Anatoma, fisiologa y patologa renal y urolgica

EL RIN NORMAL. ANATOMOFISIOLOGA

DESARROLLO MORFOLOGICO
El desarrollo del metanefros o rin definitivo comienza en la quinta semana
de la vida,.
Aproximadamente el 20% de las nefronas se han formado a los 3 meses de
gestacin y un 30% a los 5 meses. Al trmino de la gestacin, cada rin
contiene entre 85.0000 y 100.0000 nefronas.
La nefrognesis se detiene generalmente antes de la completa maduracin fetal,
y un nio de bajo peso al nacimiento presenta un grado de nefrognesis ms
acorde con la edad gestacional que con la talla.
La nefrognesis contina por tiempo variable durante el perodo postnatal en
los prematuros, pero puede acabar antes de los que lo hubiera hecho en un feto
intratero. El crecimiento renal durante la lactancia y primera infancia depende
de la hipertrofia de las unidades ya existentes, y generalmente el tamao renal se
corresponde bien con la edad y los parmetros normales de crecimiento somtico.
Sin embargo, en pacientes con una enfermedad renal intrnseca, anomalas
cerebrales y algunas formas de enfermedades cardacas congnitas, el tamao
renal puede ser considerablemente menor de lo esperado.
En el perodo postnatal la longitud y el tamao tubular aumentan, hacindose la
longitud ms homognea
ANATOMA GENERAL DEL RIN


Constituido por dos riones, dos urteres, la vejiga y la uretra.
Riones:
Son dos rganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la regin
lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de sta.
Tiene forma de habichuela y tiene dos bordes, uno externo y otro interno, en el
que se localiza una hendidura central a la que se le denomina hilio renal. A travs
de este penetran en el rin la arteria y los nervios y salen la vena renal y el
urter.
El rin derecho se encuentra ligeramente ms bajo que el rin izquierdo
debido a que es desplazado por el hgado.
La corteza renal es la porcin ms externa del rin, de aspecto uniforme,
aproximadamente de 1 cm de espesor y rodea la mdula.
La mdula renal es la porcin ms interna del rin, con aspecto estriado y
formada por pirmides cnicas llamadas pirmides de Malphigio. El nmero de
estas oscila entre 8 y 18 en cada rin. La base de cada pirmide se orienta hacia
el exterior y el vrtice hacia el hilio renal. En el vrtice de la misma se localiza la
papila renal.
La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirmides se denomina
columna de Bertn.
El corpsculo renal est constituido por el Glomrulo y la Cpsula de Bowman.
El glomrulo se constituye a su vez por una tupida red de capilares sanguneos
envueltos por la cpsula de Bowman. En el interior de esta cpsula entra una
arteriola llamada aferente y sale otra llamada eferente.
La cpsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre
s misma para alojar al glomrulo, creando en su interior un espacio, el espacio
de Bowman, donde se recoge la orina filtrada por el glomrulo.
El Tbulo Contorneado Proximal es la continuacin del corpsculo renal y
presenta dos zonas, una situada en la corteza renal y otra en la zona medular,
siendo esta ltima mucho ms recta que la primera. La pared del tbulo
contorneado proximal est constituida por una capa de clulas epiteliales
apoyadas sobre una membrana basal.
Las clulas tubulares proximales se encargan del transporte activo del 80% del
sodio que pasa del lquido filtrado a la sangre de los capilares.
EL asa de Henle tiene forma de U formada por una porcin descendente y
delgada y una porcin ascendente que en su primera parte es delgada pasando a
ser gruesa en su trayecto.
EL Tbulo Contorneado Distal es la continuacin del asa de Henle
El Tbulo Colector es un tubo recto. Se rene entre s para desaguar en los
clices de la pelvis renal.
La superficie renal puede ser suave o mostrar surcos muy finos, restos de la
lobulacin fetal. Una seccin sagital muestra que la corteza, con un grosor de
unos pocos milmetros, se delimita claramente de la mdula, en la que
hay alrededor de diez elementos cnicos: las pirmides renales. Separando estas
entre s hay lengetas de sustancia cortical. El vrtice de cada pirmide medular
es una papila renal, que vierte orina al cliz menor. Algunos de stos, drenan a
los clices mayores, que se continan con la pelvis renal.
La unidad funcional del rin, la nefrona, cyua funcin bsica es limpiar el
plasma sanguineo de sustancias indeseables a su paso por el rin y retener las
sustancias que requiere el cuerpo.
Cada glomrulo se compone de una red de capilares que se ramifican y se
anastomosan encerrados en la cpsula de Bowman. Desde la luz capilar al
espacio urinario pueden distinguirse tres capas en la membrana basal: lmina rara
interna, lmina densa, lmina rara externa. En la parte externa de la pared capilar
estn las clulas epiteliales viscerales o podocitos, que se hallan sujetos a la parte
exterior de la lmina rara externa mediante proyecciones citoplsmicas, los
procesos podlicos; el espacio entre ellos es la hendidura epitelial. Un delicado
diafragma establece la conexin entre dichos procesos. El mesangio est
compuesto de matriz, un material parecido a la membrana basal, y clulas.
Generalmente hay dos o tres clulas por cada rea mesangial y frecuentemente
una o dos clulas endoteliales en una seccin transversal de un asa capilar. Al
menos dos clulas epiteliales envan prolongaciones interdigitadas a una simple
asa capilar. La pared del capilar glomerular es una estructura altamente aninica
a causa de sus glucoprotenas cidas.
La cpsula de Bowman es una membrana en la que permanece el epitelio
parietal. El espacio de Bowman, entre el ovillo glomerular y el epitelio parietal,
se continua con la abertura del tbulo proximal, que se distingue generalmente
por clulas con abundantes microvellosidades. Debajo de la unin
corticomedular, la porcin descendente del tbulo proximal se estrecha y el
epitelio cbico cambia a uno de tipo escamoso. Esto delimita la transicin del
tbulo proximal al asa de Henle. Asas de Henle de glomrulos superficiales y de
la zona media de la corteza penetran en la mdula con diferente grado de
profundidad. Dependiendo de que las asas pertenezcan a una neurona superficial
o yuxtamedular, los tipos de clulas pueden variar a lo largo del asa y las clulas
pueden mostrar interdigitaciones simples o complejas o estar unidas fuertemente,
mostrando varios grados de profundidad.

Urteres
Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican con su
extremo superior con la pelvis renal y su extremo inferior con la vejiga urinaria.
Su longitud aproximada es de 30cm
Su pared est formada por tres capas: una mucosa, que tapiza la luz del tubo, una
capa de msculo liso y una capa externa o adventicia.

Vejiga
Acta como reservorio de orina entre cada dos micciones. Es una especie de
saco membranoso situada detrs de la snfisis del pubis y con forma de pera.
Presenta una base ancha de forma triangular, el trgono de lietaud, en cuyos
vrtices superiores desembocan los urteres. En el vrtice inferior tiene su
comienzo la uretra.

Uretra
En la mujer es muy corta, unos 4 cm, mientras que en el varn mide unos 20
cm aproximadamente. Representa la parte final de las vas urinarias.
En el varn hay que distinguir tres segmentos:
Uretra prosttica: en ella desemboca la prstata y los dos conductos
deferentes
Uretra membranosa: presenta un engrosamiento de fibras musculares que
corresponden al esfnter externo
Uretra cavernosa: termina en el meato urinario
El tbulo distal incluye la rama ascendente gruesa de Henle, la porcin
intermedia y la porcin distal contorneada. En la rama ascendente gruesa de
Henle las clulas se hacen progresivamente cbicas. Este segmento del tbulo
pasa a travs de la mdula externa y asciende a la corteza para contactar con su
propio glomrulo, en el que las clulas tubulares estn estrechamente unidas y
presentan ncleos oscuros. Esta delimita la transicin a la porcin contorneada
distal, en la que las clulas son altas y cuboidales y presentan numerosas
microvellosidades cortas. Las porciones contorneadas cortas de muchas nefronas
drenan a los tbulos colectores, que tienen dos tipos de clulas: clulas claras
predominando a lo largo del tbulo colector, mientras que las clulas oscuras o
intercaladas disminuyen en nmero desde la corteza a la mdula. En la corteza el
intersticio es fino y se compone de sustancia basal, material fibrilar y unas pocas
clulas que parecen fibroblastos. En la mdula interna el intersticio tiene ms
material fibrilar, ms sustancia basal y un gran nmero de clulas intersticiales
que contienen gotitas de grasa, las cuales parecen ser la fuente de prostaglandinas
renales.
Cada arteria renal se divide en cinco segmentos que forman arterias
interlobares. Al nivel de la unin corticomedular, las arterias interlobares se
arquean para formar las arterias arcuatas, de las que se originan arterias
interlobulares casi exactamente en los ngulos. De las arterias interlobulares en
la corteza se originan arteriolas aferentes que forman ovillos glomerulares. Una
arteriola eferente deja el glomrulo para unirse a una red de capilares que riegan
las neuronas cortas (en la corteza) y las neuronas largas (en la mdula). La red
capilar peritubular desciende en manojo de vasos de pared fina (vasa recta),
forma asas en horquilla a varios niveles en la mdula y vuelve a la corteza para
drenar a las venas interlobulares. Estas drenan a las venas arcuatas y luego a las
interlobares, que dan lugar ala vena renal. Finos vasos linfticos drenan el
intersticio y la cpsula renal y pasan a anchos linfticos que acompaan a los
vasos venosos que dejan el rin en el hilio. El aparato yuxtaglomerular en el
hilio del glomrulo se compone de tres partes: clulas lacis, mcula densa y
clulas epiteliales granulares, que se encuentran en las partes terminales de las
arteriolas aferentes y eferentes, en las que reemplazan a las clulas de msculo
liso. Los nervios adrenrgicos y colinrgicos siguen la distribucin de los vasos
arteriales e inervan a stos en la corteza, en la mdula externa y en el aparato
yuxtaglomerular. No se han demostrado terminaciones nerviosas en los
glomrulos o en los tbulos, as como tampoco en la regin de la mcula densa.


VASCULARIZACIN DEL RIN
La arteria renal, que es una rama de la aorta abdominal, penetra en el rin a
travs del hilio, ramificndose internamente de manera que el rin sea uno de
los rganos mejor vascularizado.
La arteria renal se ramifica formando pequeas arterias interlobulares que van a
la zona cortical para formar las arterias arqueadas que se sitan alrededor de la
base de las pirmides. De estas arterias arqueadas nacen las arteriolas aferentes
que llegan a la cpsula de Bowman para dividirse en su interior en una tupida red
de capilares, los capilares glomerulares.
Los capilares glomerulares vuelven a fusionarse entre s para dar lugar a una
arteriola eferente que abandona la cpsula de Bowman y, a su vez, desaguan en
las venas interlobulares y estas a su vez en la vena renal que abandona el rin
por el hilio renal. La vena renal desemboca en la vena cava inferior.
El flujo de sangre que llega al rin es muy elevado, 1200ml/min, lo que
representa la quinta parte de sangre que bombea el corazn en un minuto.
La sangre es sometida en el rin a un proceso de depuracin donde son
eliminados todos aquellos metabolitos de deshecho y sustancias que se
encuentran en exceso, para mantener as el equilibrio homeosttico.


Funciones del rin
La funcin principal del rin es su contribucin al mantenimiento de la
composicin normal de la sangre. Y esto lo realiza de la siguiente manera:
La excrecin de agua.
La excrecin de los productos terminales del metabolismo de las protenas
La excrecin de electrolitos
La excrecin de medicamentos, toxinas y cuerpos qumicos que pudieran ocasionar dao.
Contribuye a la regulacin del ph de la sangre.
Formacin de la orina
Los riones emplean tres procesos distintos en la produccin de la orina:
Filtracin: realizado a travs de los glomrulos
Secrecin: es un proceso activo, que ocurre principalmente en los tbulos contorneados,
mediante el cual las clulas de revestimiento epitelial cbico seleccionan sustancias anormales
o que se encuentran en exceso y las vierten a la luz de los tbulos.
Absorcin: parte del agua y de las sales son reabsorbidas y devueltas a la sangre circulante por
las clulas renales, especialmente las del asa de Henle.

Composicin de la orina
Agua (en cantidad variable), urea, cido rico, nitrgeno total, amoniaco,
cloruros, fosfatos, creatinina, 17-cetosteroides.
Densidad especfica: 1,003-1,025
Reaccin: ligeramente cida (ph entre 6 y 6,6)

La miccin
La miccin o vaciado de la vejiga es un acto reflejo regulado por la mdula
espinal y los nervios simpticos y parasimpticos.
El estmulo simptico hace que se relaje la vejiga y se contraiga el esfnter. Se
cierran los orificios uretrales, se contrae el esfnter interno.
La estimulacin parasimptica relaja el esfnter interno, estimula el msculo
detrusor y hace que se vace la vejiga.
Cuando se llena la vejiga, la presin interior que se va formando estimula los
receptores de tensin y provoca contracciones reflejas del msculo detrusor y
surge la necesidad de la miccin.
Los lactantes que no han desarrollado an control voluntario sobre el esfnter
uretral externo, orinan de manera automtica cada vez que se les llena la vejiga

La funcin renal en el recin nacido
En el recin nacido, los riones estn completamente desarrollados y tiene un
gran nmero de nefronas que funcionan deficientemente. Esto es debido al
tamao de los poros glomerulares y a la inmadurez del sistema enzimtico.
Adems el recin nacido es incapaz de concentrar la orina, debido en parte ala
brevedad del asa de Henle.
Los frmacos pueden tambin ocasionar problemas ya que algunos son de
eliminacin renal fundamentalmente y pueden provocar toxicidad (como el
fenobarbital) o dao glomerular (como los antibiticos).
A pesar de la deficiencia funcional de los riones del recin nacido, un lactante
sano puede mantener su medio interno aunque reciba algunos alimentos que son
fisiolgicamente inadecuados.
Como no todos los glomrulos funcionan en el momento de nacer, la velocidad
de filtracin glomerular es menor que la de los lactantes mayores; el pleno
funcionamiento se alcanza hacia la sexta semana de vida.

rganos genitales masculinos

El escroto
Es una bolsa que contiene los testculos, el epiddimo y el origen de los
conductos deferentes.
Los testculos
Embriolgicamente los testculos se originan a nivel de la 11 y la 12,
vrtebras torcicas; en su migracin hacia el escroto arrastran con ellos a la
arteria testicular.
Son estructuras pares que constituyen el contenido principal del saco escrotal, y
estn suspendidas del cordn espermtico.
Histolgicamente los testculos varan con la edad; se pueden diferenciar tres
etapas concretas: infantil, adulta y senil. Se organizan en lbulos independientes,
cada uno de los cuales contiene de uno a tres tubos seminferos, enrollados, que
se encargan de la espermatognesis.

El epiddimo
Es un sistema recolector que est estrechamente unido al cuerpo de los
testculos. Es ms ancho en su extremo superior ( globo mayor ) y se estrecha
hacia la parte de la cola ( globo menor), que contina con el conducto deferente.

Los conductos deferentes
Son unos tubos que nacen del globo menor de ambos epiddimos y ascienden
por el escroto y el canal inguinal. Histolgicamente, el conducto posee una
gruesa capa de msculo liso.

El pene
Es el rgano masculino de la copulacin y de la miccin; est constituido por la
raz, el cuerpo y el extremo o glande. La raz se une a las ramas descendentes del
pubis mediante la crura, que son los extremos de los cuerpos cavernosos. El
cuerpo est formado por dos estructuras cilndricas paralelas, los cuerpos
cavernosos, debajo de los cuales se encuentra el cuerpo esponjoso, por el que
pasa la uretra. El glande est cubierto por mucosa y envuelto por el prepucio.

rganos genitales femeninos

Los ovarios
Son las gnadas femeninas, encargadas de la formacin de los vulos. Hay uno
en cada lado, situados en una ligera depresin de la pared lateral de la pelvis.
En los ovarios fetales e infantiles se encuentran grandes cantidades de folculos
primarios de Graaf. Algunos de estos folculos maduran bajo la influencia de la
hormona foliculoestimulante desde la pubertad hasta la menopausia.

Las trompas de Falopio
Son dos delgados conductos, situados uno a cada lado del tero, que poseen
una abertura en forma de trompeta y un reborde con flecos (extremo fimbriado) y
desembocan medialmente en la parte superior del tero. El extremo fimbriado se
encuentra muy prximo a los ovarios; los vulos penetran en la trompa de
Falopio y avanzan a lo largo del conducto con ayuda de los cilios de la mucosa y
de los movimientos peristlticos de sus paredes.

El tero
Es un rgano muscular hueco en el que anida el vulo fecundado y donde se
nutren el embrin y el feto durante su desarrollo. Tiene forma de pera y consta de
cuerpo, fondo, istmo y cuello. Su cavidad se abre a la vagina por debajo, y a las
trompas de Falopio por arriba a ambos lados. Est sustentado por una serie de
ligamentos.

La vagina
Es un canal curvo que va desde el tero y se dirige hacia arriba y hacia delante
hasta los genitales externos. La abertura vaginal est cerrada parcialmente por
una lmina de mucosa denominada himen

Los rganos genitales externos
En conjunto se denomina vulva a los genitales externos; comprenden el monte
pubiano, los labios menores, los labios mayores, el vestbulo y el cltoris. Este
ltimo se encuentra entre los extremos anteriores a los labios menores. Equivale
al pene masculino y est formado por tejidos similares.

FISIOPATOLOGIA DEL APARTO RENAL Y URINARIO

Genitales ambiguos
El trmino genitales ambiguos se aplica a cualquier aspecto de los genitales
externos que induzca a confusin.
Un recin nacido a trmino masculino debe presentar un pene de, como mnimo
2,5 cm de longitud, los testculos habitualmente descienden hasta el escroto
durante las ltimas 6 semanas de embarazo.
En un recin nacido a trmino de sexo femenino se debe identificar un cltoris
inferior a 1 cm y no debe advertirse una fusin posterior de los labios.
El nio puede nacer con genitales indefinidos, debido a aberraciones
cromosmicas o gonadales. Anomalas de la produccin hormonal, pueden dar
lugar al sndrome adrenogenital (pseudohermafroditismo, aumento del tamao
del cltoris; precocidad isosexual en nios con testculos infantiles, excesivo
crecimiento, posibles trastornos hidroelectrolticos sobre todo en neonatos)
Las aberraciones en el nmero de cromosomas y en su combinacin adoptan la
variedad masculina y femenina.
En los casos en los que existan dudas sobre el sexo del nio hay que realizar
estudios especiales (bioqumicos y cromosmicos) y una laparotoma para
explorar los genitales internos y obtener una biopsia gonadal para su estudio.

MUJERES XX CON GENITALES AMBIGUOS
En los casos de cromosomas XX, el diagnstico puede ser hermafroditismo
verdadero, sndrome adrenogenital, consumo materno de frmacos o tumores
masculinizantes de la madre o el feto. Si se identifica un nivel excesivo de
andrgenos antes de las 12 semanas de embarazo puede producirse una fusin
labial.
Sin embargo, si se produce despus del primer trimestre la hipertrofia de cltoris
ser el nico signo de exposicin excesiva a andrgenos.

CROMOSOMAS XY
Incluso ante la certeza de cromosomas XY, pueden aparecer:

Hermafroditismo verdadero:
La asignacin sexual debe basarse en los genitales externos e internos. En
general, cuando presentan tero y vagina, deben ser educados como nias. Dos
tercios de las mismas menstruarn.

Disgenesia gonadal mixta:
Es debida a la falta de disfuncin meitica.
Tienen un complemento cromosmico de 45X-46XY. Los genitales pueden ser
desde predominantemente masculinos a femeninos, y en general existe la
presencia de un tero y una trompa de Falopio.
Los genitales externos suelen ser asimtricos: con una gnada palpable en un
pliegue labioescrotal y la presencia intraabdominal de una estra gonadal.
Durante los 20 primeros aos de vida estos nios pueden tener la aparicin de
una neoplasia gonadal (ocurre en un 20% de ellos) o gonadoblastoma, por lo que
hay que extirpar las estras gonadales durante los primeros meses de vida.
Tambin pueden presentar un cuello palmeado, linfedema y estatura baja, en
ocasiones, problemas cardacos sobre todo coartacin de aorta

Disgenesia gonadal pura:
Son recin nacidos XY que no se masculinizan debido a una diferenciacin
testicular incompleta. Habitualmente los genitales parecen femeninos, pero con
cliteromegalia y estras gonadales, que igualmente deben extirparse en los
primeros meses de vida por riesgo de gonadoblastoma o disgerminoma. El tero
y la vagina funcionan adecuadamente.

CRIPTORQUIDEA BILATERAL
Se produce en 3/1000 recin nacidos, la mayor parte de ellos prematuros. Al
mes de vida los testculos permanecen sin descender en 1/1000. Si al ao de vida
no se ha conseguido que esos testculos desciendan deben extirparse por el riesgo
de cncer de clulas germinales que ello conlleva.

MICROPENE
Se considera micropene cuando el tamao de ste en un recin nacido a trmino
es inferior a 2,5 cm. Suele venir asociado a diferentes sndromes.

Trastornos de la miccin

INCONTINENCIA
El control diurno de la vejiga se suele alcanzar entre los 2 y 3 aos de edad, y el
control nocturno entre los 3 y 4 aos. No obstante se pueden seguir produciendo
accidentes, sobre todo ante preocupaciones o situaciones estresantes. Cuando
persiste esta situacin despus de haber conseguido el control vesical, hay que
analizar la densidad de la orina, la posible presencia de infecciones y una posible
neuropata. Para describir esta falta de control se utiliza el trmino enuresis.
La causa de la enuresis puede ser la maduracin tarda, algn trastorno
psicolgico o una inflamacin local.
Las nias pueden presentar un tipo de incontinencia debido a la existencia de un
urter ectpico que desemboca en la vagina por debajo del esfnter uretral
externo. Estas nias miccionan normalmente pero adems mantienen un goteo
constante.
El tratamiento depende del cuadro clnico:
correccin quirrgica en el urter ectpico
tratar las infecciones si estn presentes
psicoterapia en el nio alterado
visitas frecuentes al bao durante el da, hasta llegar a establecer una
pauta.
no dar lquidos al nio antes de ir a la cama
despertar al nio durante la noche para que vaya a orinar
utilizar medios fabricados como la compresa que lleva un dispositivo
elctrica que al notar humedad emite un sonido (mtodo no aconsejado
para nios muy pequeos ni con problemas psicolgicos)
tratamiento psicolgico ya que es muy importante que el nio no se sienta
avergonzado ni angustiado por la situacin. Premiarle cuando se levante
seco de la cama es importante para l, y nunca debe recibir castigos ya que
slo va a aumentar su ansiedad.
Se ha llegado a utilizar la hipnosis para nios mayores de ocho aos y el
diacepam en otros casos ya que se cree que reduce la actividad muscular
voluntaria a nivel del esfnter externo.
INCONTINENCIA NEUROGENA
Se debe a una lesin del sistema nervioso; afecta a los nios con traumatismos
medulares y malformaciones congnitas (mielomenigocele). Se puede palpar la
vejiga y se produce un goteo constante de orina. El tipo de disfuncin vesical
vara segn est afectada:
La neurona motora superior, en cuyo caso se produce un espasmo esfinteriano (vejiga
espstica) y el nio desarrolla un vaciado vesical reflejo o automtico.
La neurona motora inferior, en cuyo caso la fuga de orina es constante con una vejiga
parcialmente llena (vejiga flcida) y se puede exprimir fcilmente la vejiga por encima del
esfnter relajado, presionando sobre el pubis.

DISURIA
Se denomina disuria a la dificultad o el dolor al miccionar. La causa ms
frecuente es la dermatitis amoniacal, que causa una erosin del meato urinario en
los nios y quemaduras por amoniaco en la vulva de las nias.
El dolor a la miccin suele provocar retencin urinaria, ya que el nio va a
preferir tener la vejiga distendida al dolor durante la miccin.

RETENCION URINARIA
La orina queda retenida en la vejiga. Sus causas son la disuria o el espasmo
causado por la irritacin local de la uretra o la vejiga. Tambin puede deberse a
una obstruccin mecnica causada por la presencia de un clculo o un cristal en
la uretra.
En los casos crnicos llegar a producirse un goteo por rebosamiento.

PIURIA
Es ms frecuente en nias ya que al ser ms corta la uretra las infecciones
ascienden ms fcilmente. Frecuente en nios que presentan dilataciones de
alguna parte de las vas urinarias

HEMATURIA
Es la presencia de sangre en la orina y puede deberse a alguna lesin de las vas
urinarias. En los nios ms pequeos la causa ms frecuente son las hemorragias
por lceras del meato urinario. La hematuria es frecuente en el sndrome
nefrtico, acompaada de una importante hemlisis.
En el sndrome nefrtico los hemates suelen estar intactos.
Otras causas de hematuria pueden ser las neoplasias, las esquistosomiasis, la
sufameracina, la ciclofosfamida y los depresores de la mdula sea.

PROTEINURIA
Es la excrecin anormal de protenas en la orina.
La orina normal contiene cantidades mnimas de protenas ya que todas
aquellas cuyo peso molecular superior a 70.000 no pasan el filtro glomerular.
En los nios menores de 6 aos la proteinuria suele deberse a la existencia de
anomalas anatmica
La proteinuria se clasifica en:
Prerrenal: se debe a enfermedades generales que afectan a los riones, y es seal de lesin
renal secundaria a una serie de cuadros, como la insuficiencia cardiaca, la pirexia o la
albuminuria ortosttica.
Renal: se debe a alguna nefropata. En las glomerulonefritis por fuga a travs de los glomrulos
daados. En el sndrome nefrtico, por aumento de la filtracin glomerular.
Postrenal: aparece en las infecciones graves de las vas urinarias inferiores o en caso de
hematuria por irritacin de la pelvis renal o el urter a causa de un clculo o de una neoplasia
maligna local.

Nefropatas congnitas
El aparato urinario puede presentar una agenesia renal unilateral o bilateral
siendo la bilateral incompatible con la vida, mientras que la unilateral suele ser
asintomtica.
Tambin pueden producirse anomalas en el tamao y la forma del rin. El
rin aplstico presenta un mnimo desarrollo de sus nefronas; tambin existen
alteraciones en el desarrollo de la estructura renal. Los lactantes y nios
pequeos pueden tener riones qusticos, de gran tamao y con obstrucciones a la
formacin del flujo de orina que dan lugar a hidronefrosis. Algunos sobreviven
durante el primer ao de vida, desarrollando gradualmente una insuficiencia
renal.

RION ECTOPICO
Uno o ambos riones estn situados en la pelvis, o ambos riones estn en el
mismo lado. La ectopia renal va acompaada de infecciones, obstrucciones y
formacin de clculos. El tratamiento es sintomtico. En caso necesario se puede
extirpar el rin anormal.

Trastornos renales y urinarios adquiridos

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS
Es la existencia de bacterias en el tracto urinario, cuando ste, habitualmente,
es estril.
Son frecuentes en la infancia y la niez y tienden a recidivar. Puede aparecer
desde una bacteriuria asintomtica a una pielonefritis sintomtica grave. Se
considera que hay infeccin urinaria cuando existe un crecimiento bacteriano
superior a 100.000 colonias / ml por lo menos en dos muestras recogidas en
condiciones adecuadas. Aproximadamente el 1% de los recin nacidos
desarrollan infecciones urinarias, siendo igual de probable en nios que en nias.
Tras el perodo neonatal las infecciones de las vas urinarias son raras en nios
hasta la edad adulta y ms frecuente en nias.
La incidencia relativamente alta en los preescolares se debe a la excesiva
contaminacin fecal, la brevedad de la uretra y la miccin infrecuente e
inadecuada.
En chicas sexualmente activas la infeccin puede producirse por contaminacin
bacteriana de la vejiga secundaria a traumatismos uretrales durante el coito.
Patogenia:
El germen ms frecuente es la Escherichia coli y otros como algunas especies
de Klebsiellas, Enterococos y Micrococos, todos ellos miembros de la zona
perineal y rectal normalmente.
La vejiga que en condiciones normales es estril es invadida por va uretral
aunque en el recin nacido tambin puede ser invadido por va hematgena.
Al llegar las bacterias a la vejiga, se encuentran con la orina, siendo esta un
excelente medio de cultivo, aunque gracias al efecto lavado de las micciones
muchas infecciones van a ser abortadas.
Debido al reflujo vesicouretral que suelen tener algunos nios pequeos, las
bacterias pueden acceder a los riones causando pielonefritis y lesiones renales.
Clnica:
En el recin nacido aparece pirexia, ictericia y detencin del crecimiento. Pero
tambin puede presentarse con signos de sepsis.
En el lactante aparee pirexia, irritabilidad, palidez, cianosis, piel griscea,
vmitos, diarrea y anorexia, excretando una orina de color intenso y maloliente.
En el preescolar hay dolor abdominal, vmitos, pirexia, enuresis, orina de olor
intenso, disuria o poliuria.
En el escolar aparece pirexia, enuresis, poliuria y dolor de costado. En
ocasiones aparece cistitis hemorrgica.
Diagnstico:
Se debe recoger una muestra de orina para determinar el tipo de microorganismo:
muestra de orina limpia y recogida a la mitad de la miccin
aspiracin suprapbica de orina
orina obtenida por sondaje
Valoracin de la protena C reactiva ya que es frecuente su elevacin en la pielonefritis
Exmenes radiolgicos: urografa intravenosa, cistouretrografa miccional
Tratamiento:
Antibitico segn la resistencia del microorganismo
Lquidos abundantes para conseguir un mayor dbito urinario
No demorarse en la miccin
Controlar las posibles complicaciones
Hacer especial hincapi en la higiene sobre todo en las nias, realizando la
limpieza de la parte anterior a la parte anal, para evitar el arrastre de
grmenes procedentes del aparato digestivo.

PIELONEFRITIS
Se trata de una infeccin de la pelvis y parnquima renal, ms frecuente en
nios pequeos (de 2 meses a 2 aos). Causada por diversos organismos, que van
a penetrar bien por la uretra, bien por la corriente sanguinea o por los linfticos.
Las anomalas congnitas son factores predisponentes importantes.
El cuadro que se puede presentar puede ser agudo o crnico.
Fisiopatologa:
La inflamacin se extiende por la corteza y la mdula pudiendo afectar a
diferentes zonas. La pelvis renal est congestionada, engrosada y muy inflamada.
Fundamentalmente afecta a los tbulos renales y tambin a los glomrulos.
Clnica:
Puede tener un inicio brusco o gradual, con fiebre moderada o elevada (40) por
ello, los lactantes pueden llegar a sufrir convulsiones, adems de los sntomas
digestivos como anorexia, vmitos y diarrea. Aparece poliuria y disuria.
Diagnstico:
Se debe realizar un estudio de orina:
muestra de orina a la mitad de la miccin
puncin vesical
anlisis de orina para detectar presencia de moles, sangre y protenas
pruebas de funcin renal
Estudios radiogrficos: cistouretrografa.
Tratamiento:
Correccin quirrgica de las anomalas anatmicas si las hubiera.
Corregir el desequilibrio hidroelectroltico que se puede presentar
Reposo en cama sobre todo en perodos febriles y de vmitos
Tratamiento para la fiebre
Aumentar la ingesta de lquidos dando pequeas cantidades y muy
frecuentes para prevenir la deshidratacin. Control de ingesta y de
excrecin de lquidos.
Tratamiento antibacteriano segn la sensibilidad de los microorganismos
causantes: sulfamidas y antibiticos como las tetraciclinas y el
cloranfenicol.
Antispticos urinarios.
Corregir la anemia si aparece
Pesado diario de los lactantes
Apoyo a los padres debiendo mantenerles perfectamente informados

GLOMERULONEFRITIS
Engloba a un conjunto de enfermedades caracterizado por alteraciones
morfolgicas o funcionales del glomrulo.
Frecuentemente son de causa desconocida aunque se piensa en reacciones
antgeno-anticuerpo ante determinadas bacterias responsables de la lesin. Sobre
todo el Estreptococo beta-hemoltico del grupo A, pero tambin pueden
intervenir otros microorganismos como neumococos y existe la posibilidad de
una etiologa vrica.
La lesin glomerular se debe a una reaccin de hipersensibilidad de los riones
que produce una serie de cambios, clasificados en trminos generales como:
Membranosos: Consiste en un engrosamiento de las paredes de los
capilares
Proliferativos: Consiste en una obliteracin de los capilares.
Tambin son clasificados como:
Difusos: Afectan a todos los glomrulos por igual
Focales: Afectan a algunos glomrulos
Segmentarios: Afectan a algunas partes del glomrulo ms que a otras.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Es la forma ms frecuente en nios, su causa es la infeccin por Estreptococo y
suele aparecer proteinuria y hematuria tras una faringitis estreptoccica asociada
a un grado variable de edema, hipertensin y oliguria.
Fisiopatologa:
Hay una disminucin de la velocidad de filtracin glomerular sin que exista
una disminucin proporcional del flujo sanguneo renal, lo que va a dar lugar a
una reduccin del gasto urinario
Clnica:
Es de clnica variable.
Generalmente comienza con hematuria tras una amigdalitis, escarlatina u otra
infeccin.
Aparecen cefaleas y vmitos. Cursa con oliguria (40-50%), los padres observan
que la orina del nio es escasa, llamndoles la atencin adems que el color es
anormal, y un ligero edema normalmente en la cara y en las zonas de declive.
Tambin aparece hipertensin arterial moderada (50%) y aumento moderado de
la temperatura. En ocasiones va unido a otros sntomas como signos de
afectacin cardiaca. El corazn est aumentado de tamao y tiene disnea.
Alteraciones electrocardiogrficas y signos de edema pulmonar.
Otras veces pueden presentar afectacin del sistema nervioso central como
inquietud, estupor, convulsiones, alteraciones visuales y cefaleas intensas. Es la
denominada encefalopata hipertensiva por la constriccin arteriolar dentro del
vasoespasmo generalizado.
Diagnstico:
Analizar la orina para buscar protenas , ph cido y hemates
Anlisis de sangre para ver si ha aumentado el nitrgeno ureico en sangre
y la creatinina
Velocidad de sedimentacin eritrocitaria. Generalmente aumentada
Titulo de antiestreptolisina O ASLO. Si ha habido infeccin faringea,
est aumentado. El anticuerpo antiestreptolisina O aparece en suero unos
diez das despus de la infeccin inicial y persiste de 4-6 semanas
Exudado faringeo en busca del Estreptococo, aunque es difcil encontrarlo
ya que el nio habr recibido su dosis de antibitico debido a la infeccin
faringea previa.
Pielografa intravenosa ya que en la fase inicial hay aumento de tamao de
los riones
Electrocardiograma
Biopsia renal si el cuadro es atpico
Tratamiento:
Si la tensin arterial es normal y el gasto urinario es bueno, el tratamiento
puede hacerse en su domicilio. Pero si existe hipertensin, edema u oliguria, es
preciso el ingreso hospitalario.
Reposo en cama si hay hipertensin y edemas, especialmente si aparecen
signos de encefalopata e insuficiencia cardiaca
Restringir la ingesta de lquidos si el gasto urinario est reducido. En
algunos casos se limita a 900-1200 ml/da siendo la mitad de la ingesta en
forma de agua y la otra mitad en forma de leche. No se deben dar zumos
de fruta por su alta contenido en potasio.
Dieta hiposdica, mantenindola tanto tiempo como existan la
hipertensin, la oliguria y el edema.
Cuando la tensin arterial se ha normalizado y la diuresis est ms o
menos en niveles normales empezamos a introducir en la dieta alimentos
como el pan, los cereales, la fruta, la patata y hortalizas. Hay que restringir
la sal por la HTA y los edemas. Si el nitrgeno ureico en sangre est
elevado hay que restringir las protenas.
El antibitico de eleccin es la penicilina, y se utiliza durante los primeros
diez das de la infeccin
Hay que realizar anlisis diarios de orina buscando sangre y protenas
Peso diario para controlar los edemas
Control de la tensin arterial, y tratarla cuando sea necesario
Apoyar a los padres para calmar la situacin de ansiedad.

SINDROME NEFROTICO
Se trata de un trastorno clnico y bioqumico por un aumento de la
permeabilidad glomerular, que puede presentarse acompaando a diferentes
nefropatas.
Sus sntomas caractersticos van a ser el edema, la proteinuria superior a 40
mg/m2, la hipoalbuminemia menor de 2,5 g/ 100 ml y la hipoproteinemia menor
de 6 gr/100 ml, y como consecuencia edema; suele asociarse hiperlipidemia e
hipercolesterolemia.
Esta prdida de protenas plasmticas da lugar a una disminucin de la presin
onctica del plasma y por lo tanto la aparicin de edemas.
Tambin puede disminuir el volumen plasmtico pero ello se evita mediante un
mecanismo compensador.
Uno de estos mecanismos es el de la accin de la aldosterona y la hormona
antidiurtica que retienen agua y sodio a nivel renal. Cuando se produce la
hipovolemia a causa de la prdida de lquido del compartimento intravascular, va
a aumentar la concentracin de hemoglobina y la masa eritrocitaria. Si el
mecanismo compensador no funciona, esto puede llegar a producir un colapso
circulatorio e incluso la muerte. La hemoconcentracin causa hiperviscosidad,
que contribuye a la formacin de trombosis venosas que a veces van a complicar
esta enfermedad.

SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO
An la causa de esta enfermedad no se conoce con certeza pero se cree que
pudiera deberse a una reaccin inmunolgica.
Clnica:
Suele afectar a los nios pequeos, casi todos los casos se dan en preescolares y
afecta con mayor frecuencia a nios que a nias.
Uno de los primeros sntomas que va a aparecer es el edema, que afecta a la cara,
las piernas y el abdomen. En un principio, este edema slo aparece por las
maanas, inmediatamente despus de levantarse de la cama, desapareciendo
segn va pasando el da. Con el progreso de la enfermedad, el edema va
aumentando y finalmente aparece ascitis.
El gasto urinario disminuye y el nio est anorxico e irritable.
Al principio la presin arterial se mantiene en valores normales pero cuando llega
la insuficiencia glomerular aparece la hipertensin arterial.
Hay proteinuria y en fases terminales aparece la hematuria.
A veces la enfermedad remite espontneamente.
Diagnstico:
Anlisis de sangre: permite detectar los valores de protenas, albmina,
nitrgeno ureico y creatinina
Velocidad de sedimentacin
Ttulo de antiestreptolisina O (ASLO) que generalmente es normal
Biopsia renal
Tratamiento:
Reposo en cama: necesario durante los periodos de edema intenso y
durante las infecciones recurrentes
Dieta: en algunos centros se reduce la ingesta de lquidos a 900-1200
ml/da y la de sodio a 2 g/da. Cuando el nio ha iniciado la diuresis y van
desapareciendo los edemas, estas restricciones se pueden ir moderando.
Hay que aumentar el aporte de protenas a 2-3 g de protenas por kilo de
peso y da. Restringir el sodio mientras existan edemas y mientras el nio
est recibiendo tratamiento con corticoides.
Cuidado de la piel, reduciendo al mnimo las lesiones cutneas que pueden
ocasionarle los edemas. Mantener la zona del paal limpia y seca y sujetar
el escroto con una almohadilla que no comprima. No frotar la piel y
cambiar de postura al nio con frecuencia.
Cuidado de los ojos: ya que a veces y debido al edema los ojos quedan
cerrados y hay que evitar que se peguen los prpados utilizando lavados
con agua caliente
Prednisolona: corticoide con escasos efectos secundarios. Las dosis se
reducen cada diez das hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 5 mg
dos veces al da. Se suele conseguir el inicio de la diuresis de manera
rpida y se puede suspender el tratamiento en 6-10 semanas. Si se
prolonga los efectos secundarios pueden ser: detencin del crecimiento,
osteoporosis, lcera pptica, diabetes mellitas, convulsiones e
hipertensin.
En casos resistentes a los corticoides se utilizan diurticos para eliminar el
exceso de lquidos.
Tratamiento de la crisis hipovolmica con infusin intravenosa de plasma.
Prevencin de las infecciones ya que el nio es propenso a infecciones por
neumococos y debido a los corticoides a infecciones virales
Control estricto de ingesta y diuresis
Peso diario
Control de la tensin arterial
Apoyo a los padres y al nio: a menudo se avergenzan del aspecto del
nio. Hay frecuentes recidivas y hospitalizaciones.
Tratar la insuficiencia renal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Se trata de la disminucin de la capacidad de los riones para filtrar los
productos de desecho de la sangre y excretarlos en la orina, controlar el equilibrio
de agua y sales en el organismo y regular la tensin arterial. La acumulacin
resultante de productos de desecho produce sntomas de intensidad variable.
La funcin renal suele normalizarse una vez descubierta y tratada la causa
subyacente.
Aparece casi siempre en personas que sufren o han sufrido una lesin grave y
sufren un shock fisiolgico. Las hemorragias y quemaduras graves pueden
reducir el volumen y la presin sanguinea hasta el punto de producir una
disminucin muy significativa del aporte de sangre a los riones.
El fracaso de la funcin renal puede deberse a causas:
Prerrenales: hipovolemia, hipotensin, hipoperfusin
Renales: de causa orgnica
Postrenales: obstruccin a la excrecin urinaria
Clnica:
Presenta una evolucin caracterstica en cuatro fases:
Fase inicial: puede ser de unas horas a una semana, pueden apreciarse las
manifestaciones de la enfermedad causal pero la alteracin del rin suele
pasar inadvertida
Fase oligrica: se presenta una reduccin notable de la diuresis de 400 a
500 ml/da a menos de 100 ml/da. Paralelamente a la disminucin de la
filtracin renal, se produce una acumulacin de productos de desecho, urea
y fosfatos. La retencin de fosfatos da lugar a un descenso del calcio
ionizado en la sangre, que es causa de tetania. Aumenta el potasio, lo que
puede dar lugar a una parada cardiaca. Aparecen diversos trastornos
fisiolgicos:
o alteraciones hematolgicas: anemia y trastornos de la coagulacin
o alteraciones digestivas: anorexia, nauseas y vmitos, hemorragias
intestinales
o alteraciones neurolgicas: somnolencia, irritabilidad,
desorientacin, calambres y mioclonas; en estados graves,
convulsiones, estupor y coma
o alteraciones cardiacas: insuficiencia cardiaca, arritmias y a veces
pericarditis
o alteraciones respiratorias: disnea y a veces edema pulmonar por
insuficiencia cardiaca.
Fase polirica: al superarse la fase crtica se restablece la filtracin
glomerular, pero como an no se recupera la reabsorcin tubular, aumenta
la diuresis, con un incremento progresivo de 300-400 ml/da. A pesar de la
poliuria pasa un tiempo hasta la correccin de la retencin de productos
nitrogenados y los trastornos metablicos e hidroelectrolticos. La
duracin de esta fase es de 5 a 20 das
Fase de recuperacin: Progresivamente la funcin renal se normaliza y se
atenan las manifestaciones anteriores hasta su total desaparicin, si el
factor causal no depara lesiones residuales. La duracin de esta fase es
muy variable
Tratamiento:
Monitorizacin continua
Infusin intravenosa para reponer lquido extracelular perdido
Control estricto de ingesta y diuresis
Peso diario, a la misma hora todos los das
Sondaje vesical para llevar un control del gasto urinario o aplicar una
bolsa para contabilizar la orina eliminada
Aporte calrico adecuado
Controlar los frmacos administrados y sus posibles efectos secundarios
Controlar la actividad cardiaca y disponer de un equipo de reanimacin
cardiopulmonar. Control de la presin arterial
Administrar oxgeno
Vigilar las manifestaciones neurolgicas y prevenirlas ya que
generalmente estn relacionadas con cifras de urea > 200 mg/dl
Dilisis, cuando est indicado:
Sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento mdico con hipertensin
arterial o insuficiencia cardiaca congestiva:
o Hiperpotasemia > 6,5 meq/l a pesar de tratamiento convencional
o Acidosis metablica con ph < 7,20 CO3H- < 10 meq/l
o Nitrgeno ureico srico (BUN) > 150 mg/dl
o Sntomas de uremia (encefalopata, pericarditis, nauseas, vmitos)
o Hipocalcemia con tetania asociada a hiperfosforemia severa
Transplante renal cuando sea necesario
Apoyo emocional a los padres, procurando que estn lo ms cerca posible
del nio y participen en su cuidado.
Prevencin:
Para prevenir la IRA debe mantenerse:
Una perfusin renal adecuada
Una hidratacin adecuada
Una oxigenacin adecuada
El recin nacido, el lactante, y cualquier otro paciente en estado crtico son
especialmente sensibles, siendo frecuente el incumplimiento de alguno de estos
principios.
Deben evitarse, en lo posible, los medicamentos nefrotxicos, pero si se precisan,
deben vigilarse sus niveles sricos.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
EL cuadro tiene una instauracin ms o menos progresiva segn sea su origen,
ya que puede ser causado por una gran variedad de trastornos que provocan una
destruccin ms o menos rpida y extensa de las nefronas, con un deterioro
generalmente paulatino e irreversible de todas las funciones renales.
Clnica:
Se distinguen distintas fases evolutivas:
Fase latente: mientras se mantiene indemne un 50% de las nefronas, no se
detectan sntomas de insuficiencia y el proceso puede pasar inadvertido
durante mucho tiempo.
Fase compensada: a medida que aumenta la destruccin de nefronas, las
que permanecen indemnes se ven sometidas a un sobreesfuerzo, ya que
deben filtrar la misma cantidad de desechos metablicos. As se instaura
una diuresis osmtica, con un incremento de la cantidad de orina elaborada
(poliuria) y micciones nocturnas (nicturia) acompaada de sed intensa. De
un modo progresivo se afecta el filtrado renal y se produce retencin de
sustancias de desecho, fundamentalmente productos nitrogenados, lo que
provoca manifestaciones neurolgicas tales como somnolencia,
disminucin de las capacidades intelectuales, debilidad y anorexia.
Tambin se puede producir una elevacin de la presin arterial y cierto
grado de anemia. Sin embargo, la situacin de estabilidad, sin notorias
alteraciones del medio interno, pueden prolongarse mucho tiempo
Fase descompensada: cuando la alteracin renal progresa o se presenta una
situacin desestabilizadora, como puede ser una infeccin, la disfuncin
renal se agrava y se pierde capacidad para concentrar o diluir la orina, de
modo que la poliuria es constante. Esto puede producir desequilibrios en la
regulacin hdrica, tanto en la hiperhidratacin por aporte excesivo de
lquidos como una deshidratacin por ingesta hdrica escasa. A la par se
produce una retencin de productos nitrogenados y se reduce la excrecin
de sodio y potasio, se desarrollan alteraciones del medio interno y diversos
trastornos orgnicos.
Fase terminal: cuando slo queda un 5% de nefronas en funcionamiento, la
situacin adquiere una gravedad extrema. La diuresis es muy reducida
(oliguria) y los trastornos metablicos son variados, en especial como
consecuencia de la retencin exagerada de productos nitrogenados, dado lo
cual se desarrolla el caracterstico sndrome urmico, con sus mltiples
alteraciones en los distintos rganos.
Tratamiento:
Con el tratamiento se pretende mejorar la funcin renal y eliminar los
productos residuales del metabolismo del paciente. Esto se puede conseguir
mediante la hemodilisis intermitente y el transplante renal.
Control de la presin arterial
Control de las infecciones ya que el nio es muy propenso a las
infecciones y debido a su debilidad no puede combatirlas, por lo que se
dan antibiticos ajustando bien las dosis
Apoyo psicolgico para ayudar al nio y a su familia a adaptarse a la
situacin que conlleva una enfermedad crnica

HIPERTENSION ARTERIAL
La hipertensin arterial infantil suele ser de origen renal, aunque tambin puede
deberse a alteraciones cardiovasculares, endocrinas o neurolgicas.
Fisiopatologa:
Existe un desajuste multifactorial de la regulacin que puede deberse a una
retencin de agua y sal, a su vez secundaria a una actividad excesiva de las
mineralcorticoides o una incapacidad para excretar el sodio de la dieta. Por esta
situacin se produce un aumento del volumen extracelular total y un aumento del
gasto cardiaco. Tambin puede deberse a un exceso de la actividad del sistema
renina angiotensina, que da lugar a la vasoconstriccin y retencin de sodio. Un
factor que puede ser responsable es la configuracin de la pared arteriolar. Estos
vasos sufren cambios, como el engrosamiento parietal y estrechamiento de la luz
vascular, que causan aumento de la resistencia perifrica e incremento de la
presin arterial.
Los nios tambin pueden presentar hipertensin esencial de causa
desconocida, aunque si se piensa que determinados factores genticos pueden ser
responsables.
Clnica:
Las formas ms leves suelen ser asintomticas y descubrirse casualmente en la
consulta. Las formas ms graves causan cefaleas, mareos o vrtigo. La
hipertensin grave da lugar a problemas importantes del sistema nervioso central
como edema papilar o convulsiones, conocindose como encefalopata
hipertensiva. Tambin pueden producirse hemorragias retinianas
Diagnstico:
Es importante mediar la presin arterial en tosas las visitas mdicas para
detectarla cuanto antes y poner su tratamiento ya que puede derivar en problemas
renales.
El diagnstico se confirma si en varias mediciones se registra una tensin
diastlica dos desviaciones estndar por encima de la media. La presin arterial
se debe medir tambin en casa, donde el nio estar ms relajado
Tratamiento:
Pretende reducir las cifras de presin arterial a niveles casi normales y evitar la
hipotensin arterial.
Medicin exacta de la presin arterial mediante el sistema Doppler
Vasodilatadores como la Hidralacina y el diazxido. Ambos frmacos
bajan la presin arterial de manera brusca. El diazxido puede causar
ceguera occipital e hiperglucemia. En las crisis hipertensivas graves es de
utilidad el nitroprusiato sdico
Mantener al nio tumbado y mediar la presin arterial cada 5-15 minutos,
hasta que se estabilice. Posteriormente controlarla cada hora.
Control de ingesta y eliminacin de lquidos por la posible aparicin de
edemas secundarios a la retencin hidrosalina causada por los frmacos
Vigilar posibles complicaciones
Administrar dieta segn la patologa subyacente
Apoyo a los padres, ya que la situacin necesita que se les tranquilice y se
les anime a participar en el cuidado del nio

TUMORES RENALES
Los tumores renales malignos ms frecuentes en la infancia son el tumor de
Wilms o nefroblastoma y el neuroblastoma
1. Tumor de Wilms o nefroblastoma: Afecta preferentemente a los menores de 5 aos y es la
neoplasia intraabdominal ms frecuente en la infancia. Es de origen embrionario y se extiende
rpidamente por el parnquima renal, adhirindose a estructuras adyacentes como el colon, el
pncreas o el bazo. Existe el peligro de que invada la vena renal y llegue a otras estructuras por
va hematgena. Aparece habitualmente en el primer ao de vida. Puede producir dolores
abdominales y en algunos casos hematuria por ulceracin del tumor o por rotura de las venas
obstruidas del seno renal. Tambin puede producir febrcula, pero la mayora de las veces los
nios acuden al pediatra porque sus padres notan un crecimiento del tamao del abdomen.
El pronstico depende de la extensin local y suelen ser de mejor
resultados en los nios afectados antes de los dos aos de edad.
2. Neuroblastoma: nace de los ganglios autnomos o de la mdula suprarrenal. Puede aparecer en
cualquier zona cuyo tejido derive del ectodermo de las crestas neurales. Suele aparecer en los 4
primeros aos de vida y puede existir ya en la vida fetal. Su sintomatologa vara segn su
ubicacin y el grado de desarrollo pero siempre aparece palidez (anemia), irritabilidad, anorexia
y letargia.
Diagnstico:
Pielografa intravenosa para demostrar la presencia del tumor y confirmar
la existencia de un segundo rin
Radiografas pulmonares para descartar metstasis
Tratamiento
Ciruga: nefrectoma
Radioterapia
Farmacoterapia: Actinomicina por va intravenosa
Apoyo a los padres: explicarles el tratamiento y sus posibles
consecuencias y ensearles acerca de los cuidados en casa.

Trastornos de las vas urinarias inferiores

CISTITIS
Es a inflamacin de la mucosa interna de la vejiga urinaria, causada por una
infeccin que suele ser de origen bacteriano. Ms frecuente en nias por la escasa
longitud de la uretra que facilita el paso de los agentes infecciosos a la vejiga.
Las bacterias pueden provenir de la vagina o del intestino a travs del ano. El
agente causal del 80% de las infecciones urinarias esenciales es la Escherichia
Coli aunque tambin pueden deberse a Pseudomonas, Proteus y Enterococos
Patogenia:
La orina es estril hasta que alcanza la uretra distal. Las bacterias pueden
penetrar en la va urinaria por va ascendente o por diseminacin hematgena. El
factor principal favorecedor del ascenso de las infecciones es la obstruccin
anatmica o funcional a la salida de la orina.
Clnica:
Aparece necesidad frecuente de orinar, eliminando una pequea cantidad de
orina cada vez y de manera dolorosa. En ocasiones la orina tiene un fuerte olor o
contiene sangre. Puede aparecer fiebre, escalofros ocasionales y molestias
continuas en el abdomen inferior.
En nios muy pequeos puede haber slo fiebre, miccin dolorosa, vmitos y
diarrea.
Diagnstico:
Analizar la orina:
o estudio microscpico
o cultivo de orina
o pruebas qumicas que se basan en la actividad enzimtica de las
bacterias viables
o identificacin de los microorganismos y pruebas de sensibilidad
Radiografas: cistouretrografa
Tratamiento:
La eleccin del antibitico dependera de la sensibilidad del
microorganismo causante
Obtener una nueva muestra de orina de la mitad de la miccin a los 2-3
das de haber iniciado el tratamiento
Abundantes lquidos y llevar un control de ingesta y diuresis
La dieta ser la normal para cada edad
Tratamiento quirrgico si existe reflujo vesicouretral
Orientar a los padres explicndoles la importancia de la higiene en el
domicilio y que el nio debe vaciar la vejiga antes de ir a dormir para
evitar la orina residual.

FIMOSIS
Consiste en la estrechez del prepucio, que impide descubrir el glande. En los
nios no circuncidados es normal que exista algn grado de fimosis hasta los 6
meses de edad. En algunos nios persiste durante varios aos, produciendo a
veces dificultades para orinar y causando inflamacin del prepucio. La fimosis
impide una limpieza adecuada y esto puede dar lugar a una balanitis (infeccin
del glande y del prepucio). Puede conllevar un mayor riesgo de cncer.
En adolescentes la fimosis puede provocar erecciones doloras y puede aparecer
como complicacin una parafimosis.
La parafimosis se produce cuando se retrae el prepucio fimsico a la fuerza y
este permanece en esta posicin. Se produce edema y el prepucio no puede
volver a su sitio. La inflamacin se extiende interfiriendo en la circulacin
sanguinea de esa zona.
El prepucio tiene una funcin protectora: protege al glande de la orina. Durante
la primera semana de vida, la orina del lactante tiene una concentracin de urea
muy baja; esta concentracin aumenta con el paso del tiempo y puede llegar a
lesionar el glande descubierto y producir lceras en el meato
Tratamiento:
Limpieza adecuada del pene. No dejar al lactante con un paal hmedo
mucho tiempo
Se trata abriendo una incisin dorsal para aliviar la obstruccin al flujo
sanguineo
En caso de parafimosis hay que reducir el edema, aplicando compresas
fras, inyectando hialuronidasa en la zona y practicando una incisin
dorsal a travs de la banda constrictora
Circuncisin: se extirpa el exceso de prepucio. Y sus cuidados
postoperatorios habituales, controlando las posibles hemorragias,
cambiando el vendaje cuando se manche de orina, baos de asiento para
limpiar el pene
Dar instrucciones a los padres para que cuando el nio llegue a casa reciba
una limpieza adecuada de la zona y sepan vigilar las posibles
complicaciones.

HIPOSPADIAS
Malformacin congnita que aparece aproximadamente en uno de cada 300
nios varones, en la que el meato uretral se encuentra debajo del glande o en la
cara posterior del pene. Se asocia a una curvatura de ste hacia abajo y puede ir
acompaado de otras anomalas como rin en herradura, criptorquidia y
anomalas genticas como el sndrome de Klinefelter.
En las formas ms extremas de hipospadias el meato uretral se encuentra entre
los genitales y el ano, el escroto es muy pequeo y los testculos no han
descendido. En ciertos casos los genitales son ambiguos y no se puede discernir
el sexo del beb.
Clnica:
Puede detectarse fcilmente tras el nacimiento, el chorro de la orina se dirige
hacia abajo o salpica y gotea a lo largo del cuerpo del pene.
Tratamiento:
En casi todas las correcciones se utiliza el prepucio para obtener piel adicional,
por lo tanto no se puede circuncidar al recin nacido.
Correccin quirrgica: se debe realizar antes de que el nio comience el
colegio para evitar los problemas emocionales. Se pretende formar una
uretra del tamao y calibre adecuado que desemboque en la punta del
glande; conseguir un orificio sin obstrucciones, dirigido hacia delante para
evitar salpicaduras y formar un pene suficientemente enderezado para
permitir unas relaciones sexuales normales. Tras la ciruga el nio deber
guardar reposo en cama hasta que le sea retirada la sonda. Debemos
mantener limpias y secas las heridas del pene y de procedencia del injerto.
Se deben tomar muestras para cultivo si se sospecha la aparicin de una
infeccin. Administrar un aporte adecuado de lquidos y realizar anlisis
de orina seriados para detectar posibles infecciones.
La ciruga se realiza en dos tiempos, por lo que se realizar la primera en
torno a los tres aos de edad y la segunda unos meses despus. Siendo los
cuidados del nio similares en una u otra ciruga
EPISPADIAS
Alteracin congnita poco frecuente (1 de cada 30000 nacidos) en la cual la
uretra no se abre en el glande, sino en la superficie superior del pene, pudiendo ir
acompaada de una curvatura hacia arriba de ste. En los casos ms graves, la
parte inferior de la pared abdominal y los huesos pubianos estn abiertos desde el
ombligo al perin, y tambin est abierta la pared anterior de la vejiga (extrofia
vesical). Puede afectar a nios y nias pero es ms frecuente en varones.
Las anomalas masculinas son: epispadias total, deficiencia de los cuerpos
cavernosos y glande en forma de yema, montado en la unin de ambas crura. A
menudo va acompaado de una hernia inguinal y de falta de descenso testicular.
En la mujer las dos mitades del cltoris estn completamente separadas y la
vagina suele estar duplicada.
Tratamiento:
Consiste en un tratamiento quirrgico parecido al del hipospadias


Trastornos de los testculos y escroto
DESCENSO DE LOS TESTICULOS
Los testculos se desarrollan en la pared abdominal posterior, en la cresta
mesonfrica y, deben descender para llegar a su posicin adulta, en el escroto. Se
forma un cordn fibroso que va desde el polo inferior del testculo por la pared
abdominal posterior hasta la pared inferior de la pared abdominal anterior, que
forma el pliegue inguinal. La zona terminal del cordn fibroso atraviesa las capas
de la pared abdominal anterior y llega hasta el escroto, en donde termina. Se cree
que el gobernculo sirve de anclaje al testculo durante el proceso de
enderezamiento. Al descender hacia el escroto, en el octavo mes de vida fetal,
arrastra consigo un tubo de peritoneo: el proceso vaginal. La parte inferior del
proceso vaginal permanece abierta y se convierte en la tnica vaginal testicular.
La parte superior se transforma en un cordn fibroso. Si el proceso permanece
abierto en todo sui recorrido, se producir una hernia inguinal indirecta
congnita. Si persisten tramos aislados de la pared superior, se producir un
hidrocele.
Ambos testculos deben encontrarse en el escroto en el momento de nacer. Si el
descenso testicular se detiene en el abdomen o el canal inguinal, se produce la
criptorquidia o falta de descenso testicular. En esta posicin, las clulas de
Leydig funcionan normalmente; por tanto, las caractersticas sexuales
secundarias masculinas aparecern en la pubertad, aunque el individuo ser
estril debido a que la espermatognesis normal no es posible a la temperatura
abdominal; slo lo es en su posicin normal dentro del escroto, a una temperatura
ms baja.

CRIPTORQUIDIA
Es la falta de uno o varios testculos por haber quedado retenidos en el
abdomen o en el conducto inguinal en el transcurso de su emigracin normal
hacia el escroto
Es un trastorno frecuente. Puede ser unilateral o bilateral, y se clasifica en:
Criptorquidia ectpica: cuando los testculos tienen un tamao normal y un
cordn espermtico de longitud normal, pero se han desviado de la ruta
correcta y no pueden descender al escroto;
Criptorquidia verdadera: cuando los testculos se detienen en la lnea de
descenso normal. Suelen ser testculos pequeos, deformes y relativamente
inmviles, con un cordn espermtico corto.
Un pequeo porcentaje de nios nacidos a trmino y muchos de los prematuros
presentan criptorquidia al nacer. En muchos casos, los testculos descienden al
segundo mes, y han descendido completamente al llegar a la pubertad. Si la
criptorquidia persiste al llegar a la madurez, se produce un fracaso de la
espermatognesis, aunque la produccin andrognica testicular no suele alterarse.
Otras posibles complicaciones son los traumatismos, las torsiones y los tumores
Clnica:
En la mayora de los lactantes afectados los testculos se pueden palpar
fcilmente en el canal inguinal: El escroto del lado afectado es pequeo. Se
miden los niveles de testosterona y, en algunos casos se procede a la
determinacin del sexo gentico y al estudio de posibles anomalas de los
cromosomas sexuales.
Tratamiento:
Pretende conseguir una buena espermatognesis.
Tratamiento hormonal: las hormonas gonotrpicas son ineficaces en la
criptorquidia ectpica y slo se utilizan cuando los testculos se han
detenido en la lnea de descenso normal.
Ciruga: normalmente se practica una orquidopexia cuando el nio cumple
4-5 aos. En caso de ectopia bilateral, se pueden corregir ambos lados en
una misma operacin; en la detencin bilateral del descenso se opera
primero el lado que tenga mayores probabilidades de xito. Se diseca el
cordn espermtico y se espera de las estructuras que lo rodean, de manera
que se pueda alargar lo suficiente para que los testculos lleguen al escroto,
con sutura a la parte inferior del mismo. A veces se fija esta sutura a la
cara superointerna del muslo con cinta adhesiva. Esta traccin se retira a
los 5-7 das. En caso de que tambin exista una herni inguinal indirecta se
realiza una herniotoma simultnea.
Despus de la ciruga conviene que el nio est en cama durante 2 3
das; puede producirse edema escrotal, que se alivia elevando el escroto o
el pie de la cama, o aplicando una bolsa de hielo bien protegida.
Cuidado de la herida y prevencin de la contaminacin de la sutura. Hay
que mantener la herida seca
Apoyo a los padres y al nio

HIDROCELE
Es un quiste acuoso indoloro que aparece junto a los testculos. Es muy
traslcido y no se puede vaciar por compresin, debido a la existencia de una
vlvula de lengeta en su unin con el proceso vaginal. Normalmente, se palpa el
testculo en su interior; cuando el hidrocele est a tensin, se puede observar la
sombra testicular por transiluminacin. El hidrocele se produce por excesiva
acumulacin de lquido normal dentro de la tnica vaginal, a causa de una
hiperproduccin por inflamacin del testculo o sus apndices, o por una
reduccin de la reabsorcin. El hidrocele congnito se comunica con la cavidad
abdominal a travs del proceso vaginal abierto.
En los lactantes el hidrocele no precisa tratamiento quirrgico; todo el lquido
ha desaparecido al cumplir el primer ao de vida. En el nio mayor pueden
causar molestias y afectar a su comportamiento, por lo que es necesario el
tratamiento quirrgico.
Tratamiento:
Cuidados preoperatorios y postoperatorios habituales
Vigilar las posibles complicaciones, como las hemorragias del saco escrotal y
las infecciones
Apoyo a los padres explicndoles la situacin y tranquilizndoles

HERNIA INGUINAL ESTRANGULADA
Una pequea asa intestinal queda atrapada en el saco herniario y si no se
reduce, se ve comprometido su suministro sanguneo. La obstruccin del saco se
produce casi siempre a nivel del anillo inguinal externo, pero tambin puede
producirse a nivel del anillo inguinal interno en nios mayores. Los testculos
pueden resultar afectados si una hernia a tensin comprime los vasos testiculares
Clnica:
El lactante est inquieto y llora de dolor. Hay una tumefaccin tensa y dolorosa
a la palpacin.
El dolor local se trasforma en un dolor abdominal generalizado, tipo clico,
acompaado de vmitos y distensin abdominal; cuando la obstruccin es
completa, cesa la actividad intestinal.
Tratamiento:
Hay que tratar de reducir la hernia estrangulada si no lleva ms de 12
horas. Tras la reduccin se practica una herniotoma, generalmente 48
horas despus, para permitir la disminucin del edema en el saco herniario
y los tejidos atrapados
Cuidados preoperatorios y postoperatorios habituales
Mantener una aspiracin gstrica tras la ciruga hasta que se vuelvan a or
los ruidos intestinales
Introducir gradualmente la alimentacin oral
Animar a los padres a participar en el cuidado del nio
URGENCIAS RENALES Y UROLOGICAS
Se consideran urgencias renales y urolgicas:
1. La insuficiencia renal aguda: vista anteriormente
2. Sndrome hemoltico-urmico
3. Trombosis venosa renal del recin nacido
4. Litiasis renal en la infancia
5. Obstruccin de las vas urinarias
6. Sndrome escrotal agudo

SINDROME HEMOLITICO-UREMICO
Es un sndrome caracterizado por un prdromo diarreico y la triada de anemia
hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Es una enfermedad de
gran importancia debido a constituir la causa ms frecuente de insuficiencia renal
aguda infantil. Aparece con mayor frecuencia en menores de 3 aos de edad y en
nios de raza blanca.
La mayora de los datos existentes destacan la relacin entre las infecciones
diarreicas por E. Coli enterohemorrgica y la Shigella disenteriae tipo I que
suelen vivir en el intestino del ganado vacuno, y por ello muchos de los brotes de
infeccin se han relacionado con la ingestin de carne contaminada.
El rgano ms afectado es el rin pero suelen aparecer lesiones (microtrombos
ocluyendo pequeos vasos) en pulmn, cerebro, hgado, pncreas y corazn.
Pudiendo incluso llegar a hacer zonas de infarto o hemorragia.
Clnica:
Fase prodrmica: dura de 1-7 das. El nio presenta irritabilidad, vmitos,
fiebre y un cuadro de diarrea mucosanguinolenta de escasa gravedad. En
algunos casos dolor abdominal o signos de infeccin respiratoria.
Fase aguda: el nio aparece bruscamente enfermo, con debilidad muscular,
letargia y palidez extrema. Es caracterstico el fetor urmico. Aparece
oligoanuria, orina hematrica y con abundante proteinuria, hipertensin
arterial, hemorragia gastrointestinal y sntomas neurolgicos debidos al
estado de anasarca con edema cerebral o a la presencia de microtrombos
ocluyendo la circulacin cerebral: somnolencia, irritabilidad, temblores,
ataxia, convulsiones o coma.
Fase diurtica: reaparece de manera lenta. Es tpico hallar hiponatremia
intensa que se relaciona con el estado neurolgico
Diagnstico:
Los criterios diagnsticos tradicionales incluyen anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.
Anlisis de sangre
Muestra de orina
Pronstico:
Ha mejorado conforme se ha conocido la enfermedad y se ha actuado ms
agresivamente en el tratamiento. La realizacin de dilisis peritoneal precoz ha
sido el factor determinante para la mejora.
El pronstico depende de la severidad de la insuficiencia renal y del grado de
afectacin neurolgica. La mortalidad oscila entre el 4 y el 6%.

Tratamiento:
Especial atencin al equilibrio hidroelectroltico
Apoyo nutricional: Con gran frecuencia la diarrea obliga a la
administracin parenteral total pero una vez que cede la diarrea se puede
comenzar con dieta enteral pero debido a los vmitos y la inapetencia, casi
siempre es necesario recurrir a sondas nasoyeyunales.
Tratar la anemia grave con transfusiones de concentrados de hemates
Control de la hipertensin
Control de la sintomatologa neurolgica
Dilisis peritoneal precoz

TROMBOSIS VENOSA RENAL DEL RECIEN NACIDO
Es una trombosis progresiva que, inicindose en las pequeas veas radiculares
intrarrenales, llega a alcanzar la vena renal principal, constituyendo una de las
causas conocidas de fracaso renal agudo. Afecta con mayor frecuencia a recin
nacidos y lactantes. Los pacientes de ms edad pueden presentar problemas
acompaantes como: sndrome nefrtico, lesin maligna, traumatismo y
trombosis de la vena cava inferior.
Las reas de infarto pueden ser uni o bilaterales, simtricas o asimtricas
aunque parece afectarse con ms frecuencia el lado izquierdo y puede aparecer la
trombosis antes del nacimiento.
Clnica:
El estado del nio vara en funcin de la causa desencadenante, pero puede ser
un hallazgo casual en la visita al pediatra.
Nefromegalia: es el signo caracterstico de la trombosis de la vena renal
Vmitos, distensin abdominal y fiebre en ocasiones
Puede aparecer hematuria macroscpica
En un 6% de los nios aparece oligoanuria
Diagnstico:
Analizar la orina: hematuria y proteinuria prcticamente constantes
Hemograma y pruebas de coagulacin: trombocitopenia y alteracin de la
coagulacin ( disminuye el fibringeno, el tiempo de protombina el tiempo
parcial de tromboplastina, de la antitrombina III)
Bioqumica: aparecern las alteraciones de la insuficiencia renal
Tcnicas de imagen: radiografa, urografa endovenosa, cavografa
endovenosa, ecografa renal, eco doppler
Tratamiento:
Debe sospecharse la posibilidad de trombosis venosa renal ante todo lactante
con factores de riesgo ( deshidratacin hipertnica severa, dieta
hiperconcentrada, shock hipovolmico, poliglobulia alteraciones de la
coagulacin) y ante tal posibilidad se debe actuar inmediatamente corrigiendo el
shock y la deshidratacin e iniciando dilisis precoz, si es necesario, para liberar
al rin de tener que eliminar un exceso de solutos. Hay que mantener una
diuresis normal y garantizar una hemodinamia que permita una buena
microcirculacin renal.
Medidas de soporte: monitorizacin, combatir el shock, correccin de los
trastornos hidroelectrolticos, nutricin adecuada.
Anticoagulacin con tratamiento antitromboltico (urokinasa). Vigilar las
posibles hemorragias durante el tratamiento.
Evitar inyecciones intramusculares y punciones arteriales
Apoyo al nio y a la familia: tener presente que es una situacin
estresante, con tratamientos dolorosos y que adems estn ante un cuadro
grave.
LITIASIS EN LA INFANCIA
Enfermedad constituida por la formacin de clculos fundamentalmente de
sales clcicas. Su principal complicacin son la obstruccin y la infeccin
urinaria
La formacin de litiasis pasa por cuatro etapas:
La sobresaturacin de la orina
La germinacin cristalina
El aumento de tamao de las partculas formadas
La retencin de una o varias partculas formadas en un tbulo renal o en la
pared de una papila o de las cavidades excretorias
Fisiopatologa:
Metablicos: constituyen el 90% de urolitiasis en la infancia
Infecciosos: hay una estrecha relacin con las infecciones del tracto
urinario ya que existen bacterias como proteus, klebsiella, pseudomona,
que producen ureasa, enzima que tiene la propiedad de desdoblar la urea
en la orina produciendo amoniaco, que aumenta el ph urinario
alcalinizndolo. Como la orina es rica en calcio, magnesio, fosfato y
amonio, la precipitacin de estos elementos va a originar clculos
Anatmicos y funcionales: estas alteraciones modifican la dinmica
urinaria, aumentando la frecuencia de ITU
Clnica:
Dolor clico renal que puede ceder y recidivar intermitentemente. Es
un dolor lumbar, ngulo costovertebral que se irradia hacia la fosa ilaca y
regin inguinal.
Sndrome miccional irritable: polaquiuria, disuria, tenesmo y dolor
miccional. Este sndrome aparece cuando el clculo se localiza en el urter
yuxtavesical.
Hematuria: por obstruccin
Diagnstico:
Analizar la orina
Anlisis de sangre
Estudio radiolgico
Estudio-anlisis del clculo
Tratamiento:
Tratar las complicaciones agudas: espasmolticos, analgsicos potentes,
ingesta elevada de lquidos.
Antibiticos si se acompaa de infeccin
Dieta rica en frutas y verduras
Baos calientes
Colar la orina por una gasa para observar la expulsin del clculo
Litotricia extracorprea: en casos necesarios
Ciruga. En casos de dolor intratable, obstruccin persistente y la infeccin
urinaria intratable

OBSTRUCCION DE LAS VIAS URINARIAS
Engloba un grupo de patologas que tienen como consecuencia la obstruccin
total o parcial del flujo normal de la orina a cualquier nivel del tracto urinario,
bien de las vas superiores o inferiores. Estos trastornos tienen en comn su
capacidad para provocar un aumento de la presin del flujo urinario, el cal se
transmite hacia el rin y va a impedir el funcionamiento renal. Se complican a
menudo con infeccin urinaria y son causa importante de insuficiencia renal.
Los efectos fisiopatolgicos van a depender del lugar de la obstruccin, la edad
de comienza y la naturaleza aguda o crnica.
Las causas ms frecuentes en la infancia son las anomalas congnitas del
sistema uroexcretor.
Dependiendo de su localizacin pueden ser:
Obstruccin a nivel de urteres:
Obstruccin de la unin pielouretral: es la ms frecuente, en ocasiones es
bilateral, siendo ms frecuente en el sexo masculino. Es de naturaleza
congnita y tiene como base orgnica una estenosis intrnseca del urter
por alteracin de la capa muscular de su pared a nivel de la unin o bien
existe una compresin externa, incluso puede estar producida por una
acodadura como fenmeno secundario a una obstruccin congnita del
urter inferior o la salida vesical. Tambin puede ser de tipo funcional, por
incoordinacin uteroplvica o malposicin de la unin. Al persistir la
obstruccin, se eleva la presin dentro del rin, el msculo aumenta la
fuerza de contraccin y esto exagera ms la obstruccin y hace que la
pelvis y los clices se dilaten ms y en consecuencia se desarrolla una
hidronefrosis
Estenosis ureteral: es la disminucin de la luz del conducto ureteral,
pueden ser congnita por anomalas o puede tener una causa extrnseca del
urter
Ausencia congnita de un urter
Duplicacin del urter de un rin: dos urteres salen de un mismo rin
Ureterocele: dilatacin del extremo distal del urter en forma de quiste,
que hace prominencia dentro de la vejiga.
Megaurter: urter dilatado
Urter retrocava: no siempre produce obstruccin. El urter derecho se
posiciona detrs de la vena cava inferior y prosigue su trayecto
interponindose entre la aorta y la vena cava.
Urter ectpico: el orificio del urter se encuentra fuera de la vejiga
Obstruccin a nivel de la vejiga urinaria:
Obstruccin del cuello vesical: secundaria a ureteroceles ectpicos,
clculos vesicales o tumores de la prstata.
Obstruccin a nivel de la uretra:
Vlvulas uretrales posteriores: prcticamente exclusivas del sexo
masculino. Por encima de la obstruccin producen una gran repercusin
funcional con grandes dilataciones de vejiga, urteres, pelvis y clices
renales.
Vlvulas de uretra anterior: suelen ser raras
Fimosis extrema: Tambin son raras
Clnica:
Vara segn el lugar de la obstruccin.
Las afecciones de las vas superiores suelen ser asintomticas, presentar
hipertensin o infecciones frecuentes.
En obstrucciones de vas bajas va a existir una clnica ms representativa con
disuria, polaquiuria, enuresis, goteo, reduccin de la fuerza para iniciar el chorro
de la orina, oliguria, y a veces anuria y ascitis.
Otros sntomas ms inespecficos nos harn sospechar la infeccin urinaria,
como vmitos, nauseas, fiebre, retraso ponderal, irritabilidad.
Hay descritos cuadros caractersticos que se acompaan de alteraciones
malformativas como la caracterstica fascies de Potter.
Diagnstico:
Exploracin fsica: rin grande, masa abdominal, globo vesical.
Estudios analticos
Estudios de imagen: ecografa y urografa intravenosa
Tratamiento:
Corregir las posibles alteraciones infecciosas y funcionales y conservar la
funcin renal.
Mantener una adecuada presin arterial
Corregir desrdenes hidroelectrolticos
Tratamiento quirrgico segn el tipo de obstruccin
Hemodilisis y transplante si es preciso

SINDROME ESCROTAL AGUDO
Urgencia urolgica caracterizada por un dolor intenso de localizacin escrotal,
de aparicin generalmente brusca y que puede ir acompaado de otros signos y
sntomas, variables en funcin de su etiologa.
Las causas ms frecuentes son:Torsin testicular, funicular o del cordn
espermtico:
Se trata de un cuadro urgente secundario a torsin o acodadura del cordn
espermtico, que produce una supresin brusca del riego sanguineo testicular.
Clnica:
Dolor en hemiescroto de aparicin brusca, intenso y continuo; en ocasiones se
irradia de forma ascendente por el cordn espermtico hacia la regin inguinal
del mismo lado y al hipogastrio
Puede acompaarse de sntomas vegetativos: nauseas y vmitos.
Diagnstico:
La piel del escroto puede estar normal o un poco edematizada.
La palpacin del testculo es muy dolorosa
La eco-doppler color permite ver la visualizacin del contenido escrotal y su
vascularizacin.
La ganmagrafa testicular con Tc99 establece el rea de la torsin con una
disminucin o ausencia de perfusin
Tratamiento:
Es quirrgico y debe realizarse lo antes posible para salvar el testculo, prevenir
la recidiva y una eventual torsin del testculo contralateral

Torsin de anejos testiculares
Constituyen por orden de frecuencia la segunda causa del escroto agudo en la
edad peditrica
Los anejos testiculares son estructuras vestigiales embrionarias que persisten en
el testculo y en el epiddimo sin funcin alguna, y que pueden llegar a
torsionarse. La torsin de estos anejos se ve favorecida por la existencia de un
pedculo largo; la isquemia que se produce le hace adquirir una coloracin
violcea y puede acompaarse de un hidrocele reaccional. Si evoluciona
aparecen signos inflamatorios intensos y al final desaparece por autolisis
Clnica:
Es similar a la torsin testicular pero el dolor es de menor intensidad
Tratamiento:
Es conservador, con empleo de analgesia, antiinflamatorios y si es necesario
antibiticos.

Elementos que determinan la barrera de filtracin.
La barrera de filtracin es la interfaz entre la sangre y el mundo exterior. Es el elemento
crucial en el proceso de filtracin glomerular ya que sin este filtro casi todas las sustancias
presentes en la sangre pasaran a la capsula de Bowman.




La va que las sustancias en la sangre deben seguir a travs del corpsculo renal hasta llegar a
la capsula de Bowman tiene una superficie total aproximada de 1m y consta de tres capas:

El endotelio del capilar.

Las clulas que forman la pared interna de la capsula de Bowman (Podocitos)

La membrana basal comn de las clulas del endotelio y de los podocitos.





De las tres anteriores, la membrana basal y los podocitos son especialmente importantes, la
primera se puede comparar con un filtro de protenas de colgeno y glucoprotenas y los
podocitos la entrelazan sus pedicelas (prolongaciones) formando las llamadas hendiduras de
filtracin permeables solo para molculas de cierto tamao.

La depuracin de la filtracin glomerular va a estar a cargo de los podocitos y de las clulas del
mesangio de los capilares que van a fagocitar la membrana basal gastada y suministrar material
nuevo para la misma.

Hay dos factores que van a determinar la permeabilidad de la barrera:

Filtro mecnico (entre ms pequea la molcula atraviesa mas fcilmente).

Filtro elctrico. La carga elctrica tambin determina la permeabilidad de la barrera
hacia determinada sustancia, ya que tiende a repeler molculas con carga negativa y a
dejar pasar las que tienen carga positiva, esto se debe a que los componentes de la
barrera contienen polianiones fijos que repelen a las molculas con carga negativa.
LOS
RIONES

Los riones son dos rganos gemelos situados en la parte media de la espalda, encima de la
cintura, uno a cada lado de la columna vertebral.. Tiene una forma ovalada; sus dimensiones son
aproximadamente 12 cm. De longitud por 6 cm. De anchura y 3 cm. De grosor, con un peso de
unos 150 g. Los riones se comunican, a travs de los urteres con la vejiga. Tambin se
comunican con el sistema sanguneo a travs de dos conductos llamados arteria y vena renal.

El urter es un conducto de unos 25 cm. De longitud, que se inicia en la pelvis renal y desemboca
en la vejiga urinaria. El urter est constituido por msculo liso y su funcin es propulsar la orina
desde los riones a la vejiga.



PRINCIPALES FUNCIONES DE LOS RIONES

Tienen diversas funciones de gran complejidad y de gran importancia dentro del conjunto del
organismo. Podemos sealar seis funciones fundamentales:
1-. Filtrar y limpiar la sangre.

La sangre entra a los riones a travs de las arterias renales. Dentro de los riones la sangre se
limpia al ser filtrada por las nefronas. La sangre limpia vuelve por medio de las venas renales al
torrente sanguneo.

2-. Eliminar el exceso de lquido y las toxinas (producen la orina).

La funcin primordial de los riones es eliminar el exceso de agua los productos no deseados
disueltos en la orina. Los riones se encargan de mantener la cantidad y la proporcin de
sustancias disueltas en el agua de nuestro cuerpo. Adaptan la produccin de orina en funcin de
la cantidad de comida y bebida que se haya tomado y de la cantidad de salidas que haya habido
por otros medios como son las heces y el sudor. La produccin de orina se realiza en los riones
y tras pasar por los urteres se almacena en la vejiga. Cuando est llena, la orina sale al exterior
por un orificio llamado uretra. En condiciones normales la cantidad de orina que se produce
diariamente oscila alrededor de un litro y medio, debindonos alertar si la cantidad es mucho
menor o mayor o si la orina presenta un aspecto turbio, rojizo o demasiado claro.
Los riones reciben gran cantidad de sangre, que contiene agua con muchas sustancias disueltas
o en suspensin, a travs de sus arterias. La sangre circula constantemente por los dos millones
de pequeos filtros (llamados glomrulos) que contienen los riones. En los glomrulos es donde
se filtra ese lquido que dar origen a la orina final que eliminamos. Segn las necesidades de los
riones concentran ms o menos la orina.
Los productos que tiene que eliminar son, sobre todo, los restos no tiles de las protenas que
contienen los alimentos y que se han utilizado para la renovacin continua de la estructura
corporal: msculos, sangre, huesos, etc. Los desechos ms abundantes, incluidos en la orina, y
que se solicitan ms a menudo en los anlisis son: urea, creatinina, cido rico, calcio, fsforo y
otros.
Tambin otras sustancias se eliminan disueltas en el agua de la orina. Por ejemplo, muchos
medicamentos son eliminados por los riones. Esto es importante ya que estos medicamentos no
podrn ser eliminados del organismo adecuadamente cuando se reduce mucho la funcin del
rin en enfermedades severas. Por ello, deber comentar con su nefrlogo todas las
medicaciones que tome o vaya a tomar.
3-. Mantener el equilibrio de las diferentes sustancias que hay en la sangre.

Sustancias como pueden ser, el sodio y el potasio que nuestro cuerpo necesita. Ahorran o
eliminan bicarbonato para mantener el ph de la sangre (grado de acidosis) y regulan el calcio y el
fsforo esencial para nuestros huesos.

4-. Contribuyen de manera decisiva a controlar la presin arterial.

El rin regula la tensin arterial mediante la eliminacin de sodio (sal) y agua.
La importacia de la tensin arterial:

Entre los problemas vasculares ms frecuentes que originan la IRC hay que destacar la
hipertensin arterial.

La tensin arterial es la presin que padecen los vasos sanguneos cuando la sangre sale del
corazn (tensin arterial sistlica: vulgarmente llamada la alta) o cuando el corazn se llena
(tensin arterial diastlica: vulgarmente la baja).

Esta presin no es constante, vara a lo largo del da dependiendo de muchos factores: segn
hagamos reposo o estemos en movimiento, la temperatura (a ms fro, mayor presin), si
estamos nerviososetc. Pero, generalmente, su medicin debe encontrarse dentro de unos
lmites, ya que fuera de ellos, de una forma continuada se puede producir dao renal.
Por ello, deberemos estar alerta y llevar un control exhaustivo de sus valores, algo que podremos
hacer desde nuestra propia casa o en la farmacia de nuestra confianza. Para una toma adecuada
de la tensin arterial tendremos en cuenta las siguientes recomendaciones:

Tomarla tras cinco minutos de reposo por lo menos.
No haber ingerido caf ni ninguna otra sustancia excitante.
Tomarla con un manguito adecuado al tamao del brazo.
No redondear cifras.
Si se observan valores que estn fuera de los lmites aceptables:

Hacer varias tomas separadas al menos 15 minutos.
Hacer distintas mediciones en diferentes posturas.
Realizar diferentes tomas separadas, al menos, una semana.
En caso de persistir es importantsimo acudir al mdico.

Los valores medios aceptables de la TA (teniendo en cuenta que los valores varan, segn la
edad en el adulto) son:

Presin Sistlica Presin Diastlica
ptima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Alta > 130 / 139 > 85 / 89


La hipertensin es una elevacin de los valores medios provocada por distintas causas, y que
tiene unos efectos nefastos sobre nuestra salud. Puede ser Esencial (90%) o de causa
desconocida y Secundaria (10%) provocada por un fallo renal. El rin, en estos casos, se
manifiesta como agresor y como vctima. Por un lado el dao renal puede provocar hipertensin,
y, por otro, la hipertensin provoca dao renal.
Teniendo en cuenta la importancia que tiene su control procuraremos, pues, evitar los factores de
riesgo que la producen (consumo de sal, de tabaco, de alcohol, de caf, exceso de grasas,
obesidad, estrs, vida sedentaria) ya que una prevencin cardiovascular es un seguro de vida.
No obstante, no hay que olvidar que intervienen otros factores en el desarrollo de la hipertensi n
(factores ambientales, influencia gentica, edad, sexo). Es sabido que no se produce en
aquellas sociedades que mantienen una dieta vegetariana ni en las sociedades subdesarrolladas.

En nuestro entorno, esta enfermedad se produce en ms del 26% de mujeres y en ms del 21%
de hombres, siendo una de las principales causas de la Insuficiencia Renal Terminal.



5-. Evitan la anemia

Producen sustancias muy importantes para el organismo. Entre ellas, una, la eritropoyetina,
necesaria para la produccin de glbulos rojos, que son los encargados de llevar el oxgeno
de los pulmones por todo el organismo).
De esta forma, evitan la anemia, que es la disminucin de los glbulos rojos en la sangre. Cuando
hay anemia aparece palidez en la piel, cansancio, dificultad para concentrarse, menor resistencia
al fro, prdida de apetito, cada del pelo, palpitaciones, menor capacidad sexual.
Cuando el cuerpo detecta que la cantidad de oxgeno que hay en la sangre es baja, los riones
crean una sustancia llamada ERITROYETINA que hace que se formen ms glbulos rojos. Por
ello, si los riones fallan, disminuye la produccin de esta sustancia y por lo tanto la formacin de
glbulos rojos.

Cmo tratar la anemia?

El objetivo es mantener siempre unas cifras adecuadas de glbulos rojos en la sangre para poder
realizar un nivel de actividad normal. Para ello, en muchas ocasiones se necesita tomar hierro. El
hierro se podr tomar en pastillas o intravenoso. El mdico decidir cual es el ms adecuado en
cada caso.
Para corregir la anemia se pueden necesitar sustancias que actan como la Eritropoyetina.
Normalmente estas sustancias se administran por va subcutnea y se pueden poner por uno
mismo de forma muy sencilla. Su enfermera le ensear su aplicacin. La cantidad y el nmero
de veces que hay que usarla sern recetados por el mdico. Es un frmaco que no se compra en
las farmacias de la calle, se proporciona en el Hospital y hay que conservarlo en fro tanto para
transportarlo como en el domicilio.



6-. Regularizan la actividad sexual

Son tambin responsables de una actividad sexual normal, ya que regulan el equilibrio hormonal.
La IRC afecta a las relaciones con nuestra pareja, puede producir disfunciones sexuales.
Adems, existen diversos miedos que pueden afectar al paciente, a los que se puede aplicar
distintas soluciones.

Puede existir miedo a las complicaciones que pueda generar la actividad sexual, para intentar
solucionar esto, es fundamental hablar con los mdicos; miedo a la merma del atractivo fsico
(fstula, catter, cicatrices etc.), una solucin podra estar en reforzar los aspectos positivos que
tengamos y miedo a que nuestra pareja no se adapte para lo que es fundamental hablar,
preguntar, explicar nuestros sentimientos.

En definitiva, lo ms importante es hablar, comunicarse, no esconder el problema, porque la
psicologa y la sexologa tienen instrumentos para nuestros problemas cotidianos y nos pueden
tener una mano.
Sndrome urmico
martes, 8 de abril de 2008
Disminucin de la perfusin renal; Uremia
Definicin
Es un nivel anormalmente elevado de desechos nitrogenados en la sangre.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La azotemia prerrenal es algo comn, especialmente en personas hospitalizadas.
Normalmente, los riones filtran la sangre. Cuando disminuye el volumen o la
presin en el flujo sanguneo a travs del rin, la filtracin sangunea tambin se
reduce e incluso se puede detener del todo. Los productos de desecho permanecen
en la sangre y se produce poco o nada de orina, aunque el rin en s est intacto y
funcionando.
Los exmenes de laboratorio muestran que los desechos nitrogenados, como la
creatinina y la urea, se acumulan en el cuerpo (azotemia). Estos productos de
desecho actan como txicos cuando se acumulan en el organismo, daando los
tejidos y reduciendo la capacidad de funcionamiento de los rganos. La
acumulacin de productos de desechos nitrogenados y el exceso de lquido causan
la mayora de los sntomas de azotemia prerrenal e insuficiencia renal aguda.
La azotemia prerrenal es la forma ms comn de insuficiencia renal en pacientes
hospitalizados y cualquier afeccin que produzca una reduccin del flujo sanguneo
al rin puede causarla: incluyendo:
Quemaduras
Afecciones que permiten el escape de lquido de la circulacin
Prdida del volumen de sangre (como por deshidratacin)
Vmitos o diarrea prolongados, sangrado
Las afecciones en las cuales no hay prdida de volumen de sangre, pero el corazn
no puede bombear suficiente sangre o la sangre se bombea a bajo volumen,
tambin incrementan el riesgo de azotemia prerrenal. Estas afecciones son, entre
otras:
Insuficiencia cardaca
Shock (como el shock sptico)
Tambin puede ser causada por afecciones donde se interrumpe el flujo sanguneo
al rin, tales como:
Ciertos tipos de ciruga
Embolia de la arteria renal
Oclusin de la arteria renal
Traumatismo al rin
Sntomas
Confusin
Disminucin de la lucidez mental
Disminucin o ausencia del gasto urinario
Boca seca
Fatiga
Piel plida
Pulso rpido
Hinchazn
Sed
Otros sntomas pueden abarcar:
Miccin excesiva durante la noche
Dolor en abdomen
Signos y exmenes
Un examen puede mostrar:
Colapso de las venas del cuello
Resequedad en las membranas mucosas
Poca o ninguna orina en la vejiga
Presin arterial baja
Funcionamiento cardaco deficiente o hipovolemia
Turgencia cutnea deficiente
Frecuencia cardaca rpida
Presin del pulso (diferencia entre la presin sangunea sistlica y la presin
sangunea diastlica) reducida
Signos de insuficiencia renal aguda
Se pueden hacer los siguientes exmenes para la azotemia prerrenal:
Creatinina en orina
BUN
Osmolalidad y gravedad especfica
Exmenes de orina para verificar los niveles de sodio y creatinina, y controlar la
funcin renal
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es corregir rpidamente la causa antes de que
se produzca dao al rin. Las personas con frecuencia necesitan permanecer en
un hospital y pueden requerir tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. El
tratamiento puede abarcar hemodilisis o dilisis dentro del cuerpo (dilisis
peritoneal).
Los lquidos intravenosos, incluso sangre o hemoderivados, se pueden utilizar para
incrementar el volumen sanguneo. Despus de que se haya restablecido dicho
volumen, se pueden emplear medicamentos para incrementar la presin arterial y
el gasto cardaco. Estos medicamentos pueden abarcar dopamina, dobutamina y
otros medicamentos cardacos. Se debe igualmente diagnosticar y tratar la
disminucin en el volumen sanguneo o en la presin arterial.
Si la persona tiene otros sntomas de insuficiencia renal aguda, el tratamiento debe
incluir medicamentos, cambios en la dieta o dilisis.
Pronstico
Es posible neutralizar la azotemia prerrenal si se puede encontrar y corregir la
causa en cuestin de 24 horas. Sin embargo, si la causa no se corrige rpidamente,
se puede producir dao al rin (necrosis tubular aguda).
Complicaciones
Insuficiencia renal aguda
Necrosis tubular aguda (muerte del tejido)
Caractersticas Clnicas del Sindrome Nefrtico y Nefrtico
Caractersticas Clnicas del Sindrome Nefrtico
El sndrome nefrtico es un complejo clnico caracterizado por:
proteinuria de >3,5 g por 1,73 m2 por 24 h (en la prctica, >3,0 a 3,5 g por 24 h),
hipoalbuminemia,
edema,
hiperlipidemia,
lipiduria, y
hipercoagulabilidad.
Caractersticas Clnicas del Sindrome Nefritico
El sndrome nefritico es definido por:
hematuria (usualmente con eritrocitos dismrficos), y
cilindros hemticos en el examen microscpico del sedimento urinario
Frecuentemente con uno o ms de los siguientes elementos:
proteinuria leve a moderada (proteinuria subnefrtica < 3,0 g por 24 h),
edema,
hipertensin,
creatinina srica elevada, y
oliguria (400 mL/da de orina).

Clasificacin de enfermedad glomerular de acuerdo a las caractersticas clnicas
Glomerulonefritis focal
Sedimento urinario activo sin insuficiencia renal o sndrome nefrtico
Menores de 15 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa leve, nefropata por IgA, enfermedad con
adelgazamiento de la membrana basal, nefritis hereditaria, prpura de Henoch-Schnlein,
glomerulonefritis mesangial proliferativa
15 a 40 aos: nefropata por IgA, enfermedad con adelgazamiento de la membrana basal, lupus, nefritis
hereditaria, glomerulonefritis mesangial proliferativa
Mayores de 40 aos: nefropata por IgA
Glomerulonefritis difusa
Sedimento urinario activo insuficiencia renal y proteinuria variable, que puede incluir al sndrome nefrtico
Menores de 15 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa, glomerulonefritis membranoproliferativa
15 a 40 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa, lupus, glomerulonefritis rpidamente progresiva,
glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis membranoproliferativa
Mayores de 40 aos: Glomerulonefritis rpidamente progresiva, vasculitis (incluyendo crioglobulinemia
mixta), glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis postinfecciosa
Sndrome nefrtico
Proteinuria importante, sedimento inspido con hematuria leve en algunas oportunidades
Menores de 15 aos: enfermedad a cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal, glomerulonefritis
proliferativa mesangial
15 a 40 aos: Focal glomeruloesclerosis, enfermedad a cambios mnimos, neuropata membranosa
(incluyendo lupus), nefropata diabtica, preeclampsia, glomerulonefritis postinfecciosa (estadio tardo)
Mayores de 40 aos: glomeruloesclerosis focal, nefropata membranosa, nefropata diabtica, enfermedad
a cambios mnimos, nefropata por IgA, amiloidosis primaria o enfermedad relacionadas por depsito de
cadenas livianas (que puede ocurrir en el 15 a 20 % de los casos en pacientes mayores de 60 aos de
edad), nefroesclerosis benigna, glomerulonefritis postinfecciosa (estadio tardo)

Criterios RIFLE para Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Categora Criterios de Filtrado
Glomerular (FG)
Criterios de Flujo
Urinario (FU)

Riesgo Creatinina incrementada
x1,5 o FG disminuido >
25%
FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr AltaSensibilidad


AltaEspecificidad
Injuria Creatinina incrementada
x2 o FG disminuido > 50%
FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr
Fallo Creatinina incrementada
x3 o FG disminuido > 75%
FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o
Anuria x 12 hrs
Loss (Prdida) IRA persistente = completa prdida de la funcin renal >
4 semanas

ESKD (IRC) Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)


Cap
tulo
7. 6.
Tcn
icas
de
depu
raci
n
extra
renal

El fallo renal agudo (1), (2) es una rpida disminucin de la funcin excretora renal. En la
actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en
pacientes que sufren fallos de varios rganos (fallo respiratorio, signos de dao heptico, bajo
gasto cardiaco, alteraciones del nivel de consciencia, etc...).
Cada ao (3), (4), aproximadamente 172 adultos por cada milln desarrollan fallo renal agudo.
Las causas ms frecuentes son:
insuficiencia cardiovascular (13%)
postquirrgico (14%)
causas obsttricas (11%)
obstruccin prosttica (25%)
causas mdicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas
hematolgicas (19%), deshidratacin o hemorragia (26%), miscelnea
(31%).
Para sustituir la funcin renal de estos pacientes, hasta hace pocos aos abocados a la muerte,
actualmente disponemos de diferentes posibilidades teraputicas, entre las que se encuentran la
hemodilisis, la dilisis peritoneal y las terapias lentas continuas.
A continuacin describiremos cada una de estas tcnicas, haciendo hincapi en las terapias
lentas continuas, las cuales, en cierto modo, han sido una revolucin teraputica en el
tratamiento del paciente gravemente enfermo.

1. HEMODILISIS Y DILISIS PERITONEAL
1. 1. PRI NCI PI OS GENERALES DE LA DI LISI S
La prdida de la funcin renal produce la acumulacin de los productos de desecho metablico,
alteraciones en el volumen y en la concentracin de electrolitos de los lquidos orgnicos y
trastornos relacionados con la prdida de la actividad metablica y endocrina del rin.
La dilisis proporciona un tratamiento sustitutivo para las dos primeras alteraciones gracias a
unos procesos y componentes muy sencillos (5):
1. 1. 1. Membrana dializante
La dilisis implica el uso de una delgada membrana porosa (membrana semipermeable) que
separa la sangre de otro lquido llamado "dializante". El factor fundamental que determina la
funcin de una membrana semipermeable es el tamao de sus poros. Del mismo modo, es
fundamental el peso molecular del soluto ya que, cuanto mayor sea, menor ser su tasa de
transporte a travs de una membrana semipermeable. Hay dos factores que se relacionan con el
peso molecular de un soluto, y son los siguientes:
a.- Velocidad: la velocidad de una molcula en una solucin es inversamente proporcional a su
peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de una molcula que pese 200 daltons (D) ser menor
que la velocidad de una molcula que pese 100 D.
b.- Tamao: el peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente con su tamao. La
membrana impedir parcial o completamente, el paso de los solutos cuando su tamao
molecular se aproxime o exceda el tamao de los poros de la membrana. Los poros de la
membrana de celofn tienen un dimetro de 50 angstrom (). Este dimetro es 10 veces
superior al del in sodio y 6 veces superior al de la creatinina. En cuanto a las protenas o virus
ms pequeos, esta membrana es impermeable, pues su medida es de alrededor de 200 . As se
consigue la finalidad de difusin selectiva de esta membrana, y debido a esto se utiliza como
membrana dialtica. La eliminacin de las toxinas ligadas a las protenas mediante hemodilisis
depende del porcentaje de su fraccin "libre" en el plasma, es decir, de la fraccin que se halla
expuesta a la dilisis. Otro factor determinante es el espesor de la membrana o resistencia propia
de la membrana; cuanto menor sea con mayor facilidad se producir la difusin a travs de ella.
Las membranas de dilisis ms modernas son muy delgadas y de poros grandes, por lo que
presentan resistencias muy bajas y se denominan membranas de alto flujo.
1. 1. 2. Gradiente de concentracin: difusin
Las partculas dentro de una solucin estn siempre en movimiento y tienden a una distribucin
uniforme por todo el volumen. La velocidad de expansin depender de la concentracin,
tamao y cargas elctricas de estas partculas. El paso de detritus a travs de la membrana
dializante se realiza gracias a un gradiente de concentracin, movindose desde donde su
concentracin es mayor (la sangre) hacia donde su concentracin es menor o nula (lquido
dializante), hasta igualar sus concentraciones en ambos lados.
1. 1. 3. Aclaramiento (Clearance)
Aclaramiento es la capacidad que tiene un dializador de extraer de la sangre los detritus. El
aclaramiento se mide por los mililitros de sangre que el dializador es capaz de dejar libre de
impurezas en un minuto (reduccin de la concentracin del producto de desecho multiplicado
por el flujo sanguneo a travs del dializador). Una de las ventajas del concepto de aclaramiento
es que es independiente de la concentracin del producto de desecho en la sangre de entrada.
1. 1. 3. 1. Factores que afectan al aclaramiento de urea sangunea (K)
1. 1. 3. 1 .1. Flujo sanguneo
A medida que el flujo sanguneo aumenta, el dializador es incapaz de eliminar la urea con el
mismo grado de eficacia, aumentando el nivel de nitrgeno urico sanguneo (BUN) a la salida
del dializador. Por ejemplo: flujo de 200 ml/min, BUN a la entrada del dializador de 100 mg/dl
y a la salida de 30 mg/dl. El aclaramiento es de 200 ml (100-30)/100 140 ml/min. Si se
incrementa el flujo sanguneo a 400 ml/min, el BUN a la salida del dializador aumentar
(dependiendo de la eficacia del dializador), desde 30 mg/dl hasta 50 mg/dl. En este caso, el
aclaramiento es de 400 (100-50)/100 200 ml/min. As, un incremento del 100% en el flujo
sanguneo habr aumentado el aclaramiento de urea en slo un 41%, desde 140 hasta 200
ml/min.
En la dilisis de adultos de complexin normal, el flujo sanguneo utilizado habitualmente se
encuentra entre 200 y 600 ml/min.
1. 1. 3. 1. 2. Flujo de la solucin de dilisis
Un flujo de la solucin de dilisis ms rpido aumenta la eficiencia de la difusin de la urea
desde la sangre al dializado. El flujo habitual de esta solucin es de 500 ml/min.
1. 1. 3. 1. 3. Eficiencia del dializador
Un dializador de alta eficiencia con membrana fina, de gran superficie, poros amplios y un
diseo que maximice el contacto entre la sangre y el dializado, eliminar mayor cantidad de
productos de desecho que un dializador de baja eficiencia. Esta eficiencia para eliminar la urea
puede describirse como una constante conocida como KoA. Esta constante determina la forma y
la altura de la curva que relaciona el flujo sanguneo con el aclaramiento (figura 1).
Los dializadores de eficiencia normal presentan un KoA in vitro de 300-500, mientras que los
dializadores de alta eficiencia presentan unos KoA superiores a 700. Cuando el KoA de un
dializador es conocido, puede utilizarse un normograma como el de la figura 1 para predecir el
aclaramiento de urea para un flujo de sangre y de dializado (Qd) determinados.
1. 1. 3. 1. 4. Efecto de la recirculacin
En la hemodilisis se producen dos tipos de recirculacin:
a.- Recirculacin cardiopulmonar: ocurre cuando el dializador es rellenado desde la
circulacin arterial (fstula arteriovenosa). No ocurre cuando el acceso vascular es un catter de
una o doble luz colocado en una vena de gran calibre. La sangre aclarada de urea por el
dializador pasa directamente al corazn a travs del acceso arteriovenoso sin pasar por el lecho
sanguneo sistmico. Al mezclarse con la sangre venosa, diluye su concentracin de urea. Por
ello, durante la hemodilisis la sangre arterial tendr una concentracin de urea ligeramente
inferior (un 4-7%) que la sangre venosa. Esta diferencia de concentracin de urea es la fuerza
que conduce a la eliminacin de urea de los tejidos durante la dilisis.
b.- Recirculacin en el acceso vascular: en el segmento del acceso vascular situado entre la
aguja arterial y venosa, se produce un flujo retrgrado que hace que parte de sangre que entra en
el dializador se diluya con sangre que acaba de salir de l. Esto puede reducir el aclaramiento
efectivo obtenido en el curso de una sesin de dilisis. Ante una alta recirculacin debemos
sospechar algn problema de dicho acceso vascular.
1. 1. 4. Ultrafiltracin de lquido o transporte convectivo
Las molculas de agua son muy pequeas y pueden pasar a travs de todas las membranas
semipermeables. La ultrafiltracin se produce cuando el agua es empujada por una fuerza
hidrosttica (en la hemodilisis) u osmtica (en la dilisis peritoneal) a travs de la membrana.
1. 1. 4. 1. Ultrafiltracin hidrosttica:
1. 1. 4. 1. 1. Presin Transmembrana
Durante la hemodilisis el agua, junto con los solutos pequeos, se mueve en el dializador desde
la sangre al lquido o solucin de dilisis (dializado), como resultado de un gradiente de presin
hidrosttica entre los compartimentos de la sangre y del dializado.
1. 1. 4. 1. 2. Coeficiente de ultrafiltracin (Kuf)
La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar de
forma importante en funcin del grosor de la membrana y del tamao de los poros. La
permeabilidad de una membrana al agua se indica por un coeficiente de ultrafiltracin (Kuf). El
Kuf se define como el nmero de mililtros de lquido por hora que sern transferidos a travs
de la membrana por cada milmetro de mercurio de gradiente de presin transmembrana. El Kuf
de la mayora de dializadores vara entre 2,0 y 8,0 (existen dializadores de alta permeabilidad
que tienen un Kuf superior a 50). Si es necesario eliminar un total de 2 kg durante una sesin de
4 horas, debe aadirse primero el volumen de suero salino que se administrar al final de la
dilisis para limpiar el dializador de sangre (unos 300 ml) y la cantidad de lquido ingerida
durante la sesin (unos 100 ml va oral). Por tanto, tendrn que ser eliminados 2,4 l durante un
perodo de 4 horas, es decir, 2400 ml / 4 h 600 ml/h. Si se utiliza un dializador con un Kuf de
2,0 ml/h/mmHg, la presin transmembrana necesaria ser de 600/2 300 mmHg. Si el Kuf del
dializador es de 6,0, la presin transmembrana debera ser de 600/6 100 mmHg (figura 2).
1. 1. 4. 2. Ultrafiltracin osmtica
Se describe en el apartado de dilisis peritoneal.
1. 2. I NDI CACI ONES DE DI LI SI S:
Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalas homeostticas que no pueden
tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la dilisis u otra modalidad
relacionada.
1. 2. 1. Indicaciones absolutas
o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensin grave que no
responde a diurticos (puede tratarse eficazmente con dilisis o ultrafiltracin).
La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con
insuficiencia renal y enfermedad multisistmica tratada agresivamente en una
unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a menudo, reciben grandes
cantidades de lquido con la nutricin parenteral y la administracin de frmacos.
o Sntomas neurolgicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.
o Hemorragia intratable
o Pericarditis
o Insuficiencia renal aguda traumtica o severamente catablica con hiperkaliemia,
hiperfosfatemia y acidosis.
1. 2. 2. Indicaciones relativas
Nitrgeno urico sanguneo > 100 mg/dl.
Creatinina > 8-10 mg/dl
Trastornos electrolticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia (potasio > 6
mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.
Permitir un mayor aporte calrico-protico, especialmente en la insuficiencia renal
aguda catablica.
Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros frmacos.
Existen dos tcnicas fundamentales de dilisis: la hemodilisis y la dilisis peritoneal.En los
dos procedimientos la sangre circula separada del lquido de dilisis por una membrana
semipermeable, que es artificial en la primera y propia del organismo (el peritoneo) en la
segunda.
1. 3. HEMODI LI SI S.
La hemodilisis es el tratamiento de eleccin de los pacientes con un catabolismo marcado,
debido a la extraccin ms eficaz de la urea y de otros productos de desecho nitrogenados de
bajo peso molecular. Dado que la hemodilisis es intermitente, el requerimiento diario de
eliminacin de lquidos y de intercambio de solutos debe completarse en un corto perodo de
tiempo. Una rpida correccin de un desequilibrio electroltico puede predisponer a algn tipo
de arritmia, mientras que una rpida eliminacin de lquido suele ser mal tolerada por los
pacientes de una unidad de cuidados intensivos.
En la hemodilisis, la membrana es artificial y est elaborada habitualmente con derivados de la
celulosa (celofn, cuprofn, etc...) o con otras sustancias ms complejas (poliacrilonitrilo,
poliamidas, polisulfona, etc...).
Los elementos ms necesarios para realizar una sesin de hemodilisis son:
1. 3. 1. Dializador
Es la parte ms importante del "rin artificial" y es en la que se encuentra la membrana
semipermeable. En todo dializador hay que considerar dos compartimentos: el de la sangre y el
del lquido de dilisis, por los que circulan cada uno de estos fluidos siempre en direcciones
opuestas, para aprovechar al mximo el efecto de la difusin de sustancias a favor del gradiente
de concentracin de solutos. Podemos considerar tres tipos de dializadores:
1.3.1.1 Dializadores de bobina:
En este tipo de dializadores, la membrana de dilisis tiene forma de tubo y est sujeta a una
malla plstica enrollada sobre un cilindro. Por el interior del tubo de la membrana circula la
sangre y por la pared exterior est en contacto con el lquido dializante, en el cual se encuentra
sumergido.
1.3.1.2 Dializadores de placas:
Aqu la membrana est formada por lminas rectangulares que en grupos de dos limitan el
espacio por donde circula la sangre. Cada grupo de dos lminas est sujeto por dos placas
plsticas rgidas, por entre las cuales y la membrana circula el lquido dializante.
1.3.1.3 Dializadores capilares o de fibra hueca:
Estn formados por unas 10.000 fibras huecas, es decir capilares, fabricadas de celofn o
cuprofn. La sangre circula por el interior de dichas fibras, y el lquido alrededor de ellas, en el
seno de un soporte cilndrico transparente.
Este tipo de dializador presenta ventajas, entre ellas:
Bajo volumen de llenado y distensibilidad. Tiene menor volumen en el compartimento
sanguneo, por metro cuadrado de superficie de membrana, que los dializadores de
placa. Asmismo, este volumen no aumenta por la aplicacin de una presin
transmembrana (PTM).
Reutilizacin. Su reutilizacin es ms adecuada que la de los dializadores en placa.
1. 3 .2. Membranas
Actualmente se utilizan cuatro tipos de membranas en la fabricacin de los dializadores:
o Celulosa: se obtiene a partir del algodn procesado. Es la ms utilizada
(Cuprofan).
o Celulosa sustituida: acetato de celulosa (radicales hidroxilo libres unidos al
acetato).
o Celulosintticas: ms biocompatibles (Hemofan).
o Sintticas: no contienen celulosa y los materiales usados pueden ser
poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, poliamida y polimetilmetacrilato (PMMA).
En la UCI se prefieren las membranas ms biocompatibles, tales como las de acetato de
celulosa. La superficie de la membrana puede oscilar entre 0,8-2,1 m
2
.
Tabla 1. Algunos dializadores utilizados actualmente.
Material de la membrana Tipo Modelo/Superficie(m2)
Cuprofn Placa Lundia IC-5H/ 1,1
Polisulfona Fibra hueca F-8/ 1,8
Poliacrilonitrilo Fibra hueca Multiflow 60/0,6
Poliacrilonitrilo Placa Hemospal AN69S/ 0,5
1. 3. 3. Lquido de dilisis y preparacin del lquido de dilisis
El lquido de dilisis consiste en una solucin electroltica de composicin similar a la del
plasma normal, en la que no existe ninguna de las sustancias que se acumulan en el organismo
en la insuficiencia renal, tales como urea, creatinina, cido rico y fosfatos. En los primeros
aos los amortiguadores del organismo se reponan en forma de acetato, el cual es metabolizado
a bicarbonato en el ciclo de Krebs. Actualmente, los monitores de dilisis permiten la dilisis
con bicarbonato, lo que supone una gran ventaja para aquellos pacientes en los que el acetato no
se metaboliza rpidamente, provocando hipotensin arterial intensa por vasodilatacin arteriolar
y disminucin de la contractilidad del miocardio.
Tabla 2. Composicin de un lquido de dilisis.
Sodio 136 - 146 mEq/l
Potasio 0 - 3 mEq/l
Cloro 96 - 115 mEq/l
Amortiguador (acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/l
Magnesio 1 - 1,5 mEq/l
Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 - 6,5 mg/dl)
Glucosa 200 - 250 mg/dl
La alta concentracin de glucosa se utiliza para alcanzar una osmolaridad alta, isotnica con la
del plasma. El lquido de dilisis se obtiene mezclando agua previamente desionizada con un
concentrado de electrolitos, preparado comercialmente, en una proporcin ya establecida para
que su composicin sea la deseada. Al mismo tiempo es importante que el lquido est a una
temperatura adecuada, generalmente 37C, para evitar as prdidas o ganancias de calor en el
paciente (salvo que ste sea el fin que persigamos).
1. 3. 4. Mquina de dilisis
Las actuales constan de una bomba de sangre (moviliza la sangre desde el acceso vascular
hasta el dializador y la retorna al paciente con un flujo que, en adultos, habitualmente oscila
entre 200-350 ml/min), un sistema de distribucin de la solucin de dilisis y
diversos monitores de seguridad:
en el circuito sanguneo: monitores de presin, atrapador y detector venoso de aire.
en el circuito de la solucin dializante: conductividad, temperatura, vlvula de by-pass,
detector de fugas sanguneas y monitor de presin de salida del dializado.
De forma opcional pueden incorporar la bomba de heparina, un sistema de ultrafiltracin
controlada, un tensor de urea del dializado, etc.
1. 3. 5. Accesos vasculares
En los pacientes con insuficiencia renal crnica que inician un programa de hemodilisis, el
acceso vascular ms usado es la fstula arteriovenosa interna subcutnea, que consiste en la
anastomosis de una vena con una arteria, lo cual provoca la dilatacin de la vena en un perodo
de 15 a 20 das. Las dos complicaciones principales son la trombosis y la infeccin.
En los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos que desarrollan insuficiencia
renal, o que precisan hemodilisis por otras causas, los accesos vasculares son habitualmente la
vena femoral, la vena yugular interna o la vena subclavia, mediante la colocacin de un catter
de doble va (catter de Shaldon). Se trata de un cortocircuito vena-vena, utilizndose una va
como rama arterial (conduce la sangre al dializador) y otra como rama venosa (devuelve la
sangre al enfermo).
1. 3. 6. Heparinizacin
Para hacer posible la circulacin extracorprea se precisa, como requisito primordial, impedir la
coagulacin sangunea mediante heparina sdica. La trombogenicidad de las superficies del
circuito extracorpreo se inicia a travs del contacto de stas con las protenas plasmticas,
seguidas de procesos de adhesin y agregacin plaquetaria, generacin de tromboxano A2 y la
activacin de la cascada intrnseca de la coagulacin, que conducirn a la formacin de
trombina y al depsito de fibrina. La vida media de la heparina en individuos normales y en los
pacientes en dilisis es de 30-120 min.
Hay varias tcnicas de heparinizacin:
1. 3. 6. 1. Heparinizacin intermitente:
Es la ms usada en los centros de hemodilisis. La pauta ms comn a seguir es la
administracin de 1 mg/kg de peso de heparina sdica, como dosis inicial, y 0,5 mg/kg de peso
cada dos horas, con la intencin de lograr un tiempo de coagulacin en tubo de 30-60 minutos,
determinado cada dos horas. El objetivo es mantener el tiempo de trombina parcial (TTP) o el
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) al 180% del valor basal durante la mayor
parte de la sesin de dilisis. Sin embargo, al final de la sesin el tiempo de coagulacin debera
ser menor (un 140% del valor basal del TTP o del TTPA), para minimizar el riesgo de sangrado
del acceso vascular despus de retirar las agujas.
1. 3. 6. 2. Heparinizacin continua:
Se emplea cuando se quiere utilizar la mnima cantidad posible de heparina. Se inyecta una
solucin de heparina diluida, (100 mg de heparina sdica en 500 ml de suero glucosado o
fisiolgico, o bien 10 mg por cada ml de solucin), dentro del rbol arterial a una velocidad de
10-25 mg/h, segn los tiempos de coagulacin. Hay que administrar una dosis inicial de
heparina de 20 mg.
1. 3. 6. 3. Heparinizacin regional:
Se utiliza poco. Se emplea en pacientes que deben dializarse y presentan peligros de hemorragia
(ulcus duodenal, intervenciones quirrgicas, pericarditis, etc.). Consiste en la administracin
simultnea de heparina por el rbol arterial y de protamina por el venoso. Las limitaciones de la
heparinizacin regional son su complejidad, el efecto rebote y los efectos secundarios de la
protamina (rubor, bradicardia, hipotensin y disnea).
1. 3. 6. 4. Heparinizacin mnima:
Se recomienda para los pacientes con un riesgo bajo o moderado de sangrado (pericarditis,
ciruga reciente, coagulopata, trombocitopenia, cualquier sangrado activo). El mejor mtodo es
administrar un bolo de heparina seguido de una infusin contnua ya que evita los ascensos y
descensos del tiempo de coagulacin. Se da un bolo inicial de 750 U, a los 3 minutos se evala
el TTP o TTPA y se inicia la dilisis, mantenindose posteriormente una infusin de heparina a
600 U/hora.
1. 3. 6. 5. Dilisis sin heparina:
Es el mtodo de eleccin en los pacientes con sangrado activo, en los que tienen un elevado
riesgo de sangrado, o en los que esta contraindicada la administracin de heparina. Primero se
lava el circuito extracorpreo con suero salino que contenga 3.000 U/l de heparina. Se debe
utilizar un elevado flujo sanguneo (250-300 ml/min) y realizar lavados peridicos con suero
salino (cada 15-30 minutos lavar el dializador rpidamente con 100-250 ml de suero salino
mientras se cierra la lnea de entrada de sangre al dializador).
1. 3. 6. 6. Nuevas tcnicas de anticoagulacin:
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): la HBPM inhibe los factores de la
coagulacin Xa, XIIa y calicrena, pero provoca una inhibicin tan pequea de la
trombina y de los factores IX y XI que el TTP y el tiempo de trombina se alargan muy
poco, disminuyendo as el riesgo de sangrado. La hemodilisis utilizando las HBPM
como nico anticoagulante ha demostrado ser segura y efectiva en algunos estudios a
largo plazo. La larga vida media de la HBPM permite la anticoagulacin con una sola
dosis al inicio de la dilisis.
Prostanoides: las prostaglandinas vasodilatadoras naturales o sintticas son potentes
inhibidores de la agregacin plaquetaria y se han utilizado con xito como
anticoagulantes en dilisis a corto y largo plazo.
Otros agentes antiplaquetarios: la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos, la
sulfimpirazona y la ticlopidina son incapaces de mantener una anticoagulacin adecuada
en el circuito extracorpreo cuando se administran aisladamente.
Modificacin del sistema extracorpreo: se han desarrollado cartuchos recubiertos de
heparinasa capaces de eliminar la heparina infundida al circuito extracorpreo.
Otros parmetros a tener en cuenta en una sesin de hemodilisis, tanto convencional como la
que se realiza en una UCI, son: duracin del tratamiento, velocidad del flujo sanguneo
(habitualmente se usa un flujo de 300-350 ml/min), cantidad de extraccin de lquidos deseada y
cualquier medicacin o tratamiento adicional necesario (productos sanguneos, antibiticos,
eritropoyetina, etc.).
1. 3. 7. Complicaciones de la dilisis
1. 3. 7. 1. Problemas con el acceso vascular
Aparte de las complicaciones relacionadas con la tcnica utilizada para el acceso vascular, la
complicacin ms frecuente es la infeccin, con mayor incidencia cuando se utiliza un
cortocircuito externo y ms solapada cuando se utiliza una fstula. La trombosis se produce con
ms frecuencia en el cortocircuito y obliga frecuentemente al uso de anticoagulantes. La
formacin de aneurismas es frecuente en la vena arterializada de la fstula interna. Pueden surgir
problemas hemodinmicos locales, como el "sndrome de robo vascular", o centrales, con
repercusin cardiaca por un elevado gasto de una fstula anormalmente dilatada. Otras posibles
complicaciones vasculares son la hinchazn o isquemia distal del miembro, el sndrome del
tnel carpiano y los embolismos cerebrales a partir de trombos en la fstula.
1. 3. 7. 2. Problemas cardiovasculares
Hipotensin: es la complicacin ms frecuente de la hemodilisis y se ha relacionado
con la prdida de lquido en el circuito extracorpreo, con la baja osmolaridad del
dializado y el paso de lquido al espacio intracelular, con la dilisis con acetato (por su
efecto de depresor miocrdico y vasodilatador), con cierto grado de disfuncin
autonmica y con una posible disfuncin del ventrculo izquierdo. Habitualmente se
trata con bolos de lquido de solucin salina normal o albmina.
Hipertensin.
Fallo cardiaco de alto gasto (por fstulas arteriovenosas dilatadas con un elevado gasto)
Isquemia cardiaca
Arritmias por: hiper o hipokaliemia, pericarditis urmica, isquemia miocrdica,
alcalosis, medicacin, tono vagal incrementado...
1. 3. 7. 3. Complicaciones neurolgicas
Sndrome de desequilibrio: debido a la rpida correccin de las anormalidades
bioqumicas aparece un alto gradiente entre los diferentes compartimentos corporales,
provocando fundamentalmente edema cerebral. La clnica aparece durante, o poco
despus de la hemodilisis y se caracteriza por la presentacin de cefaleas, nuseas,
vmitos, hipertensin arterial, calambres, desorientacin, convulsiones y coma. Se trata
con la infusin de solutos (glucosa, manitol) para elevar la osmolaridad plasmtica y
disminuir el gradiente que lo ha producido.
Hematoma subdural: frecuentemente son bilaterales y pueden confundirse con el
sndrome de desequilibrio, pero en este caso aparecen con ms frecuencia sntomas
focales y es ms tardo en su presentacin.
Demencia por dilisis: su causa es multifactorial, aunque el principal hallazgo ha sido
niveles altos de aluminio en el tejido cerebral. Es progresiva y frecuentemente mortal,
siendo el trasplante renal lo nico que ha conseguido revertir los sntomas.
1. 3. 7. 4. Complicaciones infecciosas
Es frecuente la infeccin por los virus de la hepatitis B y C, la infeccin del acceso vascular y
mucho menos frecuente la infeccin a partir de un equipo de dilisis contaminado.
1. 3. 7. 5. Complicaciones nutricionales
Por prdida de vitaminas hidrosolubles, de aminocidos y de oligoelementos por el dializado.
1. 3. 7. 6. Complicaciones hematolgicas
Anemia: por retorno incompleto de la sangre desde el dializador al final de la dilisis,
por hemorragia gastroduodenal o retroperitoneal (a veces relacionada con la
anticoagulacin) o por hemolisis relacionada con diferentes factores (contaminacin,
sobrecalentamiento del lquido de dilisis).
Leucopenia transitoria durante la dilisis por activacin del C5.
Formacin de anticuerpos antinucleares y anti-DNA: debida a la liberacin de DNA por
leucocitos al pasar por el dializador. Carece de significacin clnica.
1. 3. 7. 7. Complicaciones pulmonares
Durante la hemodilisis se produce hipoxemia por:
Alteraciones en la ventilacin / perfusin: por secuestro de leucocitos en la vasculatura
pulmonar y aumento de la presin arterial pulmonar.
Hipoventilacin: por la prdida de CO
2
durante la generacin de bicarbonato a partir de
acetato.
Estos dos fenmenos son ms frecuentes cuando se usan membranas de cuprofn que cuando se
usan las de poliacrilonitrilo y parecen estar relacionados con la biocompatibilidad de las
membranas.
1. 3. 7. 8. Complicaciones metablicas
Acidosis metablica: aparece cuando las prdidas de bicarbonato plasmtico en el
dializado son ms rpidas que la conversin de acetato en bicarbonato.
Alcalosis metablica: se produce por efecto rebote a las pocas horas de la hemodilisis,
cuando el todo el acetato se convierte en bicarbonato.
Alcalosis respiratoria: por persistencia de una baja PCO
2
compensatoria.
Hipopotasemia: por prdidas en el dializado que suele contener 2,6 mEq/l de potasio.
1. 3. 7. 9. Otras complicaciones
Otras posibles complicaciones son calambres musculares, reacciones febriles, nuseas y
vmitos, etc...

1. 4. DI LI SI S PERI TONEAL
En la dilisis peritoneal (6), la membrana semipermeable utilizada para la dilisis es el
mesotelio peritoneal, que recubre la superficie interna de la cavidad abdominal y la de los
rganos que se encuentran en su interior. En este caso el compartimento de sangre se refiere a la
luz de los capilares que irrigan dicho mesotelio, la membrana es el mesotelio peritoneal con el
tejido conjuntivo subyacente, y el compartimento del lquido de dilisis es la propia cavidad
peritoneal en donde se introduce este lquido.
El flujo de sangre al peritoneo es prcticamente constante y oscila entre 70-100 ml/min.
La transferencia de solutos se realiza fundamentalmente por difusin debido a gradientes de
concentracin, hasta llegar a una situacin de equilibrio. Esta difusin se realiza a travs de los
canales intercelulares del endotelio y del mesotelio, o por pinocitosis. Los principales
determinantes de la tasa de transporte difusivo en la dilisis peritoneal son el gradiente de
concentracin entre la sangre y el dializado, el peso molecular del soluto, la resistencia de la
membrana y la presencia de capas de lquido inmovilizadas.
La ultrafiltracin osmtica del agua se consigue aadiendo al lquido de dilisis solutos con
poder osmtico pero que no sean absorbidos por la membrana peritoneal hacia la sangre. El
lquido de dilisis puede ser absorbido por el torrente sanguneo a travs de los linfticos
abdominales, por lo que el aclaramiento global de la dilisis peritoneal vendr determinado por
el balance entre difusin/ultrafiltracin y absorcin.
1. 4. 1. Tcnica de la dilisis peritoneal
Tcnicamente la dilisis peritoneal es muy sencilla. Consiste en la colocacin de un catter
flexible (Catter de Tenckhoff) a travs de la pared abdominal del paciente. El catter posee un
extremo largo y con mltiples perforaciones puntiformes que se dispone en la cavidad
peritoneal, preferiblemente en el fondo de saco de Douglas. En su parte media existen dos topes
de dacrn que se colocan, respectivamente, en la vaina de los rectos del abdomen y por encima
del peritoneo, para evitar el paso de grmenes hacia la cavidad peritoneal, ya que la
complicacin ms seria de esta tcnica es la peritonitis. Una vez instalado el catter se inicia un
ciclo de dilisis: se introducen en la cavidad abdominal 2 litros de lquido de dilisis, estril y
calentado a unos 37, y cuya composicin es similar al lquido de hemodilisis; suele emplearse
lactato, en lugar de acetato, como precursor del bicarbonato y no lleva potasio, de forma que si
no existe hiperpotasemia, habr que aadir potasio al lquido para evitar hipopotasemia
yatrgena. El lquido permanece all unos 20-30 minutos y luego se hace salir, habitualmente
por efecto de sifn. A continuacin se inicia otro ciclo. En la dilisis peritoneal, la ultrafiltracin
de agua se consigue mediante la presin osmtica del lquido de dilisis, la cual depende de su
mayor o menor concentracin de glucosa. El agua es arrastrada desde la sangre a la cavidad
peritoneal y la diferencia entre el lquido que sale y el que entr (habitualmente las bolsas son
de 2 litros) nos permite controlar el balance hdrico del paciente.
1. 4. 2. Regmenes de dilisis peritoneal
Existen cuatro, uno para dilisis aguda y tres para la crnica.
Rgimen para la DP Aguda: la solucin de dilisis es infundida y drenada cada 30-120
min. La duracin del tratamiento es de 48-72 horas.
Rgimen para la DP Crnica:
o DP Continua Ambulatoria (CAPD): el dializado est siempre en el abdomen. El
lquido de dilisis se recambia 4-5 veces al da. El abdomen se queda lleno de
lquido durante la noche.
o DP Continua con Cicladora (CCPD): comienza cuando el paciente se va a
dormir, momento en el que se conecta a una mquina cicladora que reemplazar
peridicamente el dializado del abdomen con una solucin nueva de dilisis
mientras el paciente duerme. Habitualmente el dializado se recambia de 3 a 5
veces durante la noche. Por la maana deja una solucin en el abdomen durante
todo el da.
o DP Nocturna Intermitente (NIPD): el paciente se conecta a la cicladora al irse a
dormir, igual que la CCPD. El nmero de recambios se aumenta a 5-8 o ms. Por
la maana, el abdomen se drena y se deja "seco" durante el da.
La dilisis peritoneal permite una eliminacin menos eficaz de los solutos de bajo peso
molecular que la hemodilisis, por lo que no suele constituir el tratamiento de primera lnea en
los pacientes hipercatablicos ingresados en la UCI. La dilisis peritoneal se tolera mejor
hemodinmicamente y podra estar indicada en los pacientes muy inestables. Puede realizarse
de forma continua o intermitente (cicladoras) con un equipo y personal mnimos. Es importante
puntualizar el nmero y duracin de los intercambios, la composicin del dializado en cuanto a
glucosa, sodio y calcio, as como si se deben aadir potasio, insulina, heparina o antibiticos. La
hiperglucemia debida a la absorcin de la glucosa del dializado puede controlarse mediante la
administracin intraperitoneal o subcutnea de insulina.
Tabla 3. Ejemplo de rdenes para dilisis peritoneal aguda.
Dilisis durante 24 horas.
Volumen de recambio: 2000 ml.
Tiempo de entrada: 10 min.
Tiempo de salida: 20 min. ciclos de 60 minutos.
Tiempo de permanencia: 30 min.
Utilizar solucin de dilisis con dextrosa al 1,5% para todos los recambios.
Aadir 3,5 mmol de cloruro potsico a cada litro de la solucin de dilisis.
Aadir 200 U de heparina a cada litro de la solucin de dilisis.
1. 4. 3. Complicaciones de la dilisis peritoneal
1. 4. 3. 1. Peritonitis
Como ya se dijo, la principal complicacin de la dilisis peritoneal es la peritonitis, cuyo
diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicin de lquido turbio al final de un
ciclo. Usando tcnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el lquido
peritoneal en ms del 90% de los casos que presentan signos y sntomas de peritonitis y un
elevado recuento de neutrfilos en el lquido peritoneal. El agente patgeno responsable es casi
siempre una bacteria, generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus
aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis fngica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero
no rara.
Criterios diagnsticos de peritonitis:
Dos de las tres siguientes:
o Sntomas y signos de inflamacin peritoneal, el ms frecuente el dolor
abdominal. Otros son malestar general, nuseas, vmitos, diarrea, escalofros,
leucocitosis, aumento de la temperatura corporal.
o Lquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100 clulas/microl),
debido predominantemente a neutrfilos (>50%).
o Demostracin de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincin de
Gram o el cultivo.
Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente
tratamiento antibitico en el mismo lquido de dilisis.
1. 4. 3. 2. Otras complicaciones
Otras posibles complicaciones son la puncin de un asa intestinal o de la vejiga, trastornos
metablicos (hiperglucemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria. Est contraindicada en
pacientes con ciruga abdominal reciente.

ndicaciones de dilisis en insuficiencia renal aguda (IRA)
Severa sobrecarga de lquidos
Hipertensin refractaria
Hiperkalemia refractaria al tratamiento mdico
Nuseas, vmitos, hiporexia, gastritis con hemorragia
Letargo, malestar, somnolencia, estupor, coma, delirio, asterixis, temblores, convulsiones,
Pericarditis (riesgo de hemorragia o taponamiento)
Ditesis hemorrgica (epistaxis, sangrado gastrointestinal (GI), etc.)
Acidosis metablica severa
Urea nitrogenada en sangre (BUN) > 70 - 100 mg / dl

Indicaciones de dilisis en insuficiencia renal crnica (IRC)
Pericarditis
Sobrecarga de lquidos o edema pulmonar refractario a diurticos
Hipertensin acelerada con pobre respuesta a antihipertensivos
Encefalopata o neuropata urmica progresiva como confusin, asterixis, mioclonus, caida de la
mueca o del pie, convulsiones
Ditesis hemorrgica atribuibles a uremia
TRASPLANTE RENAL

Un trasplante renal es una operacin realizada por un cirujano para proporcionar un
rin sano a una persona que lo necesita.
Tcnicamente la operacin es sencilla y consta de tres anastomosis o uniones (arterial,
venosa y urinaria). La duracin de la intervencin en el receptor es de unas 3-4 horas.
El rin trasplantado se coloca en la fosa iliaca. La arteria y vena renal se conctan a la
arteria y vena femoral.

El cuerpo reconoce el rgano trasplantado como un elemento extrao e intenta
rechazarlo. Para evitar este rechazo el enfermo trasplantado debe tomar medicamentos
inmunosupresores de por vida, cuya funcin es disminuir la capacidad defensiva del
organismo y frecuentes controles mdicos. El inconveniente de esta disminucin de
inmuniddad es la mayor propensin a padecer infecciones.
El trasplante permite la recuperacin integral de la funcin renal y el realizar una vida
normal.

Cundo est indicado?
En todo paciente con insuficiencia renal crnica terminal y sin contraindicaciones, previo al inicio de la dilisis
o una vez incluido en programa de hemodilisis o de dilisis peritoneal. Requiere la realizacin de una serie
de estudios analticos, inmunolgicos, diversas tcnicas de imagen, valoracin de situacin cardaca,
pulmonar, neurolgica, urolgica, etc., siendo posteriormente incluido en lista de espera de trasplante renal en
la unidad de trasplante de su rea de influencia.
Qu ventajas ofrece respecto a la dilisis?
La principal es que restituye o normaliza todas las funciones del rin, incluidas la produccin de hormonas
tipo eritropoyetina (necesaria para la produccin de glbulos rojos), vitamina D (para el mantenimiento normal
de los huesos), etc. y no slo la funcin de uropoyesis o eliminacin de agua y de productos de desecho como
la urea, creatinina, potasio, fsforo, etc. ... que realizan las diferentes tcnicas de dilisis peritoneal o
hemodilisis. Permite adems un mejor estado fsico y psquico, una mejor calidad de vida y es la opcin
teraputica ms barata a partir del ao con injerto funcionante.
Son todos los pacientes en dilisis candidatos al trasplante renal?
No todos los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal pueden ser trasplantados por problemas o
limitaciones de naturaleza mdica o quirrgica. Es el caso de los pacientes con edad superior a 70-75 aos
(valorando ms la edad biolgica que la cronolgica) y aquellos con problemas importantes de origen
cardaco, heptico, neurolgico, pulmonar, patologa infecciosa crnica, enfermedades tumorales no
resueltas, etc. Todo paciente en el que el riesgo vital de la operacin y de las complicaciones asociadas con la
medicacin anti-rechazo se consideran excesivas o importantes, es mejor contraindicar el trasplante renal. En
Espaa se dializan en la actualidad (en el ao 2000) alrededor de 16.500 pacientes y se encuentran incluidos
en lista de espera de trasplante renal alrededor de 4.600 pacientes. Al ao se efectan unos 2000 trasplantes
de rin.
En qu consiste la lista de espera?
Una vez efectuados todos los estudios pertinentes y comprobado que el paciente cumple todos los requisitos
e indicaciones para el trasplante renal, se envan todos los datos al hospital de referencia donde se encuentra
la unidad de trasplante renal y desde donde se avisar al paciente (a travs del mdico responsable de su
seguimiento) en cuanto se disponga de un rin adecuado por sus caractersticas. Entre los datos necesarios
estn la edad, unidad de dilisis, grupo sanguneo, tipaje tisular, resultados de anticuerpos citotxicos, tipo de
nefropata, fecha de inicio de programa de hemodilisis, telfonos de localizacin, etc. ... y los resultados de
los diversos estudios pretrasplante. En Espaa slo se puede estar incluido en una lista de espera de
trasplante renal.
Qu tipo de trasplante renal existe respecto al donante?
Dependiendo de la procedencia del injerto, puede ser de donante vivo emparentado (padres, hermanos, hijos,
primos), donante vivo emocionalmente relacionado (por ejemplo, entre esposos) y de donante cadver (por
muerte cerebral previa o a corazn parado). La ONT ha instaurado la posibilidad de realizar donaciones de
rion de personas vivas con destino a receptores desconocidos para el donante. Lo que se ha constatado
cientficamente es que los mejores resultados se obtienen con el trasplante renal de donante vivo.
Qu es el tratamiento anti-rechazo?
Consiste en la toma de medicacin inmunosupresora para evitar el rechazo y conseguir la tolerancia del
injerto. Existen muy diversos protocolos de inmunosupresin dependiendo de la edad, grado de riesgo
inmunolgico, segn se trate de primeros o ms injertos, etc. y los agentes de uso actual ms frecuentes son
el Sandimmun neoral (Ciclosporina), Prograf (Tacrlimus), Cell-Cept (Micofenolato mofetil), Imurel
(Azatioprina), Rapamicina y Corticoesteroides. Pueden utilizarse tambin anticuerpos policlonales o
monoclonales durante cortos perodos de tiempo.
Qu se espera del receptor?
Que tome la medicacin correctamente con la dosis e intervalo indicado por el mdico responsable de su
seguimiento. Que se controle peridicamente la tensin arterial, el peso y la temperatura. Que consulte con
rapidez ante episodios de fiebre, edema, disminucin de la diuresis o cualquier otra complicacin relacionada
o no con el trasplante renal. Es importante tambin realizar actividad fsica diaria, llevar una dieta adecuada,
evitar el tabaco, mantener el peso ideal, etc.

Cules son las complicaciones ms frecuentes?
Las complicaciones precoces ms frecuentes son las relacionadas con la ciruga (obstruccin urinaria, fstula
urinaria, colecciones lquidas, infeccin de la herida quirrgica, infecciones de orina, del pulmn, etc.). Es alta
la incidencia de hipertensin arterial, aumento del cido rico, aumento del colesterol. A ms largo plazo, las
principales complicaciones son las infecciones, los tumores malignos, el rechazo crnico y las complicaciones
cardiovasculares.
Cules son los resultados?
En la actualidad los resultados del trasplante renal de cadver son muy buenos, logrndose una supervivencia
del injerto de alrededor de 90% al ao, del 70-75% a los cinco aos y del 50-60% a los 10 aos. Las
principales causas de prdida del injerto a largo plazo son el rechazo crnico y la muerte del paciente con
injerto funcionante en relacin con problemas cardiovasculares, infecciones, tumores y hepatopatas. Los
resultados del trasplante renal de donante vivo son superiores a los de cadver y se caracterizan por una
menor incidencia de rechazo agudo y unos resultados superiores en cuanto a supervivencia del injerto que
pueden ser al ao del 98%, a los cinco aos del 85% y a los 10 aos del 75%.