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II IX4NI0 llSl00 00N0 P4hTI 0I 00 IXPI0lI0TI 0Il0l00
El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la pala-
bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-
fermedad.
Sin entrar en detalles que sern tratados en la Seccin II de
Propedutica, la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el
lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-
ponentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico ms
completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas,
como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estu-
diantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con
que se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de su
tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-
ciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente
sano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales
para el diagnstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupar la
Seccin II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda ensearse el
examen fsico sin haber aprendido previamente la realizacin de un in-
terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnstico
clnico de enfermedad, el interrogatorio y el examen fsico estn
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no est enfocado al
diagnstico clnico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidades tcnicas que sern completadas y consolidadas en una se-
gunda etapa, el examen fsico se puede ir aprendiendo sin la enseanza
previa de las tcnicas de la entrevista mdica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes captulos de esta Seccin.
No obstante, sabemos que en la prctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patolgico, que no sea desde un punto de vista
00N0l0k0l0. f1l0k Nf0l0k.
lk100flk
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
didctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo
lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du-
rante el aprendizaje del examen fsico en esta etapa, aun-
que debe evitarse, no niega este mtodo de enseanza. Y
si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasin,
y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo-
tivacin en los estudiantes para la bsqueda y el estudio
individual de algo que han visto por primera vez y que
seguro, no olvidarn jams.
00N00l040l00
k8Pf0108 0ffklf8 0fl P00f80
0f lk 00N0l0k0l0
La comunicacin es la base de las relaciones entre las
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el
proceso de interaccin e intercambio de informacin en-
tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos-
tumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir,
que toda comunicacin es, al mismo tiempo, una inten-
cin consciente o inconsciente, de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atencin mdica y es el elemento ms importante en la
relacin mdico-paciente-familia-comunidad.
La comunicacin puede ser directa (persona a perso-
na) o indirecta (a travs de los medios de comunicacin
masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisin y el
cine).
El que emite el mensaje es considerado la fuente
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la informacin,
de forma tal que el receptor (mdico) sea capaz de re-
cibirlo y descifrarlo; es decir, comprenderlo y, a su
vez, actuar entonces como fuente para el paciente.
Cuando esto sucede se dice que estn en sintona.
paciente |o que siente medico
FUENTE MENSAJE PECEPTCP
medico |o que aconseja paciente
o determina
0amaaicacia verbal
La comunicacin verbal es la forma de comunicacin
humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se-
ales, ya sea oral o escrito.
Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali-
dades esenciales de un fenmeno. Por ejemplo, la pala-
bra enfermo (el concepto) no se refiere a ningn enfer-
mo en particular, sino a las cualidades que debe tener un
hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi-
cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig-
nificados en los mismos trminos empleados por el emi-
sor es la base de una buena comunicacin.
0amaaicacia extraverbal
Esta forma de comunicacin se establece a travs del
lenguaje extraverbal (primer sistema de seales, de
Pavlov) y constituye la expresin o exteriorizacin, por
la va motora, de estados y reacciones, emocionales so-
bre todo.
Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-
mientos en general, tienen tambin una funcin comu-
nicativa. Una mirada nos puede denotar alegra (o mie-
do), fruncir el ceo puede significarnos extraeza o
desaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indi-
carnos asentimiento o negacin.
00N0l0k0l0 f lk Pk01l0k Nf0l0k
La entrevista es una de las dos tcnicas de comunica-
cin, ms utilizada en la prctica mdica y se ha dicho
con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado
siquiera el acto mdico.
La tcnica para una comunicacin adecuada durante
la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en
cinco partes bsicas:
El encuentro.
El interrogatorio.
Durante el examen fsico.
Evaluacin de la conducta a seguir.
La despedida.
La tcnica de la entrevista mdica para la confeccin
de la historia clnica, en especial para el interrogatorio
o anamnesis, ser abordada en el Captulo 3 de la Sec-
cin II de esta obra.
00N0l0k0l0 f fl fXkNf I|8l00
El alumno de medicina, que comienza sus primeros
pasos en el rea clnica con el aprendizaje de las tcnicas
del examen fsico, tiene una comunicacin especial con
el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.
Generalmente, el estudiante estar acompaado del
mdico responsable de la atencin mdica del sujeto y
de la enseanza tutorial del alumno; no realizar por el
momento la anamnesis ni est capacitado para evaluar
la conducta a seguir, por lo que la comunicacin duran-
te la entrevista tendr lugar en tres grandes momentos:
el encuentro, durante el examen fsico y en la despe-
dida.
Este tipo de comunicacin se diferencia un tanto del
de la entrevista mdica clsica, desde un punto de vista
de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-
dad aprendida le ser tambin de utilidad para la reali-
zacin de la entrevista mdica completa, ms adelante
como estudiante y durante toda su vida como profe-
sional.

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CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA
Il eacaeatra
Lo ms probable es que el mdico tutor introduzca al
estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre as o
en algn momento el estudiante tiene que abordar un en-
fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el
saludo y la presentacin.
El saludo debe efectuarse estrechndole la mano a su
interlocutor, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidez
de una sonrisa, y con el respeto y la cortesa acorde con
la edad del sujeto.
A continuacin, tanto el estudiante como el mdico
que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse
diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den-
tro del equipo de salud y pidiendo cortsmente el nom-
bre de la persona, si no lo saba anteriormente o si an
esta no lo hubiese dicho.
A partir de entonces, siempre se dirigir a ella por su
nombre. En ocasiones, la persona tiene ms de un nom-
bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por
el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre-
guntarle cmo prefiere o le gusta que la llamen, lo que
ayuda a disminuir la tensin y a establecer una mejor
empata.
Seguidamente, se deber informar el propsito del en-
cuentro y el tiempo aproximado que tomar, lo que tam-
bin ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili-
dad, y podr hacerse un uso ms racional del tiempo
disponible, sin divagaciones ajenas al propsito defini-
do. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a
una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento
del sujeto.
Un conflicto habitual que presentan los estudiantes
cuando comienzan en clnica es la sensacin de prdida
de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia
que estn jugando a ser clnicos y que los pacientes
con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus
molestias y su informacin ntima, como lo haran con el
paciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti-
gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co-
mentarios como son tan jvenes!; o algn que otro
paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes cl-
nicos.
Los estudiantes pueden manejar esta situacin expli-
cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien-
to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo,
yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoy
aqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo),
como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que a
la vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puede
descubrirse informacin nueva e importante para su sa-
lud. Ello no debe demorar ms de cuarenta minutos; si
usted est de acuerdo, podemos comenzar.
A veces, los estudiantes tambin tienen la sensacin
embarazosa de estar usando a los pacientes cuando
atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderos
cuidados, repitiendo interrogatorios o exmenes fsicos,
que son en apariencia, innecesarios clnicamente.
Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que,
como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-
portante que no se haya detectado antes; que a la mayora
de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad
para la enseanza y que muchos pacientes aprecian como
beneficiosos la atencin extra y el tiempo adicional, que
los estudiantes dedican examinndolos u oyendo sus his-
torias.
0amaaicacia daraate el examea lsica
En esta etapa, como en todas las de la comunicacin,
es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le
debe tranquilizar e infundirle confianza explicndole pre-
viamente la inocuidad del examen, que este ocasionar
la menor molestia posible, as como cada paso siguiente
de la exploracin y la necesidad de su cooperacin en lo
que se le pida que haga, expresando adems, si siente o
no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran-
te la maniobra.
En la comunicacin con el sujeto, se debe prestar mu-
cha atencin al lenguaje extraverbal, tanto del examina-
dor como del examinado. La persona examinada, como
veremos en captulos posteriores, puede brindar muchos
elementos de su estado emocional a travs del lenguaje
extraverbal. Durante el examen fsico, unas veces un pa-
ciente puede decir que no siente dolor, o que es mnimo,
cuando su expresin extraverbal manifiesta lo contrario;
y en ocasiones, un sujeto simulador o histrico expresa
verbalmente dolores y molestias que no estn acordes con
su lenguaje extraverbal.
Por otro lado, el explorador debe ser tambin muy cui-
dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer
gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,
prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la
realizacin del examen deben evitarse expresiones
extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-
plo, pretenda tranquilizar al sujeto a travs de la palabra,
negndole importancia a un hallazgo de la exploracin,
despus de un gesto de sorpresa, admiracin o preocupa-
cin por lo encontrado.
Ia desedida
Una vez terminado el examen fsico o la entrevista
mdica, el examinador debe agradecerle al examinado la
cooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo,
estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta la
salida.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
ITl04 NI0l04
La tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo,
sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la
sociedad, el estado o una profesin.
La tica mdica es una manifestacin de la tica gene-
ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor-
mas que deben regir la conducta de los trabajadores de la
salud, desarrolladas en determinadas actividades profe-
sionales especficas, encaminadas a lograr la preserva-
cin y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el
tratamiento adecuado y la recuperacin de personas en-
fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun-
damente cientfico.
De acuerdo con esto, la tica mdica no debe ser con-
siderada como una asignatura similar a las otras, dentro
del currculo mdico. Siendo la tica un deber, una obli-
gacin de todo trabajador de la salud se hace imprescin-
dible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota-
cin, durante todos los estudios de medicina.
f1l0k f lk Pk01l0k Nf0l0k Y fl fXkNf I|8l00
A travs del lenguaje se pueden violar principios ti-
cos que hay que tener en cuenta durante la entrevista,
porque afectan la comunicacin. Uno de estos principios
es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de
educacin formal de la sociedad en que se vive.
En los pases de origen latino como el nuestro, en los
que est bien diferenciado el trato de t y usted, no es
correcto tutear a un adulto que sea mayor que el mdico
o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte-
grantes del equipo de salud cuando se est en funciones
de trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos y
personal de servicio, aunque tengan similar edad o los
unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo
ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili-
dad social: profesional relevante, lder de la comunidad,
dirigente religioso, estatal o poltico. No se debe tutear,
adems, cualquier paciente que se atienda por primera
vez, independientemente de su edad, salvo que se trate
de un nio o un adolescente.
Acostmbrese a tratar de usted a todas las perso-
nas durante su desempeo laboral como profesional, o
como estudiante, aun aquellas de edad similar o ms
jvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que
tenga mucha relacin de amistad previa, o la persona
insista en que la trate de t. Ello, adems de demos-
trar educacin formal, denota madurez, seriedad y sen-
tido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen-
sa su juventud y es reciprocado con el respeto de los
dems y un trato acorde con su rol como trabajador de
la salud y no como un estudiante ms o un simple
mediquito joven.
Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un
paciente, como to(a) o abuelo(a), que, aunque son
de uso comn por las nuevas generaciones en nuestro
medio, denotan mala educacin, son irrespetuosas y pue-
den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas
de edad media.
Para el cumplimiento ptimo de la tica mdica en
las instituciones de salud, desde el consultorio hasta el
instituto de investigacin de mayor nivel, debe hablarse
en voz baja y exigir lo mismo a los dems; tambin debe
tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-
necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa-
men fsico. Cuando se realiza este ltimo, el mdico,
desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui-
dadoso y corts, especialmente con los ancianos, ayu-
dndolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la
camilla. En todo momento debe tener presente el respe-
to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas
o un parabn, si fuese necesario, y manteniendo tapa-
das las partes que no sean imprescindibles tener al des-
cubierto para la exploracin que se est realizando. Re-
curdese siempre explicar previamente todo lo que se
vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la
mayor cooperacin y evitar tensiones y ansiedades, so-
bre todo cuando se vaya a realizar el examen de las
mamas, de los genitales y los exmenes ginecolgico y
rectal. Es recomendable hacerse acompaar por la en-
fermera, un familiar cercano o algn otro miembro del
equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo
opuesto al del explorador, para evitar situaciones
embarazosas para ambos o que puedan interpretarse
como violacin de la tica mdica.
Con relacin al trabajo de equipo y la tica mdica
hemos querido dejar para ltimo, no por ser menos im-
portante, sino lo contrario, dos cuestiones ticas esencia-
les en el trabajo mdico: el respeto al nivel jerrquico y
las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-
te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-
cientes.
El respeto al nivel jerrquico es esencial en la prctica
mdica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a
alumnos de aos superiores, como internos, aunque sean
de edad similar, as como a residentes y especialistas no
docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos los
ms jvenes dentro de la organizacin jerrquica del equi-
po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratan
con la familiaridad propia de los jvenes; pero este tipo
de relacin interpersonal, en plena actividad laboral y
educativa, y delante de los pacientes, va en contra de su
formacin tica como profesionales y de la tica mdica
del equipo, ya que la mayora de los pacientes se cuestio-
nan si su salud no estar en manos de personas que pue-
den tratar su problema con la misma poca seriedad y res-
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CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA
ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter-
personales.
Por otra parte, por ser los escalones jerrquicos ms
bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes-
timados por el personal jerrquico intermedio y no se
tiene en cuenta ni se les ensea con respeto, su papel
dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de
confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli-
miento del trabajo en un momento determinado, no se
respeta la jerarqua y se trata de imponer por la fuerza,
lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo,
que generalmente se desata delante de los pacientes.
Conflictos similares sobre quin debe realizar o no de-
terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre
los propios estudiantes.
Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes
con alumnos y profesionales de enfermera, y con el per-
sonal paramdico, como tcnicos, secretarias, personal
de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti-
diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto,
porque una de las partes le reclama responsabilidades a
la otra, entonces se exige el respeto que no se haban ga-
nado y quiere imponerse ahora la jerarqua.
Estos ltimos ejemplos negativos constituyen viola-
ciones mltiples de la tica mdica, porque no solo se
encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino
que puede haber violaciones de diferente complejidad
entre los integrantes del equipo que intervengan en ella.
El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini-
cios en el trabajo clnico, que los problemas, aunque sean
laborales y estn relacionados o no directamente con la
atencin del paciente, bien entre los propios alumnos o
con algn otro miembro del equipo o trabajador de la
salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia
de los pacientes.
Otras violaciones de la tica mdica y que, adems,
constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi-
po de salud cuando se est en funciones de trabajo, como
hacer comentarios sobre noticias, contar programas
televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones
domsticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la
atencin mdica, cuando se est consultando un pacien-
te, realizndole algn proceder, o el sujeto est esperan-
do para ser atendido. La persona siente que no se le pres-
ta la debida atencin que merece y teme por las
consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e
irresponsable, sobre su estado de salud.
l4Th00I0l4
El trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus:
origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, o
en un sentido ms amplio, el que se deriva de la atencin
mdica.
La iatrogenia puede ser psicolgica, cuando daa la
integridad psquica del individuo y sus principios ti-
co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-
to de enfermedades orgnicas; y puede ser no psicolgi-
ca, cuando daa la integridad fsica del individuo; ejem-
plo, por la administracin de un medicamento, o por una
operacin mal hecha o excesiva, etctera.
En el Captulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-
te los principales mecanismos involucrados en el proce-
so iatrognico.
En el ejercicio de la clnica, los errores en la comuni-
cacin y la violacin de la tica son causantes de iatrogenia
y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una
violacin de la tica mdica que puede tener incluso
implicaciones jurdicas de gran significacin.
Como iatrogenia por defectos en la comunicacin po-
demos mencionar las producidas a travs del lenguaje,
tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados
en este captulo.
Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia
verbal es el uso del lenguaje tcnico en la comunica-
cin, que no permita que el sujeto entienda adecuada-
mente el significado del mensaje y lo interprete err-
neamente, agravando su estado de salud. En otras
ocasiones, el mdico o el estudiante, hacen disertacio-
nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle
previamente que son puramente acadmicas y ajenas a
su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante
un hallazgo al examen fsico o en una investigacin, a
veces banal, que con el afn de enseanza del mdico, o
de avidez o demostracin de conocimientos por parte
del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo
lo relacionado tericamente con el hallazgo; incluso,
hasta el pronstico o las complicaciones que de l pue-
den derivarse.
O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-
fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-
dad y competencia diagnstica, le diga a la persona: us-
ted tiene un soplo o usted tiene un bloqueo de rama
derecha, con la falta de tacto y sin la debida prudencia
de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-
contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener
repercusin sobre su estado de salud, aunque quizs fue-
se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-
lidad.
Otra cuestin relacionada con la iatrogenia a travs
del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de
este, de trminos mdicos y no mdicos que los enfer-
mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-
mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra
tumoracin o tumor, que en el lenguaje mdico del
6
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
examen fsico, es sinnimo de aumento de volumen,
pero que en el lenguaje popular significa cncer. Igual-
mente, en nuestro medio la poblacin conoce el signifi-
cado de neoplasia (que siempre interpreta como ma-
ligna), de leucemia, de cirrosis y de otras muchas,
como demencia e histeria, o mal interpreta ateros-
clerosis como demencia.
En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente
y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente estn
tuberculosis, que se sustituye por TB, borracho o
alcohlico, que se sustituyen por etlico y etilismo
crnico, respectivamente; sfilis y sifiltico, por les
y lutico; lepra y leproso, por enfermedad de Hansen
y hanseniano, respectivamente; y otras muchas que se
irn aprendiendo progresivamente en la prctica mdica,
pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el
lenguaje, durante la prctica mdica.
Son tambin causa importante de iatrogenia durante el
examen fsico, realizar las maniobras de una manera brus-
ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no
respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el
sujeto, como se abord anteriormente en el tpico de
tica mdica.
Sera iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-
rer agotar el tema, aunque quisiramos terminar este ca-
ptulo recordando que desde la antigedad ha existido la
preocupacin de que el mdico lejos de curar o mejorar
al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el cl-
sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no
hacer dao.)