EXAMEN: 10 DE OCTUBRE DE 2014

Documentacin
Registro escrito de los procedimientos que se realizaron con el paciente (accin y omisin).
Propsitos de la documentacin
1. Mecanismo de comunicacin entre los miembros de salud.
2. Defensa legal en caso de juicio.
3. Base para la evaluacin del progreso del cliente.
Formatos de documentacin clnica
DAR (Focus Charting, Flow Sheet)
SOAP (SOAPIER)
Narrativo
Expediente clnico
Recopilacin completa de la condicin, tratamiento e intervencin.
Sirve como evidencia de sucesos en caso de un juicio por mala prctica.
Legalidad del expediente clnico
Sea preciso
Anotaciones completas
Precise el tiempo
Cmo evitar que tanto usted como el expediente sean vulnerables?
Escribir los hechos: lo que ve, oye, siente y huele. NO lo que supone o infiere.
Ejercicio de Practica (Realiza una nota en Focus Charting)
Situacin:
Paciente R.P.S. de diez aos, con Dx. Asma Bronquial. A las 9:00 a.m. presenta un ataque de asma. Resp. 60/min., utiliza
msculos accesorios, se auscultan Wheezing al expirar. El Dr. Agustn prescribe administrar Proventyl 0.25mg/3ml nss
cada 20 min. X 3 veces por power nebulizer. Conectar a saturmetro y Ventury mask a 40% de 02.
A los 15 min. la enfermera Garca observa que ya no est pintado, no utiliza los msculos accesorios y sus resp. son de
30/min.

Medicin de Peso y Talla del Infante, Nino y Adolescente
Utilizada para determinar el desarrollo fsico del nio.
Se utilizara juicio clnico basado en la etapa de desarrollo del nio para realizar esta tarea.
Son esencialmente necesarias para la administracin de dosis de medicamentos.
Percentilas
Tablas de crecimiento del NCHS (National Center for Health Statistics) donde establecen percentilas 5% y 95%
como criterios para determinar que nios quedan fuera de los lmites normales de crecimiento.
Altura o peso por debajo de 5% se consideran bajos de peso o pequeos de estatura.
Altura o peso por encima de 95% se consideran sobre peso o demasiados altos.
Cul crecimiento del nio se puede cuestionar?
Los que presentan percentilas de altura y peso muy distintos
Los que no presentan tasas de crecimiento esperadas
Los que presentan aumento/reduccin repentino
Antropometra
Tcnica que se ocupa de medir las variaciones en las dimensiones fsicas y en la composicin global del cuerpo. Dos
de las medidas utilizadas con mayor frecuencia son el peso y la estatura porque nos proporcionan informacin til
para:
Identificar nios que pudieran tener anormalidades en el crecimiento.
Determinar patrones de crecimiento en grupos de nios.
Evaluar tratamientos para anormalidades en el crecimiento.
ndice de masa corporal (IMC)
Una herramienta importante para identificar y prevenir la obesidad
Calculo de IMC

Peso en libra

(Estatura en pulgadas) X 703 = masa corporal

Ejemplo:
Una mujer pesa 155 libras y mide 5 pies con 5 pulgadas.

155
(65) X 703 = masa corporal

155
4225 X 703 = 25.79

Categorizacin segn el ndice de masa corporal
NDICE DE MASA CORPORAL CATEGORA
Menos de 18.5 Bajo peso
18.5 24.9 Saludable
25.0 29.9 Con sobrepeso
30.0 39.9 Obeso
Ms de 40 Obesidad mrbida
Circunferencia de la Cabeza
Medicin de la circunferencia de la cabeza en su rea ms grande por encima de las cejas y orejas y alrededor de
la parte posterior de la cabeza.
Medida normal: 12-13
Medidas de Talla y Peso
Largo
Medida obtenida cuando el nio est en posicin supina.
Se realiza hasta los 24 meses
Estatura/Talla
Medida del nio estando de pie.
Medida normal: 18 21 de cabeza a tobillo.
Peso
Se realiza en una escala calibrada
Los nios pequeos debern pesarse desnudos.
Nios ms grandes se pesan con ropa o con ropa liviana.
Si pesa al nio con equipo especial debe documentarlo cuando anote el peso en el expediente.

Colocacin del Colector de Orina y Toma de Muestra de Orina
Educacin al paciente
Tapar colector y lavar manos por evitar que se contamine
Qu datos debe evaluar para una muestra de orina?
Qu tipo de muestra
Como es el rea
Orientacin a mama
Signos y Sntomas de infeccin de tracto urinario
Valoracin
Valorar la capacidad del paciente y/o recurso de comprender las instrucciones y obtener la muestra
adecuadamente.
Identificar (si estn presente) los signos y sntomas de infeccin en el tracto urinario: frecuencia, urgencia,
disuria, hematuria, turbidez.
Valorar la compresin de los padres del propsito de obtener una muestra de orina en nios
Planificacin
Instruir al paciente sobre el mtodo de obtencin de muestra
Obtener una muestra de orina no contaminada
Implementacin
Recogida de orina durante la miccin
Recogida de muestra de orina en nios
Evaluacin
El paciente comprende la razn y el procedimiento de recogida de muestra de orina.
Recogida de muestra sin contaminar
Recogida de muestra de orina limpia y sin contaminar de un nio
Toma de muestra en nios
Equipo:
Solucin limpiadora
Toalla
Recolector de orina peditrico
Panales
Recipiente de muestras apropiados
Guantes limpios
Recipiente de muestras limpio
Etiqueta de muestras
Procedimiento
Rena el equipo
Higiene de mano
Colocacin de guantes
Identificacin de paciente en dos formas
Limpia y seca el perineo
Retire la cubierta del papel adhesivo del recolector de orina
Coloque el colector en el perineo del nio, evitando extenderlo hasta el ano para evitar contaminacin.
Nino: coloque el pene a travs de la abertura del recolector
Nina: coloque la abertura de la bolsa de recogida sobre meatos.
Retire los guantes
Coloque un panal para ayudar a sujetar el colector
Higiene de manos
Verifique el recolector cada 15 minutos de hasta que se obtenga una muestra.
Colocacin guantes
Retire el colector y depostelo en un recipiente de muestras de orina
Coloque un panal limpio
Remocin de guantes
Higiene de manos
Envi la muestra al laboratorio colocndola en una bolsa de coleccin de muestra
Etiquete el recipiente con el nombre del nio, tipo de muestra, la fecha y hora de la recogida, las iniciales del
profesional que tomo la muestra.