SHOCK CARDIOGENICO

El Shock Cardiognico es el cuadro clnico hemodinmico humoral resultante de

una falla, en la funcin de bomba del corazn para mantener una perfusin hstica
acorde con las necesidades orgnicas elementales en reposo y puede
considerarse como el grado extremo de insuficiencia cardiaca, de manera que en
su aspecto clnico, esta definicin incluye un bajo gasto cardiaco y la evidencia de
hipoxia tisular en presencia de un adecuado volumen intravascular.
Fisiopatologa
En este apartado se presentan unas bases de fisiologa cardiovascular para llegar
a entender cada uno de los mecanismos de compensacin que son, en muchas
ocasiones, los responsables de llegar al estado del shock cardiognico de su
empeoramiento.
En primer lugar hay que tener en cuenta la importancia del GC, ya que la
incapacidad del corazn para mantenerlo es la causante del shock cardiognico.
Los factores que determinan el GC son:
- Frecuencia cardaca
- Precarga
- Contractilidad
- Postcarga
Donde:
- Frecuencia cardaca es el nmero de latidos cardacos por minuto.
- Precarga es la presin el volumen en el ventrculo antes de la sstole, que
determina la longitud de extensin de las fibras miocrdicas (mecanismo de Frank-
Starling: a mayor longitud de extensin de las fibras miocrdicas mayor ser la
contraccin cardaca, siempre dentro de unos lmites fisiolgicos); a mayorpresin
del llenado ventricular mayor volumen de sangre expulsada en cada latido".
- Contractilidad es la fuerza con la que se contrae una clula miocrdica
(excluyendo el mecanismo de Frank Starling) y se correlaciona con la
concentracin de iones de calcio en la clula miocrdica.
- Postcarga es el equivalente a tensin de la pared miocrdica. Est en funcin de
la resistencia a la eyeccin del ventrculo (impedancia) y de la resistencia arterial
perifrica, y se ve influenciada por otros parmetros definidos en la relacin de La
Place.
La prioridad homeosttica del organismo con respecto al sistema cardiovascular
se centra en mantener la presin arterial media, para lo que existe un control
neuroendocrino basado en 11:
- 2. 1.- El sistema nervioso autnomo
- 2. 2.- El sistema de renina-angiotensina-aldosterona
- 2. 3.- La vasopresina
Existen una serie de mecanismos de compensacin que el organismo pone en
marcha para garantizar la perfusin a los rganos vitales (cerebro y corazn). La
circulacin cerebral y coronaria dependen de un mnimo de presin sangunea,
siendo la finalidad de estos mecanismos mantener la presin arterial media (PAM)
dentro de la normalidad. Los factores que gobiernan la PAM son el Ge y la
resistencia perifrica total (RPT)lO, por lo que el sistema neuroendocrino ir
tambin encaminado a mejorarlos, a pesar de las consecuencias indeseables que
se pueden desencadenar en un paciente cardipata.
Si estos mecanismos de compensacin fallan se desencadena una insuficiencia
cardaca que ser la responsable de iniciar el shock cardiognico.

Etiologa
Dificultad para el llenado cardiaco
Neumotrax a tensin
Ventilacin a presin positiva
Taponamiento cardiaco
Pericarditis contractiva
Alteraciones de la distensibilidad miocrdica y cambio de la geometra ventricular
Prdida de la sincrona aurculo ventricular
Taquiarritmias
Coartacin de la aorta
Mixomas
Aumento de la postcarga
Estenosis artica severa
Tromboembolismo pulmonar
Disfuncin cardiaca
Disminucin de la contractilidad
- Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
- Miocarditis
- Miocardiopatas
- Txicos
Flujo regurgitante
- Comunicacin interventricular
- Insuficiencia valvular aguda
- Bradicardia extrema
Existen otras patologas que pueden provocar un shock cardiognico o contribuir a
l: Disfuncin sistlica o diastlica no isqumica del ventrculo izquierdo,
valvulopatas severas, fallo ventricular derecho, frmacos (Beta bloqueantes,
calcio antagonistas, Quinidina, Procainamida) alteraciones electrolticas
(Hipocalcemia, hiperkaliemia, hipomagnesemia); acidemia e hipoxemia severa,
contusin miocrdica, mixedema, diseccin artica.

Reconocimiento clnico del shock cardiognico
- Reconocer este sndrome es de vital importancia para empezar a actuar. Como
ya se ha dicho, el shock es un estado dinmico que cambia con el tiempo por lo
que los signos clnicos irn tambin cambiando. Los signos clnicos del shock
cardiognico se basan en signos clnicos comunes en todo estado de shock y en
signos clnicos especficos.
Los signos clnicos especficos son los que nos harn sospechar de una patologa
cardiaca responsable del estado del shock y son:
- Pulso femoral paradoxo
- Pulso femoral hiperdinmico
- Pulso venoso / Ascitis
- Soplo cardiaco
- Taquicardia / Bradicardia / Arrtmia
- Matidez de los sonidos cardiacos
- Crepitaciones pulmonares
- Otro punto a tener en cuenta es la historia clnica del paciente. Ser de gran
utilidad saber si el paciente ya es un paciente cardioptico y si est o no en
terapia. Ya que un paciente con historia clnica de endocardiosis en fase lIla que
llega a la clnica con disnea y cianosis, podemos ya sospechar, con gran
probabilidad, de una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.

Signos y sntomas
SINTOMAS
1. Los correspondientes al dolor de un IAM
2. Disnea de severidad variable.
3. Astenia, malestar general.
SIGNOS
1. Compromiso del estado general.
2. Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis.
3. Ingurgitacin yugular, principalmente en IAM ventricular derecho.
4. Vasoconstriccin con pobre llenado capilar.
5. Presin arterial sistlica <90 mmHg.
6. Pulsos perifricos disminuidos en amplitud.
7. Taquicardia y galope por S3.
8. Soplo pansistlico en ruptura de msculo papilar o del septum interventricular.
9. Polipnea.
10. Estertores en cantidad variable. No en IAM ventricular derecho.
11. Signos de taponamiento y disociacin electromecnica en ruptura de pared
libre del ventrculo izquierdo.
Estudios de laboratorio y gabinete
Electrocardiograma. Muestra el trazado de IAM Miocardio, 20% de los SC por
IAM con extensin al ventrculo derecho tienen un bloqueo auriculoventricular
completo.
Radiografa simple del trax. Puede ser normal tanto en la disfuncin ventricular
izquierda como en la derecha. Hay signos de hipertensin venocapilar. La
presencia de cardiomegalia generalmente se debe a patologa cardiaca previa.
Gases arteriales. Hipoxemia variable segn la gravedad del shock. Normo, hipo o
hipercapnia de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar. Acidosis
metablica predominante.
cido lctico. Elevado. Niveles superiores a 4 milimoles se relacionan con mal
pronstico.
Ecocardiografa. Valora el grado de disfuncin ventricular sistlica izquierda y
derecha. Detecta la causa del shock: infarto ventricular izquierdo o derecho,
ruptura del msculo papilar, del septum o de la pared libre del ventrculo izquierdo.
Presin venosa central. De gran utilidad en urgencias como ayuda diagnstica y
en el manejo y tratamiento.
Laboratorio. CK-total, CK-MB, sodio, potasio, magnesio, pruebas de coagulacin,
glicemia y creatinina srica.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
1. Oxgeno por mscara con FIO2 de 50% o segn gases arteriales.
2. Catter central, preferiblemente en antebrazo, de tipo drum.
3. Sonda vesical.
4. Monitorizacin de la presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetra de
pulso, presin venosa central y diuresis.
MEDIDAS ESPECFICAS
Dopamina.
Dosis: 5-10 mcg/kg/minuto, buscando efecto inotrpico. 10-20 mcg/kg/minuto
como vasoconstrictor.
Presentacin: frascos de 200 miligramos.
Dobutamina.
Dosis: 5-7,5 mcg/kg/minuto. Debido a su efecto B1 agonista, incrementa el
inotropismo, gasto cardiaco, volumen latido, trabajo ventricular izquierdo y
derecho. Disminuye la presin de fin de distole ventricular sin producir taquicardia
excesiva ni hipotensin. Es un vasodilatador pulmonar.
Dosis mayores de 7,5 mcg/kg/minuto tienen un efecto vasodilatador, por su efecto
B2 agonista, que puede disminuir la presin arterialmsistmica.
Es ideal la asociacin dopamina-dobutamina a las dosis recomendadas.
Presentacin: frascos de 250 miligramos.

Baln de contrapulsacin artica:
Mejora el flujo miocrdico durante la distole.
Disminuye la postcarga.
Disminuye la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y la presin en
cua de la arteria pulmonar.
Intubacin orotraqueal
El cuadro clnico del paciente y/o los gases arteriales determinan la necesidad de
intubacin orotraqueal.
Generalmente se requieren intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz)
Su insercin debe hacerse en la unidad de cuidado intensivo.
Evala los parmetros hemodinmicos, evolucin y pronstico en forma
adecuada.
Facilita la administracin de frmacos.
Reperfusin miocrdica aguda
Es lo ideal si existe un servicio de hemodinamia; se debe realizar angiografa
coronaria cuando la evolucin del shock es menor de 24 horas, colocando
previamente un baln de contrapulsacin artica.
De acuerdo con el resultado de la angiografa coronaria, se decide una de las
siguientes conductas:
- Angioplastia primaria.
- Trombolisis y angioplastia primaria.
- Revascularizacin miocrdica urgente.
- Tratamiento farmacolgico exclusivamente.
En ausencia de un servicio de hemodinamia, se realiza trombolisis perifrica
segn loscriterios enumerados en la gua de Infarto Agudo del Miocardio.
Ciruga de urgencia. Est indicada en las siguientes condiciones:
a. En angioplastia primaria fallida.
b. En shock asociado con ruptura de msculo papilar, septum o pared libre.
En todos los casos se requiere la colocacin previa de un baln de
contrapulsacin artica.