2004 Biomecánica Del Hueso. Aplicación Al Tratamiento de Las Fracturas EMC PDF

Biomecnica del hueso.
Aplicacin al tratamiento de las fracturas

P. Meyruei s
A. Cazenave
R. Zi mmermann
Resumen. El hueso es un material anistropo y viscoelstico. Se forma y se reabsorbe
segn las tensiones mecnicas que sufre (ley de Wolff). Su resistencia vara en funcin de la
direccin en la que se aplica la carga. El hueso es ms frgil ante la tensin que ante la
compresin. In vivo, la actividad muscular modica las fuerzas que soportan los huesos.
Diversos factores mecnicos inuyen en la consolidacin sea y la cuestin ms importante
es elegir entre una jacin estable o una inestable. La osteosntesis es esttica si su rigidez
no cambia durante la fase de consolidacin. Si el foco de fractura es abierto, la osteosntesis
esttica debe ser estable. La osteosntesis es dinmica cuando se hace variar su rigidez
durante la consolidacin, para mejorar la formacin del callo o para reducir el riesgo de
fractura i terati va (cl avo y j ador externo). La osteos ntesi s di nmi ca puede ser
relativamente inestable durante 5 o 6 semanas para favorecer el callo peristico y
posteriormente estable hasta que nalice la consolidacin. An no se conoce con certeza
cul es el grado de inestabilidad que favorece la consolidacin durante las primeras
semanas, aunque la experiencia demuestra que debe mantenerse una inestabilidad
moderada.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Hueso; Biomecnica; Consolidacin; Osteosntesis esttica; Osteosntesis
dinmica; Osteosntesis estable
Introduccin
Las fracturas se pueden tratar siguiendo los principios de
ciertas escuelas de renombre. Sin embargo, el cirujano debe
estar abierto a las nuevas ideas aunque sin sucumbir ante
modas pasajeras. Para ello, debe basarse en las nociones
fundamentales referidas a la consolidacin sea y sus bases
mecnicas.
En otro artculo de este tratado se han expuesto los
conceptos esenciales sobre la consolidacin sea.
Este trabajo, continuacin del anterior, se centra en las
caractersticas mecnicas del hueso y en la biomecnica de
la consolidacin. Los autores esperan que le sirvan al lector
como gua a la hora de elegir la mejor opcin teraputica.
Biomecnica sea
CARACTERSTICAS MECNICAS
DE LOS MATERIALES
Es indispensable hacer una resea breve de las nociones
bsicas antes de considerar las propiedades mecnicas del
hueso, un tejido vivo de estructura compleja, y las de los
implantes utilizados para la osteosntesis de las fracturas.
Deniciones
Fuerza
Una fuerza es una accin o una inuencia, como una
traccin o una presin, que aplicada a un cuerpo libre tiende
a acelerarlo o deformarlo (fuerza = masa aceleracin). Se
dene por su punto de aplicacin, direccin e intensidad.
Un newton es una fuerza que, al ser aplicada a una masa de
1 kg, le conere una aceleracin de 1 m por segundo al
cuadrado.
Tensin
Se puede denir la tensin (estrs o esfuerzo) como la
resistencia interna a la deformacin o la fuerza interna que
se produce en un material por la aplicacin de una carga
exterior.
Tensin = carga/supercie de aplicacin de la carga.
P. Meyrueis (Ancien professeur du Service de Sant des Armes, chirurgien des Hpitaux)
Adresse e-mail: jp.meyrueis@wanadoo.fr
64 rue de Metz, 83200 Toulon, France.
A. Cazenave (Ancien chirurgien des Hpitaux des Armes)
Institut Calot, 1 rue du Docteur-Calot, 62600 Berck-sur-Mer, France.
R. Zimmermann (Ancien chirurgien des Hpitaux des Armes)
64 rue de Metz, 83200 Toulon, France.
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1
4
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3
0
(
2
0
0
4
)E 14-630
Segn el sistema internacional, las tensiones se expresan en
newtons por metro cuadrado (1 N/m
2
= 1 Pa), a veces en
N/mm
2
(1 N/mm
2
= 1 megapascal o MPa). No obstante,
son muy numerosas las publicaciones que expresan todava
las tensiones en kilogramos-fuerza por milmetro cuadrado
(kgf/mm
2
). 1 kgf/mm
2
= 9,81 MPa, es decir, en la prctica,
10 MPa.
Gran parte de las medidas concernientes a los huesos se han
efectuado utilizando los kgf/mm
2
; en este artculo, se
conservan estas unidades. Para obtener los resultados en
MPa basta con multiplicar por 10 las cifras indicadas.
Las fuerzas y las tensiones se pueden clasicar en: tensin
(traccin), compresin, exin, torsin y cizallamiento
(Fig. 1).
La tensin o traccin tiende a estirar el material y a
estrecharlo. Por el contrario, la compresin lo acorta y
ensancha. Ambas actan perpendicularmente a la supercie
del material.
El cizallamiento (shear stress) acta paralelamente a esta
supercie.
La torsin provoca en el material tensiones perpendiculares
al eje neutro de la estructura.
Deformacin relativa
La deformacin relativa (denominada strain por los
anglosajones) es la deformacin de un material que se
produce por la aplicacin de una fuerza o de una carga.
Existen dos tipos de deformaciones relativas:
las deformaciones por tensin o compresin que casi
siempre se expresan como porcentaje de la longitud inicial
(DL/L) o en centmetros por centmetro (Fig. 2);
las deformaciones por cizallamiento, que representan el
porcentaje de deformacin angular del material y se
expresan en radianes (Fig. 3).
Ensayos de traccin. Mdulo de Young
El mtodo ms empleado para determinar las caractersticas
mecnicas bsicas de un material consiste en realizar un
ensayo de resistencia a la traccin que se ajuste a la norma
ISO 6892.
Se talla un cilindro, con forma y dimensiones
estandarizadas, tallada a partir del material que se va a
estudiar. A lo largo de una generatriz de la parte cilndrica,
se hacen dos marcas separadas por una longitud L.
El ensayo consiste en registrar mediante una mquina de
traccin la evolucin DL de la distancia entre estas dos
marcas en funcin de la fuerza F, aplicada paralelamente al
eje en cada extremo del cilindro (Fig. 2).
La curva obtenida (fuerza/alargamiento) depende del
material y tambin de las dimensiones del cilindro. Para
obtener una curva independiente de las dimensiones del
cilindro, se relaciona normalmente la fuerza F con la seccin
inicial S del cilindro. Entonces se denomina tensin (stress)
nominal de traccin (a = F/S), que se expresa en MPa o en
kgf/mm
2
.
Del mismo modo, el alargamiento DL se relaciona con la
longitud inicial L para dar la deformacin (strain) lineal
DL/L, que se expresa en porcentaje.
De esta manera, se obtiene la curva tensin-deformacin
caracterstica del material.
Si se examina un ejemplo de la curva tensin-deformacin
(Fig. 4), se observan tres zonas distintas.
Zona de elasticidad (parte OA de la curva)
Esta parte de la curva es similar a un segmento de una recta,
es decir, la deformacin es proporcional a la tensin ejercida
sobre el cilindro o sobre el implante. Es la ley de Hooke
(1676).
1 2 3
4 5 6
Figura 1 Diferentes tipos de cargas y fuerzas. 1. Tensin; 2. compre-
sin; 3. exin; 4. cizallamiento; 5. torsin; 6. carga combinada: torsin-
compresin.
Lo
F
Lo + L
Figura 2 Principio de la prueba de resistencia a la traccin.
L
T
T
Figura 3 Ensayo de torsin: j / L = T / GJ. El ngulo de torsin f es in-

versamente proporcional a la rigidez de torsin GJ. La rigidez de torsin de-
pende del mdulo de cizallamiento del material (G) y de un parmetro geom-
trico, el momento polar de inercia (J). T: fuerza de torsin.
E 14-630 Biomecnica del hueso. Aplicacin al tratamiento de las fracturas Aparato locomotor
2
La relacin E = tensin/deformacin es una constante
denominada mdulo de elasticidad de traccin o mdulo
de Young.
Se expresa en MPa o en kgf/mm
2
y es la expresin de la
pendiente de esta parte de la curva.
La elongacin (A) es proporcional a la fuerza (F) que la
provoca e inversamente proporcional al mdulo de
elasticidad (E): A = F/E.
El mdulo de Young es tanto mayor cuanto ms rgido sea
el material.
Cuando se aplica a un implante una tensin inferior a s
A
(que es el lmite elstico o yield stress del material), la
supresin de esta tensin permite que el implante recupere
sus dimensiones iniciales (la descarga se efecta
evidentemente por el mismo camino que la carga, es decir,
siguiendo la parte OA de la curva). La deformacin es
elstica.
e
A
es la deformacin producida por s
A
; es la mayor
deformacin elstica del material (yield strain).
Zona de deformacin plstica (parte AB de la curva)
A partir del punto A, la pendiente de la curva disminuye
hasta anularse; un leve aumento de la tensin aplicada
corresponde a un gran incremento de la deformacin.
Adems, esta deformacin ya no es totalmente reversible. Si
para un grado de tensin s
D
se reduce lentamente la carga,
se produce una descarga a lo largo de DD, prcticamente
paralela a OA. Cuando la tensin se lleva a cero, persiste
una deformacin residual e
D
(se habla entonces de
deformacin plstica). Es lo que suele hacer el cirujano al
modelar una placa de osteosntesis. Es lo que ocurre
tambin con la incurvacin de uno de los huesos del
antebrazo en los nios cuando el otro se ha fracturado.
Si se aplica una nueva carga a partir del punto D, se
constata una evolucin elstica a lo largo de DD y despus
una evolucin plstica a lo largo de DB. El lmite elstico
del material es en ese momento s
D
(superior a s
A
); por
consiguiente, las propiedades del material se han
modicado. Se dice que el material ha sufrido un
endurecimiento por deformacin (strain hardening).
Por tanto, el endurecimiento por deformacin de un metal o
una aleacin consiste en trabajarlo bajo esfuerzos superiores
a su lmite de elasticidad, con la intencin de transformarlo
en otro cuerpo con mayor lmite de elasticidad, pero con un
dominio plstico reducido.
El endurecimiento por deformacin se puede obtener en
metalurgia mediante forjado, estiramiento o laminado en
fro. Este metal endurecido por deformacin recupera sus
cualidades iniciales mediante el recalentamiento a
temperaturas elevadas: es el fenmeno del recocido. Con
bastante frecuencia, en la fabricacin de un implante que
conlleve endurecimientos locales por deformacin, se suele
hacer el recocido para devolverle sus propiedades iniciales.
Zona de ruptura (parte BC de la curva)
A partir del punto B, la pendiente de la curva se hace
negativa. La ruptura se produce con la tensin s
C
.
s
C
se denomina tensin de ruptura (ultimate stress o fracture
stress) del material.
e
C
es la deformacin producida por s
C
. Es la deformacin
con la que se produce la ruptura (ultimate strain).
s
B
se denomina resistencia a la traccin (tensile strength). Es
la tensin nominal mxima del material. Este valor es el que
generalmente caracteriza la resistencia de un metal. En los
metales utilizados en ortopedia, es muy similar a la tensin
de ruptura s
C
.
Un material es frgil si se rompe rpidamente despus de
alcanzar su lmite elstico. Su plasticidad es reducida o nula.
Es el caso del titanio.
La ductilidad o maleabilidad caracteriza un material apto
para deformarse en la zona de plasticidad, como el cobre.
Ensayos de exin
Existen diferentes tcnicas de pruebas de exin. Varan en
funcin del modo de apoyo (encaje o apoyo simple del
nmero de apoyos) (exin en tres puntos [Fig. 5] o en
cuatro puntos [Fig. 6]) y del modo de carga. Los cilindros
deben ser largos y en ese caso se les denomina vigas. No se
darn detalles sobre la teora de las vigas, slo se indicarn
algunas nociones esenciales: sometiendo una viga (tambin
el hueso, un implante o el conjunto hueso-implante) a
pruebas de exin, se provoca su deformacin. Su cara
superior se hace ms corta que la inferior. La cara superior
est en compresin y la inferior en exin. De hecho, la viga
est sometida a un gradiente lineal de tensiones que van de
la compresin a la exin. Por tanto, hay una zona de la
1 2 3
A
D
B
C
D'
O
Deformacion (%)
Tension
(kg/mm
2
)
A
Figura 4 Curva tensin-deformacin de un material. 1. Zona de elasti-
cidad; 2. zona de deformacin plstica; 3. zona de ruptura.
Compresion
F
Traccion
1
Figura 5 Ensayo de exin en tres puntos.
Aparato locomotor Biomecnica del hueso. Aplicacin al tratamiento de las fracturas E 14-630
3
viga en la que las tensiones son nulas. Esta zona
corresponde a un plano de simetra horizontal denominado
plano neutro de la viga.
Ensayos de torsin
Un cilindro sufre una tensin de torsin cuando sus
extremos estn sometidos a un par (fuerzas paralelas que
trabaj an en direcciones opuestas) cuyo plano es
perpendicular al eje del cilindro. Las tensiones de torsin se
maniestan en espirales continuas a lo largo del objeto.
Si se aplica un par de torsin (Fig. 3) a los extremos de la
viga, se observa en la curva (curva aplicada/ngulo de
torsin) un comportamiento idntico al obtenido durante el
ensayo de traccin. La curva presenta una parte lineal
elstica y despus una zona plstica no lineal hasta la
ruptura.
En la traccin, para una seccin circular del cilindro, la
tensin en sta es inversamente proporcional al cuadrado
del dimetro. En cambio, en la torsin, es inversamente
proporcional al cubo de este dimetro.
Para un cilindro hueco y para una misma seccin, este
cilindro se tensa tanto menos en torsin cuanto mayor sea
el dimetro exterior.
Ensayos de fatiga
Un material puede romperse bajo una tensin inferior a su
lmite elstico si est sometido a tensiones cclicas: es el
fenmeno de fatiga.
Uno de los ensayos que ms se utilizan para determinar el
comportamiento ante la fatiga de un material consiste en
someter un cilindro a un ensayo de torsin alterna y exin
rotativa. Para que las bras del material se compriman y se
tensen sucesivamente, un extremo del cilindro es sometido
a una rotacin cclica mientras que en el otro extremo se
aplica una carga. Al conocer la carga, se puede saber el
nmero de ciclos con los que se produce la ruptura del
cilindro. La curva (carga/nmero de ciclos en la ruptura) se
denomina curva de Woehler.
Examinando un ejemplo de la curva de Woehler (Fig. 7) se
constata por lo general que:
el nmero de ciclos que soporta un material antes de la
ruptura disminuye cuando aumenta la carga aplicada;
para cualquier nmero de ciclos, la ruptura no se produce
si no se alcanza un determinado valor de carga.
Este valor de la carga es el denominado lmite de fatiga o
lmite de resistencia. Para las aleaciones que se suelen
utilizar en ortopedia, oscila alrededor del 50% de la carga
de ruptura.
El material, si es sometido a una carga superior al lmite de
fatiga, se rompe inevitablemente despus de cierto nmero
de ciclos. No se rompe si est sometido a una carga inferior
al lmite de fatiga.
La resistencia de un implante aumenta con la tasa de
endurecimiento por deformacin. Un implante endurecido
por deformacin, muy plstico, tiene un lmite de fatiga
bajo.
Teniendo en cuenta las cargas que soportan, una placa de
osteosntesis o un clavo centromedular estn por debajo del
lmite de fatiga cuando la fractura est consolidada. En estas
condiciones, no se rompen. Por el contrario, se rompen
necesariamente con un nmero de ciclos predeterminado si
la fractura no se consolida ya que el implante trabaja por
encima de su lmite de fatiga.
Habitualmente, se calcula que el nmero de ciclos de
tensiones que soporta un implante del miembro inferior en
1 ao ronda los 2 millones.
Los lectores interesados encontrarn ms detalles sobre las
caractersticas mecnicas de los materiales utilizados para la
fabricacin de implantes destinados a la osteosntesis en otro
artculo
[42]
.
CARACTERSTICAS MECNICAS DEL HUESO
El conocimiento de las caractersticas mecnicas del hueso
es indispensable para comprender el mecanismo de las
fracturas y para elegir las tcnicas teraputicas.
En 1866, durante una reunin de naturalistas, Herman von
Meyer present una seccin frontal del extremo superior del
fmur
[59]
. Entre los asistentes se encontraba Culmann,
ingeniero y matemtico de renombre, a quien asombr la
disposicin trabecular ordenada del hueso. Este extremo
seo tena las mismas caractersticas que una gra de tipo
Fairbain, cuyas lneas de tensin mximas se conocan. Estas
lneas correspondan al sistema trabecular seo. Culmann
propuso a los bilogos una ley que se deba conrmar: el
esqueleto se conforma de manera que pueda soportar el
mximo de carga con el mnimo material
[25]
.
La idea fue aceptada y en 1870, Wolff
[64]
enunci su famosa
ley segn la cual el hueso se forma en funcin de las
tensiones a las que est sometido.
Mtodos de estudio
No fue hasta despus de la segunda guerra mundial cuando
las caractersticas mecnicas de los huesos fueron objeto de
nuevos estudios.
P
e
L
P
a a
l/2
l/2
=

P a (31
2
- 4a
2
)
E = P a (31
2
- 4a
2
)
E 24
24
Figura 6 Ensayo de exin en cuatro puntos. La exin & #948; es in-
versamente proporcional a la rigidez de exin EI. La rigidez de exin de-
pende del mdulo de elasticidad (E) del material y del momento de inercia (I)
que, a su vez, depende de las dimensiones del cilindro rectangular. EI: rigi-
dez de exin; E: mdulo de elasticidad del material de la viga; I = Le
3
/ 12.
Carga
(kg/mm
2
)
Limite de
fatiga
Numero de ciclos hasta la ruptura
Figura 7 Curva de Woehler.
4
Se han utilizado diferentes tcnicas:
pruebas mecnicas como las que se han enumerado;
tcnica de los barnices frgiles por observacin de las
deformaciones del revestimiento de un hueso cuando se le
aplican cargas;
transductores de tensiones;
fotoelasticidad: tcnica que utiliza las modicaciones de
la difraccin de la luz en ciertos plsticos en funcin de las
tensiones a las que son sometidos. Esta tcnica, que han
utilizado diferentes autores en numerosas ocasiones, todava
tiene inters didctico;
modelos matemticos complejos;
ms recientemente, anlisis por elementos nitos que
permite prever las tensiones en una estructura compleja.
Rohlmann et al
[55]
han demostrado que esta tcnica puede
dar informacin sobre datos simples, como la distribucin
de las tensiones producidas por la aplicacin de una fuerza
aislada. Sin embargo, es muy aproximativa en condiciones
siolgicas, en particular desde el punto de vista
cuantitativo;
tcnicas de microscopia acstica, muy precisas para
denir las diferentes constantes elsticas del hueso en los
distintos planos del espacio.
Resultados
Estas investigaciones han permitido llegar a conclusiones
casi idnticas, que se pueden resumir del siguiente modo.
Material compuesto
El hueso es un material compuesto de dos fases, la matriz,
formada esencialmente por colgeno, y el hueso mineral.
El colgeno no tiene ninguna resistencia a la compresin,
pero s tiene gran resistencia a la traccin. Para Zioupos y
Currey
[68]
, la disminucin de las propiedades mecnicas del
hueso con la edad se debe a modicaciones del colgeno.
La parte mineral resiste ms la compresin que la traccin.
El hueso debe su resistencia a la traccin al componente
colgeno y su resistencia a la compresin al componente
mineral. La disposicin de los cristales de apatita en
unidades pequeas protege al hueso de la propagacin de
las suras.
La rigidez del hueso aumenta proporcionalmente al grado
de mineralizacin. A lo largo de la evolucin, se ha
adaptado a las tensiones. Los huesecillos del odo medio,
cuya funcin es propagar los sonidos, estn muy
mineralizados.
La forma y la estructura tubular del hueso no son un
capricho de la naturaleza. Su arquitectura en anillo se
adapta perfectamente a la resistencia a las tensiones. Para
convencerse, basta con tomar una hoja de papel: hace falta
muy poco esfuerzo para plegarla. Por el contrario, al
enrollarla en forma de tubo es ms difcil doblarla. La forma
cilndrica es la que, para una cantidad dada de materia,
proporciona la mayor resistencia.
Resultados de las pruebas
Las caractersticas mecnicas de los huesos que han
mostrado las pruebas varan en funcin de muchos
parmetros, como el modo de conservacin, la humedad, la
orientacin de la muestra. La desecacin aumenta la rigidez
(tenacidad) del hueso. El hueso muerto es ms resistente
que el hueso vivo
[58]
, pero ms frgil.
Resistencia a la traccin
El hueso es elstico y sigue la ley de Hooke. Se estira
proporcionalmente a la tensin de traccin a la que est
sometido. Desde 1847, Wertheim evalu el mdulo de
elasticidad (mdulo de Young) del hueso fresco entre 1.819 y
2.638 kgf/mm
2
. En 1876, Rauber
[51]
calcul que oscilaba
entre 1.982 y 2.099 kgf/mm
2
. Hasta una poca muy reciente,
se ha considerado que el mdulo de elasticidad del hueso
cortical era de unos 2.000 kgf/mm
2
(20.000 MPa) y el del
hueso esponjoso de 650 kgf/mm
2
(6.500 MPa). Como se ver
ms adelante, esto es mucho ms complejo; el mdulo de
Young vara mucho de un punto de la cortical a otro.
En 1967, Boneld y Li
[10]
descubrieron que el hueso de buey
tena un mdulo de elasticidad extremadamente bajo, de 3
MPa (0,3 kgf/mm
2
). Este nivel se supera permanentemente
en las actividades diarias. Ms all de este lmite, el hueso
tiene un comportamiento anelstico y su deformacin tarda
en desaparecer una decena de minutos.
En 1978, Boneld continu estos experimentos con
OConnor
[9]
. Encontraron un mdulo de elasticidad muy
bajo, de 8 a 12 MPa (0,8 a 1,2 kgf/mm
2
) (Fig. 8):
para tensiones muy bajas, por debajo del lmite elstico,
el hueso tiene un comportamiento elstico lineal clsico
(curva A);
cuando se supera el lmite elstico, las curvas de carga y
descarga slo coinciden en los niveles de tensin mxima y
mnima. La curva (B) tiene el aspecto de un ciclo de
histresis cerrado. Uno de los autores ya haba sealado este
aspecto en 1976
[67]
;
para tensiones elevadas, las curvas de carga y descarga
no coinciden en forma de una ausencia de tensin durante
la descarga. Dejan que persista una deformacin residual y
un aspecto de ciclo de histresis abierto (curva C). La
deformacin no elstica desaparece lentamente despus de
la descarga, siempre que se espere suciente tiempo (hasta
40 minutos).
Los huesos de los nios tienen un mdulo ms bajo que los
huesos de los adultos y absorben ms energa antes de
fracturarse
[16]
. En los nios, existe una gran zona de
deformacin no elstica.
El mdulo de elasticidad vara con el grado de
mineralizacin del hueso.
La tensin de ruptura del hueso cortical se acerca mucho a
su lmite elstico. Segn Rauber
[51]
, esta tensin de ruptura
oscila entre 9,25 y 12,41 kgf/mm
2
.
A B C
Deformaciones
T
e
n
s
i
o
n
e
s
Figura 8 Los tres tipos de ciclos de carga-descarga de los huesos (segn
Boneld y OConnor). A: fase elstica; B: ciclo de histresis cerrado; C: ciclo
de histresis inicialmente abierto y que se cierra con el tiempo para una ten-
sin 0.
5
Para Marique
[33]
, la del fmur es de 12,5 kgf/mm
2
. Evans
[19]
seala que oscila, en promedio, entre 6,35 y 10,57 kgf/mm
2
.
Por tanto, la tensin de ruptura del hueso cortical ronda
clsicamente los 10 kgf/mm
2
. Aumenta en el hueso seco.
En 1967, Comtet et al
[15]
constataron en radios frescos una
resistencia a la traccin de 20 kgf/mm
2
.
En comparacin, la del acero es de unos 100 kgf/mm
2
; la
del cobre de 13, la del roble de 10, la del pino de 6 y la del
hormign de 2. Por consiguiente, la resistencia a la traccin
del hueso es superior a la de la madera y el hormign.
La resistencia a la traccin (P) de un hueso entero se obtiene
mediante esta simple frmula: P = SK (S es la supercie de
seccin del hueso y K la tensin de ruptura del hueso bajo
traccin).
De este modo, es fcil calcular la carga de ruptura del hueso
o del esqueleto, que es de 1.500 kg para el hmero y de
2.300 kg para el fmur. Sin embargo, como destacan Comtet
et al
[15]
, sera falso creer que esto representa la autntica
resistencia a la traccin de estos huesos. La lnea ideal que
pasa por el centro de gravedad de las secciones no es
rectilnea y el hueso tiene que soportar no slo tensiones de
traccin sino tambin tensiones de exin. Por tanto, se
obtiene la ruptura para una carga muy inferior al valor antes
calculado. Bursteinet al
[12]
han medido, en una serie de
fmures, una deformacin sea del 4,6% ( 1,2%) en el
momento de la ruptura.
Los estudios micromecnicos realizados por Ascenzi y
Bonucci
[2]
en osteonas aisladas de hueso cortical han
demostrado que la curva tensin-deformacin en las
osteonas depende fuertemente de la orientacin de los haces
de bras de colgeno.
Resistencia a la compresin
Cuando se aplican dos fuerzas sobre un cuerpo en sentidos
opuestos, dirigidas una hacia la otra, el cuerpo est
sometido a compresin. Se hace ms corto y ms ancho y
termina por aplastarse.
La frmula aplicable es la misma que la utilizada para la
resistencia a la traccin, es decir, P = SK pero, en esta
ocasin, K es la carga de ruptura en compresin, diferente a
la carga de ruptura en traccin. La tensin de resistencia a
la compresin del hueso cortical vara, segn los autores,
entre 12,56 y 25 kgf/mm
2
, es decir, dos veces mayor que la
de la madera. Considrese una media de 15 kgf/mm
2
: la
carga de ruptura en compresin del hmero es de 2.200 kg,
la del fmur de 3.450 kg, con las mismas reservas
enunciadas para la ruptura en traccin. Por consiguiente, el
hueso resiste mejor la compresin que la traccin.
El hueso esponjoso tiene una resistencia a la compresin
mucho menor. Es de 1 kgf/mm
2
en los cndilos femorales y
de 2 a 3 kgf/mm
2
en ciertas zonas de la extremidad superior
del fmur. En conjunto, el hueso esponjoso es diez veces
menos resistente a la compresin que el hueso cortical
[61]
.
Por tanto, en su seno se producen las fracturas por
compresin. Esta resistencia disminuye todava ms con la
edad. El papel principal del hueso esponjoso parece ser la
amortiguacin de las tensiones. La artrosis podra deberse a
una disminucin de su elasticidad.
En 1972, Bursteinet al
[12]
demostraron que el hueso tiene un
comportamiento plstico bajo traccin pero no bajo
compresin. Para estos autores, la presencia de una zona de
deformacin plstica en tensin es comparable a la que se
observa con los polmeros y corresponde a la creacin de
vacos. Para otros autores, se debe a la formacin de
microfracturas en la cortical. Bajo compresin, la curva se
mantiene lineal, es decir, el hueso se rompe bruscamente,
sin deformacin plstica (Fig. 9).
Resistencia al cizallamiento
El cizallamiento se produce cuando un grupo de fuerzas
tiende a hacer que una parte del cuerpo sobre la que se
aplican se deslice sobre la parte prxima.
La resistencia al cizallamiento vara, segn los autores, de
7 a 11 kgf/mm
2
en el caso del hueso cortical y de 0,10 a
0,5 kgf/mm
2
en el caso del hueso esponjoso. En general, el
hueso cortical es 20 veces ms resistente al cizallamiento que
el hueso esponjoso.
Resistencia a la exin
La resistencia a la exin del hueso cortical oscila entre 10 y
20 kgf/mm
2
. Aumenta con el momento de inercia del hueso.
ste aumenta con la distancia que separa la masa sea del
eje neutro. Esto explica el ensanchamiento del conducto
vertebral de los ancianos, que da una resistencia equivalente
con menos masa sea. Tambin explica los hechos que
constat Blaimont
[8]
cuando midi la microdureza de las
disis, que disminuye desde el endostio hacia el periostio.
La parte ms dura es lgicamente la ms alejada del eje
neutro (Fig. 10).
Por consiguiente, el hueso no es homogneo y su
heterogeneidad est organizada.
Resistencia a la torsin
Para Rauber
[51]
, la resistencia a la torsin del hueso oscila
entre 4 y 9,3 kgf/mm
2
, con una media de 7 kgf/mm
2
en los
cilindros. Comtet
[15]
slo encontr una resistencia de 5 a 6
kgf/mm
2
en el hueso entero y atribuy esta diferencia a
microdefectos de supercie que existen en el hueso. Bajo
torsin, la ruptura se produce segn una hlice, conforme a
la teora que indica que una solicitacin de torsin equivale
a una traccin y a una compresin que se ejercen a 45. La
frmula de las tensiones de torsin que se han mencionado
a propsito de los materiales muestra que cuanto ms largo
es el hueso menos resiste la torsin. Esto explica que las
fracturas espirales se produzcan en los huesos ms largos.
Cuanto mayor sea el dimetro del hueso, menos vulnerable
ser. Si el brazo de palanca es largo, como un hmero
torcido por medio del antebrazo, la fuerza necesaria para
romper el hueso es menor (fracturas durante los concursos
de pulsos). El lugar de las fracturas por torsin no
coincide con la zona de aplicacin de la torsin.
Deformacion
T
e
n
s
i
o
n
e
s
A
Deformacion
T
e
n
s
i
o
n
e
s
B
Figura 9 Curvas tensiones-deformacin del f-
mur (segn Burstein et al).
A. Traccin.
B. Compresin. Obsrvese la ausencia de fase
plstica en compresin.
6
Anisotropa
El hueso, un material compuesto elstico, tiene muchas otras
caractersticas. En 1958, Evans
[ 19]
demostr que es
anistropo, es decir, que no tiene las mismas propiedades
en todos los planos. Las resistencias a la traccin indicadas
son las que se aplican segn el eje longitudinal del hueso.
Esta resistencia es menor en sentido transversal u oblicuo
(Fig. 11).
La resistencia y la rigidez del hueso son mximas en las
direcciones correspondientes a las mayores tensiones. En
1975, Reilly y Burstein
[52]
presentaron el primer estudio
sistemtico sobre la anisotropa del hueso. Demostraron que
el mdulo de elasticidad longitudinal era, en promedio, un
50% ms elevado que el mdulo transversal. Konirsch
[26]
demostr, mediante extensmetros elctricos de gran
amplicacin, que el mdulo de elasticidad vara
enormemente segn la cara del hueso y segn el estudio:
bajo traccin longitudinal, compresin o exin. Disminuye
del endostio al periostio, lo que tiende a igualar las
tensiones intraseas (Fig. 12):
cerca del endostio: 2.600 kgf/mm
2
(26.000 MPa);
bajo el periostio: 1.400 kgf/mm
2
(14.000 MPa).
Dado que el hueso es ms resistente a la compresin que a
la traccin, durante la osteosntesis se debe reforzar
preferentemente la cara sometida a tensiones de traccin.
Afortunadamente, los metales utilizados como implantes en
la osteosntesis poseen buena resistencia a la traccin.
Viscoelasticidad
El hueso vivo es viscoelstico. Sus propiedades mecnicas
varan con la velocidad de aplicacin de la carga. Pierde en
parte esta propiedad en estado seco. Gracias a esta
caracterstica, resiste mejor los esfuerzos rpidos que los
lentos. La viscoelasticidad del hueso le permite adaptarse
mejor a las tensiones
[58]
:
si se aplica una carga sobre un hueso, ste se deforma al
instante; si se mantiene la carga, el hueso sigue
deformndose durante 55 das;
tras 55 das, la deformacin alcanza el 153% de la obtenida
tras los 2 primeros minutos.
El ajuste de un tornillo ilustra bien esta viscoelasticidad.
Despus de haberlo apretado a fondo, siempre es posible
dar un cuarto de vuelta o media vuelta transcurridos
algunos minutos.
Otras propiedades
Como tejido vivo, el hueso tiene otras dos propiedades
considerables que lo distinguen de otros materiales:
en respuesta a las demandas funcionales, puede cambiar
sus propiedades mecnicas locales y adaptarlas a las
tensiones. Existe una ventana de tensiones admisibles; si
el hueso est sometido a un exceso de tensin, se adapta
aumentando de volumen y modicando su textura. Si las
tensiones se hacen excesivas, se necrosa o se fractura
(fracturas por fatiga). Por el contrario, si est sometido a un
grado de tensin insuciente, se adelgaza y se hace ms
frgil. Es el fenmeno del stress-shielding que se observa
con prtesis macizas muy rgidas perfecta y directamente
jadas al hueso. Este fenmeno tambin es preocupante en
las misiones espaciales de larga duracin;
el hueso tiene la notable capacidad de repararse a s
mismo.
Estas propiedades son el resultado de la accin combinada
de procesos biolgicos y mecnicos complejos.
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
C. T.
N
l = 1,2510
-3 mm
/
mm
l
l = 0,710
-3 mm
/
mm
Figura 10 Variaciones de la microdureza (segn Blaimont). Deforma-

ciones para P = 100 kg. La dureza disminuye casi linealmente desde el en-
dostio al periostio.
Deformacion
T
e
n
s
i
o
n
e
s
L
3
0
6
0
T
Figura 11 Anisotropa del hueso. Pruebas de traccin en cuatro direc-
ciones sobre el hueso cortical femoral: traccin longitudinal (L), a 30 del eje
del hueso, a 60, y traccin transversal (T) (segn Frankel y Burstein).
B
Deformaciones
Tensiones
A
A
N
A
N
A
N
A
N
Figura 12 El mdulo de elasticidad de la cortical disminuye desde el en-
dostio hacia el periostio. Las zonas seas ms deformadas son tambin las ms
deformables y las tensiones intraseas tienden hacia el igualamiento. La elas-
ticidad sea se adapta a las solicitaciones (segn Blaimont).
A. E constante.
B. E variable.
7
Ms adelante se ver, a propsito del fmur y del radio, que
el hueso es mucho menos resistente que lo que indican los
clculos matemticos y de lo que permiten suponer los
ensayos en traccin en cilindros aislados.
Las mediciones de Burstein han demostrado que, con la
edad, se produce una disminucin de la deformacin
mxima antes de la ruptura, alcanzando el 5% cada 10 aos
en el fmur y el 7% cada 10 aos en la tibia.
TENSIONES QUE SOPORTAN LOS HUESOS
Los conocimientos en este campo son recientes y siguen
siendo limitados. En la actividad diaria, sobre los huesos se
aplica un conjunto complejo de fuerzas que provoca
deformaciones microscpicas. Estas deformaciones
dependen de la intensidad de las tensiones, de la geometra
del hueso (su longitud, sus curvas, su dimetro) y de sus
propiedades mecnicas.
En los seres humanos, el centro de gravedad del cuerpo est
situado delante de la segunda vrtebra sacra. La posicin
lateralizada de los miembros inferiores en relacin con el
centro de gravedad produce fuerzas adicionales asimtricas
que se aaden al peso del cuerpo. De este modo, el
esqueleto de los miembros inferiores est sometido a una
compresin asimtrica. Es el producto de tensiones de
exin que son de tensin en el lado convexo y de
compresin en el lado cncavo.
La forma de los huesos est adaptada a la disminucin de
las tensiones de exin. Los huesos son curvos, de tal
manera que estn en el eje de la resultante de las fuerzas
que actan sobre ellos. Esta curvatura aumenta las tensiones
de compresin que son las que mejor se toleran y reduce las
tensiones de exin.
El trabajo de Lanyon y Baggott
[28]
con transductores de
tensiones en el radio de cordero demostr que la aplicacin
de una carga axial a este hueso curvo produce tensiones
longitudinales y tambin de exin, debido a la posicin
excntrica de la carga. Por ello, existen tensiones de
compresin en el lado cncavo y deformaciones de tensin
en el lado convexo (Fig. 13). Las tensiones de compresin
son dos veces ms intensas que las deformaciones de
tensin. Con el clculo terico basado en la carga de una
viga cargada excntricamente se obtenan cifras
comparables. La patologa de los trastornos estticos slo se
puede comprender bien si se tiene en cuenta la distribucin
de las tensiones en el hueso. En 1968, Blaimont
[7, 8]
comenzaba uno de sus artculos de este modo: El
conocimiento de las tensiones seas y de su distribucin es
un elemento prcticamente ignorado en la siologa del
sistema de sostn. Sin embargo, este conocimiento tiene
gran inters para la osteosntesis ya que permite una
adaptacin del material a las condiciones mecnicas que se
le imponen.
Fmur
Sin duda alguna, es el hueso que mejor se ha estudiado.
Desde Pauwells se sabe que la carga que se ejerce sobre la
cabeza femoral es considerable. En apoyo unipodal, el peso
del cuerpo desplazado ejerce sobre la cabeza femoral una
carga de unos 300 kg, que puede aumentar en funcin de
los esfuerzos y los movimientos (Fig. 14). Al subir escaleras,
esta carga puede llegar a ser 5 veces el peso de la persona y
al marchar rpidamente hasta 7,6 veces, ya que en este caso
las fuerzas de aceleracin se suman a la carga esttica.
Bergmannet al
[5]
retomaron la experiencia de Rydell
[57]
y
publicaron en 1990 sus resultados despus de colocar a dos
pacientes prtesis de cadera equipadas con transductores de
tensiones. En uno de los pacientes, las tensiones medidas
eran del 370% del peso corporal al subir las escaleras, del
416% al bajarlas y del 369% al andar en llano. En el otro
paciente, que sufra una enfermedad neurolgica con
trastornos de la marcha, estas tensiones fueron
respectivamente del 552%, 523% y 413%. Por consiguiente,
las tensiones sobre el fmur por debajo del trocnter menor
son muy elevadas.
Blaimont et al
[6, 7]
, despus de Comtet
[15]
, llamaron la
atencin sobre un aspecto misterioso y paradjico de la
resistencia sea: el clculo de las tensiones proporciona
valores que se contradicen con los resultados de la medicin
experimental de la resistencia sea. Blaimont hizo una
prueba en un fmur que resisti una carga en la cabeza
femoral de 900 kg, lo que corresponde a una fuerza de
tensin de la cortical externa bajo el trocnter mayor de
22,5 kgf/mm
2
. Un cilindro extrado de la misma zona y
probado en tensin se fracturaba con una carga de
8,5 kgf/mm
2
. El fmur debera haberse fracturado a este
nivel con una carga en la cabeza femoral de 340 kg.
Y
A A
Compresion
Tension
X
Y F I2
I1
Figura 13 Carga axial longitudinal de un hueso curvo. Produce tensio-
nes de compresin longitudinales a las que se aaden tensiones de exin, de-
bido a la excentricidad de la aplicacin de la carga. El resultado es la tensin
del lado convexo y la compresin del lado cncavo (segn Lanyon y Baggo-
tt
[28])
.
100 100
10
Z
h
D 110
D 10
Figura 14 Se puede comparar el fmur con un pescante, cuya carga ex-
cntrica genera tensiones de traccin (Z) y de compresin (D). Si se aplica
una carga idntica en el eje mayor de una viga vertical de las mismas dimen-
siones, producira en ella tensiones de compresin axial de menor intensidad
(segn Pauwels en Blaimont
[7])
.
8
Comtet et al observaron la misma anomala: una disis
radial sometida experimentalmente a un esfuerzo de
traccin presenta una fractura cuando la carga alcanza un
valor que supone una tensin media de 23,5 kgf/mm
2
. Por
tanto, en el nivel donde se produce la ruptura, la resistencia
a la traccin en cilindros aislados no supera los 14 kgf/mm
2
.
El hueso es mucho ms resistente que lo que permiten
suponer el clculo matemtico y los ensayos de traccin
sobre cilindros aislados. Esta paradoja puede explicarse
porque las bases del clculo matemtico de las tensiones
sean errneas al aplicarse al hueso o bien porque las pruebas
de resistencia a la traccin estn marcadas por el error.
Blaimont ha demostrado que las dos explicaciones se
asociaban para explicar la paradoja:
la dureza del hueso disminuye casi linealmente desde el
endostio hacia el periostio. El mdulo de elasticidad es
mucho ms elevado cerca del endostio que en la zona
peristica. La diferencia es importante: Comtet encontr en
el radio un mdulo de 2.600 kgf/mm
2
cerca del endostio y
de 1.413 kgf/mm
2
bajo el periostio. Si toda la seccin sea
presentaba la misma dureza, las tensiones evolucionaran
segn el modelo utilizado para el clculo matemtico de las
tensiones. En la exin femoral, el periostio se deforma ms
que el endostio. Por tanto, las zonas deformadas son las ms
deformables y le sigue una tendencia al igualamiento de las
tensiones (Fig. 12);
Comtet ha demostrado que las pruebas de traccin sobre
cilindros pueden estar afectadas por errores por defecto
sistemticos. Dan una idea demasiado pesimista de la
resistencia sea.
Las causas de error pueden neutralizar o acumular sus
efectos y conducir a errores sobre la tensin de ruptura que
llegan al 60%.
A partir de los trabajos realizados por Blaimont
[7]
en 1968,
se ha conocido adecuadamente el reparto de las tensiones
en el fmur. Cuando se pone en carga este hueso, la parte
externa sufre deformaciones por tensin (T) mientras que
su parte interna sufre deformaciones por compresin (C).
Las dos zonas, T y C, se enroscan una alrededor de la otra,
en espiral, de la parte superior a la inferior de la disis
(Fig. 15). Por tanto, el fmur se exiona en toda su
extensin. Las mayores deformaciones se observan en la
parte alta del fmur y despus van disminuyendo hasta los
20 cm. A partir de este nivel, las deformaciones por
compresin presentan una nueva elevacin, mientras que las
deformaciones por traccin siguen bajando (Fig. 16). Las
tensiones que soporta el fmur son importantes, incluso
cuando la persona en decbito eleva simplemente el
miembro por encima del plano de la cama. Diehl
[17]
las ha
evaluado teniendo en cuenta el peso del miembro y del
brazo de palanca que corresponde a la distancia del centro
de gravedad al foco de fractura. El momento de exin a la
altura de la regin subtrocantrea es de 440 cm/kg. En las
mismas condiciones, esta cifra cae hasta 10 cm/kg a nivel
de la metsis distal de la tibia (Fig. 17).
Tibia
Los estudios de Lanyon et al
[27]
y los de Carter
[13]
han
demostrado la complejidad de las tensiones que soporta la
cara anteroexterna de la tibia durante la marcha y la carrera.
Durante la marcha (Fig. 18), las tensiones se producen en
compresin durante el apoyo del taln, en tensin durante
la fase de apoyo plantar, despus nuevamente en
compresin en el momento del apoyo en pulsin sobre el
antepi y el dedo gordo. Las tensiones de cizallamiento
aparecen en la ltima parte del paso, lo que indica una
rotacin externa de la tibia en ese momento. Durante la
carrera (Fig. 19), existen tensiones de compresin moderadas
en el momento del apoyo del dedo gordo, seguidas por
deformaciones por tensin muy elevadas. Las tensiones de
cizallamiento son leves.
La cara posterior de la tibia est en tensin cuando el pie se
apoya en forma horizontal.
N
N
T
P
C
M
Figura 15 Tensiones que soporta
el fmur (segn Blaimont). Bajo el efecto
de la carga Pque se ejerce sobre la cabeza
femoral, el fmur est sometido a tensio-
nes de traccin T y a tensiones de com-
presin C. Las dos zonas, T y C, giran
una alrededor de la otra, en espiral, de la
parte superior a la parte inferior de la
disis. El fmur se exiona en toda su
altura.
0
5
10
15
20
25
T C
Figura 16 Variaciones diasarias de las deformaciones mximas. Las
mayores deformaciones se observan en la parte alta del fmur. En cada nivel,
el valor mximo de la compresin (C) es mayor que el de la traccin (T) (se-
gn Blaimont).
9
Debido a su forma tubular, la tibia resiste bien las tensiones
de exin.
Teniendo en cuenta su mayor dimetro en la parte superior
y, por consiguiente, su mayor momento de inercia a este
nivel, resiste mejor las tensiones de torsin que la parte
distal, cuyo pequeo dimetro se asocia a un momento de
inercia menor. Las tensiones de cizallamiento en la parte
distal de la tibia son dos veces mayores que las que se
ejercen en la parte proximal. Eso explica por qu las
fracturas en rotacin de la tibia se producen esencialmente
en la parte distal del hueso.
Como destaca Poitout
[47]
, se puede considerar que la tibia
es, en un corte, como un prisma triangular. Si a un
prisma triangular metlico se lo somete a compresin,
pierde su altura y se ensancha; en el caso de la tibia, por el
contrario, sus caras se aproximan bajo el inujo de una carga
creciente. La inuencia de los msculos sobre sus caras
contrarresta esta deformacin.
Peron
Tiene una curvatura invertida en relacin con la de la cara
posterior de la tibia y desempea un papel fundamental en
la transmisin de las tensiones de rotacin.
La membrana intersea tiene una accin esencialmente
mecnica.
Miembro superior
En las caras posteriores del hmero y de los dos huesos del
antebrazo, se suelen producir las tensiones de traccin.
Resistencia global de los huesos
Yamada ha estudiado esta resistencia
[66]
. En el Cuadro 1 se
resumen sus resultados.
Vigas compuestas hueso-msculo
Como destacaron Rabischong y Avril en 1965
[49]
, los huesos
y los msculos se asocian aumentando la resistencia de un
segmento determinado a esfuerzos que a veces son
considerables. Juntos forman una viga compuesta mucho
ms resistente que los huesos aislados. Las vigas
compuestas son la asociacin de dos materiales diferentes
unidos solidariamente y que comparten las tensiones en
funcin de su mdulo de elasticidad y de su momento de
inercia. Se considerar nuevamente el ej emplo de
Rabischong, es decir, las tensiones que se ejercen en los dos
huesos del antebrazo cuando se coloca una carga de 20 kg
en la mano. Si se considera que los exores del codo lo
mantienen exionado a 90 como los cables de una gra, las
tensiones de traccin-compresin en los dos huesos del
antebrazo son de 2,5 t, valor muy superior a la resistencia
del esqueleto. Por consiguiente, los msculos no actan
Cuadro 1. Resistencia global de los huesos enteros segn Yamada
[66]
, publicada por Sedel
[58]
.
Hueso
Carga de ruptura
en exin (kg)
Resistencia
a la ruptura
en exin (kg/mm
2
)
Deexin (mm)
Carga de ruptura
en torsin (kg/cm)
Resistencia
a la ruptura
en torsin (kg/m
2
)
ngulo antes
de la ruptura (grados)
Fmur 250 19,3 11,1 1400 4,62 1,5
Tibia 262 20,1 9 1000 4,43 3,4
Peron 40 20,1 14,3 116 4,01 35,7
Hmero 136 19,3 8,8 606 4,95 5,9
Radio 53 21,3 9,3 208 4,55 15,4
Cbito 64 21,3 9,4 190 4,48 15,2
10 kg
150 kg
350 kg
440 kg
Figura 17 Momentos de exin (en cm/kg) producidos por la simple
elevacin del miembro superior por encima del plano de la cama (segn
Diehl).
4
3
2
1
0
1
2
3
4
Tension
Compresion
Cizallamiento (rotacion externa)
HS FF
HO
HO
TO
S
T
e
n
s
i
o
n
e
s

(
M
N
/
m
2
)
Figura 18 Tensiones sobre la cortical anteroexterna de la tibia durante
la marcha (1,4 m/seg). HS: apoyo del taln; FF: apoyo plantar; HO: levanta-
miento del taln; TO: levantamiento del dedo gordo; S: desplazamiento del
pie levantado.
12
10
8
6
4
2
0
2
4
o o o o o o o o o o o
o
o o o o o o
o o o o o o
Tension
Compresion
Cizallamiento (rotacion externa)
Cizallamiento (rotacion interna)
TS TS-TO
T
e
n
s
i
o
n
e
s

(
M
N
/
m
2
)
Figura 19 Ten-
siones sobre la cortical
anteroexterna de la ti-
bia durante la carrera
(2,2 m/seg). TS: apoyo
del dedo gordo; TO: le-
vantamiento del dedo
gordo.
10
sobre las palancas esquelticas como los cables de una gra
sino que forman con ellas una viga compuesta. El msculo
en contraccin modica sus dimensiones y su mdulo de
Young. Se aplica estrechamente sobre el esqueleto. La lnea
neutra se desplaza. El plano seo pasa por detrs de ella y
trabaja en compresin. El clculo indica entonces una
tensin que ya no es de 1,30 kgf/mm
2
, que el hueso puede
soportar perfectamente.
Los msculos se comportan tambin como tirantes de
jacin comparables a los que mantienen el mstil de un
barco. Al actuar as, aumentan las fuerzas de compresin en
el hueso, lo que es favorable ya que se ha visto que el hueso
muestra su mayor resistencia en compresin.
Biomecnica de las fracturas
No se trata en detalle esta cuestin, pues justicara un
artculo aparte. Por tanto, se expondrn algunas nociones
generales.
CONTRACCIN MUSCULAR
Desempea un papel muy importante en la prevencin de
las fracturas
[59]
. Este papel se puede ilustrar, por ejemplo,
en el caso de la cada hacia delante al esquiar. La tibia del
esquiador se apoya hacia delante sobre el borde de la bota
con un efecto de exin. La cortical posterior de la tibia est
sometida a tensiones de traccin muy elevadas que tienen
muchas posibilidades de producir una fractura.
Afortunadamente, la contraccin reeja del trceps provoca
tensiones de compresin posteriores que neutralizan las
tensiones de traccin, protegen la tibia y evitan la fractura.
La contraccin muscular automtica en una cada protege el
esqueleto. Por el contrario, en los ancianos, la rapidez de la
reaccin muscular ya no es suciente. Los trastornos de la
vista, el odo y el equilibrio son factores agravantes.
FRACTURAS POR FATIGA
Una fractura se puede producir si la tensin que soporta el
hueso es superior a la resistencia mxima del hueso pero
tambin puede ocurrir tras aplicar repetidamente tensiones
mucho ms bajas. Es el caso de las fracturas por fatiga, a las
que se dedica un artculo especco
[32]
. Tienen lugar despus
de la aplicacin poco frecuente de tensiones elevadas o bien
tras la aplicacin muy frecuente de tensiones relativamente
bajas. La frecuencia de solicitaciones tambin desempea
una funcin ya que el remodelamiento seo puede ser ms
rpido que el proceso de fractura espontnea y puede
evitarlo. La fatiga muscular interviene en la aparicin de las
fracturas por fatiga suprimiendo la proteccin del esqueleto.
FRACTURAS Y GRADO DE ENERGA
Las fracturas pueden clasicarse en tres categoras, segn la
cantidad de energa que se libera a su nivel:
fracturas de baja energa: son las fracturas que se
producen tras una cada simple;
fracturas de alta energa: se observan en los accidentes de
trco y son conminutas, con lesiones de los tejidos blandos;
fracturas de muy alta energa: causadas por un proyectil
blico a gran velocidad; corresponden a autnticas
explosiones seas con prdidas de sustancia de los tejidos
blandos.
FRACTURAS SOBRE DEFECTOS SEOS
La creacin de una prdida de sustancia sea hace que el
hueso sea considerablemente ms frgil.
Burstein
[11]
ha demostrado que el simple hecho de hacer un
agujero e insertar un tornillo en el fmur de conejo
disminuye un 70% su capacidad de absorber la energa.
Ocho semanas despus, ese efecto ha desaparecido pero la
extraccin del tornillo disminuye nuevamente un 50% esta
posibilidad del hueso.
La creacin de una sura sea en una disis crea una
seccin abierta. En este caso, la resistencia a la fractura
disminuye un 70%. Por tanto, la extraccin de un injerto
cortical hace que aumente mucho la fragilidad del hueso.
FRACTURAS Y TENSIONES
La aparicin de una fractura es una cuestin de distribucin
de tensiones y de energa mecnica. La energa necesaria
para fracturar una tibia humana normal es slo 1/10.000 de
la energa cintica de un esquiador de 80 kg que se desplace
a 45 km/h
[50]
. La fractura slo se produce cuando la energa
cintica se concentra bruscamente y se convierte en trabajo
que deforma la tibia. Las fracturas son el resultado de
deformaciones excesivas por tensin. En general, no estn
causadas por fuerzas de traccin sino ms bien por fuerzas
de exin o de torsin. Las fracturas en tallo verde son,
para Radin
[50]
, la combinacin de microfracturas de la
cortical de un hueso poco calcicado con un mdulo de
elasticidad bajo.
Fracturas por traccin
Se producen generalmente en el hueso esponjoso. Dos
buenos ejemplos son la fractura de la base del quinto
metatarsiano por traccin del peroneo lateral corto y la del
calcneo por traccin del tendn de Aquiles.
Fracturas por compresin
El mejor ejemplo son las fracturas por compresin de las
vrtebras.
Fracturas por cizallamiento
Se producen habitualmente en el hueso esponjoso, sobre
todo en los cndilos femorales o los platillos tibiales.
Fracturas por torsin
Las deformaciones por tensin ms elevadas estn a 45 de
las deformaciones por cizallamiento. El trazado de la
fractura tiene un plano espiral y sigue este ngulo. El mejor
ejemplo es la fractura en espiral del esquiador.
Fracturas por exin
Las fracturas diasarias transversales o en ala de
mariposa se producen por este mecanismo. La fractura
comienza en la supercie convexa, en las bras ms
exteriores, que soportan la mayor deformacin por tensin.
Si en esta cara existe una muesca o una ranura, la fractura
comienza en ese nivel.
Biomecnica de la consolidacin
Desde las pocas ms remotas, el ser humano ha utilizado
los factores mecnicos de la consolidacin inmovilizando los
miembros fracturados. La osteosntesis, que apareci a
principios del siglo xx, altera los factores biolgicos
evacuando el hematoma de fractura y modica la mecnica
de la consolidacin. Por tanto, es de vital importancia
11
conocer las condiciones mecnicas ideales, con osteosntesis
o sin ella. Ya hace mucho tiempo que se discute sobre la
estabilidad y la rigidez ideal de las osteosntesis. El simposio
de la Sofcot (Sociedad Francesa de Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica) de 1982 se dedic a esta cuestin
[23]
. Su
ttulo era: La jacin de una fractura debe ser rgida o
elstica?) (I. Kempf, J.-P. Meyrueis, S. Perren). Hubiera sido
preferible titularlo: La jacin de una fractura debe ser
estable o inestable?. Ahora conviene aadir a esta cuestin
fundamental una nueva: La jacin debe ser esttica o
dinmica?. Para hacer una recapitulacin de los factores
mecnicos de la consolidacin sea es preciso comenzar
recordando las deniciones bsicas.
DEFINICIONES
Fijacin estable e inestable
Durante el simposio de 1982 de la Sofcot
[23]
se convino con
los representantes de la AO y de Canad que un foco de
fractura se considerara estable si a simple vista no se
descubre ningn movimiento interfragmentario bajo la
accin de las tensiones que sufre (fuerzas por unidad de
supercie o stress de los anglosajones).
A la inversa, un foco de fractura es inestable si persisten
movimientos visibles entre los extremos de la fractura bajo
la accin de las tensiones.
La cuestin fundamental del tratamiento de las facturas es
saber si la inmovilizacin ortopdica o quirrgica debe
estabilizar el foco de fractura o tiene que dejar que persista
cierta inestabilidad
[44]
.
Para saber si se ha realizado una osteosntesis estable o
inestable, es esencial movilizar enrgicamente el miembro
antes de cerrar la va de acceso. De esta manera, a veces es
posible modicar el montaje para alcanzar el grado de
estabilidad deseado. Una osteosntesis que sea estable con
la movilizacin intraoperatoria del ciruj ano y la
movilizacin postoperatoria del paciente se puede volver
inestable al reanudar el apoyo. Se dice que exista slo
estabilidad de movilizacin. A la inversa, si la osteosntesis
se mantiene estable no slo con la movilizacin sino tambin
al reanudar totalmente el apoyo, se habla de estabilidad de
carga.
Rigidez
Los implantes y los montajes con varios implantes que se
utilizan para jar un foco de fractura se caracterizan por su
resistencia a la deformacin. Los anglosajones lo denominan
stiffness y la mejor traduccin es probablemente
rigidez
[35]
. Esta rigidez oscila desde la rigidez a su
contrario, la exibilidad. Por denicin, un cuerpo es rgido
si difcilmente se deforma. A la inversa, es exible si se
deforma con facilidad. La rigidez de un implante depende
de sus dimensiones y del mdulo de elasticidad del material
con el que est fabricado.
Errneamente, se habla de rigidez en lugar de rigidez.
Elasticidad y plasticidad
La elasticidad es la propiedad de un cuerpo, por tanto de
un implante, de recuperar su forma y sus dimensiones
iniciales despus de su deformacin. La plasticidad es lo
contrario, es decir, la propiedad de un cuerpo de conservar
parte o toda la deformacin.
Cuando el cirujano deforma un implante, por ejemplo una
placa de osteosntesis para adaptarla a la forma del hueso,
ese implante pasa por tres fases sucesivas, como se precis
antes:
en un primer tiempo, para tensiones moderadas, el
implante tiene un comportamiento elstico, es decir, cuando
la tensin cesa, recupera su forma y sus dimensiones
iniciales;
en un segundo tiempo, para tensiones mayores, su
comportamiento se hace plstico, es decir, mantiene su
deformacin. El lmite entre la zona elstica y la zona
plstica es el lmite elstico;
si las tensiones aumentan an ms, el implante entra en
la zona de ruptura y se rompe.
Por consiguiente, la fragilidad de un implante modelado en
el quirfano aumenta relativamente. Es preferible utilizar
implantes premandrilados que, durante su fabricacin,
hayan sido sometidos a un perodo de recocido que les
devuelva sus propiedades metalrgicas iniciales.
Fijacin esttica y dinmica
Desde hace un decenio, es habitual hablar de jacin
dinmica. Sin embargo, la denicin de la osteosntesis
dinmica sigue siendo imprecisa. Para la AO, una jacin
dinmica es la que utiliza las fuerzas musculares para
estabilizar el foco de fractura, como lo hace, por ejemplo,
un tirante de jacin. Por el contrario, otros autores utilizan
este trmino para designar la carga precoz de los focos de
fractura transversales enclavados sin bloqueo o bloqueados
por un solo lado. Todos los autores utilizan el trmino de
dinamizacin para designar la desrigidicacin de los
jadores externos durante el tratamiento. Por tanto, se hizo
indispensable llegar a un consenso sobre el propio sentido
de los trminos utilizados.
Dada la ausencia de una denicin internacional precisa, un
autor propuso, hace algunos aos
[35, 41]
, acordar que:
una jacin es esttica cuando su rigidez se mantiene
constante desde el principio al nal del tratamiento;
una jacin es dinmica cuando se hace variar su rigidez
en el tiempo y, de esta manera, las tensiones que pasan en el
foco de fractura, para favorecer la formacin del callo o para
reforzarlo: desbloqueo de los clavos, dinamizacin de los
jadores externos.
FIJACIN ESTABLE O FIJACIN INESTABLE
ELSTICA
La cuestin fundamental que el cirujano se debe plantear
antes de comenzar el tratamiento de una fractura es saber si
debe realizar una jacin estable o una jacin inestable
elstica. A nadie se le ocurrira defender una jacin
inestable plstica con la que las tensiones produciran una
deformacin residual permanente en el foco de fractura.
En una conferencia reciente
[46]
, P.-E. Ochsner utiliz el
trmino estabilidad relativa para designar la jacin
elstica inestable. Los autores de este artculo, no estn de
acuerdo con esta denominacin, que cuestiona un consenso
siempre difcil de obtener.
Durante los tres primeros cuartos del siglo xx, la mayora
de las osteosntesis pretendan lograr la estabilidad del foco
de fractura, casi siempre sin conseguirla. Ms adelante, se
cuestion esta osteosntesis estable. Para discutir si estas
actitudes contradictorias estn bien fundamentadas, se debe
reconsiderar el papel de los factores mecnicos en los
mecanismos de consolidacin.
12
Biomecnica del callo
Cuadro de Mac Kibbin
En 1978, Mac Kibbin
[31]
evidenci perfectamente la relacin
entre la movilidad del foco de fractura y la formacin de un
callo por las diferentes capas seas. Es indispensable
conocer su cuadro para comprender la osteosntesis (Cuadro
2).
Tras una fase corta de formacin del callo primario, el
periostio, las corticales y la medular participan en la
formacin del callo de forma muy diferente.
El periostio forma rpidamente un callo voluminoso que
rodea el foco de fractura y lo inmoviliza progresivamente.
Este callo puede rellenar grandes prdidas de sustancia. Es
necesario que los tejidos blandos que rodean el hueso se
mantengan indemnes. El callo peristico es estimulado por
la movilidad del foco de fractura. Por el contrario, la
estabilidad del foco de fractura impide su formacin. Por
otra parte, la formacin del callo por el periostio es limitada
en el tiempo y, como se ver, esto tiene consecuencias en el
concepto de osteosntesis dinmica. El callo externo es el
mecanismo de consolidacin mejor conocido y menos
polmico.
La consolidacin de las corticales puede producirse per
primam cuando el contacto entre los fragmentos es
perfecto. Esta fue la base de la tcnica AO. Casi siempre
persisten zonas de contacto imperfecto y la osicacin no se
produce por paso directo de las osteonas sino por la
osicacin procedente de la zona prxima (gap healing). En
ambos casos, el callo cortical exige la estabilidad absoluta
del foco de fractura. La movilidad a su nivel lo inhibe.
El callo procedente de la medular se forma con bastante
lentitud. Es poco sensible a la movilidad en el foco de
fractura.
Nuevos estudios histolgicos
Hace algunos aos, los autores de este artculo han vuelto a
estudiar estos callos
[41]
. Este trabajo ha demostrado que
hasta ahora se ha subestimado el papel del callo medular.
Ya Ilizarov insista en su importancia. En zona estable, las
clulas precursoras de la mdula forman en seis semanas
un disco bicncavo de hueso inmaduro que se inltra entre
los fragmentos de cortical (Fig. 20). La penetracin del callo
medular entre los fragmentos de cortical para consolidarla
exige la estabilidad perfecta del foco de fractura. A las 12
semanas, se forman nuevos sistemas de Havers en el callo
peristico y en las corticales. Estos sistemas se orientan en
todos los planos del espacio segn las tensiones locales,
conforme a la ley de Wolff. Para obtener ms detalles, el
lector puede consultar el artculo sobre la consolidacin
sea, en la misma obra. El proceso natural de consolidacin
pasa por la formacin rpida de un callo peristico,
estimulado por la inmovilizacin imperfecta. Este callo
estabiliza el foco de fractura y luego un callo procedente de
la medular lo rellena. A continuacin, la remodelacin
reconstituye progresivamente las corticales.
Foco de fractura cerrado
Durante milenios, las fracturas cerradas se han consolidado
mediante una inmovilizacin precaria. Es lo que ocurre
siempre con la escayola, la extensin continua o con la
tcnica de Sarmiento, que producen una inmovilizacin
inestable.
Una osteosntesis realizada en foco cerrado mediante un
jador externo, como el que recomienda Burny, respeta el
periostio y el hematoma de fractura. En este caso, est
justicado el montaje elstico inestable para estimular el
periostio. El callo que ste forma estabiliza el foco de
fractura. Los montajes realizados son el equivalente de una
escayola, con la ventaja de la movilizacin articular precoz
pero con los riesgos spticos nada despreciables que
conllevan las placas.
Una jacin elstica ligeramente inestable constituye un
buen medio de inmovilizacin de una fractura cerrada.
Foco de fractura abierto
La situacin es totalmente diferente cuando el foco de
fractura est abierto, ya sea por el traumatismo o por el
ciruj ano quien debe pensar en la mecnica de su
osteosntesis pero tambin en la bioqumica de la
consolidacin.
Osteosntesis a cielo abierto de una fractura cerrada
Se debe hacer con un respeto mximo de los elementos
osteoformadores:
la evacuacin del hematoma de la fractura y la
eliminacin de la capacidad osteoinductora que adquiere en
4 das altera enormemente la formacin del callo. En este
hematoma se liberan, en las primeras 48 horas, sustancias
mitgenas y despus factores osteoinductores bioqumicos,
como la bone morphologic protein (BMP) (protena
morfolgica sea), los transforming growth factors (TGF)
(factores de crecimiento transformantes), etc. Tambin
contiene las clulas precursoras indiferenciadas, en proceso
de multiplicacin bajo el inujo de estos factores. Sin
embargo, se puede extraer el cogulo de fractura al
principio de la intervencin y dejarlo en suero con
antibitico. Despus se vuelve a colocar alrededor del foco
de fractura antes del cierre;
Cuadro 2. Diferentes tipos de callo segn Mac Kibbin (1978).
Tipo de consolidacin Velocidad Llenado de un espacio Tolerancia a la inestabilidad
Tolerancia a la estabilidad
absoluta
Importancia de los tejidos
blandos
Callo peristico +++ +++ +++ - ++++
Callo cortical + - - ++++ -
Callo medular ++ ++++ lento ++ +++ -
Figura 20 Callo medular a las 6 semanas. Cuando el foco de fractura ha
sido estabilizado por el callo peristico o mediante osteosntesis, el callo me-
dular se inltra entre los fragmentos de la cortical.
13
la abertura del periostio disminuye sus propiedades de
formacin del callo. Por tanto, hay que abrirlo mnimamente
y los extremos de la placa pueden colocarse perfectamente
sobre el periostio conservado;
el raspado de la cavidad medular est absolutamente
prohibido si la fractura era cerrada antes de realizar su
abertura quirrgica.
Pese a estas precauciones, a cielo abierto, con abertura del
periostio, ya no se debe contar con el callo peristico para
estabilizar el foco de fractura. Se debe recurrir al callo
cortical per primam o al callo cortical procedente del callo
medular. Estos callos necesitan la estabilidad absoluta del
foco de fractura. Conrman esta idea los estudios
experimentales de Wuet al de la Clnica Mayo
[65]
. Al
estudiar la consolidacin de osteotomas de perros
inmovilizados mediante jadores de diferente rigidez, se ha
demostrado que la consolidacin y la remodelacin de una
fractura son tanto ms prolongadas cuanto ms exible sea
el jador.
A cielo abierto, la osteosntesis esttica debe ser
necesariamente estable.
Fracturas muy abiertas por el traumatismo
Generalmente, no basta con la estabilizacin del foco de
fractura para obtener la consolidacin. El periostio
gravemente daado tiene escasas posibilidades de
formacin de un callo. Es preciso hacer el raspado local de
la cavidad medular. Con este pulimento medular se
eliminan gran parte de las clulas progenitoras seas, cuya
multiplicacin, por accin de factores osteoinductores y de
sustancias mitgenas, habra garantizado la formacin del
callo medular y despus del cortical. En estos casos difciles,
es necesario un aporte ostegeno que exige la estabilidad
del foco de fractura.
Fracturas en los nios
La consolidacin de una fractura en los nios se realiza muy
fcilmente gracias a un callo peristico. El crecimiento
corrige parte de las deformaciones residuales. Por tanto, en
estos casos, la jacin inestable elstica de foco de fractura
cerrado es el procedimiento de eleccin. La tcnica de
enclavado elstico da resultados notables. Por el contrario,
los autores de este artculo no estn de acuerdo con la
denominacin como jacin elstica estable. La movilidad
del foco de fractura es indiscutible y voluntaria para
favorecer la formacin del callo peristico. Por consiguiente,
la jacin es elstica inestable segn el consenso del
simposio de 1982.
FIJACIN ESTTICA Y FIJACIN DINMICA
Fijacin esttica
La osteosntesis mediante placas es el ejemplo de jacin
esttica. La rigidez del montaje se ja denitivamente,
excepto si los tornillos se movilizan. Aunque se perciban
signos de movilizacin de los tornillos, es posible mejorar la
estabilidad del foco de fractura colocando una escayola
complementaria, como recomendaba M. Muller. Esta
estabilizacin complementaria imperfecta a veces es
suciente para que la consolidacin compense el deterioro
de la osteosntesis y la evolucin hacia la seudoartrosis
(Fig. 21).
El enclavado bloqueado en la parte superior e inferior
tambin es un montaje esttico que no vara a lo largo del
tiempo.
Fijacin dinmica
Desde comienzos de la dcada de 1980, una serie de
estudios experimentales cuestionaron el principio de jacin
esttica de las fracturas, mecnicamente idntico de
principio a n del tratamiento.
Estudios experimentales
En 1981, Wolf et al
[63]
observaron el aumento de la
resistencia de las osteotomas en ratas tratadas mediante la
carga cclica. Esta mejora slo era evidente de la 4. a la 6.
semana. Disminua a las ocho semanas, cuando el hueso se
acercaba a su resistencia normal. En 1884, Rubin y
Lanyon
[56]
demostraron que la aplicacin de un nmero
limitado de ciclos de carga sobre el hueso provoca una
respuesta ostegena que puede restablecer y mantener la
masa sea. En 1985, Goodship y Kenwright
[20]
establecieron
que la aplicacin diaria de una estimulacin mecnica axial
de 360 N (500 ciclos de 0,5 Hz), iniciada 1 semana despus
de la fractura y concluida en la 12. semana, acelera la
consolidacin mediante la formacin de un callo peristico.
Estos estudios probaban que es posible actuar
mecnicamente sobre la consolidacin.
Los resultados clnicos de Ilizarov, que reiniciaba muy
precozmente la carga en sus pacientes, y de de Bastiani, que
desbloqueaba axialmente su jador hacia la 5. semana,
conrmaron estos datos experimentales.
Aplicaciones
Dinamizacin del enclavado
La escuela de Estrasburgo ha preconizado durante aos la
dinamizacin del enclavado bloqueado mediante la
extraccin de los tornillos situados en uno de los lados del
foco de fractura hacia el 3.
er
mes, cuando el callo tarda en
desarrollarse. Si se practica demasiado precozmente, este
desbloqueo puede producir una compresin del foco de
fractura. Por el contrario, si se realiza cuando el foco de
fractura est sucientemente cohesionado, no produce una
movilidad anormal sino un aumento de las tensiones en el
hueso, lo que favorece el refuerzo del callo segn la ley de
Wolff. En la actualidad, la mayora de los autores reservan
el desbloqueo a los casos de evolucin desfavorable.
Los resultados de esta tcnica de dinamizacin han sido
decepcionantes para quienes pretendan obtener la
consolidacin. Esta decepcin era previsible. La tcnica
preconizaba la jacin estable al principio, que luego se
haca inestable para favorecer la formacin del callo (Fig.
22). Ahora se sabe que habra que hacer lo contrario, es
Escayola complementaria
R
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g
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z

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m
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n
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Tiempo
A
b
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c
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o
n
Figura 21 La osteosntesis por placa es esttica. Su rigidez no vara du-
rante todo el perodo de consolidacin.
14
decir, una jacin ligeramente inestable al principio, para
estimular el callo peristico, seguida hacia la 6. semana,
cuando se han agotado las posibilidades de este callo, por
una estabilizacin para favorecer la mineralizacin del callo
peristico as como la formacin del callo cortical y
posiblemente del callo medular.
Excepto en el caso de las fracturas conminutas, en las que es
fundamental mantener la longitud, la dinamizacin de los
clavos debera hacerse en orden inverso, es decir, diriendo
hasta la 6. semana el posible bloqueo complementario. El
desbloqueo tardo para reforzar el callo antes de la ablacin
total del material sigue siendo importante para reforzar el
callo ya existente.
Dinamizacin de los jadores externos.
La jacin externa es el medio de osteosntesis ideal para la
jacin dinmica. Desde comienzos de la dcada de 1980, se
ha preconizado y utilizado la disminucin progresiva de la
rigidez de los montajes al nal del tratamiento, para reforzar
el callo y limitar el riesgo de fractura recidivante. Ms tarde,
a mediados de la dcada de 1990, las experiencias de
Kenwright llamaron la atencin sobre el inters de la jacin
inicial ligeramente inestable de forma intermitente.
En 1991, Kenwright et al
[24]
publicaron los primeros
resultados de la movilizacin intermitente precoz para
estimular el callo peristico:
en una primera serie, se aplicaron movimientos axiales de
1 mm durante 20 minutos cada da, comenzando antes del
sptimo da;
en la segunda serie, se bloqueaba el jador en posicin de
neutralizacin.
En general, los autores han considerado que la movilizacin
axial precoz mej oraba un 20% los retrasos de la
consolidacin.
En una segunda publicacin de 1995
[54]
, los mismos autores
se contentaron con reanudar precozmente la carga con un
jador Orthox bloqueado en posicin de neutralizacin. La
movilidad obtenida en el foco de fractura variaba entre 0,2
y 0,9 mm, aunque esa movilidad no era puramente axial.
Las conclusiones de este nuevo estudio son mucho ms
prudentes y se limitan a precisar que son necesarios nuevos
trabajos para evaluar la intensidad, la frecuencia y la
direccin de los movimientos que puedan inuir en la
consolidacin. Se pudo constatar que la movilizacin
sistemtica prolongada de una fractura compleja casi
siempre conduca a retrasos de la consolidacin despus del
agotamiento del callo peristico. Los trabajos de Noordeen
et al
[45]
demostraron ese mismo ao que el mantenimiento
de micromovimientos durante ms de unas cuantas
semanas provoca la formacin de una seudoartrosis.
Cmo considerar la situacin en vista de estas
experiencias?
Despus de 5 a 6 semanas, la movilizacin moderada del
foco de fractura mediante la reanudacin precoz de la carga
intermitente ya no puede estimular el callo peristico, cuyas
posibilidades de formacin se agotan con el tiempo. Por el
contrario, puede destruir una estabilizacin precaria que
pudiera permitir la penetracin del hueso inmaduro entre
los extremos seos. Por tanto, es preferible detener la
movilizacin del foco de fractura en este estadio y, al
contrario, hacer una estabilizacin permanente durante las
semanas de maduracin del callo. Los autores de este
artculo, seguidos por algunos colegas, propusieron en
1996
[41]
comenzar el tratamiento mediante una jacin
elstica que permita la estimulacin del callo peristico. En
la 6. semana, cuando se ha agotado la posibilidad de
formacin de este callo, se estabiliza el foco de fractura para
favorecer el callo medular y posiblemente el cortical
(Fig. 23).
Cmo obtener esta estabilizacin?
En ocasiones, se puede utilizar el desbloqueo axial del
jador para mejorar la estabilidad. En casi todos los casos,
este desbloqueo axial no conlleva, paradjicamente, el
aumento de la movilidad en el foco de fractura. La
supresin del efecto de resorte de las clavijas provoca una
ligera compresin y, de esta manera, una mejora de la
estabilidad
[1]
. Casi siempre la estabilizacin se obtiene
aumentando de nuevo la rigidez del montaje. Cuando ste
est formado por varios componentes, en general se colocan
durante la primera intervencin, pero ciertas partes se
retiran hasta la fase de estabilizacin. La reanudacin del
apoyo tiene, por s misma, un efecto benecioso sobre la
formacin sea. Los experimentos de Meadows et al
[34]
no
permiten albergar ninguna duda a este respecto. Pero la
reanudacin de la carga de los focos inestables, incluso
aunque se limite al 75%, no se puede considerar hasta el
50. da como muy pronto.
Cundo retirar el jador?
La resistencia del callo crece con el tiempo pero de forma
bastante brusca. El foco de fractura mvil se inmoviliza en
R
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A
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Tiempo
Refuerzo
del callo
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B
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Tiempo
(semanas)
Refuerzo
del callo
Estimulacion
del callo
periostico
6 B
A
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l
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i
o
n
Figura 22 Dinamizacin del enclavado
A. Durante la dinamizacin clsica, la rigidez del montaje alcanza su
valor mximo de inmediato. El desbloqueo realizado hacia el segundo
mes o ms tarde ya no puede estimular el callo peristico; por tanto, no
puede favorecer la formacin del callo. Por el contrario, puede reforzar el
callo si ste ya exista.
B. El nuevo concepto propone el enclavado inicial sin bloqueo para esti-
mular el callo peristico a travs de una ligera inestabilidad, seguido por
el bloqueo hacia la sexta semana, para estabilizar el foco de fractura y, -
nalmente, un desbloqueo tardo para reforzar el callo. Este concepto slo
se puede aplicar si el restablecimiento de la longitud no exige el bloqueo
inmediato.
15
algunos das. En las radiografas se aprecia la cantidad de
callo pero no sus cualidades mecnicas. Se han probado
diferentes procedimientos
[41]
para evaluar la rigidez del foco
de fractura. Richardson et al
[53]
, en 1994, evaluaron la
rigidez del foco de fractura:
ya sea directamente, aplicando un gonimetro exible de
una a otra parte de la fractura o sobre las clavijas despus
de retirar el mecanismo;
ya sea indirectamente mediante transductores de
tensiones situados en el jador colocado.
El ordenador calcula la rigidez de la fractura en
N/m/grado. Para este estudio, los autores adoptaron la
rigidez de 15 N/m/grado como lmite ms all del cual el
jador puede ser retirado sin riesgo de fractura recidivante.
El tiempo preciso para alcanzar esta rigidez fue, en
promedio, de 13 semanas para las fracturas estimuladas por
micromovimientos y de 18 semanas para las fracturas
inmovilizadas estticamente.
Se puede retirar el jador de una sola vez cuando el callo ha
alcanzado una rigidez suciente. Existe un riesgo claro de
fractura recidivante. Para evitar esta complicacin, los
autores de este artculo preconizan desde 1980
[23]
la
desrigidicacin progresiva de los montajes para reforzar el
callo, todava frgil, mediante un paso progresivamente
creciente de las tensiones, segn la ley de Wolff. Ms que
contentarse con la desrigidicacin axial que slo restablece
en el hueso parte de las tensiones, es preferible adoptar la
desrigidicacin del montaje en todas las direcciones, como
sugiere el estudio histolgico de los conductos de Havers
en evolucin en el callo. Con algunos das de intervalo,
manteniendo el apoyo total, las diferentes piezas del jador
se retiran o reemplazan (Fig. 24). A continuacin se aplica
sistemticamente una polaina de proteccin durante algunas
semanas. Kenwright
[18]
sigue la misma evolucin e insiste
en la total necesidad de la estabilizacin total del foco de
fractura despus de la fase de estimulacin inicial del callo
peristico por micromovimientos. Actualmente, la
dinamizacin de la jacin externa se utiliza ampliamente
en todo el mundo. Su ecacia es ms polmica en la
formacin del callo que en la prevencin de las fracturas
recidivantes.
Aplicaciones al tratamiento
de las fracturas
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Desde los albores de la humanidad, se han tratado las
fracturas mediante inmovilizacin ortopdica, es decir,
mediante entablillado y, ms recientemente, con escayolas o
mediante extensin continua. La inmovilizacin que se
consigue as es relativa, lo que no impide que, en general,
estas fracturas se consoliden sin problema. Como se
mencion, la formacin del callo peristico est favorecida
por la inestabilidad moderada del foco de fractura. Al cabo
de unas 6 semanas, este callo deja de evolucionar pero ha
inmovilizado completamente el foco de fractura y puede
producirse la consolidacin cortical por penetracin del callo
procedente de la medular. Teniendo en cuenta estos
resultados notables respecto a la consolidacin, parecera
lgico atenerse a este tipo de tratamiento. Sin embargo, las
cosas no son tan simples y, en muchos casos, es preciso un
tratamiento quirrgico. El tratamiento ortopdico requiere
la inmovilizacin prolongada de los msculos y las
articulaciones que conlleva la atroa muscular y un riesgo
notable de rigidez articular. Por otra parte, las fracturas
episarias y articulares son difciles o imposibles de reducir
perfectamente y de contener mediante tratamiento
ortopdico tras la reduccin.
El tratamiento quirrgico permite:
la reduccin, casi siempre exacta, que limita el riesgo de
artrosis secundaria por deformacin articular o por
desviacin del eje;
la jacin, que hace posible la movilizacin rpida, lo que
evita la atroa muscular y la rigidez articular.
OSTEOSNTESIS CON PLACA
La colocacin de una placa de osteosntesis, que se hace
obligatoriamente con un foco de fractura abierto, es
indispensable para obtener la estabilidad del foco de
fractura.
Estabilidad del foco de fractura
Cmo se obtiene la estabilidad? Aumentando la rigidez del
implante y del montaje.
Tiempo
(semanas)
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a
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o
Desrigidificacion
progresiva
multidireccional
(Fase 3)
Injerto oseo precoz tras la cicatrizacion
de tejidos blandos
Llenado de los espacios
interfragmentario por el
callo medular
Estabilizacion por desbloqueo axial (fracuras simples)
o rigidificacion del montaje (fracturas complejas)
B
6
A
Colgajos
musculares
(antes de
las 72 h)
Estimulacion
del callo
periostico
Movilidad
interfragmentaria
=1 mm
R
i
g
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o
r
Figura 23 Fijacin externa dinmica.
16
Rigidez del implante
Evaluacin
La rigidez de exin de una placa puede evaluarse
[39]
mediante la distancia h que presenta un sistema hueso-
implante bajo la accin de un momento de exin dado.
Siendo M la longitud del brazo de palanca, F la fuerza
aplicada, d la longitud del foco de fractura conminuta e I, el
momento de inercia del implante, esta frmula permite
obtener de forma sucientemente aproximada el valor de
h = (d M
2
F) / EI (Fig. 25).
Para una fractura conminuta y una fuerza dada aplicada de
idntica forma, h es tanto menor y la rigidez tanto mayor
cuanto mayor sea EI.
Factores
La rigidez de una placa depende de sus dimensiones y del
material utilizado.
Dimensiones
El momento de inercia I depende de las dimensiones del
implante.
Para una placa, si L es su longitud y e su grosor, I = Le
3
/12
Como se puede constatar, el grosor de una placa constituye
el factor fundamental de su rigidez ya que es su valor al
cubo lo que interviene: si se dobla el grosor de una placa, se
multiplica por 8 su rigidez. La movilidad en el foco de
fractura disminuye proporcionalmente. Sera preciso
multiplicar el ancho por 8 para obtener el mismo resultado
(Fig. 26). Las estadsticas clnicas conrman estos conceptos
mecnicos. Las placas de osteosntesis para el fmur
presentan grandes diferencias de rigidez. Las placas AO son
mucho menos tenaces que las placas de Judet y las placas
Maconor 2, que se han inspirado en ellas desde el punto de
vista mecnico. Tras la osteosntesis inmediata, Taillard
[60]
ha observado un 20% de seudoartrosis con las placas AO.
Esta proporcin era del 16% para Piganiol
[48]
. En la misma
poca, Lignac y el equipo de R. Judet en Garches
[29]
slo
constataron la falta de consolidacin aproximadamente en
la mitad de los casos (el 8,5%).
Material utilizado
E representa el mdulo de elasticidad o mdulo de Young
del material que constituye el implante. Para una aleacin
de cobalto y cromo, E es aproximadamente de
22.000 kgf/mm
2
(220.000 MPa); para el acero inoxidable
ronda los 20.000 kgf/mm
2
(200.000 MPa); en las aleaciones
de titanio es de unos 11.000 kgf/mm
2
(110.000 MPa) y el del
carbono-carbono se aproxima a los 4.000 kgf/mm
2
(40.000 MPa). Por ltimo, el E del hueso cortical es, en
promedio, de 2.000 kgf/mm
2
(20.000 MPa). Estos conceptos,
un tanto ridos, tienen consecuencias prcticas. En el caso
de una fractura conminuta, para las mismas dimensiones,
una placa de titanio deja que en el foco de fractura persista
una movilidad que es el doble de la obtenida con una placa
de acero o con una aleacin de cobalto y cromo. Las placas
de carbono, que no son maleables, nunca han superado la
fase experimental. Con ellas, en las mismas condiciones, la
movilidad residual se multiplicara por 5. Por consiguiente,
con la utilizacin de estos implantes, se corre el riesgo de
que la inestabilidad en el foco de fractura sea inaceptable. Si
se tiene siempre presente que con un foco de fractura abierto
la osteosntesis debe ser necesariamente estable, quienes
utilicen placas de titanio deben recordar que stas deben
Figura 24 Desrigidicacin multidireccional para reforzar progresiva-
mente un callo ya existente.
M
F
h
d
Figura 25 Rigidez en exin de un sistema hueso-implante. h =
dM2F / EI.
12 64
e
L
D
d
I= Le
3
I= D
4
-d
4
Figura 26 La rigidez del implante depende de sus dimensiones.
17
tener un grosor un 25% superior al de la placa
correspondiente de acero para obtener una estabilidad del
foco de fractura equivalente. En cierta poca, era habitual
solicitar implantes con un mdulo de elasticidad igual al
del hueso. Con una placa o un clavo de este tipo, la
movilidad de un foco de fractura conminuto sera 10 veces
mayor que con el mismo implante de acero. La inestabilidad
sera enorme y existira riesgo de seudoartrosis.
Slo en las fracturas simples se puede, despus de atornillar
el foco de fractura, considerar prudentemente la colocacin
de implantes cuyo mdulo de elasticidad sea inferior al del
acero o implantes con un grosor menor.
Rigidez del montaje
Depende de la rigidez de la placa y tambin de la calidad y
el rendimiento de la jacin de sta al hueso, es decir, de los
tornillos entre el hueso y la placa y el hueso y los tornillos.
Tornillos
El nmero de tornillos indispensables para jar una placa al
hueso depende del tamao y del peso del paciente pero
sobre todo de la localizacin. Se considera que, como
promedio, se deben abarcar siete corticales a cada lado del
foco de fractura para el fmur y la tibia, seis para el hmero
y cinco para los dos huesos del antebrazo. Para que la
osteosntesis se mantenga estable durante el perodo de
consolidacin, es preciso que estos tornillos sigan siendo
ecaces. Sin embargo, bajo el efecto de las tensiones que
sufren, los tornillos pueden romperse, desatornillarse o
desprenderse por la destruccin del lete seo. Si esto
ocurre, la osteosntesis se hace inestable y no se produce la
consolidacin.
Por consiguiente, se deben analizar las tensiones que
soportan los tornillos. El estudio dedicado a esta cuestin
en 1979
[38]
, tras la tesis de uno de los autores (Cazenave), ha
demostrado que son de dos tipos (Fig. 27):
tensiones de cizallamiento que tienden a romper el
tornillo a la altura de la unin entre placa y hueso;
tensiones longitudinales o de traccin-compresin que
tienden a arrancarlo.
Estas tensiones, sean de un tipo u otro, tienen tres orgenes
(Fig. 28):
el atornillado. Provoca tensiones longitudinales en el
hueso durante el ajuste. Blaimont et al
[8]
han estudiado bien
estas tensiones, visibles mediante fotoelasticimetra.
Demostraron que un ajuste excesivo de los tornillos produce
modicaciones de la estructura, como aplastamiento seo o
suras, que pueden conllevar la destruccin de su anclaje.
El hueso, que es mucho ms elstico que el tornillo, se
comprime como un resorte durante el ajuste. Este resorte
ejerce a continuacin una tensin permanente sobre la rosca
del tornillo, que tiende a llevarlo hacia abajo y a aplicar su
cabeza contra la placa. Esta ltima ejerce una fuerza de
retroceso dirigida en sentido inverso. La mayor parte de las
tensiones debidas al atornillado se agotan en el frotamiento
entre la cabeza del tornillo y la placa. Si un ajuste excesivo
produce una necrosis de la zona de apoyo del lete seo, el
resorte se detiene, las tensiones de ajuste se anulan, el
bloqueo del tornillo se suprime y ste se desatornilla. Las
tensiones de ajuste son las que garantizan el bloqueo del
tornillo;
los movimientos del miembro. Provocan tensiones de
cizallamiento o bien tensiones longitudinales de traccin-
compresin. Estas ltimas se suman algebraicamente a las
del ajuste:
si las tensiones en el hueso, a travs del tornillo, se
producen en el mismo sentido que las tensiones de ajuste,
hacen que stas aumenten. La presin del lete seo sobre
la rosca del tornillo puede llegar a ser considerable y
producir una necrosis o un aplastamiento seo. Entonces
el tornillo puede resultar arrancado sin ser desatornillado;
si las tensiones en el hueso se producen en sentido
inverso, disminuyen las tensiones de ajuste y pueden
anularlas. Entonces el tornillo se desbloquea. Si prosiguen
los movimientos se produce un efecto de remache, es
decir, pequeos movimientos verticales que aplastan el
hueso. Estos movimientos se transforman
automticamente en rotacin en el sentido del
desatornillado. El tornillo se aoja y se hace inecaz.
Entonces su vecino soporta las tensiones y sufre la misma
suerte, a menos que una escayola o la consolidacin
detengan el proceso;
la compresin del foco de fractura. Produce tensiones de
cizallamiento elevadas y transforma gran parte de las
peligrosas tensiones de traccin-compresin en tensiones de
cizallamiento complementarias. Estas tensiones pueden
dividirse en tres creando rugosidades bajo la placa.
Las mediciones y la fotoelasticimetra (Fig. 29) han
demostrado
[67]
que los tornillos bajo mayor solicitacin son
los que estn cerca del foco de fractura. A este nivel, existen
dos pares de fuerzas intensas, sobre todo cuando el foco de
fractura es grande. Cuando el foco de fractura simplemente
resulta impactado, las tensiones de traccin se transforman
parcialmente en tensiones de cizallamiento. Los tornillos de
los extremos de la placa estn igualmente bajo solicitacin,
debido a la abrupta discontinuidad elstica entre el hueso
sano y el hueso rigidicado por el implante. El
adelgazamiento de los extremos de la placa, es decir, la
creacin de una placa de exibilidad variable, segn el
diseo de 1978
[37]
, disminuye las tensiones de traccin y sus
variaciones en los tornillos de los extremos. Esta mejora se
puede completar colocando un tornillo corto en el extremo
de la placa (Fig. 30).
Figura 27 Los dos tipos de tensiones a la altura de los tornillos.
Figura 28 Origen de las tensiones que soporta el tornillo. 1. Tensiones
debidas a los movimientos; 2. tensiones de atornillado; 3. efecto de resorte.
18
Un estudio terico de las tensiones de traccin-compresin
que soportan los tornillos de jacin de una placa
[3, 37]
ha
demostrado que existen dos grupos de pares de fuerza:
el primero, de intensidad media, concierne a los tornillos
de los extremos de las placas clsicas, tanto si el hueso est
fracturado como consolidado. Desaparece en las placas de
exibilidad variable;
el segundo grupo de pares, muy intensos, se sita en los
tornillos cercanos al foco de fractura cuando el foco de
fractura es grande. Es independiente de la forma de la placa
y desaparece cuando el hueso se ha consolidado.
Desafortunadamente, las placas con exibilidad variable no
se han podido comercializar debido a su coste.
Por tanto, el desatornillado de los tornillos de jacin de la
placa por el inujo de las tensiones es la causa principal de
fracaso.
Contacto hueso-placa
Buscando un medio para minimizar los riesgos de
desatornillado, es decir, las tensiones de cizallamiento, se
llega en 1977 al principio de las placas adherentes
[36]
. Es un
procedimiento simple para reducir estas tensiones que
soportan los tornillos. Para ello, basta con crear rugosidades
en la cara de la placa que est en contacto con el hueso. El
coeciente de friccin entre una placa normal y el hueso es
bajo. Con la accin de los movimientos del miembro, la
placa tiene la tendencia a deslizarse y a cizallar los tornillos.
Por el contrario, una placa cuya cara sea sea rugosa tiene
un coeciente de friccin con el hueso muy elevado
(Fig. 31). Los tornillos sirven entonces fundamentalmente
para aplicar la placa contra el hueso. Los movimientos
transmitidos a la placa por un fragmento seo se transmiten
al otro fragmento, no slo por los tornillos sino tambin por
toda la placa. Un estudio experimental mediante
fotoelasticimetra ha conrmado que las tensiones de
cizallamiento que soportan los tornillos se dividen por tres,
en promedio, lo que disminuye el riesgo de movilizacin de
los tornillos. Los experimentos en animales que realizaron
Comtet, Moyen et al
[14]
, y luego la prctica clnica, han
demostrado que este principio, nacido de un concepto
mecnico, era an ms interesante desde el punto de vista
biolgico. Las rugosidades evitan la desvascularizacin que
se produce en las placas clsicas. Por otra parte, conllevan
la formacin, entre las puntas o las prominencias, de un
nuevo hueso hipervascularizado. Este concepto ha sido la
base de los implantes Maconor 2 y Epiunion, y fue retomado
despus por los suizos con el nombre de placas de contacto
limitado (LC).
Contacto placa-tornillo
Ms recientemente, P. Surer puso a punto un excelente
principio de bloqueo de las cabezas de los tornillos en la
placa, lo que evitaba denitivamente cualquier riesgo de
destornillamiento: se trata de un sistema de implantes
ortopdicos. Esta tcnica, ideal para asociar a las
rugosidades bajo el implante por las razones vasculares
Figura 29 Tensiones sobre los dos tornillos situados a ambos lados de
un foco de fractura grande. Estudio de fotoelasticimetra. El fragmento su-
perior es empujado en exin hacia detrs (hacia la punta del tornillo). Las
tensiones son visibles en forma de franjas de color rojo, naranja y verde. Las
tensiones son tanto ms elevadas cuanto ms numerosas sean estas franjas.
En este caso, las tensiones se localizan (en forma de orejas) en los tornillos si-
tuados a ambos lados del foco de fractura. Los siguientes tornillos slo sufren
tensiones mnimas.
Figura 30 Tensiones en el extremo de la placa. La brusca ruptura de la
elasticidad en el extremo de la placa se atena por el adelgazamiento de la ex-
tremidad de la placa y por la colocacin de un tornillo corto. Esta asociacin
minimiza el riesgo de fractura en la zona en caso de cada. Se observan las
tensiones en las mltiples franjas coloreadas que se concentran alrededor del
tornillo corto y en la parte superior de los dos tornillos prximos.
Figura 31 Placas
adherentes. A, B. Prin-
cipio de las placas adhe-
rentes. Placa normal
(A). Las tracciones sobre
la placa cizallan los tor-
nillos y los movilizan.
Placa rugosa (B). Los
tornillos apoyan la placa
contra el hueso. El ciza-
llamiento disminuye
enormemente. C, D.
Neovascularizacin y
formacin de nuevo
hueso entre las rugosi-
dades. Zona mal vascu-
larizada bajo las placas
clsicas (C). Formacin
de nuevos vasos y de
hueso nuevo entre las
rugosidades (D).
19
indicadas, garantiza el mantenimiento de la estabilidad que
se escogi inicialmente para el montaje. Ya existen muchas
variantes de este principio de bloqueo.
Propiedades mecnicas de la placa en funcin
de su forma
Realizando copias de las diferentes placas y estudindolas
mediante fotoelasticimetra, es posible determinar las
tensiones que sufren en diferentes circunstancias. En 1976,
R. Zimmermann
[67]
hizo una tesis sobre este tema en la que
demostr:
la fragilizacin de las placas con agujeros desalineados,
debida a la concentracin de tensiones que provoca la
desalineacin lateral de los agujeros durante ciertos
movimientos (Fig. 32). La distribucin de los agujeros en el
eje de la placa es mejor desde el punto de vista mecnico;
la necesidad de una curvatura transversal de la placa
adaptada a la convexidad del hueso. Este punto es
especialmente importante en el fmur, cuya disis es muy
convexa. Una placa plana colocada sobre ella no se apoya
sobre una lnea axial y se muestra fcilmente inestable en
rotacin.
Por otra parte, esta experiencia ilustra conceptos conocidos:
la descarga de las tensiones sobre el implante, lo que
produce la adjuncin de una segunda placa;
el carcter asimtrico de la compresin
[22]
que provoca
tensiones muy intensas en el hueso situado bajo el implante.
El tornillo del tensor de la placa sufre enormes tensiones
que lo fragilizan. Es preferible desecharlo tras su uso (Fig.
33);
la concentracin de las tensiones en los tornillos prximos
al foco de fractura y en la parte central de la placa cuando
el foco de fractura es ancho (Fig. 29);
el peligro que representa un agujero sin tornillo en un
foco de fractura grande. Las tensiones convergen a su nivel,
provocan rpidamente la corrosin bajo tensin, suras y la
ruptura del implante (Fig. 34).
Placas colocadas a cielo semicerrado
Las largas placas que hacen puente sobre focos conminutos
que recomienda R. Judet y que la AO retom recientemente
con mejoras, no estabilizan perfectamente el foco de fractura
debido a la larga porcin sin tornillos. No obstante, dan
buenos resultados ya que su colocacin respeta los msculos
y la gran parte del periostio en la zona conminuta. Estas
condiciones se asemejan a las del foco cerrado. En este caso,
la jacin elstica ligeramente inestable que producen es
favorable.
Para la reduccin, es necesario utilizar un distractor o una
mesa ortopdica. Esta tcnica, perfectamente justicada en
las fracturas conminutas, puede ser discutible en las
fracturas simples. La reduccin suele ser imperfecta y
algunos resultados que se presentan como casos modelo son
sin duda callos ligeramente viciosos que probablemente
tengan una repercusin a largo plazo.
OSTOSNTESIS CON CLAVO
La observacin del clavo del carpintero permiti que
Kuntscher planteara el principio del enclavamiento slido
intramedular mediante el empleo de clavos especiales con
ranuras en forma de hoja de trbol y elsticos en el sentido
del dimetro.
Figura 32 Fragilidad de las placas con agujeros alternos. Durante la
inclinacin lateral de un foco de fractura grande, las tensiones se localizan en
la placa a la altura del foco de fractura pero sobre todo en la pequea porcin
de placa que separa los agujeros del borde de la placa. Ah se concentran ex-
cesivamente las tensiones, lo que favorece la corrosin, las suras y la rup-
tura del implante. Se debe evitar esta disposicin de los agujeros.
Figura 33 Estudio fotoelasticimtrico de la compresin. La compresin
es asimtrica. Las tensiones son muy elevadas a la altura del foco de fractura
bajo la placa y nulas en el lado opuesto. Se puede reducir este fenmeno cur-
vando la placa. El tornillo del tensor sufre enormes tensiones.
Figura 34 Agu-
jero sin tornillo a la al-
tura del foco de fractura.
Las tensiones se concen-
tran en esta zona. El
riesgo de ruptura rpida
de la placa es elevado.
20
Desde hace tiempo se sabe que el apoyo se hace slo en tres
o cuatro puntos, pese al mandrilado. Por su situacin en la
lnea neutra, el clavo slo permite la mitad de movimientos
angulares del foco de fractura que un implante idntico que
haya sido atornillado a la supercie del hueso como una
placa (Fig. 35). Como en las placas, se obtiene la estabilidad
del foco de fractura aumentando la rigidez del implante y
la del montaje.
Rigidez del clavo
La rigidez del clavo oscila en proporciones considerables
segn la presencia o la ausencia de hendidura. Los
experimentos muestran que la rigidez de torsin es 20 veces
mayor cuando el clavo no est hendido, mientras que la
rigidez de exin es comparable. Si D es el dimetro exterior
y d el dimetro interior del clavo:
I = (D
4
- d
4
) / 64.
El clavo es tanto ms tenaz cuanto mayor sea su dimetro
exterior y menor sea su dimetro interior. Esta frmula slo
es vlida para un clavo no hendido.
Rigidez del montaje
La rigidez de un clavo no se debe considerar salvo si est
perfectamente jado a los fragmentos seos. Dos tcnicas
pueden mejorar esta jacin del clavo al hueso: el
mandrilado y el bloqueo. Sin mandrilado y sin bloqueo, un
clavo de alineamiento no estabiliza la fractura en rotacin.
La serie multicntrica de Benoit et al
[4]
presentaba un 29%
de seudoartrosis con esta tcnica, realizada a cielo abierto,
en el fmur. Con mandrilado y siempre a cielo abierto, el
porcentaje de fracaso caa al 5,5%. Sin pasar por alto el papel
biolgico de los restos seos producidos por el mandrilado,
es cierto que ste acta esencialmente estabilizando gran
parte de las fracturas diasarias. No se pone en duda la
necesidad de estabilizacin de un foco de fractura abierto.
La tcnica de enclavado bloqueado ha mejorado an ms la
estabilizacin y, en consecuencia, los resultados. La serie de
Wiss y Stetson (Los ngeles), publicada en 1995
[62]
, indicaba
un 2% de seudoartrosis en el enclavado de la tibia con foco
de fractura cerrado mediante mandrilado y bloqueo. Este
porcentaje pasaba al 15% si la fractura era abierta pero por
razones que no eran mecnicas. El bloqueo estabiliza el foco
de fractura, una parte importante de las tensiones pasan por
medio de l al clavo y a los tornillos de bloqueo. En
compensacin, el clavo y los tornillos estn expuestos a
rupturas por fatiga, ya que las tensiones que soportan son
superiores al lmite de fatiga de la aleacin con la que estn
confeccionados. Estas complicaciones son frecuentes sobre
todo cuando se trata de clavos macizos, de pequeo calibre,
bloqueados y colocados sin mandrilado. Entonces, todas las
tensiones pasan al clavo y a los tornillos de bloqueo. En este
caso, segn las series, los tornillos de bloqueo se rompen en
un porcentaje que oscila entre el 9% con los clavos de
Russel-Taylor y el 41% con los clavos AO
[21]
. Del 2 al 5% de
los clavos se rompen. En uno de cada dos casos, es necesaria
la reintervencin si se producen estas complicaciones
mecnicas.
OSTEOSNTESIS MEDIANTE FIJADOR EXTERNO
Las indicaciones de la j acin externa se reeren
esencialmente a las fracturas abiertas y el cirujano debe
procurar la obtencin de la estabilidad del foco de fractura.
Fijador simple unilateral
En 1980, los autores de este artculo cifraron
experimentalmente la inuencia mecnica de diferentes
parmetros de la jacin externa, como el dimetro de las
clavijas, su separacin, su posicin en relacin con la piel,
etc.
[41]
. Los resultados de este trabajo han sido retomados y
conrmados por otras publicaciones, convirtindose en
clsicos. Los lectores interesados encontrarn estos
resultados en el artculo de Lortat-Jacob
[30]
. En resumen,
para estabilizar el foco de fractura se deben elegir clavijas
de gran dimetro, separadas al mximo. El mecanismo debe
colocarse lo ms cerca posible de la piel. La estabilidad
aumenta cuatro veces pasando de 5 a 2 cm de la supercie
sea, y siete veces pasando de 5 a 1 cm (Fig. 36).
Montajes que asocian varios jadores
En una fractura transversal simple, la mayora de las
tensiones pasan al hueso debido al contacto de las corticales.
Las tensiones en las clavijas pueden reducirse un 97%.
Entonces, es suciente con un montaje simple para obtener
la estabilidad indispensable. El jador sirve esencialmente
para proteger el foco de fractura reducido de las tensiones
exteriores.
Por el contrario, en una fractura conminuta con prdida de
sustancia sea, todas las tensiones pasan por el jador.
Aunque es imposible obtener una estabilidad absoluta, se
debe intentar por todos los medios limitar la inestabilidad
aumentando al mximo la rigidez del montaje
[43]
.
En los ltimos 20 aos, se han publicado muchos estudios
mecnicos en los que se comparaban los jadores y los
montajes de jadores
[40]
. No se consideran en su totalidad
en este artculo y, por ello, se remite a los lectores
interesados al volumen n. 58 de los cuadernos de formacin
de la Sofcot, Fijacin externa del esqueleto
[41]
.
Conclusin
El hueso es un material compuesto vivo y heterogneo, anistropo
y viscoelstico, mucho ms complejo que los materiales con los que
suelen trabajar los ingenieros.
Teniendo en cuenta sus propiedades mecnicas y la biomecnica de
la consolidacin, se pueden considerar algunas reglas
fundamentales: la osteosntesis es esttica cuando su rigidez no
vara durante todo el perodo de consolidacin. Por el contrario,
esta rigidez se puede modicar voluntariamente durante el
tratamiento. Es el nuevo concepto de jacin dinmica; en caso de
un foco de fractura cerrado (tratamiento ortopdico u
osteosntesis), la jacin de la fractura puede dejar que persista
una inestabilidad muy leve del foco de fractura para estimular el
F
F
X
X =DxA
Y =DxA
2
A
A
Y
D
D
2
Figura 35 Ventaja de la posicin del clavo. Por su posicin en el eje
neutro, el clavo reduce a la mitad la posibilidad de movimiento angular.
21
callo peristico. La formacin del callo estabiliza el foco de fractura,
lo que permite que se complete la consolidacin; por el contrario,
en el caso de un foco de fractura abierto, la osteosntesis mediante
placa, que es necesariamente esttica, tiene que ser estable.
El concepto de jacin dinmica puede aplicarse en las
osteosntesis mediante clavos o jadores externos. La rigidez de
estas osteosntesis puede modicarse con el tiempo para favorecer
la formacin del callo o para reforzarlo. Para favorecer la formacin
del callo, es necesario hacer una jacin ligeramente inestable
durante 5 o 6 semanas y posteriormente se debe volver a la
estabilidad total. Para reforzar el callo, es precisa la
desrigidicacin progresiva del medio de jacin para que el callo
est sometido al aumento progresivo de las tensiones y, de esta
manera, se minimice el riesgo de fractura recidivante.
Estos conceptos son el resultado de observaciones clnicas. Todava
no se conocen los mecanismos celulares y moleculares por los que
actan estos factores mecnicos. Se ha apelado a la participacin de
posibles mecanorreceptores de la membrana celular. Los factores
mecnicos probablemente actan produciendo una seal elctrica
que conlleva la produccin de factores osteoinductores.
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P
EI
F =
1
3
PL
3
I ~0,05d
4
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1 cm
2 cm
5 cm
x1 x7 x4
B
A
B
C
C
Figura 36 Biomecnica de la jacin externa unilateral. El dimetro de
la clavija desempea un papel esencial, as como la distancia hueso-jador
que interviene en la ecuacin con su valor al cubo. Partiendo de la rigidez de
referencia de un jador colocado a 5 cm del hueso, se multiplica esta rigidez
por 4 al aproximarlo a 2 cmy por 7 al ponerlo a 1 cm. Las clavijas deben estar
espaciadas al mximo en cada fragmento. En la colocacin de las tres clavijas
(A, B, C) de la gura C, la mejor disposicin es la que se representa en C.
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