Captulo 1 ndice 1. La investigacin de accidentes de trabajo 1.1. Introduccin 1.2. Qu Conceptos previos sobre un accidente de trabajo debemos de tener en cuenta? o 1.2.1. Cules son las etapas de un accidente? o 1.2.2. Cmo se pueden clasificar las causas? o 1.2.3. Investigacin de accidentes o 1.2.4. Metodologa de una investigacin de accidentes o 1.2.4. Metodologa de una investigacin de accidentes (II) o 1.2.4. Metodologa de una investigacin de accidentes (III) 1.3. Cuntos tipos de investigaciones de accidentes hay? o 1.3.1. Investigacin de lnea o 1.3.1. Investigacin de lnea (II) o 1.3.2. Investigacin especializada o 1.3.2. Investigacin especializada (II) o 1.3.3. Investigacin exterior 1.4. Qu Mtodos de investigacin de accidentes existen? o 1.4.1. Mtodo del rbol de causas. o 1.4.2. Mtodo del anlisis de la cadena causal. o 1.4.3. Mtodo del Sntoma- Causa- Remedio- Accin. SCRA. o 1.4.4. El mtodo de Diagrama Causa- Efecto o Diagrama de Ishikawa 1.5. RECUERDA
1. La investigacin de accidentes de trabajo 1.1. Introduccin A la hora de hacer una peritacin por un accidente, tendremos que hacer una investigacin del accidente; aunque en ocasiones ya exista una; esta ser nuestra investigacin y tendremos que tener en cuenta diversos factores que nos harn difcil la investigacin, a saber: Tiempo transcurrido desde que ocurri el hecho a peritar. Ha pasado tiempo cuando nos encargan la peritacin, las condiciones habrn cambiado, habrn cambiado mquinas, distribuciones de los equipos de trabajo, los testigos ya tendrn vagos recuerdos, en el peor de los casos no podremos hablar con el accidentado. De que parte actuemos en la peritacin. Puede ocurrir que actuemos como perito de una de las partes implicadas y nos podemos encontrar con dificultad para acceder a informes y a las instalaciones, con lo que tendremos que guiarnos por los informes realizados posteriormente al accidente. En ocasiones como tcnico de prevencin de un servicio de prevencin propio, ajeno o mancomunado, nuestro informe de investigacin de accidentes puede terminar en el juzgado como un informe pericial en s mismo y con seguridad tendremos que ir a defenderlo ante las otras partes implicadas. La investigacin de accidentes es una tcnica preventiva muy importante para evitar que un accidente de trabajo se vuelva a producir. Como indica la NTP 592 los accidentes de trabajo son fuente de informacin para conocer las causas o causa que lo ha provocado lo que permitir tomar la medidas de prevencin oportunas para que no vuelva a ocurrir. Y con un tratamiento estadstico ver los factores de riesgo predominantes. Esto nos indica el donde, el cundo y cuantos, pero no indica el porqu del accidente. Un accidente indica un riesgo real en la empresa que no habiendo sido detectado previamente o corregido, se conoce a travs de las consecuencias que produce. El por qu ocurre un accidente es el dato de mayor inters y este solo se puede obtener haciendo la investigacin del suceso. Cul es el objetivo de una investigacin de accidentes? El objetivo directo de la investigacin es determinar de manera fidedigna las causas reales del accidente, las cuales son tiles para prevenir situaciones similares. La prevencin de accidentes se obtiene a travs de la formacin personal y profesional adquirida con los aos de experiencia de los trabajadores y de la utilidad de los datos como fuente para determinar situaciones de riesgo, mejoras tecnolgicas, realizar mantenimiento preventivo a los equipos de trabajo, crear normas, procedimientos de trabajo, etc. Todas las ventajas que se deducen de la investigacin de un accidente, para orientar de manera objetiva y las acciones preventivas a tomar, resulta increble la situacin anrquica en que la investigacin de accidentes de encuentra. Un mismo caso, investigado por personas diferentes, puede llevar, normalmente, a la obtencin de causas del accidente distintas. Es lo que nos encontraremos cuando hagamos un informe pericial de un accidente. Nuestras conclusiones pueden ser diferentes a las de la otra parte. Hay una necesidad de aplicar criterios uniformes que eliminen lagunas, que tienen como consecuencias que se todas las acciones preventivas se sustenten sobre bases dudosas. En los apartados posteriores detallaremos conceptos a tener en cuenta para realizar una investigacin de un accidente y por ello una peritacin.
1.2. Qu Conceptos previos sobre un accidente de trabajo debemos de tener en cuenta? Antes de ver como se hace la investigacin de un accidente veremos unos conceptos bsicos en los que se apoya. Qu es un accidente de trabajo? Accidente de trabajo es aquel acontecimiento anormal que se produce en la actividad laboral y ocasiona o podra haber ocasionado lesiones al trabajador o trabajadores. Por ejemplo la cada de un mueble archivador es un accidente que puede ocasionar lesiones si cae encima de un trabajador que est intentado abrirlo o que no afecte al trabajador por que le ha dado tiempo a apartarse. La rotura de un estante de una estantera es tambin un accidente que podra haber provocado lesiones si al romper el estante el contenido almacenado en el mismo cayera sobre algn trabajador. Es inesperado porque no se sabe cundo va a ocurrir. Si se supiera se tomaran las medidas oportunas y entonces el hecho no tendra lugar, ya no tendra la consideracin de accidente. El acontecimiento tiene una secuencia cronolgica de hechos y situaciones que se han desarrollado en l. El esquema cronolgico est constituido por tres etapas, que se representan en todos los casos y cuyo anlisis, y el de sus pasos obligatorios, es de inters.
1.2.1. Cules son las etapas de un accidente? Riesgo El riesgo de un accidente es toda situacin de trabajo que encierra una capacidad potencial de producir un accidente. Se presenta el riesgo como la presencia pura de una situacin. Un ejemplo seria el riesgo de cada en altura por el mero hecho de trabajar en altura independientemente de que existan medidas preventivas. Otros ejemplos serian el vuelvo de un dumper la proyeccin de partculas por utilizar una esmeriladora. El grado de peligrosidad seria el nivel de probabilidad de que el riesgo se materialice en accidente laboral y es el concepto que matizara las condiciones particulares de cada caso, es decir, que el riesgo presenta un grado de peligrosidad en funcin de unas condiciones particulares de la situacin concreta y de los medios preventivos que se utilicen. No por ello el riesgo ha dejado de estar presente. Con medidas preventivas se minimiza la probabilidad de que ocurra. Suceso El suceso desencadenante se define como los hechos o circunstancias que desencadenas la potencialidad del riesgo. Esto quiere decir que le suceso se diferencia por ser aquellas circunstancias o hechos que han determinado que un riesgo presente y que poda no haberse materializado o producido nunca, acontezca y de lugar a la produccin de un accidente. Un ejemplo seria el vuelvo de un dumper al pasar por un terreno irregular. Otro ejemplo lo tendramos en la entrada de partculas provocadas por el esmeril por no utilizar gafas y pantalla facial. Consecuencias Las consecuencias de un accidente serian la ltima etapa cronolgica del desarrollo del accidente. Son el conjunto de secuelas humanas y materiales que se derivan del suceso. Evidentemente al admitir las secuelas humanas (lesiones personales) y secuelas materiales (daos materiales) se admite el hecho de considerar Accidente Laboral a todo acontecimiento que, habiendo producido o no lesiones personales, encierra una potencialidad de haberlas producido. Se admite tambin la existencia de accidentes que no producen ningn tipo de consecuencia, siempre y cuando hayan encerrado una potencialidad de producirlas. Las causas de accidente laboral son todo hecho o circunstancia que intervenga en la gnesis o que posibilita el desarrollo de un accidente laboral. Hay que tener muy en cuenta que en el desarrollo de un accidente no existe una nica causa que desencadena el accidente, sino, que existen varias causas que intervienen en mayor o menor grado pero que estn ah y hay que identificarlas.
1.2.2. Cmo se pueden clasificar las causas? Las casusas de accidentes se clasifican atendiendo a diversos puntos de vista. 1. Causas por factor natural Segn su naturaleza, se dividen en: Causas tcnicas. Provienen de las caractersticas de las instalaciones y equipos, o de mtodos y sistemas de trabajo preestablecidos. Causas humanas. Proceden de las acciones u omisiones humanas, tanto en los referentes a actitudes como a aptitudes. 2. Causas por eficacia preventiva Causas principales. Aquellas cuya incidencia en el accidente es tal que, su anulacin individual lo hubiera evitado con total o alta probabilidad. Causas de segundo orden. Son aquellas cuya incidencia es tal, que su individual eliminacin no elimina la no repeticin de hechos similares. 3. Causas por fase cronolgica Segn el esquema cronolgico de desarrollo del accidente se diferencian en: Causas de riesgo o primarias Son las que originan o permiten la aparicin del riesgo Casusa del suceso o secundarias Las que originan o permiten que se produzca la potencialidad del riesgo. Casusas de las consecuencias o terciarias Las que origina o permiten que del accidente se deriven consecuencias perniciosas. Con un ejemplo intentaremos aclarar este punto: Un trabajador opera con un disolvente que produce vapores inflamables a temperaturas superiores a 30 C. Es invierno y la temperatura ambiente mxima es de 20C, el trabajador no utiliza la pantalla facial que es obligatoria. Llega el verano y la temperatura sube a los 32C. Se origina en las proximidades un cortocircuito, se origina una inflamacin del disolvente y el trabajador sufre quemaduras en la cara y ojos. Entre las posibles causas citaremos: 1. Elevacin de la temperatura ambiente es causa del riesgo, es su presencia. 2. El cortocircuito es el hecho desencadenante, es la causa del suceso. 3. La no utilizacin de la proteccin individual establecida es la causa que permite las quemaduras, debe de ser vista como causa de consecuencias. Otro ejemplo seria la cada desde una escalera de un trabajador, coloca la escalera para poder acceder a donde tiene que realizar el trabajo, la escalera resbala y el trabajador en la cada rompe una pierna. Entre las posibles causas tenemos: 1. Inclinacin excesiva de la escalera para poder acceder al elemento a reparar. 2. Colocacin de la escalera sin fijarse en la naturaleza del terreno, habiendo en el suelo losetas decorativas sin efecto antideslizante.
1.2.3. Investigacin de accidentes Es la tcnica utilizada para el anlisis en profundidad de un accidentes laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y determinar por qu han sucedido.
Qu tipos de objetivos tenemos? a. Objetivos directos Conocimiento fidedigno de los acontecimientos acaecidos. Deduccin rigurosa de las causas que los han producido. b. Objetivos indirectos. Eliminacin de causas para evitar acontecimientos similares. Aprovechamiento de la experiencia para la prevencin. Estos dos ltimos objetivos no sern tratados en la investigacin de accidente propiamente por: Ser practica propia de las tcnicas preventivas Salirse del mbito de la investigacin de accidentes.
1.2.4. Metodologa de una investigacin de accidentes A continuacin se tratara la metodologa a seguir durante la investigacin de un accidente de trabajo. La metodologa seria el procedimiento de actuaciones y criterios para aplicar en la prctica de la tcnica de investigacin, es conveniente estructurarla en fases o etapas. COMO SE ESTRUCTURAN LAS FASES? Proceso de datos Recopilacin de datos Integracin de datos Procesos de Causas Determinacin de las causas Seleccin de las causas principales Ordenamiento de las causas Esta metodologa que se describe, es comn para todas las variables de investigacin de accidentes que existen. Respecto a la metodologa de la investigacin de accidentes lo primero que tenemos es: Proceso de datos Recopilacin Es la recogida de informacin necesaria que permita posteriormente la deduccin de lo realmente ocurrido. Es un procedimiento evidentemente personal por aplicacin de las facultades propias del investigador y su propia inquietud por saber. QUE PAUTAS HAY QUE SEGUIR? Es recomendable seguir las siguientes pautas: Descripcin del trabajo Hay que resaltar concisamente el trabajo que estaba realizando y la forma de ejecutarlo. Descripcin del accidente Indicando la fase del trabajo en que se inici o se produjo el suceso, hay que describir como se desarrollaron los hechos y concretar las consecuencias habidas. Informacin complementaria Recoger toda aquella informacin que por su trascendencia sea de inters dejar constancia de ella. QUE RECOMENDACIONES HAY QUE TENER EN CUENTA? Sin embargo hay que indicar unas recomendaciones bsicas: En lo posible debe de realizarse la investigacin "in situ", es decir, visitar el lugar donde se ha producido el accidente. Reconocer el puesto de trabajo en profundidad. Cuando sea posible se tomaran fotografas o se realizaran esquemas. Entrevistar a los testigos individualmente. Informar a los testigos sobre el fin de la investigacin. Conseguir de cada testigo su versin cronolgica del suceso. No interrumpir la versin original del testigo. Al trmino de su versin, preguntar para aclarar lagunas. Tener en cuenta que todos los implicados en un accidente no contaran nunca la versin real y verdica del suceso. Es decir, "todos mienten" y a la hora de investigar hay que tener en cuenta este aspecto. Es recomendable tambin que se escriba la declaracin del testigo y que este la firme. Esto es para evitar que se desdiga en un futuro. Otra cuestin a tener en cuenta es el grado de compaerismo que exista entre los y el ambiente de trabajo que se observa en el centro. Por poner un ejemplo: investigacin de accidente de un trabajador por ser varios los accidentes acaecidos durante el ao. El trabajador aduce que ha retorcido el pie y no hay testigos que puedan decir que paso. Se presenta un compaero de trabajo para decir que no se le crea, que siempre se accidenta cuando no hay nadie mirando y que por esas circunstancias han perdido parte de logros sociales conseguidos a la empresa. Debemos tener en cuenta que laentrevista es una charla que generalmente mantienen dos personas o ms, es la que deber responder a los requerimientos de informacin de la otra.
QU CRITERIOS HAY QUE TENER EN CUENTA? Los criterios a tener en cuenta son limitados pero importantes en su aplicacin: Procurar que no se alteren las condiciones del lugar de trabajo. Realizar la investigacin lo antes posible Evitar preguntas indicativas o tendenciosas En las investigaciones propias no buscar responsabilidades. No hacer juicios prematuros y limitarse a tomar datos. Integracin de datos Es la valoracin global de la informacin obtenida, atendiendo a su fiabilidad y ligazn lgica con el contexto total, que permite llegar a la comprensin del desarrollo del accidente. Este procedimiento es nuevamente personal, por concretarse en un proceso deductivo lgico. Sin embargo tambin hay que concretar un esquema: Concretar las distintas y posibles formas de desarrollo. Analizar cada forma posible independientemente. Para ello cotejar cada dato con la forma supuesta. Separar y anotar en cada caso la informacin discordante. Valorar la fiabilidad de los datos discordantes. Concluir la forma de mayor probabilidad. El criterio que se debe tener en cuenta se limita a la postura a adoptar en cuanto a la fiabilidad de los datos, en este sentido es recomendable: o No aceptar ms que hechos demostrados por observaciones "in situ" o por su ligazn lgica con el contexto. A continuacin de la integracin tendramos el resultado: Como resultado del proceso de datos se obtiene un resultado el cual consiste en obtener una descripcin del accidente que, a criterio tcnico del que investiga el accidente, sea fidedigna y conforme en lo posible, con los hechos reales. Procesos de Causas Determinacin de las causas Es el anlisis de los hechos deducidos, con el fin de obtener todas las causas posibles del accidente, como respuesta a la pregunta Qu sucedi para que ocurriera el accidente? El procedimiento de obtencin de estas causas exige ya unos criterios lgicos, cuya aplicacin nos fija si una determinada respuesta es admisible o no como causa el accidente. Para guiarnos tenemos los siguientes criterios: las causas deben de ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone podan haber existido. Por ejemplo no se pueden considerar como causas las derivadas de un mtodo de trabajo que no sea el preestablecido o el realmente aplicado. Tampoco podemos considerar la falta de algo que no exista en el momento del accidente. As como los actos que se podan haber ejercitado, pero no propios del mtodo o proceso comn. Solo pueden aceptarse como causas, los motivos demostrados y nunca los apoyados en meras suposiciones. Este criterio lleva al propio objetivo de la tcnica de investigacin, que es, la determinacin fidedigna de las causas reales. La existencia de posibles causas dudosas, nos informa de un defecto de investigacin, pero que nunca debemos administrarlas como causas reales. De otra a forma lo que queremos decir, es que, el uso de causas dudosas, nos lleva directamente al hecho de que la accin preventiva establecida sobre tales bases presentaba una dudosa eficacia, en el mismo grado en que lo sean las causas supuestas admitidas, y desde el punto de vista de que la accin preventiva debe de ser eficaz, tales causas son inadmisibles. Todo ello es razonable. No obstante, la aplicacin estricta de este criterio, puede conducir a la imposibilidad de investigar accidentes en los que no hay testigos presenciales y aquellos y aquellos en que la informacin sobre los mismos no es suficiente, clara y fidedigna. Por ello parece licito, en aras de una mayor actividad, actuar con hiptesis razonadas y razonables sobre dichos accidentes y aceptar causas de los mismos no totalmente e demostradas, aunque con una base lgica discutible. Seleccin de las causas principales Es escoger de entre todas las causas determinadas, en general bastantes numerosas si hemos sido rigurosos, aquellas que tienen una importancia decisiva por la eficacia preventiva de su eliminacin. El procedimiento para realizar esta seleccin exige de nuevo el uso de unos criterios contrastados, que al igual que en la fase anterior podemos ofertar.
CUALES SON LOS CRITERIOS DE SELECCIN DE LAS CASUSAS PRINCIPALES? Las causas principales deben de ser causas sobre las que se pueda actuar para su eliminacin, dentro del contexto de posibilidades sociolgicas, tecnolgicas y econmicas actuales. Esto quiere decir que no se pueden considerar como causas principales, en el estricto sentido preventivo, aquellas que, aun habiendo podido ser factores importantes del acontecimiento, sea inviable actuar sobre ellas. Por poner ejemplos: Preocupacin del accidentado por tener un hijo enfermo. Trabajar en altura. Diseo inseguro del automvil. Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminacin evite el riesgo, suceso o consecuencias en todos o, al menos, en un tanto por ciento elevado de los casos. Tambin este criterio sustrae causas de indudable participacin en el accidente, pero cuya eficacia preventiva es baja y por ello las consideramos de segundo orden. Ejemplos de esto serian: Distraccin del accidentado Tropezn como origen de una cada de altura. Debe mencionarse de manera especial del hecho de que la fijacin del grado de probabilidad con que la eliminacin de una causa evitara el accidente, es de difcil objetivacin y debe de ser de momento estimada subjetivamente por el investigador en cada caso. Ordenacin de resultados Es la definicin concreta de las causas agrupando sus posibles distintas formas de expresin y su encuadramiento, conforme a un criterio de prioridad cronolgico- preventiva. Aunque el objetivo puro de la investigacin de accidentes es la obtencin de causas, todo proceso de investigacin debe de concluir en una serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el accidente. Es por ello por lo que, se incluirn los apartados de medidas correctoras, buscando una propuesta de mtodos, sistemas o medidas que eliminaran estas causas. El procedimiento de ordenacin se puede resumir en tres pasos: 1. Reunir en apartados comunes que constituirn una causa general, las causas que se refieren a un mismo concepto, entendiendo por tal: un agente material, una operacin, un acto humano, etc., o que expresen la misma causa en formas distintas. 2. Recoger las causas resultantes en un orden determinado, tal como el presentado en el cuadro de ordenacin de resultados. 3. Determinar y recoger las medidas correctoras que eliminaran cada causa.
1.3. Cuntos tipos de investigaciones de accidentes hay? Hay tres tipos de investigacin de accidentes: A. Investigacin en lnea La realiza la propia lnea de trabajo con el fin de tomar medidas preventivas e informar a la direccin. Es la ms frecuente y funcional. B. Investigacin especializada Es la realizada por un equipo delegado por la direccin, con el fin de aclarar casos especiales o no bien definidos en la investigacin operativa de lnea. Esta investigacin suele ser realizada por el departamento de prevencin. No muy frecuente y aplicada en profundidad. C. Investigacin exterior Es la que se realiza por elementos externos a la empresa, con fines diversos, entre los que los ms frecuentes son los de determinacin de incumplimientos legales y realizados por rganos de la administracin del estado.
1.3.1. Investigacin de lnea Esta investigacin es la que se realiza sistemticamente por la propia lnea de trabajo, con el fin de adoptar medidas correctoras del riesgo e informar a la direccin y estamento de la empresa. Esta modalidad de investigacin, presupone la existencia de: Una gestin preventiva autnoma de la lnea , que resuelve sus propios problemas Evidentemente, la lnea debe de dar cuenta de sus acciones, en todos los campos, a sus superiores y, lgicamente, en este caso tambin presenta: La necesidad de informar a la direccin y rganos de prevencin sobre los hechos acaecidos y las gestiones realizadas en cada caso. Los objetivos que se deben de alcanzar, segn la anterior, se concretan en: a. Investigar el accidente para deducir causas. b. Aplicacin rpida de medidas correctoras del riesgo. c. Informar a los superiores del hecho y de la gestin. Segn lo anterior, podemos deducir que, lo que se denomina investigacin de lnea, no es, en la prctica empresarial, una tcnica pura, sino que: Se realiza una gestin que es una mezcla pragmtica de varias tcnicas puras, entre las que destacan claramente: la investigacin de accidentes, la notificacin o informacin de accidentes. El mbito de la investigacin de lnea se aplica sistemticamente a todos los accidentes sin excepcin, en atencin a una doble necesidad de: Notificar la totalidad de accidentes habidos Tomar las medidas correctoras en todos los casos, aunque es obvio que se debe prestar especial atencin a aquellos casos que presenten un potencial grande de consecuencias. Se debe prestar especial atencin a aquellos casos que presenten un potencial grande de consecuencias. La ejecucin prctica de esta tcnica es claramente tarea de El mando intermedio, asesorado en su caso por especialistas. Por qu el encargado es el mejor investigador? Tiene un inters personal que proteger. Tiene ms conocimiento del personal. Es el que mejor conoce como se ejecuta el trabajo. Sera el que aplicara las medidas preventivas. Demuestra preocupacin por sus trabajadores. Demuestra su control sobre el trabajo.
El mtodo se resume en los siguientes pasos: 1. Investigacin del caso La tcnica ser la explicada en los apartados anteriores, si bien, debe aplicarse ms o menos rigurosamente en funcin de la trascendencia del caso. 2. Informe del accidente Comunicacin escrita de la informacin pertinente y que se detalla a continuacin: Por informe de accidente de lnea, entendemos que es el soporte documental utilizado para comunicar a la direccin y estamentos interesados de la empresa, el acontecimiento de un siniestro, con aportacin de la informacin adecuada en cada caso. El informe de accidente es probablemente el documento base ms importante a efectos de la gestin preventiva de en la empresa. Hay unas condiciones fundamentales que deben de tenerse en cuenta sobre este documento para que sea prctico y realizable por la empresa, siendo las condiciones fundamentales las detalladas a continuacin: Sencillez, para que sea a viable su ejecucin frecuente. Concrecin, para permitir el fcil uso de sus datos. Claridad, la cual evitara posteriores investigaciones especializadas. Los modelos de informe de investigacin que se utilizan a nivel de empresa son muy diversos, estando ms o menos normalizados. Sin embargo es recomendable utilizar un modelo que cumpla las siguientes caractersticas: Simple de cumplimentar. El contenido abarca a los campos indicados. Permite una fcil clasificacin estadstica Contiene el concepto de prdidas materiales. El modelo que se use requiere ser aplicado bajo las siguientes ideas de gestin: Ser realizado por el encargado con el V B de su jefe de departamento. Que vaya a parar al departamento de prevencin a efectos estadsticos y de supervisin. Para servir como elemento de control debe cumplimentarse por duplicado con tramite de las copias: 1. Para la notificacin del hecho. 2. Para comunicar la adopcin de medidas preventivas. Ello se deduce claramente de las siguientes consideraciones: Es imprescindible que todos los accidentes habidos en la empresa, queden recogidos por escrito, ya que en caso contrario, se pierden y olvidan. Este documento es la nica fuente para la elaboracin de anlisis estadsticos de la accidentabilidad en la empresa. Su contenido y existencia es el que determina la posibilidad de supervisin y control de la gestin preventiva por los rganos especializados. Los objetivos que tiene alcanzar mediante su contenido son segn, lo dicho: 1. Identificar los elementos ligados a l. 2. Describir los acontecimientos tal y como se han desarrollado. 3. Consecuencias humanas y materiales que se han derivado del accidente. 4. Anlisis resultante de la investigacin realizada sobre el caso. 5. Prevencin que se recomienda o que se ha aplicado para eliminar el riesgo.
1.3.2. Investigacin especializada Por investigacin especializada entendemos la que se realiza por especialistas en materia de prevencin de la empresa, con el fin de aclarar casos especiales o no bien definidos en la investigacin operativa de la lnea. Por ello se deduce que esta modalidad de investigacin presupone la existencia en la empresa de un equipo de especialistas en materia preventiva, independientemente de la lnea, con funciones concretas delegadas por la direccin, en esta materia y que, generalizado, se conoce como departamento de prevencin. Evidentemente no entraremos en este tema de las funciones especficas de tales especialistas, citando tan solo que pueden ser fundamentalmente de: Staff o asesoramiento tcnico de la lnea. Control o supervisin delegada por la direccin. Los objetivos de la investigacin especializada dependen claramente de la estructura funcional del departamento, pudiendo se alguna combinacin de las siguientes: a. Investigar el caso para deducir sus causas. b. Recomendar las medidas preventivas ms adecuadas. c. Aplicacin de las medidas preventivas. d. Informar a la direccin sobre la bondad de la gestin de la Lnea. La investigacin especializada se aplica solamente en casos especiales, como ya se ha dicho, entendiendo por tales, alguna de las variantes siguientes, entre otras: Todos los casos de accidentes graves o mortales. Los casos en que as lo solicite la lnea. Los que se presenten notable frecuencia. Otros criterios a juicio de los especialistas. La ejecucin prctica de esta investigacin es tarea especfica de: El tcnico de prevencin, asesorado en su caso por especialistas tcnicos. Se recomienda y es prctica habitual, que tales investigaciones se realicen en presencia de : El mando intermedio directo. Otro personal de lnea relacionado con el caso. El mtodo se puede resumir en los siguientes puntos: Investigacin del caso La tcnica es la indicada en los apartados precedentes. En esta modalidad, y dado el origen de estas investigaciones, es recomendable la aplicacin estricta y pragmtica de la metdica de investigacin, sin concesiones o personalismos. Informe de investigacin. Es el documento escrito soporte de la investigacin y resultados deducidos por el investigador. Dicho informe vuelve a ser el soporte documental utilizado para recopilar y transmitir la informacin resultante de la investigacin especializada del caso. Su enfoque es evidentemente distinto al de un informe de investigacin en lnea, en consideracin a los siguientes puntos: Su objetivo principal es la aclaracin de un caso concreto difcil, trascendente o dudoso. Su caracterstica fundamental es la aplicacin estricta de la tcnica de investigacin. Su utilizada futura escapa de la idea de valoraciones globales o estadsticas de accidentabilidad. Los objetivos que el informe debe de alcanzar son en esencia bastante coincidentes con los de la modalidad de investigacin en lnea, salvo ligeras variaciones: 1. Identificar los elementos. 2. Describir los acontecimientos. 3. Anlisis resultante de la investigacin 4. Prevencin recomendable 5. Conclusiones deducidas del caso. Las condiciones fundamentales en la prctica de este documento son, sin embargo, diferentes y son: Amplitud para que recoja el mximo posible de informacin Ordenacin que permita su correcta interpretacin a terceros. Objetividad que elimine posturas o interpretaciones personalistas. Los modelos utilizados en este tipo de investigacin son muy diversos y no estn normalizados, por lo que dejan libertad al investigador. Por su utilidad, presentamos como aconsejable el siguiente ndice gua de informes, aunque hay que hacer unas observaciones sobre el mismo: La identificacin debe de ser lo ms breve posible, limitndose a los datos imprescindibles. La conclusin de la investigacin debe de conseguir una descripcin del siniestro a juicio del investigador, evitando las descripciones que no concluyan hechos sino que planteen posibilidades diversas. En tal caso, lo que estara claro es que no se ha podido deducirse como se desarroll el accidente, y en cambio lo que se pretende e con la investigacin es obtener la opinin del investigador en cmo se desarrollan los hechos. La anterior descripcin puede ser apoyada en circunstancias o declaraciones que interesa queden recogidas y que, segn su trascendencia, puedan serlo como informacin trascendente o informacin complementaria, esta ltima ir en un anexo. Las causas y medidas correctoras que se obtengan, de ser posible encuadrarlas segn el ndice, lo que implica que todos los apartados deben de ser rellenados. Las conclusiones deben permitir dar un juicio del investigador, que conteste a los diversos motivos por los que se ha originado la investigacin. Los anexos son informacin aclaratoria que interesa adjuntar, pero que no es de gran transcendencia.
COMO SERIA UN MODELO DE NDICE DE UN INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES? Identificacin Accidente o Fecha , hora del da, hora de trabajo, lugar o Puesto de trabajo y dependencia. o Consecuencias humanas y materiales. o Referencias a informe de accidente de la lnea. Investigacin o Investigador y fecha. o Lugares visitados. o Personas consultadas. o Mediciones tcnicas. Condicionantes Conclusin de la encuesta Descripcin del trabajo o Resumen del mtodo de trabajo que se realiza. o Fase del trabajo en que se inici el accidente. Descripcin del accidente o Desarrollo cronolgico y estricto de los hechos. Deducidos. o Si procede, apoyo fotogrfico, esquemas, etc. Informacin transcendente Declaraciones bsicas para la conclusin. Declaraciones contradictorias no admitidas. Cualquier otra de inters definido. Causas principales Causas primarias o de riesgo o Tcnicas. o Humanas. Causas secundarias o del suceso. o Tcnicas. o Humanas Causas terciarias o de las consecuencias. o Humanas Medidas correctoras Previsin o Tcnicas. o Humanas Prevencin o Tcnicas. o Humanas Proteccin o Tcnicas. o Humanas Conclusiones Sobre Seguridad e Higiene en el trabajo. o Opinin global. Sobre informaciones reglamentarias o Normativa legal afectada. o Normas empresariales afectadas. En la NTP 442 del instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo tenemos un modelo de investigacin de accidente.
1.3.3. Investigacin exterior La investigacin exterior es la que realizara los institutos autonmicos de prevencin o inspeccin de trabajo por accidentes graves, muy graves o mortales para el esclarecimiento del suceso. En este apartado tambin entraran la investigacin llevada a cabo por un perito judicial.
1.4. Qu Mtodos de investigacin de accidentes existen? En la investigacin de accidentes nos encontramos con diversos mtodos para investigar un accidente de trabajo. Elegiremos el que ms cmodo nos resulte o nos guste. Existen mtodos cuantitativos y cualitativos. Dentro de la investigacin de accidentes, los mtodos ms utilizados son: El mtodo del rbol de Causas El mtodo del anlisis de la cadena causal. Hay adems otros dos mtodos que tambin se pueden utilizar: El mtodo del Sntoma- Causa- Remedio- Accin. SCRA. El mtodo de Diagrama Causa- Efecto o Diagrama de Ishikawa. Llamado tambin diagrama de Espina
1.4.1. Mtodo del rbol de causas. En la NTP 274 del instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo nos dice que el mtodo del rbol de causas es "una metodologa de investigacin de accidentes sumamente vlida para quin precise profundizar en el anlisis causal de los accidentes, sta es especialmente eficaz cuando es aplicada por los tcnicos prevencionistas y los tcnicos de produccin de la propia empresa en la que acontece el accidente." Con este mtodo lo que buscamos o queremos es reconstruir "in situ" qu circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. 1.4.2. Mtodo del anlisis de la cadena causal. Es el mtodo que permite al investigador de un suceso, recorriendo un sentido inverso, identificar de forma clara: Prdidas (daos a las personas, a los equipos, al proceso. Los hechos ocurridos. Los actos y/o condiciones inseguras. Los factores personales o de trabajo. Los fallos en la gestin de la prevencin. A continuacin detallamos cada elemento que de este mtodo de investigacin: Prdidas La consecuencia del accidente, siempre es la prdida de algo, en forma de bao. Dao a las personas.- Muerte; Gran invalidez; Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo; Incapacidad parcial; Incapacidad transitoria. Daos materiales.- Daos a los equipos, mquinas, instalaciones, edificios; Daos materias primas o productos acabados; Daos al proceso; Parada del proceso productivo; Reduccin de la capacidad de produccin Prdida de imagen de la empresa.- De todos los diferentes tipos de prdidas, el de mayor transcendencia en funcin de la gravedad, es el que afecta al trabajador. Accidente Tal como lo hemos definido, para que haya un resultado de prdida, ha tenido que suceder el accidente. Cuando la empresa permite que existan riesgos, siempre es posible el contacto con una energa o con una sustancia peligrosa. Las lesiones producidas por las distintas fuentes de energa son: La energa mecnica.- Cortes y golpes; Atrapamiento; Fracturas; Aplastamiento; Amputaciones, Etc. La energa trmica.- Hipotermias; Lipotimias; deshidratacin; calambres musculares; golpe de calor; Quemaduras de primer segundo y tercer grado. La energa elctrica produce.- Electrocucin (contactos directos o indirectos); Quemaduras (por arco elctrico). Las radiaciones ionizantes.- Destruccin de tejidos; Anemias; esterilidad; cncer. Los productos qumicos.- Destruccin de tejidos; Anemias; esterilidad; cncer. Los productos qumicos.- Destruccin de tejidos (productos corrosivos); Intoxicaciones; irritaciones (productos txicos y nocivos para la salud). .Causas inmediatas Las causas que se presentan justamente antes del contacto que nos lleva al accidente, se llaman CAUSAS INMEDIATAS. Suelen ser fcilmente reconocibles pues son las respuestas a la pregunta Por qu ha sucedido el accidente o incidente? Y se subdividen en: Actos inseguros. Competencia, motivacin, actitud y percepcin. Condiciones inseguras. Las condiciones inseguras estn relacionadas con problemas fsicos, faltas de salvaguardas, contaminacin y entorno. Falta de control Toda organizacin, grande, mediana o pequea debe disponer de un Sistema de Gestin de la Prevencin de Riesgos Laborales en concordancia a sus caractersticas y dimensiones, es decir, mayor o menor, ms profunda o menos, en cuanto a procedimientos especficos y/o generales.
1.4.3. Mtodo del Sntoma- Causa- Remedio- Accin. SCRA. Este mtodo se utiliza sobre todo en temas de calidad, pero para accidentes o incidentes de consecuencias leves puede ser til y en sucesos que no conllevan gran complejidad. El anlisis se basa en lo indicado en el titulo y es realizado en grupo por las personas que estn investigando el accidente. a- Sntoma El primer paso es anotar el accidente/ incidente que ha tenido lugar y los hechos. Utilizaremos las siguientes cuestiones: Qu? Quin? Cmo? Cundo? Dnde? b- Causa. Lo siguiente a realizar es buscar la causa del accidentes/ incidente. Tenemos que preguntarnos varias veces por qu ocurri. A cada paso que damos, la respuesta se convierte en consecuencia. c- Remedio. Hay que proponer soluciones para que no vuelva a ocurrir. Yodos los implicados en la investigacin darn sus propuestas. d- Accin. Lo ltimo es establecer el plan de accin para las medidas correctoras, indicando el plazo de implantacin, presupuesto y encargado de llevarlas a cabo.
1.4.4. El mtodo de Diagrama Causa- Efecto o Diagrama de Ishikawa Este mtodo se utiliza en calidad para problemas complejos, pero tambin tiene su aplicacin en la investigacin de un accidente laboral cuando puede ser complejo saber las causas que han provocado el accidente. Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de las tareas del puesto de trabajo: Mtodo: Se debe determinar si existen instrucciones o procedimientos de trabajo que especifiquen la forma de realizar el trabajo de manera segura. Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente (factores personales, falta de formacin/informacin, etc.). Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar, e incluso si es necesario disponer de algn EPI ms para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higinico o ergonmico, etc. Mquina/equipo/instalacin: Se deben determinar todos los factores de la mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el accidente /incidente". El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso tambin se denomina "diagrama de espina de pescado".
1.5. RECUERDA Habr factores que dificultaran la investigacin: El tiempo y de que parte actuemos en la peritacin. La peritacin de un accidente es reconstruir un accidente. El objetivo de una investigacin de accidentes es determinar de manera fidedigna las causas reales del accidente, las cuales son tiles para prevenir situaciones similares. El accidente es un acontecimiento anormal que se produce durante la actividad laboral. Es inesperado porque no sabemos cundo va a ocurrir. El accidente tiene 3 etapas: Riesgo, Suceso y Consecuencia. Hay varios tipos de causas. Una investigacin de accidentes tiene objetivos directos e indirectos. La metodologa de investigacin tiene varias fases: Proceso de datos y Proceso de causas. Debemos seleccionar las causas principales. Hay 3 tipos de investigacin: En lnea, Especializada y Externa. Podemos elegir entre varios mtodos para la realizacin de una investigacin de accidentes.