You are on page 1of 32

1

BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) ialah infeksi kronik di telinga tengah dengan
adanya perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus
atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.
1
OMSK di
dalam masyarakat Indonesia dikenal dengan istilah congek, teleran atau telinga berair.
Jenis otitis media supuratif kronis dapat terbagi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan OMSK
tipe maligna.
2
OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat
mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Biasanya komplikasi didapatkan
pada pasien OMSK tipe bahaya, namun demikian OMSK tipe aman pun dapat menyebabkan
suatu komplikasi apabila terinfeksi kuman yang virulen.
1
Komplikasi ke intrakranial
merupakan penyebab utama kematian pada OMSK di negara sedang berkembang, yang
sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair.
Berdasarkan data WHO pada tahun 2004, meningitis atau radang selaput otak adalah
komplikasi intrakranial OMSK yang paling sering ditemukan di seluruh dunia, biasanya
mempunyai gejala demam, sakit kepala serta adanya tanda-tanda perangsangan meningen
seperti kejang. Kematian terjadi pada 18,6 % kasus OMSK dengan komplikasi intracranial.
Beberapa hal tersebut di atas menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang
berhubungan dengan komplikasi ini. Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK
harus dihindari, dengan demikian perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dan dini pada
penderita OMSK sehingga penatalaksanaan yang tepat pun dapat segera dilakukan.










2

BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : By. G
Umur : 1,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : -
PendidikanTerakhir : -
Alamat : Kp. Tenjolaya RT 01/ RW 08, Kec. Tenjoloaya, Kab. Bogor

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara allo anemnesa pada tanggal 1 September 2014,
pukul 10.00 WIB di Poli THT RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Keluhan Utama
Keluar cairan dari telinga kanan sejak 3 bulan yang lalu.

B. Keluhan Tambahan
Telinga kanan nyeri dan gatal setiap cairan tersebut keluar

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan di telinga kanan sejak 3 bulan
yang lalu. Cairan berwarna kuning kehijauan kental dan berbau. Pasien suka
mengaruk-garuk telinga setiap cairannya keluar. Pasien juga sering menangis
seperti kesakitan. Sebelum ada cairan keluar pasien demam dan rewel. Orang tua
pasien mengaku bahwa saat usia 11 bulan pasien pernah kemasukan air susu di
telinga kanan dan dibersihkan dengan cotton bud. Pasien jarang mengalami batuk
pilek. Adanya keluhan tenggorokan terasa gatal, sulit menelan dan nyeri menelan
disangkal olah orang tua pasien
Adanya keluhan keluar cairan dan darah dari hidung disangkal. Riwayat alergi
dan hidung terasa nyeri disangkal oleh orang tua pasien
3


D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah seperti ini

E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang serupa.

F. Riwayat Kebiasaan
Menurut pengakuan orang tua pasien, telinganya sering dibersihkan dan
dikorek korek.

III. PEMERIKSAAN LOKALIS (STATUS THT)
1. PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
Bentuk Telinga Luar Normal Normal
Nyeri Tragus + -
Nyeri Tarik + -
Nyeri Retroaurikuler + -
Lapang/ sempit Terisi sekret Lapang
Sekret +
(berwarna kuning
kehijauan kental)
-
Serumen + -
Membran Timpani Perforasi (+)
Letak perforasi di pars
tensa
Refleks cahaya(-)
Intak, tidak hiperemis
Refleks Cahaya - Di jam 7
Tes Garpu Tala (512
Hz)
Kanan Kiri
Rinne Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan
4

Audiogram Tidak dilakukan

Gambar membran timpani

2. PEMERIKSAAN HIDUNG
Kanan Kiri
Bentuk hidung luar Normal Normal
Deformitas (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Sinus Paranasal
Nyeri tekan (-) (-)
Nyeri ketuk (-) (-)
Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri
Cavumnasi Lapang Lapang
Mukosa Tenang Tenang
Konka Inferior Eutrofi , tidak hiperemis Eutrofi , tidak hiperemis
KonkaMedia Eutrofi, tidak hiperemis Eutrofi, tidak hiperemis
KonkaSuperior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus Nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret (-) (-)
Septum Tidak deviasi
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Transiluminasi Tidak dilakukan

5

Gambar Cavum Nasi



3. Pemeriksaan Tenggorok
Palatum mole dan
Arkus faring
Kanan Kiri
Uvula Simetris
Warna Merah muda Merah muda
Edema (-) (-)
Permukaan Faring
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Tonsil
Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar
Detritus - -
Eksudat - -
Perlengketan dengan
pilar
- -






6

Gambar tenggokan


4. Pemeriksaan Keseimbangan
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tandem Gait Tidak dilakukan
Finger to Nose Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada keterangan

V. RESUME
Pasien datang ke poli THT RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor THT pada
tanggal 1 September 2014, pukul 10.00 WIB di dengan keluhan keluar cairan di
telinga kanan sejak 3 bulan yang lalu. Cairan berwarna kuning kehijauan kental dan
berbau. Keluhan tambahan terdapat gatal dan nyeri pada telinga kanan. Sebelum ada
cairan keluar pasien demam dan rewel. Pada pemeriksaan fisik telinga, ditemukan
sekret berwarna kuning kehijauan kental disertai perforasi pada membran timpani di
pars tensa.

VI. DIAGNOSA KERJA
Otitis Media Supuratif Kronis Aurikula Sinistra

VII. DIAGNOSA BANDING
Otitis Media Supuratif Kronis Maligna :
Hal yang mendukung ialah keluar cairan kuning dari telinga, sering mengorek-
orek kuping, tidak ada tanda radang dan demam, tetapi hal yang tidak mendukung
ialah tidak adanya penurunan kesadaran, kejang, tidak ditemukanya kolesteatom.
7


Otitis Eksterna:
Hal yang mendukung ialah keluar cairan kuning dari telinga dan riwayat
sering mengorek-orek kuping. Hal yang tidak mendukung adalah tidak hiperemisnya
epidermis liang telinga dan tidak adanya nyeri tekan tragus.


VIII. PENATALAKSANAAN
1. Aural Toilet (Suction)
2. Medikamentosa
Cefradoxil syrup, 2 kali sehari sendok makan
Rhinofid syrup, 3 kali sehari sendok makan
Ambroxol syrup, 3 kali sehari sendok makan
Obat tetes otopraf , 3 kali sehari 4 kali tetes telinga kanan
3. Edukasi
o Jangan mengorek-ngorek telinga
o Telinga tidak boleh kemasukan air
o Segera berobat bila menderita infeksi saluran napas
o Konsumsi obat secara teratur
o Menjaga higiene telinga
o Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam








8

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Telinga Tengah dan Fisiologi Pendengaran
Telinga adalah indra pendengaran. Pendengaran merupakan indra mekanoreseptor
karena memberikan respon terhadap getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di
udara. Telinga menerima gelombang suara yang frekuensinya berbeda, kemudian
menghantarkan informasi pendengaran kesusunan saraf pusat.


Gambar Anatomi Telinga

A. Telinga Tengah
a. Membran Timpani
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan
memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm
.Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi
miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45
o
dari
dataran sagital dan horizontal. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (
none of ligt).
1
9


Gambar Penampang Membran Timpani
Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :
3
1. Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga.
2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.
3. Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum
kutaneum dan mukosum
3
.
Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian .
1. Pars tensa
2. Pars flasida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka
dan lebih tipis dari pars tensa dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan
yaitu :
a. Plika maleolaris anterior ( lipatan muka).
b. Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang).




b. Kavum Timpani
Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal,
bentuknya bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan
diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu :
bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding
posterior.
4
10




Gambar Kavum Timpani


1. Atap kavum timpani.
Dibentuk tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa
kranial dan lobus temporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars
petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura
petroskuama
4
.
11

2. Lantai kavum timpani
Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani
dari bulbus jugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari
kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis
4
.
3. Dinding medial.
Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam,
ini juga merupakan dinding lateral dari telinga dalam
4
.
4. Dinding posterior
Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran disebut
aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid
melalui epitimpanum. Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah
fosa kranii posterior dan sinus sigmoid
4
.
5. Dinding anterior
Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri
dari lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki
tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke anterior
5
. Dinding ini ditembus
oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yang membawa serabut-
serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih
cabang timpani dari arteri karotis interna1. Dinding anterior ini terutama
berperan sebagai muara tuba eustachius
4
.
Kavum timpani terdiri dari
5
1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes).
2. Dua otot.
3. Saraf korda timpani.
4. Saraf pleksus timpanikus
Tulang-tulang pendengaran terdiri dari :
1. Malleus ( hammer / martil).
2. Inkus ( anvil/landasan)
3. Stapes ( stirrup / pelana)
12

c. Otot-otot pada kavum timpani.
Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot
stapedius ( muskulus stapedius)
4

d. Saraf Korda Timpani
Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari
analikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda
timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan
dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion
ubmandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah
bagian anterior
1
.
e. Pleksus Timpanikus
Berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan
nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri
karotis interna
1
.
f. Saraf Fasial
Meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal
melalui meatus akustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial
terutama terdiri dari dua komponen yang berbeda, yaitu
1
:
1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua
(faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan
m. stapedius.
2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor
parasimpatetis preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali
parotis.
g. Tuba Eustachius
Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani.
Bentuknya seperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm
berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak
dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm
1
.
13

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu
1
:
1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).
2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).
Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu
1,6
:
1. M. tensor veli palatini
2. M. elevator veli palatini
3. M. tensor timpani
4. M. salpingofaringeus
Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga
h. Prosesus Mastoideus
Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah
ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding
lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada
daerah ini
7
.
Pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas :
1. Prosesus Mastoideus Kompakta ( sklerotik), diomana tidak ditemui sel-sel.
2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja.
3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini
besar.

i. Fisiologi Pendengaran
Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga
dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini
diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain.
Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga
menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui
membrane Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah,
14

perilimf dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (foramen rotundum)
terdorong ke arah luar.
1

Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong
membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf
pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan
dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan
fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi
aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan
rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf
pusat yang ada dilobus temporalis.
1

Gambar Transmisi Suara
II. Otitis Media Supuratif Kronik
A. Definisi
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid.
1

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek adalah
radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga
(membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari
2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau
purulen.
1
15

B. Epidemiologi
Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden
OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosio-ekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering
dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan
orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia
akibat OMSK i ni di pi kul ol eh negar a - negar a di As i a Tenggar a, daer ah
Pas i f i k Bar at , Af r i ka, da n beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan
sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang
jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada
negara yang sedang berkembang.
Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal
definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia
akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya
(39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi
OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien
yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.

C. Etiologi
Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif
kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan
disebut otitis media supuratifa subakut.
Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang
terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh
pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk.
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,
jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring
(adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba
Eustachius. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan
faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan
dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan
humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell- mediated ( seperti infeksi HIV,
sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.
Penyebab OMSK antara lain:
1
16

1. Lingkungan
Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai
hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok
sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir
dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal
yang padat.
2. Genetik
Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK
berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik.
3. Otitis media sebelumnya.
Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis
media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang
menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan
kronis
4. Infeksi
Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mu kosa telinga tengah hampir tidak
bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur yang
digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram- negatif,
flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya.
5. Infeksi saluran nafas atas
Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas.
Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya
daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga
tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri. Organisme-organisme dari
meatus auditoris eksternal termasuk Staphylococcus, Pseudomonas
aeruginosa, B.proteus, B.coli dan Aspergillus. Organisme dari nasofaring
diantaranya Streptococcus viridians (Streptococcus -hemolitikus, Streptococcus -
hemolitikus dan Pneumococcus).
6. Autoimun
Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis
media kronis.
7. Alergi
Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding
yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi
17

terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini
belum terbukti kemungkinannya.
8. Gangguan fungsi tuba eustachius.
Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi
apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada
telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba
eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan
tekanan negatif menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap
pada OMSK :
1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi
sekret telinga purulen berlanjut.
2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada
perforasi.
3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme
migrasi epitel.
4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat
diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan
dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi
kronis majemuk, antara lain :
1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.
a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.
b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total
2. Perforasi membran timpani yang menetap.
3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga
tengah.
4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat
disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau
timpanosklerosis.
5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.
18

6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan
mekanisme pertahanan tubuh.

D. Klasifikasi
Otitis media supuratif kronik dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman
(tipe mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna).
1,2

1. OMSK tipe aman (benigna)
Tipe ini disebut tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.
2
Pada OMSK tipe ini, proses peradangan terbatas pada mukosa telinga tengah saja, dan
biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe
aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Tidak terdapat kolesteatoma
pada OMSK jenis ini.
2
OMSK ini dikenal juga sebagai tipe tubotimpanal, karena biasanya tipe ini
didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani.
3

2. OMSK tipe bahaya (maligna)
Disebut dengan tipe bahaya karena sebagian besar komplikasi yang berbahaya
timbul pada OMSK jenis ini. Selain itu, jenis ini disebut juga dengan OMSK tipe
koantral. OMSK tipe ini disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma merupakan suatu
kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu
menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. Perforasi membran timpani letaknya
bisa di marginal atau atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma dengan perforasi
subtotal. Komplikasi bisa terjadi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang
dapat berakibat fatal.
1,3
Banyak teori mengenai patogenesis terbentuknya kolesteatom diantaranya adalah
teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori implantasi. Kolesteatom
merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman (infeksi), terutama Proteus dan
Pseudomonas aeruginosa. Infeksi akan memicu proses peradangan lokal dan pelepasan
mediator inflamasi yang dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom
bersifat hiperproliferatif, destruksi, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini
dapat menekan dan mendesak organ disekitarnya sehingga dapat terjadi destruksi tulang
yang diperhebat oleh pembentukan asam dari proses pembusukan bakteri. Proses
19

nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis
dan abses otak.
2


Kolesteatom dapat diklasifikasikan atas dua jenis:
a. Kolesteatom kongenital.
Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital menurut Derlaki dan Clemis
(1965) adalah :
1. Berkembang dibelakang membran timpani yang masih utuh.
2. Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.
3. Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel
undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan.
Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang
temporal, umumnya pada apeks petrosa. Kolesteatom ini dapat menyebabkan parese
nervus fasialis, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.
2


b. Kolesteatom akuisital atau didapat
ii. Primary acquired cholesteatoma
Kolesteatom yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani.
Kolesteatom timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida
akibat adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba
(teori invaginasi). Kolesteatom yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida
2
.
iii. Secondary acquired cholesteatoma.
Terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatom terjadi akibat
masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran
timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa
kavum timpani karena iritasi infeksi yang berkangsung lama (teori metaplasi).
2
Bentuk perforasi membran timpani adalah :
1,2

1. Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-
superior, kadang-kadang sub total. Pada seluruh tepi perforasi masih ada terdapat
sisa membran timpani.
2. Perforasi marginal
20

Terdapat pada pinggir membran timpani dan adanya erosi dari anulus fibrosus.
Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi
pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.


3. Perforasi atik
Terjadi pada pars flaksida, berhubungan dengan primary acquired
cholesteatoma.

Selain klasifikasi di atas, OMSK juga dapat dibagi berdasarkan aktivitas sekret
yang keluar, yaitu OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif adalah OMSK dengan
sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang ialah yang
keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering (sekret tidak keluar secara aktif).
1

E. Patofisiologi
OMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu. Patofisiologi dari OMSK
dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari mukosa telinga tengah yang disebabkan
oleh multifaktorial, diantaranya infeksi yang dapat disebabkan oleh virus atau bakteri,
gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh turun, lingkungan dan sosial ekonomi.
Kemungkinan penyebab terpenting mudahnya anak mendapat infeksi telinga tengah
adalah struktur tuba pada anak yang berbeda dengan dewasa dan kekebalan tubuh yang
belum berkembang sempurna sehingga bila terjadi infeksi jalan napas atas, maka lebih
mudah terjadi infeksi telinga tengah berupa Otitis Media Akut (OMA).
1,3
Respon
inflamasi yang timbul adalah berupa udem mukosa. Jika proses inflamasi ini tetap
berjalan, pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya ulkus dan merusak epitel.
Mekanisme pertahanan tubuh penderita dalam menghentikan infeksi biasanya
menyebabkan terdapatnya jaringan granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang
menjadi polip di ruang telinga tengah. Jika lingkaran antara proses inflamasi, ulserasi,
infeksi dan terbentuknya jaringan granulasi ini berlanjut terus akan merusak jaringan
sekitarnya.
1,




21




















Gambar 3.2 Patogenesis Otitis Media
2
F. Gejala Klinis.
1. Telinga berair (otorea)
Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)
tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas
kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe ganas unsur
mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan
mukosa secara luas. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah
kemungkinan tuberkulosis.
1,3

2. Gangguan pendengaran
Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya
dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran
mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit
ataupun kolesteatom dapat menghantar bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis.
Sembuh/ normal
Gangguan
tuba
Fgs.tuba tetap terganggu, Infeksi (-)
Tekanan negatif
telinga tengah
OME efusi
Perubahan tekanan tiba-tiba
Alergi
Infeksi
Sumbatan : Sekret
Tampon
Tumor
Tuba tetap terganggu
+ ada infeksi
OMSK tipe maligna
Otitis media Efusi
(OME)
Otitis Media Supuratif
Kronik
(OMSK)
Otitis Media Akut
(OMA)
OMSK tipe benigna
Sembuh sempurna
22

Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya
rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai
penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus
diinterpretasikan secara hati-hati.
Penurunan fungsi koklea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya
infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel
labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan
terjadi tuli saraf berat. Hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.
1,3

3. Otalgia (nyeri telinga)
Adanya nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK dan bila ada
merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena
terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat
hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau
ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh
adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi
OMSK seperti petrositis, subperiosteal abses, atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo
Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan
vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding
labirin oleh kolesteatom. Pada penderita yang sensitif, keluhan vertigo dapat terjadi
karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih
mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga
akan menyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi
serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat
berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis
dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada
kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif
dan negatif pada membran timpani.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :
a. Adanya abses atau fistel retroaurikular
b. Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum timpani.
23

c. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)
d. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.







Gambar 3.3. Perforasi Membran Timpani.
8








Gambar 3.4. Otitis Media Supuratif Kronik.
8

G. Diagnosis
Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:
1,3,6
1. Anamnesis (history-taking)
Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali
datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering
dijumpai adalah telinga berair. Pada tipe tubotimpani sekretnya lebih banyak dan
seperti benang, tidak berbau bususk, dan intermiten. Sedangkan pada tipe atikoantral
sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan
granulasi atau polip, dan sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya
penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.

2. Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi
dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

24

3. Pemeriksaan Audiometri
Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif.
Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung
besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas
3

Derajat ketulian nilai ambang pendengaran
Normal : -10 dB sampai 26 dB
Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB
Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB
Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB
Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB
Tuli total : lebih dari 90 dB.
Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :
a. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20
dB
b. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli
konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi.
c. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang
masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.
d. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun
keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.
4. Pemeriksaan Radiologi.
a. Proyeksi Schuller
Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini
berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen
3
.
b. Proyeksi Mayer atau Owen,
Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-
tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah
mengenai struktur-struktur
3
.

25

c. Proyeksi Stenver
Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas
memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis.
Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat
menunjukan adanya pembesaran akibat
2,3

d. Proyeksi Chause III
Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan
kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat
menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom
3
.
4. Bakteriologi
Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa,
Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus
pneumonie, H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada
OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp
1,2
.
a. Bakteri spesifik
Misalnya Tuberkulosis. Dimana Otitis tuberkulosa sangat jarang ( kurang dari 1%
menurut Shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi paru
yang lanjut. Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media
tuberkulosa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu
yang tidak dipateurisasi
3
.
b. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerob.
Bakteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus
aureus dan Proteus sp. Antibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa
adalah ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan
makrolid. Sedangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik kecuali makrolid.
Stafilokokus aureus resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif
untuk sefalosforin generasi I dan gentamisin
2




26

H. Penatalaksanaan
Pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan
penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan
serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Bila didiagnosis
kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan
untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.
1,3,5,6

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, yang dapat dibagi
atas: konservatif dan operasi

Prinsip pengobatan OMSK adalah :
1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga)
Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk
perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik
bagi perkembangan mikroorganisme.

Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga):
1

a) Toilet telinga secara kering (dry mopping).
Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri
antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga
dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap
hari sampai telinga kering.

b) Toilet telinga secara basah (syringing).
Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah,
kemudian dibersihkan dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik.
Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat
mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk
antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit.
Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan
iodine.

c) Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet)
Pembersihan dengan suction pada nanah dengan bantuan mikroskopis operasi
adalah metode yang paling populer saat ini. Setelah itu dilakukan pengangkatan
27

mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan.
Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang
kooperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan
anestesi. Pencucian telinga dengan H
2
O
2
3% akan mencapai sasarannya bila
dilakukan dengan displacement methode seperti yang dianjurkan oleh Mawson
dan Ludmann.

2. Pemberian antibiotika :
1,3

a. Antibiotik topikal
Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa
dibersihkan dulu adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang atau tidak progresif lagi
diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Irigasi
dianjurkan dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam yang merupakan media
yang buruk untuk tumbuhnya kuman.
Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah,
maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya
tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan
berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :
1. Polimiksin B atau polimiksin E
Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif.
2. Neomisin
Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif. Toksik terhadap ginjal dan
telinga.
3. Kloramfenikol
Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan negatif kecuali
Pseudomonas aeruginosa.

b. Antibiotik sistemik.
1,3

Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur
kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai
pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan
faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.
28

Dengan melihat konsentrasi obat dan daya bunuhnya terhadap mikroba, antimikroba
dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung
kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya
golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang
pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak
menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.
Untuk bakteri aerob dapat digunakan golongan kuinolon (siprofloksasin dan
ofloksasin) atau golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan
seftriakson) yang juga efektif untuk Pseudomonas, tetapi harus diberikan secara
parenteral.
Untuk bakteri anaerob dapat digunakan metronidazol yang bersifat bakterisid.
Pada OMSK aktif dapat diberikan dengan dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu
atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

c. Operasi
Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan
pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara
lain
3
:
1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)
2. Mastoidektomi radikal
3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi
4. Miringoplasti
5. Timpanoplasti
6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)
Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki
membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan
pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum
pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut
2,7
.



29

I. KOMPLIKASI
Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik
yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang
efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi
didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu
eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat
menyebabkan komplikasi
1,2
.
Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi
akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom
1,2
.
A. Komplikasi ditelinga tengah :
1. Perforasi persisten
2. Erosi tulang pendengaran
3. Paralisis nervus fasial
B. Komplikasi telinga dalam
1. Fistel labirin
2. Labirinitis supuratif
3. Tuli saraf ( sensorineural)
C. Komplikasi ekstradural
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Petrositis
D. Komplikasi ke susunan saraf pusat
1. Meningitis
2. Abses otak
3. Hindrosefalus otitis
30

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3
macam lintasan
1,2
:
1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak
2. Menembus selaput otak.
3. Masuk kejaringan otak.




















31

BAB IV
KESIMPULAN

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah r adang kr oni s t el i nga t engah
dengan per f or as i membr an t i mpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga
(otorea) lebih dari dua bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. OMSK mempunyai
potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan
dapat menyebabkan kematian.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis menderita OMSK.
Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga. Selain itu juga
pasien orang tua pasien mengeluh adanya nyeri dan gatal, serta sebelum timbul cairan anak
demam dan rewel. Prinsip pengobatan pasien OMSK adalah membersihkan liang telinga dan
kavum timpani serta pemberian antibiotika
Edukasi tak kalah penting untuk mencegah penyakit ini aktif kembali. Pada pasien
dengan OMSK benigna tenang tidak memerlukan pengobatan. Pasien diingatkan untuk tidak
mengorek telinga, menjaga agar air tidak masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang
berenang, dan segera berobat bila menderita ISPA.















32

DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna Restuti. 2007. Otitis Media Supuratif Kronis. Dalam:
Kelainan Telinga Tengah, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 69 74.
2. Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher.
Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 63-73
3. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam:
Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC,
1997: 88-118
4. Berman S. Otitis media ini developing countries. Pediatrics. July 2006. Available
from URL: http://www.pediatrics.org
5. Loy AHC, Tan AL, Lu PKS. Microbiology of chronis suppurative otitis media in
Singapore. Singapore Med J. 2002; 43: 296-9
6. Dugdale AE. Management of chronic suppurative otitis media. Medical Journal of
Australia. 2004. Available from URL: http://www.mja.com.au
7. Loy AHC, Tan AL, Lu PKS. Microbiology of chronis suppurative otitis media in
Singapore. Singapore Med J. 2002; 43: 296-9