(27,28,32)
Se debern trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer
grado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en
vagina y medidas generales de traslado.
-Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin:
Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisin cuidadosa,
para determinar con toda precisin su extensin y trayectoria.
En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del
recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico
crmico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de
puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A
continuacin se identifica el esfnter y su aponeurosis y se unen con puntos en
U para el msculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut
atraumtico crmico del 0 00. La reconstruccin perineal se termina de la
misma manera que una episiotoma o un desgarro de segundo grado.
(27,28,32)
56
En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos,
colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada
para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos
separados con catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del
desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para
controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas
el tero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo
de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y
requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer
niveles de atencin.
El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o
compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B) Trastornos de la coagulacin
- Definicin y factores de riesgo:
La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la
coagulacin en la mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma
parte de las condiciones propias de la gestacin.
(18,19,28,32)
Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la
separacin de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya
que la contraccin mecnica del miometrio reduce el flujo sanguneo en el
sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecnica
de mayor importancia.
(2,3,4,18,19,35)
Todos los probables trastornos de la coagulacin debern ser referidos al
segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,manejo y tratamiento.
Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms
altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, X, XII, as como el
fibringeno y el fibrinopptido A.
(32,52)
Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la
gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden
encontrar con valores ligeramente aumentados.
(32,52)
57
El descubrimiento de nuevas sustancias como las protenas C y su cofactor S,
protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopptido A, han
colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulacin.
(32,52)
La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de
factores de coagulacin (congnita y adquirida), al consumo anormal de estos
factores y con menos frecuencia a la disfuncin de algunos de los factores
de los sistemas de coagulacin. La deficiencia de factores de causa adquirida
es la ms frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades
autoinmunes.
(18,19)
La enfermedad de la coagulacin de causa congnita que generalmente se
presenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B.
(28,32)
Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematlogo en la consulta
antenatal y previa valoracin se podr aprobar que la paciente se embarace.
(52)
Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia,
por lo que algunos autores recomiendan medidas profilcticas durante la
gestacin, como es el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 60 mg. al da.
(18,19,28,32,52)
- Diagnstico:
(18,19,32 ,52)
Clnico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea
Trastorno de protenas de la coagulacin
Equimosis
Hematomas
Sangrado en capa y sitios de puncin
-Laboratorio
(18,19,32)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica
58
Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se
considerar a la paciente como portadora de prpura trombocitopnica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales
en presencia de prpura, se considerar a la paciente como portadora de
disfuncin plaquetaria o trombocitopata.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm
3
y cuando menos dos
tiempos de coagulacin alargados 10 segundos con respecto testigo, se
deber sospechar en una coagulacin intravascular diseminada.
Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrgica, determinacin
de monmeros de fibrina.
-Tratamiento:
(2,3,4,32,52)
Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica)
Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiolgica)
y coloides (Haemaccel)
Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes
globulares
Hemorragia activa
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas
Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso
Sndrome purprico
Concentrados plaquetarios 4 U/m
2
de SC cada 8-12 horas
Plasma fresco congelado 10 ml/kg
Criterios de mejora
Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis
Correccin de plasmas en dilucin 1:2
Niveles de fibringeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm
3
59
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CHOQUE HIPOVOLMICO
A) Definicin
Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados
de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis.
(3,18,19)
B) Prevencin
Identificar en el perodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo
de presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia
clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y
cido flico durante la gestacin.
Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia
a un segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos,
cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como
enfermeras, en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus
complicaciones.
Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre
y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse
una hemorragia obsttrica.
Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado
a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la
hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C) Diagnstico
(3,8,32,35)
De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus
respectivos signos clnicos y que su tratamiento y pronostico son diferentes
para cada uno de ellos.
12. Complicaciones de la hemorragia
obsttrica
61
D) Tratamiento
(2,13,23,35)
La evaluacin y manejo de una paciente que est sangrando y que puede
desarrollar choque hipovolmico, es en forma simultnea, desde luego siempre
con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor
prdida sangunea.
Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del
choque hipovolmico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT),
estos puntos son: Reanimacin, Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta
a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.
- Reanimacin:
(2,3,8,35)
Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial,
pulso, temperatura
El paso inicial es el aporte de oxgeno, con paciente consciente y
respiracin espontnea: se administrar oxgeno de 6-8 L/minuto al
100% mediante una mascarilla o puntas nasales
Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de
insuficiencia respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con
cuantificacin de gases sanguneos arteriales
Se elevarn las piernas 30 grados
E D S A P A T E S A S R E V I D N E O C I N L C O R D A U C
O C I M L O V O P I H E U Q O H C
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l a r e n e g o t c e p s A l i r b e f A , l a m r o N a r f y a d i l P a r f y a c i t n a i C
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n i s n e t o p i H
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n i c a r i p s e R e v e l a e n p i u q a T a e n p i u q a T s i s o n a i c , a e s i D
s i s e r u i D . r h / . l m 0 6 - 0 3 . r h / . l m 0 3 a i r u n A
62
Dos o ms vas permeables con punzocat de amplio calibre
S la prdida sangunea es menor de 1 000 ml administrar soluciones
cristaloides (Hartman o Fisiolgica al 0.9%); stas se equilibran
rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La
cantidad de estos lquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las
primeras 24 horas de la hemorragia
Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones
dextran). Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente
y disponibilidad de sangre y derivados
Si la prdida sangunea es mayor de 1 000 ml, se deber transfundir
sangre entera o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir
depender del grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad
de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVC Presin
Venosa Central de 3-4 cm H
2
O o presin arterial pulmonar en cua
menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se pude guiar mediante la presin
arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la
prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario
de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%),
as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg
- Evaluacin:
(5,8,35)
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito,
hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de
4-6 horas
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener
30-60 ml/hora)
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin
venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de
estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su
uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista
en urgencias
63
El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en
casos de hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr
administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos
hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrpico positivo sobre el
corazn y aumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobre
la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos
-Hemostasia:
(5,19-22,28,32,35)
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin.
(embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con
sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona
o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para
expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin
Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solucin
glucosada al 5% o en 1 000 ml de solucin Hartmann. (No administrar
la oxitocina por va intravenosa rpida sin dilucin porque puede
agravar la hipotensin. Se pueden administrar estas soluciones a una
velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdo a la situacin)
En casos en los que no exista contraindicacin, administrar metilergonovina
a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa
Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis nica
S se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis
de 1 mg, 0.25 mg de su anlogo la 15 metil prostaglandina F2 (por va
intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar
efectos secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia
y efectos gastrointestinales)
En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico,
pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos
como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos
En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferente-
mente la histerectoma total
La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a
pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa
importante y se debe conocer la tcnica quirrgica
Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas,
por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de
mdicos
64
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre,
analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se
toman de acuerdo con la opinin de los especialistas
- Tratamiento de las complicaciones:
(8,13)
Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que
los funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios
El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de
lquidos y el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia,
hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectroltico
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas
que presentaron coagulacin intravascular diseminada
En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente
administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus
de la reanimacin exitosa
65
A) Definicin
Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados
anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto
consumo de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de
fibrinolisis. La clasificacin de este desequilibrio de la coagulacin puede ser
aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular.
(32,52)
B) Etiologa
Accidentes Obsttricos
Embolia de lquido amnitico
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Eclampsia
Feto muerto y retenido
Hemlisis intravascular
Reaccin hemoltica intravascular
Bacteriemias y viremias
Diseminacin de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desrdenes vasculares
La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de
diferentes sustancias o superficies electronegativas.
La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos
por tres distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada,
trombosis focal y trombosis intravascular difusa.
En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular
diseminada.
13. Coagulacin intravascular diseminada
66
C) Prevencin
Control antenatal adecuado y completo
(3,9,43,52)
Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso
(3,9,43,52)
Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo
(3,9,43,52)
Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo
nivel de atencin
(3,9,43,52)
Diagnosticar a tiempo presencia de bitos
(9,43,52)
Sospechar el embolismo de lquido amnitico
(9,43,52)
D) Diagnstico
Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras
cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o
hipoxia que le precedan.
(52)
-Diagnstico clnico:
Petequias
Hemorragia por la herida quirrgica
Hemorragia por los sitios de venopuncin
Hematomas subcutneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria
Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma
aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan
hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por
tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias.
(28,32)
-Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los
estudios de laboratorio de manera sealada.
67
En la primera fase
(28,32,52)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica
En la segunda fase
(28,32,52)
Correccin con mezcla de plasma y fibringeno (siempre que se
identifiquen los tiempos alargados TTP o TT
Determinacin de monmeros de fibrina
Productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos
Productos de fibrina o productos lticos, la gelacin de etanol es una
prueba opcional
Interpretacin de resultados. Existe una escala de puntuacin para el
diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada.
N I C A C I F I L A C E D A L B A T
e l b a i r a V 0 1 2 3
n i c a l u g a o c e d o p m e i T
) s o d n u g e s (
0 1 < 0 1 > 0 2 >
s a t e u q a l p e d a t n e u C 0 0 0 0 0 1 > 0 0 0 0 0 1 < 0 0 0 0 3 >
a l c z e m n o c n i c c e r r o C
a m s a l p e d
i S i S o N
) . l d / . g m ( o n e g n i r b i F 0 0 1 > 0 0 1 < 0 6 <
a n i r b i f e d o r e m n o M o v i t a g e N o v i t i s o P
s o c i t l s o t c u d o r P o v i t a g e N o v i t i s o P
e r g n a s n e s i t o r F
a c i r f i r e p
2 > 3 a 2 3 >
68
- Interpretacin de resultados:
Diagnstico de certeza: calificacin de 10 puntos o ms
Diagnstico de probabilidad: calificacin de 6 a 9 puntos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
Diagnstico de sospecha: calificacin de 5 puntos o menos, repetir
estudios de 12 a 24 horas
- Tratamiento:
(2, 32,52)
El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o
enfermedad o primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad
hemorrgica anormal y a la limitacin del proceso de coagulacin intravascular.
Resolucin de la causa o enfermedad primaria
En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que origin
la CID permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo
de pacientes.
Atencin de la actividad hemorrgica anormal
El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las
manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia.
En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg.
cada 8-12 hrs.
En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 Um
2
de SC cada 8-12 hrs.
En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco
congelado.
69
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucin cristaloide por
cada 100 ml. de prdida de sangre.
Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin Hartman y la solucin
fisiolgica al 0.9%.
Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina al 5%, solucin de
poligelatina (Haemaccel).
Administracin inicial de lquidos:
Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad
habitual es de uno a dos litros.
O C I M L O V O P I H E U Q O H C E D N I C A C I F I S A L C
* E R G N A S Y S O D I U Q L E D N I C I S O P E R Y
l e s a l C l l e s a l C l l l e s a l C V I e s a l C
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o s l u p
0 0 1 < 0 0 1 > 0 2 1 > 0 4 1 >
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l a m r o N l a m r o N a d i u n i m s i D a d i u n i m s i D
l e d n i s e r P
o s l u p
o l a m r o N
a d a t n e m u a
a d i u n i m s i D a d i u n i m s i D a d i u n i m s i D
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e r g n a s y
2 t r o p p u S e f i L a m u a r T d e c n a v d A e d o d a m o T *
14. Apndice I
70
- Reemplazo de sangre:
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorra-
gia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitar
sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos
Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo especfico 0 "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden
realizarse en un perodo de diez minutos en la mayora de los bancos de
sangre. Esta sangre es la de eleccin en pacientes en estado de choque.
Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el
procedimiento completo de hemoclasificacin requiere aproximadamente
de una hora en la mayora de los bancos de sangre.
E D L A I C I N I N I C A M I N A E R A L A A T S E U P S E R
* O D I U Q I L
a t s e u p s e R
a d i p r
a t s e u p s e R
a i r o t i s n a r t
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e d e r g n a S
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a n u e d d a d i s e c e N
a c i g r r i u q n i c n e v r e t n i
e l b i s o P e l b a b o r P e l b a b o r p y u M
2 t r o p p u S e f i L a m u a r T d e c n a v d A e d o d a m o T *
15. Apndice II
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Hemorragia Obstetrica. Prevencion y Diagnostico. Lineamiento Tecnico para Su Manejo

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