CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la

prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna
y perinatal.
Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el
parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad
en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven
como es la mortalidad materna. !n Chile en "##$ la mortalidad perinatal fue de "%,& por ".''' nacidos
vivos y la mortalidad materna de $,(% por "'.''' nacidos vivos, cifras e)celentes para el medio
*atinoamericano, pero lejos a+n de los pases denominados desarrollados, constituy,ndose a+n en un
importante problema de salud p+blica para el pas.
!l control prenatal debe ser eficaz y eficiente. !sto significa que la cobertura deber ser m)ima -sobre
el #'. de la poblacin obst,trica/ y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.
0pro)imadamente el 1'. de la poblacin obst,trica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y
no requiere de infraestructura de alto costo. !l equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con
iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con
cartabn, huinchas de medir fle)ibles, estetoscopio de 2inard, guantes de e)amen ginecolgico,
esp,culos vaginales, sistema de registro clnico -carn, prenatal/ y equipo humano de salud.
Con la infraestructura se3alada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control
prenatal que son4
5 6dentificar factores de riesgo
5 Diagnosticar la edad gestacional
5 Diagnosticar la condicin fetal
5 Diagnosticar la condicin materna
5 !ducar a la madre
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
7actor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se
asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un da3o la madre, el feto o ambos.
Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad
son la prematurez, la asfi)ia perinatal, las malformaciones cong,nitas y las infecciones. De ah que las
estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de
las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados.
*os problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obst,trica, las infecciones,
el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales.
8e han dise3ado m+ltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que
sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario -policlnico
general/, secundario -policlnico de especialidad/ o terciario -intrahospitalario/ de atencin prenatal.
!l Ministerio de 8alud 2+blica de Chile utiliza el instrumento que se presenta en la 9abla 6. *a
interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente4
2untaje '
Control en nivel
primario
2untaje " o %
Control en nivel
secundario
2untaje $ o ms
Control en nivel
terciario
D60:;<896C< D! !D0D :!890C6<;0*
*os elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de
amenorrea a partir del primer da de la +ltima menstruacin y el tama3o uterino. 2ara que estos
elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el
olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino=edad
gestacional es adecuada, siempre que el e)amen obst,trico se efect+e antes del quinto mes.
!n niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos
clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia.
6dealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para
certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es m)ima antes del
quinto mes -error 1 das/ y deficiente a partir del se)to mes -error %" das/.
!s necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al
segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho
diagnstico. !l desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. *a
magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y
retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obst,trica bajo control.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL
*os elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son4
5 latidos cardacos fetales
5 movimientos fetales
5 tama3o uterino
5 estimacin clnica del peso fetal
5 estimacin clnica del volumen de lquido amnitico
!s necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una
justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de
procedimientos diagnsticos -ver >!valuacin ?nidad 7eto52lacentaria> /, los que en conjunto con el
conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obst,trica.
- Latidos cardacos fetales. *os *C7 son auscultables con estetoscopio de 2inard desde el
quinto mes de embarazo - %' semanas/. Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser
identificados desde las "' semanas. 8u presencia es un signo de vida fetal, mientras que la
aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos e)ternos, o con movimientos fetales
espontneos, es un signo de salud fetal. *a frecuencia cardaca fetal se considera como
normal en el rango de "%' 5 "(' latidos por minuto@ valores inferiores o superiores, se
denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de
hipo)ia fetal.
- Moviie!tos fetales. *a percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las
"& y %% semanas. 8u presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la
actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. *a
disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipo)ia fetal -ver
>!valuacin de la ?nidad 7eto 2lacentaria>/.
- Taa"o #teri!o. Desde las "% semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la
snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la
snfisis pubiana hasta el fondo uterino. 2ara esto se utiliza una cinta de medir fle)ible,
graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. *a
madre debe ubicarse en dec+bito dorsal con las piernas semiflectadas.
*a medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina=edad gestacional@ de
esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tama3o fetal y su progresin en
cada control prenatal. !n el 8ervicio de <bstetricia de la 2ontificia ?niversidad Catlica se
utiliza la tabla elaborada en el Centro *atino 0mericano de 2erinatologa -C*02/. !ste
instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de
A(., especificidad de #"., valor predictivo positivo de &'., y valor predictivo negativo
de 11. $9abla 66% . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la
edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada.
- Estiaci&! cl!ica del 'eso fetal. 2robablemente sea uno de los contenidos que tiene
mayor dificultad en el control prenatal, ya que e)ige e)periencia para su determinacin. !n
nuestra e)periencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es
"'.. *a estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la 9abla de
Crecimiento 7etal desarrollada por Buez y col. $9abla 666% , lo que permite el diagnstico de
adecuacin para la edad gestacional.
- Estiaci&! cl!ica del vol#e! de l(#ido a!i&tico. *as alteraciones cuantitativas del
volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal. !l oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina
disminuda, con una palpacin e)tremadamente fcil de las partes fetales. !ste hallazgo
debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. !l oligoamnios se asocia a rotura
prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipo)ia fetal crnica y
malformaciones cong,nitas como la agenesia renal.
!l polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin
dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un e)amen
ultrasonogrfico. 8e asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops
fetal y malformaciones cong,nitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA
*a evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de
patologas m,dicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn
antecedentes obst,tricos previos, especialmente antecedentes de reci,n nacidos de bajo peso,
macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones cong,nitas, etc.
!s importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos
con esfuerzo fsico importante, contactos con t)icos, radiaciones o material biolgico, con fines de
solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad.
8e practicar un e)amen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas
asintomticas y derivar a especialistas. !l e)amen fsico incluye un e)amen ginecolgico en el cual se
hace una inspeccin perineal -descartar hemorroides, plicomas, parsitos e)ternos anales y pubianos,
vulvovaginitis, condilomas, etc/ y vulvovaginal -tomar 2apanicolaou/.
2osteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional seg+n ndice peso=talla,
control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y e)amen fsico seg+n sntomas maternos.
ED)CACION MATERNA
!ste objetivo es fundamental para el ,)ito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual
modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control
prenatal o en control prenatal deficiente. !l primer control prenatal es fundamental para instruir a la
embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. 8e debe e)plicar de manera
simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal.
Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales4
5 8ignos y sntomas de alarma
5 ;utricin materna
5 *actancia y cuidados del reci,n nacido
5 Derechos legales
5 <rientacin se)ual
5 2lanificacin familiar
5 2reparacin para el parto
- Si*!os + s!toas de alara. *a embarazada debe estar capacitada para reconocer y
diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una
emergencia obst,trica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al 8ervicio <bst,trico donde
atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica e)acta
del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o
ingrese en trabajo de parto. !s probable que este punto sea uno de los ms estresantes para
el grupo familiar y que tiene una simple solucin.
*a embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera
mitad -ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto/, como en segunda mitad del embarazo
-placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta/, y reconocer flujo genital blanco
-rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario/.
Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. !ste +ltimo punto
genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las C' semanas y
no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de
desencadenamiento del parto es entre las $# y C" semanas.
Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del
quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal.
Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar
concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina
de pret,rmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obst,trico en relacin
a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc.
- N#trici&! ater!a -ver >;utricin y !mbarazo> /.
- Lacta!cia + c#idados !eo!atales. Der >*actancia>. 8imultneamente, y muy
especialmente a las primigestas, se ense3arn aspectos bsicos de cuidado neonatal
-lactancia, higiene, control ni3o sano, vacunas, etc/.
- Derec,os le*ales. !l profesional encargado del control prenatal debe velar por los
derechos legales de su paciente. !sto significa que el profesional debe otorgar los
certificados respectivos a+n cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no
los solicite.
i% Certificado de lec,e. 9oda embarazada en control prenatal -institucional o
privada/ tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes
seg+n diagnstico nutricional. 8e debe llenar certificado ad hoc con los datos
del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico
nutricional y visacin por la 6sapre respectiva. Con este formulario la
embarazada retira su cuota nutricional en el 2oliclnico del 8ervicio ;acional
de 8alud ms cercano a su domicilio.
ii% Certificado de asi*!aci&! failiar. 9oda embarazada con contrato laboral,
o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes
su certificado de asignacin familiar.
iii% Lice!cia de desca!so 're!atal. 9oda embarazada con contrato laboral debe
recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o
patolgica. !ste certificado es el mismo de licencia m,dica por enfermedad@
debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto -$C
semanas/ y puede ser otorgado por profesional m,dico o matrona.
- Orie!taci&! se-#al. *os contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. !n un
embarazo fisiolgico la actividad se)ual no est contraindicada. !st especialmente
contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta
previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto
prematuro.
- Pla!ificaci&! failiar. 8e deben introducir conceptos generales de planificacin familiar,
los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal.
!l m,todo utilizado en el 8ervicio de <bstetricia de la 2ontificia ?niversidad Catlica es el
m,todo de la lactancia -*0M/, el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los
m,todos tradicionales.
- Pre'araci&! 'ara el 'arto. *a atencin integral del control prenatal debe incluir un
programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los
motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de
relajacin y pujo, y tipos de parto.
E.AMENES DE LA/ORATORIO
*os e)menes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son4
5 :rupo sanguneo
5 ?rocultivo
5 DDE*
5 F6D
5 Fematocrito
5 :licemia
5 0lbuminuria
5 2apanicolaou
5 !cografa
- Gr#'o sa!*#!eo. 6dealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el
laboratorio -Ganco de 8angre/ de la institucin donde se atender el parto, con fines de
evitar clasificaciones de verificacin.
*a tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema 0G< y Eh de la madre, y
coombs indirecto.
8i se detecta que la paciente es Eh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva
-ver >!nfermedad Femoltica 2erinatal>/.
8i la madre es Eh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu,
sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado.
- )roc#ltivo. !n nuestra ?nidad se efect+a urocultivo a todas las embarazadas debido a la
alta prevalencia de bacteriuria asintomtica -&,%./ en las madres en control.
0lternativamente se puede realizar un e)amen de orina completa, el cual se debe efectuar
con orina de segundo chorro, tomado por au)iliar de enfermera capacitada y con
taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo
vaginal. 8i el e)amen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo.
- 0.D.R.L. !s la sigla -Denereal Disease Eesearch *aboratory/ de una prueba no
trepon,mica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por
9reponema plido -l+es/. 8e debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del
tercer trimestre - %& semanas/. 2ara mayor informacin se remite al lector al captulo
>8filis> .
- 1.I.0. *a deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana -!lisa/, se
efect+a en esta institucin desde hace apro)imadamente tres a3os. 8e solicita en el primer
control prenatal a todas las embarazadas en control. 2ara mayor informacin se remite al
lector al captulo>86D0>.
- 1eatocrito. *a concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin
fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte e)geno de hierro -alimentacin y
suplementacin medicamentosa/. !n embarazadas no an,micas se debe solicitar un
hematocrito al ingreso, a las %& y $( semanas -ver >;utricin materna> /.
- Gliceia. 0pro)imadamente un A. de las embarazadas cursa una alteracin del
metabolismo de la glucosa. !l #'. de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga
de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. 8e estima que un $'. de las
embarazadas diab,ticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que
se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con A' g. de
glucosa oral -valor normal4 H"C' mg=dl a la hora/ alrededor de las %( semanas de
amenorrea -ver >Diabetes> /.
- Al2#i!#ria. *a deteccin de alb+mina en muestra aislada de orina se debe efectuar al
ingreso del control prenatal@ si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las
%& semanas. *a deteccin se efect+a con la >coagulacin> de la alb+mina en la orina,
cuando a la muestra se agregan % a C gotas de cido sulfosaliclico al %'.. 8i se detecta
alb+mina antes de las %& semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben
solicitar los e)menes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. 0lb+minas
positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia.
- Pa'a!icolao#. !l embarazo constituye un e)celente momento para educar a la mujer en
relacin a la prevencin del cncer c,rvico uterino. !ste procedimiento debe realizarse en el
primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obst,trica. !l embarazo no
constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el e)amen. 8e
debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa -ejemplo4 placenta
previa/. *a e)periencia del 8ervicio sobre $(.A%C muestras de 2apanicolaou revel que (&&
de ellos -",#./ presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor -& casos/ y
cncer in situ -%C casos/. Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es
consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. 9odas las embarazadas con edad
superior o igual a $' a3os deben tener necesariamente un e)amen de 2apanicolaou. 0
mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si e)isten otros factores de
riesgo asociados.
- Eco*rafa. Der >?ltrasonografa en 2erinatologa>
PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL
*a frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa
gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera.
!n embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la
magnitud de la poblacin obst,trica y los recursos humanos destinados para su control.
Caractersticamente, los controles prenatales se efect+an cada cuatro semanas en el primer y segundo
trimestre de la gestacin. !n el tercer trimestre -desde las %& semanas/, los controles son
progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las $( semanas hasta el t,rmino de la
gestacin. !l motivo de esta secuencia se debe a que desde las %& semanas en adelante es posible
detectar patologas de alta relevancia con feto viable -retardo del crecimiento fetal, diabetes
gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro,
malformaciones cong,nitas, etc/.
!n el 8ervicio de <bstetricia de la 2ontificia ?niversidad Catlica, la secuencia establecida es
mensualmente hasta las %& semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las $C semanas de
amenorrea, cada dos semanas hasta las $( semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das
hasta las C" semanas de amenorrea. !sto significa que si una paciente ingresa a las & semanas y
resuelve su parto a las C' semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerado
un e)ceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados e)clusivamente a educacin materna.
8i los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal concentrando las
atenciones en el tercer trimestre -ejemplo4 antes de las %' semanas, %&, $C, $(, $& y C' semanas/, pero
con una importante educacin materna -individual o grupal/, especialmente en lo relevante a sntomas
y signos de alarma. *as acciones y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de la
embarazada de bajo riesgo se resumen en la 9abla 6D.
E0AL)ACION DE LA )NIDAD FETOPLACENTARIA $)FP%
!s el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del intercambio
gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo.
Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal, ya que la deteccin oportuna de
factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondr en marcha una serie de
acciones preventivas y terap,uticas, destinadas a permitir que el ni3o pueda e)presar en su vida
e)trauterina, la totalidad de su potencial gen,tico y neurolgico.
!l desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en medicina perinatal. !l feto se ha
constitudo en un paciente al cual podemos e)aminar directamente para evaluar su crecimiento y
desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus caractersticas gen,ticas y la madurez pulmonar.
De esta forma podemos permitir la evolucin de la gestacin o tomar la decisin de interrumpir el
embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal.
!n Chile, el 6nstituto ;acional de !stadstica, informa que en "##% nacieron %#$.1&1 nacidos vivos,
".((1 mortinatos y fallecieron %.%AC ni3os en los primeros %& das postparto. *as estadsticas
nacionales son muy e)actas desde el punto de vista cuantitativo, pero con un importante subregistro de
causalidad de las muertes. 2ese a todo, la asfi)ia anteparto -%%./ fue el principal diagnstico en $(1
muertes fetales, mientras que en el perodo neonatal ($A ni3os fallecieron por malformaciones
cong,nitas -$%./, C'' por prematurez -%',"./, "#$ por asfi)ia -#,1./, y "C" por infecciones
perinatales -1,"./. 9odo esto confirma y resume que, al igual que en la mayora de los pases, las
principales causas de muerte perinatal son4 asfi)ia periparto, malformaciones cong,nitas, prematurez e
infecciones perinatales.
!s por eso que los principales esfuerzos estn dirigidos al diagnstico oportuno de los factores de
riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal. !ste Captulo de
;ormas est orientado e)clusivamente a la !valuacin de la ?nidad 7etoplacentaria en lo concerniente
a la tecnologa diagnstica de la asfi)ia fetal anteparto que se utiliza en la ?nidad de Medicina
2erinatal del Departamento de <bstetricia y :inecologa del Fospital Clnico de la 2ontificia
?niversidad Catlica de Chile.
E0AL)ACION DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnstico, lo que el clnico necesita es que dicho
m,todo sea capaz de diferenciar en una poblacin de sujetos los enfermos de los sanos. !sto significa
que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad -positivos verdaderos/, enfermos con
pruebas negativas para enfermedad -negativos falsos/, sanos con prueba negativa para enfermedad
-negativos verdaderos/ y sanos con pruebas positivas para enfermedad -positivos falsos/, lo que se
resume en la figura siguiente4

PR)E/A
DIAGNOSTICA
ENFERMEDAD
SI NO
Positivo a c a I c
Ne*ativo b d b I d
a I b c I d
Del anlisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos siguientes4

Se!si2ilidad 4 es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea positivo para
enfermedad cuando ella est presente. !n la tabla se e)presa como a = a I b.
Es'ecificidad 4 es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea negativo para
enfermedad cuando ella est ausente. !n la tabla se e)presa como d = c I d.
Del anlisis horizontal surgen los conceptos siguientes4
0alor 'redictivo 'ositivo 4 es la probabilidad de que la enfermedad est, presente cuando el
resultado del procedimiento diagnstico es positivo para enfermedad. !sto se e)presa en la
tabla como a = a I c.
0alor 'redictivo !e*ativo 4 es la probabilidad de que la enfermedad est, ausente cuando el
resultado del procedimiento diagnstico es negativo para enfermedad. !sto se e)presa en la
tabla como d = b I d.
*os valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad@ es as que una alta
prevalencia se asociar con una alta prediccin. *a sensibilidad y la especificidad no se modifican con
la prevalencia de la enfermedad, de ah que sean los indicadores de eficacia diagnstica ms utilizados
en la literatura cientfica.
ASFI.IA PERINATAL
*a asfi)ia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y reci,n nacido. *a
placenta es el rgano principal de respiracin fetal, que proporciona en condiciones habituales la
cantidad suficiente de '%, lo que permite un metabolismo aerbico y como consecuencia un
crecimiento y desarrollo fetal normal.
Cuando la transferencia de '% est disminuida, el feto inicia una serie de mecanismos compensadores y
de ahorro de '%, destinados a mantener los centros vitales -cerebro, corazn, suprarrenales/ con mejor
perfusin de sangre arterial -vasodilatacin/, disminuyendo el flujo a los otros tejidos -territorio
esplcnico, carcaza, etc/ mediante vasoconstriccin. !n estos +ltimos territorios se inicia una mayor
actividad metablica de tipo anaerbica que conlleva una disminucin importante de glucosa y
acumulacin de cido lactico.
*a disminucin del glicgeno lleva a una movilizacin de cidos grasos con o)idacin incompleta de
ellos, y Jetoacidosis secundaria. 9odo esto trae como consecuencia una acumulacin de ion hidrgeno
producto del aumento de cido lactico y cuerpos Jetnicos, los cuales por atravesar lentamente la
placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metablica.
*as causas a trav,s de las cuales se puede generar hipo)ia fetal son m+ltiples.
!n la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad cardaca
ciantica, insuficiencia respiratoria crnica severa, anemia severa e insuficiencia renal crnica. *as
causas maternas ms relevantes son la diabetes mellitus insulino requiriente, enfermedad l+pica y
sindrome antifosfolpidos.
!ntre las causas fetales destacan la enfermedad hemoltica, las infecciones perinatales, embarazos
m+ltiples, y sindrome de transfusin feto5fetal.
*a causa ms importante de hipo)ia fetal es, sin embargo, la i!s#ficie!cia 'lace!taria , producto de
enfermedades vasculares que llevan a una disminucin de la perfusin placentaria y en consecuencia de
la o)igenacin fetal. *a patologa ms representativa de este grupo la constituye el sindrome
hipertensivo del embarazo y muy especialmente la preeclampsia.
Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento intrauterino
y las secuelas neurolgicas del reci,n nacido.
*a muerte fetal anteparto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven sobrepasados. !n
fetos de oveja se ha podido observar que cuando el pF arterial es menor a 1,' se produce depresin
miocrdica irreversible, hipotensin arterial cerebral, isquemia cerebral y muerte.
*os estudios de ano)ia -ausencia total de '%/ en mamferos han revelado que su duracin inferior a &
minutos no causa da3o cerebral, duracin igual o superior a "' minutos siempre produce da3o cerebral
y la ano)ia superior a %' minutos se acompa3a siempre de muerte fetal. !n humanos el ejemplo de esta
situacin e)perimental est representado por fenmenos agudos de hipo)ia como el prolapso de cordn
y la contractura uterina, que requieren una pronta accin de rescate fetal.
!n contraposicin a la ano)ia, la hipo)ia puede producir da3o cerebral y=o muerte fetal dependiendo de
la intensidad y de la duracin del insulto. !l umbral de hipo)ia y morbimortalidad fetal es muy
estrecho, siendo en animales niveles de p'% entre "% 5 "C mmFg y pF inferiores a 1,'.
!n fetos humanos, los estudios necrpsicos han revelado diferencias en la localizacin del da3o
isqu,mico cerebral, al comparar fetos de t,rmino y pret,rmino. !n pret,rminos el da3o caracterstico es
la leucomalacia periventricular, localizada en las reas dorsal y lateral a los angulos e)ternos de los
ventrculos laterales, reas irrigadas por la arteria cerebral media y arterias corodeas. !n fetos de
t,rmino la lesin caracterstica es la necrosis de corteza cerebral y sustancia blanca adyacente,
especialmente en la regin parieto occipital que corresponde a zonas de circulacin terminal de las
arterias cerebrales anteriores, media y posterior.
!l pF normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 1,%' y en vena umbilical a 1,%(. Durante
el parto estos valores disminuyen a 1,"A y 1,%' respectivamente, como resultado de la interrupcin del
intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones.
Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condicin
metablica de o)igenacin en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre venosa
umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la madre. ;o
est claramente establecido cules son los valores >normales> de gases en sangre de cordn. *a
mayora de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones obst,tricas generales en
trabajo de parto, tanto en cordn al nacer, como en micromuestras sanguneas obtenidas del cuero
cabelludo.
!s importante destacar que en 11 fetos pret,rmino menores de $A semanas y con peso inferior a %.A''
gramos, comparados con ".%#% fetos normales de t,rmino, los gases obtenidos en sangre arterial
umbilical al momento del parto fueron4
PRETERMINO TERMINO
pF 1,%# I5 ','1 1,%& I5 ','1
pC'
%
-mmFg/
C#,% I5 #,' C#,# I5 "C,%
p'
%
-mmFg/
%$,( I5 &,# %$,1 I5 "','
G! -m!q=l/ 5$,$ I5 %,C 5$,( I5 %,&
*o anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar el efecto prematurez en los
gases respiratorios arteriales al momento del parto.
8in embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases respiratorios de arteria y
vena umbilical han mostrado diferencias en relacin a la edad gestacional. !n arteria umbilical el pF y
la p'% caen significativamente. *a pC'% aumenta y no se modifica el FC'$, G! y lactato. !n vena
umbilical disminuye la p'%, aumenta la pC'%, el FC'$, el G! y lactato, sin modificarse el pF y el
contenido de o)igeno.
!s importante destacar que los gases de sangre de cordn, obtenidos mediante cesrea electiva, no son
representativos de lo que normalmente acontece en el feto durante el embarazo, como habitualmente es
asumido por los investigadores. *as diferencias estn dadas por el procedimiento anest,sico mismo
como por la posicin materna, la preo)igenacin, uso de drogas vasoconstrictoras y cambios bruscos de
volumen intravascular materno. !n 1C fetos normales de t,rmino, obtenidos por cesrea electiva, se
observ que los valores de gases respiratorios no tenan una distribucin normal, los valores de arteria
umbilical no se modificaron por el tipo de anestesia y s hubo modificaciones significativas por el tipo
de anestesia en los valores obtenidos en vena umbilical. *os valores obtenidos en este estudio son4
ARTERIA
)M/ILICAL
0ENA )M/ILICAL
pF 1,%1 I5 ','C 1,$C I5 ','$
pC'
%
-mmFg/
C# I5 # C' I5 1
p'
%
-mmFg/
"A I5 ( $' I5 1
G! -m!q=l/ 5C I5 $ 5$ I5 %
-:regg, 0.:. 7etal acid5base status4 does cesarean section Kithout labor have an effectL 0m. B. <bstet.
:ynecol. "##"@ "(C4$""/.
2odemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista prctico, como la >normalidad>
de los gases respiratorios fetales durante el embarazo.
E0AL)ACION DEL LI3)IDO AMNIOTICO $LA%
*0 es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amnitica, estableciendo un ntimo contacto con
las membranas ovulares y por lo tanto con la madre.
*as funciones del *0 son4
5 evitar deformaciones fetales por compresin.
5 mantener ambiente t,rmico estable al feto.
5 proteger al feto de traumatismos e)ternos.
5 servir de interfase de informaciones entre feto y madre.
!l *0 e)iste desde las # semanas, momento en el cual se forma la cavidad amnitica.
0pro)imadamente a las "' semanas, los ri3ones embrionarios inician su funcin e)cretora y el *0
aumenta progresivamente hasta alcanzar un m)imo a las $% semanas. Desde esa fecha hasta las $#
semanas el volumen es estable -1'' 5 &'' ml/. Desde las C' semanas hay una progresiva disminucin
del *0 estimada en un &. por semana, para alcanzar volumen promedio de C'' ml. a las C% semanas.
8e estima que el volumen total de *0 se recambia tres veces en %C horas.
*as fuentes de produccin del lquido amnitico son la orina fetal, el fluido pulmonar y las membranas
ovulares. !n fetos humanos, a trav,s de medicin indirecta, se ha podido establecer que el volumen
urinario es alrededor de " litro en %C horas -embarazos de t,rmino/. *a produccin de fluido pulmonar
es apro)imadamente la mitad de la produccin de orina, pero slo el A'. de ella alcanza la cavidad
amnitica y el resto es deglutido directamente por el feto.
*a remocin del *0 se realiza por deglucin fetal, que constituye el mecanismo principal, y alcanza en
fetos de t,rmino alrededor de A'' ml.=da. !l resto del *0 se moviliza a trav,s de la membrana
corioamnitica hacia la circulacin materna y tambi,n hacia la circulacin fetal.
*a comprensin de los mecanismos de produccin y remocin del *0, permite entender la mayora de
las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqu, las alteraciones cuantitativas del volumen de *0
constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal.
*os estudios de Chamberlain y cols. en "#&C establecieron que la mortalidad perinatal en embarazos de
alto riesgo que tenan *0 normal era de ",#1 por mil @ de C,"% por mil cuando e)ista polihidroamnios,
de A(,A por mil cuando haba reduccion marginal -bolsillo mayor de *0 " cm. y H% cm./, y de "&1,A
por mil en casos de oligohidroamnios -bolsillo mayor de *0 H" cm./.
*os m,todos no invasivos para determinar la cantidad de *0 utilizan la ultrasonografa. ?no de los
m,todos ms populares es la estimacin subjetiva del volumen de *0, lo que requiere un observador
altamente entrenado. *a imposibilidad de estandarizar el m,todo hace que no se puedan comparar
e)periencias. 8in embargo, si se compara la estimacin subjetiva con t,cnicas ultrasonogrficas
semicuantitativas se obtiene una correlacin significativa -r M ',&"/.
*a t,cnica semicuantitativa ms utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un punto de
corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecogrfico cuando se encuentra al menos un bolsillo de
*0 que mide % cm. en dos planos perpendiculares. *a otra t,cnica es la descrita por 2helan y col. que
determina la sumatoria de bolsillos mayores de *0 en cuatro cuadrantes del +tero, siendo normal entre
& 5 "& cm., disminuido entre & 5 A cm. y oligohidroamnios con menos de A cm. *os trabajos clnicos
que comparan ambas t,cnicas muestran buena correlacin entre ellos.
!n nuestra ?nidad la evaluacin del *0 se efect+a de la siguiente manera4
5 evaluacin del *0 seg+n t,cnica de Manning.
5 si est subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, seg+n t,cnica de 2helan,
repitiendo el e)amen cada 1 das.
5 se procede a la interrupcin del embarazo si el volumen de *0 es considerado como
oligohidroamnios, por t,cnica de Manning, en embarazos de $1 semanas o ms. !n
embarazos de pret,rmino se deber considerar la interrupcin del embarazo. 8i la decisin
es de manejo e)pectante, se debern efectuar pruebas convencionales de evaluacin de la
?72, diariamente, hasta la resolucin del embarazo.
MO0IMIENTOS FETALES. REGISTRO MATERNO
!l movimiento es una de las variables biofsicas ms precoces en aparecer en el desarrollo del 8;C del
feto. ?ltrasonogrficamente es reconocible entre las & 5 # semanas y es percibido por la madre entre las
"& 5 %' semanas de gestacin, constituy,ndose en una referencia +til para precisar edad gestacional.
*os centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y n+cleos cerebrales, se deprimen
tardamente frente a la hipo)ia. !s as como se ha comprobado en humanos que la depresin de la
actividad motora se inicia con pF de sangre arterial fetal bajo 1,%'. De ah que el estudio de los
movimientos fetales -M7/ da una idea indirecta de la integridad del 8;C fetal y de los niveles de
hipo)emia y acidosis fetal.
0 medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se intensifica cuantitativa y
cualitativamente, alcanzando un m)imo entre las %& y $% semanas. 2osteriormente hay un gradual
descenso hasta el t,rmino en la frecuencia de la actividad motora, con estabilizacin o discreto aumento
de la intensidad. !stas modificaciones hacia el t,rmino de la gestacin se deberan al cambio de la
relacin feto=volumen de *0.
*as modificaciones descritas son peque3as, y no influyen negativamente en el uso clnico de esta
variable biofsica.
*a actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en %' y C' minutos
respectivamente, y son independientes de los ciclos sue3o=vigilia maternos. 8e ha podido comprobar
que perodos de reposo fetal prolongados -N #' minutos/ no corresponden habitualmente a perodos de
sue3o fisiolgico y obedecen a alguna causa como drogas depresoras del 8;C y acidosis.
8on m+ltiples las e)periencias clnicas que relacionan la disminucin de la actividad fetal con mal
pronstico perinatal. 8in embargo, las diferentes metodologas del conteo de M7, su utilizacin en
poblaciones obst,tricas seleccionadas y otros problemas metodolgicos impiden conocer la real
capacidad diagnstica de esta metodologa.
6ndependientemente de la metodologa utilizada, la sensibilidad diagnstica para sufrimiento fetal
intraparto oscila entre 1 y C'., con una especificidad entre #% y ##.. 2ara mortalidad perinatal la
sensibilidad es entre $& a "''. y la especificidad entre &1 y #A.. !sto significa que cuando el conteo
materno de M7 resulta normal, e)cepcionalmente ocurrirn situaciones desfavorables para el feto,
mientras que en presencia de una actividad motora disminuida, siempre debe aplicarse tecnologa
perinatal que permita discernir entre los positivos falsos y verdaderos. *a evaluacion materna de los
M7 constituye, entonces, una metodologa a2#latoria de tamizaje en la evaluacin de la ?72, en
pacientes con riesgo perinatal.
!n pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de M7 ha mostrado significativos beneficios, en
t,rminos de mortalidad fetal tarda, al compararse con un grupo control. !stimamos, sin embargo, que
en estas pacientes todas las metodologas de conteo utilizadas pueden producir estres psicolgico, de
modo que slo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo riesgo que refieren actividad
motora fetal disminuida.
!n nuestra ?nidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en la 9abla 6. !l punto de corte de
seis o menos M7=hora corresponde al p"' de una curva de M7 y edad gestacional elaborada en esta
institucin.

TA/LA I
C<;9E<* M09!E;< D! M<D6M6!;9<8 7!90*!8
!stimada se3ora4
*os movimientos de su hijo en el +tero son un signo de vida y salud fetal. *a invitamos a participar
activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. 2ara lograr este objetivo, debe seguir las siguientes
instrucciones4
". Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora.
%. 2ara contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado izquierdo.
$. !l momento para efectuar el conteo es una hora despu,s de almuerzo.
C. 8i siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deber concurrir a
Eecepcin de Maternidad de la ?niversidad Catlica.
A. 0note en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. 0note con un >palote> -=/ cada
movimiento percibido, procediendo al recuento total al t,rmino de la hora.
;o estimule a su hijo durante el conteo.
(. !ste formulario debe ser entregado al m,dico en cada control prenatal.
FEC1A MO0IMIENTOS FETALES TOTAL
MONITORI4ACION ELECTRONICA DE LA FREC)ENCIA CARDIACA FETAL $FCF%
/ASAL
*a evaluacin anteparto de la condicin fetal, mediante monitorizacin electrnica de la frecuencia
cardaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la monitorizacin electrnica
fetal durante el trabajo de parto. !s as como, simultneamente, Fammacher y Oubli en "#(#, informan
la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y registros de 7C7 con variabilidad y respuesta
aceleratoria disminuida o ausente. *ee y col., en "#1A, determinaron que la aceleracin de la 7C7 era
desencadenada por la actividad motora del feto.
!sta respuesta fisiolgica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el 8;C y vas
perif,ricas. !n el proceso de maduracin del 8;C fetal estos centros estn activados desde las %&
semanas, siendo probablemente la variable biofsica fetal ms sensible a la acidosis. Con pF H1,%' hay
una significativa reduccin de esta variable biofsica. 0dems de la asfi)ia, el sue3o fetal, las drogas
depresoras del 8;C y el ayuno materno producen un efecto similar.
8on m+ltiples las e)periencias clnicas que se3alan buen pronstico perinatal cuando el feto presenta
una respuesta cardaca aceleratoria -cardioaceleradora positiva/ -especificidad y valor predictivo
negativo N al #'./. 8in embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a un importante
n+mero de positivos falsos -sensibilidad y valor predictivo positivo entre A' y &'./, lo cual significa
que no se debe decidir la interrupcin de un embarazo slo con la informacin aportada por esta
prueba. !lla constituye s una evaluacin de tamizaje -screening/, debi,ndose confirmar el compromiso
fetal con otros procedimientos.
8e han descrito m+ltiples criterios en la interpretacin del procedimiento. *o aceptado en la actualidad
es un tiempo de registro de la frecuencia cardaca fetal de %' minutos. !n ese perodo el feto debe
presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la frecuencia cardaca, asociadas a
movimientos fetales espontneos, de "A ms latidos cardacos de intensidad, y de "A ms segundos
de duracin. 8i cumple con estos requisitos el registro es clasificado como E!0C96D<. 8i la respuesta
fetal es menor o ausente el registro es clasificado como ;< E!0C96D<.
7rente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observacin por %' minutos
adicionales, previa estimulacin del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno. 8i el nuevo
registro es de tipo E!0C96D<, se repetir en 1 das. 8i es ;< E!0C96D<, se debe continuar la
evaluacin fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un perfil biofsico.
*a monitorizacin basal de la 7C7 constituye en la actualidad la prueba de evaluacin fetal primaria.
!s un m,todo no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por personal param,dico
capacitado, incluso en el nivel primario de atencin materno5perinatal. !l informe final del e)amen, sin
embargo, debe ser efectuado por m,dico perinatlogo, ya que su interpretacin se relaciona con la edad
gestacional, cuadro clnico y otras variables cardiogrficas no mencionadas en la interpretacin general
analizada, pero que tienen importancia clnica en la toma de decisiones y muy especialmente para
disminuir los falsos negativos y positivos.
!ntre los elementos cardiogrficos adicionales a evaluar est la presencia de desaceleraciones
variables, que de presentarse e)igen evaluacin fetal complementaria a+n cuando se cumplan los
criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia -N"(' )P/,
bradicardia -H"%' )P/ o disminucin franca de la variabilidad de la 7C7.
Debemos enfatizar que la adecuada integracin del caso clnico con la interpretacin del registro nos da
un importante rango de seguridad en relacin a muerte fetal, obteni,ndose una tasa de mortalidad fetal
de $,% cuando el registro es calificado como reactivo -falsos negativos/.
PR)E/A DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES IND)CIDAS $PTFC%
0ntes de "#&', esta t,cnica constitua el m,todo primario de evaluacin de la condicin fetal. !n la
actualidad es una prueba de confirmacin, lo cual significa que ,sta se realiza slo cuando otras
pruebas son sospechosas de hipo)ia fetal.
<riginalmente esta metodologa surgi de los trabajos efectuados por Caldeyro Garcia y col. -"#('/ que
probaron la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y las desaceleraciones tardas de la
7C7 durante el trabajo de parto. 2osteriormente, en "#(#, 2ose y col., pertenecientes tambi,n a la
!scuela ?ruguaya de fisiologa obst,trica, informan de la asociacin de problemas asfcticos
perinatales con desaceleraciones tardas de la 7C7 durante la induccin ocitcica de contracciones
uterinas -C?/.
!n "#1%, Eay y col., en los !stados ?nidos, estandarizaron la t,cnica y su interpretacin, utilizando
slo transductores e)ternos de 7C7 y de C?. !l procedimiento se realiza con la embarazada en
posicin de semi 7oKler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar hipotensin supina. *uego
de %' minutos de registro basal se procede a la infusin ocitcica. 8e utiliza una bomba de infusin
continua comenzando con ',A m?=minuto, doblando la concentracin cada "A 5 %' minutos hasta
obtener tres C? de C' a (' segundos de duracin en "' minutos. !n ese momento se suspende la
infusin y se procede a la interpretacin del registro4
Pr#e2a !e*ativa 4 ausencia de desaceleraciones tardas.
Pr#e2a 'ositiva 4 presencia de desaceleraciones tardas en ms del A'. de las
contracciones inducidas. 8i se obtienen desaceleraciones tardas repetitivas con menos de $
C? en "' min., se suspende la infusin y se considera positiva.
Pr#e2a sos'ec,osa 4 presencia de desaceleraciones en menos del A'. de las contracciones
inducidas.
Pr#e2a co! ,i'eresti#laci&! 4 presencia de desaceleraciones tardas con ms de $ C? en
"' minutos y=o mayores de #' segundos de duracin. *a prueba debe ser repetida al da
siguiente. 8i no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa.
Pr#e2a i!satisfactoria 4 cuando el registro es inadecuado para su interpretacin, o cuando
no se logran tres contracciones en "' minutos habiendo superado las $' m?=minuto de
ocitocina.
*a 297C tiene una duracin promedio de "'' minutos@ debe ser realizada en un recinto que permita la
interrupcin inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional m,dico o
enfermera matrona capacitada.
Constituyen contraindicacin para la prueba aquellas patologas obst,tricas con riesgo de hemorragia,
rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en esos casos por el perfil biofsico fetal.
*a conducta obst,trica que se deber seguir seg+n el resultado de la prueba depender de la patologa
obst,trica y edad gestacional del feto. *o aconsejable es reevaluar la condicin fetal en 1 das si es
negativa. 8i la prueba es positiva deber considerarse la interrupcin del embarazo. !n los casos
e)cepcionales que requieran de una conducta e)pectante -ej.4 en espera de maduracin pulmonar fetal/,
debe realizarse monitorizacion diaria con perfil biofsico fetal.
Como herramienta primaria de evaluacin fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de
',C=''. 2ara morbilidad asfctica la tasa de falsos positivos es de A'., la que disminuye grandemente si
la prueba se efect+a slo como confirmacin de un registro basal no reactivo.
PERFIL /IOFISICO FETAL $P/F%
!l 2G7 fue introducido en la prctica obst,trica por Manning y col. en "#&'. *a idea bsica para su
desarrollo surge de las observaciones clnicas que se3alan que, al combinar la informacin aportada por
m+ltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y aumenta, por tanto,
la capacidad diagnstica para identificar al feto hip)ico durante el embarazo. !sto se logra al
combinar marcadores agudos -tono, movimiento, movimiento respiratorio y reactividad cardaca/ y
crnicos -lquido amnitico/ de la condicin fetal, lo que permite una evaluacin instantnea, una
eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evolucin del cambio de la
condicin fetal.
*os centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del 8;C son los +ltimos en deprimirse
frente a una hipo)ia evolutiva. 0s entonces, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipo)ia y
acidosis son la p,rdida de la reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. 8i la hipo)ia
contin+a se compromete el tono y la actividad motora.
*a hipo)ia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipo)ia, con
fines de mantener la perfusin y o)igenacin de centros vitales para la sobrevida fetal, como son la
circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin pulmonar,
esplcnica, carcaza y renal. *a redistribucin del flujo sanguneo, pudiendo ser mnimo a nivel
pulmonar y renal, genera reduccin de la produccin de orina y fluido pulmonar con un
oligohidroamnios secundario.
*a hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas fetales puede ser determinada por asfi)ia,
sue3o o drogas depresoras del 8;C. *a hipoactividad por sue3o fetal puede ser descartada estimulando
al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la observacin fetal por treinta
minutos. !ste tiempo mnimo de observacin permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales
sue3o=vigilia fetal. *as drogas depresoras del 8;C son morfina, meperidina, barbit+ricos,
benzodiacepinas, anest,sicos generales, herona y metadona.
!n la 9abla 66 -2erfil biofsico, sistema de puntaje/ se presenta la evaluacin semicuantitativa del 2G7
propuesta por Manning y col. Eequiere un tiempo mnimo de observacin fetal ultrasonogrfica de $'
minutos, otorgndose un puntaje de % a cada variable biofsica normal y de ' cuando no cumple los
requisitos se3alados. *a sumatoria de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre
' y "' puntos. !n la fase de desarrollo de la prueba, Manning observ que cuando todas las variables
tenan puntuacin %, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un ('' por ".'''
nacidos vivos cuando todas las variables tenan puntaje '.
TA/LA II
PERFIL /IOFISICO FETAL
0ARIA/LE
/IOFISICA
NORMAL $5 '#!tos% ANORMAL $6 '#!tos%
".5 Movimientos
respiratorios fetales
Mnimo un episodio de
$' segundos en $'
minutos
0usentes o episodios
menores de $' seg. en $'
minutos
%.5 Movimientos
corporales
Mnimo tres movi5
mientos cuerpo=e)tre5
midades en $' minutos
Menos de tres movi5
mientos cuerpo=e)5
tremidades en $' minutos
$.5 9ono fetal
Mnimo un episodio de
e)tensin activa, con
recuperacin de la
fle)in. 0brir y cerrar la
mano se considera tono
normal.
0usencia de movi5miento
de e)tensin. !)tensin
lenta con recuperacin
parcial de la fle)in.
C.5 *quido 0mnitico
Mnimo un bolsillo de
lquido amnitico, que
mida % cm. o ms en
dos planos perpen5
diculares.
*quido amnitico
ausente, o bolsillo
inferior a % cm. en dos
planos perpen5diculares.
A.5 7recuencia cardaca
fetal basal
De tipo reactivo De tipo no reactivo.
!studios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso de la mortalidad perinatal al
aplicar clnicamente el 2G7 a poblaciones obst,tricas de alto riesgo. !n la primera e)periencia clnica
prospectiva, en "."&C embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de A,'( por ".'''
nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad terica esperada -(A por ".''' nacidos
vivos/ o que la mortalidad general de su ciudad -"C,$ por ".''' nacidos vivos/, con una incidencia de
falsos negativos de ',& . !n una segunda e)periencia prospectiva, efectuada en "%.(%' embarazos de
alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida -e)cluye fetos con enfermedad hemoltica y
malformaciones cong,nitas/ fue de ",# por ".''' nacidos vivos, con una incidencia de falsos negativos
de ',($ .
!n una tercera e)periencia de este grupo de trabajo, en una poblacin de "#.%%" embarazos de alto
riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de ',1%( por ".''' nacidos vivos -"C muertes fetales/. Debido
a que & muertes fetales ocurrieron antes de los 1 das posteriores, el autor sugiere que ,stas podran
haberse evitado si el e)amen se hubiese realizado bisemanalmente.
!)itos semejantes han logrado con esta metodologa otros 8ervicios <bst,tricos. 0lgunos de ellos han
introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografa, como es la presencia o ausencia de
placenta grado 666, sin obtener una mejora significativa en relacin a mortalidad perinatal.
Dintzileos y col. relacionaron el 2G7 con acidosis fetal -pF H1,%' en arteria umbilical/ en "%C
embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesrea electiva. *a eficacia diagnstica fue4 sensibilidad
#'., especificidad #(., valor predictivo positivo &%. y valor predictivo negativo #&.. 0l analizar las
diferentes combinaciones de variables biofsicas en relacin a acidosis fetal, se obtuvo que la
combinacin reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos respiratorios descartaba la
acidosis fetal al momento de la evaluacin -sensibilidad "''., especificidad #%., valor predictivo
positivo 1". y valor predictivo negativo "''./.
*os errores en la toma de decisin se producen cuando ella se basa e)clusivamente en el puntaje
obtenido en la evaluacin, sin considerar cules son las variables comprometidas, la relacin de ,stas
con asfi)ia fetal, la patologa obst,trica concomitante, los intervalos entre las evaluaciones y la
tardanza para actuar prontamente frente a una evaluacin fetal definitivamente alterada.
0 continuacin se presenta la conducta a seguir seg+n puntaje del 2G7, propuesta por Manning y col4
0/ 2G7 "'="', &="' -*0 M %/, &=& -slo 2G7 ultrasonogrfico/. Eiesgo de asfi)ia fetal muy
raro. Mortalidad perinatal "=oo. 6nterrupcin slo por motivos obst,tricos o maternos.
G/ 2G7 &="' -*0 M '/. 2robable compromiso fetal crnico. Mortalidad perinatal &#=oo.
Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas intactas@ si es as, interrumpir por
indicacin fetal.
C/ 2G7 (="' -*0M %/. 2rueba equvoca, posible asfi)ia fetal. Mortalidad perinatal variable.
8i el feto est maduro se interrumpe el embarazo. 8i est inmaduro, la prueba se repite
dentro de %C horas.
D/ 2G7 (="' -*0 M '/. 2robable asfi)ia fetal. Mortalidad perinatal &#=oo. 6nterrumpir por
indicacin fetal.
!/ 2G7 C="'. 0lta probabilidad de asfi)ia fetal. Mortalidad perinatal #"=oo. 6nterrumpir por
indicacin fetal.
7/ 2G7 %="'. 0sfi)ia fetal casi segura. Mortalidad perinatal "%A=oo. 6nterrumpir por
indicacin fetal.
:/ 2G7 '="'. 0sfi)ia fetal segura. Mortalidad perinatal (''=oo. 6nterrumpir por indicacin
fetal.
FL)7OMETRIA DOPPLER DE LA )FP
!n "#1", 7itzgerald y Drumm proponen este m,todo como una nueva t,cnica de evaluacin de la ?72.
*a mayora de las patologas asociadas a asfi)ia y compromiso de la nutricin fetal act+an produciendo
un da3o placentario primario y secundario a esto en el feto. !l da3o anatmico placentario se asocia a
un aumento de la resistencia al flujo sanguneo medido en la arteria umbilical del feto. !n el territorio
arterial fetal es posible, mediante esta t,cnica, detectar cambios tanto en el aumento como en la
disminucin de la resistencia al flujo sanguneo.
!s as como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos de
>circuito de ahorro de o)geno> frente a la hipo)ia crnica, con vasodilatacin del territorio cerebral
-disminucin de la resistencia/ y vasoconstriccin en los territorios perif,ricos -aumento de la
resistencia/. *os diferentes ndices obtenidos en la flujometra Doppler son indicadores de resistencia
que eval+an semicuantitativamente el flujo sanguneo durante el sstole y distole.
!stas bases fisiopatolgicas, que otorgan una slida concepcin terica para utilizar esta metodologa
en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la prctica clnica. !n %A a3os de
investigacin clnica, no se ha logrado un consenso slido que justifique el uso universal de esta
tecnologa en perinatologa clnica. 0 ello han contribuido errores metodolgicos como investigaciones
retrospectivas, escasas casusticas, poblaciones seleccionadas, y otros. 8in embargo, la mayora de las
publicaciones indica que una alteracin de la flujometra Doppler concentra una poblacin de altsimo
riesgo de morbimortalidad perinatal. ;o sera ,tico entonces, en la actualidad, conducir un estudio
prospectivo, randomizado y doble ciego, orientado a evaluar la real capacidad diagnstica de esta
metodologa.
!l indicador de resistencia ms utilizado es la ausencia de flujo, o el flujo reverso en distole en arteria
umbilical fetal. *a presencia de estas alteraciones se3alara un da3o placentario significativo. !s as que
un 1. de las placentas en esas condiciones son normales, un 1C. presenta claras manifestaciones
anatomopatolgicas de insuficiencia placentaria y un "#. presenta una reducida capacidad de
perfusin.
*a mortalidad perinatal asociada a flujo ausente y reverso en distole es muy variable. 8i bien
metodolgicamente no es correcto, la mortalidad perinatal acumulada en #C' casos reportados en
publicaciones entre los a3os "#&1 y "##$ es de $$1 muertes -mortalidad perinatal de $('=''/, lo que
enfatiza la condicin de altsimo riesgo en presencia de esas alteraciones.
?n concepto consolidado es la observacin que en poblacin de bajo riesgo el Doppler no tiene cabida
como metodologa de tamizaje -screening/. !n %.'#1 embarazos de bajo riesgo hubo slo ( casos de
flujo ausente en distole, de los cuales tres revirtieron a flujo normal con buen pronstico perinatal, dos
finalizaron en mortinatos y uno present retardo del crecimiento fetal. !n poblaciones de alto riesgo
perinatal la incidencia de alteraciones del flujo en distole son muy variables estimndose una mediana
alrededor de &..
*a asociacin clnica entre alteraciones del flujo en distole y retardo de crecimiento fetal est bien
establecida. !n 1&A embarazos con flujo ausente o reverso en distole, (A( fetos -&C./ se localizaron
bajo el percentil "' de la curva de crecimiento intrauterino. !sta metodologa como prueba para
identificar retardo del crecimiento fetal ha se3alado resultados muy variables debido a dise3os
metodolgicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un slido estudio de
metaanlisis. Como informacin general, los resultados oscilan entre los siguientes valores4
sensibilidad CA51#., especificidad ((5#C., valor predictivo positivo C$5&%. y valor predictivo
negativo (C5#(..
!)iste una importante asociacin entre alteracin del flujo en distole y asfi)ia fetal. !n cuatro trabajos
prospectivos, con un total de #( fetos, slo "% tenan pF y p'% en rangos de normalidad, $$
presentaban acidosis y A$ fetos eran hipo),micos.
*os estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluacin de la ?72 y flujometra Doppler
se3alan una alta asociacin en la prediccin de normalidad como de anormalidad de la ?72. 8in
embargo, estos trabajos tambi,n se3alan que las alteraciones del flujo en distole son ms precoces -$5
%A das/ que las alteraciones de las pruebas convencionales.
Debemos mencionar algunas refle)iones sobre publicaciones meta5analticas en relacin al tema que
nos preocupa. !l metaanlisis surge como una herramienta estadstica que intenta probar una hiptesis
basada en la informacin que aportan m+ltiples trabajos, los cuales por s solos no tienen el suficiente
poder estadstico para alcanzar la verdad. *as poblaciones analizadas son semejantes pero no id,nticas,
al igual que las metodologas utilizadas. !s frecuente observar una gran disparidad del n+mero de
pacientes -trabajos con casustica significativamente mayor pueden sesgar las conclusiones finales del
metaanlisis/. !l lector debe estar interiorizado en la t,cnica estadstica de metaanlisis a fin de ser
muy crtico con las metodologas y, por tanto, con las conclusiones.
Del anlisis de esta informacin se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanlisis que
permita conocer la e)acta capacidad diagnstica de la flujometra Doppler en arteria umbilical. 8in
embargo, se puede concluir que4
a/ no tiene lugar en la evaluacin fetal en poblaciones de bajo riesgo.
b/ no tiene lugar como m,todo para identificar retardo del crecimiento fetal.
c/ sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obst,trico con una elevada
morbimortalidad perinatal.
d/ sus alteraciones aconsejan una pronta resolucin del embarazo, con evaluacin diaria, en
caso contrario, de la condicin fetal -utilizando pruebas convencionales/.
e/ en el campo asistencial nacional, esta t,cnica debe estar ubicada al final de un diagrama
de flujo de pruebas convencionales de evaluacin fetal, como prueba de confirmacin.
f/ en pacientes de alto riesgo de asfi)ia perinatal que requieren hospitalizacin, esta prueba
debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluacin
fetal y deber repetirse a los siete das si la paciente permanece hospitalizada.
g/ la flujometra Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no
tiene cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de
investigacin clnica.
NORMATI0A GENERAL DE E0AL)ACION DE LA ).F.P.
6D!;9676C0C6<; D! 70C9<E!8 D! E6!8:<.

9E090M6!;9< D!* 70C9<E D! E6!8:< 8!:?; ;<EM0
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LECT)RAS SELECCIONADAS
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7arine D4 0bsent and reversed umbilical artery end5diastolic velocity.
!n4 Doppler ?ltrasound in <bstetrics and :ynecology, !d. Copel B and Eeed O*. Captulo %', "##A
0l 6ndice
0l Departamento de <bstetricia y :inecologa
0 la !scuela de Medicina
N)TRICION MATERNA 8 EM/ARA4O
?no de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la
condicin nutricional de la embarazada.
!s conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el
embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. !s as como el bajo peso y la obesidad materna se
relacionan con reci,n nacidos peque3os y grandes para la edad gestacional, respectivamente.
!l factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo. !n Chile, en $CC madres con
reci,n nacidos de t,rmino y sin patologas, slo el AC. presentaba caractersticas nutricionales previas
al embarazo definidas como normal -629 #'5""'./@ el $A. eran enflaquecidas -629 H#'./ y un "".
presentaba sobrepeso y obesidad -629 N""'./.
*os trabajos de Oramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los
determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino -EC6?/ en pases en desarrollo, y
que estos factores por s solos, eran los responsables del A'. de las diferencias en la frecuencia de
EC6? entre los pases industrializados y en desarrollo.
RE3)ERIMIENTOS N)TRICIONALES DE LA EM/ARA4ADA
!)iste consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grvida.
2or razones ,ticas no ha podido determinarse con e)actitud, cules son los requerimientos adicionales,
ya que esto implicara manipulaciones diet,ticas no permitidas en humanos.
*as recomendaciones nutricionales de la 70<=<M8 se muestran en la 9abla 6 . !n ella se aprecia un
aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las
caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. !sta afirmacin es discutible,
ya que el embarazo, como una situacin fisiolgica, debiera compensar los mayores requerimientos con
un aumento de la dieta habitual, siempre que ,sta est, adecuadamente equilibrada. 8in embargo, en los
pases en desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico,
de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las embarazadas.
Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico,
especialmente en el tercer trimestre.
!sto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento
del trabajo mecnico e)terno dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo
mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco.
9odo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un "$. de las necesidades
pregestacionales. !l costo energ,tico total del embarazo se estima en &'.''' Jcal,
equivalente a un aumento promedio de %&( Jcal=da, distribuidas en "A' Jcal=da en el
primer trimestre y $A' Jcal=da en el segundo y tercer trimestre. !stos clculos se basan en
una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto +nico. !n embarazo
gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de $'' Jcal=da. !n embarazadas
obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un
aumento de peso total a t,rmino equivalente a 1,A 5 "',A Jg@ la restriccin calrica m)ima
es de ".&'' Jcal=da, cifras inferiores se asocian a Jetoacidosis de ayuno que deben ser
evitadas.
Prote!as. *os requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio
en un "%.. *a acumulacin total de protenas en el embarazo es #%A g, equivalente a ',#A
g=Jg=da. !stos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis
proteica, necesaria para la e)pansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las
mamas, del +tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario.
!l aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y
cualitativamente. *a concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen
animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la
concentracin es un A' a (A. de lo ideal. !stos conceptos son especialmente importantes
en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes
proteicos.
1ierro. *a anemia por d,ficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta
prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante
el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los
pases en desarrollo.
*os requerimientos de hierro durante el embarazo son apro)imadamente ".''' mg,
estimndose %1' mg transferidos al feto, #' mg a la placenta, CA' mg utilizados en la
e)pansin eritroctica materna y "1' mg de p,rdida e)terna.
!l hierro proporcionado por los alimentos oscila entre ( a %% mg y slo el %'. es de origen
animal. *a absorcin del hierro de origen vegetal es del ". y del hierro de origen animal
entre "' y %A., de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de
las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal.
*a suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el
hematocrito es inferior a $(.@ si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin
en el segundo trimestre. 8i el hematocrito en el primer trimestre es inferior a %&., debe
iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas
-d,ficit de cido flico y vitamina G"%/, hemoglobinopatas -talasemias/, anemias
hemolticas adquiridas -autoinmune, neoplasias, infeccin, etc./.
0nemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del
diagnstico4 en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o
inferior a $$. y "" g=dl, respectivamente@ en el segundo y tercer trimestre, cuando el
hematocrito es inferior o igual a $'. y la hemoglobina a "' g=dl.
*a suplementacin profilctica se efect+a con preparados que aseguren una cantidad de ('5
"'' mg de hierro elemental y la suplementacin terap,utica en cantidades de %'' mg de
hierro elemental -absorcin del "'. de la dosis/. !n la 9abla 66 se presentan los preparados
ms frecuentemente utilizados.
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado
nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. 2ara su mejor absorcin
debe ingerirse con estmago vaco -entre las comidas/ con una bebida ctrica y evitar la
ingesta con leche o t, que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.
Calcio. !l embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la
e)pansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las
p,rdidas por orina y la transferencia a trav,s de la placenta que llevan a una disminucin
del calcio inico.
Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea
que, a t,rmino, alcanza $' a A'. de los valores basales@ de igual forma aumenta la
calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. *a placenta
transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de $' g al t,rmino
de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. !n un #'. esta acumulacin
acontece en el tercer trimestre.
!l esqueleto materno puede da3arse slo en circunstancias nutricionales de e)tremo d,ficit
de aporte de calcio o escasa e)posicin solar. Con dieta balanceada y e)posicin solar
habitual los mecanismos compensadores evitan el da3o seo materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta ".%'' mg=da, lo que
equivale apro)imadamente a un A'. ms que en el estado pregestacional. 8e recomienda
un aporte e)tra de C'' mg=da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio
medicamentoso.
*a leche de vaca proporciona "%A mg de calcio por "'' ml, de ah que una madre que
puede ingerir entre 1A'5".''' cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales,
cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del
esqueleto fetal.
!n embarazadas con intolerancia a la leche por d,ficit de lactosa se recomienda un aumento
de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con
bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.
0itai!as. *a embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de
suplementacin adicional de vitaminas.
2rcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin,
especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un "''. de aumento. !n el
resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al "''..
!n Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son
e)cepcionales, de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor
ingesta cuantitativa de una dieta balanceada.
!l consumo e)cesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente
con las vitaminas liposolubles como son la vitamina 0 y D que tienen un efecto
acumulativo. 8e han descrito malformaciones renales en ni3os cuyas madres han ingerido
entre C'.''' y A'.''' ?6 de vitamina 0 durante el embarazo@ incluso dosis inferiores
pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. !n animales,
en dosis equivalentes del humano a A''.''' ?6 de vitamina 0, se han descrito
malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.
!l consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto,
particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de C.''' ?6. ?na
normal e)posicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera
necesario una suplementacin de esta vitamina.
DIAGNOSTICO 8 MANE7O N)TRICIONAL DE LA EM/ARA4ADA
Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. !n el primer control prenatal la
embarazada debe tener un diagnstico nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en
relacin a sus caractersticas nutricionales. !l diagnstico se basa fundamentalmente en dos parmetros
maternos4 el peso y la talla.
!n Chile se utiliza la grfica que desarroll Eosso y cols. que relaciona el porcentaje de peso para la
talla, tambi,n denominado ndice peso=talla. !ste ndice obtenido del nomograma que se presenta en la
7igura " , permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad gestacional en la
7igura % .
!sta grfica clasifica a las embarazadas en zona 0 o bajo peso materno, zona G o peso materno normal,
zona C o sobrepeso materno y zona D u obesidad materna.
*as madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al %'. de su
peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del d,ficit, es decir alcanzar al
t,rmino de la gestacin una relacin peso=talla mnima equivalente al "%'..
*as madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del %'. de su peso inicial
alcanzando al t,rmino de la gestacin una relacin peso=talla entre "%' y "$'..
*as madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al t,rmino de la gestacin
entre "$' y "$A. de la relacin peso=talla.
*as madres obesas deben incrementar su peso no menos de 1,A Jilos y no ms de "',A Jilos. ?na
ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no
incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional.
Meta 0nlisis4 Multivitamnicos -sin 7olato/ periconcepcionales vs. placebo en madres de alto riesgo.
Meta 0nlisis4 Multivitamnicos -incl. 7olato ',& mg/ periconcepcionales vs. placebo en madres de alto
riesgo.
Meta 0nlisis4 7olato periconcepcional -C mg=dia/ vs. placebo en madres de alto riesgo
ENFERMEDAD 1EMOLITICA PERINATAL

*a enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por
incompatibilidad sangunea materno5fetal, habitualmente al factor Eh. !n la prctica clnica, dos tercios
de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad 0G<@ la madre tiene en su suero
anticuerpos contra los antgenos 0, G o 0G, presentes en los eritrocitos del feto. !n general, sin
embargo, la enfermedad hemoltica 0G< es leve o moderada, y no requiere e)anguineo5transfusin, y,
habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia.
!)isten otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica -9abla 6 /. *a presencia
de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a trav,s del Coombs indirecto en la madre. 8u
importancia relativa ha aumentado en los +ltimos a3os, en la medida que la profila)is de sensibilizacin
por Eh ha reducido los casos de esta enfermedad.
8e denomina Eh -5/ sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor
Eh, lo que significa que si ella recibe sangre Eh -I/, esos anticuerpos destruirn los glbulos rojos de la
sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de >rechazo>, que puede ser fatal.
*a enfermedad hemoltica representa un modelo de enfermedad perinatal4 se origina en la madre por la
presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales.
!n los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in utero por falla cardaca
congestiva, secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la 7igura " , que resume la
patogenia de la enfermedad.
!l ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da idea del rpido y
sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la
placenta. *as formas clnicas leves o moderadas pueden e)plicarse por la inercia inmunolgica que
presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunizacin di novo.
!l sistema Eh5Fr en la especie humana est representado en su genotipo por ( genes alelomorfos que
ocupan ( sitios fijos o loci en cada cromosoma. !llos son4 C5c5D5d5!5e.
0lrededor de la se)ta semana de gestacin, el antgeno Eh est e)presado en los glbulos rojos
humanos.
!l CA. de los individuos Eh positivos es homocigoto al factor D, y el AA. restante es heterocigoto por
haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores.
0lgunas madres son clasificadas como R, $-%9 D# $:% . !l factor Du es un D d,bil, frecuentemente
hallado en la raza negra. :en,ticamente, la paciente Du -I/ es Eh -I/, y no requiere profila)is con
gamaglobulina anti D.
*a incompatibilidad Eh afecta al A. de los matrimonios. ?no a "'. de las madres Eh -5/ se sensibiliza
luego de su primer embarazo@ $'. luego del segundo embarazo, y A'. con posterioridad al tercero.
!l riesgo de sensibilizacin post aborto es %., y es C a A. despu,s de un aborto provocado.
E!feredad ,eoltica !eo!atal; la incompatibilidad puede producir4
". aborto
%. muerte fetal
$. reci,n nacidos -E;/ con las diferentes formas clnicas de enfermedad4 hidrops fetal, anemia
cong,nita y sndrome ict,rico. *ibrados a su propia evolucin, %'. de estos E; llega al
Jernicterus con bilirrubina ente %' y $' mg.@ &'. de los casos de Jernicterus fallece, y el resto
presenta idioca, espasticidad con movimientos atetsicos y sordera.
FACTORES CONDICIONANTES DE INM)NI4ACION;
". antecedente de transfusin incompatible
%. cigocidad del cnyuge
$. compatibilidad 0G< fetomaterna4 la incompatibilidad 0G< en una pacien5te Eh -5/ confiere una
proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti5Eh, pero no as contra la respuesta
inmunitaria secundaria. !n la primera, los glbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti5
0 o anti5G son secuestrados por el hgado, rgano no inmunolgicamente activo, que no
produce anticuerpos anti5Eh. !n una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el
estroma globular, y produce anticuerpos anti5Eh.
C. n+mero de embarazos
A. reaccin individual
(. comportamiento placentario
RE3)ISITOS PARA 3)E LA SENSI/ILI4ACION POR FACTOR R1 SE PROD)4CA 4
". incompatibilidad del sistema Eh5Fr
%. hemorragia transplacentaria fetomaterna. Con la t,cnica de Oleihauer5GetJe se estableci que,
durante la gestacion, el pasaje de sangre fetal no sobrepasa de '," a ',% ml. !sto no estimulara
normalmente al sistema inmunolgico competente.
$. capacidad inmunog,nica del antgeno D
C. reactividad del sistema inmunocompetente materno
FACTORES 3)E RED)CEN LA POSI/ILIDAD DE INM)NI4ACION 4
". respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
%. presencia concomitante de incompatibilidad 0G<
$. la tercera parte de la poblacin Eh -5/ est gen,ticamente determinada a no responder al
antgeno.
FACTORES 3)E INCREMENTAN EL RIESGO DE INM)NI4ACION 4
2lacenta previa, desprendimiento placentario, versin e)terna, operacin cesrea, alumbramiento
manual, aborto, embarazo e)trauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis,
drogadiccin.
RESP)ESTA INM)NOLOGICA 4
*a respuesta inmunolgica primaria al antgeno Eh es lenta -requiere semanas a meses/ y los
anticuerpos iniciales son 6gM, de alto peso molecular -#'''''/, y no atraviesan la placenta. Ms tarde
se producen 6g:, de bajo peso molecular -"(''''/, que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis
fetal.
Margulies y 8chanfield, "#1#, demostraron que las subclases de 6g: presentes en la enfermedad
hemoltica perinatal son las 6g:" e 6g:$ -9abla 66 /. ?sando esta informacin, 8chanfield postul que
las variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemoltica neonatal pueden ser e)plicadas
por las diferencias en las subclases y alotipos de 6g:.
!videncia e)istente demuestra que4
". la severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de anticuerpos 6g:"
%. todas las muertes fetales han ocurrido en ni3os cuyas madres tenan anticuerpos 6g:"
$. e)iste una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos 6g:$
C. no se han encontrado muertes entre ni3os en los cuales el +nico anticuerpo detectado fue 6g:$.
MANE7O R1 $-% D) $-% NO SENSI/ILI4ADAS;
". obtener grupo, Eh y Coombs indirecto en primera visita prenatal
%. si paciente es sometida a procedimientos de Dg prenatal -biopsia vellosidades coriales o
amniocentesis/, colocar inmunoglobulina anti5Eh
$. Coombs indirecto a las %& semanas de gestacin. 8i no hay 0c, colocar inmunoglobulina $'' ug
im. 8i e)isten 0c, manejo de acuerdo a sensibilizacin
C. en casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso de
inmunoglobulina anti Eh
A. al parto, obtener grupo y Eh del E;, y Coombs directo en sangre cordn. 8i el E; es Eh
positivo o Du -I/, colocar $'' ug de inmunoglobulina anti5Eh im a la madre
(. si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Oleihauer5GetJe para
cuantificar la hemorragia. 0dministrar $'' ug de inmunoglobulina anti5Eh por cada $' ml de
sangre fetal.
1. si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar $'' ug de inmunoglobulina
anti5Eh.
&. si la madre recibe sangre Eh -I/, debe administrrsele al menos $'' ug de inmunoglobulina
anti5Eh por cada $' ml de sangre Eh -I/. 0l da siguiente debe realizarse test de Coombs para
verificar que se ha alcanzado un >e)ceso de anticuerpos>.
MANE7O R1 $-% SENSI/ILI4ADAS;
*a 7igura % representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo materno.
8i el esposo es Eh -I/, la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo obst,trico.
9oda mujer Eh -5/ sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la
madre y el ni3o pueda realizarse adecuadamente. !l n+mero de casos que hoy vemos es
significativamente menor que a3os atrs, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la
e)periencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente graves.

A!a!esis 4
n+mero de partos previos
antecedente de profila)is anti5D
antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis
antecedente de transfusiones previas y e)anguineotransfusiones o fototerapia de los E;
anteriores.
Pr#e2a de coo2s i!directa; si la prueba es positiva, se contin+a con4
dosaje seriado de anticuerpos anti5D
espectrofotometra de *0
seguimiento ultrasonogrfico seriado
monitorizacin fetal anteparto
*as 7iguras $ + C resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin por
factor Eh.
M<todos de dese!si2ili=aci&! 4
haptene Eh
cortisona
inyecciones de sangre Eh -I/
remocin de 0c maternos -plasmaf,resis/
metionina y prometazina
9odas estas terapias intentadas histricamente para fines de desensibilizacin, no fueron +tiles
para mejorar la condicin fetal. De hecho, la mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue
alrededor del A'. hasta "#CA, a3o en que Sallerstein introdujo la e)anguineotransfusin. !ste
procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a
Jernicterus, pero no hizo nada por el %' a %A. de los ni3os con enfermedad hemoltica que
moran hidrpicos -la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las $C semanas de
gestacin/.
Ma!e>o Es'ecfico
". Coombs indirecto cada % a $ semanas
%. si el ttulo de anticuerpos permanece bajo "="(, seguimiento ultrasonogrfico y parto a t,rmino.
$. si el ttulo de anticuerpos es a "=$%, se practica amniocentesis para espectrofotometra de lquido
amnitico. !n madres altamente sensibilizadas y=o con mala historia obst,trica, la primera
amniocentesis se realiza alrededor de las %C semanas de gestacin. 8i no es as, se practica
alrededor de las %& semanas.
!n el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica -D</ mediante
espectrofotometra, en un rango que va de $'' a 1'' miliu de *<. 8e dibuja una curva
espectrofotom,trica en un grfico en que la abscisa representa la *<, y la ordenada, la D<. !n
la enfermedad hemolitica aparece un pico a los CA' mu de *<, que corresponde a la bilirrubina.
0 mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. *a diferencia de D<
entre la lectura obtenida a CA' mu y la considerada normal para esa edad de embarazo -lnea
recta entre puntos obtenidos a $1A y AA' mu/, da un valor -delta D</ que se traslada a un
grfico tipo -7igura A /, donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la
ordenada al delta D<, grfico que se halla dividido en $ zonas -A9 / + C de Lile+ /. *os valores
que caen en la zona 0 corresponden a fetos no afectados o poco afectados. *a zona G
corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo -zona 0
corresponde a valores a ','& delta D<@ zona C a valores N ',C/.
C. Cordoce!tesis 4 la incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn umbilical
al manejo de las madres Eh -5/ sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario, porque
permiti el acceso directo a la circulacin fetal. 8i bien su utilizacin no reemplaza a la
amniocentesis y espectrofotometra de *0, especialmente porque es un procedimiento de mayor
complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificacin de grupo y
Eh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. !l procedimiento aumenta la
sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha
compromiso severo del feto. 8i la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de
$'., el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin
intravascular directa.
8i la cordocentesis establece que el grupo fetal es Eh -5/, la madre puede continuar control
habitual.
!n nuestro centro, las indicaciones generales para practicar cordocentesis son4 clasificacin
grupo y Eh fetal 5 espectrofotometra *0 en zona G alta o C de *iley 5 discordancia nivel 0C y
delta D< CA' mM *0 5 delta D< no confiable 5 feto hidrpico 5 manejo enfermedad hemoltica
por 0c diferentes al Eho.
A. Eval#aci&! #ltraso!o*r?fica 4 cuando el feto est moderada a severamente afectado por la
hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografa. 2or esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la
espectrofotometra en el manejo de estas madres. *a ultrasonografa es un m,todo seguro, no
invasivo, y que generalmente revela cuando el feto est sufriendo hemlisis severa.
@. taa"o cardaco; radio de circunferencias cardaca=torcica es normalmente a ',A en una
imagen de C cmaras cardacas. !n casos de hemlisis severa, e)iste cardiomegalia,
consecuencia de la insuficiencia cardaca congestiva.
5. ,idro'ericardio 4 uno de los signos ms precoces de deterioro fetal por enfermedad
hemoltica. 8e detecta, generalmente, a nivel de la unin auriculoventricular.
A. ascitis; indicador definitivo de deterioro fetal.
B . ,e'atoes'le!oe*alia; resultado del aumento de la eritropoyesis fetal
C. dilataci&! de la ve!a #2ilical
D. edea s#2c#t?!eo
E. ca2ios 'lace!tarios 4 el tama3o fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor
puede superar los A' mm, y la te)tura aparece ms homog,nea.
F. 'oli,idroa!ios 4 empobrece el pronstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.

D. Eval#aci&! 2ie!estar fetal
1. Tra!sf#si&! i!tra#teri!a 4 indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la
prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese
procedimiento, moriran in +tero antes de las $C semanas. 6ndicada especficamente en *0 en
zona G alta antes de las $' semanas, y en zona C antes de las $C semanas, o cuando lo indican
los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis.
@ Tra!sf#si&! i!tra#teri!a i!tra'erito!eal;
Clculo de sangre a transfundir en la transfusin fetal intraperitoneal M -n+mero semanas
de gestacin 5 %'/ multiplicado por "'. 8e transfunden de a "' ml, monitorizando la
7C7. 8i hay ascitis se aspira antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de
sangre que va a transfundirse. ;o se recomienda indicar este procedimiento antes de la
semana %C.
Complicaciones 4 precoces 4 puncin arteria fetal o corazn fetal 5 desencadenamiento de
trabajo de parto 5 E2M 5 D22;6 5 infeccin ovular 5 muerte fetal.
tardas 4 reaccin inmunitaria fatal por sensibilizacin a linfocitos del donante 5
susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer a3o de vida en los
sobrevivientes.
*os mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal, fueron reportados por
el grupo de GoKman, en Manitoba. Fasta antes de la transfusin intravascular, su centro
poda ofrecer un 1'. de posibilidades de sobrevida fetal global, y un A'. en caso de
e)istir hidrops. 0ctualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica es A a
"'., si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el
pasado.
5. Tra!sf#si&! i!tra#teri!a i!travasc#lar;
!sta t,cnica puede indicarse desde las %' semanas de gestacin, e incluso algo antes.
Consiste en la colocacin de una aguja %% o %' gauge en el lumen de un vaso umbilical,
y transfundir a su trav,s la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles
normales -7igura (/. !n los +ltimos 1 a3os ha aumentado el n+mero de centros que en el
mundo realizan este procedimiento.
Complicaciones: infeccin 5 E2M 5 parto prematuro 5 hemorragia fetal 5 tamponamiento,
trombosis o laceracin del cordn umbilical 5 espasmo arteria umbilical 5
desprendimiento placentario 5 hemorragia feto5materna.
Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 1' a &A. para los fetos
hidrpicos, y &A a #A. para los no hidrpicos, lo que representa una mejora
significativa en relacin a los resultados con transfusin intraperitoneal.
!n nuestra ?nidad, la +ltima evaluacin muestra sobrevida de 1 de "' fetos hidrpicos y
"$ de "( no hidrpicos.
&. Altas dosis de *aa*lo2#li!a 4 el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de
enfermedad hemoltica, C'' mg=Jg=dia, durante A dias, en series de tratamiento repetidas cada
"A a %" dias, es una terap,utica de reciente implementacin. Descrita originalmente en neonatos
afectados de enfermedad hemoltica, su uso prenatal ha permitido reducir el n+mero de
procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades
gestacionales ms avanzadas. 9iene el inconveniente actual de su costo -muy elevado/. ;o debe
utilizarse en fetos hidrpicos, ni despu,s de las %& semanas.
1ec,os a co!siderar e! la i!terr#'ci&! del e2ara=o de adre R, $-% se!si2ili=ada;
". historia obst,trica previa
%. cigocidad del cnyuge
$. edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal
C. presencia de complicaciones maternas y=o fetales asociadas
A. ttulo de anticuerpos en gestacin actual
(. espectrofotometra de *0
1. va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones
obst,tricas. !n pacientes altamente sensibilizadas y=o sin ni3os vivos, generalmente sin
condiciones obst,tricas favorables, se preferir la operacin cesrea.
Profila-is a!ti R,;
8e basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti5Eh, en forma de plasma o
de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin e)cepcin la inmunizacin de una madre Eh -5/.
*a gamaglobulina anti5D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Eh -5/
hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde "#&A todo el plasma utilizado ha sido
testeado para F6D. !n el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada.
*a gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular.
*a dosis standard de inmunoglobulina Eh es de $'' ug, y esta cantidad neutraliza hasta %A5$' ml de
sangre Eh -I/ que pasa a la circulacin materna. !n partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna
mayor de $' ml -placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, bito fetal/, debe
indicarse el m,todo de Oleihauer5GetJe, que permitir precisar qu, dosis adicional debe administrarse
para lograr la profila)is buscada. 2or cada %A a $' ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben
administrarse $'' ug de inmunogloublina.
8i durante el embarazo e)iste hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta ('' ug de
inmunoglobulina anti5D sin riesgo de hemlisis fetal significativa -por la administracin pasiva de
anticuerpos/. 8i la hemorragia e)cede los A' ml, y la gestacin es de $% o ms semanas, debe discutirse
la eventual e)traccin fetal. 8i la hemorragia NA' ml ocurre antes de las $% semanas, probablemente lo
correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar grupo, Eh y hematocrito fetal, as
como practicar transfusin intravascular, si es necesario.
Se de2e! adi!istrar A66 #* de *aa*lo2#li!a a!ti-D a toda #>er R, $-% co! Coo2s i!directo
!e*ativo e! los si*#ie!tes casos;
". si tuvo parto de hijo Eh -I/ con prueba de Coombs directa negativa, entre las %C y 1%
horas postparto.
%. si el esposo es Eh -I/, a las %& semanas de gestacin, y a las %C a 1% horas postparto, si el
E; es Eh -I/ con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo 0G< del ni3o.
$. si se omiti la administracin de la gamaglobulina %C a 1% horas postparto, puede a+n
administrarse hasta C semanas despu,s del parto.
C. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme,
e)cepto cuando el marido es Eh -5/.
A. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, e)cepto
cuando el marido es Eh -5/. *a dosis administrada debe repetirse cada vez que se efect+e un
nuevo procedimiento.
(. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
1. si e)iste metrorragia de la segunda mitad del embarazo, a menos que el marido sea Eh
-5/.
*a incidencia de inmunizacin en madres Eh -5/ tratadas en el postparto con gamaglobulina
Eh inmune al tener un ni3o Eh -I/, es de apro)imadamente el %.. Cuando se administran,
adems, $'' ug de gamaglobulina hiperinmune a las %& semanas, la incidencia de
inmunizacin disminuye al ',%..
Ma!e>o R, $:% !o se!si2ili=adas;
". obtener grupo de sangre y Eh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal
%. si no e)isten anticuerpos detectables, no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la
paciente reciba una transfusin sangunea o que sufra una hemorragia transplacentaria
demostrada.
Ma!e>o R, $:% se!si2ili=adas;
". identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as como si es 6gM o 6g:. 8i se trata
de 6gM, no hay problemas, porque no atraviesan la placenta.
%. si el anticuerpo identificado es 6g:, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Eh -5/
sensibilizada
$. la 9abla 6 muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad.
C. los anticuerpos *eKis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares,
pero son 6gM y no causan eritroblastosis fetal.
SIFILIS

DEFINICION;
*a sfilis es una compleja enfermedad sist,mica, con proteiformes manifestaciones clnicas, causada
por la espiroqueta Tre'o!ea 'allid# -92/. 8u forma ms frecuente de transmisin es por contacto
se)ual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin se)ual, no se diagnostica por el aislamiento
e identificacin del germen etiolgico. Buegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiologa, clnica
y serologa.
De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en4

!pidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos a3os de inicio de la enfermedad y, seg+n las
pautas terap,uticas, la lnea divisoria se establece al a3o de contrada la infeccin.
ETIOLOGIA;
*a sfilis es causada por el 9reponema pallidum spp. pallidum -92/, que desciende de la familia de las
8pirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas no ha
logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o metablicos,
de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. 8e multiplica por fisin
en un perodo de $$ horas, y su poder patgeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo 666 y 6D.
EPIDEMIOLOGIA;
*a sfilis se adquiere por contacto se)ual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca e
inoculacin directa. ?n paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad -especialmente cuando
e)iste el chancro, placas mucosas y condilomas planos/. *uego disminuye gradualmente hasta
prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro a3os de adquirida la enfermedad.
*a adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y
porque el 92 sobrevive %C a C& en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. *a tasa de
casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las +ltimas tres d,cadas, con compromiso
mayoritario de la poblacin se)ualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en
edad f,rtil y, por ende, a los fetos.
E0OL)CION NAT)RAL 8 PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA;

PATOGENIA;
!l 92 atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el
tejido linftico. !l tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tama3o del inculo, y en el
hombre es de %" das para una inoculacin promedio de A'' a "''' microorganismos. 2ara que
aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de "'1 microorganismos por gramo de
tejido. !l estado primario se refiere a la lesin primaria4 chancro, que aparece en el sitio de inoculacin
y que luego de % a ( semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar
linftico.
*a sfilis secundaria o diseminada aparece $ a ( meses despu,s de desaparecido el chancro, y se
caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la
mayor tasa de 92 en el cuerpo y paradjicamente con la m)ima respuesta inmune contra el 92. !stas
lesiones remiten en % a ( semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa.
!l %A. de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los % a C a3os siguientes a la
infeccin, y de ,stas, el 1A a #'. ocurre durante el primer a3o. !sto origina los criterios de divisin
para la fase latente. *a divisin se considera en los primeros dos a3os, porque en este lapso la recada
es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. 8filis tarda
-latente despu,s de % a3os/ se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de
los pacientes no tratados. !stas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y 8;C@ el resto
consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel,
hgado, huesos y bazo.
MANIFESTACIONES CLINICAS;
Sfilis Priaria. Consta del chancro y la adenopata sat,lite. !l chancro primario clsico consiste en
una erosin ovalada, h+meda, de " a % cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora.
!n la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales e)ternos, luego el cervi), perin,, boca y
canal anal. *as lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tama3o del inculo, de
antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin.
!l diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes genital,
linfogranuloma ven,reo y chancro blando. *a adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin
primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros peque3os
-pl,yade/@ son duros, indoloros y no supuran -diagnstico diferencial con *infogranuloma ven,reo y
Chancro blando/.
Sfilis Sec#!daria. < diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como >la gran
simuladora>. *as lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas4 mculas, ppulas,
maculoppulas, y p+stulas -no hay vesculas/. Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse,
siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. !n zonas h+medas y calientes
como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se
erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un
"'. de la poblacin con *8. !n las mucosas -vagina, boca/ se producen erosiones superficiales
llamadas placas mucosas -"' a "A./. 0mbas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. !n
el compromiso sist,mico, destaca el 8;C -$' a C'. por *CE despu,s del a3o de contagio/, lo que
determina la divisin del r,gimen terap,utico a este nivel de evolucin de la enfermedad. 2ueden
comprometerse tambi,n el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las
recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente frecuentes.
Sfilis Terciaria. Descrita.
Sfilis Co!*<!ita o Pre!atal. !l curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su
presencia en el conte)to de embarazo constituye una emergencia m,dica. *a ausencia de diagnstico y
tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. !l paso del 92 al feto
puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el da3o se produce despu,s del C mes,
coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.
!l riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 1A a #A., estabilizndose despu,s de dos
a3os a $'. por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. !l resultado de esta infeccin en madres
no tratadas es4 aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro especfico de sfilis
cong,nita o prenatal que puede ser precoz -manifestacin antes de % a3os/ o tarda -clnica despu,s de %
a3os/, e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan.
*as manifestaciones de la sfilis cong,nita precoz aparecen en los primeros dos a3os de vida y se
manifiestan como una l+es secundaria grave del adulto. *a sfilis cong,nita tarda aparece despu,s de
los dos a3os y se asemeja a la l+es terciaria.
Sfilis 'eri!atal . !s la que contrae el reci,n nacido en el canal del parto.
Dia*!&stico de la2oratorio;
". ?ltramicroscopa o microscopa de campo oscuro4 en e)udado de lesiones h+medas se
observa el treponema. !s el e)amen de eleccin en la sfilis primaria.
%. 8erologa4
". ;o trepon,mica4 E2E y DDE*. :ran rendimiento en la sfilis secundaria4
%. a. Cualitativo4 detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el
treponema. 8e debe efectuar en el 'rier y tercer triestre y en el cord&!
#2ilical .
$. b. Cuantitativo4 Determina actividad con ttulos sobre "=& "="(, y adems permite
un seguimiento de la terapia efectuada.
C. 9repon,mica4 790 0G84 8e usa con fines confirmatorios. 8e mantiene reactivo a
pesar de terapia satisfactoria.
;inguno de estos e)menes discrimina con las espiroquetas saprfitas.
Trataie!to;
6.5 8filis temprana o reciente o contagiosa o precoz -H" a3o de evolucin/4
". 2enicilina benzatina %.C''.''' ? i.m. por " vez.
%. 0lergia a 2;84 !ritromicina % gr da por "A das -T/.
66.5 8filis 9arda -N" a3o de evolucin/4
". 2enicilina Genzatina %.C''.''' ? i.m. semanal por $ veces.
%. 0lergia 0 2;84 !ritromicina % gr da por $' das -T/
-T/ 9odo E; de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso
transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre fetal.
Ma!e>o;

5 0nte serologa positiva sin terapia previa4 tratar, pedir prueba confirmatoria,
cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja.
5 !mbarazada actual con antecedente de l+es tratada satisfactoriamente hace " a % a3os, que
se pesquisa prueba ;o9 reactiva a ttulos bajos -H"=C/4 fuerte sospecha de serologa residual
555N no tratar -y repetir en " mes/.
5 9oda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de
cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de 92 es
decir4 ultramicroscopa, o histologa especfica.
5 9odo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de E; a fin
de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido
eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza concentraciones bacteriolticas en el
feto.
5 E2E falso -I/4 errores t,cnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatas,
cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
5 E2E falso -5/4 sfilis primaria reciente y reaccin de 2rozona4 el e)ceso de antgenos
aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. 8e evita solicitando la
prueba cuantitativa.
5 Descartar otras afecciones ven,reas.
5 ;otificacin obligatoria
)LTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA
*a ultrasonografa prenatal es el procedimiento de apoyo clnico que nos permite, mejor que ning+n
otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo.
2ara obtener el m)imo rendimiento de este procedimiento, no slo se requieren equipos de avanzada
tecnologa, sino tambi,n que el operador posea los conocimientos de embriologa, anatoma y fisiologa
fetal indispensables para una adecuada adquisicin e interpretacin de las imgenes necesarias para un
correcto diagnstico.
*os avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo tan
asombrosos, que e)igen permanente dedicacin y estudio por parte del especialista.
!s por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. !s un asunto de ,tica. ;o debemos
olvidar, entonces, que la eficacia del e)amen ultrasonogrfico depende tanto de la calidad del equipo
como de la idoneidad del operador.
*a controversia entre el e)amen sonogrfico de rutina versus la ecografa selectiva durante el
embarazo, ha quedado atrs definitivamente. !l embarazo, por s solo, tiene indicacin de evaluacin
ultrasonogrfica. 9oda embarazada, a+n aquella de bajo riesgo, amerita un e)amen lo ms completo y
esmerado posible, que permita una evaluacin minuciosa de su hijo en gestacin. !s ,ste, precisamente,
el objetivo del e)men ecogrfico rutinario y peridico durante el embarazo y es, por consiguiente, una
de las metas a la que debe aspirar todo aquel que desee otorgar una atencin perinatal de e)celencia.
Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y acad,mico, hemos establecido tres niveles en la
ultrasonografa prenatal en nuestro 8ervicio4
Nivel @; corresponde a la ultrasonografa rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. 8us
objetivos principales son4
5 diagnosticar la edad gestacional,
5 diagnosticar la normalidad anatmica del feto y placenta,
5 diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal,
5 evaluar el perfil biofsico fetal -2G7/, y
5 pesquisar cualquiera anomala anatmica del feto.
!l e)amen de ;ivel " lo efect+a, por lo general, la !nfermera5Matrona 8onografista, debidamente
calificada.
Nivel 5; se realiza en las embarazadas de alto riesgo materno5fetal de cualquier causa y en las pacientes
derivadas del ;ivel " en las que se ha pesquisado o sospechado alguna anomala fetal. 8u finalidad es
efectuar el diagnstico y el seguimiento sonogrfico de la anomala. *o realiza el m,dico
ultrasonografista especializado.
Nivel A; es tambi,n de responsabilidad del m,dico ultrasonografista y se refiere a la !cocardiografa
fetal y a diversos procedimientos invasivos guiados por ultrasonografa.
!sta divisin de los e)menes ultrasonogrficos en niveles slo tiene por finalidad un mejor
aprovechamiento de los recursos humanos, posibilitando as, una mejor cobertura. !n ning+n caso
significa una diferencia en calidad. !l e)amen de nivel " requiere por parte de la sonografista, un
profundo conocimiento de la anatoma del embrin y del feto en sus diferentes etapas de desarrollo,
adems de estar en posesin de una rigurosa t,cnica metodolgica que garantice la confiabilidad del
e)amen.
*os niveles % y $ requieren, adems, de un conocimiento acabado de la embriologa, de la gen,tica, de
la fisiopatologa fetal y de la clnica perinatal, que permita efectuar el diagnstico de los hallazgos
patolgicos identificados en el nivel ", al mismo tiempo que le permita adelantar un pronstico y,
eventualmente, efectuar tratamientos in +tero.
!n primer lugar, veremos cundo indicamos los e)menes ultrasonogrficos de rutina -;ivel "/ ,
durante el embarazo normal, y e)plicaremos brevemente qu, esperamos de cada uno de ellos.
!n segundo lugar, nos referiremos a las indicaciones de la ecografa en condiciones de alto riesgo
materno5fetal y en condiciones patolgicas diversas. -;iveles % y $/.
7inalmente, el lector podr encontrar las diferentes tablas biom,tricas y frmulas de clculo de peso
fetal que empleamos en nuestro 8ervicio.
I. )LTRASONOGRAFIA DE R)TINA EN EM/ARA4OS DE /A7O RIESGO
!n condiciones ideales, postulamos cuatro e)menes ultrasonogrficos durante el control rutinario de la
embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos que le son propios de acuerdo a
las diferentes etapas del desarrollo del feto en que se practican.
". !l primer e)amen. *o recomendamos de preferencia entre las ( y las & semanas. *a va transvaginal
es de eleccin a esta edad. 8us objetivos principales son4
a/ 2recisar la edad gestacional -!:/.
b/ Diagnosticar el embarazo m+ltiple y su corionicidad.
c/ 2esquisar precozmente anomalas embrionarias tales como aborto retenido, huevo
anembrionado y otros.
d/ 2esquisar patologa uterina o ane)ial concomitante.
;o slo es importante determinar el n+mero de fetos, sino que el conocimiento antenatal de la
corionicidad y amnionicidad del embarazo m+ltiple es +til para establecer su pronstico, ya que las
complicaciones son ms frecuentes y graves en los gemelos monoamniticos y en los monocoriales.
!l e)amen ultrasonogrfico precoz, especialmente antes de las & semanas, es eficaz en la deteccin de
patologa ane)ial y uterina concomitante. !l crecimiento uterino ulterior hace difcil, si no imposible, el
diagnstico de tumores ovricos y=o malformaciones uterinas.
%. !l segundo e)amen. *o indicamos entre las "" y las "C semanas de embarazo. !n esta etapa del
desarrollo del feto, nos interesa4
5 Confirmar el diagnstico de !: efectuado en el e)amen anterior.
5 2esquisar anomalas anatmicas fetales y efectuar el screening de algunas
cromosomopatas y genopatas.
*a evaluacin de la ecolucencia retronucal entre las "" y las "C semanas ha demostrado ser de utilidad
en el diagnstico precoz de algunas genopatas.
Deteri!acio! de la edad *estacio!al 'or #ltraso!o*rafia
!l conocimiento e)acto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del
embarazo. !l momento ptimo para su determinacin ultrasonogrfica se sit+a entre las 1 y las %'
semanas. *a edad gestacional dudosa es, por s sola, un factor de alto riesgo perinatal.
*os parmetros ultrasonogrficos ms utilizados para establecer la !: son los siguientes4
5 8aco :estacional -8:/
5 *ongitud m)ima -*M)/ del embrin o longitud c,falo5nalgas -*C;/ del feto
5 Dimetro biparietal -DG2/ y permetro craneano -2C/
5 Dimetro cerebeloso transverso -DC9/
5 *ongitud del f,mur -*7/.
*a medicin de estos diferentes parmetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del
embarazo4
5 A a ( semanas4 saco gestacional
5 ( a 1 semanas4 *M) del embrin
5 1 a "' semanas4 *C;
5 "' a "C semanas4 *C; 5 DG2 5 *7
5 "A a %' semanas4 DG2 5 2C 5 *7 5 DC9
$. !l tercer e)amen. *o indicamos entre las %% y las %( semanas de embarazo. 0 esta edad de gestacin,
el e)amen ultrasonogrfico persigue los siguientes objetivos4
5 !fectuar un minucioso y sistemtico e)amen de la anatoma fetal con el fin de asegurar su
normalidad .
5 Determinar la localizacin de la placenta.
5 !fectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino -EC6?/,
mediante la velocimetra Doppler5color de las arterias uterinas.
C. !l cuarto e)amen. *o indicamos entre las $% y $C semanas. 8us principales objetivos son4
5 !valuar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relacin a su
edad. 8eg+n sea su ubicacin percentilar, se lo clasifica como 0!:, 2!: o :!:. !ste e)amen es de la
mayor utilidad para la deteccin del EC6?.
5 !valuar el bienestar fetal a trav,s de la determinacin del perfil biofsico del feto -2G7/ .
5 Confirmar la localizacin definitiva de la placenta.
*os diferentes e)menes ecogrficos realizados durante el embarazo estn muy relacionados entre s,
de modo que la informacin obtenida en el primero es imprescindible para la correcta interpretacin de
los siguientes. 0s, por ejemplo, la determinacin sonogrfica de la edad gestacional adquiere su mayor
confiabilidad cuando se realiza antes de las %' semanas. !sto significa que 'ara #!a correcta
eval#acio! del creciie!to fetal e! el se*#!do + tercer triestre9 es !ecesario (#e el eco*rafista
dis'o!*a de la i!foraci&! de la edad *estacio!al deteri!ada e! ese 'rier e-ae!.
!n resumen, !n condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro e)amenes
ecograficos en el embarazo normal de bajo riesgo.
5 !l primero, entre las ( y las & semanas
5 !l segundo, entre las "" y las "C semanas
5 !l tercero, entre las %% y las %( semanas.
5 !l cuarto, entre las $% y las $C semanas.
II. )LTRASONOGRAFIA EN EM/ARA4OS DE ALTO RIESGO 8 EN DI0ERSAS
PATOLOGIAS.
@. Pacie!tes co! alto ries*o de e2ara=o ect&'ico .
!n estas pacientes recomendamos practicar una ecografa transvaginal tan pronto se sospeche el
embarazo. !l saco gestacional intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas
postmenstruales. 8i en una paciente en la que se sospecha embarazo no es posible visualizar un saco
gestacional en un endometrio proliferativo -tipo "/, se puede descartar, en la prctica, un embarazo, ya
sea normotpico o ectpico. 8in embargo, si el endometrio es secretor -tipo $/, no se puede e)cluir el
embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. !n estos casos se deber repetir el
e)amen ultrasonogrfico en 1 a "' das, adems de cuantificar la sub unidad beta de la hormona
gonadotrofina corinica en sangre. *a persistencia de beta F:C a ttulos bajos, en ausencia de 8: en
un endometrio tipo $, obliga a plantear la posibilidad de embarazo ectpico. !n este caso debe
realizarse el seguimiento ecogrfico y clnico correspondiente.
5. E!feredad ,eolitica 'eri!atal $E1P% 'or i!co'ati2ilidad R,.
*a vigilancia ultrasonogrfica del feto con !F2 cobra especial importancia. !l e)amen fsico
cuidadoso del feto, y la evaluacin de la placenta y de la cantidad de lquido amnitico, deben
efectuarse a intervalos suficientemente frecuentes -cada " % semanas/, para detectar oportunamente la
aparicin de signos ultrasonogrficos de compromiso fetal acelerado. !ntre ,stos, el ms precoz es,
acaso, la p,rdida de la arquitectura de la placenta, que se torna ms homog,nea y se engruesa, como
consecuencia del edema. !l lquido amnitico, por su parte, tiende a aumentar en cantidad desde los
primeros estadios de la enfermedad, sin llegar a constituir un polihidroamnios franco. !l aumento
brusco del permetro del abdomen fetal por hepatomegalia es, sin embargo, uno de los signos
ultrasonogrficos ms +tiles para predecir un inminente compromiso fetal. !ste hallazgo, cuando se
acompa3a de elevacin significativa de las aglutininas, justifica un estudio directo de la sangre fetal por
medio de cordocentesis.
!l hidrops fetal, es decir, la presencia de ascitis, edema y efusin pericrdica y pleural, constituye una
etapa tarda y gravsima de la enfermedad, y es claramente evidenciable en el e)men ultrasonogrfico.
!l feto en esta situacin tiene indicacin perentoria de transfusin intravascular -96D7/, procedimiento
en el que la ultrasonografa cumple un rol insustituible.
A. Retardo de creciie!to i!tra#teri!o $RCI)%.
8i bien es cierto que el diagnstico presuntivo de EC6? debe ser primariamente clnico, no es menos
cierto que la ultrasonografa es fundamental para su confirmacin.
!n efecto, el e)amen ultrasonogrfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnstico certero de
la edad gestacional. !ste dato es imprescindible para evaluar la normalidad o anormalidad del
desarrollo ponderal del feto. *a medicin de diferentes segmentos corporales no slo permite efectuar
una estimacin de su peso y talla, sino adems, permite establecer la proporcionalidad entre los
diferentes segmentos fetales. De esta manera, es posible diferenciar entre un feto sim,tricamente
peque3o para su edad gestacional -2!:/, probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asim,trico
2!: secundario a un EC6? por insuficiencia placentaria.
*os parmetros utilizados para efectuar la estimacin ecogrfica del peso fetal son4
a/ Dimetros ceflicos4 dimetro biparietal -DG2/, dimetro fronto5occipital -D7</ y
permetro ceflico -2C/
b/ Dimetros abdominales4 dimetro ntero5posterior -D002/, dimetro transverso -D09/
y permetro abdominal -20/.
c/ *ongitud del f,mur -*7/.
!)isten diferentes frmulas que relacionan matemticamente estas medidas y permiten estimar el peso
fetal con una apro)imacin que vara entre un & a "A . de error.
!n nuestro 8ervicio hemos desarrollado tres ecuaciones de regresin para la estimacin sonogrfica del
peso fetal, que hemos denominado ?C", ?C% y ?C$. *a primera considera el DG2, D7<, D002, D09
y *7. *a segunda toma en cuenta el 2C, 20 y *7. *a tercera slo considera los dimetros abdominales
y la *7. !sta frmula es de utilidad en los casos en que no es posible obtener mediciones ceflicas
confiables por encajamiento de la cabeza, malformaciones u otras causas.
<tras ecuaciones, como la de 8hepard, que considera slo los dimetros ceflicos y abdominales, y la
de FadlocJ, que considera f,mur y abdomen, son tambi,n de frecuente uso en nuestro 8ervicio.
?na vez obtenido el peso, se lo ubica en el percentil correspondiente a la edad gestacional. Desde hace
varios a3os utilizamos la tabla de Buez y cols para estos efectos -ver captulo EC6?/.
!l seguimiento sonogrfico del incremento ponderal en fetos con retardo de crecimiento conviene
efectuarlo con intervalos no inferiores a una semana, debido al grado de precisin del m,todo.
*os fetos con retardo de crecimiento de tipo asim,trico corresponden, por lo general, a insuficiencia
placentaria. !l deterioro del aporte nutricional produce en el feto una disminucin del tama3o del
hgado, lo que trae como consecuencia una disminucin relativa del permetro abdominal con respecto
a los dimetros ceflicos y a la longitud del f,mur.
)tilidad de la )ltraso!o*rafia e! el dia*!ostico + a!e>o del RCI).
Ra nos hemos referido al rol de la ultrasonografa convencional en el diagnstico y seguimiento del
feto con retardo de crecimiento. !n este sentido conviene insistir en la importancia que adquiere el
diagnstico certero de la !: en el e)amen ecogrfico precoz. Femos visto, tambi,n, como la
sonografa bidimensional permite evaluar el grado de deterioro nutritivo del feto mediante la
estimacin del peso fetal a lo largo de la gestacin.
8in embargo, la funcin respiratoria feto5placentaria, es decir, el estado hemodinmico y el
compromiso asfctico crnico del feto con retardo de crecimiento, puede ser evaluada con gran
confiabilidad mediante la velocimetra Doppler5color en las arterias umbilical y cerebral del feto, y en
las arterias uterinas maternas.
*a disminucin del flujo en las arterias umbilicales, producto del aumento de la resistencia en el
territorio vascular placentario, se manifiesta por una disminucin variable de la velocidad del flujo al
final del distole que puede llegar a su detencin y hasta producir su retroceso en los casos ms graves
-fl#>o reverso /. !sta situacin se evidencia en la curva espectral de velocidad por aumento de los
ndices de resistencia -6E/ o de pulsatilidad -62/, o por un aumento de la relacin velocidad sistlica5
velocidad diastlica -8=D/.
!n el territorio arterial cerebral, por el contrario, se produce una vasodilatacin compensatoria
destinada a privilegiar la irrigacin del cerebro cuando la situacin de hipo)emia pone en riesgo su
integridad. Demos, entonces, que la hipo)ia fetal se traduce en un aumento de la resistencia distal en
arterias umbilicales con disminucin de la velocidad del flujo diastlico y una disminucin de la
resistencia en las arterias cerebrales -vasodilatacin/, con aumento compensatorio del flujo sanguneo
cerebral.
!l Doppler5color en las arterias umbilical y cerebral media constituye, actualmente, el m,todo de
eleccin para distinguir entre un feto normal, constitucionalmente 2!:, y un feto con retardo de
crecimiento con compromiso hip)ico.
?na vez efectuado el diagnstico de EC6?, sometemos al feto a una rigurosa vigilancia
ultrasonogrfica, con el fin de identificar signos precoces de asfi)ia crnica.
Fasta antes de la consolidacin del Doppler fetal, el 2G7 constituy el m,todo de eleccin en la
evaluacin del bienestar fetal. 8in embargo, la lgica, desde el punto de vista fisiopatolgico, nos dice
que el deterioro de los parmetros fetales del 2G7 -movimientos respiratorios@ movimientos corporales
gruesos@ tono fetal@ reactividad de la 7C7 y volumen del *0/, es consecuencia, ms o menos tarda, de
la disminucin del flujo sanguneo feto5placentario. !l estudio flujom,trico con Doppler nos permite
poner en evidencia esta alteracin antes de que aparezcan sus consecuencias en el 2G7.
!l Doppler5color en arterias fetales permite, por lo tanto, un diagnstico ms precoz, ms rpido y ms
especfico del compromiso respiratorio en el EC6?, que el que es posible obtener con el 2G7.
!n las pacientes con sindrome hipertensivo del embarazo -8F!/, la alteracin vascular que se produce
en el territorio placentario se evidencia en un cambio de la morfologa normal de la curva espectral
velocim,trica en las arterias uterinas, principalmente en el lado de insercin de la placenta. !n estos
casos se observa una persistencia de la escotadura post sistlica ms all de las %( semanas. !sta
alteracin de la morfologa de la curva espectral de las arterias uterinas traduce la falta de complacencia
por aumento del lecho vascular placentario que es propio del embarazo normal y que determina,
normalmente, una disminucin progresiva de la resistencia al flujo.
0 este respecto e)isten actualmente suficientes evidencias que justifican recomendar el screening de
preeclampsia y de EC6? mediante la velocimetra Doppler5color de las arterias uterinas, idealmente
entre las %% y %( semanas en embarazadas de riesgo. *a aplicacin de esta t,cnica permite seleccionar
un grupo con alta probabilidad de desarrollar esas patologas, lo que posibilita su control y seguimiento
frecuentes, y=o la implantacin de medidas preventivas.
B. A!tecede!tes de i!co'ete!cia cervical o ae!a=a de 'arto 'reat#ro
*a ultrasonografa es es un procedimiento muy eficiente y objetivo para evaluar las caractersticas del
cuello uterino en el embarazo. 8e utilizan diversas t,cnicas sonogrficas para estos efectos.
*a va transabdominal requiere de un llene vesical moderado. *os e)menes por va translabial o
transperineal, y por va transvaginal, se efect+an con vejiga vaca, y la informacin que proporcionan
suele ser ms completa que la obtenida transabdominalmente. 9odos ellos han demostrado ser inocuos
y bien tolerados cuando son realizados por un operador idneo.
!n la amenaza de parto prematuro, as como en la incompetencia cervical, es posible objetivar la
longitud del canal cervical y la dilatacin anormal del orificio cervical interno -<C6/ y del e)terno
-<C!/, como tambi,n la protrusin de la bolsa de aguas en el canal, cuando ella acontece.
!n las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el sitio e)acto de la colocacin del
cerclaje y su efecto continente.
2or estas razones, aconsejamos a los m,dicos tratantes aprovechar las bondades de estos
procedimientos, solicitndolos cuando est, indicado y e)plicando a la paciente de qu, se trata el
e)amen.
III. )LTRASONOGRAFIA EN PROCEDIMIENTOS IN0ASI0OS
@. Procediie!tos dia*!osticos.
!n nuestro 8ervicio no realizamos procedimientos invasivos diagnsticos de cromosomopatas cuando
la intencin de los padres es abortar al feto da3ado. !n este sentido, la biopsia de vellosidades coriales
-GDC/ y la amniocentesis gen,tica precoz -"(5"& semanas/, no forman parte de nuestros
procedimientos diagnsticos habituales.
8in embargo, s efectuamos amniocentesis para evaluar el compromiso fetal en la !F2, aunque
+ltimamente tendemos a reemplazarla, para esos efectos, por el anlisis de la sangre fetal obtenida
directamente por cordocentesis.
!l estudio citogen,tico antenatal, preferentemente de sangre fetal obtenida por cordocentesis, lo
efectuamos cuando el diagnstico de alguna cromosomopata incompatible con la sobrevida postnatal
es necesario para decidir la conducta obst,trica en el parto.
!l diagnstico de algunas infecciones cong,nitas -to)oplasmosis, rub,ola, citomegalovirus, varicela5
zster, parvovirus/, al igual que el diagnstico de algunas coagulopatas -hemofilia 0 y G, enfermedad
de von Sillebrand, desrdenes plaquetarios y hemoglobinopatas/, constituyen otras indicaciones de
cordocentesis.
!l EC6? severo y precoz, especialmente si se acompa3a de polihidroamnios o alguna anomala
anatmica, ha surgido recientemente, como otra indicacin de cordocentesis, con miras a descartar una
cromosomopata.
5. Procediie!tos tera'e#ticos i!vasivos *#iados 'or #ltraso!ido.
Contrariamente a los procedimientos invasivos diagnsticos, los procedimientos terap,uticos a+n estn
en proceso de evaluacin y la eficacia de algunos de ellos todava no ha sido probada. *a e)cepcin la
constituye la transfusin de sangre al feto con enfermedad hemoltica perinatal. !ste procedimiento
terap,utico invasivo ha sido el ms difundido desde que *iley describiera la t,cnica de transfusin
intraperitoneal fetal en "#($. 8in embargo, ,sta ya ha sido reemplazada por la transfusin fetal
intravascular -976D/ guiada por ultrasonografa, que es el procedimiento terap,utico invasivo que ms
vidas fetales ha salvado.
<tras enfermedades fetales cong,nitas o adquiridas han sido objeto de tratamientos intrauterinos. De
ellos, la colocacin de shunt v,sico5amnitico en el tratamiento paliativo del sndrome de vlvula
uretral posterior, parece tener un beneficio evidenciable. 9ambi,n se ha intentado la correccin de la
vlvula uretral por medio de ciruga endoscpica, con resultados variables.
8imilares comentarios merecen otros procedimientos quir+rgicos endoscpicos comunicados
recientemente en la literatura, como la interrupcin de la comunicacin vascular en embarazos
gemelares con un feto acardio5ac,falo, complicados con secuencia 9E02, y la reparacin intrauterina
de hernias diafragmticas.
!n conclusin, la ultrasonografa de alta resolucin ha hecho posible la prctica de procedimientos
invasivos fetales con fines diagnsticos y terap,uticos. *os primeros se han probado de gran utilidad
prctica. *a eficacia de los segundos, en cambio, a+n no ha sido demostrada categricamente, con
e)cepcin de la 976D, cuya eficacia terap,utica nadie pone en duda.
2!E6<C6D0D D!* C<;9E<* 2E!;090*

ACCIONES 8
PROCEDIMIENTOS
INSTANCIA
0;0M;!868 M!D6C0
2E6M!E C<;9E<*
0;0M;!868 :6;!C<5
<G89!9E6C0
2E6M!E C<;9E<*
!U0M!; 7686C< :!;!E0*
2E6M!E C<;9E<*
!U0M!; :6;!C<5<G89!9E6C<
2E6M!E C<;9E<*
90**0
2E6M!E C<;9E<*
2!8<
!; C0D0 C<;9E<*
6;D6C! 2!8<=90**0
!; C0D0 C<;9E<*
2E!86<; 0E9!E60*
!; C0D0 C<;9E<*
M!D6C6<; 0*9?E0 ?9!E6;0
!; C0D0 C<;9E<*
0?8C?*90C6<; 7!90*
D!8D! *08 %' 8!M0;08
!896M0C6<; D! 2!8< 7!90*
D!8D! *08 %& 8!M0;08
!82!C?*<8C<260
2E6M!E C<;9E<* R 8!:?;
;!C!86D0D
2020;6C<*0<?
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0*G?M6;?E60 C?0*69096D0
D!8D! *08 %& 8!M0;08
:E?2<5EF
2E6M!E C<;9E<*
!C<:E0760
2E6M!E C<;9E<*, %& R $( 8!M0;08
!D?C0C6<; M09!E;0
!; C0D0 C<;9E<*
086:;0C6<; 70M6*60E
2E!;090*
0* V?6;9< M!8 C?M2*6D<
*6C!;C60 2E!;090*
0 *08 $C 8!M0;08
C!E9676C0D< D! *!CF!
M!;8?0*M!;9!

2