Clnica de la Depresin

Clase n1

Lo primero que habr que distinguir es si se trata de depresiones crnicas o episdicas, y si se trata de
depresiones unipolares o bipolares.
En el caso de la TC standard tiene resultados eficaces para la depresin episdica. Para el caso de
cronicidad, tendremos modelos especficos.
Depresin mayor, trastorno mental que conocemos desde hace ms tiempo. Histricamente hubo una
polaridad de explicacin biolgica psicolgica. Se piensa siempre en trminos de polaridad (ejemplo
maniaco-depresivo), con una mirada dialctica, el campo de los trastornos del nimo es necesario
pensarlo desde la complejidad de lo multicausal.
Ejemplo, Barlow plantea que habra que diagnosticar desde aspectos bsicos, en vez que desde lo
sintomtico.
El trmino de depresin surge en el siglo XVIII.
En gral se pauta como sntoma eje el nimo decado y la falta de inters. El punto es que no en todas las
depresiones se presenta esto con tal claridad.
El modelo de Beck se hizo para la depresin episdica, recurrente, sin sntomas psicticos. El campo de
la depresin no es homogneo. Es central la diferenciacin para no aplicar tratamientos iguales en
depresiones diferentes.
Pares antitticos: monopolar/bipolar neurtico/psictico reactivo/endgeno (esta ltima se basa en
la idea que algunas depresiones estn gatilladas por cambios biolgicos internos o por factores
contextuales).
Estas categoras no son reales ni tiles en la clnica. Primero porque hay elevadsima comorbilidad en un
trastorno depresivo, a su vez, porque las personas tienen a su vez caractersticas de personalidad que
no marcan el mismo destino y tambin porque no todo responde a una linealidad o polaridad en
tratamientos, no es o psicofrmacos o psicoterapia, al contrario, la mayora responde a ambos y otra
gran proporcin no responde a ninguno. Lo que nos preocupa es qu pasa con esa poblacin que no
responde. Esto es lo que ha hecho avanzar a la TC arduamente.
Entre el 10 al 25% de la poblacin mundial, padecer al menos un episodio de depresin mayor.
El constructo que plantea Beck en TC para la Depresin, no es la depresin mayor, justamente involucra
una cantidad de caractersticas y sintomatologa que no coincide especficamente con la depresin
mayor.
El BDI debi ajustarse a la definicin del DSM y por ello es el BDI-II el que debi implementarse y qued
validado en la Argentina.
Entre el 60% y el 70% de los pacientes con depresin, los sntomas remiten espontneamente.
Justamente entonces el logro, tiene que ver con aplicar un tratamiento que logre remitir dicha
sintomatologa en el menor tiempo posible. Pero sobre todas las cosas, es que si los sntomas remiten
espontneamente, existe un elevado riesgo de recurrencia y el paciente no cuenta con herramientas
para prevenirlas. En ello esta nuestro mayor desafo y logro.
Cronicidad. Persistencia de los sntomas por un ao. Ej. Distimia, Ciclotimia, etc.
El problema con las depresiones episdicas, los diagnsticos introducen un factor histrico y ello
produce un error recurrente. Los pacientes relatan su historia de sntomas y suelen ser muy poco
confiables. Pero el problema de la reconstruccin de la historia de sntomas previos, no es fcil, porque
dependemos del relato del paciente, por ello es de suma importancia recolectar informacin de fuentes
alternativas.
En gral. el gran error de la depresin es salir a trabajar sntomas aislados, sin realizar una verdadera
conceptualizacin del caso para diagnosticar con precisin el tipo de depresin.
Los pacientes con depresin crnica y trastorno bipolar II son los diagnsticos que sufren mayor
historial de mal diagnstico y tratamientos inadecuados.
El 80 a 90% de los pacientes con trastorno depresivo mayor tambin tienen sntomas de ansiedad.
Alrededor de 1/3 tienen un trastorno de angustia bien establecido. Esto es importante, porque a mayor
ansiedad, menor logro en el tratamiento y riesgo incrementado de riesgo suicida.
La rumiacin depresiva es un eje central para entender por qu algunos tratamientos no funcionan para
la depresin, dado que aumentan la rumiacin.
Es muy comn en los pacientes depresivos utilizar el alcohol como va de escape, lo cual es un problema
porque el alcohol es un gran depresor. Y a su vez, en la abstinencia se dispara la depresin como
principal consecuencia.
Depresin y personalidad es una comorbilidad muy comn.
El conflicto marital es un excelente predictor de la depresin y tiene una relacin bi-unvoca con ella. El
50% de la gente que consulta por depresin, transmiten conflictos maritales.
Las buenas relaciones interpersonales son un factor protector muy poderoso contra los trastornos de
ansiedad y depresin.
Los seres humanos que estn en matrimonios conflictivos son 25 veces ms proclives a deprimirse que
la gente en un matrimonio sin conflictos.
Uno de los factores que ms alteran y generan conflicto en las relaciones, son las creencias
perfeccionistas sobre el amor. Se discute porque se espera un ideal que se construyen desde las
interpretaciones.
Hasta un 15% de los pacientes con TDM grave muere por suicidio.
Curso: Las depresiones dobles, tienen peor pronstico. La naturaleza de los episodios, la frecuencia y el
curso es esencial para el diagnstico.
Cuando los episodios depresivos son muy tardos, en gral. tiene mejor pronstico. Algunos pacientes
tienen episodios aislados por muchos aos, otros ms frecuentes.
La recurrencia es la norma, no la excepcin. Luego de un 1er. Episodio: 50 a 60% de tener un 2do. Y un
5 a 10% de tener uno manaco. Luego del 2do. Un 70% de chance de un 3ero. Luego del 3ero. un 90%
de un 4to.
Gnero y Prevalencia: Los hombres y mujeres, antes de la pubertad es similar. Luego de la pubertad es
el doble en mujeres que en hombres, y el pico se da entre los 25 a los 44 aos.
Riesgo: 10 al 25% en mujeres. 5% al 12% en hombres.
Fundamentalmente aumenta en las mujeres durante la adultez. En los hombres crece este promedio en
la tercera edad, o luego de los 60 aos, donde se incrementa el riesgo suicida.
El episodio promedio dura alrededor de 9 meses. En gral el 1ero. es ms largo; sin saber an por qu.
Si hay una salida muy rpida de los episodios, evaluar: trastorno de personalidad, bipolaridad o cambios
en el ambiente (perdida-logro de trabajo, separacin-reconciliacion, etc). Evaluar cunto se extendi el
episodio.
Resultados negativos y Cronicidad:
1) Tratamiento inadecuado
2) Inicio a edad temprana
3) Sntomas iniciales graves
4) Enfermedad crnica grave
5) Disfuncin familiar trastorno mental grave
6) Mayor cantidad de episodios
7) Recuperacin slo parcial al cabo de un ao

Medicacin
Que pueden provocar sntomas depresivos: Anticonceptivos orales, tratamientos hormonales,
betabloqueantes, anorexgenos (anfetaminas, etc.)
Especificadores
- Severidad
- Curso episodio nico, recurrente, patrn estacional.
- Sntomas atpicos/melanclicos. Si hay sntomas atpicos, alertarnos sobre trastorno bipolar.




Clase n 2
Episodios
Es muy importante relevar si antes del episodio depresivo, ha habido algn antecedente de otro
episodio, depresivo o manaco.
Dado que de esa manera nos cambiara completamente el diagnstico.
Los episodios no se diagnostican per s, y all la dificultad de construccin de estos diagnsticos porque
requerimos de una construccin histrica difcil de hacer; dependemos del relato del paciente.
La severidad. Grave, moderado, leve.
Sntomas atpicos. En depresin, los sntomas atpicos pueden indicar un trastorno bipolar! Revisar el
diagnstico con atencin. El otro marcador de bipolaridad es la depresin de inicio en posparto.
Sntomas melanclicos. Caracterstica dramtica.
Episodio depresivo mayor.
Caractersticas fundamentales: Estado de nimo deprimido y falta de inters o del placer.
Debe estar presente durante las ltimas dos semanas, la mayor parte del da durante la mayora de los
das, es decir, 5 das al menos en la semana.
El paciente puede percibir su malestar o no, y es percibido por los otros. Ello depende del nivel del
insight y nivel de realidad percibida del paciente. Si presenta excesiva lexitimia, chequear y hacer DD
con TP lmite.
El DSM plantea como criterios el Apetito y el peso. Suelen perder o aumentar un 5% de peso aprox.
durante el episodio. O marcado incremento o disminucin del apetito.
El patrn de sueo. Cuadro ms grave, cuando presentan trastorno del sueo terminal, es decir los que
se levantan mucho antes, en el polo matinal y entre la ansiedad que genera y la emocin depresiva que
padecen, se dispara en mayor media el riesgo suicida.
Cuando sufren insomnio de conciliacin es porque rumian constantemente al irse a dormir. El insomnio
de mantenimiento, suele estar marcado por un alto nivel de ansiedad.
Considerar TBP cuando se presente hipersomnia. Debe ser previo al tratamiento y sin ser efecto de la
medicacin.
Nivel de actividad:
- Agitacin (constante movimiento, agitacin, respiracin acelerada)
- Enlentecimiento (percibido por los otros y por si mismo)
- fatiga (sensacin subjetiva de no tener la misma energa de siempre, cambio muy notable en el
despliegue fsico del paciente).
- valoracin de s mismo (los pacientes se sienten intiles, pocos valiosos, culpables o despreciables).
- Concentracin. Est afectada generalmente y una de las principales consecuencias es indecisin, duda,
distraccin en el mbito laboral, acadmico. Los bipolares por ej. se caracterizan por lo contrario,
toman decisiones rpido; aun siendo muy equivocadas o inoportunas.
- Muerte. En gral aparece ideacin suicida. Si se dan por un rato al da no es en gral muy preocupante; si
es alertante cuando se pasan todo el da armando grandes planes de suicidio. Muchas veces incluso la
idea suicida, alivia el malestar al pensarlo como ltimo recurso.
Ser prolijos en el diagnstico es fundamental porque ello nos permite seleccionar el tratamiento, dado
que para cada tipo de depresin es necesario atenderlos con la especificidad de tratamientos
especficos.
Episodio Manaco:
El criterio de temporalidad es de al menos 1 semana.
- Autoestima exagerada o grandiosidad. Verlo en el contexto.
- Disminucin de la necesidad de dormir. Tienen mucha energa aun durmiendo muy poco.
- Ms hablador de lo habitual o verborreico. Debe haber un cambio marcado respecto de la
comunicacin rutinaria, anterior al episodio.
- Agitacin
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de estar acelerado. Le cuesta asir el proceso de pensamiento.
- Distractibilidad.
- Aumento de la actividad intensionada. Los pacientes estn muy motivados a lograr cosas, muy
orientada a conseguir algo. Esto establece la gran diferencia con un episodio depresivo.
- Implicacin excesiva en actividades placenteras que tiene un alto potencial para producir consecuencias
graves. Compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, inversiones econmicas alocadas.
Incluye sntomas depresivos, irritabilidad, nostalgia, con lo cual no son momentos de felicidad. Los
pacientes manacos tienen gran facilidad para pasar a situaciones querellantes, discusiones extremas,
etc. Por ello, claramente no son buenos momentos.
Episodio Mixto:
La separacin no es tan pura como para establecer que tienen polos expuestos. Si, es cierto, que la
oscilacin del nimo se da muy marcadamente. Tienen sntomas por ejemplo de la depresin y
paralelamente estn completamente exaltados al comportarse en la va pblica.

TRASTORNO DISTMICO
Diagnstico bastante conflictivo. Es un patrn de visin negativa de la vida, la mayor parte del da, la
mayora del tiempo de sus das, durante 2 aos. Se inicia en la adolescencia. Parecida al TDM pero ms
leve, y con instalacin insidiosa, a diferencia del episodio del TDM que tiene un inicio marcado,
episdicamente.
Diferenciar con Depresin Mayor crnica, en donde los sntomas son altamente graves, durante la
mayor parte del tiempo de sus das.
Cuando se superpone con TDM, se da la Depresin Doble.
Visin escptica, negativa, a lo largo del tiempo, como patrn ms similar al rasgo de personalidad,
diferente al episodio de TDM, donde el desencadenante de los sntomas son ms reactivos a una
situacin concreta.

Mc Cullough, 1996. Registro del Curso de la Depresin
1. Explicarle al paciente que el curso de la depresin es importante. Se comienza en el mes y el ao en que
se inicia el episodio. Habr que ir hacia los meses anteriores para registrar antecedentes.
2. Leve: no estoy tan bien como antes. Moderado: los dems me dicen que estoy mal, que no estoy bien.
Grave: el paciente pierde el trabajo, deja de asistir a lugares relevantes.
3. Personalizar el registro: Se trata de ir hacia atrs, marcando eventos importantes, para registrar cmo
estaba de nimo en esos momentos. Esto da mayor fiabilidad de su relato, de su memoria sobre
diversas situaciones.
4. Se toma la primera X como punto de anclaje de gravedad comparativa. Es central para tomar decisiones
clnicas.
5. Preguntas de comparacin: Cunto hace que se siente as. Como se est sintiendo ahora.
Recuperacin parcial: Se mantienen algunos sntomas.
Recuperacin total: No se evidencian sntomas durante 8 semanas.

Sensibilidad al rechazo de las relaciones interpersonales.
Muy comnmente se da en cuadros de distimia con ansiedad social. Los antidepresivos logran disminuir
esta sensibilidad.
Diferencias entre Depresin Bipolar /Unipolar.
- En los tratamientos de depresin bipolar, predominan las estrategias conductuales, en cambio en la
unipolar, las estrategias cognitivas.
- El factor presente en la bipolaridad, es el dominio de la afectacin del logro.
- Fracaso a no alcanzar logros (bipolaridad ms presente).
- Es ms comn la presencia de sntomas atpicos.
- Tienen una marcada reactividad. Aparecen muchos episodios depresivos.
- Hay ms sensibilidad a factores fsicos. Alteracin del ritmo circadiano, sensibilidad a la luz, etc. en
patrones estacionales.
- Los cambios veloces en los estados de nimo.
Si la persona tiene un cambio de estado de nimo por una medicacin, no se considera un episodio
manaco, por ej. Si no como un efecto de la medicacin. Ahora bien, se lo debe tratar en ese momento
como un episodio bipolar.
Edad de presentacin, gnero, etc.:
- Las mujeres tienden a tener mayor depresin.
- Frente a los eventos positivos, las conductas celebratorias complican el pronstico. Ejemplo, frente a
una mejora de estado de nimo, celebran con consumo de sustancias, etc. entonces terminan
gatillando episodios manacos innecesariamente.

Escalas y Cuestionarios:
BDI II.
Puntaje
0 a 9: ausencia de depresin
9 a 16: depresin leve
16 a 25: depresin moderada
25 en adelante: depresin grave.
Te arroja informacin para el tratamiento, en trminos de sintomatologa, principalmente cognitivos.
No sirve para diagnosticar.

Clase n3
Diagnostico Diferencial BIPOLARIDAD
- No sujetarse exclusivamente al DSM
- Los pacientes no se percatan siempre de haber vivenciado situaciones manacas.
- Dificultad para detectar episodios manacos, por parte del profesional, por la elevada tendencia a
valorar positivamente al extrema actividad y elevado estado del nimo. Prestar sobretodo mucha
atencin al nivel de actividad!
- El riesgo de quedarse slo con el bipolar prototpico (el exitoso, el generador, etc.); dado que los
bipolares tienen una gran obsesin por el logro, que en gral no se encuentra en otros tipos de
depresin.
- Prestar atencin a la familia, por las caractersticas de rasgos de tipo bipolar.
Si est presente, lo primero que deberamos evaluar es la presencia de un trastorno Bipolar.
- Sntomas atpicos
- Sntomas psicticos
- Estados mixtos
- Depresin con agitacin, con ansiedad
- Depresin anrgica. Marcada falta de energa.(sospechar)
- Irritabilidad (sospechar). Evaluar TPL
Factores ms comunes, muy recurrentes, en la depresin bipolar:
- Inicio en el posparto
- Ciclado rpido
- Duracin breve de los episodios depresivos (para evaluar si ha ciclado a depresin, en vez de cursar un
real episodio depresivo monopolar).
- Personalidad de tipo hipertmica. Factor de riesgo para desarrollo de trastorno bipolar.
Diferencia en la respuesta a los antidepresivos:
- Induccin de mana
- Sntomas psicticos, estados mixtos o tendencia suicida inducida por los frmacos.
- Ausencia de respuesta aguda. Que no respondan al antidepresivo en el tiempo estimado.
- Tolerancia
- Rpido ciclado.



Ritmos Circadianos
No es tanto el efecto normal del cambio de tiempo/sueo, sino ms que nada la interpretacin que la
gente hace del efecto que posee el cambio de ciclos, porque como poseen un orientado objetivo al
logro, el cambio de horarios, lo perciben ms como un efecto estimulante/depresgeno.

Teoras de la Depresin
Parte I. El modelo de Beck.
La escala de Hamilton permite cubrir el aspecto ms biolgico, para corroborar puntajes, cruzndolo
con el BDI, y no sirven para diagnosticar.

INTERPRETACIN SUGERIDA DE LOS PUNTAJES
0-6 Normal
7-17 Depresin leve
18-24 Depresin moderada
24-60 Depresin severa

Usarlas tiene un efecto psicoeducativo. Permite obtener con claridad la diferenciacin de sntomas; con
el objetivo de evaluar a su vez el grado de gravedad del paciente.
Para casos graves: tratamiento combinado.
Para casos leves/moderados: monoterapia psicoterapia.
Depresin. Tratamientos diferentes, que pueden ser complementarios.
Los trastornos del estado de nimo, son en gral gatillados por eventos negativos.
Una lnea de investigacin se pregunta: qu tipo de eventos gatilla una depresin? George Brown.
Socilogo britnico. Naturaleza de los sucesos que gatillan depresin.
El modelo cognitivo de Beck, plantea que no es el evento lo que gatilla depresin; sino el tipo de
interpretacin que realiza la persona de ese tipo de eventos.
La teora biolgica plantea que la
Lo que falta an es una teora ms integracionista.
La dimensin interpersonal es un ngulo clave, porque:
- muchos de los sucesos que disparan depresin son interpersonales.
- los otros pueden ser moduladores del cambio en el estado de nimo.

El papel de la Cognicin
En gral siempre se vi a la depresin como un problema de afecto.
Los psicoanalistas, los conductistas, vean a otros mecanismos, ms que el afecto como mecanismos
importantes en la depresin. Para los conductistas el tema estaba en la disfuncin del aprendizaje y los
analistas, la manifestacin de conflicto entre instancias.
La novedad: los pensamientos de los pacientes depresivos, les da la misma importancia que al afecto de
las personas depresivas. La cognicin media la conducta y el afecto. Si la cognicin media y esa
cognicin genera el afecto negativo, si puedo manipular las cogniciones puedo lograr un cambio en el
afecto y en la conducta.
Nadie llega a consulta por un problema en sus pensamientos sino por sus afectospero el tema es
generar el cambio en las cogniciones. Cosa que nunca se propuso como objetivo el psicoanlisis.
Ciertos sesgos de procesamiento de la informacin generan ciertos tipos de patologas.
Esto hace que Beck ingrese en el campo de la psicologa del modelo paradigmtico del campo del
Procesamiento de la Informacin.
Lazarus. Los procesos cognitivos median las reacciones emocionales. Esto hace que en el modelo
cognitivo la cognicin sea lo central. El psicoanlisis venia planteando que habra que separar la
cognicin / representacin del afecto. Esto desde el cognitivismo plantea una solucin ms simple, es la
unin lo que provoca el malestar.
Gran desencanto en aquel momento, aos 50 con el elevado incapi de los conductistas de explicar los
fenmenos psicolgicos slo por el comportamiento verbal.
Crece ampliamente la publicacin sobre fenmenos cognitivos. Llega a un tope la explicacin de los
fenmenos desde la perspectiva conductual.
Factores importantes de la Depresin y abordajes cognitivos:
- La depresin es recurrente. Esto puede explicarse desde la teora de la vulnerabilidad especfica. El
decir, la gente con cierta vulnerabilidad se deprime varias veces en su vida.
- Los acontecimientos vitales estn involucrados en la depresin. Los acontecimientos negativos son
parte del modelo cognitivo vulnerabilidad/stress.
- La depresin incrementa el riesgo de suicidio. Los tres trastornos que ms involucran al suicidio, son
cuadros depresivos. Esto se explica por la desesperanza, capacidad de hacer predicciones negativas
sobre el futuro.
- La depresin es un trastorno comn. Las cosas que generan que las personas se depriman no son
inusuales, son comunes, esto refuerza el modelo de la vulnerabilidad.
- La depresin se incrementa a medida que las exigencias sociales se incrementan, sobretodo cuando la
persona entra en una edad en la cual la demanda de exigencias es cada vez mayor. Por ello la
frecuencia ms alta en las mujeres que en los hombres por la diversidad de roles y exigencias a cumplir.
- La depresin es heterognea, con mltiples causas.

De acuerdo a las teoras cognitivas, el significado o la interpretacin que las personas realizan de las
experiencias influye de manera importante sobre si ellas se van a deprimir y si sufrirn episodios graves,
repetitivos y de larga duracin.

Teoras del desvalimiento. Si hago una atribucin estable de lo negativo, sobre lo que me pasa,
entonces me voy a deprimir, no es el evento en s.

Entonces lo que habr que investigar es la investigacin del significado de los eventos, algo mucho ms
complejo que el evento material.
Ahora bien, en la investigacin londinense sobre 600 mujeres, demostr que aquellas mujeres que
tenan un confidente,

Textos: Desvalimiento aprendido en animales. Teora del desvalimiento aprendido.
Learned, Helplessness in Humans. Teasdale, Seligman. (Teora de la atribucin, es la teora del
desvalimiento en humanos)
Beck.
Indefensin aprehendida
Las experiencias previas pueden moldear la manera en que interpretamos las situaciones presentes.
Modelo de la indefensin aprendida permite mostrar cmo determinados modos de aprender una
experiencia, nos habilita a responder de la misma manera en otra situacin, aun cuando puede no ser
funcional.
Es necesario entonces que la persona pueda aprender o vivenciar muchas experiencias positivas para
que se debilite la experiencia negativa. Ello se ve claramente en las situaciones y experiencias a ensear
en la fobia social, en la cual, lograr que se elimine la creencia de una experiencia negativa conlleva
mucho esfuerzo, por ej. haber pasado un papeln real por X motivo.
No es lo importante solamente el evento negativo, sino que este sea incontrolable para la persona.
La gran pregunta en la depresin es por qu el paciente no hace lo que sera recomendable que haga
para sentirse mejor. Por ejemplo, por qu no se brindan un momento de ocio, placer, etc. En gral. no lo
hacen porque creen que hacerlo ser slo una solucin o parche momentneo, y no confan en que ello
pueda llegar a servirles a largo plazo. Por ello, prefieren ni siquiera gastar energa en ello.
La mente humana posee cierta cuota de inflexibilidad, porque desde el vamos formarnos una regla
sobre algo, nos sesga bastante la mirada para ver la excepcin. El punto es que lo importante en
nuestra clnica es si esas reglas, rgidas o no, permiten funcionalidad en el sujeto o se transforman en un
obstculo.
Teora de la Atribucin:
Un ser humano cuando se encuentra en un lugar de indefensin se pregunta por qu se encuentran
indefensos. Y all el mayor problema, los sujetos con depresin sobretodo, rumian una y otra vez sobre
esto, se preguntan por qu les pasa lo que les pasa.
Lo que la persona se diga sobre s mismo, genera el impacto directamente sobre lo que les pasa. Las
personas deprimidas, frente a eventos negativos, realizan una atribucin negativa particular.
Para que alguien se deprima es importante asumir que la indefensin es general o sera algo especfico?
Lo importante es evaluar cul es la regla que la persona ha determinado. En la depresin se observa
que frente a un evento especfico, la persona hace una atribucin personal.
Es importante tener presente cul es el pblico de comparacin, es decir, contra quienes comparamos
la regla, para evaluar si se trata de una atribucin general o particular.
Las situaciones en las cuales la persona cree que no puede responder de manera positiva pero que los
otros si han podido hacerlo, la atribucin de indefensin pasa a ser particular.
En las situaciones en las cuales podemos dar cuenta que los sujetos responden de la misma manera, la
indefensin para a ser universal y eso se transforma en un factor de prevencin.
Para que una persona pueda desarrollar una situacin bajo indefensin aprendida, desde el vamos, eso
debe tener solucin real.
La persona interpreta como un fracaso personal algo que puede tener dificultad para muchos. Un
determinante importante de la actitud hacia si mismo, del autoestima, depende de la comparacin que
hacen con los otros significativos. Es por ello que la depresin no puede entenderse slo desde el
panorama intrapsiquico, porque el factor fundamental en la predisposicin a la depresin es el factor
relacional.
Primer factor de atribucin: interna, personal.
Establecer una regla, global, como el decirse soy intil, tiene impacto directo sobre las emociones y
las conductas. Tenemos que ver entonces cul fue el evento negativo que vivi el paciente, pero en s,
ese evento no tiene mucho inters, sino principalmente la atribucin de significado que el paciente hizo
de esa experiencia vivida. Esa regla es la que est generando el malestar.
Si establecen una regla de vulnerabilidad, es decir, no podr resolver esto, no podr con esto y ello
no se pone a prueba, comienzan a funcionar desde dicha regla en todas las ocasiones. Ello explica
tambin la recurrencia. Clnicamente, esperamos transformar lo patolgico en normal, dado que en
ocasiones esas reglas tienen fundamento. El punto es poner a prueba que determinadas reglas, al
mantenerlas, generarn dificultades futuras y total disfuncionalidad en diversas reas donde incluso
an se han sentido capaz.
Estilo atributivo.
La reformulacin de la indefensin humana, tiene directa relacin con la teora de la depresin. En la
clnica se despliega en las creencias que el paciente tiene, en las cuales se observa la disfuncin de las
acciones que lleva a cabo. Por ende, este es un modelo para determinadas depresiones,
especficamente para aquellas en las cuales se vivi un evento negativo y se le ha atribuido una
interpretacin negativa puntual.
Teora atributiva. Pone el nfasis en la significacin del evento y no en el evento en s mismo.

Clase n4
Qu tipos de eventos gatillan la situacin? Y cmo es que esos eventos son interpretados
negativamente? Investigacin sobre las caractersticas de esos eventos.
Las sociedades muy orientadas al logro tienen ms chances de tener sujetos deprimidos. En oriente los
deprimidos se deprimen principalmente por cuestiones de vergenza, por no haber alcanzado lo que se
esperaba de ellos. En cambio en occidente, la caracterstica de la depresin se marca en trminos de
fracaso.
Las personas son particularmente sensibles a los cambios de contexto, porque les es difcil adaptarse,
reconocerse, cambian los valores, etc. Entonces es fundamental evaluar este tipo de vulnerabilidad.
- El evento negativo debe afectar algn dominio importante de la persona para que dispare o gatille un
episodio depresivo. Por eso es tan relevante indagar el valor de esa rea para la persona.
- El evento tambin debe contener como factor cierta amenaza que se sostenga en el tiempo, sino por el
contrario puede ser tranquilamente un evento que dispare ansiedad, por el contrario la amenaza
sostenida predispone a la vulnerabilidad depresgena.
Modelo de Investigacin.
Factores determinantes:
La dureza de la vida siempre es un factor claro de predisposicin a la depresin. Ms all de la
significacin que uno le brinde a los eventos, genera riesgo claro para una depresin, incluso crnica si
han vivido constantes hechos difciles.
- Falta de una relacin intima de confianza.
- Ser mujer.
- Ser soltera.
- Ser joven.
- Falta de estudios.
- Tener 3 o ms chicos.
- No tener un empleo fuera de su casa.
- La prdida del progenitor de la madre, antes de los 11 aos. Dado que la muerte produce indefensin
marcada, y antes de los 11 produce la prdida clara de una fuente de contencin afectiva muy
relevante.
La prdida de la madre antes de los 11 aos, establece la severidad de la depresin. En gral. presentan
depresin son sntomas psicticos.
Es importante al momento de realizar una anamnesis, de nuestros pacientes, realizar este tipo de
anlisis.
Una de las cosas bsicas que uno ve en las investigaciones, es que como la contencin de un vnculo
cercano genera proteccin contra la depresin, el hecho que el terapeuta adquiera una actitud positiva,
real, comprometida con el paciente ya es el primer 50% del tratamiento.
Es central no actuar la empata ni el inters por el paciente, porque los depresivos tienen una gran
sensibilidad a percibir el rechazo o aceptacin.
Por qu una persona se deprime en un momento determinado, an con una historia de vida compleja
sin antes haberse deprimido?
- En gral. lo investigado es que suceden muchos eventos pequeos en poco tiempo, en pocas semanas y
ello dispara la situacin de falta de control, de saturacin, as lo vivencian y es central el explicarles por
qu se pudo haber llegado a esa situacin.
2da. Lnea de investigacin:
Grupo de Koin Hacia una descripcin interactiva de la depresin?
Por qu la gente que se deprime, pierde la red social en el momento que ms la necesita?
Plantea una teora que explica que la persona al deprimirse, emite una seal hacia los otros de
necesidad de reaseguro.
El entorno le devuelve la respuesta de reaseguro al depresivo sobre lo que le ha sucedido. Si bien
reciben ese reaseguro, se sienten inseguros sobre cun genuina es la respuesta. De hecho lo hacen con
el profesional, y le plantean cosas como te debo estar aburriendo. Tienen un altsimo temor de no ser
queribles. Entonces permanentemente exigen una respuesta de reaseguro. En esa segunda vuelta, ya
algunos integrantes de su red, empiezan a percibir elevada exigencia o demanda y se alejan o los evitan.
Entonces el paciente percibe exactamente que las respuestas o acciones del otro no son genuinas,
entonces se profundiza la depresin y refuerzan su idea de rechazo.
Esto justamente es lo que hay que evitar y Koin dice con claridad, como terapeutas. La rumiacin
depresiva genera frustracin, malestar, etc. Entonces esa queja debemos transformarla en un punto de
tratamiento, porque si no se quejarn constantemente y ello reforzar la sensacin de fracaso.
Hay que poner lmite a la queja, para abordarla como elemento del tratamiento. El terapeuta no puede
llegar al desgaste y aburrimiento porque ello no ayudar al paciente en ningn aspecto.
Las quejas hay que transformarlas en problemas. Porque los problemas tienen solucin, las quejas no.
Regla bsica de la TCC.
Los depresivos creen que la rumiacin es til para resolver problemas interpersonales; y por el
contrario, no slo ayudan sino que empeoran las cosas. Esa constante queja lo nico que provoca es
alejar a la gente.
Esto es central evitarlo, porque a medida que el paciente pierde su red, cae en mayor vulnerabilidad
para deprimirse. El punto es que usen la red pero no deficientemente. Es til por ejemplo orientarlos a
que logren ayudar a alguien que est peor que ellos. Explicarle el sentido de la tarea, explicando la
utilidad clnica y efectividad que tiene en los pacientes deprimidos el que hagan cosas placenteras.
Las cosas placenteras deben ser cosas sencillas. Cocinar, escuchar msica, etc. Y siempre atendiendo al
inters del paciente, no propio.
Modelo interactivo en depresin:
- Ser genuinos. Terapeutas comprometidos, logran mejores y ms rpidos resultados.
- Cortar la rumiacin.
- Trabajar en relaciones concretas. Intervenciones puntuales.

Conflictos de Pareja y Depresin:
- El 50% de las personas que consultan por problemticas de depresin, presentan conflictos de pareja.
- El 50% de las parejas que buscan terapia de pareja presentan al menos uno de sus integrantes
deprimidos.
- Los individuos con conflictos matrimoniales tienen un 25% ms de probabilidad de presentan
depresin.

Modelo de Beck de la Depresin
Modelo ditesis estrs. Esto no explicara todas las depresiones pero dicha vulnerabilidad que explica
Beck explicara como los esquemas determinan cierta vulnerabilidad frente a determinadas situaciones.
No confundir las causas con las razones que dan las personas sobre las cosas. Esa es la gran diferencia
en los modelos teraputicos. Este es el punto, no podemos basarnos en causas porque esto son slo
interpretaciones que hace determinada persona de aquello que pase, y todos establecemos diversas
interpretaciones sobre lo mismo. Entonces, el punto es evaluar y preguntar qu tipo de lectura de los
hechos y qu vulnerabilidad tiene la persona para deprimirse por ejemplo frente a determinado evento
y otra persona no.
Distorsiones cognitivas. Errores Lgicos.
Depresin.
Aumento de pensamientos negativos, autorreferenciales, absolutos y generalizados acerca de s
mismos, el mundo y el futuro, como resultado de la disfuncionalidad de sus esquemas.
No solamente se incrementa el pensamiento negativo, sino que adems se reduce el pensamiento
positivo.
En la ansiedad es distinto. Aumenta el pensamiento negativo pero no disminuyen los pensamientos
positivos sobre si mismo.
El pensamiento negativo NO CAUSA la depresin, sino que es una parte del resultado integral de la
afectacin que se observa a nivel conductual, afectivo y fisiolgico.
Cada persona depresiva tiene un perfil cognitivo especfico. Vulnerabilidad sociotrpica y autonmica.
Universalidad. El pensamiento negativo se generaliza a todos los aspectos de la vida de la persona. El
procesamiento sesgado de la informacin es evidente.
Gravedad. Es correlativa con la extensin del pensamiento negativo. A mayor negatividad en el
pensamiento, mayor negatividad en el cuadro.
La condicin patolgica se da por la RIGIDEZ de los esquemas. Lo verdaderamente importante en TCC es
lograr la flexibilidad de dichos esquemas.
Consistencia. Dimensiones sociotrpicas (valoran las relaciones intimas) y autonmicas (valoran los
factores de independencia).
Hiptesis de la congruencia: aquellos pacientes que tengan vulnerabilidad sociotrpica, tendrn un
sesgo mayor sobre situaciones e informacin interpersonal. Los autonmicos sesgan en mayor medida
los datos relacionados con la autonoma e independencia.
Pacientes sociotrpicos. Emocionalidad alta, privacin. Respondern ms al apoyo teraputico, al
sostn interpersonal.
Pacientes autonmicos. Hostilidad, mayor autocrtica. Responden mejor a la resolucin de problemas.
Coyne y Gotli (1983) criticaron a la TCC en la falta de consideracin de las relaciones interpersonales.
Esto luego fue cambiando.
Los errores de procesamiento de los pacientes depresivos no eran diferentes de aquellos que cometan
las personas no deprimidas (Kahneman, 1982)
La diferencia estara en la direccin del sesgo, no en distorsin per se. l plantea que todos los seres
humanos distorsionan la realidad. Cul es la diferencia? La direccin. Porque esta es siempre hacia lo
negativo.
Otro punto. La influencia de la cognicin sobre la emocin no es unidireccional (ingram, Teasdale, 1983)
Los patrones cognitivos estables postulados por Beck como el factor de vulnerabilidad de la depresin
no se identific en pacientes recuperados.

Posracionalistas.
La teora Beckiana era ingenuamente positivista en la medida en que implicaba la existencia y el acceso
inmediato a una realidad objetiva. Se le enseaba al paciente a pensar racionalmente (Mahoney y
Lyddon, 1988).
La teora y la clnica enfatizaron excesivamente el pensamiento consciente a costa del procesamiento
inconsciente. El trmino Cognicin tiene un sgdo ms amplio en la psicologa cognitiva.
Esto se genero, este cambio a pensar del paso de lo racional a lo funcional a partir de Giudanno, quien
cuestiona el planteo de lo racional. De esta manera los post-racionalistas incorporar la idea de que no
todo pensamiento funcional para determinada persona no es necesariamente racional.
El constructivismo sostiene que todo conocimiento es proactivo. No tenemos acceso a la realidad en si
misma, esta es slo una construccin.
Teasdale y Seagel. Esquemas interpersonales.
Teasdale cree que lo que hace la TC es reducir la sensibilidad emocional. Los pensamientos pueden
producir un estado de nimo, un estado de nimo puede alterar los pensamientos.

Clase 23-05
Tratamiento Cognitivo para la depresin monopolar:
1) Psicoeducacin y socializacin del modelo
2) Componente de activacin conductual
3) Componente cognitivo
4) Componente de Prevencin de Recadas y Recidivas
5) Fase de finalizacin


En general, en las personas deprimidas se observa fundamentalmente una falta de activacin
conductual, ms bien, se observa un aplacamiento de la conducta.
Se pueden tomar escalas. BDI, Desesperanza, Suicidio, Ansiedad, etc.
Cuando tenemos un paciente depresivo, sera fundamental generar estrategias de motivacin para el
cambio, ms que estrategias de cambio.
Ante todo es importante no modelar la desesperanza, sino la esperanza. Para ello explicarle al paciente
el curso de la depresin, el tratamiento, etc. Explicar que ms all de lo que se haga, tienen una gran
probabilidad de mejorar con el curso de los meses.
Explicar la buena respuesta al tratamiento en gral. que se logra en los pacientes depresivos.
Evaluar el riesgo suicida. El grado de intento y la letalidad del eventual plan o medio que el paciente
este diseando. Se puede tomar la escala de desesperanza de Beck, que est adaptada a la poblacin
argentina.
Evaluar los factores de riesgo (si es adolescente, etc.)
2) Uno de los principales objetivos es lograr quitar la culpa, transformndola en estrategias de resolucin
de problemas.
En gral los pacientes piensan que deben sentirse bien primero para luego hacer algo que les haga bien,
y en realidad es a la inversa. Deberan hacer algo que les haga bien, para sentirse bien.
Explicar los pasos del tratamiento para lograr adherencia al mismo. Explicar el rol de la cognicin en la
depresin.
Explicar las reglas globales, la duracin, el pronstico.
No ser excesivamente optimista, ni serlo sin argumento, porque a los pacientes depresivos no les gusta.
Sobretodo porque estn expuestos a eso todo el tiempo desde su entorno.
Si en la 8va. Sesin del tratamiento propiamente dicho no se ha logrado una remisin sintomtica de al
menos de los sntomas, habra que preguntarse qu pasa. Repensar el diagnstico sobretodo.
Establecimiento de las metas.
Las ms clsicas seran: sobreponerse a la depresin y adquirir habilidades para reducir la chance de
sufrir recidivas, etc.
3) Como el paciente nos plantear que se siente aplacado, que el cuerpo los lleva a la cama,
etc. Aqu no podemos contradecirlo, pero si al validarlo establecer la importancia de dejar de hacerlo,
dado que ello los llevar a rumiar, lo cual complicar la depresin.
La conducta funcional nunca es lamentarse, ello reproduce y alimenta el crculo de culpa que impide la
activacin, por lo tanto, la salida de la depresin.
Objetivos:
1) Buscar un nivel de actividad ptima.
2) Sacarlo de tareas poco gratificantes. Impulsarlo a tareas gratificantes.
3) Como se repliegan, indicar y alentar a cuidar y alimentar sus vnculos interpersonales.
4) Anticipar la actividad placentera. Eso favorece a la esperanza.

Romper con las creencias de los pacientes de creer que estarn mejor si siguen sus corazonadas
porque en gral son ideas como cuando me siente mejor, podr hacerlo, cuando empiece a pasarse
esta angustia, retomar la actividad, y en realidad es la gran trampa, es la activacin lo que generar el
cambio.
La ventaja grande de la intervencin cognitiva es la prevencin de recadas; es decir lograr flexibilizar
sus creencias al punto de que frente a una situacin que dispare cierta vulnerabilidad, el paciente sepa
registrar que rumiando no obtendr resultado, entonces podr orientarse a la actividad.
VER ESTRATEGIAS DE ACTIVACION COMPORTAMENTAL Y COGNITIVAS EN Keegan & Holas.

Pelcula: Samy y yo.
INTERVENCIONES COGNITIVAS
Identificacin, monitoreo.
Flecha hacia abajo.
Cogniciones asociadas al placer y las creencias de desesperanza son las ms importantes de trabajar, ya
que en gral. son las que producen mayor recurrencia.
Ejemplo: frente a una relacin perdida es muy comn que intenten como primer medida rumiar! Y no
es la solucin reflexionar sobre la relacin perdida, no en este momento.
Una de las cosas que previene los episodios es lograr que la persona incluya en su vida cotidiana el
equilibrio entre responsabilidades y actividades placenteras. Si la persona va a enfrentar un estresor, es
importante que se asegure mantener una actividad de placer, para que ello prevenga su vulnerabilidad
especfica. No tiene que ver con que la actividad placentera sea ocio, por el contrario, tiene que ver con
tareas que le generen placer a la persona, incluso trabajando.
Jovany Favha, universidad de Bolonia, trabaj con el tema de mantener las actividades placenteras
como medio de proteccin.
5) En la finalizacin de la terapia es central que el paciente repase todo lo que ha aprendido a hacer.

Asegurarnos que el paciente tenga un plan de qu hacer cuando se enfrente a situaciones estresantes
que generen malestar.

Asegurarnos que sepan cundo consultar: seguir las indicaciones de DSM, explicar que puede hacerlo
cuando se sienta mal la mayor parte del da durante al menos 2 semanas.


Clase n 7. Cristian Garay
Pasos de la Terapia Cognitiva de Beck para la Depresin.
- Tratamiento no debera durar ms de 6 meses.
- Debemos detectar la lgica del paciente, y los sesgos cognitivos que sostienen la disfuncionalidad del
paciente.
- Utilizar situaciones de la vida cotidiana del paciente.

1. Solicitar que cuente una situacin en la cual se haya sentido mal, y que refiera qu pensamientos ha
experimentado. Qu pasaba por tu mente en ese momento?

Clase n 8.
Trastorno Bipolar.

Clase n 9. Tratamiento de Trastorno Bipolar
Lic. Fernando Torrente

Cory Newman / Dominique Lam
Francesc Colom & Eduard Vieta. Manual en espaol, sesin por sesin para trabajar con el paciente.
David Miklowitz. Trastorno Bipolar para trabajar con la familia.
Manual de tratamiento focalizado en la familia (en ingls).
Ellen Frank. Modelo psicosocial para trastono bipolar.

Modelo Vulnerabilidad / Estrs
- Enfatiza las bases biolgicas y genticas de los desrdenes psicolgicos.
Factores que intervienen en el desenlace de un episodio manaco o depresivo:
- Afrontamiento: cmo percibe su propia enfermedad, enfrentamiento prodrmico / adherencia a la
medicacin.
- Estilo Cognitivo: orientado a la actividad / estilo cognitivo negativo.
- Eventos vitales estresantes: relacionados con el logro de metas / eventos vitales disruptivos de los
ritmos sociales / eventos negativos.
- Entorno familiar y social: bajo apoyo social / alta emocin expresada (explica por qu ciertos pacientes
recaen ms seguido que otros. Cuando el medio familiar es altamente desestabilizador, con una
comunicacin de caractersticas desorganizada, de reaccin hostil frente a las problemticas del
paciente).
El estilo cognitivo de los pacientes bipolares:
Presentan un estilo de tipo negativo en su visin de si mismos (Low self-esteem).
En pacientes bipolares, se destaca la vulnerabilidad de tipo sociotrpica.
Cuando este tipo de pacientes estn eutmicos, se orientan en mayor medida a la tendencia al logro, en
comparacin con pacientes que han tenido depresin unipolar.
En los pacientes bipolares ese sesgo negativo del episodio depresivo pareciera desaparecer, no as
como sucede en la depresin unipolar que an cuando disminuye la sintomatologa, cierto sesgo
negativo se mantiene.
Cogniciones en fases depresivas:
- Piensan en los desastres que le estn ocurriendo, o los que realizaron en su estado manaco.
- Son rumiaciones sobre ruinas, desastres, peligros, etc. Pensamiento sobre s mismo, introspeccin.
Distinto al pensamiento automtico que es reactivo hacia el exterior.
- La percepcin de fracaso por no poder alcanzar o mantener ciertos objetivos auto-impuestos en otras
etapas.
- La culpa por acciones cometidas durante fases manacas.
- Proyecciones pesimistas sobre el curso y las consecuencias de la enfermedad.
- Aunque muchas de estas ideas tengan asidero en la realidad, en gral. se hallan incrementadas por
distorsiones cognitivas dependientes del estado del nimo similares a las descriptas en la depresin
unipolar.
Pacientes caracterizados por la desesperanza.
Durante las fases manacas o hipomanacas:
- Los pensamientos disfuncionales incluye sensaciones de logro, de ir por ms.
- El estilo negativo se modera (en algunos casos desaparece, en otros, ms proclives a la depresin
permanece como estilo propiamente dicho).
Rasgos distintivos:
Bsqueda y logros de metas.
Cogniciones relacionadas con la valoracin de la actividad intensa.
Preferencia por la afiliacin.

Modelo Cognitivo Conductual Clsico
Modelo Integrativo (Mansell, 2007).
Arma una relacin entre ciertos tipos de cogniciones especficas y cmo eso se relaciona con las
conductas de ascenso y la reaccin al contexto.
Cuando el paciente se siente ms activado, hay mayor disponibilidad energtica, eso es interpretado
con la valoracin de esa actividad, entonces surgen las cogniciones especficas que ayudan a que la
persona implemente conductas cada vez ms expansivas.
Esta espiral, choca con algo. O con el agotamiento orgnico o con el entorno social. Ese ciclo se
interrumpe, comienzan a sentirse vacos, se activan las creencias depresgenas alimentan la sensacin
de fracaso, y ello lleva a las conductas de descenso (aislamiento, evitacin, rumiacin).
Ciclos Anastrficos. Ciclos que intercalan entre lo catastrfico y lo ansigeno.
Cuando el paciente empieza a entrar en este circuito, se acerca al abandono de la medicacin.
Grupo de Colom & Vieta (2003). Un estudio randomizado sobre la eficacia de la psicoeducacin en la
profilaxis en recurrencias en pacientes bipolares cuando estaban en remisin. Trabajaron con 120
personas. 60 bipolares, 60 de grupo control.
Grupo de Miklowitz (2003). Integraron a la familia, incluyendo la psicoeducacin en el domicilio del
familiar. Obtuvieron resultados casi iguales al grupo de Colom & Veta.
Los resultados confirman que la psicoeducacin a la familia, favorece a que se eviten episodios
manacos en el paciente (no tanto as en episodios depresivos), porque es mucho ms visible y
disruptivo el episodio manaco y porque la familia funciona como un factor de control en la toma de la
medicacin.
Terapia Interpersonal para Bipolaridad y Ritmos Sociales (Ellen)

Qu elementos tienen en comn los tratamientos?
Son tratamientos bien estructurados: con objetivos y procedimientos estipulados.
Informan y refuerzan la adherencia,
Enfasis en el mantenimiento de rutinas regulares.
Deteccin y afrontamiento de prdomos.
Manejo de estresores vitales.

La psicoeducacin debe realizarse en momento de eutimia. No podemos psicoeducar en episodio
depresivo porque no podemos tener control sobre lo que le puede pasar al paciente con la educacin
de una bipolaridad; tampoco en el episodio manaco porque los pacientes en ese estado no les interesa
nada, no te escuchan, no se adhieren a nada que implique constancia.
La psicoeducacin en cualquiera de sus formas: individual, grupal, familiar, etc. se hace en momentos
de eutimia.
En el episodio manaco:
1) Manejo conductual de la crisis.
2) Orientacin a familiares y red de apoyo.
En el episodio depresivo:
1) TCC ? Algunos estudios se discuten si en este tipo de episodios, en bipolaridad, la tcc funciona en el
momento de agudo.
2) TIP ? Comienza a trabajarse en agudo, pero luego hay disparidad sobre eficacia.

Psicoeducacin:
- Modelo de Colom y Vita.
Programa de 21 sesiones. Material para pacientes.
Trabajo de una hora y media. 21 semanas.
Se incluye los AUTOMONITOREOS. Para que controlen y tomen nota de la fluctuacin de su nimo, en
qu momentos, qu estaba pasando.

SRM II 5 (Manual de Ellen Frank)
Escala de automonitoreo que mide en 5 reactivos, cundo se activa y cundo baja el paciente.
Toma 5 momentos de clsica activacin: Levantarse de la cama, Primer contacto con otras personas,
Inicio de trabajo/ escuela/ actividades del hogar/ Cena / Ir a la cama.

Deteccin y afrontamiento de Prdromos:

Conocimiento e informacin sobre la enfermedad.
Prdromos: Capacidad de reconocer los signos y sntomas prodrmicos de manera confiable.
Suelen ser los mismos en los distintos episodios.

Los prdomos suelen variar entre individuos, especialmente en los episodios depresivos, pero al mismo
tiempo, tienden a ser estables para cada persona.

Prdomos tpicos en mana: incremento de la sociabilidad, sentirse importante, disminucin de la
concentracin, insomnio, mucha energa.

Prdromos tpicos de la depresin: perdida de energa, baja de autoconfianza, sueo disruptivo,
pensamientos negativos.

Cmo se trabaja con la deteccin de prdomos:
En fase de eutimia, se le pide al paciente que revise sus episodios a lo largo de su vida. Marcar por
ejemplo del presente hacia atrs, 2 aos. Que vaya marcando cundo empez el episodio, cundo dur,
eventis desencadenantes, si tom medicacin, cundo remiti el episodio.

1er. Paso:
- Revisin de episodios anteriores en busca de los signos previos a un cuadro sintomtico completo.
- El diseo de un plan de accin con conductas de afrontamiento para cada una de las situaciones.

2do. Paso:
- Signos prodrmicos propiamente dichos (generalmente sntomas incipientes o atenuados el episodio
completo)
- Signos precoces o prdromos de prdromos (habitualmente signos conductuales no sintomticos).
Cambios fuertes de conducta que anticipa crisis.
Listas de prdromos personales.
Tarjetas de afrontamiento.
Signos de alarma / acciones a instrumentar en caso de aparicin.
Pautas de afrontamiento:
- Se busca regular las variables conductuales, con el fin de frenar o reducir el efecto incremental de la
desregulacin de los ritmos biolgicos y sociales.
- Se realizan actividades de respiracin, relajacin, incrementar las horas de descanzo, disminuir la
actividad cotidiana, etc.
- A la inversa, en un episodio depresivo: mantener una agenda de actividades obligatorias, evita consumo
de alcohol o medicacin sedativa en exceso, etc.
Activacin conductual.

Otras maniobras:
- Recurrir al referente. Que la persona seleccione y escriba en su tarjeta, cul es la persona de mayor
confianza a quien puedo compartirle qu est pasando y que puede responder en esas situaciones.

- Llamar al psiquiatra o psiclogo.

Identificacin y manejo de eventos vitales estresantes
Registrar los eventos a travs del Life Chart.
Mantenimiento de rutinas: ver qu hace el paciente y registrar cundo se activa o cundo recae.
Los hbitos requieren monitoreo y regulacin continua durante el tratamiento del trastorno bipolar
comprenden:
- La cantidad y horarios de sueo
- El nivel de actividad diaria
- Los patrones de alimentacin
- El consumo de alcohol y otras sustancias
- El cumplimiento de la medicacin y
- El balance entre actividades de estimulantes y relajantes.

Cogniciones disfuncionales:
Este componente cognitivo del tratamiento se basa en las tcnicas cognitivas.
En depresin, trabajar estrategias dirigidas a Rumiacin. El cuestionamiento de los procesos.
Aceptacin, reactividad frente al pensamiento, desvo atencional.
Edward Watkins (tratamiento cognitivo para la rumiacin).

Al atacar el episodio manaco, atender fuertemente al ciclo de conexin entre los dos ciclos, cmo
empieza y cmo se conecta el siguiente episodio descendiente.

Clase 27/06. Eduardo.
Riesgo Suicida
Intento suicida, llevar adelante alguna conducta autoagresiva.
Autolesin, conducta parasuicida (es la definicin ms neutra posible, conductas como cortarse,
quemarse, golpearse, etc.), autodao, etc.
1/6 de las personas pueden llevar a actos suicidas si no reciben tratamientos.
34% de los que tienen ideacin tendrn tambin plan de tratamiento.
72% que tiene plan, lo concreta.
Latinoamrica tiene una tasa baja de riesgo suicida, China, Lituania y Rusia presentan las tasas ms
altas, generadas por el aislamiento, el clima, la exigencia de la cultura.
Hay dos tipos de pacientes con riesgo suicida: los ms impulsivos y los que planifican.
El intento es caractersticamente femenino, el matarse es caracterstica del masculino.
En cada Border, se pueden presentar 5, 6, 7 intentos.
El slo hecho de que alguien intente, no puede tomarse a la ligera, porque es una poblacin con una
probabilidad mucho ms alta de matarse que los que nunca intentaron.
Un 75% lo logra en el primer intento.
Factores de Riesgo:
- Tener ante todo un trastorno mental. No romantizar la conducta suicida, porque la prevalencia entre
ambos es casi total.
- Desesperanza
- Culpa
- Abuso de alcohol.
- Trastorno lmite (se une la prevalencia de intentos, ms abuso de sustancias)
- Hasta un tercio de las personas que se suicidan, tiene TLP y Trastorno Antisocial (por el elevado
consumo de sustancias y porque la mayora son hombres).
- En los ansianos, rigidez cognitiva y rasgos obsesivos.
- Eventos estresantes como Jubilacin, enfermedades fsicas (sobretodo los hipocondracos), problemas
familiares y enfermedades somticas.
- Abuso sexual y abuso fsico durante la infancia.
- Falta de apoyo social.
- La soledad, sobretodo en los ancianos. Es menos intenso en las culturas latinas.

En ancianos:
- Cambiarlos de casa.
- Prdida de la esposa, amigo cercano o hijo.
- Diagnstico de enfermedad terminal.
Factores demogrficos asociados con el suicidio:
- Ser adolescente o anciano.
- Ser hombre.
- Desempleo.
- No estar casada.
La terapia cognitiva que apunta a trabajar los sntomas psicticos se debe fundamentalmente a evitar el
riesgo suicida.
Suicidio Signos de alarmas:
- Son signos cercanos a la conducta de riesgo suicida.
Aquellos que requieren mayor atencin:
- Que el paciente amenace con matarse.
- Buscar acceso a los modos de matarse.
- Hablar de la muerte, del suicidio, etc.
- Hablar de las maneras de matarse.
Escalas de Intento / Escalas de desesperanza.
Otros signos de alarma:
- El enojo es un factor bastante importante.
- Presencia y severidad de una ideacin suicida activa.
- Deficiencia en el control de los impulsos concuerda con abuso de sustancias e historia de intentos de
suicidio.

Ejemplos de comportamientos que alarman:
- Dejar de baarse, higienizarse.
- Desinters por alimentarse
- Aislarse completamente
Es imposible predecir con exactitud un intento. Lo mejor que podemos hacer es prevenirlo.

Factores de proteccin:
En personas ancianas: aceptar ayuda, afiliacin religiosa, que se cuide la salud, apoyo familiar.
En adolescentes: buen vnculo con familiares, buenas relaciones escolares, amigos.
Grecia: poseen el nivel ms bajo de suicidio en Europa. Poseen poco aislamiento, poco nivel de
alienacin, familias contenedoras, etc.
Escala de Intento de Suicidio de Beck.
Ms de 29: alto

Dos tipos de Pacientes Suicidas:
1) Depresin desesperanza
- Tpicamente masculinos, de mediana edad o ancianos.
- Los episodios suicidas provocados por prdidas de status.
- La emocin principal es el malestar profundo y el desencanto.
- Motivacin principal es el fin a la vida.
- Se arrepienten de sobrevivir, si les sucede.
- Se busca restaurar la esperanza.

2) Comunicacin Control

- Tpicamente son mujeres y jvenes.
- Los episodios suicidas provocados principalmente por conflictos.
- La emocin principal es la desesperacin
- La principal motivacin es la comunicacin de la falta de esperanza, esperando alguna solucin al
problema.
- Se busca ensear a estabilizarse y lograr control de las reacciones impulsivas.

Evaluar:
Qu busca realmente con el suicidio?
Nivel de Secreto del mismo.
Creencias sobre el propsito:
- Escapar.
- Fin al sufrimiento, emocional o fsico.


Mtodos comunes:
Tirarse ahorcarse intoxicarse -
Evaluar el nivel de accesibilidad!! Ej. personas de las fuerzas armadas, mdicos, etc.

CONTRATO CON EL PACIENTE :
Newman (2007)
Aumentar la frecuencia de las sesiones.
Planificar el contacto telefnico, para que no nos llame en la urgencia.
Evaluar el riesgo suicida.
Tener alguien que cubra la emergencia las 24hs.
Para el terapeuta, contar con supervisin.
Reevaluar el tratamiento (rgimen farmacolgico, etc.)
Coordinar con los profesionales qu hacer en el caso de intento.
No reaccionar defensivamente.
Transmitir calma y brindar soporte. Confianza y esperanza en el manejo de la situacin.
Dar el espacio para expresar la desesperanza y el enojo antes de intervenir.
Discutir la cuestin del suicidio como cuestin principal.
No intentar hospitalizarlo antes de evaluarlo con profundidad, por el costo que implica para el paciente,
para el sistema de salud, para el propio terapeuta.
En la Terapia de Esquemas, el paciente explcitamente le informa y solicita al paciente no te mates
como un compromiso con el profesional.
Discutir que la muerte es para siempre. Porque los pacientes lo desestiman.
Por qu vivir? Cmo imaginar un futuro mejor?
Se recomienda que el paciente escriba.

Elementos del Contrato:
- Establecer el contrato con empata y colaboracin.
- Proclamo que mi objetivo no es morir, sino lidiar con el problema estando en vida.
- Proclamo que mi objetivo es vivir una vida larga, placentera, para no continuar viviendo con este
malestar.
- Me doy cuenta que si accedo al suicidio, no podr aprender modos eficaces de resolver determinadas
situaciones crticas de mi vida.
- Si considero que no valgo la pena me comprometo a trabajar esto como parte del tratamiento.
Documentar la evidencia de intento suicida.
Supervisar el caso.
Estar disponible.
Contar con la historia clnica del paciente, sobretodo para considerar los intentos previos.
Contactar a la familia. Trabajar con ellos en la prevencin.
Explicar que el riesgo suicida rompe la confidencialidad. Establecerlo desde el inicio.
Tener cierta preparacin, en situaciones de crisis.
La hospitalizacin se utiliza cuando el paciente ya cuenta con un plan, un mtodo, accesibilidad. La
ideacin suicida no habilitara necesariamente a internacin. Evaluar.

Riesgos del terapeuta:
- Se ponen evitativos.
- Defensivos frente al paciente porque rompen las reglas, no cumplen con la medicacin.
- Involucrarse excesivamente.