Inmunosupresores y Cncer

Tan lejos ... Tan cerca

Christopher Tabilo Heavey
Hematologa y Oncologa
Instituto Nacional del Cncer
Introduccin
Interacciones sistema inmune neoplasia, a
100 aos de la teora del suelo y la semilla.
Intracelular vs extracelular, Reumatologa y
Oncohematologa, de los citotxicos a las
terapias Target.
Inmunoterapia y Cncer
Implicancias Prcticas para el clnico en la
actividad diaria.
Introduccin
Inmunosupresores y riesgo de desarrollar
neoplasias ... Cunto se modifica el riesgo
determinado por la enfermedad reumatolgica?
Inmunosupresores en pacientes con cancer sin
tratamiento oncolgico especfico ...
Inmunosupresores en pacientes con cancer con
tratamiento oncolgico especfico ...
Inmunosupresores y riesgo de
desarrollar neoplasias ...
Cunto se modifica el riesgo
determinado por la enfermedad
reumatolgica?
DMARDs : Metotrexate
En Relacin al Metrotrexate se ha comunicado la
aparicin de neoplasias (Leucemia Mieloide Aguda
1%, Cncer de Piel no Melanoma 2%).
En la mayora de los casos estudiados el MTX se
emple como mantencin de una Leucemia
Linfoblstica Aguda o en el tratamiento de la
Neoplasia Trofoblstica Gestacional y no en pacientes
Reumatolgicos
De Boer et cols, Blood 2009 113;6258
Hsu et cols, Austr Prescr 2009 ; 32:68
Gutierrez et cols, Drugs 2007 ; 67(8): 1167
Rustin et cols, NEJM 1983;308:473
Azatioprina y Ciclosporina
Se comunica hasta un 20% de nuevas neoplasias en
seguimientos a 5 y 10 aos plazo, la mayora de los
cuales son Neoplasias de piel no melanoma.
La tasa de Leucemias Agudas se incrementa hasta
cerca del 2%.
Las series ms grandes corresponden a trasplantados
renales, en quienes tambin aumentan neoplasias
asociadas a virus.
Kapoor et cols, Drugs 2008 ; 68: suppl 1: 11
Dantal et cols, The Lancet 1998;351(9103):623
Inhibidores TNF
Bogartz et cols en un Metaanalisis de 2006
informan un OR para desarrollar cncer del 3.3
(IC 95% 1.2-9.1).
Leombruno et cols en otro Metaanlisis de ,
informan que no habra mayor riesgo, por
ejemplo :
LNH (OR 1.26; IC 95% 0.52-3.06)
Cncer de piel no melanoma (OR 1.27; IC 95% 0.67-
2.42)
Suma de Cncer de piel no melanoma y melanomas
malignos (OR=1.31; IC 95% 0.69-2.48)
Bongartz et cols, JAMA 2006 ; 68: suppl 1: 11
Leombruno et cols, Ann Rheum Dis 2009;68:1136-
Inhibidores TNF
Askling reporta en un tercer Metaanlisis que el RR
de Cncer asociado a los anti-TNF fue del 0.99
(IC95% 0.611.68), lo que se eleva al 2.02 al analizar
slo los cnceres de piel no melanoma (IC95% 1.11
3.95).
Lo recomendado hoy es intensificar la pesquisa del
cncer de piel no melanoma y derivar a revisin al
menos annual con Dermatologa e estos pacientes
Askling et cols, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2011 20 ;2:119
En contraste
La Dermatomiositis se asocia a neoplasias
ovricas, pulmonares y mamarias
La Colitis Ulcerosa se asocia a neoplasias
colnicas
Los registros Escandinavos muestran un
aumento de neoplasias en pacientes con AR,
Lupus y otras enfermedades reumatolgicas.
Siggurgeirsson et cols, NEJM 1992;326:367
Whitmore et cols, Medicine 1994 73 ;(3):153
Eaden et cols, Gut 2001;48:526
Mellemkjaer et cols, Eur J of Cancer 1996; 321(10) ;1753
Inmunosupresores en
pacientes con cncer
sin tratamiento oncolgico
especfico ...
Inmunosupresores y Cncer
Lo recomendado a la fecha es mantener la
terapia reumatolgica mientras exista
beneficio clnico para el paciente.
En pacientes paliativos se debe seguir la gua
tica de la Convencin de Venecia (1983), que
detalla el objetivo primordial del CPAD : alivio
de sntomas.
Inmunosupresores y Cncer
Se debe tener especial cuidado con los
pacientes con neoplasias hematolgicas dado
el impacto en la reserva medular dado por la
propia enfermedad.
Si se decide iniciar terapia oncolgica
especfica se debe interconsultar al
Reumatlogo para discutir las interacciones y
el manejo de las complicaciones
Inmunosupresores en
pacientes con cncer
con tratamiento oncolgico
especfico ...
Cncer Colorrectal
Fluorouracilo / Capecitabina : azatioprina y
leflunomida (mielosupresin)
Oxaliplatino : Penicilamina (toxicidad renal)
Irinotecn : azatioprina y leflunomida
(mielosupresin)
Cetuximab, Panitumumab, Bevacizumab : no
estn descritas, pero
Regorafenib : Ciclosporina eleva niveles y
provoca toxicidad heptica.
Cncer de Mama
Doxorubicina : Cyclosporina (inh MDR-1, eleva
niveles de doxorrubicina)
Ciclofosfamida : Tocilizumab (inh P450),
Azatioprina (mielosupresin)
Paclitaxel / Docetaxel : Cyclosporina (inh MDR-1,
eleva niveles de Taxanos)
Gemcitabina : azatioprina y leflunomida
(mielosupresin)
Fluorouracilo / Capecitabina : azatioprina y
leflunomida (mielosupresin)
Cncer Pulmonar
Cisplatino / Carboplatino : Penicilamina
(toxicidad renal).
Paclitaxel / Docetaxel : Cyclosporina (inh MDR-
1, eleva niveles de Taxanos)
Gemcitabina : azatioprina y leflunomida
(mielosupresin)
Pemetrexed : Cyclosporina (inh MDR-1, eleva
niveles de Pemetrexed)
Cncer de Ovario
Carboplatino : Penicilamina (toxicidad renal)
Paclitaxel / Docetaxel : Cyclosporina (inh MDR-
1, eleva niveles de Taxanos)
Gemcitabina : azatioprina y leflunomida
(mielosupresin)
Doxorrubicina Liposomal : Cyclosporina (inh
MDR-1, eleva niveles de doxorrubicina)
Leucemia Aguda
Daunorrubicina : Cyclosporina (inh MDR-1, eleva
niveles de daunorrubicina)
Cytarabina : Azatioprina y Leflunomida
(Mielosupresin)
Metotrexate : Sulfazalasina y Ciclosporina elevan
niveles de MTX.
Ciclofosfamida : Tocilizumab (inh P450), Azatioprina
(mielosupresin).
Asparaginasa : MTX baja actividad de Asparaginasa.
Linfoma No Hodgkin
Doxorubicina : Cyclosporina (inh MDR-1, eleva
niveles de doxorrubicina)
Ciclofosfamida : Tocilizumab (inh P450),
Azatioprina (mielosupresin).
Vincristina : Azatioprina (mielosupresin).,
Tocilimumab puede bajar niveles de alcaloides
de la Vinka.
Rituximab : AntiTNF aumentan riesgo de
Infeccion severa
Otros Hematolgicos
Bortezomib : AntiTNF aumentan riesgo de
Infeccion severa
Azacitidina : Azatioprina y Leflunomida
(Mielosupresin)
Imatinib : Imatinib eleva niveles de
Ciclosporina. Azatioprina (Mielosupresin)
Nilotinib : Tocilizumab eleva niveles de
Nilotinib (P450), Azatioprina (Mielosupresin)
THM Take Home Message
Los pacientes Hemato-Oncolgicos necesitan
siempre un enfoque multidisciplinario,
contacte al Hematlogo u Onclogo Mdico
que est tratando a su paciente para discutir
pronstico, interacciones medicamentosas y
manejo prctico
Gracias
La herramienta que ms ha hecho avanzar a
la medicina es la silla
Sintese al lado de su paciente, conzcalo y
aprenda de l
John Sydhenham