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SADE & TECNOLOGIA . MAIO | 2009 | #3 | ARTIGO DE REVISO P. 59 . ISSN: 1646-9704

Reabilitao cardaca em Portugal: a interveno que falta!
Miguel Mendes
1-2
1. Hospital de Santa Cruz, Chefe de Servio de Cardiologia. miguel.mendes.md@sapo.pt
2. Instituto do Corao, Responsvel do Departamento de Reabilitao Cardaca
do sculo passado, que incluram estudos com cerca de
9.000 doentes tratados segundo as recomendaes da
poca, demonstraram sobrevivncia 25% superior dos
doentes do grupo controlo.
Apesar dos grandes avanos verifcados nas ltimas dca-
das no tratamento farmacolgico da doena coronria e nas
tcnicas de revascularizao, em particular na angioplastia,
que poderiam ter reduzido a probabilidade dos programas
de reabilitao demonstrarem benefcios, duas meta-anlises
recentes, publicadas em 2004 e 2005
12-13
, voltaram a demons -
trar reduo da mortalidade superior ou igual a 25 % no
grupo de RC relativamente ao grupo controlo.
A reduo de mortalidade e de hospitalizaes condicio-
nadas pela RC dos doentes com insufcincia cardaca est
demonstrada na meta-anlise europeia ExTrAMATCH e no
estudo americano HF-ACTION, recentemente publicado
6-7
.
Tambm h alguma evidncia de que os PRC diminuem os
custos para o Sistema de Sade pela reduo do nmero de
eventos verifcados no perodo de seguimento
14
.
Programas de reabilitao cardaca
Os programas de reabilitao cardaca tm como compo-
nentes principais a avaliao mdica e a estratifcao de risco,
a prescrio individualizada de um programa de exerccio
adaptado a cada doente, o controlo dos factores de risco,
a promoo da adeso teraputica farmacolgica e aos
comportamentos saudveis atravs da educao dos doentes
e seus familiares e o apoio psicolgico e social; exigem
naturalmente a constituio de uma equipa multidisciplinar,
coordenada por um cardiologista
2-3
e que integra outros
profssionais, como fsiatras, psiclogos ou psiquiatras, nutri-
cionistas, enfermeiros de reabilitao, fsioterapeutas e
fsiologistas do esforo, assistentes sociais e tcnicos de
Cardiopneumologia, que trabalham em equipa e associam
os seus saberes para que sejam atingidos os objectivos
gerais do programa e os especfcos de cada doente.
As fases do programa
Os PRC esto actualmente estruturados em 3 fases: fase
hospitalar, fase de transio e fase de manuteno, cada
uma com o seu objectivo, enquadramento e durao
15
.
A fase hospitalar, como a sua designao indica, desenrola-se
no hospital, tem a durao habitual de uma semana e
corresponde ao perodo de internamento.
A fase de transio inicia-se aps a alta hospitalar e pode
ser concretizada num programa residencial com 34 semanas
de durao (como tpico da Europa Central) ou em ambula -
trio com durao de 6 a 12 semanas (como sucede em
Introduo
A Organizao Mundial de Sade defniu Reabilitao Car-
daca (RC), em 1964, como o conjunto de actividades
necessrias para fornecer ao doente com cardiopatia uma
condio fsica, mental e social to elevadas quanto possvel,
que lhe permita retomar o seu lugar na vida da comunidade,
pelos seus prprios meios e de uma forma to normal
quanto possvel
1
.
Os Programas de Reabilitao Cardaca (PRC) foram lan -
ados para promover uma recuperao fsica rpida aps
enfarte agudo do miocrdio (sndrome coronrio agudo -
SCA, na nomenclatura actual), orientada para reintegrao
social rpida e plena, nomeadamente para a retoma da
actividade profssional, aps SCA ou cirurgia cardaca (coro-
nria, valvular ou transplante). Para alm dos doentes que
sofreram SCA complicado ou aps cirurgia cardaca, a obten -
o de uma boa capacidade fsica tem uma importncia
signifcativa nos trabalhadores cuja actividade exige esforo
fsico violento, como os agrcolas ou da construo civil,
assim como nos doentes idosos e nas mulheres.
Actualmente, para alm da promoo da capacidade fun -
cional, os PRC assumiram-se como programas de preveno
secundria, implementando tambm a adopo de um
estilo de vida saudvel, a observncia da teraputica farma-
colgica e a educao dos doentes e dos seus familiares, de
forma a auxili-los a viver com a doena
2-4
.
Por este motivo, passaram a ter grande interesse e indicao,
mesmo para doentes que no apresentam limitaes fsicas
como os submetidos a angioplastia coronria
5
e os que
sofrem de angina de peito. Na ltima dcada acumulou-se
evidncia cientfca de benefcio dos PRC em relao a novos
grupos de doentes, como os que apresentam insufcincia
cardaca, sendo ou no portadores de pacemaker de ressin-
cronizao ou de cardioversor desfbrilhador
6-7
.
O estilo de vida e as medidas de preveno secundria
preconizados pelos PRC compreendem actividade fsica
regular, nutrio saudvel, controlo do stress e dos factores
de risco clssicos, em particular o tabagismo e a obesidade
que devero ser objecto de programas especiais. O exerccio
fsico adaptado, de intensidade moderada e ajustado ao
gosto e patologia dos participantes, talvez o componente
mais importante do programa pelas suas propriedades anti-
-aterosclerticas, anti-trombticas, anti-isqumicas, anti-
arrtmicas e benefcios psicolgicos
8-9
. Est indicado no s
como antagonista dos efeitos nefastos do sedentarismo, mas
tambm como promotor das outras mudanas de compor-
tamento que se devem manter por tempo indeterminado.
Duas meta-anlises
10-11
, publicadas no fnal dos anos 80
6
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com deambulao nos corredores do hospital e subida de
escadas. Tambm efectuam cinesiterapia respiratria espe-
cfca e mobilizao passiva e activa dos membros para
promover a drenagem das secrees da rvore brnquica,
fazer a proflaxia e tratamento de complicaes pulmonares
(como derrame pleural e atelectasia), reduzir as dores relacio -
nadas com interveno cirrgica e os riscos do acamamento.
Logo que tiverem obtido uma condio fsica aceitvel e
na ausncia de leses pulmonares ou de outras sequelas
signifcativas da cirurgia, podem iniciar a fase de transio,
segundo o modelo clssico.
Uma sesso tpica de exerccio tem 3 fases: a de aqueci-
mento, com durao de 10 a 15 minutos, a de exerccio
aerbio com 10 a 30 minutos de durao e, no fnal da
sesso, a de retorno calma, com cerca de 10 minutos.
No tempo de exerccio aerbio so realizados tipicamente
exerccios em ergmetros como bicicleta esttica, tapete
rolante, remo, elptica e manivela de braos. O tempo de
exerccio aerbio pode ser cumprido num ou em vrios
erg metros segundo um esquema de treino contnuo ou
intervalado.
Algumas semanas aps o incio do programa e quando
o treino aerbio comea a estar consolidado recomenda-
se a introduo do treino da fora muscular, que deve ser
praticado bissemanalmente, durante 15 a 30 minutos, envol -
vendo 6 a 8 grupos musculares
17
.
Sesses de educao
Periodicamente devem ser realizadas sesses de grupo
envolvendo os doentes e os seus familiares, onde so abor-
dados e discutidos temas vrios relacionados com a doena
aterosclertica, o estilo de vida recomendado, a teraputica
farmacolgica ou de revascularizao, assim como aspectos
de nutrio, sinais de alarme e situaes de emergncia.
Encontros-aventura
A equipa do centro de RC ou grupos de doentes devem pro -
mover periodicamente actividades de ar livre, com tempos de
confraternizao, para que os doentes e os seus familiares
experimentem actividades saudveis que podem realizar
no seu dia-a-dia e para poderem partilhar a sua forma de
vivenciar a doena e de ultrapassar as difculdades inerentes
sua situao clnica.
Panorama da RC em Portugal
O conhecimento da realidade nacional -nos fornecido
pelos inquritos de 1998, 2004 e 2007
18-20
que foram
realizados pelo Grupo de Estudos de Fisiopatologia do
Esforo e Reabilitao Cardaca (GEFERC), da Sociedade
Portuguesa de Cardiologia.
Analisando os resultados, verifca-se que, de 1998 para
2007, mais que triplicou o nmero de centros que realizam
RC: passaram de 5 em 1998 para 16 em 2007. Aos 16
centros referenciados no inqurito de 2007 vieram somar-se
mais dois lanados em 2008 e que iniciaram programas no
Hospital de S. Joo (Porto) e no Hospital Distrital de Faro
20
.
muitos locais da Europa e dos EUA). Os programas realiza-
dos em ambulatrio, que decorrem em centros comunitrios
ou no hospital em que ocorreu o internamento, obrigam a
que o doente se desloque ao centro, 3 vezes por semana
para as sesses de exerccio e de ensino
2,15
.
Por ltimo, com durao ilimitada, segue-se a fase de manu -
teno, onde o doente deve estar enquadrado idealmente
num clube de coronrios (modelo alemo) ou realizar a sua
actividade fsica individualmente ou num equipamento da
comunidade (ginsio, piscina, campo de golfe, percurso
de marcha, etc.).
A recuperao fsica e psicolgica do evento agudo e o
ensino do doente so os objectivos principais da fase hospi -
talar e de transio. Nestas fases pretende-se dotar os parti -
cipantes no programa de uma capacidade fsica que lhes
permita ter autonomia pessoal (objectivo principal da fase
hospitalar) e, mais tarde, de normalizarem todas as activida-
des de vida diria, nomeadamente a profsso, a conduo
de veculos automveis e a vida sexual (objectivos da fase
de transio).
A partir do momento em que o doente obtm uma quali-
dade de vida e uma capacidade fsica sufcientes para as
suas necessidades, a adeso e manuteno do estilo de vida
correcto e da teraputica, tornam-se o objectivo major.
Nesta fase, o doente tem tendncia a aligeirar ou abando nar
vrios comportamentos inicialmente assumidos, pelo que
se recomenda o contacto peridico (mensal ou trimestral)
com o centro de reabilitao para sesses de exerccio
ocasionais, reforo do ensino e participao em actividades
sociais, muito teis para que os antigos participantes no
programa se apoiem mutuamente.
As sesses de exerccio
As sesses de exerccio dos centros de RC parecem seme-
lhantes s dos esquemas de cardioftness realizados nos
ginsios por indivduos saudveis, mas diferem destas por
terem uma intensidade prescrita com base numa avaliao
mdica, onde avulta a informao fornecida por uma prova
de esforo e a superviso realizada pelo monitor da sesso.
Nas fases iniciais do programa, e em particular nos doentes
de risco mais elevado, efectua-se vigilncia do electrocar-
diograma por telemetria no decorrer das sesses.
Apesar de a taxa de complicaes dos PRC ser muito
baixa
16
, a segurana dos participantes uma das principais
responsabilidades do coordenador do programa. A segu-
rana comea pela prescrio da actividade adaptada a
cada doente seguindo as recomendaes mais recentes da
AHA/ACSM
3
, a inquirio aos participantes antes de cada
sesso de exerccio sobre sintomas relacionados com eventual
instabilizao do quadro clnico, medio dos sinais vitais
e vigilncia directa do utente durante a sesso. O Centro
dever dispor ainda de pessoal treinado em RCR, carro de
urgncia com desfbrilhador e plano de actuao em caso
de emergncia.
Durante a fase hospitalar e no incio da fase de transio,
os doentes submetidos a cirurgia cardaca, realizam um
programa de levante precoce e progressivo que termina
7
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centros convencionados, que realizaria a interveno da
fase II e acompanhamento distncia dos doentes na fase
de manuteno (fase III), atravs de meios electrnicos ou
de um sistema de visitas peridicas aos centros, de forma
a manter-se a adeso a longo prazo.
difcil determinar com exactido qual o nmero de
novas admisses em PRC no pas necessrio para se atingir
o objectivo nacional de 30% de referenciaes aps SCA
(objectivo do PNS) e os 30% da totalidade dos potenciais
candidatos (nvel mdio europeu), devido sobreposio
de eventos e intervenes, em particular entre doentes que
sofreram SCA que tambm foram submetidos a revascu-
larizao por cirurgia cardaca e/ou por angioplastia e que
no so contabilizados separadamente.
Desta forma, necessrio somar aos 30% dos doentes
aps SCA (cerca de 11.000 doentes/ano), uma proporo
do nmero de doentes submetidos a cirurgia cardaca e
angioplastia, sem esquecer um nmero mais reduzido do
campo da insufcincia cardaca.
Numa estimativa grosseira, podem calcular-se as necessi-
dades do pas de 6.000 a 10.000 novos doentes por ano
para atingirmos o nvel mdio da Europa e o objectivo, para
2010, do Plano Nacional de Sade que contempla apenas
doentes aps SCA. Chega-se a este valor somando aos
3.700 casos (30% dos 11.000 doentes que anualmente
sofrem SCA) e partes signifcativas dos cerca de 5.000
doentes/ano submetidos a cirurgia cardaca e dos 10.000
doentes/ano a angioplastia coronria, bem como alguns
com o diagnstico de insufcincia cardaca.
A actual cobertura da Grande Lisboa muito defciente,
porque existem apenas trs centros pblicos com acesso
fcil e a baixo custo para os doentes do SNS: o Hospital
Fernando Fonseca, o Hospital de Santa Marta e o Hospital
Militar de Belm, sendo este ltimo dedicado a militares
e seus familiares. Os cinco centros restantes so privados,
com actividade e dimenso reduzidas e de acesso difcil
para doentes do SNS porque, na ausncia de convenes
com o SNS, tm custos incomportveis para a generalidade
dos doentes.
recomendado replicar na zona da Grande Lisboa o
modelo do Grande Porto, onde todos os hospitais pblicos
tm programas prprios de RC, permitindo o acesso expe-
dito ao PRC e a custo reduzido maioria dos doentes
enquadrados pelo SNS.
H um segundo nvel de difculdades relacionado com
escassez de pessoal clnico treinado capaz de iniciar funes
de imediato e, assim, assegurar a cobertura de todo o
territrio nacional. A formao especfca dos diferentes
grupos profssionais envolvidos tambm indispensvel
porque os actuais cursos universitrios no proporcionam
formao nesta rea. Recomenda-se que esta temtica seja
integrada nos cursos de Medicina e nos programas das espe -
cialidades afns, como no curso de Psicologia, Fisioterapia,
Fisiologia do Esforo e Nutrio, de forma a que os novos
profssionais obtenham alguma preparao. Os profssionais
mais antigos devero ser convidados a frequentar aces
formativas, promovidas pelas respectivas escolas ou
A rede de centros de RC existentes no pas caracteriza-se
por trs aspectos negativos:
1. Nmero reduzido para as necessidades do pas.
2. Distribuio assimtrica: exceptuando o centro do Hos-
pital de Faro, esto todos confnados s zonas do Grande
Porto e da Grande Lisboa, no havendo qualquer cobertura
do Minho, Trs-os-Montes, Beiras, Vale do Tejo, Alentejo e
regies autnomas.
3. Recrutamento baixo nos centros da Grande Lisboa:
incluram cerca de 25% dos participantes em PRC do pas
devido sua pequena dimenso e por serem, na maioria,
do tipo privado, com fns lucrativos e sem convenes com
o Sistema Nacional de Sade (SNS).
Relativamente ao nmero de novos doentes recrutados
anualmente pela totalidade dos centros, tambm se obser-
vou um aumento signifcativo mas ainda insufciente: cresceu
de 126 em 1998 para 638 em 2007.
difcil quantifcar com exactido o nmero de novos
candidatos potenciais por ano a PRC pela sobreposio de
nmeros: muitos doentes com SCA tambm so submetidos
a angioplastia directa ou diferida e alguns tambm so
revascularizados por cirurgia de bypass, pelo que o clculo
das necessidades no pode ser feito pela simples soma arit-
mtica do nmero de doentes em cada grupo diagnstico.
Sabendo-se que em Portugal so internados anualmente
cerca de 11.000 doentes com SCA, que so realizadas cerca
de 10.000 angioplastias e 6.000 intervenes cirrgicas car-
dacas e que a angioplastia directa no ultrapassa 10% dos
casos, lcito concluir que o nmero de doentes admitidos
em PRC permanece abaixo de 3%.
Apesar da melhoria signifcativa que se observou nos ltimos
10 anos em Portugal, confrontados os dados portugueses
com os do inqurito de 2007 da Seco de Reabilitao
Cardaca da Associao Europeia de Preveno e Reabilitao
Cardiovascular (ramo da Sociedade Europeia de Cardiologia),
verifca-se que integramos, com os pases de Leste e a
Espanha, o grupo de pases que recruta menos de 5% dos
potenciais candidatos, quando a mdia europeia de 30%
21-22
.
Como melhorar a situao portuguesa
Para atingirmos, em Portugal, 30% dos doentes includos
em PRC (o nvel mdio de recrutamento da Europa) e estar-
mos em conformidade com as metas do Plano Nacional de
Sade, emanado pela Direco-Geral da Sade em 2004,
que tambm preconiza que 30% dos doentes aps SCA
sejam referenciados para programa de reabilitao em
2010
23
, ser necessrio fazer um esforo signifcativo em
termos de organizao de uma rede nacional de centros de
RC e de formao especfca dos profssionais das diferentes
formaes necessrios para formar as equipas.
desejvel que haja um centro de RC adjacente a
cada Servio de Cardiologia ou de Cirurgia Cardaca em
todos os hospitais pblicos do pas, de mbito distrital ou
central, onde seria realizada a fase I (Hospitalar) e a fase
II (Transio)
24
. Na ausncia destes centros hospitalares, os
doentes seriam enquadrados numa rede complementar de
8
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sociedades cientfcas, caso desejem trabalhar neste campo.
Nos ltimos anos, os responsveis dos grupos de estudo
relacionados com RC da Sociedade Portuguesa de Cardio-
logia e da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de
Reabilitao exprimiram por vrias vezes o desejo da consti-
tuio de uma Competncia em RC no mbito da Ordem
dos Mdicos, acessvel aos mdicos das duas especialidades.
Sendo uma actividade praticamente inexistente, tambm
necessrio encontrar ou construir espaos dedicados, equi-
pamentos e fnanciamento, sem os quais todos os esforos
realizados no campo da Formao nunca chegaro a ter
aplicao prtica.
Entidades como o Ministrio da Sade e a Coordenao
Nacional do Programa das Doenas Cardiovasculares deve -
ro assumir a RC como a interveno cardiovascular que falta
para que a Cardiologia nacional passe a prestar cuidados
de nvel europeu. Os servios hospitalares do pas j esto
bem equipados em exames no invasivos e dispem ou tm
acesso fcil a tcnicas como coronariografa, angiosplastia,
electrofsiologia e cirurgia cardaca.
A rede nacional de RC, ao proporcionar uma integrao
profssional e social mais precoce e nveis mais elevados de
adeso teraputica mdica e aos estilos de vida saudvel,
potenciar os benefcios proporcionados pelas outras inter-
venes fornecendo-lhes, para alm da melhor condio
fsica, uma atitude positiva perante a vida e menor taxa de
novos eventos cardacos e de revascularizaes.
devido a estes benefcios que o Sistema de Sade, a
Segurana Social, as sociedades cientfcas, as empresas e
grupos de doentes devero motivar o Ministrio da Sade
e a Coordenao Nacional das Doenas Cardiovasculares
para promoverem activamente a instalao desta rede de
centros pblicos e privados, infuenciando e premiando as
administraes hospitalares e os servios de Cardiologia e
de Medicina Fsica e Reabilitao que aderirem.
Por fm, deve defnir-se e certifcar-se o tipo de cuidados
prestados e os centros, atravs de programas de controlo
de Qualidade, da iniciativa dos Colgios de Especialidade de
Cardiologia e de Medicina Fsica e Reabilitao da Ordem
dos Mdicos, ouvido o Conselho da Competncia, as socie-
dades cientfcas e a APRECOR (Associao Pluridisciplinar
dos Profssionais Envolvidos nos Programas de RC).
Como se pode avaliar pelo exposto, h um longo caminho
a percorrer at haver uma cobertura nacional de qualidade
de centros de RC. Como em qualquer processo longo h
que encetar sem demoras os primeiros passos e orient-
-los no sentido correcto. Compete aos representantes da
Cardiologia e da Medicina Fsica e de Reabilitao nacionais
continuarem a apontar a RC como um defcit e uma priori-
dade nacional no campo da medicina cardiovascular. Dos
rgos estatais, espera-se o reconhecimento da carncia e
a organizao da resposta, dotando-a dos meios humanos,
logsticos e fnanceiros que lhe permitam funcionar, exigindo
qualidade e realizando a sua fscalizao. s faculdades,
sociedades cientfcas, colgios de especialidades, rgos
da Ordem dos Mdicos e APRECOR compete promover a
formao de todos os intervenientes.
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