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Anatoma y Fisiologa de la Mama

La glndula mamaria es un rgano par que constituye para la mujer un smbolo


de sexualidad y un emblema de maternidad que es motivo de preocupacin y
cuidado a lo largo de toda su vida.
La mama se sita entre la 3 y 7 costillas en la cara anterior del trax; presenta
una lmina de tejido adiposo preglandular y otra posglandular y se apoya en la
fascia anterior del msculo pectoral mayor.

Consta de una cobertura cutnea con la zona especializada del complejo Areola-
Pezn (de 4-5 cm de dimetro) y de la glndula mamaria, una glndula de
secrecin externa especializada compuesta de una arquitectura de lbulos,
conductos y que desemboca en el pezn.

La mama debera ser simtrica en posicin, tamao y volumen, pero no siempre
es as. Adems sufre cambios a lo largo del tiempo por la edad, la gravedad, el
sobrepeso, los embarazos y la lactancia. por supuesto tambin por la enfermedad.


Anatoma de la Mama
Las glndulas mamarias estn presentes en ambos sexos. En el hombre se
mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer estn poco
desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de
maduracin. El mximo desarrollo de estas glndulas se produce durante el
embarazo y especialmente en el perodo posterior al parto, durante la lactancia.
Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en
medida variable por su cara lateral. Su forma vara segn caractersticas
personales, genticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La
mayor parte de la masa de la mama est constituida por tejido glandular y
adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamao de la mama aumenta
debido al crecimiento del tejido glandular.
La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los casos, desde la
segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternn hasta la lnea
axilar media. El rea superexterna de cada glndula se extiende hacia la axila y se
denomina prolongacin axilar. La cara profunda de la mama es ligeramente
cncava y se encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el serrato
anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama est
separada de estos msculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un
tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, ste permite que la mama
tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.






La cara superficial de la mama est cubierta por piel. Aproximadamente en el
centro de esta cara se encuentra el pezn que est en relacin al cuarto espacio
intercostal en la nulpara. La base del pezn est rodeada por una zona de piel
hper pigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezn contiene numerosas
fibras musculares lisas, en su mayora de tipo circular, las que se contraen al
estimularlo mecnicamente, originando la ereccin del pezn. La areola posee
numerosas glndulas sebceas, entre ellas es posible reconocer algunas que
durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la
areola, denominadas glndulas de Montgomery, stas contiene
estructuras histologas similares a la parte glandular d la mama y producen una
secrecin grasa que lubrica el pezn y la areola. Bajo la areola se ubican las
dilataciones de los conductos galactforos llamadas senos lactferos, que
acumulan leche y el nio debe exprimir al mamar.



Estructura de la glndula mamaria
La glndula mamaria est formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo
tbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lbulos, y adiposo que ocupa los
espacios nter lobulares. El tejido celular subcutneo rodea la glndula sin que
exista una cpsula claramente definida, desde ste se dirigen hacia el interior
numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos
suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.



Un conjunto de quince a veinte lbulos mamarios conforman la glndula mamaria,
cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezn por medio de un
conducto lactfero. Los lbulos mamarios estn constituidos por numerosos
lobulillos que se encuentran unidos entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos
y por su sistema excretor, los conductos lactferos.



Los lobulillos estn formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto
excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn estructurados por un
conjunto de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman una
cavidad a la cual vierten esta secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y
capilares sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y
eyeccin de la leche.
El sistema de conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es el siguiente:
el acino se vaca a travs de un conducto terminal, el cual converge con sus
congneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secrecin lctea de
todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se renen para formar el
conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de ste tipo, forma el
conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige
al pezn y antes de llegar a l, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno
lactfero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezn.
Los conductos estn revestidos por epitelio cuboides o cilndrico. Por fiera de este
epitelio, entre l y la membrana basal, existe una capa de clulas mioepiteliales
muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de
mayor tamao el epitelio consta de dos o ms capas de clulas que cerca del
orificio externo del pezn se transforman en epitelio plano estratificado.





La estructura de la glndula mamaria vara con la edad y es influenciada por el
embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos
conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido
conectivo. Despus de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas
ovricas, especialmente los estrgenos, los conductos se comienzan a ramificar y
en sus extremos se forman pequeas masas slidas, esfricas, de clulas
polidricas, que constituirn los alvolos. Durante el estado de reposo, el epitelio
glandular est separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de
fibroblastos, a travs de los cuales no penetran vasos. Esta unin epitelio-estroma,
posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las clulas
secretoras. Los alvolos activos slo aparecen durante el embarazo, perodo en el
cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que
aumenta de tamao a medida que se va cargando de secrecin.
Simultneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigacin de la
mama. En las ltimas semanas del embarazo la secrecin adquiere caractersticas
especiales y se denomina calostro. Algunos das despus del parto aparece la
verdadera secrecin lctea, la que distiende los alvolos que en ese momento
estn tapizados por una sola capa de clulas cilndricas bajas. A medida que
aumenta la cantidad de secrecin, las clulas se aplanan, desapareciendo los
espacios intercelulares o desmosomas. Durante el perodo de secrecin el
citoplasma de las clulas es basfilo, al microscopio electrnico se observan
mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del ncleo, que se sita en la
parte ms basal de la clula, est el aparato de Golgi al que acompaan grandes
vacuolas proteicas y lipdicas.
Despus de la menopausia la glndula mamaria se atrofia y los elementos
celulares de los alvolos y conductos degeneran, y disminuyen en nmero.

TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MAMA
Nos referimos en este apartado a una serie de procesos, que si bien son
fisiolgicos, es decir, que forman parte de la forma habitual en que funciona o est
constituida la mama, ocurren de forma excesiva, o fuera del contexto normal en
que deberan aparecer. Se tratan fundamentalmente de dos procesos:
Telorrea
Consiste en la secrecin de lquido por el pezn. Es un hallazgo muy frecuente, y
puede obedecer a causas muy diversas, la mayora de ellas benignas, si bien el
diagnstico definitivo se realizar tras valorar una serie de pruebas
complementarias, de casi obligado cumplimiento como la mamografa, citologa de
la secrecin. No obstante, existen una serie de datos que apoyan la sospecha de
que este hallazgo sea benigno, tales como:
Que aparezca bilateralmente, es decir en las dos mamas.
Que se produzca por varios orificios del pezn (pluriorificial), lo cual apoya tambin
el hecho de que se trate de una patologa difusa del tejido mamario.
El aspecto del fluido o secrecin es tambin determinante: si es amarillento o de
aspecto purulento, es caracterstico de un proceso infeccioso, la mayora de las
veces benigno; mientras que si es sanguinolento, nos obliga a descartar un proceso
tumoral.

Galactorrea
Es la aparicin de secrecin de leche, espontnea o provocada, fuera del periodo
de la lactancia o embarazo (sexto mes). Suele ser bilateral y est producida por
una estimulacin anmala de las glndulas mamarias, de mltiples orgenes o
causas, como son:
Exceso de una hormona que es secretada por la hipfisis, y que su funcin es
estimular el desarrollo mamario, posibilitando la produccin de leche durante la
lactancia y el embarazo, que es la prolactina.
A veces, los niveles de esta hormona en sangre son normales y se debe a una
mayor sensibilidad del tejido mamario a esta hormona.
Otras veces se debe a frmacos que se emplean para tratamientos de diferentes
patologas, ya sean digestivas (como la metroclopramida), relacionados con la
enfermedad de Parkinson, o por procesos neurolgicos o de estrs (sulpiride).
Pese a su mayor frecuencia de benignidad, toda galactorrea, o secrecin de leche
por el pezn, debe ser valorada por un especialista, que proceder a su
diagnstico mediante una buena historia clnica a la paciente, una exploracin
fsica detenida y las pruebas complementarias adecuadas, que deben incluir
determinaciones hormonales, y a veces pruebas radiolgicas del crneo.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE MAMA
Clasificacin
Se pueden clasificar: por su etiologa, localizacin y evolucin clnica (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de las lesiones inflamatorias de la mama
1. Segn la etiologa
o Bacterianas:
Especficas
No especficas
o No bacterianas:
Fsicas
Qumicas
Hormonales
2. Segn la localizacin
o Paramastitis:
Superficial
Profunda
o Glandular mixta
o Placa areola-pezn
3. Segn la presentacin clnica
o Agudas:
Mastitis puerperal
Mastitis del recin nacido
Otras mastitis
o Crnicas:
Tumor
De la placa mamilar
Alteracin cutnea
Infecciones agudas de tipo bacteriano
Mastitis puerperal
Es la infeccin ms conocida y estudiada de la mama. Ocurre durante el primer
mes de la lactacin, sobre todo en primparas.
Su incidencia se ha reducido con las medidas higinicas.
El germen ms frecuentemente implicado es el Staphylococcus aureus, la
retencin de leche y las grietas del pezn facilitan su penetracin y colonizacin.
Vas de infeccin
Canalicular, linftica y hemtica.
Sntomas clnicos
Dolor, tumefaccin, eritema y fiebre.
Tratamiento
a. Preventivo. Es fundamental el tratamiento profilctico, en especial de
las grietas del pezn.
b. Mdico. Antibioticoterapia:
o Cloxacilina: 500 mg/8 horas, 10 das
o Si alergia: eritromicina: 1gramo/12 horas, 10 das.
Son aconsejables los antiinflamatorios.
En cuanto a la interrupcin de la lactacin es tema de controversia
entre distintos autores.
Si se demora mucho el tratamiento, la infeccin puede progresar y
originar un absceso ms o menos importante.
c. Quirrgico. Si se forma absceso, hay que realizar drenaje.
o En primer lugar mediante puncin-aspiracin con aguja de
calibre 18, mediante este procedimiento se pueden resolver
muchos casos.
o En caso de que el resultado no sea favorable, ser necesario
recurrir al drenaje quirrgico clsico.
Las incisiones deben ser arcuatas, concntricas a la areola y en la
regin ms declive. Los drenajes utilizados son de tipo Penrose, de
goma blanda y se retirarn a las 48-72 horas.


Mastitis del recin nacido
Se produce sobre la intumescencia neonatorum. Cuando aparece la mastitis,
supone una complicacin grave. Se debe tratar con antibiticos y si es necesario
realizar drenaje, con las posibles secuelas para el desarrollo mamario.
Otras mastitis agudas
Se trata de mastitis agudas, no asociadas con la lactacin. Se observan en
mujeres en edad frtil. Este tipo de mastitis puede aparecer en el curso de
diversas enfermedades infecciosas como gripe, parotiditis, fiebre tifoidea. El
tratamiento debe ser mdico y si se abscesifica debe evacuarse con los mismos
criterios que el puerperal.
Mastitis crnicas
En este apartado consideramos:
1. Con manifestacin tumoral
2. Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn)
3. Con cambios cutneos.
Con manifestacin tumoral
Las mastitis agrupadas bajo dicha denominacin presentan un factor comn: el
tumor. Consideramos:
Galactocele. Se trata de un pseudoquiste de retencin debido a la oclusin
de un conducto galactforo. El tratamiento de eleccin es el vaciado del
mismo mediante puncin, mientras que el contenido sea lquido. Si se
espesa, la tumoracin debe ser extirpada quirrgicamente.
Mastitis esclerosante. Se caracteriza clnicamente por la presencia de una
zona fibrosa en el tejido mamario firme e irregular, difcil de diferenciar de
un carcinoma escirro. Es preciso realizar citologa o biopsia. Si el estudio
citolgico muestra clulas inflamatorias, deben administrarse antibiticos y
antiinflamatorios. Si no se resuelve, se debe extirpar la zona.
Comedomastitis. Se trata de una ectasia ductal con complicaciones
posteriores. Los conductos galactforos aparecen dilatados y llenos de
sustancias lipdicas.
Necrosis grasa (esteatonecrosis). El origen es un traumatismo en la mama,
se suele observar una zona dolorosa asociada con equmosis. Cuando se
confirma el diagnstico es innecesario el tratamiento quirrgico, con el
tiempo la lesin disminuye de tamao hasta que desaparece.
Mastitis especficas. Se trata de mastitis asociadas a procesos
tuberculosos, sifilticos, lepromatosos, etc.

Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn)
El denominador comn son cambios estructurales y funcionales de los conductos
galactofricos. Describimos:
Ectasia ductal. La ectasia ductal o dilatacin de los conductos galactforos
es una enfermedad funcional de tipo benigno y de causa desconocida (se
han implicado procesos autoinmunes). La incidencia se estima en torno al
1-2% y aparece en mujeres en edad frtil, cercanas a la menopausia (edad
media de 45 aos). Los conductos aparecen dilatados y llenos de material
lipdico y detritus celulares. Como complicacin reactiva de los tejidos
vecinos a esta agresin qumica puede aparecer dolor y cambios
inflamatorios locales. Tambin es frecuente la secrecin por el pezn.
Galactoforitis retrctil. Es una enfermedad frecuente que ha sido poco
valorada. Se trata de un proceso inflamatorio a nivel de los grandes
conductos galactforos, cuya etiologa es desconocida. Sigue un curso
trpido de forma crnica que en ciertas ocasiones tiende a originar
perigalactoforitis o mastitis periductales. Existen molestias en el pezn, con
una progresiva umbilicacin del mismo. Cuando las molestias son
importantes y se asocian procesos infecciosos, el tratamiento es la
reseccin de los conductos afectados y la eversin del pezn.
Fistulizacin periareolar recidivante. Se analizar en el siguiente tema.
Con cambios cutneos
El denominador comn son las alteraciones de la piel de la mama. Se incluyen:
Pseudomastitis o eritema espontneo. Se caracteriza por la aparicin de
una zona eritematosa que mide entre 2-5 centimetros de dimetro,
localizada sobre todo en los cuadrantes superiores, y que desaparece a los
pocos das de forma espontnea. Se desconoce su etiologa: podra estar
relacionada con la actividad hormonal o tratarse de un proceso de tipo
alrgico. No precisa tratamiento.
Enfermedad de Mondor. Se trata de una trombosis de la vena
toracoepigstrica junto con flebitis esclerosa subcutnea. Se aprecia un
cordn a nivel del cuadrante supero-externo de la mama. En ocasiones
dicho cordn se acompaa de signos inflamatorios y de adherencias
cutneas. No requiere tratamiento.
Mastitis actnica. Se trata de una reaccin patolgica a los rayos solares. La
vasodilatacin que acompaa al proceso se debe a la histamina.
A nivel de la mama pueden aparecer otros procesos inflamatorios, como
quistes sebceos infectados, micosis (intertrigo, candidiasis, pitiriasis
versicolor, actinomicosis), viriasis (herpes zoster, herpes simple), foliculitis,
hidrosadenitis areolar, etc. que no presentan caractersticas especiales
cuando ocurren en la mama.




MASTOPATA FIBROQUSTICA O DISPLASIA DE MAMA
La mastopata fibroqustica son una serie de cambios de tipo benigno que
aparecen en las mamas.
Otras denominaciones posibles son mastopata benigna y enfermedad
qustica densa de las mamas.
La OMS la prefiere denominarla displasia mamaria ya que tiene un
significado ms amplio que incluye procesos de tipo benigno y algunos
potencialmente malignos.

Prevalencia de la mastopata fibroqustica
Es la enfermedad ms frecuente de las mamas y se presenta
especialmente en mujeres entre 30 y 40 aos.
Aproximadamente la mitad de las mujeres en edad frtil tienen mastopata
fibroqustica y en el 90% encontramos cambios de tipo fibroqustico en el
tejido mamario.
Los casos de mastopatas de grado leve pueden considerarse como una
variante de la normalidad por su alta frecuencia en la poblacin general.
A casi todas las mujeres mayores de 35 aos, en un examen fsico
mamario, ecogrfico o mamogrfico, les han encontrado algn quiste en la
mama o el mdico les ha comentado que su mama es mastoptica.

Causas de la mastopata
Los cambios de tipo fibroqustico estn provocados por una respuesta
excesiva del tejido mamario a las hormonas sexuales fabricadas por los
ovarios, los estrgenos y la progesterona.
Es por esta razn que la mastopata tiende a mejorar despus de la
menopausia.
La mastopata fibroqustica suele presentarse en ambas mamas, aunque
puede ser de diferente intensidad en una que en otra.
Puede presentarse a cualquier edad una vez iniciada la menstruacin, pero
es ms frecuente que aparezca entre los 30 aos y la menopausia.
Raramente se presenta ms tarde de esa edad.

Cundo se debe sospechar?
Cuando en la exploracin de las mamas notes algn bultito o ndulo ms
denso que el resto de la mama, especialmente en la zona axilar.
Cuando estos bultitos sean dolorosos, especialmente en los das anteriores
a la llegada de la menstruacin.
A veces en la palpacin encontramos bultos ms grandes, verdaderos
quistes con lquido, que son mviles, redondos, blandos o duros, y que
pueden provocar pinchazos o dolores en los senos.
Es muy frecuente que los sntomas varen en respuesta a los cambios
hormonales y que se acenten los das previos a la regla.

TUMORES BENIGNOS DE MAMA

Los tumores benignos del seno son reas no cancerosas en las que las clulas del
seno han crecido de forma anormal y rpida, a menudo formando una masa.
Contrario a los quistes, los cuales estn llenos de lquido, los tumores son slidos.
Puede que los tumores benignos causen algn dolor, pero no son peligrosos y no
se propagan del seno hacia otros rganos. Aun as, es importante saber sobre
algunas afecciones benignas del seno, como los papilomas y la hiperplasia atpica,
porque las mujeres con estas condiciones
presentan un riesgo mayor de padecer cncer
de seno.
Hacer una biopsia es la nica forma de saber
si una masa es benigna o si se trata de
cncer. En una biopsia, se extirpa parte o
toda la protuberancia o el rea sospechosa y
se examina con un microscopio.
Si un tumor benigno es grande, puede
cambiar el tamao y forma del seno. Si est
creciendo hacia el tejido de los conductos
mamarios, puede causar secrecin anormal
del pezn. Dependiendo del tipo, tamao y de
la cantidad de tumores benignos, los mdicos
pueden recomendar la extirpacin mediante
ciruga.


CANCER DE MAMA
El cncer de mama es el que comienza en los tejidos mamarios y existen dos tipos
principales:
El carcinoma ductal que comienza en los tubos (conductos) que llevan
leche desde la mama hasta el pezn. La mayora de los cnceres de mama
son de este tipo.
El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas
lobulillos, que producen leche.
En raras ocasiones, el cncer de mama puede comenzar en otras reas de la
mama.
Causas
En el curso de toda la vida, a una de cada ocho mujeres se le diagnosticar
cncer de mama.
Los factores de riesgo que no se pueden cambiar abarcan:
Edad y sexo: El riesgo de padecer cncer de mama aumenta a medida
que usted envejece. La mayora de los casos de cncer de mama avanzado
se encuentra en mujeres de ms de 50 aos. Los hombres tambin pueden
padecer cncer de mama, pero tienen 100 veces menos probabilidades que
las mujeres de sufrir este tipo de cncer.
Antecedentes familiares de cncer de mama: Usted tambin tiene un
riesgo ms alto de padecer cncer de mama si tiene un familiar cercano
que haya padecido este tipo de cncer, al igual que cncer uterino, ovrico
o de colon.
Genes: Los defectos en genes ms comunes se encuentran en los genes
BRCA1 y BRCA2. Estos genes normalmente producen protenas que lo
protegen a usted del cncer. Si uno de los padres le transmite un gen
defectuoso, tendr un mayor riesgo de presentar cncer de mama. Las
mujeres con uno de estos defectos tienen hasta un 80% de probabilidades
de padecer cncer de mama en algn momento durante su vida.
Ciclo menstrual: Las mujeres que iniciaron tempranamente sus perodos
menstruales (antes de los 12 aos) o llegaron a la menopausia tarde
(despus de los 55) tienen un riesgo mayor de cncer de mama.
Sntomas
El cncer de mama precoz generalmente no causa sntomas; razn por la cual los
exmenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cncer
crece, los sntomas pueden incluir:
Tumor mamario o tumoracin en la axila que es dura, tiene bordes
irregulares y generalmente no duele.
Cambio en el tamao, forma o textura de las mamas o el pezn. Por
ejemplo, se puede presentar enrojecimiento, agujeros o fruncimiento que
luce como cscara de naranja.
Lquido del pezn, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o
verdoso, y lucir como pus.
En los hombres, los sntomas de cncer de mama abarcan tumoracin mamaria,
as como dolor y sensibilidad en las mamas.
Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar:
Dolor seo
Dolor o molestia en las mamas
lceras cutneas
Hinchazn de los ganglios linfticos en la axila (prxima a la mama con
cncer)
Prdida de peso
Pruebas y exmenes
El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y factores de riesgo y luego
llevar a cabo un examen fsico, el cual incluye ambas mamas, las axilas y el rea
del cuello y del trax.
Los exmenes utilizados para diagnosticar y vigilar a los pacientes con cncer de
mama abarcan:
Resonancia magntica de las mamas para ayudar a identificar mejor la
tumoracin mamaria o evaluar un cambio anormal en una mamografa.
Ecografa de las mamas para mostrar si la tumoracin es slida o est llena
de lquido.
Biopsia de mama: usando mtodos como biopsia aspirativa, guiada por
ecografa, estereotctica o abierta.
Tomografa computarizada para ver si el cncer se ha diseminado por fuera
de la mama.
Mamografa para detectar cncer de mama o ayudar a identificar la
tumoracin o protuberancia mamaria.
Tomografa por emisin de positrones (TEP) para verificar si el cncer se
ha diseminado.
Biopsia de ganglio linftico centinela para verificar si el cncer se ha
diseminado a los ganglios linfticos.
Si el mdico sabe que usted en realidad tiene cncer de mama, le harn ms
exmenes. Esto se denomina estadificacin, con lo cual se verifica si el cncer se
ha propagado. La estadificacin ayuda a guiar el tratamiento y control. Igualmente,
le da a usted una idea de lo que puede esperar en el futuro.
Los estadios o fases del cncer de mama van de 0 a IV. Cuanto ms alto sea el
nmero del estadio, ms avanzado estar el cncer.
Tratamiento
El tratamiento se basa en muchos factores, que incluyen:
El tipo y estadio del cncer.
Si el cncer es sensible o no a ciertas hormonas.
Si el cncer produce en exceso o no un gen llamado HER2/neu.
Los tratamientos para el cncer pueden abarcar:
Quimioterapia, que usa medicamentos para destruir las clulas cancerosas.
Radioterapia que se usa para destruir el tejido canceroso.
Ciruga para extirpar el tejido canceroso: una tumorectoma para extirpar la
tumoracin mamaria; una mastectoma para extirpar toda o parte de la
mama y posiblemente las estructuras cercanas.
La terapia dirigida utiliza frmacos para atacar los cambios en los genes en las
clulas cancerosas. La hormonoterapia es un ejemplo de terapia dirigida. sta
bloquea ciertas hormonas que estimulan el crecimiento del cncer.
El tratamiento para el cncer puede ser local o sistmico:
Los tratamientos locales involucran slo el rea de la enfermedad. La
radiacin y la ciruga son formas de este tipo de tratamiento. Son ms
efectivos cuando el cncer no se ha diseminado por fuera de la mama.
Los tratamientos sistmicos afectan a todo el cuerpo. La quimioterapia y la
hormonoterapia son tipos de tratamientos sistmicos.
La mayora de las mujeres recibe una combinacin de tratamientos. Para las
mujeres con cncer de mama en estadio I, II o III, el objetivo principal es tratar el
cncer e impedir que reaparezca (curarlo). Para las mujeres con cncer en estadio
IV, el objetivo es mejorar los sntomas y ayudar a que las personas vivan ms
tiempo. En la mayora de los casos, el cncer de mama en estadio IV no se puede
curar.
Estadio 0 y carcinoma ductal in situ (CDIS): el tratamiento estndar es la
tumorectoma ms radiacin o la mastectoma.
Estadio I y II: el tratamiento estndar es la tumorectoma ms radiacin o la
mastectoma con algn tipo de extirpacin de ganglios linfticos.
Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y la
terapia dirigida despus de la ciruga.
Estadio III: el tratamiento involucra ciruga posiblemente seguida de
quimioterapia, hormonoterapia y otra terapia dirigida.
Estadio IV: el tratamiento involucra ciruga, radiacin, quimioterapia,
hormonoterapia u otra terapia dirigida o una combinacin de estos
tratamientos.
Despus del tratamiento, algunas mujeres continuarn tomando medicamentos
por un tiempo. Todas las mujeres continuarn hacindose exmenes de sangre,
mamografas y otros exmenes despus del tratamiento.
A las mujeres que se han sometido a una mastectoma se les puede practicar una
ciruga reconstructiva de las mamas. Esto se har ya sea al momento de la
mastectoma o posteriormente.

TUMORES INVASIVOS DE MAMA


Cncer de mama invasivo: los cnceres de mama son tumores malignos que
surgen en la glndula mamaria, lo ms a menudo de los conductos (canales que
conectan la glndula a pezn) o lbulos (partes secretoras de la leche materna).
Los tumores iniciales, que no se han infiltrado en la membrana basal, que separa
los conductos y los lbulos de los tejidos adyacentes, se denominan carcinoma no
invasivo o carcinoma in situ. O infiltraciones tumorales invaden los tejidos se
llaman infiltrante de mama o carcinoma invasivo. Los tumores invasivos pueden
crecer y de infiltrarse en los msculos de la piel y pectorales. Tambin se pueden
enviar mediante la circulacin de clulas malignas en los ganglios linfticos (o
nodos) en la axila y de otros rganos, como los pulmones, el cerebro, los huesos,
etc, que se llama metstasis.

Tasa de crecimiento de las clulas: Los tumores crecen por divisin o
multiplicacin de sus clulas. Este proceso se conoce como el crecimiento celular
y se puede realizar lentamente, en los tumores bien diferenciados o rpidamente
en los cnceres pobremente diferenciados. Cuanto ms alto sea el ndice peor es
el pronstico del crecimiento celular o la progresin tumoral, ya que est
relacionada con la capacidad del tumor para invadir los tejidos de la mama y
enviar metstasis a otros rganos.


Los mrgenes quirrgicos: corresponden a la distancia entre el tumor y el borde o
margen de la pieza quirrgica (biopsia excisional o mastectoma). Los mrgenes
son evaluados por el patlogo que examina las biopsias o muestras quirrgicas
para determinar si el tumor fue extirpado totalmente sin evidencia de clulas
tumorales en los mrgenes. Si el patlogo para su examen microscpico para
detectar que hay clulas cancerosas en el margen quirrgico, mastlogo se
inform en el informe patolgico, a tomar las medidas necesarias, y para evitar
cualquier tumor residual (resto del tumor) en el paciente. El examen de los
mrgenes se puede hacer durante la ciruga, llamada examen intraoperatorio o por
congelacin, cuando el tumor es palpable por mastlogo. En el caso de los
tumores no palpables encontrados por mamografa, el ms seguro es el examen
de los mrgenes en el postoperatorio, guiadas por mamografa pieza quirrgica
que ayuda al patlogo para localizar correctamente el tumor y evaluar con
precisin los mrgenes.

Vasculares o linfticos Invasin: clulas infiltrantes de tumores malignos
invasivos o tienen la capacidad de invadir vasos sanguneos y / o vasos linfticos,
y as ganar la circulacin y la metstasis (diseminacin del tumor a otros rganos).
El patlogo debe incluir informacin sobre la presencia o ausencia de invasin
vascular en el informe del examen patolgico, ya que este factor es un indicador
importante de la progresin de la enfermedad.

Receptores hormonales: algunos tumores de mama necesitan hormonas para
crecer, principalmente la hormona estrgeno. Estas clulas tumorales contienen
receptores de estrgenos y en la mayora de casos tambin receptores de
progesterona. Las pruebas para la determinacin de receptores hormonales en
patlogo de mama se hace mediante el uso de la tcnica de inmunohistoqumica y
pueden indicar la posibilidad de proporcionar la terapia hormonal para pacientes.

HER2: HER2 o protena HER2 / neu se encuentra en aproximadamente 20 a 30%
de los cnceres de mama. Pruebas de HER2 se realiza por el patlogo, que
determina el aumento de la expresin de la protena HER2 por
inmunohistoqumica o evala el exceso de copias del gen HER2 por hibridacin in
situ. Cuando el tumor muestra sobreexpresin de la protena o la amplificacin de
genes pueden recibir la terapia especfica para cada paciente con el objetivo de
trastuzumab.

Subtipos moleculares de cncer de mama: Hasta que los tumores de mama 2000
se clasificaron de acuerdo con el aspecto observado en el examen microscpico
realizado por patlogos, que se ubic en tipos morfolgicos (por ejemplo: el
carcinoma ductal, carcinoma lobular invasivo, carcinoma medular invasiva etc).
Ms recientemente, el uso de tcnicas modernas de biologa molecular, una nueva
forma de clasificar o subtipificar tumores basados en las caractersticas
moleculares, que le permite definir los llamados subtipos moleculares. Esta nueva
forma de clasificar los tumores todava no se utiliza de manera rutinaria porque es
costoso y requiere tcnicas sofisticadas, como el perfil de expresin de genes, que
an no est disponible para su uso clnico.


TUMORES NO INVASIVOS DE MAMA
Los tumores invasivos s se multiplican en tejidos normales y sanos. La mayora
de los casos de cncer de mama son invasivos.
Saber si el cncer es invasivo o no invasivo ser lo que determine tus opciones de
tratamiento y el modo en que podras responder a los tratamientos que recibas.


Clulas invasivas
En algunos casos, un cncer de mama puede ser invasivo y no invasivo a la
misma vez. Esto significa que parte del cncer se multiplic en el tejido normal y
otra parte permaneci dentro de los conductos lcteos o de los lobulillos. Se trata
como un cncer invasivo.
Un cncer de mama tambin puede ser un "tumor mixto" lo que significa que
contiene una combinacin de clulas ductales y lobulares cancerosas. Este tipo de
cncer tambin se denomina "cncer de mama invasivo" o "carcinoma mamario
infiltrante" . Se trata como un carcinoma ductal.
Cuando existe ms de un tumor en la mama, el cncer de mama se describe
como multifocal o multicntrico. En el cncer de mama multifocal, todos los
tumores se generan en el tumor original y usualmente se encuentran en la misma
zona mamaria. Si el cncer es multicntrico, significa que todos los tumores se
formaron separadamente y a menudo se encuentran en distintas reas mamarias.
En la mayora de los casos se clasifica el cncer de mama en una de estas
categoras:
CDIS (carcinoma ductal in situ): el CDIS es un tipo de cncer no invasivo
que permanece dentro del conducto lcteo.
CLIS (carcinoma lobular in situ): el CLIS es una proliferacin de clulas
que permanecen dentro del lobulillo. No se trata de un verdadero cncer.
Ms bien, es una seal que advierte sobre el aumento del riesgo de
desarrollar un cncer invasivo en el futuro en cualquiera de las mamas.
CDI (carcinoma ductal invasivo): el carcinoma ductal invasivo es el tipo
ms comn de cncer. Comienza en el conducto lcteo pero se multiplica
en el tejido normal circundante dentro de la mama.
Los tipos menos comunes de carcinoma ductal invasivo pueden incluir:
carcinoma tubular de la mama, carcinoma medular de la mama, carcinoma
mucinoso de la mama, carcinoma papilar de la mama y carcinoma
cribiforme de la mama. En estos tipos de cncer las clulas pueden verse y
comportarse de un modo levemente diferente al modo habitual de las
clulas del carcinoma ductal invasivo.
CLI (carcinoma lobular invasivo): el CLI comienza dentro del lobulillo pero
se expande hacia el tejido normal circundante dentro de la mama.
Cncer de mama inflamatorio: el cncer de mama inflamatorio es una
forma de cncer de veloz crecimiento que comienza habitualmente con el
enrojecimiento e inflamacin de la mama, en lugar del bulto distintivo.
Cncer de mama en hombres: el cncer de mama en hombres es poco
comn, pero cuando se produce, casi siempre es un carcinoma ductal.
Enfermedad de Paget en el pezn: la enfermedad de Paget en el pezn
es una forma poco frecuente de cncer de mama en la que se acumulan
clulas cancergenas en el pezn o a su alrededor.
Tumor phyllodes de la mama: el tumor phyllodes es un tumor mamario
poco frecuente que se origina en el tejido conjuntivo de la mama (estroma)
y se multiplica velozmente siguiendo un patrn de forma de hoja. Si bien
algunos son cancerosos, la mayora no lo son.
Cncer de mama metastsico o recurrente: se trata de un cncer de
mama que regres luego de haber sido tratado o se propag fuera de la
mama hacia otras partes del cuerpo.




BIOPSIA Y CIRUGIA DE MAMA
Esta ciruga se realiza cuando se sospecha la presencia de alteraciones
cancerosas o precancerosas en el seno. Se debe realizar una biopsia de mama
cuando el mdico, despus de examinar minuciosamente el seno y de analizar el
ultrasonido y la mamografa, sospecha que la lesin puede ser precancerosa o
cancerosa.
Lo ms comn es encontrar varios abultamientos o pelotitas dolorosas en ambos
pechos, que varan de tamao a lo largo del mes. El pecho se vuelve ms grande,
hinchado, tenso, congestivo, doloroso, lleno de irregularidades y zonas duras de
bordes abruptos.

1. CONCEPTOS GENERALES
En qu consiste la biopsia de mama?
Esta ciruga se realiza cuando se sospecha la presencia de alteraciones
cancerosas o precancerosas en el seno. El procedimiento consiste en extraer una
porcin del tejido mamario lesionado, para analizarla microscpicamente y, de
esta manera, realizar el diagnstico. Algunas lesiones benignas pueden aparentar
ser cancerosas, y solo se pueden diferenciar con la biopsia; tal es el caso de la
mastopata fibroqustica, el fibroadenoma, la ectasia ductal, el lipoma, el papiloma
intraductal y la necrosis grasa.
Cules son las manifestaciones de la mastopata fibroqustica?
Lo ms comn es encontrar varios abultamientos o pelotitas dolorosas en ambos
pechos, que varan de tamao a lo largo del mes. El pecho se vuelve ms grande,
hinchado, tenso, congestivo, doloroso, lleno de irregularidades y zonas duras de
bordes abruptos.
Algunas mujeres relatan que el dolor y el tamao de los abultamientos aumentan
justo antes de la menstruacin. En un nmero no despreciable de mujeres, se
presenta una secrecin lquida a travs del pezn.
Esta enfermedad es una de las grandes responsables del dolor en los pechos o
del aumento de la sensibilidad del tejido mamario durante la menstruacin.
Es ms frecuente entre los 20 y 35 aos de edad, y rara vez se presenta despus
de la menopausia. Se practica la biopsia cuando hay duda de que alguna de las
tumoraciones sea maligna. Una vez descartada la posibilidad de malignidad, el
tratamiento se realiza con medicamentos.
Cules son las manifestaciones de un fibroadenoma?
El fibroadenoma se presenta como un ndulo de uno a cinco centmetros, firme,
duro e indoloro, que usualmente no produce molestias. Tiende a crecer
paulatinamente, y a la fecha no contamos con medicamentos para disminuir o
detener su crecimiento, por lo cual el tratamiento es quirrgico.
2. INDICACIONES
En cules situaciones se realiza una biopsia de mama?
Se debe realizar una biopsia de mama cuando el mdico, despus de examinar
minuciosamente el seno y de analizar el ultrasonido y la mamografa, sospecha
que la lesin puede ser precancerosa o cancerosa.
En Costa Rica, la frecuencia del cncer de mama va en aumento. Por este motivo,
ante la menor duda los mdicos preferimos efectuar una biopsia que aclare el
diagnstico. Adems, debe recordarse que el ultrasonido y la mamografa tienen
ndices de error cercanos al 15%. Aun cuando estos exmenes no detecten
anomala alguna, puede se que el mdico prefiera beneficiar a la paciente con una
biopsia.
Dnde se realiza la herida quirrgica?
En trminos generales, se pretende realizar heridas que no afecten la esttica del
seno. Por esa razn se opta por incisiones pequeas alrededor del pezn, para
que se disimule la cicatriz, aunque en ciertas ocasiones no es posible por la
ubicacin o el tamao de la lesin.
3. COMPLICACIONES
Cules complicaciones se pueden presentar con esta ciruga?
La biopsia de mama es una ciruga sumamente simple, quizs la ms sencilla de
las descritas en este libro. Sin embargo, debido a que el tejido mamario es muy
rico es vasos sanguneos, se pueden producir problemas de sangrado, tanto
durante la ciruga como das despus. Por fortuna esto sucede poco y, cuando
ocurre, se controla con facilidad. Es raro que requieran tratamientos laboriosos o
reintervenciones.
Desde luego, tambin puede haber procesos infecciones y problemas anestsicos,
pero estos son raros y, en la mayora de los casos, fciles de resolver.
4. CUIDADOS POST OPERATORIOS
Cules cuidados requiere la herida quirrgica?
Es comn que, durante las primeras veinticuatro horas, la herida quirrgica sea
cubierta con una gasa, a manera de vendaje, que se coloca a presin para evitar
sangrados.
Despus, es fundamental dejar la herida al descubierto y lavarla dos veces al da
con agua y jabn. En algunas ocasiones, el mdico puede recomendar alguna
sustancia que propicie la cicatrizacin.

CARCINOMA INFLAMATORIO
El carcinoma inflamatorio de mama es una entidad de baja incidencia y representa
entre un 1 a 4% en la mayora de las series individuales; que en nuestro pas se
ubica entre 0.35 y 4%. Por rpida evolutividad local, sistmica y escasa respuesta
teraputica, es la variedad de cncer de mama de peor pronstico.
Se ilustra con un tpico caso. Se realiza una exaustiva revisin de la literatura
analizando las controversias diagnsticas entre clnica y patologa en torno a la
definicin de esta entidad. Se realizan las consideraciones teraputicas
fundamentalmente para el carcinoma inflamatorio no metastsico.
Se concluye que: en el tratamiento del carcinoma inflamatorio, la poliquimioterapia
precediendo al tratamiento locorregional es el principal factor en todos los actuales
esquemas de tratamiento, y que la ciruga y la radioterapia han redefinido su valor
para disminuir la recurrencia local, pero no afectan la sobrevida global del cncer
inflamatorio de mama.
El carcinoma inflamatorio de mama (CIM) es una forma rara, pero particularmente
agresiva de cncer de mama. Es el tumor ms maligno de todos los carcinomas
mamarios.
Su especial comportamiento biolgico con rpida evolutividad local y una
diseminacin sistmica precoz, alto ndice de falla locorregional y poca respuesta
a los trata-mientos han ubicado al CIM como la variedad de peor pronstico.
La identificacin del CIM se basa en la presentacin clnica tpica o en la
demostracin de la invasin tumoral en los linfticos drmicos
1. Cules son los sntomas del cncer inflamatorio de seno?
Los sntomas del cncer inflamatorio de seno son hinchazn (edema) y
enrojecimiento (eritema), los cuales afectan un tercio o ms del seno. La
piel del seno puede tambin tener un color rosado, rojizo amoratado o
magullado; o tener rebordes y parece estar picada, como la cscara de la
naranja.
Estos sntomas son causados por la acumulacin de lquido (linfa) en la piel
del seno. Esta acumulacin ocurre debido a que las clulas del cncer han
obstruido los vasos linfticos de la piel, lo cual impide el flujo normal de la
linfa a travs del tejido. Algunas veces, el seno puede tener un tumor slido
que se puede palpar en un examen fsico, pero, muy frecuentemente, no se
palpa un tumor.
Otros sntomas del cncer inflamatorio de seno son un rpido aumento del
tamao del seno, sensacin de pesadez, ardor, dolor en el seno o un pezn
invertido (sumido hacia adentro). Tambin se pueden encontrar ganglios
linfticos hinchados en la axila, cerca de la clavcula o en ambos lugares.
Sin embargo, es importante notar que estos sntomas pueden ser tambin
signos de otras enfermedades o estados como una infeccin, una lesin u
otro tipo de cncer de seno que ha avanzado localmente. Por esta razn,
las mujeres con cncer inflamatorio de seno, usualmente, tienen un
diagnstico demorado de su enfermedad.
2. Cmo se diagnostica el cncer inflamatorio de seno?
El cncer inflamatorio de seno puede ser difcil de diagnosticar. A menudo,
no est presente un bulto que se pueda palpar durante un examen fsico o
que se pueda ver en una mamografa de deteccin. Adems, la mayora de
las mujeres diagnosticadas con cncer inflamatorio de seno presentan
tejido no graso (denso) en el seno, lo cual dificulta ms que se detecte el
cncer en una mamografa de deteccin. Igualmente, debido a que el
cncer inflamatorio de seno es muy maligno, puede aparecer despus de
haberse hecho una mamografa de deteccin programada y antes de
hacerse la siguiente y progresar con rapidez. Los sntomas del cncer
inflamatorio de seno pueden identificarse equivocadamente como sntomas
de mastitis, la cual es una infeccin del seno, o de otra forma de cncer de
seno de avance local.
Para ayudar a evitar demoras en el diagnstico y en la eleccin del mejor
curso de tratamiento, un panel internacional de expertos public directrices
sobre cmo los mdicos pueden diagnosticar y determinar correctamente el
estadio del cncer inflamatorio de seno. Sus recomendaciones se resumen
a continuacin.
Los criterios mnimos para diagnosticar el cncer inflamatorio de seno son:
o La aparicin sbita de eritema (enrojecimiento), edema (hinchazn) y
la apariencia como de cscara de naranja y calor anormal del seno,
con o sin un bulto que se pueda palpar.
o Los sntomas mencionados arriba se han presentado en menos de 6
meses.
o El eritema cubre por lo menos un tercio del seno.
o Las muestras iniciales de biopsias del seno afectado indican
carcinoma invasor.
Una mayor examinacin del tejido del seno afectado deber comprender
pruebas para ver si las clulas del cncer presentan receptores hormonales
(receptores de estrgeno y de progesterona) o una mutacin que hace que
las clulas produzcan concentraciones ms altas de lo normal de la
protena HER2 (cncer de seno HER2 positivo).
Las exploraciones con imgenes y pruebas de estadificacin debern
comprender:
o Una mamografa de diagnstico y una ecografa del seno y de los
ganglios linfticos regionales (cercanos).
o Una tomografa por emisin de positrones (PET scan, en ingls) o
una tomografa computarizada (CT scan, en ingls) y una
exploracin sea para ver si el cncer se ha diseminado a otras
partes del cuerpo.
El diagnstico y la estadificacin correctos del cncer ayudan a los mdicos
a formular el mejor plan de tratamiento y a calcular los resultados probables
de la enfermedad, como la posibilidad de recurrencia y de supervivencia.
3. Cmo se trata el cncer inflamatorio de seno?
El cncer inflamatorio de seno primero se trata con quimioterapia sistmica
para ayudar a reducir el tumor, despus con ciruga para extirpar el tumor,
seguida por radioterapia. Este enfoque teraputico se llama enfoque
multimodal. Estudios han mostrado que las mujeres con cncer inflamatorio
de seno tratadas con enfoque multimodal presentan mejor reaccin al
tratamiento y una supervivencia ms prolongada. Los tratamientos que
usan un enfoque multimodal pueden ser los que se describen a
continuacin.
o Quimioterapia neoadyuvante. Este tipo de quimioterapia se
administra antes de la ciruga y usualmente comprende los frmacos
antraciclina y taxano. Se recomienda que se administren al menos
seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante en un perodo de cuatro a
6 meses antes de intentar extirpar el tumor, a menos que la
enfermedad contine progresando en este periodo y los mdicos
determinen que la ciruga no debe demorarse.
o Terapia dirigida. Este tipo de tratamiento puede usarse si las
muestras de biopsia de la mujer revelan que sus clulas cancerosas
presentan un marcador tumoral al que pueden dirigirse frmacos
especficos. Por ejemplo, los cnceres inflamatorios de seno
frecuentemente producen concentraciones ms altas de lo normal de
la protena HER2, lo cual significa que reaccionarn positivamente al
tratamiento con frmacos, como el trastuzumab (Herceptina), que se
dirigen a dicha protena. La terapia contra la HER2 puede
administrarse como parte de la terapia neoadyuvante y despus de
la ciruga (terapia adyuvante). Estudios han mostrado que las
mujeres con cncer inflamatorio de seno que fueron tratadas con
trastuzumab adems de quimioterapia presentan una mejor reaccin
al tratamiento y una mejor supervivencia.
o Terapia hormonal. Si las muestras de la biopsia de una mujer indican
que sus clulas cancerosas contienen receptores de hormonas, la
terapia hormonal es otra opcin de tratamiento. Por ejemplo, las
clulas de cncer de seno que presentan receptores de estrgeno
dependen de la hormona femenina estrgeno para promover su
crecimiento. Los frmacos como el tamoxifeno, que impiden que el
estrgeno se una a su receptor, y los inhibidores de aromatasa como
el letrozol, los cuales bloquean la capacidad del cuerpo para producir
estrgeno, pueden causar que las clulas cancerosas que dependen
del estrgeno dejen de crecer y mueran.
o Ciruga. La ciruga convencional para el cncer inflamatorio de seno
es una mastectoma radical modificada. Dicha ciruga comprende la
extirpacin de todo el seno afectado y de la mayora de los ganglios
linfticos, o quizs todos, que se encuentran en la axila que est al
lado. Por lo general, se extirpa tambin el revestimiento de los
msculos subyacentes del pecho, pero se preservan dichos
msculos. Algunas veces, sin embargo, el msculo ms pequeo del
pecho (el msculo pectoral menor) puede ser extirpado tambin.
o Radioterapia. Es un componente normal de la terapia multimodal
para el cncer inflamatorio de seno que, despus de la mastectoma,
se administre radioterapia dirigida a la pared del trax debajo del
seno que fue extirpado. Si una mujer recibi trastuzumab antes de la
ciruga, quizs contine recibiendo dicho frmaco durante la
radioterapia postoperatoria. Si hay planes de reconstruir el seno, la
secuenciacin de la radioterapia y de la reconstruccin quirrgica
puede ser influenciada por el mtodo de reconstruccin del seno que
se usa. Si se usa implantes de seno, el procedimiento preferido es
demorar la radioterapia hasta despus de la reconstruccin
quirrgica. Si se van a usar los tejidos propios de la mujer en la
reconstruccin del seno, se prefiere posponer la reconstruccin
quirrgica hasta que se complete la radioterapia.
o Terapia adyuvante. La terapia adyuvante sistmica puede
administrarse despus de la ciruga para reducir la posibilidad de
recurrencia del cncer. Esta terapia puede comprender quimioterapia
adicional, terapia antihormonal, terapia dirigida (como trastuzumab) o
alguna combinacin de dichos tratamientos.
o Cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos. La meta de los
cuidados mdicos de apoyo y cuidados paliativos es mejorar la
calidad de vida de pacientes que tienen una enfermedad grave o que
pone la vida en peligro, como el cncer, y brindar apoyo a sus seres
queridos.


ENFERMEDAD DE PAGET DE SENO
La enfermedad de Paget de seno es un tipo de cncer poco comn que
afecta la piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su
derredor llamado areola.
Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen
tambin uno o dos tumores en el interior del mismo seno.
La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse errneamente al
principio debido a que los primeros sntomas son semejantes a los
causados por una afeccin benigna de piel.
La situacin de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget de
seno depende de una variedad de factores que incluyen la presencia o
ausencia de cncer invasor en el seno afectado y, en caso de haber cncer
invasor presente, si este se ha diseminado o no a los ganglios linfticos
cercanos
Qu causa la enfermedad de Paget de seno?
Los mdicos no entienden por completo lo que causa la enfermedad de
Paget de seno. La teora ms aceptada es que las clulas cancerosas de
un tumor en el interior del seno viajan por los conductos de leche al pezn y
a la areola. Esto explicara por qu la enfermedad de Paget de seno y los
tumores en el interior del mismo seno casi siempre se encuentran juntos (1,
3).
Una segunda teora es que las clulas en el pezn o en la areola se
vuelven cancerosas por s solas (1, 3). Esto explicara por qu algunas
personas padecen enfermedad de Paget de seno sin tener un tumor en el
interior del mismo seno. Adems, es posible que la enfermedad de Paget
de seno y los tumores en el interior del mismo seno se presenten de
manera independiente (1).
Cules son los sntomas de la enfermedad de Paget de seno?
Los sntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se confunden
con los sntomas de algunas afecciones benignas de la piel, como
dermatitis o eccema (13). Estos sntomas pueden ser los siguientes:
o picazn, cosquilleo o enrojecimiento en el pezn o en la areola
o piel descamada, con costras o engrosada en o alrededor del pezn
o pezn aplanado
o secrecin del pezn que puede ser amarillenta o sanguinolenta
Debido a que los primeros sntomas de la enfermedad de Paget de seno
pueden sugerir la presencia de una afeccin benigna de la piel y debido a
que la enfermedad es poco comn, es posible que el diagnstico inicial sea
equivocado. Las personas con enfermedad de Paget de seno a menudo
han tenido sntomas durante varios meses antes de recibir el diagnstico
correcto.
Cmo se diagnostica la enfermedad de Paget de seno?
Una biopsia del pezn permite a los mdicos diagnosticar correctamente la
enfermedad de Paget de seno. Existen varios tipos de biopsia del pezn,
incluyendo los procedimientos que se describen a continuacin.
o Biopsia exfoliativa, en la que se usa una placa de vidrio u otro
instrumento para raspar suavemente las clulas de la superficie de la
piel.
o Biopsia por rasurado, en la que se usa un instrumento como una
hoja de afeitar (navaja) para quitar la capa superior de la piel.
o Biopsia de sacabocados, en la que se usa un instrumento circular
cortante, llamado sacabocados, para quitar una parte de tejido en
forma de disco.
o Biopsia en cua, en la que se usa un bistur para extraer una cua
pequea de tejido.
En algunos casos, el mdico puede extirpar todo el pezn (1). Un patlogo
examina luego las clulas o el tejido al microscopio en busca de clulas de
Paget.
La mayora de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno
tienen tambin uno o ms tumores en el interior del mismo seno. Adems
de solicitar una biopsia del pezn, el mdico deber hacer un examen
clnico del seno para ver si hay bultos u otros cambios en el seno. Tanto
como 50% de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen
un bulto en el seno que se puede palpar durante un examen clnico del
seno. El mdico puede solicitar otras pruebas de diagnstico, como una
mamografa de diagnstico, una ecografa o una exploracin de resonancia
magntica en busca de posibles tumores (1, 2).
Cmo se trata la enfermedad de Paget de seno?
Durante muchos aos, la mastectoma, con o sin la extirpacin de los
ganglios linfticos de la axila del mismo lado del pecho (conocida como
diseccin de ganglios linfticos axilares), se consideraba como la ciruga
regular para la enfermedad de Paget de seno (3, 4). Se llevaba a cabo este
tipo de ciruga porque casi siempre se encontraba que los pacientes con la
enfermedad de Paget de seno tenan uno o ms tumores en el interior del
mismo seno. Incluso si solo haba un tumor, ese tumor poda estar ubicado
a varios centmetros del pezn y de la areola y no habra sido extirpado por
la ciruga en el pezn o en la areola solamente (1, 3, 4).
Sin embargo, los estudios han demostrado que la ciruga conservadora de
seno, que incluye la extirpacin del pezn y de la areola, seguida de
radioterapia a todo el seno, es una opcin segura para personas con
enfermedad de Paget de seno que no tienen un bulto palpable en el seno o
cuyas mamografas no muestran un tumor (35).
A las personas con enfermedad de Paget de seno que tienen un tumor en
el seno y se estn sometiendo a una mastectoma, se les debe ofrecer que
se hagan una biopsia de ganglio linftico centinela para ver si el cncer se
ha diseminado a los ganglios linfticos axilares. Si se encuentran clulas
cancerosas en uno o varios ganglios linfticos centinela, puede ser
necesario hacer una ciruga de ganglios linfticos axilares ms extensa (1,
6, 7). Dependiendo del estadio o etapa y de otras caractersticas del tumor
de seno subyacente (por ejemplo, la presencia o ausencia de afectacin de
los ganglios linfticos, los receptores de estrgeno y de progesterona en las
clulas tumorales y la sobreexpresin de la protena HER2 en las clulas
tumorales), se puede recomendar tambin la terapia adyuvante, que
consiste en quimioterapia y terapia hormonal o una de las dos.


TUMORES FILODES DE MAMA
Los tumores filoides de las mamas son poco comunes: representan menos del 1
% de todos los tumores mamarios. El trmino filoides, que proviene del griego y
significa similar a una hoja, hace referencia al hecho de que las clulas del tumor
se multiplican siguiendo un patrn en forma de hoja. Otro nombre para designar
este tipo de tumor es cistosarcoma filoides. Los tumores filoides tienden a crecer
rpidamente, pero raras veces se diseminan fuera de la mama.
Si bien la mayora de los tumores filoides son benignos (no cancerosos), algunos
son malignos (cancerosos) y otros, ambiguos (en un punto intermedio entre
cancerosos y no cancerosos). Los tres tipos de tumores filoides tienden a crecer
con rapidez y exigen ciruga para reducir el riesgo de recurrencia en la mama
(recurrencia local).
Los tumores filoides pueden aparecer a cualquier edad de la mujer, pero tienden a
formarse despus de los 40 aos. Los tumores filoides benignos generalmente se
diagnostican a edades ms tempranas que los malignos. Los tumores filoides son
extremadamente poco comunes entre los hombres.
Indicios y sntomas de los tumores filoides
El sntoma ms comn de un tumor filoides es un bulto que t misma o tu mdico
pueden palpar al examinar las mamas. Los tumores filoides tienden a crecer
rpidamente, en el transcurso de unas semanas o unos meses, hasta un tamao
de 2 a 3 cm, o a veces un tamao mayor. Este rpido crecimiento no significa
necesariamente que el tumor filoides sea maligno; los tumores benignos tambin
pueden crecer rpidamente. Por lo general el bulto no provoca dolor. Si no se
controla, puede crear una protuberancia visible al ejercer presin contra la piel. En
casos ms avanzados ya sea que se trate de un tumor filoides benigno,
ambiguo o maligno, puede provocar la formacin de una lcera o herida abierta
en la piel de la mama.
Diagnstico de los tumores filoides
Tal como sucede con otros tipos de tumores poco comunes en las mamas, los
filoides pueden ser difciles de diagnosticar porque los mdicos no se encuentran
con estos casos con tanta frecuencia. Adems, un tumor filoides puede tener la
apariencia de un tipo ms comn de tumor llamado fibroadenoma. El
fibroadenoma es un bulto slido y creciente de clulas normales de la mama. Es el
tipo ms comn de tumor mamario, especialmente entre mujeres jvenes.
Dos diferencias fundamentales entre los fibroadenomas y los tumores filoides son
que estos ltimos suelen crecer ms rpido y que se forman aproximadamente
diez aos ms tarde en la vida (a partir de los 40 aos frente a los que aparecen a
partir de los 30 aos). Estas diferencias pueden ayudar a los mdicos a distinguir
unos tumores de otros.
El diagnstico de tumores filoides generalmente implica una serie de pasos:
Una exploracin fsica de las mamas. El mdico puede palpar el bulto en
la mama o puedes palparlo t misma durante la autoexploracin.
Una mamografa para obtener imgenes radiogrficas de la mama y
localizar el tumor. En una mamografa, el tumor filoides aparece como una
masa grande de forma redonda u ovalada, con bordes bien definidos. En
algunos casos, puede parecer que el tumor tiene lobulillos redondeados en
su interior. Tambin pueden aparecer calcificaciones. Las calcificaciones
son partculas diminutas de calcio, parecidas a granos de sal, que se
encuentran en el tejido blando de la mama. Es probable que el mdico
necesite hacer pruebas adicionales para confirmar si el bulto es un tumor
filoides.
Una ecografa para obtener imgenes de la mama captadas mediante
ondas sonoras. Las imgenes se forman a medida que las ondas sonoras
rebotan como un eco en el tejido. En las ecografas, los tumores filoides se
ven como masas bien definidas con algunos quistes en su interior.
Una IRM para obtener imgenes adicionales del tumor y ayudar en la
planificacin de ciruga.
Una biopsia en la que se toman muestras del tumor para examinar en
microscopio. Si bien los estudios con generacin de imgenes son tiles,
hacer una biopsia es la nica manera de saber si la masa es un tumor
filoides. Tu mdico puede efectuar uno de estos dos procedimientos:
o Una biopsia con aguja gruesa, es decir con una aguja hueca especial
para tomar muestras del tumor a travs de la piel.
o Una biopsia excisional, en la que se extrae el tumor entero.
Algunos especialistas consideran que es mejor realizar una biopsia excisional si se
sospecha que hay un tumor filoides. Con frecuencia es necesario examinar el
tumor completo para hacer el diagnstico correcto. Las muestras ms pequeas
de tejido tomadas en la biopsia con aguja gruesa pueden no ser suficientes para
confirmar si un bulto es un tumor filoides.
Luego un patlogo examina con microscopio el tejido del tumor para dar un
diagnstico. Adems, clasifica el tumor filoides como benigno, ambiguo o maligno.
En un tumor benigno:
Los bordes estn bien definidos.
Las clulas no se dividen rpidamente.
Las clulas estromales (clulas de tejido conjuntivo) todava se ven como
clulas bastante normales.
No hay proliferacin de clulas estromales; hay tambin clulas epiteliales
(los tipos de clulas que recubren a los conductos y los lobulillos).
En un tumor maligno:
Los bordes no estn bien definidos.
Las clulas se dividen rpidamente.
Las clulas estromales tienen una apariencia anormal.
Hay proliferacin de clulas estromales, a veces con total ausencia de
clulas epiteliales.
Los tumores filoides se consideran ambiguos si por sus caractersticas se
encuentran en algn punto intermedio entre esas dos descripciones.
Con frecuencia, el hecho de que un tumor se considere benigno lleva a las
personas a creer que no es perjudicial y que puede no requerir tratamiento. Pero
los tumores filoides benignos, tal como los malignos, pueden crecer hasta alcanzar
un gran tamao y crear un bulto visible en la mama e incluso a veces atravesar la
piel, lo cual provoca dolor e incomodidad. Por esa razn, tanto los tumores
benignos como los malignos exigen tratamiento. La principal diferencia entre unos
y otros es que los malignos, especialmente los que tienen una gran proliferacin
de clulas estromales, pueden reaparecer ms rpidamente y presentar mayor
probabilidad de recurrencia fuera de la mama.


CANCER DE MAMA EN VARONES
Aunque el cncer de mama es mucho ms comn en las mujeres, los hombres
tambin pueden tenerlo. Ocurre con mayor frecuencia entre los hombres de 60 y
70 aos.
Generalmente, unos bultos en los pechos no son cncer. Sin embargo, la mayora
de los hombres con cncer de seno, presentan bultos. Otros sntomas incluyen:
Piel con hoyuelos o arrugada
Pezn o piel rojo o escamoso
Secrecin de lquido
Los factores de riesgo para el cncer de seno en los hombres incluyen la
exposicin a radiacin, antecedentes familiares de cncer de seno y altos niveles
de estrgeno, que puede presentarse con enfermedades como la cirrosis o el
sndrome de Klinefelter.
El tratamiento del cncer de seno en hombres suele ser una mastectoma, que es
una ciruga para extirpar el seno. Otros tratamientos incluyen radiacin,
quimioterapia y/o terapia hormonal.
El cncer de mama masculino es una afeccin en la que se forman clulas
malignas (cancerosas) en los tejidos de la mama.
El cncer de mama se puede presentar en hombres de cualquier edad, pero
generalmente se detecta (encuentra) en hombres de 60 a 70 aos. El cncer de
mama masculino representa menos de 1% de todos los casos de este cncer.
Es posible encontrar los siguientes tipos de cncer de mama masculino:
Carcinoma ductal infiltrante: cncer que se disemin ms all de las clulas
que revisten los conductos de la mama. Este es el tipo que padece la
mayora de los hombres con cncer de mama.
Carcinoma ductal in situ: clulas anormales que se encuentran en el
revestimiento de un conducto; tambin se llama carcinoma intraductal.
Cncer de mama inflamatorio: tipo de cncer por el que la mama tiene
aspecto enrojecido e inflamado y se siente caliente.
Enfermedad de Paget del pezn: tumor que creci desde los conductos
ubicados debajo del pezn hasta su superficie.
Carcinoma lobular in situ (clulas anormales detectadas en uno de los lbulos o
secciones de la mama), que en algunas ocasiones se presenta en mujeres, pero
que no se ha detectado en hombres.

Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cncer de mama masculino, se utilizan
pruebas que examinan las mamas.
Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
Examen fsico y antecedentes : examen del cuerpo para revisar el estado
general de salud, e identificar cualquier signo de enfermedad, como
ndulos o cualquier otra cosa que parezca inusual. Tambin se toman
datos sobre los hbitos de salud del paciente, as como los antecedentes
de enfermedades y los tratamientos aplicados en cada caso.
Examen clnico de la mama (ECM): examen de la mama realizado por un
mdico u otro profesional de la salud. El mdico palpar cuidadosamente
las mamas y el rea debajo de los brazos para detectar masas o cualquier
otra cosa que parezca poco usual.
Ecografa : procedimiento en el que se hacen rebotar ondas de sonido de
alta energa en los tejidos u rganos internos para producir ecos. Los ecos
forman una imagen de los tejidos corporales llamada ecograma. La imagen
se puede imprimir para observarla ms tarde.
IRM (imgenes por resonancia magntica): procedimiento para el que
usa un imn, ondas de radio y una computadora para crear imgenes
detalladas de reas internas del cuerpo. Este procedimiento tambin se
llama imgenes por resonancia magntica nuclear (IRMN).
Estudios qumicos de la sangre : procedimiento por el cual se examina
una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias que
los rganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal
(mayor o menor que la normal) de una sustancia puede ser signo de
enfermedad en el rgano o el tejido que la elabora.
Biopsia : extraccin de clulas o tejidos para que un patlogo las pueda
observar bajo un microscopio y determine la presencia de signos de cncer.
Las siguientes son diferentes tipos de biopsia:
o Biopsia por aspiracin con aguja fina (AAF): extraccin de tejido o
lquido mediante una aguja fina.
o Biopsia central : extraccin de tejido mediante una aguja ancha.
o Biopsia por escisin : extraccin completa de una masa de tejido.
Si se encuentra un cncer, se realizan pruebas para estudiar las clulas
cancerosas.
Las decisiones sobre el mejor tratamiento se toman de acuerdo con los resultados
de estas pruebas. Las pruebas brindan informacin sobre los siguientes aspectos:
La rapidez con la que el cncer puede crecer.
La probabilidad de que el cncer se disemine por el cuerpo.
La eficacia que podran tener ciertos tratamientos.
La probabilidad de que el cncer recidive (vuelva).
Las pruebas pueden ser las siguientes:
Prueba de receptores de estrgeno y progesterona : prueba que se
utiliza para medir la cantidad de receptores de estrgeno y progesterona
(hormonas) en el tejido canceroso. Si se encuentra cncer en la mama, se
examina tejido del tumor en el laboratorio para determinar si el estrgeno y
la progesterona pueden influir en la forma en que crece el cncer. Los
resultados de la prueba indican si la terapia con hormonas puede detener el
crecimiento del cncer.
Prueba de HER2 : prueba para medir la cantidad de HER2 en el tejido canceroso.
HER2 es una protena del factor de crecimiento que enva seales de crecimiento
a las clulas. Cuando se forma el cncer, las clulas pueden elaborar demasiada
protena y hacer que crezcan ms clulas cancerosas. Si el cncer se encuentra
en la mama, se revisa el tejido del tumor en el laboratorio para determinar si hay
demasiada HER2 en las clulas. Los resultados de la prueba indican si la terapia
con anticuerpos monoclonales puede detener el crecimiento del cncer.
La supervivencia de los hombres con cncer de mama es similar a la
supervivencia de las mujeres con este mismo cncer.
La supervivencia para los hombres con cncer de mama es similar a la de las
mujeres con este mismo cncer cuando se diagnostican en el mismo estadio. No
obstante, el cncer de mama masculino a menudo se diagnostica en un estadio
ms