BENDA ASING DI ESOFAGUS

ANATOMI DAN FISIOLOGI ESOFAGUS

Esofagus merupakan bagian saluran cerna yang menghubungkan
hipofaring dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus esophagus
yang terletak setinggi batas bawah kartilago krikoid atau setinggi vertebre servical
VI. Di dalam perjalanannya dari daerah servikal, esophagus masuk ke dalam
rongga toraks. Di dalam rongga toraks, esophagus berada di mediastinum superior
antara trakea dan kolumna vertebra terus ke mediastinum posterior di belakang
atrium kiri dan menembus diafragma setinggi vertebre torakal X dengan jarak
kurang dari 3 cm di depan vertebra. Akhirnya esophagus ini sampai di rongga
abdomen dan bersatu dengan lambung di daerah kardia.
Berdasarkan letaknya esophagus dibagi dalam bagian servikal, torakal dan
abdominal. Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama bersifat
sfingter setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara esophagus dengan faring,
yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempitan terakhir
terletak pada hiatus esophagus diafragma yaitu tempat esophagus berakhir pada
kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter. Inervasi
esophagus berasal dari dua sumber yaitu saraf parasimpatis nervus vagus dan
saraf simpatis dari serabut-serabut ganglia simpatis servikalis inferior, nervus
torakal dan nervus splangnikus.
3,6,7



DEFINISI CORPUS ALIENUM DI ESOFAGUS
2

Benda asing esophagus adalah benda yang tajam ataupun tumpul atau
makanan yang tersangkut dan terjepit di esophagus karena tertekan, baik secara
sengaja maupun tidak sengaja.
Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah
utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua umur pada
tiap lokasi di esophagus, baik di tempat penyempitan fisiologis maupun ptologis
dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
2,3

Secara klinis masalah yang timbul akibat benda asing esophagus dapat
dibagi dalam golongan anak dan dewasa. Penyebab pada anak antara lain,
anomaly congenital termasuk stenosis kongenital, web, fistel trakeoesofagus, dan
pelebaran pembuluh darah.
Faktor predisposisi antara lain :
1. Belum tumbuhnya gigi molar untuk dapat menelan dengan baik
2. Koordinasi proses menelan dan sfingter laring yang belum sempurna pada
kelompok usia 6 bulan sampai 1 tahun.
3. Retardasi mental
4. Gangguan pertumbuhan dan penyakit-penyakit neurologik lain yang
mendasarinya.
5. Pada orang dewasa tertelan benda sing sering dialami oleh pemabuk atau
pemakai gigi palsu yang kehilangan sensasi rasa (taktil sensation) dari
palatum, pada pasien gangguan mental dan psikosis.
Faktor predisposisi lian ialah adanya penyakit-penyakit esophagus yang
menimbulkan gejala disfagia kronis, yaitu esofagitis refluks, striktur pasca
esofagitis korosif, akhalasia, karsinoma esophagus atau lambung, cara mengunyah
yang salah dengan gigi palsu yang kurang baik pemasangannya, mabuk
(alkoholisme) dan intoksikasi (keracunan).

EPIDEMIOLOGI
2,3

Mati lemas karena sumbatan jalan nafas (suffocation) akibat tertelan atau
teraspirasi benda sing, merupakan penyebab ketiga kematian mendadak pada anak
dibawah umur 1 tahun dan penyebab kematian keempat pada anak usia 1-6 tahun
(National Safety Council 1984). Morbiditas dan mortalitas yang tinggi tergantung
pada komplikasi yang terjadi. Benda asing di esophagus sering ditemukan di
daerah penyempitan fisiologis esophagus. Benda sing yang bukan makanan
kebanyakan tersangkut di servikal esophagus, biasanya di otot krikofaring atau
arkus aorta, kadang-kadang di daerah penyilangan esophagus dengan bronkus
utama kiri pada sfingter krdio esophagus. 70% dari 2394 kasus benda asing
esophagus ditemukan di daerah servikal, dibawah sfingter kriko faring, 12 %
didaerah hipofaring dan 7,7% didaerah esophagus torakal. Dilaporkan 48% kasus
benda sing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis
tekanan atau infeksi lokal. Pada orang dewasa benda asing yang tersangkut dapat
berupa makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji buah-buahan,
gigi palsu, tulang ikan, atau potongan daging yang melekat pada tulang.
PATOGENESIS
2,3

Ketika benda asing masuk ke sophagus, dapat membentuk suatu
peradangan pada esophagus dan menimbulkan suatu efek trauma pada esophagus.
Kemudian menimbulkan suatu edema yang menimbulkan rasa nyeri. Efek lebih
lenjut adalah terjadi penumpukan makanan, rasa penuh di leher dan kemudian
dapat mengganggu system pernafasan sebagai akibat trauma yang juga
mempengaruhi trakea, dimana trakea memiliki jarak yang dekat dengan
esophagus.

DIAGNOSIS
2,3

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dengan gejala dan
tanda, pemeriksaa radiologik dan endoskopik. Tindakan endoskopik dilakukan
untuk diagnostik dan terapi.
Diagnosis tertelan benda sing, harusnya dipertimbangka pada setiap anak
dengan rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gangging), batuk,
muntah. Gejala ini diikuti dengan disfagia, berat badan menurun, demam,
gangguan pernafasan. Harus diketahui dengan baik ukuran, bentuk dan jenis
benda asing, dan apakah mempunyai bagian yang tajam.

MANIFESTASI KLINIS
2,3,8
Gejala sumbatan tergantung pada ukuran, bentuk, jenis benda asing, lokasi
tersangkutnya komplikasi yang timbul dan lama tertelan. Mula-mula timbul nyeri
didaerah leher, kemudian timbul rasa tidak enak didaerah substernal atau nyeri di
punggung. Terdapat rasa tercekik, gejala permulaan benda asing esophagus adalah
rasa nyeri di daerah leher bila benda asing tersangkut di servikal. Bila benda asing
tersangkut di esophagus distal, timbul rasa tidak enak di substernal atau nyeri di
punggung. Gejala disfagia bervariasi tergantung, pada ukuran benda asing,
disfagia lebih berat bila telah terjadi edema mukosa yang memperberat sumbatan
sehingga timbul rasa sumbatan esophagus yang persisten, gejala yang lain adalah
odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah, kadang-kadang mudah
berdarah. Nyeri di punggung menunjukkan adanya tanda perforasi atau
mediastinitis. Gangguan napas dengan gejala dispneu, stridor dan sianosis terjadi
akibat penekanan trakea atau benda asing.

PEMERIKSAAN FISIK
2,3,8
Terdapat kekakuan local pada leher bila benda asing terjepit akibat edema
yang timbul progresif . Bila benda asing ireguler menyebabkan perforasi akut,
didapatkan tanda-tanda pneumo-mediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi
terdengar suara getaran di daerah pre cordial dan inter scapula.
Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat
dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumothoraks jarang terjadi
tetapi dapat timbul sebagai komplikas tindakan endoskopi.
Pada anak-anak terdapat gejala nyeri atau batuk, disebabkan oleh aspirasi
ludah atau minuman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi, wheezing,demam,
abses leher atau tanda empisema subkutan. Tanda lanjut, berat badan menurun
dan gangguan pertumbuhan. Benda asing yang terdapat di daerah servikal
esophagus dan bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan obstruksi saluran
napas dengan stridor karena menekan dinding trakea bagian (posterior trachea
esophageal party wall)

KOMPLIKASI
2,3

Laserasi mukosa perdarahan, perforasi local dengan abses leher atau
mediastinitis. Perforasi dapat menyebabkan selulitis local, dan fistel esofagus.
Benda asing bulat atau tumpul dapat menimbulkan perforasi sebagai akibat
sekunder dari inflamasi kronik dan erosi. Jaringan granulasi disekitar benda asing
timbul bila benda asing berada di seofagus dalam waktu yang lama.
Gejala dan tanda perforasi esophagus servikal dan torakal oleh karena
benda asing atau alat, antara lain emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi
di daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam dan
menggigil, gelisah, nadi dan pernapasan cepat, nyeri yang menjalar ke punggung,
retrosternal dan epigastrium. Bila terjadi perforasi ke pleura dapat menimbulkan
pneumothoraks atau pyotoraks.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
2,3

1. Pemeriksaan radiologi berupa foto polos esofagus servikal dan torakal
anteroposterior dan lateral harus dilakukan pada semua pasien yang diduga
tertelan benda asing.
2. Esofagogram pakai barium enema dilakukan untuk benda asing radiolusen
akan memperlihatkan filling defect persistent.
Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan untuk benda asing radioopak,
karena densitas pada bahan asing sama dengan zat kontras, sehingga akan
menyulitka penilaian ada tidaknya benda asing.
3. Xeroradiografi dapat menunjukkan gambaran penyangatan (enhancement)
pada daerah pinggir benda asing.
4. CT Scan dapat menunjukkan gambaran inflamasi dan jaringan lunak
5. MRI dapat memperlihatkan semua gambaran semua keadaan patologik
esophagus.


Gambar. Foto torakoabdominal anteroposterior (a) dan lateral (b) yang
menunjukkan posisi benda asing setinggi T1-T2

Hasil foto torakoabdominal didapatkan adanya benda asing logam
berbentuk lempengan tipis segi empat yang terlipat dengan bagian-bagian yang
tajam kearah kaudal.
a) b)

Gambar. Benda asing tampak di esofagoskopi (a) Besi pemantik api yang
berhasil dikeluarkan (b)
a) b)
Gambar. a. Foto torak b. Foto polos abdomen tampak benda asing
Hasil foto torak tidak didapatkan kelainan. Hasil foto polos abdomen
ditemukan benda asing radioopak posisi sagital setinggi vertebra torakal XI


PENATALAKSANAAN
2,3,8

Penatalaksanaan benda asing esofagus dengan ekstraksi dapat bersifat
elektif, urgensi maupun emergensi tergantung macam benda asing dan keadaan
umum penderita atau adanya komplikasi. Benda asing yang tersangkut di sfingter
esofagogaster dapat diobservasi selama 24-48 jam sebelum diputuskan untuk
dilakukan endoskopi. Diharapkan benda asing dapat lolos masuk ke gaster. Lebih
dari 80% benda asing dapat melewati saluran gastrointestinal. Bila benda asing
tersangkut di otot krikofaring harus segera dilakukan tindakan ekstraksi dengan
esofagoskopi sesegera mungkin apalagi bila didapatkan gangguan pernapasan.
Batere di esofagus merupakan tindakan darurat medik karena nekrosis dapat
terjadi dalam beberapa jam. Orang yang menelan paket heroin atau kokain harus
diobservasi. Endoskopi dihindari karena dapat memecahkan paket obat tersebut
sehingga mengakibatkan keracunan.
2,4,5
Terdapat beberapa modalitas terapi benda asing esofagus yaitu dengan
observasi, esofagoskopi fleksibel, esofagoskopi kaku, kateter Foley, businasi,
relaksasi sfingter esofagus bawah dan eksternal approach. Esofagoskopi
merupakan teknik ekstraksi yang aman dan efektif, ini dilakukan untuk tujuan
diagnostik maupun terapetik. Esofagoskopi juga merupakan indikasi absolut
untuk benda asing tajam, tidak radioopak, panjang dan jumlah lebih dari satu atau
pada pasien dengan kelainan esofagus. Esofagoskopi segera juga merupakan
indikasi untuk benda asing batere ataupun aluminium. Keberhasilan teknik ini
sangat tinggi, komplikasi perforasi esofagus berkisar antara 0,2-2%.
2,8,10
Ekstraksi benda asing dapat juga menggunakan esofagoskop fleksibel.
Kelebihannya adalah dapat dikakukan dengan anestesi lokal dan dapat digunakan
pada penderita dengan kelainan vertebra servikalis, biaya operasi lebih murah dan
resiko komplikasi lebih rendah.
8,10
Kateter Foley diindikasikan pada benda asing esofagus yang radioopak
tunggal. Teknik ini mempunyai kontraindikasi untuk pasien dengan benda asing
esofagus lebih dari 72 jam. Ekstraksi dengan kateter foley dilakukan dibawah
kontrol ketat terhadap kemungkinan komplikasi.
8,20
Benda asing di esofagus yang tersangkut di sfingter esofagus bawah dapat
berhasil dengan mendorong benda asing menggunakan busi. Busi dimasukkan
melalui esofagus ke gaster dengan pasien dalam posisi duduk. Angka kesuksesan
prosedur ini mencapai 83-100%.
8,20
Benda asing yang tersangkut di sfingter esofagus bawah dapat dilakukan
relaksasi otot sfingter menggunakan glukagon. Dosis diberikan 1-2 mg intravena.
Glukagon tidak berfungsi pada obstruksi total yang sering terjadi pada benda
asing esofagus yang diperberat dengan penumpukan makanan. Glukagon dapat
membantu pada tidakan endoskopi yaitu untuk mengurangi tekanan sfingter dan
memfasilitasi endoskopi untuk mendorong makanan kedalam gaster. Angka
kesuksesan prosedur ini 12-50%. Tidak dapat dilakukan pada pasien dengan
kelainan struktur esofagus. Pembedahan dilakukan apabila dengan cara-cara tadi
benda asing tidak juga berhasil dikeluarkan yaitu esofagotomi melalui leher tetapi
tetap dengan tuntunan esofagoskop kaku.
8,20
Endoskopi tetap diindikasikan meskipun tidak didapatkan benda asing
pada foto toraks dan CT scan. Endoskopi urgensi diindikasikan pada benda asing
tajam atau baterai. Penilaian terbaik adalah dengan endoskopi fleksibel yang
dihubungkan langsung dengan video. Instrumen tambahan adalah berbagai forsep
dan esofagoskop yang sudah dites terlebih dulu pada benda-benda yang sama atu
mirip. Sebaiknya berlatih dulu menggunakan alat dan merasakan saat benda
dijepit dengan forsep. Hal ini berguna untuk mencegah kerusakan mukosa saat
mengambil benda-benda yang tajam seperti peniti, jarum, pisau atau kawat.
2,3,7

Benda asing tajam juga dapat dievakuasi secara aman dengan teknik
endoskopi untuk menghindari tindakan pembedahan. Ada berbagai teknik yang
dapat dipilih untuk mengeluarkan benda asing semisal peniti dengan ujung tajam
menghadap ke kaudal, misalnya dengan memutar benda terlebih dahulu hingga
ujung tajam menghadap ke lambung, memasukkan ujung tajam kedalam
endoskopi kemudian menariknya secara berbarengan.
4,7

Tindakan pencegahan antara lain penyuluhan kepada orangtua untuk
mengawasi anak-anak dengan baik dan menjauhkan objek-objek yang berpotensi
menjadi benda asing esofagus dari jangkauan anak-anak, terutama baterai jam
yang dapat mengakibatkan kerusakan jaringan dalam waktu singkat. Anak yang
tuna rungu atau menggunakan alat bantu dengar membutuhkan perhatian yang
lebih ketat.
2,3

KOMPLIKASI
Benda asing yang tertahan lama di esofagus dapat menimbulakan berbagai
komplikasi seperti obstruksi, perforasi, stenosis intrinsic dan divertikulum
esofagus.
3,19
Komplikasi lebih sering ditemukan pada dewasa dimana kasus benda
asing tertelan ini adalah akibat kelainan yang mendasari. Komplikasi lainnya
adalah abrasi, laserasi dan tertusuk. Komplikasi tersebut bila tidak ditangani dapat
mengakibatkan abses, perforasi dan infeksi jaringan lunak, pneumotoraks,
peritonitis dan cardiac tamponade.
7
Pernah dilaporkan gejala pneumonia
aspirasi, mediastinitis dan respiratory distress syndrome yang berakibat kematian
akibat fistula esofago-bronkial yang disebabkan mainan plastik di esofagus pada
anak dengan retardasi mental.
11

Benda asing esofagus dalam waktu lama dapat mengakibatkan failure to
thrive, perforasi esofagus atau pneumonia aspirasi berulang. Perforasi esofagus
ditandai dengan adanya pembengkakan pada leher, krepitasi dan
pneumomediastinum. Tempat tersering terjadinya obstruksi adalah daerah
krikofaring, sepertiga tengah esofagus dan lower esophageal sphincter.
2,3

PROGNOSIS
Semakin awal mendapat penatalaksanaan maka prognosis akan semakin
baik. Terutama bila sebelumnya dilakukan pemeriksaan yang seksama dan
dilanjutkan dengan follow up yang baik. Sebagian besar kasus tidak mengalami
komplikasi, namun terdapat angka kematian yang signifikan akibat benda asing
esofagus di Amerika Serikat yaitu mencapai 1.500 kematian per tahun.
Prognosis akan memburuk bila benda asing esofagus disertai dengan
komplikasi. Resiko komplikasi meningkat pada benda asing tajam, benda asing
yang menetap lebih dari 24 jam, benda asing yang berukuran besar (lebih dari 2-3
cm pada bayi kurang dari 1 tahun dan lebih dari 3-5 tahun pada anak usia lebih
dari 1 tahun). Resiko tinggi juga didapatkan pada benda asing korosif seperti
baterai.