Propedutica neuro

INTRODUO
Abordaremos neste captulo os tpicos da propedutica neurolgica, com nfase no exame neurolgico
propriamente dito.
A anamnese a primeira etapa da avaliao neurolgica, assim como nas diversas reas da medicina.
O tempo dispensado anamnese muito importante e o mdico deve ouvir com muita ateno os detalhes da
histria apresentada pelo paciente ou informante. A formulao da hiptese diagnstica inicia-se nessa etapa e
os passos subseqentes serviro para corroborar ou afastar as hipteses aventadas neste momento.
Aps a anamnese, so realizados o exame fsico geral e o exame neurolgico. Os dados do exame
fsico geral podem dar pistas sobre o diagnstico neurolgico, por exemplo, o encontro de nevo facial de
colorao vinho em paciente com histria clnica de crise epilptica nos faz incluir dentre as hipteses
diagnsticas a sndrome de Sturge-Weber. O exame neurolgico pode ser normal em diversas doenas
neurolgicas, destacando-se os quadros de cefalias primrias e diversas sndromes epilpticas.
A presena de alteraes anamnese e ao exame neurolgico leva classificao sindrmica desses
achados, primeiro passo para o diagnstico neurolgico. As sndromes so:

sndrome piramidal (ou sndrome do neurnio motor superior);
sndrome do neurnio motor inferior;
sndrome sensitiva;
sndrome extrapiramidal;
sndrome cognitiva;
sndrome cerebelar;
sndrome de nervos cranianos;
sndrome lgica;
sndrome disautonmica.

Essa diviso facilita a realizao do diagnstico topogrfico, que ento conduzir aos diagnsticos
diferenciais etiolgicos, conduzindo a conduta adequada para o caso.
O mdico que no est habituado ao raciocnio neurolgico tem freqentemente a idia errnea de
que o exame neurolgico muito detalhista e demorado. No entanto, no h sentido prtico em se avaliar a
possibilidade de ocorrncia de sinais que usualmente associam-se a um outro sinal principal quando este est
ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo sintoma ou sinal principal. Por exemplo, se um paciente no
se queixa de distrbios de sensibilidade e o exame no revela anormalidades que freqentemente se associam
a esses distrbios, no h sentido prtico em realizar a semiologia completa da sensibilidade.
Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o exame neurolgico pode ser breve, como
veremos adiante.

ANAMNESE
A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que h alteraes do nvel de
conscincia ou da linguagem, um informante (familiar ou testemunha) deve ser entrevistado, com o objetivo de
fornecer informaes detalhadas sobre a doena em questo.
Muitas doenas neurolgicas apresentam sintomas caractersticos sem alteraes ao exame fsico e
neurolgico, sendo primordiais os dados de anamnese para a suspeita diagnstica e conduo do caso.
O mdico deve conduzir a histria de maneira apropriada, fazendo intervenes pertinentes para o
esclarecimento de suas dvidas e formulao da hiptese diagnstica, e deve lembrar-se de que a anamnese
no substituda por laudo de exames subsidirios.
A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observao e de comunicao do
paciente e, principalmente, do conhecimento do mdico sobre a doena em questo. Por exemplo, ao se avaliar
um paciente com cefalia, a habilidade de extrair os dados mais significativos que permitiro o diagnstico
diferencial entre as diversas causas de dor de cabea est diretamente relacionada ao conhecimento do mdico
sobre o assunto.
Tambm, semelhana de outras reas da medicina, a presena de antecedentes pessoais e
familiares deve ser questionada ativamente, assim como o uso de substncias exgenas, medicamentos,
drogas lcitas ou ilcitas.

EXAME FSICO
O exame fsico geral deve ser feito conforme propedutica habitual. Sinais de insuficincia de rgos
ou sistemas so fundamentais para a correta interpretao dos sintomas neurolgicos, que podem muitas vezes
ser secundrios a quadros metablicos, como nos casos de encefalopatias txico-metablicas.
Os dados da semiologia cardiovascular so muito importantes em casos de acidentes vasculares
cerebrais (AVCs), por exemplo. Tambm comum o diagnstico de doenas previamente no conhecidas pelo
paciente aps o surgimento de quadro neurolgico agudo, como no caso da hipertenso arterial sistmica
diagnosticada aps AVC lacunar.

EXAME NEUROLGICO
O exame neurolgico ser dividido em seis partes:

1) exame do equilbrio e da marcha;
2) exame da motricidade;
3) exame da sensibilidade;
4) exame das funes neurovegetativas;
5) exame dos nervos cranianos;
6) exame neuropsicolgico.

Exame do Equilbrio e da Marcha
O paciente deve ficar em p, com os ps prximos, paralelos, descalos e sem meias, com os braos
pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, se h oscilaes ou dana dos tendes. Leves empurres
para frente, para trs e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilbrio. Na doena de
Parkinson, pela ocorrncia de instabilidade postural, pequenos empurres permitem verificar se existe tendncia
queda para trs. O sinal de dana dos tendes, observao dos tendes de Aquiles e do tibial anterior que
ressaltam de forma irregular, caracterstico das ataxias cerebelares.
Em seguida, solicita-se ao indivduo que feche os olhos. O sinal de Romberg, caracterizado por
oscilao ou queda ao fechar os olhos, indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptivas
conscientes. Se houver latncia e lado preferencial para queda, estamos diante de leso vestibular, e
denominamos o sinal de Romberg vestibular ou pseudo-Romberg.
Pede-se ao paciente que mantenha os braos estendidos para frente, com os indicadores apontando
para os indicadores do examinador, e que procure no se desviar dessa posio, com os olhos fechados. Nas
sndromes vestibulares, observa-se desvio lento de ambos os membros superiores para o mesmo lado da leso,
enquanto na sndrome cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral leso cerebelar desvia para
o lado afetado.
As alteraes do equilbrio manifestam-se mais nitidamente durante a marcha, especialmente quando
o paciente se vira para mudar de direo. Enquanto ele caminha pela sala, indo e voltando, observa-se a
postura, o balano dos membros superiores e a presena de alteraes como alargamento da base,
irregularidade dos passos e desvios.
A manobra de caminhar encostando o calcanhar de um p nos artelhos do outro particularmente
sensvel para detectar distrbios do equilbrio. A marcha com olhos fechados, para frente e para trs, pode
tornar evidentes alteraes mais sutis do equilbrio.
A marcha em bloco caracteriza-se pela pobreza dos movimentos de balano passivo associados dos
membros superiores. Est presente nas sndromes extrapiramidais oligocinticas, por exemplo, na paralisia
supranuclear progressiva e na doena de Parkinson.
Na marcha ebriosa, tpica das leses cerebelares, observamos as pernas afastadas, o andar
titubeante, com passos irregulares, ora amplos, ora pequenos, impedindo a marcha em linha reta. A marcha
talonante, em que as pernas esto afastadas e os ps batem fortemente contra o cho, observada em leses
das vias sensitivas. A marcha escarvante ocorre por dficit de flexo dorsal do p e dos artelhos, secundrio a
leses dos nervos fibular, citico ou da raiz de L5. O paciente, com atitude de p cado, tende a fletir a coxa
exageradamente, a fim de evitar que os artelhos esbarrem no solo.
Nas leses piramidais pode ocorrer a marcha ceifante, em que se observa movimento em forma de
arco realizado pelo membro partico, semelhante ao movimento de uma foice.

Exame da Motricidade
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da fora muscular, do tnus, dos reflexos, da
coordenao e dos movimentos involuntrios anormais.

Exame da Fora Muscular
Para a avaliao da fora muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta
tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados
contra a resistncia oposta pelo examinador (manobras de oposio). Caso haja dficit de fora ou dvidas
quanto sua existncia, utilizam-se manobras deficitrias. A fora muscular graduada de 0 a 5, conforme a
tabela 1.

Tabela 1: Graduao de fora muscular
Grau Contrao Caracterstica do movimento
0 Nula Ausncia de Contrao muscular
1 Esboada Esboo de Contrao; ausncia de movimento
2 Fraca Movimento executado desde que no haja ao da gravidade
3 Regular
Movimento executado, mesmo contra a ao da gravidade; no vence resistncia oposta
pelo examinador
4 Boa Vence alguma resistncia oposta pelo examinador
5 Normal Vence o mximo de resistncia oposta pelo examinador

A fora grau 0 denominada plegia. As demais alteraes recebem o nome de paresia. Denomina-se
monoparesia (ou plegia) o dficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a
depender do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os dficits
dimidiados so denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia empregado para dficit nos
membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia, para dficits nos quatro membros.

Membros inferiores:
Em decbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexo e extenso dos ps, pernas e
coxas. Em seguida, o examinador ope resistncia aos movimentos e compara a fora entre segmentos
simtricos do paciente.
A manobra de Mingazzini a manobra deficitria mais utilizada nos membros inferiores. O indivduo,
em decbito dorsal, mantm as coxas fletidas, formando ngulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as
coxas, horizontalmente, formando ngulo reto com as coxas, e os ps formando ngulo reto com as pernas na
vertical. Normalmente, essa posio pode ser mantida por 2 minutos. Em condies em que h dficit, ocorrem
oscilaes ou quedas progressivas do p, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando dficits
distais, proximais ou combinados.
manobra de Barr, o indivduo, em decbito ventral, mantm as pernas fletidas sobre as coxas. O
dficit da musculatura flexora da perna leva a oscilaes ou queda da perna partica.

Membros superiores:
Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponncia entre o polegar e cada um dos
dedos, de abrir e fechar as mos, de flexo e extenso dos punhos e dos antebraos, de abduo e de aduo
dos braos e de elevao dos ombros. Em seguida, os movimentos so realizados contra a resistncia oposta
pelo examinador.
Para detectar dficits pouco intensos, so mais teis os testes de avaliao da fora nos segmentos
mais distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados um do outro enquanto o examinador
tenta aproxim-los, comparando a resistncia de cada uma das mos.
Nas paresias leves, a reduo da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o dficit de
fora muscular, mas o alentecimento dos movimentos no um sinal apenas de sndrome piramidal, sendo
caracterstico em algumas leses extrapiramidais.
manobra dos braos estendidos, o paciente sentado ou em p mantm os membros superiores
estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posio deve ser mantida por
2 minutos e permite constatar dficits distais, proximais ou globais.

Tronco e pescoo
Devem ser realizados movimentos de flexo, extenso, inclinao lateral e rotao.

Exame do Tnus Muscular
O tnus muscular pode ser examinado pela inspeo, palpao e movimentao passiva.
A inspeo revelar o estado do trofismo muscular e a presena de atitudes anormais ou movimentos
involuntrios. As atrofias musculares acompanham as leses do neurnio motor inferior, por exemplo.
A palpao dos msculos permite avaliar a consistncia muscular. Nas miosites, por exemplo, os
msculos podem apresentar consistncia endurecida.
movimentao passiva, o examinador realiza movimentos das diferentes articulaes, avaliando a
resistncia oferecida. A amplitude do balano passivo dos ps e das mos, quando as pernas ou os braos so
movimentados pelo examinador, mostra se h hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos
ou ausncia de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Tambm podemos detectar a presena
dos sinais da roda denteada e do canivete.
O sinal da roda denteada observado na rigidez plstica dos parkinsonianos e caracteriza-se por
resistncia ao estiramento muscular, com interrupes, de modo semelhante ao que se observa quando se
movimenta uma engrenagem defeituosa.
O sinal do canivete indica espasticidade, caracterstico da leso piramidal. Caracteriza-se por grande
resistncia muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou
fechar um canivete.

Exame dos Reflexos
A avaliao dos reflexos parte essencial da avaliao neurolgica. Podemos, por exemplo,
diferenciar o comprometimento do sistema nervoso central do comprometimento do sistema nervoso perifrico a
partir da anlise dos reflexos. Esse tempo do exame neurolgico bastante fidedigno, porque independe da
participao do paciente.
O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame dos reflexos superficiais.

A) Reflexos profundos:
O estmulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rpido do msculo causado
pela percusso do tendo, realizada com o auxlio do martelo neurolgico.
O paciente deve manter os msculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas
entre os dois hemicorpos.
Diz-se que h hiperreflexia, sinal caracterstico das leses piramidais, quando a resposta esperada
obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltao. A hiporreflexia ou arreflexia caracterstica da sndrome do
neurnio motor inferior. A tabela 2 resume os pontos de exaltao dos reflexos profundos, bem como os nveis
de integrao e nervos envolvidos.

Tabela 2: Pontos de exaltao dos reflexos profundos
Reflexo Nervo Nvel de integrao Pontos de pesquisa de exaltao
Flexores dos dedos
N. mediano e
N. ulnar
C7 aT1 No h
Estilo-radial N. radial C5 a T1 Epicndilo lateral do mero
Bicipital
N. msculo-
cutneo
C5 a C6
Clavcula, olcrano, processos
espinhosos da coluna crvico-torcica,
epicndilo, acrmio
Tricipital N. radial C6 a C8 No h
Patelar N. femoral L2 a L4 Tbia
Adutor da coxa N. obturador L2 a L4
Margem anterior do pbis, processos
espinhosos da coluna torcica ou lombar,
cndilo medial da tbia
Aquiliano N. tibial L5 a S2 Malolos e face anterior da tbia

Reflexo aquileu: estando o paciente em decbito dorsal, uma das pernas colocada em ligeira flexo e
rotao externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantm o p em ligeira flexo dorsal e percute o
tendo de Aquiles ou a regio plantar, observando como resposta a flexo plantar do p.
Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decbito dorsal, com os
joelhos em semiflexo, apoiados pelo examinador, percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epfise da
tbia), observando-se extenso da perna. Nos casos de hipotonia, como na sndrome cerebelar, pode-se
observar resposta pendular, quando a pesquisa realizada com o paciente sentado.
Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decbito dorsal com os
membros inferiores semifletidos, em ligeira aduo, com os ps apoiados na cama ou sentado com as pernas
pendentes. O examinador percute os tendes no cndilo medial do fmur, com interposio de seu dedo, e
observa aduo da coxa ipsilateral ou bilateralmente.
Reflexo dos flexores dos dedos: com a mo apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo a
percusso da superfcie palmar das falanges, com interposio dos segundo e terceiro dedos do examinador. A
resposta esperada a flexo dos dedos
Reflexo estilo-radial: o antebrao semifletido apoiado sobre a mo do examinador, com o punho em
ligeira pronao. A percusso do processo estilide ou da extremidade distal do rdio provoca a Contrao do
braquiorradial, produzindo flexo e ligeira pronao do antebrao.
Reflexo bicipital: o antebrao deve estar semifletido e apoiado, com a mo em supinao. A percusso do
tendo distal do bceps, com intraposio do polegar do examinador, provoca flexo e supinao do antebrao.
Reflexo tricipital: com brao em abduo, sustentado pela mo do examinador, de modo que o antebrao
fique pendente em semiflexo. A percusso do tendo distal do trceps provoca extenso do antebrao.
Reflexo glabelar pesquisado por percusso da glabela e observao do fechamento das plpebras.
Reflexo oro-orbicular: aps percusso do lbio superior, na linha axial, observa-se a projeo dos lbios
para frente, por Contrao dos msculos peribucais, principalmente do orbicular dos lbios.
Reflexo mandibular: h percusso do mento, com a boca entreaberta, e com interposio do dedo do
examinador. Observa-se elevao da mandbula secundariamente Contrao dos masseteres.

A presena de clnus deve ser pesquisada, e uma das caractersticas da leso piramidal. O clnus
do p pesquisado com a flexo dorsal do p, feita brusca e passivamente pelo examinador, e manuteno do
p nessa posio. Ocorre Contrao clnica e rtmica do msculo trceps sural. Tambm podemos pesquisar o
clnus patelar.

B) Reflexos superficiais
Nesta classe de reflexos, os estmulos so realizados sobre a pele ou mucosas e provocam
contraes musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da regio excitada.

Reflexo cutneo-plantar: a excitao da planta do p, em sua margem interna preferencialmente, no
sentido pstero-anterior, provoca flexo plantar do hlux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como cutneo-
plantar em flexo. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma
esptula ou um objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extenso lenta do hlux, mais
facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do p e indicativo de leso piramidal.
Reflexos cutneo-abdominais: a estimulao cutnea, rpida, da parede abdominal, no sentido ltero-
medial, provoca Contrao dos msculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz
umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior,
conforme a regio estimulada (altura das regies epigstrica, umbilical e hipogstrica, respectivamente). Esses
reflexos so abolidos na sndrome piramidal aguda. Como a pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz
cirrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.
Reflexo cremastrico: a estimulao do tero superior da face medial da coxa, estando o paciente em
decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abduo, desencadeia Contrao do cremster e
elevao do testculo ipsilateral.
Reflexo anal: Contrao do esfncter anal externo em resposta estimulao cutnea da regio perianal.
Reflexo palmomentual: consiste de Contrao ipsilateral do msculo mentual e oro-orbicular aps
estmulo cutneo na eminncia tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e h maior valor
diagnstico se unilateral.
Reflexo crneopalpebral: consiste na ocluso de ambas as plpebras quando uma das crneas
ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodo. A via aferente do reflexo o nervo trigmeo ipsilateral
crnea estimulada, e a via eferente o nervo facial bilateral. A integrao ocorre na ponte.

Exame da Coordenao
A coordenao entre tronco e membros testada durante o exame do equilbrio, solicitando-se ao
paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trs, e verificando-se se ocorrem as correes
apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxlio das mos outra manobra til.
A coordenao apendicular testada por meio das provas index-nariz, index-index e calcanhar-joelho,
realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na
ponta do nariz e estender o brao, repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo o
prprio dedo do examinador, que muda de posio quando o indivduo est levando seu dedo ao nariz. Na
prova do calcanhar-joelho, o paciente orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e
deslizar o calcanhar pela tbia at o p. O movimento repetido algumas vezes. O movimento normal
harmonioso, e a presena de decomposio do movimento, erros de medida ou de direo sugere ataxia
apendicular.
A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, avaliada por meio de
movimentos alternados de pronao e de supinao das mos ou de flexo e extenso dos ps. A
diadococinesia est alterada (disdiadococinesia) nas sndromes cerebelares.

Exame dos Movimentos Involuntrios
Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou dos
exames fsico e neurolgico.
Movimentos coricos e distnicos geralmente se tornam mais evidentes durante o exame do equilbrio e
da marcha.

Movimentos coricos: so rpidos, arrtmicos, bruscos, irregulares, com tendncia a comprometer
diversas partes de um segmento. Tm preferncia para as articulaes distais, face e lngua.
Balismos: so movimentos amplos e abruptos, rpidos e ritmados, contnuos. Localizam-se
predominantemente nas articulaes proximais dos membros.
Distonias: secundrias a contraes tnicas intensas, caracterizam-se por serem lentas, amplas e
arrtmicas, geralmente afetando pescoo, tronco ou regies proximais dos membros, e conferindo
posturas anmalas.
Tremores: so rtmicos e resultantes da Contrao alternada de grupos musculares opostos. Podem
acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por exemplo, caracteristicamente um
tremor postural, com melhora realizao de movimentos voluntrios. J o tremor essencial piora em situaes
de movimentao ou posturas mantidas.
Mioclonias: contraes sbitas, intensas, rpidas e bruscas, comparveis a descargas eltricas. Podem
acontecer em um grupo muscular, apenas um msculo ou alguns feixes musculares.

Exame da Sensibilidade
Deve-se questionar especificamente a presena de parestesias, dores espontneas ou perverses da
sensibilidade. O exame compreende a avaliao das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos
sinais de irritao menngea e radicular.
Os estmulos so aplicados das regies distais para as proximais, sempre com comparao entre os
dois hemicorpos.
Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situaes
em que h supresso, diminuio e aumento da sensibilidade. A alodnea o distrbio sensitivo em que h
percepo de um estmulo no-doloroso como estmulo doloroso. As parestesias so sensaes espontneas
de formigamento, queimao, dor ou agulhadas, por exemplo.

Sensibilidade Dolorosa
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartveis. No utilizar estiletes ou dispositivos com
pontas no descartveis (como aqueles que vm embutidos em martelos de reflexos).

Sensibilidade Ttil
Pesquisa-se com uma mecha de algodo seco.

Sensibilidade Trmica
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, um com gua gelada e outro com gua morna. O paciente
deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas reas do corpo.

Sensibilidade Profunda
Rotineiramente so pesquisadas as sensibilidades cintico-postural, vibratria e localizao e
discriminao tteis.
A pesquisa da sensibilidade cintico-postural visa verificar se o paciente tem noo da posio dos
segmentos em relao ao prprio corpo. Parte da pesquisa realizada durante os testes de coordenao.
Solicita-se ao paciente que, de olhos fechados, diga a posio assumida por segmentos deslocados
passivamente pelo examinador. Por exemplo, segurando o hlux pelas pores laterais, o examinador o
movimenta lentamente para baixo e para cima, devendo o paciente assinalar a posio assumida ao fim do
movimento.
A sensibilidade vibratria ou palestesia pesquisada com o auxlio de um diapaso (ou de
palestesmetro), que colocado sobre salincias sseas.
As capacidades de localizao ou de discriminao tcteis podem ser avaliadas solicitando-se ao
paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia (reconhecimento de
letras ou nmeros desenhados na pele do paciente) ou da discriminao de dois pontos.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato depende principalmente da sensibilidade
profunda e, quando est comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, por exemplo, ou
qualquer outro objeto familiar pelo tato.
Nos casos de agnosia ttil, ocorre incapacidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam
distrbios das sensibilidades profunda e superficial.

Sinais de Irritao Menngea e Radicular

A) Irritao menngea

Rigidez de nuca: resistncia flexo passiva do pescoo do paciente, que se encontra em decbito dorsal.
Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir passivamente o pescoo, como na pesquisa de rigidez de nuca,
ocorre ligeira flexo das coxas e das pernas.
Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extenso passiva das pernas quando o paciente
est em decbito dorsal, e as coxas so semifletidas, formando ngulo de 90
o
com o tronco.

B) Irritao radicular

Sinal de Lasgue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando
este elevado passivamente e em extenso pelo examinador, que, com a outra mo, impede que o joelho seja
fletido.

Exame das Funes Neurovegetativas
Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos so comuns em leses do sistema
nervoso central ou perifrico.
Deve-se interrogar especialmente sobre a presena de distrbios vasomotores das extremidades,
hipotenso postural, modificaes da salivao e transpirao, alteraes do controle esfincteriano e da
potncia sexual.
Durante a inspeo, o examinador deve observar o estado nutricional, a presena de deformidades
osteoarticulares, o ritmo respiratrio, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular.
Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, esta deve ser confirmada com a aferio de
presso arterial e pulso do paciente em decbito horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2
minutos aps mudana de posio.
Alguns distrbios e funes do sistema nervoso neurovegetativo, como a sndrome de Claude Bernard-Horner
(miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, so avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos anal e bulbocavernoso (Contrao do msculo bulbocavernoso aps percusso ou
presso da glande) so essenciais na avaliao dos distrbios do controle esfincteriano.

Exame dos Nervos Cranianos

Nervo Olfatrio (I nervo)
As anormalidades do primeiro nervo so inicialmente investigadas durante a anamnese. Se houver
queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior do crnio,
realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (caf, perfume, chocolate).
A causa neurolgica mais comum de anosmia (diminuio ou perda do olfato) o trauma de crnio.
Quadros de anosmia tambm pode ser observados em pacientes com doena de Alzheimer e doena de
Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises epilpticas localizadas no
uncus do hipocampo (crises uncinadas) so caracterizadas por sensao de odor ftido que ocorrem de forma
paroxstica, o que denominado de cacosmia.

Nervo ptico (II nervo)
O exame de nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho.
No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen, que colocado a 20
ps (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho examinado separadamente, com o uso de culos para
corrigir eventuais dficits oftalmolgicos preexistentes. Os resultados so expressos em fraes comparativas
com o normal. O indivduo com viso 20/40 consegue ver distncia de 20 ps o que um indivduo normal v a
40 ps.
A viso para perto avaliada com cartes especficos (de Jaeger ou de Rosembaum), mantidos
distncia de 35 cm do globo ocular.
Na ausncia de mapas ou de cartes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade visual solicitando-se que o
paciente leia algum texto colocado distncia de 35 cm.
Quando existe dficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o paciente consegue contar
dedos mostrados pelo examinador a trs metros, aproximando-os, se necessrio, at que seja possvel cont-
los. Quando o dficit mais intenso, possvel perceber apenas o movimento da mo do examinador, e,
quando ainda mais grave, apenas a presena de luz.
O campo visual avaliado pelo exame de confrontao. O examinador solicita que o paciente fique
sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao paciente que ele
deve olhar para seu nariz. O examinador estende seu brao para o lado, a meia distncia entre ambos.
Movendo o indicador, a mo lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho
testado isoladamente, nos quatro quadrantes.
O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reao de piscamento ameaa.
Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direo ao globo ocular, e observa-se se h piscamento. As
principais alteraes de campo visual sero descritas a seguir.
Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e posio
varivel, e pode ou no ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais esto circunscritos regio da
mcula e ao campo circunjacente. Resultam de leso da rea macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos
crtex visuais bilaterais.
Contrao: reduo do campo visual perifrico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em neurites
retrobulbares, atrofia tica e degenerao pigmentar da retina.
Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificao feita pela metade
do campo visual que desaparece. Denomina-se heternima se os lados diferentes dos campos so acometidos,
e homnima se o mesmo lado dos campos estiver acometido. As leses responsveis pelas hemianopsias
heternimas situam-se no quiasma ptico. As leses responsveis pelas hemianopsias homnimas localizam-se
nas vias retroquiasmticas. Determina-se quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um
quadrante.

O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou papilite, alm de
alteraes retinianas pertinentes (por exemplo, a presena de sinais de hipertenso no contexto clnico de
AVC).

Nervos culo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo)
Os nervos motores oculares so examinados conjuntamente na avaliao da motricidade ocular
intrnseca (respostas pupilares) e extrnseca (movimentao ocular).
O nervo culo-motor inerva os msculos oblquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e
elevador das plpebras. Inerva tambm o esfncter pupilar, sendo responsvel pela Contrao pupilar. O nervo
troclear inerva o msculo oblquo superior. O nervo abducente inerva o msculo reto lateral. A tabela 3 mostra
as funes de cada msculo citado anteriormente.

Tabela 3: Funes dos msculos responsveis pela motricidade ocular extrnseca
Inervao Msculo Funo
nervo culo-motor Reto medial Aduo
nervo culo-motor Reto superior Elevao e incicloduo
nervo culo-motor Reto inferior Abaixamento e excicloduo
nervo culo-motor Oblquo inferior Elevao e excicloduo
nervo troclear Oblquo superior Abaixamento e incicloduo
nervo abducente Reto lateral Abduo

As pupilas devem ser observadas quanto a forma, dimetro, simetria e quanto presena do reflexo
fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodao.
Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se
se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntrios sacdicos.
Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm
dos olhos do paciente e com distncia de 30 cm entre si, examina-se a ocorrncia de dismetria e de oscilaes
ao final do movimento.
Deslocando o indicador frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de
seguimento horizontais, verticais e de convergncia.
O exame neuro-oftalmolgico pode revelar alteraes da crnea, por exemplo o anel de Kayser-
Fleischer, que apresenta colorao acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo corneano, e
patognomnico da doena de Wilson.

Nervo Trigmeo (V Nervo)
O nervo trigmeo dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A poro sensitiva responsvel
pela sensibilidade da face; a poro motora inerva os msculos mastigatrios.
A sensibilidade da face examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco, como apresentado
anteriormente. A sensibilidade profunda no pesquisada rotineiramente. O reflexo crneopalpebral
importante em casos em que h dvida de comprometimento sensitivo objetivo na face. Quando h leso
unilateral do trigmeo, no h resposta ao se estimular a crnea do lado afetado, sem comprometimento do
reflexo ao se estimular o outro lado. Na paralisia facial perifrica unilateral, o olho do lado partico no se fecha
qual quer que seja a crnea estimulada, enquanto as plpebras do lado no paralisado ocluem-se estimulao
de ambos os lados.
Os msculos da mastigao so avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com fora. A
palpao dos msculos masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa
muscular. Em leses unilaterais, possvel observar que, quando o paciente morde com fora um abaixador de
lngua, muito mais fcil retir-lo do lado partico do que do lado no afetado. Ao abrir a boca, h desvio da
mandbula para o lado da leso porque, em condies normais, os msculos pterigides externos de cada lado
deslocam a mandbula para frente e para o lado oposto.

Nervo Facial (VII Nervo)
O nervo facial responsvel pela motricidade da mmica da face. Durante seu trajeto fora do tronco
cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o vestbulo-coclear, que
constituem o nervo intermdio.
O nervo intermdio responsvel pela sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua e
pela inervao parassimptica da glndula lacrimal e das glndulas salivares sublingual e submandibular.
Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com fora contra
a resistncia do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forado), e abrir a boca para que se avalie a
simetria dos sulcos nasogenianos.
Quando o exame revela presena de paralisa facial perifrica, isto , que afeta toda a hemiface
(superior e inferior), h necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua
para verificar se o nervo intermdio tambm foi atingido. O comprometimento associado do intermdio muito
sugestivo de que a leso situe-se fora do tronco cerebral. Quando h paralisia central, apenas a poro inferior
da face est comprometida do lado contralateral leso.

Nervo Vestbulo-coclear (VIII Nervo)
A semiologia do nervo vestibular realizada, em grande parte, durante o exame do equilbrio.
Quando existe queixa de tontura, necessrio distinguir, mediante interrogatrio especfico, os
diferentes tipos de tontura. A sensao de vertigem (de vertigine, redemoinho) est relacionada com etiologia
vestibular.
A presena de nistagmo espontneo pesquisada durante a avaliao da motricidade ocular
extrnseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabea esttica e que desvie o olhar 30 para a direita,
para a esquerda, para cima e para baixo. Desvios acima de 40 podem produzir nistagmo de pequena amplitude
e alta freqncia, sem valor patolgico.
A queixa de vertigem ao mudar a posio da cabea ou ao deitar-se em determinada posio muito
freqente. Em tais casos, a semiologia do equilbrio e a pesquisa do nistagmo espontneo usualmente nada
revelam, e necessrio pesquisar o nistagmo de posio. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se
transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabea, sustentada pelo examinador, fique 45
o

abaixo da horizontal. A cabea girada a 45
o
para um dos lados, com manuteno nessa posio por 1 minuto
para a observao de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se
levanta. A manobra deve ser realizada para os dois lados.
A funo auditiva pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a ocorrncia de
zumbidos. Com um diapaso, compara-se a audio de ambos os ouvidos. A conduo ssea tambm deve ser
avaliada e comparada com a conduo area. Coloca-se o cabo do diapaso no processo mastide
bilateralmente. A conduo area superior conduo ssea, em situaes normais.

Nervo Glossofarngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo)
Os nervos glossofarngeo e vago participam da inervao motora e sensitiva da faringe, e so
avaliados em conjunto.
Leses desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum o refluxo nasal de alimentos.
Leso do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda vocal, e leso do glossofarngeo causa
comprometimento da gustao do tero posterior da lngua.
Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia ah de forma sustentada. Nota-se se
h simetria na elevao do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais, o palato do
lado afetado no se eleva e a rafe da faringe desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma
cortina puxada lateralmente (sinal da cortina).
Pesquisam-se tambm os reflexos palatino e farngeo (ou nauseoso). O reflexo palatino consiste na
elevao do palato mole e retrao simultnea da vula quando se toca esta ou o palato com uma esptula. No
reflexo farngeo, existem elevao e constrio da faringe, retrao da lngua e sensao de nusea, em
resposta excitao da parede posterior da faringe com uma esptula.

Nervo Acessrio (XI Nervo)
O nervo acessrio composto por duas pores: nervo acessrio bulbar e nervo acessrio espinal. O
nervo acessrio bulbar inerva a laringe, e sua leso est associada a alterao na fonao e na respirao.
O nervo acessrio espinal essencialmente um nervo motor, que inerva o msculo
esternocleidomastideo e a poro superior do msculo trapzio.
Pesquisa-se a fora do esternocleidomastideo solicitando-se ao paciente que vire a cabea
livremente e contra a resistncia. A fora e a massa muscular de ambos os lados devem ser comparadas. O
esternocleidomastideo flete a cabea, inclina-a para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto.
O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem oposio do
examinador, e, posteriormente, contra sua resistncia. Na leso do nervo acessrio, o ombro do lado afetado
fica cado e nota-se atrofia dos msculos envolvidos.

Nervo Hipoglosso (XII Nervo)
O nervo hipoglosso responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua.
O exame consiste na observao da lngua dentro da boca, verificando se h assimetria, atrofia ou
fasciculaes. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a lngua, movimento que depende dos
msculos genioglossos, que a exteriorizam, desviando-a para o lado oposto. Em condies normais, a
Contrao simultnea de ambos os genioglossos exterioriza a lngua, para frente, sem desvios. Em leso do
nervo hipoglosso unilateral, h atrofia e fasciculaes da hemilngua ipsilateral leso. Dentro da boca, a lngua
desvia-se para o lado so, mas, ao ser exteriorizada, h desvio da ponta da lngua para o lado afetado.

Exame Neuropsicolgico
Durante a anamnese, o examinador capaz de avaliar o estado de conscincia e o grau de ateno,
alm do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e de crtica, da concatenao de idias, da
memria para fatos recentes e antigos, e da capacidade de comunicao verbal (expresso e compreenso) de
modo subjetivo. A presena de queixas de alteraes mentais ou a suspeita pelo examinador dessas alteraes
durante a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental.

Avaliao Global
Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral. O
Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) um exame de rastreamento para quadros
demenciais e um dos testes mais utilizados na prtica clnica por ser de fcil aplicabilidade e interpretao.
Os domnios cognitivos avaliados no MEEM so: orientao temporal, orientao espacial, ateno,
memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho, como mostra a tabela 4.

Tabela 4: Miniexame do Estado Mental
rea cognitiva
avaliada
Comandos de avaliao Escore
Orientao temporal
Perguntar qual o: ANO ESTAO MS DIA DIA DA
SEMANA (um ponto para cada)
0 a 5
Orientao espacial
Perguntar qual o: ESTADO RUA CIDADE LOCAL
ANDAR (um ponto para cada)
0 a 5
Registro
O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro,
vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3
palavras. O paciente receber um ponto por cada acerto.
Permita 5 tentativas at o paciente aprender as 3 palavras, mas
pontuar apenas a primeira.
0 a 3
Ateno e clculo
Pea para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):
100 93 86 79 72 65
(dar um ponto para cada acerto)
Se no atingir o escore mximo, pea que soletre a palavra
MUNDO. Corrija os erros de soletrao e ento pea que
soletre a palavra MUNDO de trs para frente.
(dar um ponto para cada letra na posio correta)
Considerar o maior resultado obtido no clculo ou na soletrao
da palavra
0 a 5
Memria de evocao
Pea para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas
anteriormente (dar um ponto para cada acerto)
0 a 3
Linguagem
1
o

teste
Apontar o lpis e perguntar o que . Fazer o mesmo com o
relgio (um ponto para cada acerto)
0 a 2
2
o

teste
Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM AL NEM
L (um ponto se acertar)
0 a 1
3
o

teste
Pea para que execute a seguinte tarefa:
PEGUE ESTE PAPEL COM A MO DIREITA (PAUSA); COM
AS DUAS MOS, DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (PAUSA) E,
EM SEGUIDA, JOGUE-O NO CHO (dar um ponto para o
acerto em cada comando)
0 a 3
4
o

teste
Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE
OS OLHOS. Pea para o paciente ler e obedecer ao comando
(se acertar, dar um ponto)
0 a 1
5
o

teste
Pea para o paciente escrever uma frase completa
(um ponto se conseguir)
0 a 1
6
o

teste
Pea para que copie o seguinte desenho (dar um ponto se
acertar):
0 a 1

A pontuao mxima de 30 pontos, e pontuaes inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento
cognitivo em populaes com escolaridade mdia de 7 anos.
Como o desempenho em avaliaes cognitivas influenciado pela escolaridade, em nosso meio
utilizamos diferentes pontos de corte em funo de diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de
estudo em nossa populao (tabela 5).

Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em funo da escolaridade
Escolaridade Pontuao normal
Analfabetos = 20
1 a 4 anos = 25
5 a 8 anos = 27
9 a 11 anos = 28
Maior que 11 anos = 29
Brucki et al., 2003

A aplicao do MEEM no substitui uma avaliao cognitiva completa, que poder ser necessria em
situaes particulares. Quando persistirem dvidas, pode haver necessidade de testes especficos, que so
realizados por especialistas.

Ateno
A ateno deve sempre ser avaliada, uma vez que os distrbios de ateno prejudicam o desempenho
em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais dficits de ateno so:
dficits de viglia, dficits em concentrao com distratibilidade e flutuao da ateno, e inateno ou
negligncia unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicveis pelo mdico para avaliar diferentes dficits de
ateno so: extenso de dgitos, teste da letra A, e seco de linhas.

Tabela 6: Principais dficits de ateno e correlao topogrfica
Tipo de dficit de ateno Correlao anatmica
Sonolncia Sistema reticular ativador ascendente
Leso hemisfrica bilateral
Distratibilidade Lobo frontal
Negligncia unilateral
Sensitiva Tlamo, lobo parietal
Motora Ncleo caudado, lobo frontal
Cummings e Mega, 2003

Linguagem
A avaliao da linguagem compreende a avaliao da fala espontnea, a compreenso oral, a repetio
de palavras e frases, a nomeao, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que dficits de acuidade auditiva
podero prejudicar a avaliao da linguagem.

1. Fala espontnea: fluncia verbal, articulao de fonemas, ocorrncia de substituies ou de
supresses de fonemas, slabas ou palavras, e presena de dificuldades no encontro de palavras podem ser
observados durante a anamnese pelo avaliador.
2. Compreenso oral: deve ser avaliada em nveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao
paciente ou formulando questes de resposta sim ou no.
3. Repetio: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminao auditiva
e a articulao esto preservadas. A repetio de frases depende tambm da capacidade de memorizar as
palavras e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas
inicialmente, e, posteriormente, frases curtas e longas.
4. Nomeao: dificuldade na nomeao de objetos (anomia) uma das alteraes de linguagem mais
freqentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que d nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo
e cores. importante verificar se o reconhecimento visual est ntegro e a dificuldade em nomear no
secundria agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto no reconhecido pela viso pode ser facilmente
nomeado pelo tato.
5. Leitura: solicita-se que o paciente obedea a ordens escritas como: abra a boca, feche os olhos.
A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada.
6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereo e algumas frases,
espontaneamente e sob ditado.

Com base nessa avaliao da linguagem possvel identificar afasias e separ-las das disfonias e das
disartrias.

Memria
A memria dividida em memria imediata, memria recente e memria remota. A avaliao da
memria imediata feita no exame da ateno, sendo que esse tipo de memria refere-se memria de
ultracurta durao.
A memria recente a habilidade de aprender e evocar novas informaes, e pode ser avaliada com
testes de evocao (para memria verbal ou visual) e de orientao temporal e espacial. Nos testes de
evocao, apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentao do
estmulo repetida e, aps alguns minutos, solicita-se ao indivduo que evoque os estmulos apresentados
previamente.
A memria remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordao de eventos
autobiogrficos e pela argio de conhecimentos comuns (datas histricas, por exemplo).

Abstrao
A capacidade de abstrao avaliada pela capacidade de compreenso de provrbios populares ou
por provas de semelhanas e diferenas. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual a semelhana entre uma
laranja e uma ma.

Funes Executivas
Alguns testes de fcil aplicao podem avaliar as funes executivas: o teste de fluncia verbal (pede-
se ao paciente que diga o maior nmero de animais que puder em 1 minuto, por exemplo), o teste go-no-go, e
o teste do desenho do relgio.

TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES
O primeiro passo para o diagnstico neurolgico a classificao sindrmica. Essa diviso facilita o
diagnstico topogrfico, que ento conduzir aos diagnsticos diferenciais etiolgicos. As sndromes
neurolgicas so:
sndrome piramidal (ou do neurnio motor superior);
sndrome do neurnio motor inferior;
sndrome sensitiva;
sndrome extrapiramidal;
sndrome cognitiva;
sndrome cerebelar;
sndrome de nervos cranianos;
sndrome lgica;
sndrome disautonmica.
Na doena de Parkinson costuma haver instabilidade postural, verificados pela tendncia a queda
desencadeada por pequenos empurres.
O sinal de dana dos tendes caracterstico das ataxias cerebelares.
O sinal de Romberg vestibular caracteriza-se por latncia aps a ocluso dos olhos e lado preferencial para
queda.
Marcha em bloco sugestiva de sndromes extrapiramidais oligocinticas (por exemplo, paralisia
supranuclear progressiva e doena de Parkinson); marcha ebriosa tpica de leses cerebelares; marcha
talonante pode ser observada em leses das vias sensitivas; marcha escarvante ocorre por dficit de flexo
dorsal do p e dos artelhos, e o paciente tende a fletir a coxa exageradamente; e marcha ceifante ocorre
nas leses piramidais, em que se observa movimento em forma de arco, realizado pelo membro partico.
O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da fora muscular, do tnus, dos reflexos, da
coordenao e dos movimentos involuntrios anormais.
O sinal da roda denteada caracterstico de parkinsonismo e caracteriza-se por resistncia ao estiramento
muscular, com interrupes, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem
defeituosa.
O sinal do canivete caracterstico de leso piramidal e caracteriza-se por grande resistncia muscular
inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.
A hiperreflexia caracterstica das leses piramidais, e a hiporreflexia ou arreflexia caracterstica da
sndrome do neurnio motor inferior.
A coordenao apendicular e a diadococinesia podem se alterar nas sndromes cerebelares.
O tremor parkinsoniano um tremor postural, de repouso, e melhora com a movimentao. J o tremor
essencial piora em situaes de movimentao ou posturas mantidas
A avaliao da sensibilidade superficial e profunda sempre deve ser feita de forma comparativa entre os
dois hemicorpos, com estmulos aplicados das regies distais para proximais.
Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situaes em
que h supresso, diminuio e aumento da sensibilidade.
Alodnea o distrbio sensitivo em que h percepo de um estmulo no-doloroso como estmulo
doloroso, e parestesias so sensaes espontneas de formigamento, queimao, dor ou agulhadas, por
exemplo.
Os sinais clssicos de irritao menngea so a rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski.
O sinal de Lasque caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando
este elevado passivamente e em extenso pelo examinador, que, com a outra mo, impede que o joelho seja
fletido, e caracterstico de irritao radicular.
Na suspeita de hipotenso postural, esta deve ser confirmada com a aferio de presso arterial e pulso do
paciente em decbito horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2 minutos aps mudana de
posio.
A causa neurolgica mais comum de comprometimento do nervo olfatrio (I) gerando anosmia (diminuio
ou perda do olfato) o trauma de crnio, sendo tambm observada em pacientes com doena de Alzheimer e
doena de Parkinson.
O exame de nervo ptico (II) inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho.
Os nervos culo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI) so os responsveis pela motricidade ocular
intrnseca (respostas pupilares) e extrnseca (movimentao ocular).
O nervo trigmeo (V) tem componentes sensitivo (responsvel pela sensibilidade da face) e motor (inerva
os msculos mastigatrios).
O nervo facial (VII) responsvel pela motricidade da mmica da face. Na paralisia facial perifrica h
comprometimento de toda a hemiface (superior e inferior). J na paralisia facial de origem central, apenas a
poro inferior da face est comprometida do lado contralateral leso.
A semiologia do nervo vestibular (VIII) realizada pelo exame de equilbrio e audio.
Os nervos glossofarngeo (IX) e vago (X) participam da inervao motora e sensitiva da faringe, e so
avaliados em conjunto. Leses desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum o refluxo nasal de
alimentos.
O nervo acessrio (XI) bulbar inerva a laringe, e sua leso est associada a alterao na fonao e na
respirao. O nervo acessrio espinal inerva o msculo esternocleidomastideo e a poro superior do msculo
trapzio.
O nervo hipoglosso (XII) responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua.
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) um exame de rastreamento para quadros demenciais e avalia o
estado mental de forma global.
Os domnios cognitivos avaliados no MEEM so: orientao temporal, orientao espacial, ateno,
memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho.
exame de fcil aplicabilidade e interpretao, e os resultados so influenciados pela escolaridade.

BIBLIOGRAFIA
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