El documento proporciona información sobre la anatomía y fisiología de la mama. Describe la estructura de la glándula mamaria, incluyendo los lóbulos, conductos y acinos. Explica cómo cambia la glándula a lo largo de la vida de la mujer, especialmente durante el embarazo y la lactancia. También resume dos trastornos funcionales comunes de la mama: la telorrea o secreción de líquido por el pezón, y la mastalgia o dolor mamario.
El documento proporciona información sobre la anatomía y fisiología de la mama. Describe la estructura de la glándula mamaria, incluyendo los lóbulos, conductos y acinos. Explica cómo cambia la glándula a lo largo de la vida de la mujer, especialmente durante el embarazo y la lactancia. También resume dos trastornos funcionales comunes de la mama: la telorrea o secreción de líquido por el pezón, y la mastalgia o dolor mamario.
El documento proporciona información sobre la anatomía y fisiología de la mama. Describe la estructura de la glándula mamaria, incluyendo los lóbulos, conductos y acinos. Explica cómo cambia la glándula a lo largo de la vida de la mujer, especialmente durante el embarazo y la lactancia. También resume dos trastornos funcionales comunes de la mama: la telorrea o secreción de líquido por el pezón, y la mastalgia o dolor mamario.
La glndula mamaria es un rgano par que constituye para la mujer un smbolo
de sexualidad y un emblema de maternidad que es motivo de preocupacin y cuidado a lo largo de toda su vida. La mama se sita entre la 3 y 7 costillas en la cara anterior del trax; presenta una lmina de tejido adiposo preglandular y otra posglandular y se apoya en la fascia anterior del msculo pectoral mayor.
Consta de una cobertura cutnea con la zona especializada del complejo Areola- Pezn (de 4-5 cm de dimetro) y de la glndula mamaria, una glndula de secrecin externa especializada compuesta de una arquitectura de lbulos, conductos y que desemboca en el pezn.
La mama debera ser simtrica en posicin, tamao y volumen, pero no siempre es as. Adems sufre cambios a lo largo del tiempo por la edad, la gravedad, el sobrepeso, los embarazos y la lactancia. por supuesto tambin por la enfermedad.
Anatoma de la Mama Las glndulas mamarias estn presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer estn poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduracin. El mximo desarrollo de estas glndulas se produce durante el embarazo y especialmente en el perodo posterior al parto, durante la lactancia. Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma vara segn caractersticas personales, genticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama est constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamao de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular. La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternn hasta la lnea axilar media. El rea superexterna de cada glndula se extiende hacia la axila y se denomina prolongacin axilar. La cara profunda de la mama es ligeramente cncava y se encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama est separada de estos msculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, ste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.
La cara superficial de la mama est cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezn que est en relacin al cuarto espacio intercostal en la nulpara. La base del pezn est rodeada por una zona de piel hper pigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezn contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayora de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecnicamente, originando la ereccin del pezn. La areola posee numerosas glndulas sebceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glndulas de Montgomery, stas contiene estructuras histologas similares a la parte glandular d la mama y producen una secrecin grasa que lubrica el pezn y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactforos llamadas senos lactferos, que acumulan leche y el nio debe exprimir al mamar.
Estructura de la glndula mamaria La glndula mamaria est formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo tbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lbulos, y adiposo que ocupa los espacios nter lobulares. El tejido celular subcutneo rodea la glndula sin que exista una cpsula claramente definida, desde ste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.
Un conjunto de quince a veinte lbulos mamarios conforman la glndula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezn por medio de un conducto lactfero. Los lbulos mamarios estn constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos y por su sistema excretor, los conductos lactferos.
Los lobulillos estn formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn estructurados por un conjunto de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y capilares sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y eyeccin de la leche. El sistema de conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es el siguiente: el acino se vaca a travs de un conducto terminal, el cual converge con sus congneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secrecin lctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se renen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de ste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezn y antes de llegar a l, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactfero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezn. Los conductos estn revestidos por epitelio cuboides o cilndrico. Por fiera de este epitelio, entre l y la membrana basal, existe una capa de clulas mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamao el epitelio consta de dos o ms capas de clulas que cerca del orificio externo del pezn se transforman en epitelio plano estratificado.
La estructura de la glndula mamaria vara con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Despus de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ovricas, especialmente los estrgenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeas masas slidas, esfricas, de clulas polidricas, que constituirn los alvolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular est separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a travs de los cuales no penetran vasos. Esta unin epitelio-estroma, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las clulas secretoras. Los alvolos activos slo aparecen durante el embarazo, perodo en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamao a medida que se va cargando de secrecin. Simultneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigacin de la mama. En las ltimas semanas del embarazo la secrecin adquiere caractersticas especiales y se denomina calostro. Algunos das despus del parto aparece la verdadera secrecin lctea, la que distiende los alvolos que en ese momento estn tapizados por una sola capa de clulas cilndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secrecin, las clulas se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el perodo de secrecin el citoplasma de las clulas es basfilo, al microscopio electrnico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del ncleo, que se sita en la parte ms basal de la clula, est el aparato de Golgi al que acompaan grandes vacuolas proteicas y lipdicas. Despus de la menopausia la glndula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alvolos y conductos degeneran, y disminuyen en nmero.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MAMA Nos referimos en este apartado a una serie de procesos, que si bien son fisiolgicos, es decir, que forman parte de la forma habitual en que funciona o est constituida la mama, ocurren de forma excesiva, o fuera del contexto normal en que deberan aparecer. Se tratan fundamentalmente de dos procesos: Telorrea Consiste en la secrecin de lquido por el pezn. Es un hallazgo muy frecuente, y puede obedecer a causas muy diversas, la mayora de ellas benignas, si bien el diagnstico definitivo se realizar tras valorar una serie de pruebas complementarias, de casi obligado cumplimiento como la mamografa, citologa de la secrecin. No obstante, existen una serie de datos que apoyan la sospecha de que este hallazgo sea benigno, tales como: Que aparezca bilateralmente, es decir en las dos mamas. Que se produzca por varios orificios del pezn (pluriorificial), lo cual apoya tambin el hecho de que se trate de una patologa difusa del tejido mamario. El aspecto del fluido o secrecin es tambin determinante: si es amarillento o de aspecto purulento, es caracterstico de un proceso infeccioso, la mayora de las veces benigno; mientras que si es sanguinolento, nos obliga a descartar un proceso tumoral.
Galactorrea Es la aparicin de secrecin de leche, espontnea o provocada, fuera del periodo de la lactancia o embarazo (sexto mes). Suele ser bilateral y est producida por una estimulacin anmala de las glndulas mamarias, de mltiples orgenes o causas, como son: Exceso de una hormona que es secretada por la hipfisis, y que su funcin es estimular el desarrollo mamario, posibilitando la produccin de leche durante la lactancia y el embarazo, que es la prolactina. A veces, los niveles de esta hormona en sangre son normales y se debe a una mayor sensibilidad del tejido mamario a esta hormona. Otras veces se debe a frmacos que se emplean para tratamientos de diferentes patologas, ya sean digestivas (como la metroclopramida), relacionados con la enfermedad de Parkinson, o por procesos neurolgicos o de estrs (sulpiride). Pese a su mayor frecuencia de benignidad, toda galactorrea, o secrecin de leche por el pezn, debe ser valorada por un especialista, que proceder a su diagnstico mediante una buena historia clnica a la paciente, una exploracin fsica detenida y las pruebas complementarias adecuadas, que deben incluir determinaciones hormonales, y a veces pruebas radiolgicas del crneo.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE MAMA Clasificacin Se pueden clasificar: por su etiologa, localizacin y evolucin clnica (Tabla 1). Tabla 1. Clasificacin de las lesiones inflamatorias de la mama 1. Segn la etiologa o Bacterianas: Especficas No especficas o No bacterianas: Fsicas Qumicas Hormonales 2. Segn la localizacin o Paramastitis: Superficial Profunda o Glandular mixta o Placa areola-pezn 3. Segn la presentacin clnica o Agudas: Mastitis puerperal Mastitis del recin nacido Otras mastitis o Crnicas: Tumor De la placa mamilar Alteracin cutnea Infecciones agudas de tipo bacteriano Mastitis puerperal Es la infeccin ms conocida y estudiada de la mama. Ocurre durante el primer mes de la lactacin, sobre todo en primparas. Su incidencia se ha reducido con las medidas higinicas. El germen ms frecuentemente implicado es el Staphylococcus aureus, la retencin de leche y las grietas del pezn facilitan su penetracin y colonizacin. Vas de infeccin Canalicular, linftica y hemtica. Sntomas clnicos Dolor, tumefaccin, eritema y fiebre. Tratamiento a. Preventivo. Es fundamental el tratamiento profilctico, en especial de las grietas del pezn. b. Mdico. Antibioticoterapia: o Cloxacilina: 500 mg/8 horas, 10 das o Si alergia: eritromicina: 1gramo/12 horas, 10 das. Son aconsejables los antiinflamatorios. En cuanto a la interrupcin de la lactacin es tema de controversia entre distintos autores. Si se demora mucho el tratamiento, la infeccin puede progresar y originar un absceso ms o menos importante. c. Quirrgico. Si se forma absceso, hay que realizar drenaje. o En primer lugar mediante puncin-aspiracin con aguja de calibre 18, mediante este procedimiento se pueden resolver muchos casos. o En caso de que el resultado no sea favorable, ser necesario recurrir al drenaje quirrgico clsico. Las incisiones deben ser arcuatas, concntricas a la areola y en la regin ms declive. Los drenajes utilizados son de tipo Penrose, de goma blanda y se retirarn a las 48-72 horas.
Mastitis del recin nacido Se produce sobre la intumescencia neonatorum. Cuando aparece la mastitis, supone una complicacin grave. Se debe tratar con antibiticos y si es necesario realizar drenaje, con las posibles secuelas para el desarrollo mamario. Otras mastitis agudas Se trata de mastitis agudas, no asociadas con la lactacin. Se observan en mujeres en edad frtil. Este tipo de mastitis puede aparecer en el curso de diversas enfermedades infecciosas como gripe, parotiditis, fiebre tifoidea. El tratamiento debe ser mdico y si se abscesifica debe evacuarse con los mismos criterios que el puerperal. Mastitis crnicas En este apartado consideramos: 1. Con manifestacin tumoral 2. Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn) 3. Con cambios cutneos. Con manifestacin tumoral Las mastitis agrupadas bajo dicha denominacin presentan un factor comn: el tumor. Consideramos: Galactocele. Se trata de un pseudoquiste de retencin debido a la oclusin de un conducto galactforo. El tratamiento de eleccin es el vaciado del mismo mediante puncin, mientras que el contenido sea lquido. Si se espesa, la tumoracin debe ser extirpada quirrgicamente. Mastitis esclerosante. Se caracteriza clnicamente por la presencia de una zona fibrosa en el tejido mamario firme e irregular, difcil de diferenciar de un carcinoma escirro. Es preciso realizar citologa o biopsia. Si el estudio citolgico muestra clulas inflamatorias, deben administrarse antibiticos y antiinflamatorios. Si no se resuelve, se debe extirpar la zona. Comedomastitis. Se trata de una ectasia ductal con complicaciones posteriores. Los conductos galactforos aparecen dilatados y llenos de sustancias lipdicas. Necrosis grasa (esteatonecrosis). El origen es un traumatismo en la mama, se suele observar una zona dolorosa asociada con equmosis. Cuando se confirma el diagnstico es innecesario el tratamiento quirrgico, con el tiempo la lesin disminuye de tamao hasta que desaparece. Mastitis especficas. Se trata de mastitis asociadas a procesos tuberculosos, sifilticos, lepromatosos, etc.
Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn) El denominador comn son cambios estructurales y funcionales de los conductos galactofricos. Describimos: Ectasia ductal. La ectasia ductal o dilatacin de los conductos galactforos es una enfermedad funcional de tipo benigno y de causa desconocida (se han implicado procesos autoinmunes). La incidencia se estima en torno al 1-2% y aparece en mujeres en edad frtil, cercanas a la menopausia (edad media de 45 aos). Los conductos aparecen dilatados y llenos de material lipdico y detritus celulares. Como complicacin reactiva de los tejidos vecinos a esta agresin qumica puede aparecer dolor y cambios inflamatorios locales. Tambin es frecuente la secrecin por el pezn. Galactoforitis retrctil. Es una enfermedad frecuente que ha sido poco valorada. Se trata de un proceso inflamatorio a nivel de los grandes conductos galactforos, cuya etiologa es desconocida. Sigue un curso trpido de forma crnica que en ciertas ocasiones tiende a originar perigalactoforitis o mastitis periductales. Existen molestias en el pezn, con una progresiva umbilicacin del mismo. Cuando las molestias son importantes y se asocian procesos infecciosos, el tratamiento es la reseccin de los conductos afectados y la eversin del pezn. Fistulizacin periareolar recidivante. Se analizar en el siguiente tema. Con cambios cutneos El denominador comn son las alteraciones de la piel de la mama. Se incluyen: Pseudomastitis o eritema espontneo. Se caracteriza por la aparicin de una zona eritematosa que mide entre 2-5 centimetros de dimetro, localizada sobre todo en los cuadrantes superiores, y que desaparece a los pocos das de forma espontnea. Se desconoce su etiologa: podra estar relacionada con la actividad hormonal o tratarse de un proceso de tipo alrgico. No precisa tratamiento. Enfermedad de Mondor. Se trata de una trombosis de la vena toracoepigstrica junto con flebitis esclerosa subcutnea. Se aprecia un cordn a nivel del cuadrante supero-externo de la mama. En ocasiones dicho cordn se acompaa de signos inflamatorios y de adherencias cutneas. No requiere tratamiento. Mastitis actnica. Se trata de una reaccin patolgica a los rayos solares. La vasodilatacin que acompaa al proceso se debe a la histamina. A nivel de la mama pueden aparecer otros procesos inflamatorios, como quistes sebceos infectados, micosis (intertrigo, candidiasis, pitiriasis versicolor, actinomicosis), viriasis (herpes zoster, herpes simple), foliculitis, hidrosadenitis areolar, etc. que no presentan caractersticas especiales cuando ocurren en la mama.
MASTOPATA FIBROQUSTICA O DISPLASIA DE MAMA La mastopata fibroqustica son una serie de cambios de tipo benigno que aparecen en las mamas. Otras denominaciones posibles son mastopata benigna y enfermedad qustica densa de las mamas. La OMS la prefiere denominarla displasia mamaria ya que tiene un significado ms amplio que incluye procesos de tipo benigno y algunos potencialmente malignos.
Prevalencia de la mastopata fibroqustica Es la enfermedad ms frecuente de las mamas y se presenta especialmente en mujeres entre 30 y 40 aos. Aproximadamente la mitad de las mujeres en edad frtil tienen mastopata fibroqustica y en el 90% encontramos cambios de tipo fibroqustico en el tejido mamario. Los casos de mastopatas de grado leve pueden considerarse como una variante de la normalidad por su alta frecuencia en la poblacin general. A casi todas las mujeres mayores de 35 aos, en un examen fsico mamario, ecogrfico o mamogrfico, les han encontrado algn quiste en la mama o el mdico les ha comentado que su mama es mastoptica.
Causas de la mastopata Los cambios de tipo fibroqustico estn provocados por una respuesta excesiva del tejido mamario a las hormonas sexuales fabricadas por los ovarios, los estrgenos y la progesterona. Es por esta razn que la mastopata tiende a mejorar despus de la menopausia. La mastopata fibroqustica suele presentarse en ambas mamas, aunque puede ser de diferente intensidad en una que en otra. Puede presentarse a cualquier edad una vez iniciada la menstruacin, pero es ms frecuente que aparezca entre los 30 aos y la menopausia. Raramente se presenta ms tarde de esa edad.
Cundo se debe sospechar? Cuando en la exploracin de las mamas notes algn bultito o ndulo ms denso que el resto de la mama, especialmente en la zona axilar. Cuando estos bultitos sean dolorosos, especialmente en los das anteriores a la llegada de la menstruacin. A veces en la palpacin encontramos bultos ms grandes, verdaderos quistes con lquido, que son mviles, redondos, blandos o duros, y que pueden provocar pinchazos o dolores en los senos. Es muy frecuente que los sntomas varen en respuesta a los cambios hormonales y que se acenten los das previos a la regla.
TUMORES BENIGNOS DE MAMA
Los tumores benignos del seno son reas no cancerosas en las que las clulas del seno han crecido de forma anormal y rpida, a menudo formando una masa. Contrario a los quistes, los cuales estn llenos de lquido, los tumores son slidos. Puede que los tumores benignos causen algn dolor, pero no son peligrosos y no se propagan del seno hacia otros rganos. Aun as, es importante saber sobre algunas afecciones benignas del seno, como los papilomas y la hiperplasia atpica, porque las mujeres con estas condiciones presentan un riesgo mayor de padecer cncer de seno. Hacer una biopsia es la nica forma de saber si una masa es benigna o si se trata de cncer. En una biopsia, se extirpa parte o toda la protuberancia o el rea sospechosa y se examina con un microscopio. Si un tumor benigno es grande, puede cambiar el tamao y forma del seno. Si est creciendo hacia el tejido de los conductos mamarios, puede causar secrecin anormal del pezn. Dependiendo del tipo, tamao y de la cantidad de tumores benignos, los mdicos pueden recomendar la extirpacin mediante ciruga.
CANCER DE MAMA El cncer de mama es el que comienza en los tejidos mamarios y existen dos tipos principales: El carcinoma ductal que comienza en los tubos (conductos) que llevan leche desde la mama hasta el pezn. La mayora de los cnceres de mama son de este tipo. El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche. En raras ocasiones, el cncer de mama puede comenzar en otras reas de la mama. Causas En el curso de toda la vida, a una de cada ocho mujeres se le diagnosticar cncer de mama. Los factores de riesgo que no se pueden cambiar abarcan: Edad y sexo: El riesgo de padecer cncer de mama aumenta a medida que usted envejece. La mayora de los casos de cncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de ms de 50 aos. Los hombres tambin pueden padecer cncer de mama, pero tienen 100 veces menos probabilidades que las mujeres de sufrir este tipo de cncer. Antecedentes familiares de cncer de mama: Usted tambin tiene un riesgo ms alto de padecer cncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cncer, al igual que cncer uterino, ovrico o de colon. Genes: Los defectos en genes ms comunes se encuentran en los genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes normalmente producen protenas que lo protegen a usted del cncer. Si uno de los padres le transmite un gen defectuoso, tendr un mayor riesgo de presentar cncer de mama. Las mujeres con uno de estos defectos tienen hasta un 80% de probabilidades de padecer cncer de mama en algn momento durante su vida. Ciclo menstrual: Las mujeres que iniciaron tempranamente sus perodos menstruales (antes de los 12 aos) o llegaron a la menopausia tarde (despus de los 55) tienen un riesgo mayor de cncer de mama. Sntomas El cncer de mama precoz generalmente no causa sntomas; razn por la cual los exmenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cncer crece, los sntomas pueden incluir: Tumor mamario o tumoracin en la axila que es dura, tiene bordes irregulares y generalmente no duele. Cambio en el tamao, forma o textura de las mamas o el pezn. Por ejemplo, se puede presentar enrojecimiento, agujeros o fruncimiento que luce como cscara de naranja. Lquido del pezn, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus. En los hombres, los sntomas de cncer de mama abarcan tumoracin mamaria, as como dolor y sensibilidad en las mamas. Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar: Dolor seo Dolor o molestia en las mamas lceras cutneas Hinchazn de los ganglios linfticos en la axila (prxima a la mama con cncer) Prdida de peso Pruebas y exmenes El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y factores de riesgo y luego llevar a cabo un examen fsico, el cual incluye ambas mamas, las axilas y el rea del cuello y del trax. Los exmenes utilizados para diagnosticar y vigilar a los pacientes con cncer de mama abarcan: Resonancia magntica de las mamas para ayudar a identificar mejor la tumoracin mamaria o evaluar un cambio anormal en una mamografa. Ecografa de las mamas para mostrar si la tumoracin es slida o est llena de lquido. Biopsia de mama: usando mtodos como biopsia aspirativa, guiada por ecografa, estereotctica o abierta. Tomografa computarizada para ver si el cncer se ha diseminado por fuera de la mama. Mamografa para detectar cncer de mama o ayudar a identificar la tumoracin o protuberancia mamaria. Tomografa por emisin de positrones (TEP) para verificar si el cncer se ha diseminado. Biopsia de ganglio linftico centinela para verificar si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos. Si el mdico sabe que usted en realidad tiene cncer de mama, le harn ms exmenes. Esto se denomina estadificacin, con lo cual se verifica si el cncer se ha propagado. La estadificacin ayuda a guiar el tratamiento y control. Igualmente, le da a usted una idea de lo que puede esperar en el futuro. Los estadios o fases del cncer de mama van de 0 a IV. Cuanto ms alto sea el nmero del estadio, ms avanzado estar el cncer. Tratamiento El tratamiento se basa en muchos factores, que incluyen: El tipo y estadio del cncer. Si el cncer es sensible o no a ciertas hormonas. Si el cncer produce en exceso o no un gen llamado HER2/neu. Los tratamientos para el cncer pueden abarcar: Quimioterapia, que usa medicamentos para destruir las clulas cancerosas. Radioterapia que se usa para destruir el tejido canceroso. Ciruga para extirpar el tejido canceroso: una tumorectoma para extirpar la tumoracin mamaria; una mastectoma para extirpar toda o parte de la mama y posiblemente las estructuras cercanas. La terapia dirigida utiliza frmacos para atacar los cambios en los genes en las clulas cancerosas. La hormonoterapia es un ejemplo de terapia dirigida. sta bloquea ciertas hormonas que estimulan el crecimiento del cncer. El tratamiento para el cncer puede ser local o sistmico: Los tratamientos locales involucran slo el rea de la enfermedad. La radiacin y la ciruga son formas de este tipo de tratamiento. Son ms efectivos cuando el cncer no se ha diseminado por fuera de la mama. Los tratamientos sistmicos afectan a todo el cuerpo. La quimioterapia y la hormonoterapia son tipos de tratamientos sistmicos. La mayora de las mujeres recibe una combinacin de tratamientos. Para las mujeres con cncer de mama en estadio I, II o III, el objetivo principal es tratar el cncer e impedir que reaparezca (curarlo). Para las mujeres con cncer en estadio IV, el objetivo es mejorar los sntomas y ayudar a que las personas vivan ms tiempo. En la mayora de los casos, el cncer de mama en estadio IV no se puede curar. Estadio 0 y carcinoma ductal in situ (CDIS): el tratamiento estndar es la tumorectoma ms radiacin o la mastectoma. Estadio I y II: el tratamiento estndar es la tumorectoma ms radiacin o la mastectoma con algn tipo de extirpacin de ganglios linfticos. Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y la terapia dirigida despus de la ciruga. Estadio III: el tratamiento involucra ciruga posiblemente seguida de quimioterapia, hormonoterapia y otra terapia dirigida. Estadio IV: el tratamiento involucra ciruga, radiacin, quimioterapia, hormonoterapia u otra terapia dirigida o una combinacin de estos tratamientos. Despus del tratamiento, algunas mujeres continuarn tomando medicamentos por un tiempo. Todas las mujeres continuarn hacindose exmenes de sangre, mamografas y otros exmenes despus del tratamiento. A las mujeres que se han sometido a una mastectoma se les puede practicar una ciruga reconstructiva de las mamas. Esto se har ya sea al momento de la mastectoma o posteriormente.
TUMORES INVASIVOS DE MAMA
Cncer de mama invasivo: los cnceres de mama son tumores malignos que surgen en la glndula mamaria, lo ms a menudo de los conductos (canales que conectan la glndula a pezn) o lbulos (partes secretoras de la leche materna). Los tumores iniciales, que no se han infiltrado en la membrana basal, que separa los conductos y los lbulos de los tejidos adyacentes, se denominan carcinoma no invasivo o carcinoma in situ. O infiltraciones tumorales invaden los tejidos se llaman infiltrante de mama o carcinoma invasivo. Los tumores invasivos pueden crecer y de infiltrarse en los msculos de la piel y pectorales. Tambin se pueden enviar mediante la circulacin de clulas malignas en los ganglios linfticos (o nodos) en la axila y de otros rganos, como los pulmones, el cerebro, los huesos, etc, que se llama metstasis.
Tasa de crecimiento de las clulas: Los tumores crecen por divisin o multiplicacin de sus clulas. Este proceso se conoce como el crecimiento celular y se puede realizar lentamente, en los tumores bien diferenciados o rpidamente en los cnceres pobremente diferenciados. Cuanto ms alto sea el ndice peor es el pronstico del crecimiento celular o la progresin tumoral, ya que est relacionada con la capacidad del tumor para invadir los tejidos de la mama y enviar metstasis a otros rganos.
Los mrgenes quirrgicos: corresponden a la distancia entre el tumor y el borde o margen de la pieza quirrgica (biopsia excisional o mastectoma). Los mrgenes son evaluados por el patlogo que examina las biopsias o muestras quirrgicas para determinar si el tumor fue extirpado totalmente sin evidencia de clulas tumorales en los mrgenes. Si el patlogo para su examen microscpico para detectar que hay clulas cancerosas en el margen quirrgico, mastlogo se inform en el informe patolgico, a tomar las medidas necesarias, y para evitar cualquier tumor residual (resto del tumor) en el paciente. El examen de los mrgenes se puede hacer durante la ciruga, llamada examen intraoperatorio o por congelacin, cuando el tumor es palpable por mastlogo. En el caso de los tumores no palpables encontrados por mamografa, el ms seguro es el examen de los mrgenes en el postoperatorio, guiadas por mamografa pieza quirrgica que ayuda al patlogo para localizar correctamente el tumor y evaluar con precisin los mrgenes.
Vasculares o linfticos Invasin: clulas infiltrantes de tumores malignos invasivos o tienen la capacidad de invadir vasos sanguneos y / o vasos linfticos, y as ganar la circulacin y la metstasis (diseminacin del tumor a otros rganos). El patlogo debe incluir informacin sobre la presencia o ausencia de invasin vascular en el informe del examen patolgico, ya que este factor es un indicador importante de la progresin de la enfermedad.
Receptores hormonales: algunos tumores de mama necesitan hormonas para crecer, principalmente la hormona estrgeno. Estas clulas tumorales contienen receptores de estrgenos y en la mayora de casos tambin receptores de progesterona. Las pruebas para la determinacin de receptores hormonales en patlogo de mama se hace mediante el uso de la tcnica de inmunohistoqumica y pueden indicar la posibilidad de proporcionar la terapia hormonal para pacientes.
HER2: HER2 o protena HER2 / neu se encuentra en aproximadamente 20 a 30% de los cnceres de mama. Pruebas de HER2 se realiza por el patlogo, que determina el aumento de la expresin de la protena HER2 por inmunohistoqumica o evala el exceso de copias del gen HER2 por hibridacin in situ. Cuando el tumor muestra sobreexpresin de la protena o la amplificacin de genes pueden recibir la terapia especfica para cada paciente con el objetivo de trastuzumab.
Subtipos moleculares de cncer de mama: Hasta que los tumores de mama 2000 se clasificaron de acuerdo con el aspecto observado en el examen microscpico realizado por patlogos, que se ubic en tipos morfolgicos (por ejemplo: el carcinoma ductal, carcinoma lobular invasivo, carcinoma medular invasiva etc). Ms recientemente, el uso de tcnicas modernas de biologa molecular, una nueva forma de clasificar o subtipificar tumores basados en las caractersticas moleculares, que le permite definir los llamados subtipos moleculares. Esta nueva forma de clasificar los tumores todava no se utiliza de manera rutinaria porque es costoso y requiere tcnicas sofisticadas, como el perfil de expresin de genes, que an no est disponible para su uso clnico.
TUMORES NO INVASIVOS DE MAMA Los tumores invasivos s se multiplican en tejidos normales y sanos. La mayora de los casos de cncer de mama son invasivos. Saber si el cncer es invasivo o no invasivo ser lo que determine tus opciones de tratamiento y el modo en que podras responder a los tratamientos que recibas.
Clulas invasivas En algunos casos, un cncer de mama puede ser invasivo y no invasivo a la misma vez. Esto significa que parte del cncer se multiplic en el tejido normal y otra parte permaneci dentro de los conductos lcteos o de los lobulillos. Se trata como un cncer invasivo. Un cncer de mama tambin puede ser un "tumor mixto" lo que significa que contiene una combinacin de clulas ductales y lobulares cancerosas. Este tipo de cncer tambin se denomina "cncer de mama invasivo" o "carcinoma mamario infiltrante" . Se trata como un carcinoma ductal. Cuando existe ms de un tumor en la mama, el cncer de mama se describe como multifocal o multicntrico. En el cncer de mama multifocal, todos los tumores se generan en el tumor original y usualmente se encuentran en la misma zona mamaria. Si el cncer es multicntrico, significa que todos los tumores se formaron separadamente y a menudo se encuentran en distintas reas mamarias. En la mayora de los casos se clasifica el cncer de mama en una de estas categoras: CDIS (carcinoma ductal in situ): el CDIS es un tipo de cncer no invasivo que permanece dentro del conducto lcteo. CLIS (carcinoma lobular in situ): el CLIS es una proliferacin de clulas que permanecen dentro del lobulillo. No se trata de un verdadero cncer. Ms bien, es una seal que advierte sobre el aumento del riesgo de desarrollar un cncer invasivo en el futuro en cualquiera de las mamas. CDI (carcinoma ductal invasivo): el carcinoma ductal invasivo es el tipo ms comn de cncer. Comienza en el conducto lcteo pero se multiplica en el tejido normal circundante dentro de la mama. Los tipos menos comunes de carcinoma ductal invasivo pueden incluir: carcinoma tubular de la mama, carcinoma medular de la mama, carcinoma mucinoso de la mama, carcinoma papilar de la mama y carcinoma cribiforme de la mama. En estos tipos de cncer las clulas pueden verse y comportarse de un modo levemente diferente al modo habitual de las clulas del carcinoma ductal invasivo. CLI (carcinoma lobular invasivo): el CLI comienza dentro del lobulillo pero se expande hacia el tejido normal circundante dentro de la mama. Cncer de mama inflamatorio: el cncer de mama inflamatorio es una forma de cncer de veloz crecimiento que comienza habitualmente con el enrojecimiento e inflamacin de la mama, en lugar del bulto distintivo. Cncer de mama en hombres: el cncer de mama en hombres es poco comn, pero cuando se produce, casi siempre es un carcinoma ductal. Enfermedad de Paget en el pezn: la enfermedad de Paget en el pezn es una forma poco frecuente de cncer de mama en la que se acumulan clulas cancergenas en el pezn o a su alrededor. Tumor phyllodes de la mama: el tumor phyllodes es un tumor mamario poco frecuente que se origina en el tejido conjuntivo de la mama (estroma) y se multiplica velozmente siguiendo un patrn de forma de hoja. Si bien algunos son cancerosos, la mayora no lo son. Cncer de mama metastsico o recurrente: se trata de un cncer de mama que regres luego de haber sido tratado o se propag fuera de la mama hacia otras partes del cuerpo.
BIOPSIA Y CIRUGIA DE MAMA Esta ciruga se realiza cuando se sospecha la presencia de alteraciones cancerosas o precancerosas en el seno. Se debe realizar una biopsia de mama cuando el mdico, despus de examinar minuciosamente el seno y de analizar el ultrasonido y la mamografa, sospecha que la lesin puede ser precancerosa o cancerosa. Lo ms comn es encontrar varios abultamientos o pelotitas dolorosas en ambos pechos, que varan de tamao a lo largo del mes. El pecho se vuelve ms grande, hinchado, tenso, congestivo, doloroso, lleno de irregularidades y zonas duras de bordes abruptos.
1. CONCEPTOS GENERALES En qu consiste la biopsia de mama? Esta ciruga se realiza cuando se sospecha la presencia de alteraciones cancerosas o precancerosas en el seno. El procedimiento consiste en extraer una porcin del tejido mamario lesionado, para analizarla microscpicamente y, de esta manera, realizar el diagnstico. Algunas lesiones benignas pueden aparentar ser cancerosas, y solo se pueden diferenciar con la biopsia; tal es el caso de la mastopata fibroqustica, el fibroadenoma, la ectasia ductal, el lipoma, el papiloma intraductal y la necrosis grasa. Cules son las manifestaciones de la mastopata fibroqustica? Lo ms comn es encontrar varios abultamientos o pelotitas dolorosas en ambos pechos, que varan de tamao a lo largo del mes. El pecho se vuelve ms grande, hinchado, tenso, congestivo, doloroso, lleno de irregularidades y zonas duras de bordes abruptos. Algunas mujeres relatan que el dolor y el tamao de los abultamientos aumentan justo antes de la menstruacin. En un nmero no despreciable de mujeres, se presenta una secrecin lquida a travs del pezn. Esta enfermedad es una de las grandes responsables del dolor en los pechos o del aumento de la sensibilidad del tejido mamario durante la menstruacin. Es ms frecuente entre los 20 y 35 aos de edad, y rara vez se presenta despus de la menopausia. Se practica la biopsia cuando hay duda de que alguna de las tumoraciones sea maligna. Una vez descartada la posibilidad de malignidad, el tratamiento se realiza con medicamentos. Cules son las manifestaciones de un fibroadenoma? El fibroadenoma se presenta como un ndulo de uno a cinco centmetros, firme, duro e indoloro, que usualmente no produce molestias. Tiende a crecer paulatinamente, y a la fecha no contamos con medicamentos para disminuir o detener su crecimiento, por lo cual el tratamiento es quirrgico. 2. INDICACIONES En cules situaciones se realiza una biopsia de mama? Se debe realizar una biopsia de mama cuando el mdico, despus de examinar minuciosamente el seno y de analizar el ultrasonido y la mamografa, sospecha que la lesin puede ser precancerosa o cancerosa. En Costa Rica, la frecuencia del cncer de mama va en aumento. Por este motivo, ante la menor duda los mdicos preferimos efectuar una biopsia que aclare el diagnstico. Adems, debe recordarse que el ultrasonido y la mamografa tienen ndices de error cercanos al 15%. Aun cuando estos exmenes no detecten anomala alguna, puede se que el mdico prefiera beneficiar a la paciente con una biopsia. Dnde se realiza la herida quirrgica? En trminos generales, se pretende realizar heridas que no afecten la esttica del seno. Por esa razn se opta por incisiones pequeas alrededor del pezn, para que se disimule la cicatriz, aunque en ciertas ocasiones no es posible por la ubicacin o el tamao de la lesin. 3. COMPLICACIONES Cules complicaciones se pueden presentar con esta ciruga? La biopsia de mama es una ciruga sumamente simple, quizs la ms sencilla de las descritas en este libro. Sin embargo, debido a que el tejido mamario es muy rico es vasos sanguneos, se pueden producir problemas de sangrado, tanto durante la ciruga como das despus. Por fortuna esto sucede poco y, cuando ocurre, se controla con facilidad. Es raro que requieran tratamientos laboriosos o reintervenciones. Desde luego, tambin puede haber procesos infecciones y problemas anestsicos, pero estos son raros y, en la mayora de los casos, fciles de resolver. 4. CUIDADOS POST OPERATORIOS Cules cuidados requiere la herida quirrgica? Es comn que, durante las primeras veinticuatro horas, la herida quirrgica sea cubierta con una gasa, a manera de vendaje, que se coloca a presin para evitar sangrados. Despus, es fundamental dejar la herida al descubierto y lavarla dos veces al da con agua y jabn. En algunas ocasiones, el mdico puede recomendar alguna sustancia que propicie la cicatrizacin.
CARCINOMA INFLAMATORIO El carcinoma inflamatorio de mama es una entidad de baja incidencia y representa entre un 1 a 4% en la mayora de las series individuales; que en nuestro pas se ubica entre 0.35 y 4%. Por rpida evolutividad local, sistmica y escasa respuesta teraputica, es la variedad de cncer de mama de peor pronstico. Se ilustra con un tpico caso. Se realiza una exaustiva revisin de la literatura analizando las controversias diagnsticas entre clnica y patologa en torno a la definicin de esta entidad. Se realizan las consideraciones teraputicas fundamentalmente para el carcinoma inflamatorio no metastsico. Se concluye que: en el tratamiento del carcinoma inflamatorio, la poliquimioterapia precediendo al tratamiento locorregional es el principal factor en todos los actuales esquemas de tratamiento, y que la ciruga y la radioterapia han redefinido su valor para disminuir la recurrencia local, pero no afectan la sobrevida global del cncer inflamatorio de mama. El carcinoma inflamatorio de mama (CIM) es una forma rara, pero particularmente agresiva de cncer de mama. Es el tumor ms maligno de todos los carcinomas mamarios. Su especial comportamiento biolgico con rpida evolutividad local y una diseminacin sistmica precoz, alto ndice de falla locorregional y poca respuesta a los trata-mientos han ubicado al CIM como la variedad de peor pronstico. La identificacin del CIM se basa en la presentacin clnica tpica o en la demostracin de la invasin tumoral en los linfticos drmicos 1. Cules son los sntomas del cncer inflamatorio de seno? Los sntomas del cncer inflamatorio de seno son hinchazn (edema) y enrojecimiento (eritema), los cuales afectan un tercio o ms del seno. La piel del seno puede tambin tener un color rosado, rojizo amoratado o magullado; o tener rebordes y parece estar picada, como la cscara de la naranja. Estos sntomas son causados por la acumulacin de lquido (linfa) en la piel del seno. Esta acumulacin ocurre debido a que las clulas del cncer han obstruido los vasos linfticos de la piel, lo cual impide el flujo normal de la linfa a travs del tejido. Algunas veces, el seno puede tener un tumor slido que se puede palpar en un examen fsico, pero, muy frecuentemente, no se palpa un tumor. Otros sntomas del cncer inflamatorio de seno son un rpido aumento del tamao del seno, sensacin de pesadez, ardor, dolor en el seno o un pezn invertido (sumido hacia adentro). Tambin se pueden encontrar ganglios linfticos hinchados en la axila, cerca de la clavcula o en ambos lugares. Sin embargo, es importante notar que estos sntomas pueden ser tambin signos de otras enfermedades o estados como una infeccin, una lesin u otro tipo de cncer de seno que ha avanzado localmente. Por esta razn, las mujeres con cncer inflamatorio de seno, usualmente, tienen un diagnstico demorado de su enfermedad. 2. Cmo se diagnostica el cncer inflamatorio de seno? El cncer inflamatorio de seno puede ser difcil de diagnosticar. A menudo, no est presente un bulto que se pueda palpar durante un examen fsico o que se pueda ver en una mamografa de deteccin. Adems, la mayora de las mujeres diagnosticadas con cncer inflamatorio de seno presentan tejido no graso (denso) en el seno, lo cual dificulta ms que se detecte el cncer en una mamografa de deteccin. Igualmente, debido a que el cncer inflamatorio de seno es muy maligno, puede aparecer despus de haberse hecho una mamografa de deteccin programada y antes de hacerse la siguiente y progresar con rapidez. Los sntomas del cncer inflamatorio de seno pueden identificarse equivocadamente como sntomas de mastitis, la cual es una infeccin del seno, o de otra forma de cncer de seno de avance local. Para ayudar a evitar demoras en el diagnstico y en la eleccin del mejor curso de tratamiento, un panel internacional de expertos public directrices sobre cmo los mdicos pueden diagnosticar y determinar correctamente el estadio del cncer inflamatorio de seno. Sus recomendaciones se resumen a continuacin. Los criterios mnimos para diagnosticar el cncer inflamatorio de seno son: o La aparicin sbita de eritema (enrojecimiento), edema (hinchazn) y la apariencia como de cscara de naranja y calor anormal del seno, con o sin un bulto que se pueda palpar. o Los sntomas mencionados arriba se han presentado en menos de 6 meses. o El eritema cubre por lo menos un tercio del seno. o Las muestras iniciales de biopsias del seno afectado indican carcinoma invasor. Una mayor examinacin del tejido del seno afectado deber comprender pruebas para ver si las clulas del cncer presentan receptores hormonales (receptores de estrgeno y de progesterona) o una mutacin que hace que las clulas produzcan concentraciones ms altas de lo normal de la protena HER2 (cncer de seno HER2 positivo). Las exploraciones con imgenes y pruebas de estadificacin debern comprender: o Una mamografa de diagnstico y una ecografa del seno y de los ganglios linfticos regionales (cercanos). o Una tomografa por emisin de positrones (PET scan, en ingls) o una tomografa computarizada (CT scan, en ingls) y una exploracin sea para ver si el cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. El diagnstico y la estadificacin correctos del cncer ayudan a los mdicos a formular el mejor plan de tratamiento y a calcular los resultados probables de la enfermedad, como la posibilidad de recurrencia y de supervivencia. 3. Cmo se trata el cncer inflamatorio de seno? El cncer inflamatorio de seno primero se trata con quimioterapia sistmica para ayudar a reducir el tumor, despus con ciruga para extirpar el tumor, seguida por radioterapia. Este enfoque teraputico se llama enfoque multimodal. Estudios han mostrado que las mujeres con cncer inflamatorio de seno tratadas con enfoque multimodal presentan mejor reaccin al tratamiento y una supervivencia ms prolongada. Los tratamientos que usan un enfoque multimodal pueden ser los que se describen a continuacin. o Quimioterapia neoadyuvante. Este tipo de quimioterapia se administra antes de la ciruga y usualmente comprende los frmacos antraciclina y taxano. Se recomienda que se administren al menos seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante en un perodo de cuatro a 6 meses antes de intentar extirpar el tumor, a menos que la enfermedad contine progresando en este periodo y los mdicos determinen que la ciruga no debe demorarse. o Terapia dirigida. Este tipo de tratamiento puede usarse si las muestras de biopsia de la mujer revelan que sus clulas cancerosas presentan un marcador tumoral al que pueden dirigirse frmacos especficos. Por ejemplo, los cnceres inflamatorios de seno frecuentemente producen concentraciones ms altas de lo normal de la protena HER2, lo cual significa que reaccionarn positivamente al tratamiento con frmacos, como el trastuzumab (Herceptina), que se dirigen a dicha protena. La terapia contra la HER2 puede administrarse como parte de la terapia neoadyuvante y despus de la ciruga (terapia adyuvante). Estudios han mostrado que las mujeres con cncer inflamatorio de seno que fueron tratadas con trastuzumab adems de quimioterapia presentan una mejor reaccin al tratamiento y una mejor supervivencia. o Terapia hormonal. Si las muestras de la biopsia de una mujer indican que sus clulas cancerosas contienen receptores de hormonas, la terapia hormonal es otra opcin de tratamiento. Por ejemplo, las clulas de cncer de seno que presentan receptores de estrgeno dependen de la hormona femenina estrgeno para promover su crecimiento. Los frmacos como el tamoxifeno, que impiden que el estrgeno se una a su receptor, y los inhibidores de aromatasa como el letrozol, los cuales bloquean la capacidad del cuerpo para producir estrgeno, pueden causar que las clulas cancerosas que dependen del estrgeno dejen de crecer y mueran. o Ciruga. La ciruga convencional para el cncer inflamatorio de seno es una mastectoma radical modificada. Dicha ciruga comprende la extirpacin de todo el seno afectado y de la mayora de los ganglios linfticos, o quizs todos, que se encuentran en la axila que est al lado. Por lo general, se extirpa tambin el revestimiento de los msculos subyacentes del pecho, pero se preservan dichos msculos. Algunas veces, sin embargo, el msculo ms pequeo del pecho (el msculo pectoral menor) puede ser extirpado tambin. o Radioterapia. Es un componente normal de la terapia multimodal para el cncer inflamatorio de seno que, despus de la mastectoma, se administre radioterapia dirigida a la pared del trax debajo del seno que fue extirpado. Si una mujer recibi trastuzumab antes de la ciruga, quizs contine recibiendo dicho frmaco durante la radioterapia postoperatoria. Si hay planes de reconstruir el seno, la secuenciacin de la radioterapia y de la reconstruccin quirrgica puede ser influenciada por el mtodo de reconstruccin del seno que se usa. Si se usa implantes de seno, el procedimiento preferido es demorar la radioterapia hasta despus de la reconstruccin quirrgica. Si se van a usar los tejidos propios de la mujer en la reconstruccin del seno, se prefiere posponer la reconstruccin quirrgica hasta que se complete la radioterapia. o Terapia adyuvante. La terapia adyuvante sistmica puede administrarse despus de la ciruga para reducir la posibilidad de recurrencia del cncer. Esta terapia puede comprender quimioterapia adicional, terapia antihormonal, terapia dirigida (como trastuzumab) o alguna combinacin de dichos tratamientos. o Cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos. La meta de los cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de pacientes que tienen una enfermedad grave o que pone la vida en peligro, como el cncer, y brindar apoyo a sus seres queridos.
ENFERMEDAD DE PAGET DE SENO La enfermedad de Paget de seno es un tipo de cncer poco comn que afecta la piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su derredor llamado areola. Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno o dos tumores en el interior del mismo seno. La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse errneamente al principio debido a que los primeros sntomas son semejantes a los causados por una afeccin benigna de piel. La situacin de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno depende de una variedad de factores que incluyen la presencia o ausencia de cncer invasor en el seno afectado y, en caso de haber cncer invasor presente, si este se ha diseminado o no a los ganglios linfticos cercanos Qu causa la enfermedad de Paget de seno? Los mdicos no entienden por completo lo que causa la enfermedad de Paget de seno. La teora ms aceptada es que las clulas cancerosas de un tumor en el interior del seno viajan por los conductos de leche al pezn y a la areola. Esto explicara por qu la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior del mismo seno casi siempre se encuentran juntos (1, 3). Una segunda teora es que las clulas en el pezn o en la areola se vuelven cancerosas por s solas (1, 3). Esto explicara por qu algunas personas padecen enfermedad de Paget de seno sin tener un tumor en el interior del mismo seno. Adems, es posible que la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior del mismo seno se presenten de manera independiente (1). Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget de seno? Los sntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se confunden con los sntomas de algunas afecciones benignas de la piel, como dermatitis o eccema (13). Estos sntomas pueden ser los siguientes: o picazn, cosquilleo o enrojecimiento en el pezn o en la areola o piel descamada, con costras o engrosada en o alrededor del pezn o pezn aplanado o secrecin del pezn que puede ser amarillenta o sanguinolenta Debido a que los primeros sntomas de la enfermedad de Paget de seno pueden sugerir la presencia de una afeccin benigna de la piel y debido a que la enfermedad es poco comn, es posible que el diagnstico inicial sea equivocado. Las personas con enfermedad de Paget de seno a menudo han tenido sntomas durante varios meses antes de recibir el diagnstico correcto. Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget de seno? Una biopsia del pezn permite a los mdicos diagnosticar correctamente la enfermedad de Paget de seno. Existen varios tipos de biopsia del pezn, incluyendo los procedimientos que se describen a continuacin. o Biopsia exfoliativa, en la que se usa una placa de vidrio u otro instrumento para raspar suavemente las clulas de la superficie de la piel. o Biopsia por rasurado, en la que se usa un instrumento como una hoja de afeitar (navaja) para quitar la capa superior de la piel. o Biopsia de sacabocados, en la que se usa un instrumento circular cortante, llamado sacabocados, para quitar una parte de tejido en forma de disco. o Biopsia en cua, en la que se usa un bistur para extraer una cua pequea de tejido. En algunos casos, el mdico puede extirpar todo el pezn (1). Un patlogo examina luego las clulas o el tejido al microscopio en busca de clulas de Paget. La mayora de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Adems de solicitar una biopsia del pezn, el mdico deber hacer un examen clnico del seno para ver si hay bultos u otros cambios en el seno. Tanto como 50% de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen un bulto en el seno que se puede palpar durante un examen clnico del seno. El mdico puede solicitar otras pruebas de diagnstico, como una mamografa de diagnstico, una ecografa o una exploracin de resonancia magntica en busca de posibles tumores (1, 2). Cmo se trata la enfermedad de Paget de seno? Durante muchos aos, la mastectoma, con o sin la extirpacin de los ganglios linfticos de la axila del mismo lado del pecho (conocida como diseccin de ganglios linfticos axilares), se consideraba como la ciruga regular para la enfermedad de Paget de seno (3, 4). Se llevaba a cabo este tipo de ciruga porque casi siempre se encontraba que los pacientes con la enfermedad de Paget de seno tenan uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Incluso si solo haba un tumor, ese tumor poda estar ubicado a varios centmetros del pezn y de la areola y no habra sido extirpado por la ciruga en el pezn o en la areola solamente (1, 3, 4). Sin embargo, los estudios han demostrado que la ciruga conservadora de seno, que incluye la extirpacin del pezn y de la areola, seguida de radioterapia a todo el seno, es una opcin segura para personas con enfermedad de Paget de seno que no tienen un bulto palpable en el seno o cuyas mamografas no muestran un tumor (35). A las personas con enfermedad de Paget de seno que tienen un tumor en el seno y se estn sometiendo a una mastectoma, se les debe ofrecer que se hagan una biopsia de ganglio linftico centinela para ver si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares. Si se encuentran clulas cancerosas en uno o varios ganglios linfticos centinela, puede ser necesario hacer una ciruga de ganglios linfticos axilares ms extensa (1, 6, 7). Dependiendo del estadio o etapa y de otras caractersticas del tumor de seno subyacente (por ejemplo, la presencia o ausencia de afectacin de los ganglios linfticos, los receptores de estrgeno y de progesterona en las clulas tumorales y la sobreexpresin de la protena HER2 en las clulas tumorales), se puede recomendar tambin la terapia adyuvante, que consiste en quimioterapia y terapia hormonal o una de las dos.
TUMORES FILODES DE MAMA Los tumores filoides de las mamas son poco comunes: representan menos del 1 % de todos los tumores mamarios. El trmino filoides, que proviene del griego y significa similar a una hoja, hace referencia al hecho de que las clulas del tumor se multiplican siguiendo un patrn en forma de hoja. Otro nombre para designar este tipo de tumor es cistosarcoma filoides. Los tumores filoides tienden a crecer rpidamente, pero raras veces se diseminan fuera de la mama. Si bien la mayora de los tumores filoides son benignos (no cancerosos), algunos son malignos (cancerosos) y otros, ambiguos (en un punto intermedio entre cancerosos y no cancerosos). Los tres tipos de tumores filoides tienden a crecer con rapidez y exigen ciruga para reducir el riesgo de recurrencia en la mama (recurrencia local). Los tumores filoides pueden aparecer a cualquier edad de la mujer, pero tienden a formarse despus de los 40 aos. Los tumores filoides benignos generalmente se diagnostican a edades ms tempranas que los malignos. Los tumores filoides son extremadamente poco comunes entre los hombres. Indicios y sntomas de los tumores filoides El sntoma ms comn de un tumor filoides es un bulto que t misma o tu mdico pueden palpar al examinar las mamas. Los tumores filoides tienden a crecer rpidamente, en el transcurso de unas semanas o unos meses, hasta un tamao de 2 a 3 cm, o a veces un tamao mayor. Este rpido crecimiento no significa necesariamente que el tumor filoides sea maligno; los tumores benignos tambin pueden crecer rpidamente. Por lo general el bulto no provoca dolor. Si no se controla, puede crear una protuberancia visible al ejercer presin contra la piel. En casos ms avanzados ya sea que se trate de un tumor filoides benigno, ambiguo o maligno, puede provocar la formacin de una lcera o herida abierta en la piel de la mama. Diagnstico de los tumores filoides Tal como sucede con otros tipos de tumores poco comunes en las mamas, los filoides pueden ser difciles de diagnosticar porque los mdicos no se encuentran con estos casos con tanta frecuencia. Adems, un tumor filoides puede tener la apariencia de un tipo ms comn de tumor llamado fibroadenoma. El fibroadenoma es un bulto slido y creciente de clulas normales de la mama. Es el tipo ms comn de tumor mamario, especialmente entre mujeres jvenes. Dos diferencias fundamentales entre los fibroadenomas y los tumores filoides son que estos ltimos suelen crecer ms rpido y que se forman aproximadamente diez aos ms tarde en la vida (a partir de los 40 aos frente a los que aparecen a partir de los 30 aos). Estas diferencias pueden ayudar a los mdicos a distinguir unos tumores de otros. El diagnstico de tumores filoides generalmente implica una serie de pasos: Una exploracin fsica de las mamas. El mdico puede palpar el bulto en la mama o puedes palparlo t misma durante la autoexploracin. Una mamografa para obtener imgenes radiogrficas de la mama y localizar el tumor. En una mamografa, el tumor filoides aparece como una masa grande de forma redonda u ovalada, con bordes bien definidos. En algunos casos, puede parecer que el tumor tiene lobulillos redondeados en su interior. Tambin pueden aparecer calcificaciones. Las calcificaciones son partculas diminutas de calcio, parecidas a granos de sal, que se encuentran en el tejido blando de la mama. Es probable que el mdico necesite hacer pruebas adicionales para confirmar si el bulto es un tumor filoides. Una ecografa para obtener imgenes de la mama captadas mediante ondas sonoras. Las imgenes se forman a medida que las ondas sonoras rebotan como un eco en el tejido. En las ecografas, los tumores filoides se ven como masas bien definidas con algunos quistes en su interior. Una IRM para obtener imgenes adicionales del tumor y ayudar en la planificacin de ciruga. Una biopsia en la que se toman muestras del tumor para examinar en microscopio. Si bien los estudios con generacin de imgenes son tiles, hacer una biopsia es la nica manera de saber si la masa es un tumor filoides. Tu mdico puede efectuar uno de estos dos procedimientos: o Una biopsia con aguja gruesa, es decir con una aguja hueca especial para tomar muestras del tumor a travs de la piel. o Una biopsia excisional, en la que se extrae el tumor entero. Algunos especialistas consideran que es mejor realizar una biopsia excisional si se sospecha que hay un tumor filoides. Con frecuencia es necesario examinar el tumor completo para hacer el diagnstico correcto. Las muestras ms pequeas de tejido tomadas en la biopsia con aguja gruesa pueden no ser suficientes para confirmar si un bulto es un tumor filoides. Luego un patlogo examina con microscopio el tejido del tumor para dar un diagnstico. Adems, clasifica el tumor filoides como benigno, ambiguo o maligno. En un tumor benigno: Los bordes estn bien definidos. Las clulas no se dividen rpidamente. Las clulas estromales (clulas de tejido conjuntivo) todava se ven como clulas bastante normales. No hay proliferacin de clulas estromales; hay tambin clulas epiteliales (los tipos de clulas que recubren a los conductos y los lobulillos). En un tumor maligno: Los bordes no estn bien definidos. Las clulas se dividen rpidamente. Las clulas estromales tienen una apariencia anormal. Hay proliferacin de clulas estromales, a veces con total ausencia de clulas epiteliales. Los tumores filoides se consideran ambiguos si por sus caractersticas se encuentran en algn punto intermedio entre esas dos descripciones. Con frecuencia, el hecho de que un tumor se considere benigno lleva a las personas a creer que no es perjudicial y que puede no requerir tratamiento. Pero los tumores filoides benignos, tal como los malignos, pueden crecer hasta alcanzar un gran tamao y crear un bulto visible en la mama e incluso a veces atravesar la piel, lo cual provoca dolor e incomodidad. Por esa razn, tanto los tumores benignos como los malignos exigen tratamiento. La principal diferencia entre unos y otros es que los malignos, especialmente los que tienen una gran proliferacin de clulas estromales, pueden reaparecer ms rpidamente y presentar mayor probabilidad de recurrencia fuera de la mama.
CANCER DE MAMA EN VARONES Aunque el cncer de mama es mucho ms comn en las mujeres, los hombres tambin pueden tenerlo. Ocurre con mayor frecuencia entre los hombres de 60 y 70 aos. Generalmente, unos bultos en los pechos no son cncer. Sin embargo, la mayora de los hombres con cncer de seno, presentan bultos. Otros sntomas incluyen: Piel con hoyuelos o arrugada Pezn o piel rojo o escamoso Secrecin de lquido Los factores de riesgo para el cncer de seno en los hombres incluyen la exposicin a radiacin, antecedentes familiares de cncer de seno y altos niveles de estrgeno, que puede presentarse con enfermedades como la cirrosis o el sndrome de Klinefelter. El tratamiento del cncer de seno en hombres suele ser una mastectoma, que es una ciruga para extirpar el seno. Otros tratamientos incluyen radiacin, quimioterapia y/o terapia hormonal. El cncer de mama masculino es una afeccin en la que se forman clulas malignas (cancerosas) en los tejidos de la mama. El cncer de mama se puede presentar en hombres de cualquier edad, pero generalmente se detecta (encuentra) en hombres de 60 a 70 aos. El cncer de mama masculino representa menos de 1% de todos los casos de este cncer. Es posible encontrar los siguientes tipos de cncer de mama masculino: Carcinoma ductal infiltrante: cncer que se disemin ms all de las clulas que revisten los conductos de la mama. Este es el tipo que padece la mayora de los hombres con cncer de mama. Carcinoma ductal in situ: clulas anormales que se encuentran en el revestimiento de un conducto; tambin se llama carcinoma intraductal. Cncer de mama inflamatorio: tipo de cncer por el que la mama tiene aspecto enrojecido e inflamado y se siente caliente. Enfermedad de Paget del pezn: tumor que creci desde los conductos ubicados debajo del pezn hasta su superficie. Carcinoma lobular in situ (clulas anormales detectadas en uno de los lbulos o secciones de la mama), que en algunas ocasiones se presenta en mujeres, pero que no se ha detectado en hombres.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cncer de mama masculino, se utilizan pruebas que examinan las mamas. Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos: Examen fsico y antecedentes : examen del cuerpo para revisar el estado general de salud, e identificar cualquier signo de enfermedad, como ndulos o cualquier otra cosa que parezca inusual. Tambin se toman datos sobre los hbitos de salud del paciente, as como los antecedentes de enfermedades y los tratamientos aplicados en cada caso. Examen clnico de la mama (ECM): examen de la mama realizado por un mdico u otro profesional de la salud. El mdico palpar cuidadosamente las mamas y el rea debajo de los brazos para detectar masas o cualquier otra cosa que parezca poco usual. Ecografa : procedimiento en el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energa en los tejidos u rganos internos para producir ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales llamada ecograma. La imagen se puede imprimir para observarla ms tarde. IRM (imgenes por resonancia magntica): procedimiento para el que usa un imn, ondas de radio y una computadora para crear imgenes detalladas de reas internas del cuerpo. Este procedimiento tambin se llama imgenes por resonancia magntica nuclear (IRMN). Estudios qumicos de la sangre : procedimiento por el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias que los rganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el rgano o el tejido que la elabora. Biopsia : extraccin de clulas o tejidos para que un patlogo las pueda observar bajo un microscopio y determine la presencia de signos de cncer. Las siguientes son diferentes tipos de biopsia: o Biopsia por aspiracin con aguja fina (AAF): extraccin de tejido o lquido mediante una aguja fina. o Biopsia central : extraccin de tejido mediante una aguja ancha. o Biopsia por escisin : extraccin completa de una masa de tejido. Si se encuentra un cncer, se realizan pruebas para estudiar las clulas cancerosas. Las decisiones sobre el mejor tratamiento se toman de acuerdo con los resultados de estas pruebas. Las pruebas brindan informacin sobre los siguientes aspectos: La rapidez con la que el cncer puede crecer. La probabilidad de que el cncer se disemine por el cuerpo. La eficacia que podran tener ciertos tratamientos. La probabilidad de que el cncer recidive (vuelva). Las pruebas pueden ser las siguientes: Prueba de receptores de estrgeno y progesterona : prueba que se utiliza para medir la cantidad de receptores de estrgeno y progesterona (hormonas) en el tejido canceroso. Si se encuentra cncer en la mama, se examina tejido del tumor en el laboratorio para determinar si el estrgeno y la progesterona pueden influir en la forma en que crece el cncer. Los resultados de la prueba indican si la terapia con hormonas puede detener el crecimiento del cncer. Prueba de HER2 : prueba para medir la cantidad de HER2 en el tejido canceroso. HER2 es una protena del factor de crecimiento que enva seales de crecimiento a las clulas. Cuando se forma el cncer, las clulas pueden elaborar demasiada protena y hacer que crezcan ms clulas cancerosas. Si el cncer se encuentra en la mama, se revisa el tejido del tumor en el laboratorio para determinar si hay demasiada HER2 en las clulas. Los resultados de la prueba indican si la terapia con anticuerpos monoclonales puede detener el crecimiento del cncer. La supervivencia de los hombres con cncer de mama es similar a la supervivencia de las mujeres con este mismo cncer. La supervivencia para los hombres con cncer de mama es similar a la de las mujeres con este mismo cncer cuando se diagnostican en el mismo estadio. No obstante, el cncer de mama masculino a menudo se diagnostica en un estadio ms