EHE

Segunda Especialidad Enfermera
Gineco-Obtetricia
1

CONTENIDO
Grupo de Trabajo sobre Hipertensin en el Embarazo v
avales vii
ix Prlogo
Resumen Ejecutivo 1
Captulo 1: Clasificacin de los trastornos hipertensivos 13
La preeclampsia-eclampsia 13
Hipertensin crnica 14
Hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta 14
Hipertensin gestacional 14
Postparto Hipertensin 15
Captulo 2: Cmo establecer el diagnstico de la Preeclampsia y Eclampsia 17
preeclampsia 17
Eclampsia 19
Captulo 3: Prediccin de la preeclampsia 21
Definicin de una prueba ideal predictivo 21
Epidemiologa y factores de riesgo para la preeclampsia 21
Prediccin de preeclampsia Utilizando la arteria uterina velocimetra Doppler 22
Prediccin de la preeclampsia a travs de biomarcadores 22
Prediccin de resultados adversos en pacientes con hipertensin gestacional y
preeclampsia 23
Consideraciones clnicas 23
Captulo 4: Prevencin de la Preeclampsia 27
Agentes antiplaquetarios 27
La suplementacin de antioxidantes con vitamina C y vitamina E 28
Otras Intervenciones nutricionales 28
Ingesta Diettica Sal 29
Las modificaciones de estilo de vida 29
Captulo 5: Manejo del Sndrome de Preeclampsia y HELLP 31
Preparto Gestin 31
Gestin intraparto 34
Preeclampsia severa 36
Gineco-Obtetricia
2

Ruta de Entrega en Preeclampsia 40
Eclampsia 40
Sndrome HELLP 41
Consideraciones anestsicas 42
Postparto Hipertensin y Preeclampsia 43
Captulo 6: Gestin de las mujeres con preeclampsia previa 47
Gestin preconcepcin 47
Gestin de preparto 49
Captulo 7: La hipertensin crnica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
La hipertensin crnica durante el embarazo
Preeclampsia superpuesta
Gestin de las mujeres con hipertensin crnica en el perodo posparto 65
Captulo 8: Ms tarde Vida enfermedad cardiovascular en las mujeres con
preeclampsia previa
Captulo 9: Educacin del Paciente
Importancia de la Educacin del Paciente
Estrategias de Educacin del Paciente
Barreras de Educacin del Paciente
Captulo 10: Estado de la Ciencia y la Investigacin Recomendaciones
Los avances fundamentales en la comprensin de la Preeclampsia
Resumen de las recomendaciones de Investigacin Fundamental por la Task Force 83

Gineco-Obtetricia
3

AVALES
Las siguientes organizaciones profesionales han revisado, aprobado y apoyar este
informe:
Academia Americana de Asistentes Mdicos
Academia Americana de Neurologa *
Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental
Asociacin Americana de Optometra
Asociacin Americana de Osteopata
Sociedad Americana de Hipertensin
preeclampsia Foundation
Sociedad para la Medicina Materno-Fetal

PRLOGO
Los trastornos hipertensivos del embarazo, incluida la preeclampsia, complican hasta
el 10% de los embarazos en todo el mundo, constituyendo una de las mayores causas
de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. A principios de
2011, como el 62 Presidente Electo del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (el Colegio) y el Congreso Americano de Obstetras y Gineclogos, me
decid a hacer este tema una Iniciativa Presidencial para la siguiente razones:
La incidencia de la preeclampsia se ha incrementado en 25% en los Estados Unidos
durante los ltimos dos dcadas.
La preeclampsia es una de las principales causas de la mortalidad materna y la
morbilidad y mortalidad perinatal, con un estimado de 50.000-60.000 muertes
relacionadas con preeclampsia-per ao en el mundo.
Por cada muerte relacionada con preeclampsia-que se produce en los Estados
Unidos, hay probablemente 50-100 otras mujeres que experimentan "near miss"
morbilidad materna significativa que no llega a la muerte pero todava resulta en riesgo
significativo para la salud y la salud costo de la atencin (4,5).
Qu puede considerarse "menos que ptimo" cuidado de pacientes con
preeclampsia y otra hipertensiva trastornos del embarazo se produce con algunos
informes, frecuencia en todo el mundo, contribuyendo a la madre y el lesin perinatal
que podra haber sido evitable .
Gineco-Obtetricia
4

Los trastornos hipertensivos del embarazo son la principal contribuyentes a la
prematuridad.
La preeclampsia es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular futuro y
enfermedades metablicas en las mujeres.
A pesar de numerosas investigaciones, la etiologa de la preeclampsia sigue siendo
poco clara.
Dentro de los ltimos 10 aos, los avances sustanciales en la comprensin de la
fisiopatologa de la preeclampsia as como un mayor esfuerzo para obtener evidencia
de han surgido a guiar la terapia. Sin embargo, esta informacin no se ha traducido en
la mejora clnica la prctica.
Las nuevas recomendaciones de mejores prcticas son en gran medida necesaria
para guiar a los mdicos en la atencin de las mujeres con todas las formas de la
preeclampsia y la hipertensin que se producen durante el embarazo, en particular las
mujeres con hipertensin severa aguda y superpuesta preeclampsia. Tambin se
necesita un sistema para la actualizacin continua de estas directrices y su integracin
en la prctica obsttrica diaria.
La identificacin de los pacientes con formas graves de preeclampsia contina
desafiando a los mdicos.
Se necesitan mejores estrategias de educacin y asesoramiento del paciente para
transmitir con mayor eficacia la peligros de la preeclampsia y la hipertensin y la
importancia de la deteccin temprana para las mujeres con diferentes grados de
alfabetizacin de la salud.
La investigacin sobre preeclampsia y otra hipertensiva trastornos del embarazo,
tanto en el laboratorio y arenas clnicos requiere una atencin constante y financiacin.
Para abordar estas cuestiones importantes, el Grupo de Trabajo sobre Hipertensin en
el Embarazo, integrado por 17 expertos en los campos de la obstetricia, medicina
materno-fetal, hipertensin, medicina interna, nefrologa, anestesiologa, la fisiologa y
la defensa del paciente, se cre y acusado de tres tareas: 1) resumir el estado actual
de los conocimientos acerca de la preeclampsia y otros trastornos hipertensivos en el
embarazo mediante la revisin y clasificacin de la calidad de la literatura mundial
existente;
2) traducir esta informacin en las guas de prctica para los proveedores de atencin
de la salud que tratan a pacientes obsttricas afectados por estos trastornos; y 3)
Gineco-Obtetricia
5

identificar y priorizar las zonas ms atractivas de laboratorio y la investigacin clnica
para llenar los vacos en nuestro conocimiento actual.
Los miembros del grupo de trabajo se reuni tres veces en 9 meses durante 2011 y
2012 en la sede de la universidad en Washington, DC. Pasaban incontables horas
adicionales de escritura y deliberantes para lograr consenso sobre las
recomendaciones para la prctica que siguen en el Resumen Ejecutivo.
Estoy profundamente agradecido a todos los miembros del Grupo de Trabajo sobre
Hipertensin en el Embarazo por su ardua trabajo y dedicacin a este importante
esfuerzoAdems , me gustara agradecer especialmente a
Dr. James M. Roberts, de la Universidad de Pittsburgh deInstituto de Investigacin
Magee -Womens por su excelenteel liderazgo del grupo de trabajo y para Nancy
O'Reilly ,Director Senior de Prcticas boletines , y el Dr. Gerald F.Joseph Jr ,
Vicepresidente de Actividades Prcticas , en el Colegio por su apoyo durante todo el
proceso .
Los esfuerzos estn en marcha para lograr un consenso global sobre directrices sobre
mejores prcticas para el diagnstico ytratamiento de la preeclampsia y otra
hipertensivatrastornos del embarazo. Es mi ferviente esperanza de que lalabor del
Grupo de Trabajo sobre la Hipertensin en el Embarazosirve como un trampoln para
estos esfuerzos y en ltima instanciase traduce en una mejora de la atencin
obsttrica para pacientescon preeclampsia y otros trastornos hipertensivos delel
embarazo en este pas y en todo el mundo.

James N. Martin Jr , MD
Presidente Anterior
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
2012-2013
El Congreso Americano de Obstetras y Gineclogos
2012-2013

Gineco-Obtetricia
6

RESUMEN EJECUTIVO

l Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) convoc a una tarea
vigor de expertos en el manejo de la hipertensin en el embarazo para examinar los
datos disponibles y publicar recomendaciones basadas en la evidencia para la prctica
clnica. El Grupo de Trabajo sobre la Hipertensin en el Embarazo compuesto 17
cientficos clnicos desde los campos de obstetricia, medicina materno-fetal,
hipertensin, medicina interna, nefrologa, anestesiologa, la fisiologa y la defensa del
paciente. Este resumen ejecutivo incluye un resumen de los contenidos y
recomendaciones del grupo de trabajo de cada captulo en el informe y est destinada
a complementar, no sustituir, el informe.
Los trastornos hipertensivos del embarazo continan siendo una importante problema
de salud para las mujeres y sus recin nacidos en Estados Unidos.
La preeclampsia, ya sea solo o superpuesto sobre preexistente (crnicas)
hipertensin, regalos el mayor riesgo. Aunque la atencin prenatal adecuada, con la
observacin de las mujeres en busca de signos de preeclampsia y luego la entrega de
rescindir el desorden, tiene reducido el nmero y el alcance de los malos resultados,
morbilidad materno-fetal grave y la mortalidad sigue ocurrir. Algunos de estos
resultados adversos son evitables, mientras que otros se pueden mejorar. Tambin,
aunque algunos de los problemas que enfrentan los recin nacidos estn relacionados
directamente a la preeclampsia, una gran proporcin son secundarias a la
prematuridad que resulta de la inducida adecuada prestacin de los fetos de las
mujeres que son enfermo. El manejo ptimo requiere una estrecha observacin signos
y hallazgos premonitorios y, despus de establecer el diagnstico, la entrega en el
momento ptimo para ambos el bienestar materno y fetal. Ms evidencia clnica
reciente para guiar este momento ya est disponible,crnica la hipertensin se asocia
con morbilidad fetal en el forma de restriccin del crecimiento y la morbilidad materna
se manifiesta como aumento severo en la presin arterial (BP).
Sin embargo, la morbilidad materna y fetal aumenta dramticamente con la
superposicin de preeclampsia.
Uno de los principales retos en el cuidado de las mujeres con hipertensin crnica es
descifrar si crnica hipertensin ha empeorado o si la preeclampsia ha desarrollado.
En este informe, el grupo de trabajo ofrece sugerencias para el reconocimiento y la
gestin de esta condicin desafiante.
Gineco-Obtetricia
7

En los ltimos 10 aos, ha sido sustancial los avances en la comprensin de la
preeclampsia, as como el aumento de los esfuerzos para obtener evidencia para guiar
la terapia.
No obstante, sigue habiendo mbitos en los que la evidencia es escasa. La evidencia
es ahora claro que la preeclampsia es asociado con (CV) las enfermedades
cardiovasculares ms tarde-vida;
Sin embargo, se necesitan ms investigaciones para determinar cmo la mejor
manera de utilizar esta informacin para ayudar a los pacientes. la tarea fuerza
tambin ha identificado los problemas en la gestin de preeclampsia que merecen una
atencin especial. En primer lugar, es el incumplimiento por parte de los proveedores
de salud para apreciar la naturaleza multisistmica de preeclampsia. Esto es en parte
debido a los intentos de diagnstico rgido, que se dirige en el informe. En segundo
lugar, la preeclampsia es un proceso dinmico, y un diagnstico como el
"preeclampsia leve" (que se desaconseja) slo se aplica en el momento de la
diagnstico se establece ya que la preeclampsia por la naturaleza es progresiva,
aunque a ritmos diferentes.
El manejo adecuado exige reevaluacin frecuente de caractersticas graves que
indican las medidas presentadas en las recomendaciones (que se enumeran despus
los resmenes de los captulos). Se ha sabido para muchos aos que la preeclampsia
puede empeorar o presentes en la primera vez despus del parto, que puede ser un
escenario importante para los eventos adversos maternos. En este informe, la tarea
fuerza proporciona directrices para tratar de reducir la morbilidad y mortalidad materna
en el puerperio.

EL ENFOQUE

El grupo de trabajo utiliz la estrategia de evaluacin de la evidencia y la
recomendacin elaborada por la clasificacin de Recomendaciones de Evaluacin,
Desarrollo y
Evaluacin (GRADE) Grupo de Trabajo (disponible en www.
gradeworkinggroup.org/index.htm). Debido a su utilidad, esta estrategia se ha
adaptado en todo el mundo por un gran nmero de organizaciones. Con el enfoque del
Grupo de Trabajo de Grado, la funcin de los grupos de trabajo de expertos y los
grupos de trabajo es evaluar la evidencia disponible acerca de una decisin clnica
que, por falta de tiempo y recursos limitados, sera difcil para el proveedor de servicios
de salud promedio de lograr. El experto grupo luego hace recomendaciones basadas
en la evidencia que sean consistentes con los valores tpicos de los pacientes y
Gineco-Obtetricia
8

preferencias. El grupo de trabajo evalu la evidencia para cada recomendacin, las
implicaciones, y la confianza en las estimaciones del efecto. Con esta combinacin, la
informacin disponible se evalu y se hicieron recomendaciones. En este informe, la
confianza en las estimaciones del efecto (calidad) de la evidencia disponible se juzga
como muy bajo, bajo, moderado o alto.
Las recomendaciones son las prcticas acordadas por la grupo de trabajo como el
curso de accin ms apropiado; que se califican como fuerte o calificado. Una
recomendacin fuerte es aquella que est tan bien soportado que sera el enfoque
adecuado para prcticamente todo pacientes. Podra ser la base para la poltica de
atencin de salud. A recomendacin cualificado es tambin uno que sera juzgado
como apropiado para la mayora de los pacientes, pero podra no ser la
recomendacin ptima para algunos pacientes (cuyos valores y preferencias
diferentes, o que tienen diferentes actitudes hacia la incertidumbre en las estimaciones
de efecto). Cuando el grupo de trabajo ha hecho una recomendacin cualificado, el
mdico y el paciente se les anima a trabajar juntos para llegar a una decisin basado
en los valores y juicio y subyacente estado de salud de un paciente particular en una
determinada situacin.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

El grupo de trabajo decidi seguir utilizando la clasificacin esquema introducido por
primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en 1990 y 2000 informes de la de
Trabajo Grupo de la Presin Arterial Alta Educacin Nacional Programa.
Clasificaciones similares se pueden encontrar en el Sociedad Americana de
Hipertensin directrices, as como Colegio Prctica Boletines. Aunque el grupo de
trabajo ha modificado algunos de los componentes de la clasificacin, esta
clasificacin bsica, preciso y prctico fue utilizado, que considera la hipertensin
durante el embarazo slo en cuatro categoras: 1) preeclampsia-eclampsia,
2) hipertensin crnica (de cualquier causa), 3) crnica hipertensin con preeclampsia
superpuesta, y
4) la hipertensin gestacional. Es importante destacar que, se modificaron los
siguientes componentes. En reconocimiento de la naturaleza sindrmica de la
preeclampsia, el grupo de trabajo tiene eliminado la dependencia del diagnstico sobre
la proteinuria. En ausencia de proteinuria, la preeclampsia es diagnosticado
hipertensin en asociacin con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a
100,000 / microlitro), insuficiencia heptica (niveles sanguneos elevados de
transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal), el nuevo desarrollo de
Gineco-Obtetricia
9

la insuficiencia renal (creatinina srica elevada superior a 1,1 mg / dL o una
duplicacin de la creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema
pulmonar o trastornos cerebrales o visuales de nueva aparicin (ver Cuadro E-1).
gestacional hypertensionis BP elevacin despus de 20 semanas de gestacin, en
ausencia de proteinuria o los hallazgos sistmicos mencionados, hypertensionis
crnica la hipertensin que es anterior embarazo y preeclampsia superpuesta es la
hipertensin crnica en asociacin con preeclampsia.

ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE LA PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA

Los criterios de BP se mantienen de las recomendaciones anteriores. Proteinuriais
definida como la excrecin de 300 mg o ms de protenas en orina de 24 horas.
Alternativamente, una excrecin cronometrado que se extrapola a este
Valor de orina de 24 horas o una relacin protena / creatinina de al menos 0,3 (cada
uno mide como mg / dL) se utiliza. Debido la variabilidad de las determinaciones
cualitativas (tira reactiva prueba), este mtodo no se recomienda para uso diagnstico
a menos que otros mtodos no estn fcilmente disponibles. Si

BOXE-1. Caractersticas graves de preeclampsia (Cualquiera de estos resultados) ^
La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o una presin arterial diastlica de 110 mm
Hg o mayor en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia, mientras el paciente est en
reposo en cama (a menos antihipertensivo
La terapia se inicia antes de este tiempo)
La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro)
Insuficiencia heptica segn lo indicado por las concentraciones en sangre anormalmente
elevados de enzimas hepticas (a dos veces la concentracin normal), intenso y persistente en
el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico que no responde a la medicacin y no
explicada por otros diagnsticos, o ambos
Concentracin de insuficiencia renal progresiva (creatinina srica superior a 1,1 mg /dL o una
duplicacin de la concentracin de creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales Nuevo de inicio

este enfoque debe ser utilizado, una determinacin de 1+ es considerado como el
punto de corte para el diagnstico de la proteinuria. En vista de estudios recientes que
indican un mnimo relacin entre la cantidad de protena urinaria y el resultado del
embarazo en la preeclampsia, proteinuria masiva (ms de 5 g) ha sido eliminado de la
consideracin de la preeclampsia como grave, adems, porque la restriccin del
Gineco-Obtetricia
10

crecimiento fetal se gestiona de manera similar en las mujeres embarazadas con y sin
preeclampsia, que
ha sido eliminado como un hallazgo indicativo de preeclampsia severa(TABLA E1)

PREDICCIN DE LA PREECLAMPSIA
Un gran esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de los factores demogrficos,
analitos bioqumicos, o hallazgos biofsicos, solos o en combinacin, para predecir al
principio del embarazo el desarrollo posterior de preeclampsia. Aunque hay algunos
alentadores hallazgos, estas pruebas an no estn listos para el uso clnico

GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN

Pruebas de deteccin para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de una
historia clnica adecuada para evaluarla
No se recomienda factores de riesgo.
Calidad de la evidencia: Moderado
Fuerza de la recomendacin: Fuerte

PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA

Est claro que los antioxidantes vitamina C y vitamina E son intervenciones no
efectivas para prevenir la preeclampsia o los resultados adversos de la preeclampsia
en no seleccionado mujeres con alto riesgo o de bajo riesgo de preeclampsia. El calcio
puede ser til para reducir la gravedad de la preeclampsia en poblaciones con baja
ingesta de calcio, pero esta hallazgo no es relevante a una poblacin con una
adecuada la ingesta de calcio, tal como en los Estados Unidos. El la administracin de
dosis bajas de aspirina (60 a 80 mg) para prevenir la preeclampsia se ha examinado
en los meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres, y parece que hay un ligero efecto de
reducir la preeclampsia y la resultados perinatales adversos. Estos hallazgos no son
clnicamente relevantes para las mujeres de bajo riesgo, pero puede ser relevante
para las poblaciones en riesgo muy alto en los que el nmero para tratar de lograr el
resultado deseado ser sustancialmente menor. No hay evidencia de que el reposo en
cama o restriccin de sal reduce el riesgo de preeclampsia
Gineco-Obtetricia
11

RECOMENDACIONES DE TAREA

Para las mujeres con un historial mdico de la preeclampsia y parto prematuro de
inicio temprano a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en ms de
un embarazo previo, iniciar la administracin de diario de dosis baja (60 a 80 mg) de
aspirina a partir de la
Se sugiere final del primer trimestre. *
Fuerza de la recomendacin: Calificado
* Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en aleatorizado ensayos de la aspirina para
prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la morbilidad
de la preeclampsia y revela evidencia de riesgo grave, aunque a largo plazo efectos
fetales no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres que tratar para tener un efecto
teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la seguridad materna, una
discusin del uso de aspirina a la luz del riesgo individual se justifica.

Criterios TABLA E-1.Diagnostico para Preeclampsia ^
La presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 90 mm
Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia despus de 20 semanas de
gestacin en un
Mujer con una presin arterial previamente normal
Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg
diastlica, la hipertensin puede ser confirmado dentro de un corto intervalo de tiempo
(minutos) para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna y
La proteinuria Mayor o igual a 300 mg por la recoleccin de orina de 24 horas (o esta cantidad
extrapolado de una coleccin peridica) o
Relacin de protena / creatinina mayor o igual a 0,3 *
La lectura de la varilla medidora de 1 + (usa solamente cuando otros mtodos cuantitativos no
est disponible) O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva
aparicin de cualquiera de lo siguiente:
La trombocitopenia Conteo de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro
Concentraciones Insuficiencia renal creatinina srica superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin
del suero concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal
Insuficiencia heptica Las concentraciones sanguneas elevadas de transaminasas hepticas
a dos veces la concentracin normal de
El edema pulmonar
Cerebral o visual sntomas
* Cada mide en mg / dl
Gineco-Obtetricia
12

La administracin de vitamina C o la vitamina E para prevenir la preeclampsia no se
recomienda.
Calidad de la evidencia: Alta

Se sugiere que la sal en la dieta no se restringir durante el embarazo para la
prevencin de la preeclampsia.
Calidad de la evidencia: Baja
Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin de la otra actividad fsica no se
puede utilizar para la prevencin primaria de la preeclampsia y sus complicaciones.

GESTIN DE PREECLAMPSIA Y EL SNDROME DE HELLP
Los ensayos clnicos han proporcionado una base de pruebas para guiar gestin de
varios aspectos de la preeclampsia. Sin embargo, varias preguntas importantes siguen
sin respuesta. Crticas de datos de mortalidad materna revelan que muertes
podranevitarse si los proveedores de cuidado de la salud siguen siendo alertar a la
probabilidad de que la preeclampsia progresar.
Los mismos comentarios indican que la intervencin en forma aguda las mujeres que
padecen de disfuncin mltiple de rganos es a veces retrasado debido a la ausencia
de proteinuria. Adems, la acumulacin de informacin indica que el cantidad de
proteinuria no predice materna o fetal resultado. Es por estas razones que el grupo de
trabajo ha recomend que los hallazgos sistmicos alternativos con hipertensin de
nueva aparicin puede cumplir el diagnstico de preeclampsia, incluso en ausencia de
proteinuria.
Quiz los cambios ms grandes en la gestin de la preeclampsia se refieren a las
fechas de parto en las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, que basada en
la evidencia se sugiere a las 37 semanas de gestacin 0/7, y cada vez ms conciencia
de la importancia de preeclampsia en el perodo posparto cuidado de la salud
Se recuerda a los proveedores de la contribucin de los agentes antiinflamatorios no
esteroides para el aumento de la PA. es sugerido que estas dolor postparto
comnmente utilizado agentes de alivio de ser sustituidos por otros analgsicos en
mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da postparto.
Gineco-Obtetricia
13


La estrecha vigilancia de mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia y sin
rasgos severos, con la evaluacin en serie de sntomas maternos y el movimiento fetal
(todos los das por la mujer), de serie mediciones de la PA (dos veces por semana), y
la evaluacin de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepticas (por semana) se
sugiere.
Para las mujeres con hipertensin gestacional, seguimiento BP al menos una vez por
semana con la evaluacin de la proteinuria en la oficina y con una semana adicional
Se sugiere la medicin de la PA en casa o en la oficina.
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia con una PA
persistente de menos de 160 mm Hg sistlica o 110 mm Hg diastlica, es sugirieron
que los medicamentos antihipertensivos no sean administrada.

Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia y sin rasgos severos,
se sugiere que el estricto reposo en cama no prescriba.
* El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en el que los diferentes
niveles de descanso, ya sea en casa o en la hospital, puede estar indicada para
mujeres individuales.El recomendaciones anteriores no cubren consejo con respecto a
la actividad fsica en general y el trabajo manual o en la oficina.
Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por otras razones que el reposo en
cama, como para la vigilancia materna y fetal.
El grupo de trabajo acord que la hospitalizacin de la madre y la vigilancia fetal es
intensivo en recursos y debe ser considerado como una prioridad para la investigacin
y las recomendaciones futuras.
Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa para
evaluar el crecimiento fetal y se sugiere pruebas prenatales para evaluar el estado
fetal.
Gineco-Obtetricia
14

Se recomienda mujeres con preeclampsia, evaluacin fetoplacental que incluye la
velocimetra Doppler de la arteria umbilical como una prueba prenatal complemento.
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin rasgos
severos y no hay indicacin para la entrega antes de las 37 semanas de gestacin 0/7,
la conducta expectante con la madre y el feto.
Se sugiere la monitorizacin fetal.
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o
preeclampsia sin caractersticas graves en o ms all
37 0/7 semanas de gestacin, se sugiere la entrega en lugar de la observacin
continuada.
Para las mujeres con preeclampsia con la PA sistlica de menos de 160 mm Hg y
una presin arterial diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay sntomas maternos,
se sugiere que el sulfato de magnesio no puede administrar universalmente para la
prevencin de la eclampsia.
Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all
34 0/7 semanas de gestacin, y en aquellos con condiciones maternas o fetales
inestables independientemente de la edad gestacional, se recomienda la entrega
pronto despus de la estabilizacin materna.
Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 0/7 semanas de gestacin
con maternal estable y condiciones fetales, se recomienda que continuaron embarazo
solo se realizarn en las instalaciones con materna adecuada y de cuidados intensivos
neonatales recursos.
Gineco-Obtetricia
15

Para las mujeres con preeclampsia severa receptora manejo expectante a las 34 0/7
semanas o menos de gestacin, la administracin de corticosteroides para
Se recomienda fetal beneficio madurez pulmonar.

Para las mujeres con preeclampsia con hipertensin grave durante el embarazo (BP
sistlica sostenida de al menos 160 mm Hg o diastlica de al menos 110 mm Hg), el
uso de la terapia antihipertensiva se recomienda.
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una decisin de entrega no debe
basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria.
Para las mujeres con preeclampsia grave y antes la viabilidad fetal, el parto despus
de la estabilizacin materna es recomendado. No se recomienda el tratamiento
expectante.
Se sugiere que pueden administrar corticosteroides y la entrega diferida durante 48
horas si la madre y el condiciones fetales se mantienen estables para las mujeres con
preeclampsia grave y un feto viable en 33 7.6 semanas o menos de gestacin con
cualquiera de los siguientes:
- Ruptura prematura de membranas
- Trabajo
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro)
- Concentraciones de enzimas hepticas anmalas persistentes (el doble o ms de los
valores normales superiores)
- La restriccin del crecimiento fetal (menor que el percentil)
- Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico
menos de 5 cm)
- Flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical
estudios Doppler
- Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento renal
disfuncin
Gineco-Obtetricia
16


Se recomienda que los corticosteroides pueden dar si el feto es viable ya 33 6.7
semanas o menos de gestacin, pero que la entrega no se retrasar despus de la
estabilizacin materna inicial independientemente de la gestacin la edad para las
mujeres con preeclampsia severa que es complicado an ms con cualquiera de los
siguientes:
- Hipertensin severa incontrolable
- eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Evidencia de la condicin fetal anormal
- Muerte fetal intraparto
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el tipo de parto no tiene por qu
ser un parto por cesrea.
El tipo de parto debe ser determinado por fetal la edad gestacional, la presentacin
fetal, estado cervical, y las condiciones maternas y fetales.
Para las mujeres con eclampsia, la administracin de
Se recomienda sulfato de magnesio parenteral.
Para las mujeres con preeclampsia grave, se recomienda la administracin de sulfato
de magnesio durante el parto despus del parto para prevenir la eclampsia.
Para las mujeres con preeclampsia someterse a cesrea la entrega, la administracin
intraoperatoria continua de sulfato de magnesio parenteral para prevenir
Se recomienda eclampsia.

Gineco-Obtetricia
17

Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la la edad gestacional de la
viabilidad fetal, se recomienda llevarse a cabo poco despus de que la entrega inicial
estabilizacin materna.

Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 semanas 0/7 o ms de gestacin,
se recomienda que se realice la entrega pronto despus de la estabilizacin materna
inicial.
Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la edad gestacional de la viabilidad
fetal a 33 6/7 semanas de gestacin, se sugiere que la entrega se retrasa por 24 - 48
horas si la madre y el estado del feto permanece estable para completar un ciclo de
corticosteroides para la ventaja fetal. *
* Los corticosteroides se han utilizado en aleatorizado controlado ensayos que tratan
de mejorar la condicin de la madre y del feto.
En estos estudios, no hubo pruebas de beneficio para mejorar la salud materna en
general y el resultado fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios observacionales).
Ahi esta evidencia en los ensayos aleatorios de mejora de recuentos de plaquetas con
el tratamiento con corticosteroides. en clnica escenarios en los que una mejora en el
recuento de plaquetas se considera til, los corticosteroides pueden ser justificadas.
Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia para el trabajo o la
anestesia para el parto por cesrea y con una situacin clnica que permite tiempo
suficiente para el establecimiento de la anestesia, la administracin de la anestesia
neuroaxial (ya sea espinal o epidural
Se recomienda la anestesia).
Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que el monitoreo
hemodinmico invasivo no puede utilizar rutinariamente.
Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia, o
preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP se supervisar en el
Gineco-Obtetricia
18

hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalente ser realizado por lo menos durante
72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus de la entrega o antes en las
mujeres con sntomas.
Para todas las mujeres en el perodo post-parto (no slo mujeres con preeclampsia),
se sugiere que las instrucciones de descarga incluyen informacin sobre la signos y
sntomas de preeclampsia, as como la importancia de la pronta notificacin de esta
informacin a sus proveedores de atencin mdica.
Para las mujeres en el perodo post-parto que presentan con la nueva aparicin de
hipertensin asociada a dolores de cabeza o visin borrosa o preeclampsia severa con
hipertensin, se sugiere la administracin parenteral de sulfato de magnesio.
Para las mujeres con hipertensin posparto persistente, BP de 150 mm Hg sistlica o
diastlica de 100 mm Hg o ms, por lo menos en dos ocasiones que se encuentran en
menos 4-6 horas de diferencia, el tratamiento antihipertensivo es sugerido. Persistente
BP de 160 mm Hg sistlica o
110 mm Hg diastlica o superior deben ser tratados en 1 hora.

TRATAMIENTO DE MUJERES CON ANTES PREECLAMPSIA

Las mujeres que han tenido preeclampsia en un embarazo previo deberan recibir
asesoramiento y evaluaciones antes de su prximo embarazo. Esto puede ser iniciado
en el visita despus del parto, pero se logra idealmente en una visita previa a la
concepcin antes de que el siguiente embarazo planificado.
Durante la visita previa a la concepcin, el embarazo anterior la historia debe ser
revisada y el pronstico para el prximo embarazo debe ser discutido. potencialmente
actividades de estilo de vida modificables, como la prdida de peso y aumento de la
actividad fsica, debe fomentarse. El estado actual de los problemas mdicos se debe
evaluar, incluyendo la evaluacin de laboratorio en su caso. Mdico problemas como
la hipertensin y la diabetes deben ser puesto en el mejor control posible. El efecto de
se deben discutir problemas mdicos en el embarazo. Los medicamentos deben ser
Gineco-Obtetricia
19

revisados y su administracin modificado para prximo embarazo. flico suplementos
de cido debe ser recomendada. Si un mujer ha dado a luz a un nio prematuro
durante un embarazo con preeclampsia o ha tenido preeclampsia en ms de un
embarazo, el uso de bajas dosis de aspirina en el prximo embarazo debe ser
sugerido.
Las mujeres con una historia clnica de preeclampsia deberan ser instruidos para
regresar para la atencin temprana en el embarazo.
Durante el prximo embarazo, la ecografa temprana se debe realizar para determinar
la edad gestacional, y evaluacin y visitas deben adaptarse a la previa el resultado del
embarazo, con visitas frecuentes a partir antes en las mujeres con preeclampsia
pretrmino previo. El mujer debe ser educada sobre los signos y sntomas de
preeclampsia e instruy a cundo y cmo pngase en contacto con su proveedor de
atencin mdica.


Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior,
Se sugiere el asesoramiento y la evaluacin previa a la concepcin.

HIPERTENSIN CRNICA Y SUPERPUESTA PREECLAMPSIA

Hipertensin crnica (hipertensin del embarazo anterior a), presenta retos especiales
a los proveedores de atencin de la salud. Los proveedores de salud deben primero
confirmar que la elevacin de la PA no es preeclampsia. Una vez que se estableci, si
la elevacin de la PA no ha sido evaluado anteriormente, un estudio diagnstico se
debe realizar para documento que BP se eleva realmente (es decir, no la hipertensin
de bata blanca) y para verificar si hay hipertensin secundaria y lesin de rganos
diana. La eleccin de la mujer a la tratar y cmo tratarlos requiere consideraciones
especiales durante el embarazo, especialmente a la luz de los datos emergentes
sugieren que la reduccin de la PA en exceso podra tener efectos adversos en el feto.
Tal vez el mayor desafo es el reconocimiento de preeclampsia superpuesta a
hipertensin crnica, una condicin que se asocia comnmente con la adversa
materna y los resultados fetales. Las recomendaciones son proporcionado para guiar a
los proveedores de atencin de salud en las mujeres distintivas que pueden haber
superpuestos preeclampsia sin caractersticas graves (slo la hipertensin y
Gineco-Obtetricia
20

proteinuria) y slo requieren la observacin de las mujeres que pueden haber
superpuesto preeclampsia con caractersticas graves (evidencia de afectacin
sistmica ms all de la hipertensin y proteinuria) y requieren intervencin


Para las mujeres con caractersticas sugestivas de secundaria la hipertensin, la
derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la hipertensin para dirigir
el estudio diagnstico se sugiere.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y un mal control de la PA, se
sugiere el uso de la PA en casa monitoreo.
Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca, el uso de la
monitorizacin ambulatoria de la PA para confirmar la diagnstico antes de la
iniciacin del antihipertensivo
Se sugiere la terapia.
Se sugiere que la prdida de peso y las dietas extremadamente lowsodium (menos
de 100 mEq / d) no se utilizarn para manejo de la hipertensin crnica en el
embarazo.
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrado a hacer ejercicio,
y en los que BP est bien controlada, se recomienda que el ejercicio moderado puede
continuar durante el embarazo.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con la PA
sistlica de 160 mm Hg o ms, o
PA diastlica de 105 mm Hg o ms, se recomienda el tratamiento antihipertensivo.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica
Gineco-Obtetricia
21

BP y menos de 160 mm Hg sistlica o 105 mmHg diastlica y no hay evidencia de
dao de rgano terminal, es sugirieron que no sern tratados con el tratamiento
antihipertensivo farmacolgico.

Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con medicacin
antihipertensiva, es sugirieron que los niveles de PA se mantendrn entre
120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica y
160 mm Hg sistlica y 105 mm Hg diastlica.
Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica que
requiere farmacolgico terapia, labetalol, nifedipina, o metildopa son recomendado por
encima de todo otro antihipertensivo frmacos.
Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo, el uso
de conversin de la angiotensina inhibidores de la enzima, bloqueadores de
receptores de angiotensina, inhibidores de la renina, y receptor de mineralocorticoides
No se recomienda antagonistas.
Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica, el uso de la enzima
convertidora de angiotensina inhibidores, los bloqueadores de los receptores de
angiotensina, renina inhibidores y antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides no se recomienda a menos que exista una razn de peso, tales
como la presencia de proteinuria enfermedad renal.
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en un gran aumento del riesgo
de resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia de inicio temprano y
parto prematuro antes de las 34 semanas de 0/7 gestacin o preeclampsia en ms de
una previa embarazo), iniciando la administracin de todos los das aspirina en dosis
bajas (60-80 mg) a partir de finales
Se sugiere primer trimestre. *
Gineco-Obtetricia
22

discusin del uso de la aspirina en la luz del riesgo individual se justifica Para las
mujeres con hipertensin crnica, el uso de
Se sugiere la ecografa para la deteccin de la restriccin del crecimiento fetal.
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en las mujeres con
hipertensin crnica, la evaluacin fetoplacental para incluir umbilical velocimetra
Doppler de la arteria que se recomienda una prueba prenatal complemento.
Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales como la
necesidad de medicacin, otra condiciones mdicas subyacentes que afectan fetal
resultado, o cualquier evidencia de la restriccin del crecimiento fetal y la preeclampsia
superpuesta, prenatal
Se sugiere pruebas fetales.
Para las mujeres con hipertensin crnica y complicaciones maternas o fetales
adicionales, entrega antes de las 38 semanas de gestacin 0/7 no se recomienda.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que recibir tratamiento expectante a
menos de 34 0/7 semanas de gestacin, se recomienda la administracin de
corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal beneficio.
Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta con
caractersticas graves, la administracin parenteral de-intraparto posparto
Se recomienda sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia.
Gineco-Obtetricia
23

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin rasgos severos y materna y fetal
estable condiciones, la conducta expectante hasta 37 0/7 se sugiere semanas de
gestacin.
Entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda
independientemente de la edad gestacional o beneficio con corticosteroides plena de
la mujer con la superpuesta
preeclampsia que se complica an ms por cualquiera de
la siguiente:
- eclampsia
- Edema pulmonar
- Estado fetal desalentador
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves en menos
de 34 0/7 semanas de gestacin con las condiciones maternas y fetales estables, es
recomienda que el embarazo continuado debe ser realizado slo en las instalaciones
con los recursos de cuidados intensivos maternos y neonatales adecuados.
Solidez de los datos: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, el
manejo expectante ms all
No se recomienda 0/7 34 semanas de gestacin.
Ms tarde-Life enfermedad cardiovascular en
Las mujeres con preeclampsia previa
En los ltimos 10 aos, la informacin se ha acumulado lo que indica que una mujer
que ha tenido un preeclmptica el embarazo es un riesgo mayor de enfermedades
cardiovasculares ms tarde-vida.
Este aumento oscila entre el doble de riesgo en todos los casos a un aumento de ocho
veces en nueve veces en mujeres con preeclampsia quien dio a luz antes de las 34
semanas de 0/7 gestacin. Esto ha sido reconocido por la American
Gineco-Obtetricia
24

Heart Association, que ahora recomienda que un historia embarazo sea parte de la
evaluacin del riesgo CV en las mujeres. Es la creencia general de que la
preeclampsia no causa enfermedad CV, sino ms bien la preeclampsia y los factores
de riesgo comunes CV comparte enfermedad. conciencia que una mujer ha tenido un
embarazo con preeclampsia podran permitir la identificacin de las mujeres no
reconocidas previamente como de alto riesgo para la evaluacin anterior y posible
intervencin. Sin embargo, se desconoce si esto ser un valioso complemento a la
informacin anterior. Si este es el caso, sera la recomendacin actual de la evaluacin
de los factores de riesgo para las mujeres por la historia mdica,
Evaluacin del estilo de vida, las pruebas para detectar anomalas metablicas, y la
activacin inflamatoria posiblemente a los 40 aosaos proporcionan toda la
informacin que sera adquirida por saber que una mujer tena un pasado con
preeclampsia el embarazo? Sera valioso realizar esta evaluacin a una edad ms
temprana en las mujeres que tenan un pasado el embarazo con preeclampsia? Si el
riesgo se identific anteriormente, lo que la intervencin (que no sea el estilo de vida
modificacin) sera potencialmente til y Hay alguna diferencia? Existen factores de
riesgo que podran ser desenmascarado por el embarazo que no sea convencional
factores de riesgo? Se necesita ms investigacin para determinar cmo tomar ventaja
de esta informacin relativa preeclampsia a las enfermedades CV ms tarde-vida. En
este momento, la grupo de trabajo recomienda cautela la modificacin del estilo de
vida (mantenimiento de un peso saludable, el aumento de actividad fsica y no fumar) y
sugiere principios Evaluacin de las mayora de las mujeres de alto riesgo.


Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia quien dio nacimiento
prematuro (menos de 37 semanas de 0/7 gestacin) o que tienen un historial mdico
de preeclampsia recurrente, evaluacin anual de BP, lpidos, glucemia en ayunas, y se
sugiere el ndice de masa corporal.
* Calidad de la evidencia: Baja
* A pesar de que existe una clara evidencia de una asociacin entre la preeclampsia y
la enfermedad CV ms tarde-la vida, el valor y el momento adecuado de la evaluacin
an no se ha establecido. Los proveedores de salud y los pacientes deben hacer esta
decisin basndose en su criterio de valor relativo de informacin adicional con los
gastos e inconvenientes

Gineco-Obtetricia
25

Educacin del Paciente
La educacin del paciente y proveedor de cuidado de la salud es la clave para el
reconocimiento exitoso y tratamiento de la preeclampsia. Los proveedores de salud
deben informar mujeres durante los perodos prenatal y posparto de los signos y
sntomas de la preeclampsia y el estrs la importancia de ponerse en contacto con los
proveedores de atencin de salud si stos son evidentes. El reconocimiento de la
importancia de la educacin del paciente debe ser complementado por el
reconocimiento y uso de estrategias que faciliten el xito de la transferencia de esta
informacin a las mujeres con diferentes grados de alfabetizacin de la salud.
Recomendado estrategias para facilitar este proceso incluyen el uso normal lenguaje
no mdico, tomarse el tiempo para hablar despacio, refuerzo de las cuestiones clave
en la impresin utilizando basado pictricamente la informacin y la retroalimentacin
que solicita para indicar que el paciente entiende, y, en su caso, su pareja.


Se sugiere que los proveedores de atencin de la salud transmiten informacin
acerca de preeclampsia en el contexto de atencin prenatal y posparto utilizando las
probadas prcticas de comunicacin para la salud.

EL ESTADO DE LA CIENCIA Y RECOMENDACIONES DE INVESTIGACIN

En los ltimos 10 aos, unos incrementos sorprendentes en la comprensin de la
fisiopatologa de la preeclampsia tienen ocurrido. Avances de investigacin clnicos
tambin han surgido que han proporcionado pruebas para guiar la terapia. Es Ahora
se entiende que la preeclampsia es una enfermedad multisistmica que afecta a todos
los sistemas de rganos y es mucho ms de alta presin arterial y disfuncin renal. La
placenta es evidente como la causa principal de la preeclampsia. Es con la expulsin
de la placenta que la preeclampsia comienza a resolver. El insulto a la placenta se
propone como un alteracin inmunolgicamente iniciado en trofoblasto funcin, y la
reduccin en la invasin del trofoblasto conduce a la remodelacin vascular fallido de
la materna arterias espirales que irrigan la placenta. la resultante reduccin de la
perfusin y una mayor velocidad de la sangre perfusin del espacio intervellosa alteran
la funcin de la placenta. La funcin placentaria alterada conduce a la enfermedad de
Gineco-Obtetricia
26

la madre a travs de mediadores primarios putativos, incluyendo oxidativo y estrs del
retculo endoplsmicoy la inflamacin, y secundarias mediadores que incluir
modificadores de la funcin endotelial y la angiognesis. Esta comprensin de la
fisiopatologa de la preeclampsia no se ha traducido en predictores o preventores de
preeclampsia o de mejora clnica cuidar. Esto ha llevado a una reevaluacin de este
conceptual marco, con la atencin a la posibilidad de que la preeclampsia no es una
enfermedad, sino que el sndrome puede incluir subconjuntos de fisiopatologa.
Avances de investigacin clnica han mostrado enfoques a la terapia que funciona (por
ejemplo, la entrega de las mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia sin
caractersticas graves en 37 0/7 semanas de gestacin) o no hacer trabajar (la
vitamina C y la vitamina E para prevenir la preeclampsia). Sin embargo, son pocas las
recomendaciones clnicas que se pueden clasificar como "fuerte" porque hay enormes
lagunas en la base de pruebas que gua la terapia.
Estas lagunas de conocimiento son la base de las recomendaciones de investigacin
para guiar la terapia futura.

CONCLUSIN

El grupo de trabajo ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo
de pacientes con hipertensin arterial durante y despus del embarazo.
Recomendaciones se califican como fuerte o calificado con base en la evidencia de
eficacia sopesarse evidencia de potencial dao. En todos los casos, la decisin final es
hecha por el el mdico y el paciente despus de la consideracin de la fuerza de las
recomendaciones en relacin con los valores y juicios de cada paciente.

Gineco-Obtetricia
27

CAPTULO I
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

Los principales objetivos de un esquema de clasificacin de la hipertensin, que
describe la hipertensin que complica el embarazo, estn para diferenciar las
enfermedades anteriores concepcin de los especficos para el embarazo, identificar
las causas ms siniestras, y crear categoras ideales para el expediente el
mantenimiento y la investigacin epidemiolgica eventual. Sin embargo, los
profesionales de la salud siguen siendo confundidos por las diferencias en la
terminologa que abundan en la literatura, sobre todo las diferencias en las
publicaciones de sociedades nacionales e internacionales. Estos ltimos informes
siguen introduciendo esquema que difiere en varios documentos y pueden contrastar
con los se recomienda aqu. Esta confusin tiene, obviamente, tanto de gestin
afectados y la investigacin de resultados y recomendaciones.
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) Grupo de Trabajo sobre
Hipertensin en Embarazo opt por continuar utilizando la clasificacin esquema
introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en 1990 y 2000
informes de la Nacional Programa de Educacin para la presin arterial alta de Trabajo
Grupo (1). Clasificaciones similares se pueden encontrar en el Sociedad Americana de
Hipertensin directrices, as como Colegio Prctica Boletines (2, 3). Aunque el grupo
de trabajo ha modificado algunos de los componentes de la clasificacin, que contina
con esta base, precisa, y clasificacin prctica, que considera la hipertensin durante
el embarazo en cuatro categoras:

1) preeclampsia-eclampsia,
Gineco-Obtetricia
28

2)hipertensin crnica (de cualquier causa),
3) la hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta; y
4) la hipertensin gestacional.
Se ha sugerido que una categora mayor,
"Sin clasificar", ser presentada de nuevo o sustituidas por "sospecha" o preeclampsia
"presuntivo". Esto puede ser til en la gestin porque uno siempre debe ser preparado
para el trastorno de mayor riesgo. Sin embargo, si bien estos ltimos trminos pueden
ayudar a guiar la prctica clnica, que pueden dificultar el mantenimiento de registros
para investigacin epidemiolgica precisa

LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

La preeclampsia es una enfermedad hipertensiva especfica del embarazo con
afectacin multisistmica. Por lo general ocurre despus de 20 semanas de gestacin,
lo ms a menudo a corto plazo, y se pueden superponer en otro trastorno hipertensivo.
La preeclampsia, la forma ms comn de alta la presin arterial (PA) que complica el
embarazo, se define principalmente por la aparicin de la hipertensin de reciente
comienzo, ms proteinuria de nueva aparicin. Sin embargo, aunque estos dos
criterios se consideran la definicin clsica de preeclampsia, algunas mujeres
presentan hipertensin y multisistmicas signos generalmente indicativos de la
gravedad de la enfermedad en ausencia de proteinuria. en el ausencia de proteinuria,
la preeclampsia se diagnostica como hipertensin en asociacin con trombocitopenia
(recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro), deterioro de la la funcin
heptica (niveles sanguneos elevados de transaminasas hepticas a dos veces la
concentracin normal), el nuevo el desarrollo de la insuficiencia renal (suero elevada
creatinina mayor que 1,1 mg / dL o una duplicacin de creatinina srica en ausencia
de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de nueva aparicin o cerebral
alteraciones visuales. Hypertensionis definida como una presin arterial sistlica de
140 mm Hg o mayor, una PA diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambos. La
hipertensin se considera leve hasta niveles diastlica o sistlica alcancen o superen
110 mm Hg y 160 mm Hg, respectivamente. Se recomienda que el diagnstico de la
hipertensin requiere en dos determinaciones menos por lo menos 4 horas de
diferencia, aunque en ocasiones, sobre todo cuando se enfrentan a hipertensin
grave, el diagnstico puede confirmarse dentro de un intervalo ms corto (incluso
minutos) para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna.
Gineco-Obtetricia
29

La proteinuria se diagnostica cuando la excrecin de 24 horas sea igual o superior a
300 mg en 24 horas o la relacin de medido protenas a creatinina en una sola orina
evacuada medidas o excede 3.0 (cada medida como mg / dL), denominado la relacin
protena / creatinina.

ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA "lecturas
tiras reactivas cualitativos de sugerir proteinuria, pero tienen muchos falsos positivos y
resultados falsos negativos y debe ser reservado para uso cuando los mtodos
cuantitativos no estn disponibles o rpida Se requieren decisiones.
La eclampsia es la fase convulsiva del trastorno y es uno de los ms graves
manifestaciones de la enfermedad. A menudo est precedida por eventos
premonitorios, tales como dolores de cabeza y la hiperreflexia graves, pero puede
ocurrir en la ausencia de seales de advertencia o sntomas.
Marcadores bioqumicos especficos se han relacionado con aumento de la morbilidad
de las complicaciones hipertensivas del embarazo (por ejemplo, hiperuricemia), pero
stas no deben ser utilizado para el diagnstico. Aunque algunos preeclampsia
etiqueta como "menos grave" o "ms grave", o "suave" y "Grave", no se trata de
clasificaciones especficas, y la consideracin de la preeclampsia como "leve" debera
ser evitado. El grupo de trabajo recomienda que el trmino "Preeclampsia leve" se
sustituyen por "la preeclampsia sin caractersticas severas. "Estos puntos se discuten
ms ampliamente en el captulo 2" establecer el diagnstico de preeclampsia y
eclampsia.

HIPERTENSIN CRNICA

Durante el embarazo, la hipertensin crnica se define como alta BP sabe que son
anteriores a la concepcin o detecta antes de las 20 semanas de gestacin.
Anteriormente, algunos sugirieron que cuando la HTA se diagnostica por primera vez
en los abetos mitad del embarazo y se normaliza despus del parto, la diagnstico
debe ser cambiado a "hipertensin transitoria del embarazo." Sin embargo, debido a la
descarga registros son raramente modificados, el grupo de trabajo recomienda que la
institucin esta ltima terminologa

LA HIPERTENSIN CRNICA CON SUPERPUESTA PREECLAMPSIA

Gineco-Obtetricia
30

La preeclampsia puede complicar el resto de hipertensos trastornos, y de hecho la
incidencia es de cuatro a cinco veces que en las mujeres embarazadas no
hipertensos.
En tales casos, el pronstico para la mujer y su feto es peor que cualquiera condicin
por s sola. Aunque la evidencia de estudios de biopsias renales sugiere que el
diagnstico de preeclampsia superpuesta puede ser a menudo errnea el diagnstico
es ms probable en los siguientes siete escenarios: las mujeres con hipertensin slo
en la gestacin temprana que desarrollan proteinuria despus de 20 semanas de
gestacin y las mujeres con proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin que
1) experimentan una exacerbacin sbita de la hipertensin, o la necesidad de
intensificar la antihipertensivo dosis de drogas, especialmente cuando previamente
bien controlada con estos medicamentos;
2) de repente manifestar otra signos y sntomas, tales como un aumento de las
enzimas hepticas a niveles anormales;
3) presentan una disminucin en sus niveles de plaquetas inferiores a 100.000 /
microlitro;
4) los sntomas se manifiestan como el cuadrante superior derecho dolor y dolores de
cabeza severos;
5) desarrollar pulmonar congestin o edema;
6) desarrollar insuficiencia renal (nivel de creatinina duplicar o aumentar o superior a
1.1
mg / dl en las mujeres sin otra enfermedad renal); y
7) tener aumentos repentinos, sustanciales y sostenidos de la excrecin de protenas.

Si la nica manifestacin es la elevacin de la presin arterial a niveles menos de 160
mm Hg sistlica y 110 mm Hg diastlica y proteinuria, esto se considera para ser
superpuesta preeclampsia sin caractersticas graves. El presencia de disfuncin de
rganos se considera preeclampsia superpuesta con caractersticas graves. para
efectos de clasificacin, ambas variantes se denominan "Superpuesta preeclampsia",
pero la gestin es guiado por la subcategora (anlogo a la "preeclampsia con
caractersticas graves" y "sin preeclampsia caractersticas severas ")

HIPERTENSIN GESTACIONAL

La hipertensin gestacional se caracteriza ms a menudo por elevaciones de nueva
aparicin de BP despus de 20 semanas de gestacin, a menudo a corto plazo, en
ausencia de acompaar proteinuria. El fracaso de BP para normalizar posparto
Gineco-Obtetricia
31

requiere cambiar el diagnstico a la hipertensin crnica.Los resultados en las mujeres
con hipertensin gestacional por lo general son bastante xito, aunque algunos de
estos mujeres experimentan elevaciones de PA al nivel severo con resultados
similares a las mujeres con preeclampsia
La causa de esta entidad no est claro, pero muchos de estas mujeres tienen
preeclampsia antes de proteinuria y se han producido otras manifestaciones de
rganos. Por lo tanto, hipertensin gestacional, incluso cuando las elevaciones de la
PA son leve, requiere una supervisin reforzada.
La hipertensin gestacional, aunque transitoria en naturaleza, tambin puede ser un
signo de futuro hipertensin crnica. Por lo tanto, incluso cuando benigna, es un
importante marcador sobre el seguimiento y la medicina preventiva decisiones (7).

POSTPARTO HIPERTENSIN

Es importante recordar que la eclampsia incluyendo preeclampsia con rgano
sistmica grave participacin y convulsiones pueden desarrollar en primer lugar en el
puerperio. Debido a que el alta hospitalaria temprana es la prctica actual en los
Estados Unidos, esto obliga a la instruccin de las mujeres al momento del alta del
hospital para estar al tanto de los sntomas (por ejemplo, dolor de cabeza severo,
alteraciones visuales, dolor epigstrico o) que debe ser reportado a un mdico.
Aunque no se recomienda en esta clasificacin esquema, la llamadas del grupo de
trabajo la atencin sobre un fenmeno, una vez etiquetado como "la hipertensin
posparto tardo", una trastorno que se diagnostica con mayor frecuencia cuando las
mujeres en el posparto se mantuvieron rutinariamente hospitalizado durante todo el
tiempo como 2 semanas. Se define como las mujeres con gestaciones normotensos
que desarrollan hipertensin (generalmente leve) en un perodo que oscila a partir de 2
semanas a 6 meses despus del parto. La presin arterial permanece lbil para meses
despus del parto, por lo general la normalizacin por el final de los primeros aos.
Poco se sabe de esta entidad, y, como hipertensin gestacional, que puede ser un
predictor de hipertensin crnica futuro.

Gineco-Obtetricia
32

CAPITULO 2
ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA Y
ECLAMPSIA

Criterios Especficos deben cumplirse para establecer la diagnstico de preeclampsia,
preeclampsia con caractersticas graves, y eclampsia. Ms reciente criterios para la
definicin de preeclampsia tienen ha establecido sobre la base de su asociacin con
los resultados clnicos adversos. Varios criterios preexistentes para
preeclampsia con caractersticas graves han sido eliminados basado en gran medida
de si la evidencia sugiere que su presencia debe describir el manejo clnico en el
ajuste prematuro.

PREECLAMPSIA
Definicin : La preeclampsia es un sndrome que incluye principalmente la desarrollo
de la hipertensin de nueva aparicin en el segundo mitad del embarazo. Aunque a
menudo acompaado por proteinuria de nueva aparicin, la preeclampsia se puede
asociar con muchos otros signos y sntomas, incluyendo Visual el centro del manguito
en el brazo superior est en el nivel de la aurcula derecha (el punto medio del
Gineco-Obtetricia
33

esternn). El paciente debe ser instruido para relajarse y no hablar durante el
procedimiento de medicin; idealmente, a 5 minutos debe transcurrir antes de que se
tome la primera lectura. Si elevados en la evaluacin inicial, la medicin de la PA debe
repetirse despus de varios minutos de tratar de eliminar las determinaciones de PA
falsamente elevados.Vale la pena sealar que la medicin de BP tomadas en el parte
superior del brazo con la mujer en la posicin de lateral izquierdo falsamente bajar la
PA porque el manguito de presin arterial estar por encima del corazn cuando estas
lecturas se hacen. Este enfoque no se recomienda.
La hipertensin no significa que un paciente tiene preeclampsia; se requieren otros
criterios. En la mayora de los casos, este ser proteinuria de nueva aparicin, pero en
ausencia de proteinuria que cumpla o supere el umbral de diagnstico, cualquiera de
los siguientes se puede establecer el diagnstico: trombocitopenia nueva aparicin, la
funcin heptica, insuficiencia renal, edema pulmonar, o alteraciones visuales o
cerebrales. Proteinuriais definido por la excrecin de 300 mg o ms de protenas en
orina de 24 horas coleccin (o esta cantidad extrapolada a partir de una temporizado
coleccin). Alternativamente, una relacin protena / creatinina de al menos 0,3 (cada
medida como mg / dL) es un umbral equivalente aceptable para el diagnstico que se
establezca esta relacin porque se ha demostrado que igualar o superar las 24 horas
de recogida de protenas en orina de 300 mg (5). Una lectura de la varilla de medicin
1+ tambin sugiere trastornos, dolores de cabeza, dolor epigstrico, y el rpido
desarrollo de edema.
Los criterios diagnsticos incluyen el desarrollo de hipertensin, definida como
unarterial sistlica persistente presin (BP) de 140 mm Hg o ms, o una diastlica BP
de 90 mm Hg o ms despus de 20 semanas de gestacin en mujeres con presin
arterial previamente normal (1, 2) (Tabla 2-1). La medida ptima de BP es hecho con
el paciente cmodamente sentado, las piernas sin cruzar, y la espalda y el brazo
apoyado, de manera que
TABLA Criterios 2-1.Diagnostic para Preeclampsia ^
La presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 90 mm
Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia despus de 20 semanas de
gestacin en un
Mujer con una presin arterial previamente normal
Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg diastlica, la
hipertensin puede ser confirmado dentro de un corto intervalo de tiempo (minutos) para
facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna y
Gineco-Obtetricia
34

La proteinuria Mayor o igual a 300 mg por la recoleccin de orina de 24 horas (o esta cantidad
extrapolado de una coleccin peridica) o
Relacin de protena / creatinina mayor o igual a 0,3 *
La lectura de la varilla medidora de 1 + (usa solamente cuando otros mtodos cuantitativos no
est disponible)
O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva aparicin de
cualquiera de lo siguiente:
La trombocitopenia Conteo de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro
Concentraciones Insuficiencia renal creatinina srica superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin
del suero concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal
Insuficiencia heptica Las concentraciones sanguneas elevadas de transaminasas hepticas
a dos veces la concentracin normal de
El edema pulmonar
Cerebral o visual
Sntomas
* Cada mide en mg / dl

proteinuria, sino porque este mtodo cualitativo tiene muchos resultados falsos
positivos y falsos negativos, lo que debera ser utilizado para el diagnstico slo
cuando los mtodos cuantitativos no estn disponibles. Alternativamente, el
diagnstico puede ser establecido por la presencia de hipertensin tal como se define
previamente en asociacin con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a
100,000 / microlitro), deterioro del hgado funcin (concentraciones en sangre
elevados de las transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal), el
nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina srica concentracin superior a 1,1
mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina en suero en ausencia de
otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de nueva aparicin trastornos cerebrales o
visuales. La proteinuria no es absolutamente necesario para el diagnstico de la
preeclampsia .
Preeclampsia con la ausencia de manifestaciones graves a menudo se ha
caracterizado como "leve". Debera cabe sealar que esta caracterizacin puede ser
engaoso; incluso en la ausencia de enfermedad grave (definida en este captulo), la
morbilidad y la mortalidad son significativamente aumentado. Por lo tanto, el grupo de
Gineco-Obtetricia
35

trabajo recomienda que el trmino "preeclampsia sin caractersticas severas" sea
utilizado en su lugar. Algunas mujeres embarazadas presentan un constelacin
especfica de laboratorio hallazgos-hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo
contaje de plaquetas que se ha denominado "sndrome de HELLP." Esta constelacin
de hallazgos de laboratorio a menudo se considera un subtipo con preeclampsia. La
segregacin de HELLP El sndrome de la prpura trombocitopnica trombtica pueden
ser ayudados por la medicin de lactato srico deshidrogenasa cuando los criterios
adicionales para la preeclampsia estn ausentes .
Hallazgos prediagnstico que justifiquen El aumento de la vigilancia
Algunos de los sntomas maternos, incluso en ausencia de una diagnstico confirmado
de preeclampsia, debe impulsar el proveedor de atencin obsttrica para evaluar de
cerca el estado materno de los signos especficos de preeclampsia. Estos incluir la
nueva aparicin de dolor de cabeza o alteraciones visuales, as como dolor abdominal,
particularmente en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico.
Los resultados adicionales que justifican una estrecha observacin para el posterior
desarrollo de la preeclampsia incluir la restriccin del crecimiento fetal o proteinuria de
nueva aparicin en la segunda mitad del embarazo. Elevaciones en BP durante el
embarazo (comparando el final del embarazo con embarazo precoz) que excede del
15 mm Hg diastlica o 30 mm Hg sistlica son comunes en sin complicaciones
embarazos. Sin embargo, las mujeres que demuestran este grado de elevacin de la
presin arterial "orden de cierre observacin ", segn lo sugerido por el Alto Nacional
de Sangre
Presin de Educacin del Grupo de Trabajo del Programa .
Adems, los marcadores bioqumicos se pueden asociar con peores resultados en
mujeres en las que la preeclampsia se ha diagnosticado. Estos marcadores pueden
tener un valor en la gestin de pacientes especficos, pero no lo hacen contribuir a
establecer el diagnstico. entre estos marcadores es la concentracin de cido rico.
Es importante tener en cuenta que estos resultados advierten que la preeclampsia
puede ser inminente, lo que puede influir en los patrones de clnica observacin, pero
los resultados no admiten el inicio de las intervenciones especficas en s mismas.
Aunque el edema clnicamente evidente o de peso rpida ganancia, o ambos, pueden
plantear la sospecha clnica de preeclampsia, no es un criterio diagnstico. Edema no
dependiente se produce en el 10-15% de las mujeres que se quedan normotensos
Gineco-Obtetricia
36

durante todo el embarazo, y no es ni un signo sensible ni especfica de la
preeclampsia.
Evaluar la gravedad de la preeclampsia Algunos hallazgos clnicos aumentan el riesgo
de morbilidad y la mortalidad en el ajuste de la preeclampsia y, cuando presente,
segregar preeclampsia en una ms grave categora (13). Las formas ms graves de
preeclampsia se caracterizan por los ciertos hallazgos en mujeres el cumplimiento de
los criterios bsicos para el diagnstico de la enfermedad (Recuadro 2-1). Adems, las
mujeres que han cumplido con el bsico criterios para la preeclampsia con los niveles
de presin arterial sistlica de 140 a 160 mm Hg o diastlica BP niveles de 90 a 110
mm Hg, junto con la nueva evidencia de trombocitopenia, disfuncin heptica alterada,
insuficiencia renal, edema pulmonar, o prdida visual o perturbacin cerebral, tambin
debe ser considerado como una enfermedad severa.
En vista de estudios recientes que indican una relacin mnima entre la cantidad de
protena urinaria y el resultado del embarazo en la preeclampsia, proteinuria masiva
(ms de 5 g) ha sido eliminado de la consideracin de la preeclampsia como grave.
Adems, debido restriccin del crecimiento fetal se gestiona de manera similar en
embarazadas mujeres con y sin preeclampsia, ha sido eliminado como un hallazgo
que indica preeclampsia severa

Eclampsia
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin crisis de gran mal en
una mujer con preeclampsia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante o despus del
parto.
Otras causas de las convulsiones en adicin a la eclampsia
Incluir una malformacin arteriovenosa sangrante, aneurisma roto, o trastorno de
convulsiones idiopticas. Estos diagnsticos alternativos pueden ser ms probables en
los casos en convulsiones que de nueva aparicin se producen despus de 48-72
horas despus del parto o cuando los ataques ocurren durante el uso de tratamiento
antiepilptico con sulfato de magnesio.
BOX2-1. Caractersticas graves de preeclampsia
(Cualquiera de estos resultados) ^
Gineco-Obtetricia
37

La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o diastlica la presin arterial de 110 mm
Hg o ms en dos ocasiones en menos 4 horas mientras el paciente est en reposo en cama (a
menos tratamiento antihipertensivo se inicia antes de este tiempo)
La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro)
Insuficiencia heptica como indica anormalmente elevada concentraciones en sangre de las
enzimas hepticas (a doble de lo normal concentracin), intenso y persistente en el cuadrante
superior derecho o dolor epigstrico que no responde a la medicacin y no contabilizados por
diagnsticos alternativos, o ambos
Insuficiencia renal progresiva (concentracin de creatinina srica mayor que 1,1 mg / dL o una
duplicacin de la creatinina srica concentracin en ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales

CAPITULO III
PREDICCIN DE LA PREECLAMPSIA
Gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de los factores
demogrficos, analitos bioqumicos, biofsicos o hallazgos, solo o en combinacin,
para predecir temprana en el embarazo el posterior desarrollo de la preeclampsia.
La evidencia relativa a la fiabilidad de las pruebas de prediccin para la preeclampsia
es revisado de la siguiente manera.

DEFINICIN DE UNA PRUEBA PREDICTIVA IDEAL
Gineco-Obtetricia
38

La utilidad de un test predictivo depender de la prevalencia global de la
enfermedad.Aunque la sensibilidad y especificidad se han utilizado para evaluar la
eficacia de una prueba es capaz de identificar a los pacientes con una enfermedad, no
lo hacen centrarse en el significado de un nico ensayo. En este el respeto, la mejor
forma de evaluar el valor de un determinado resultado de la prueba es mediante el uso
de cocientes de probabilidad. La razn de verosimilitud (LR) de un resultado particular
es la proporcin de participantes con la condicin de destino que tienen un resultado
positivo con respecto a la proporcin sin la condicin de destino que tiene el mismo
resultado de la prueba.
Debido a que la incidencia de la preeclampsia es relativamente bajos, las pruebas de
deteccin con resultados positivos requieren altos LRs para predecir adecuadamente
la probabilidad de la enfermedad, y las pruebas con resultados negativos requieren
bajos LRs a confianza excluir el trastorno. Por lo tanto, la prediccin til para la
preeclampsia requerira una alta LR (mayor de 10) para una prueba positiva, as como
un LR bajo para un resultado negativo (menos de 0,2). Incluso los ms fiables prueba
de prediccin slo tendr utilidad clnica si es eficaz enfoques preventivos e
intervenciones teraputicas estn disponibles o si un seguimiento cercano despus de
la prediccin demuestra la mejora de la madre o los resultados fetales.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
Una serie de circunstancias clnicas, se resume en el Recuadro 1.3, aumentar el
riesgo de preeclampsia . El riesgo de la preeclampsia se incrementa doble a cuatro
veces si un paciente tiene un pariente de primer grado con una historia clnica de la
enfermedad y se multiplic por siete si preeclampsia complica un embarazo anterior.
Gestacin mltiple es un factor de riesgo adicional; triplete gestacin es un riesgo
mayor de embarazo gemelar. clsico factores de riesgo cardiovasculares tambin se
asocian con mayor probabilidad de preeclampsia, as como materna edad mayor de 40
aos, la diabetes, la obesidad y la hipertensin preexistente. El aumento de la
prevalencia de hipertensin crnica y otras enfermedades mdicas comrbidas en
mujeres mayores de 35 aos pueden explicar la aumento de la frecuencia de
preeclampsia entre mayores mujeres. Las diferencias raciales en la incidencia y
severidad de la preeclampsia han sido difciles de evaluar debido a la confusin por
socioeconmico y cultural factores. No obstante, es importante recordar que la
mayora de los casos de preeclampsia ocurre en mujeres nulparas sanas sin otros
riesgos evidentes.
Gineco-Obtetricia
39

Los intentos de predecir la preeclampsia durante el embarazo temprano utilizando los
factores de riesgo clnicos han puesto de manifiesto los modos
BOX3-1. Factores de Riesgo para Preeclampsia ^
primiparidad
Embarazo con preeclampsia anterior
Hipertensin crnica o enfermedad renal crnica o ambas
Historia de trombofilia
embarazo Multifetal
La fertilizacin in vitro
Historia familiar de preeclampsia
La diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
Obesidad
lupus eritematoso sistmico
Edad materna avanzada (mayores de 40 aos

De valores predictivos, con la deteccin del 37% de los que desarrollado
preeclampsia de inicio temprano y el 29% que desarrollado preeclampsia de inicio
tardo, con falsos positivos tasas de 5% (5). Un estudio, que utiliza un algoritmo que
incluidos factores de riesgo conocidos para la preeclampsia en mujeres nulparas,
detectado el 37% de las mujeres que desarrollaron preeclampsia con una tasa de
falsos positivos del 10% (LR positivo = 3,6).
PREDICCIN DE PREECLAMPSIA USO UTERINO VELOCIMETRA DOPPLER DE
LA ARTERIA
La utilidad de los estudios Doppler de la arteria uterina para predecir preeclampsia se
ha estudiado ampliamente.
Resistencia a fluir dentro de las arterias uterinas resultados en un patrn de forma de
onda anormal Aumento, representada por cualquiera de un aumento de la resistencia
o de pulsatilidad ndices o por la persistencia de una unilateral o bilateral muesca
diastlica. En, Doppler de la arteria uterina en general estudios son mejores para
predecir la preeclampsia temprana de preeclampsia plazo (7). Varios estudios han
evaluado el valor predictivo de preeclampsia de inicio temprano y han sealado LRs
Gineco-Obtetricia
40

positivos que van desde 5,0 hasta 20 y LRs negativas que oscilaron de 0,1 a 0,8 .
parece que, independientemente del ndice o combinaciones de ndices , estudios
Doppler de la arteria uterina se usa solo tienen un bajo valor predictivo para el
desarrollo de inicio temprano preeclampsia. Los principales escollos con esta tcnica
son la amplia variabilidad (probablemente relacionada con la experiencia del operador)
y poca precisin predictiva. Una revisin de la literatura
No se encontraron ensayos clnicos aleatorizados que demostraron mejora los
resultados maternos o fetales o ambos en pacientes que han sufrido Doppler de la
arteria uterina screening

PREDICCIN DE PREECLAMPSIA USO BIOMARCADORES
Biomarcadores para la prediccin de la preeclampsia son parte integral de la
enfermedad y la estratificacin de la terapia dirigida.
Los resultados de los estudios sobre el mecanismo no slo han proporcionado ideas
sobre la patognesis de la enfermedad, pero tambin han creado oportunidades para
estudiar en circulacin evidencia de que los resultados materno-fetales se mejoran por
la deteccin temprana sigue faltando.
Debido a PlGF es una protena pequea, se filtra fcilmente por el rin que funciona
normalmente; Por lo tanto, la medicin de PlGF urinaria combina con confirmacin por
la medicin de la relacin de sFlt-1 / PlGF circulante ha sido propuesto como otra
estrategia para la prediccin de preeclampsia pretrmino (12). En un estudio, los
investigadores medido sFlt-1, PlGF y endoglina soluble en 1622 mujeres embarazadas
consecutivas con embarazos nicos durante el embarazo temprano y en segundo
trimestre de la y prestaciones superiores encontrados para el PlGF / soluble relacin
endoglina durante segundo trimestre de la sensibilidad de 100% y una especificidad
del 98% para el inicio temprano de preeclampsia (LR positivo, 57,6; intervalo de
confianza del 95%, 37,6-57,6, y LR negativo, 0,0; Confianza del 95% intervalo, 0.0-0.3.
Otros estudios que utilizaron marcadores angiognicos en poblaciones de alto riesgo
han encontrado resultados ms modestos. Ninguno de estos hallazgos han sido
validados en una cohorte independiente. futuro estudios para evaluar la utilidad clnica
de prediccin temprana a travs de biomarcadores y su relacin con
preeclampsiarelated se necesitan resultados materno-fetales adversos.

Gineco-Obtetricia
41

PROTENA-13 DE LA PLACENTA Y OTROS MARCADORES
Algunos estudios han sugerido en el primer trimestre de circulacin niveles de protena
placentaria-13 son significativamente ms bajos en las mujeres que van a desarrollar
preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro. Combinando firsttrimester
protena-13 de la placenta con otra predictivo marcadores pueden mejorar an ms el
rendimiento predictivo.
Un estudio sugiere que 14 metabolitos en plasma diferentes tienen poder
discriminatorio robusta en la identificacin preeclampsia a las 15 semanas de
gestacin . Ampliar
Se necesitan estudios prospectivos para determinar si estos nuevos biomarcadores
sern valiosos para la prediccin de la preeclampsia temprana.

PREDICCIN DE PREECLAMPSIA USO UTERINO VELOCIMETRA DOPPLER DE
LA ARTERIA
La utilidad de los estudios Doppler de la arteria uterina para predecir preeclampsia se
ha estudiado ampliamente .
Resistencia a fluir dentro de las arterias uterinas resultados en un patrn de forma de
onda anormal Aumento, representada por cualquiera de un aumento de la resistencia
o de pulsatilidad ndices o por la persistencia de una unilateral o bilateral muesca
diastlica. En, Doppler de la arteria uterina en general estudios son mejores para
predecir la preeclampsia temprana de preeclampsia plazo. Varios estudios han
evaluado el valor predictivo de preeclampsia de inicio temprano y han sealado LRs
positivos que van desde 5,0 hasta 20 y LRs negativas que oscilaron de 0,1 a 0,8.
parece que, independientemente del ndice o combinaciones de ndices , estudios
Doppler de la arteria uterina se usa solo tienen un bajo valor predictivo para el
desarrollo de inicio temprano preeclampsia. Los principales escollos con esta tcnica
son la amplia variabilidad (probablemente relacionada con la experiencia del operador)
y poca precisin predictiva. Una revisin de la literatura No se encontraron ensayos
clnicos aleatorizados que demostraron mejora los resultados maternos o fetales o
ambos en pacientes que han sufrido Doppler de la arteria uterina screening

Prediccin de preeclampsia Uso Biomarcadores
Gineco-Obtetricia
42

Biomarcadores para la prediccin de la preeclampsia son parte integral de la
enfermedad y la estratificacin de la terapia dirigida . Los resultados de los estudios
sobre el mecanismo no slo han proporcionado ideas sobre la patognesis de la
enfermedad, pero tambin han creado oportunidades para estudiar en circulacin y
biomarcadores urinarios para predecir la enfermedad .
Los biomarcadores relacionados con la angiognesis Las alteraciones en un nmero
de circulacin antiangiognico protenas (similar a fms soluble tirosina quinasa 1 [sFlt-
1] y la endoglina soluble) y protenas proangiognicos (factor de crecimiento de
placenta [PlGF] y el factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]) han sido
evaluados como biomarcadores potenciales para su uso en la preeclampsia (8).
Debido a alteraciones en las concentraciones de sFlt-1, PlGF, y endoglina soluble en
la circulacin materna preceden a la aparicin clnica de la preeclampsia por varios
semanas a meses, su potencial predictivo ha sido evaluado. Muchos de los estudios
se centraron en sFlt-1, un protena antiangiognica, como predictor potencial de
preeclampsia de inicio temprano (9). Examinar los odds ratios, sensibilidad y
especificidad para diferentes sFlt-1 valores de corte en diferentes trimestres llevaron a
la conclusin de que cuanto mayor sea la concentracin de sFlt-1, ms predictiva es
de la preeclampsia de aparicin temprana (1). Sin embargo, porque sFlt-1 se altera
slo 4-5 semanas antes de la aparicin de los sntomas clnicos, no es til cuando se
utiliza solo como una prueba de deteccin temprana de la gestacin. En contraste,
Concentraciones PlGF comienzan a disminuir 9-11 semanas antes de la aparicin de
hipertensin y proteinuria, que se acelera durante las 5 semanas antes de la aparicin
de la enfermedad (10). Hay varios estudios que evalan el uso en el primer trimestre
de PlGF que revelan, a lo sumo, valores predictivos modestos para la preeclampsia de
inicio temprano.
Sin embargo, la combinacin de concentraciones de PlGF con otra marcadores
bioqumicos, estudios Doppler de la arteria uterina, o ambos, mejora sustancialmente
el valor predictivo.
Un estudio evalu 7.797 mujeres con singleton embarazos durante 11-13 semanas de
gestacin. Un algoritmo desarrollado por regresin logstica que combinado los
registros de ndice de pulsatilidad uterino, significar presin arterial, embarazo
asociada a la protena plasmtica A (PAPP-A), PlGF libre de suero, ndice de masa
corporal, y la presencia de la nuliparidad o preeclampsia anterior revel lo siguiente: a
una tasa de falsos positivos del 5%, la tasa de deteccin de preeclampsia temprana
fue del 93,1%; ms impresionante, el LR positivo fue de 16,5 y la LR negativo fue de
Gineco-Obtetricia
43

0,06 (11). Aunque los resultados de estos estudios son prometedores, el grupo de
trabajo no recomendar el uso de esta para la prctica clnica debido aEvidencia De
Que los Resultados materno-fetales SE MEJORAN Por La Deteccion Temprana Sigue
Faltando.
Debido a PlGF es Una protein Pequea, s filtraci facilmente Por El rin Que
Funciona normalmente; Por lo Tanto, la medicion de PlGF urinaria combi estafa
confirmacion Por la medicion de la Relacin de sFlt-1 / PlGF circulante ha Sido
Propuesto COMO Otra Estrategia Para La prediccion de preeclampsia pretrmino (12).
En el Estudio de las Naciones Unidas, el los Investigadores Medido sFlt-1, endoglina
soluble PlGF y en 1622
Mujeres Embarazadas consecutivas estafa embarazos UNICOS Durante el Embarazo
Temprano y en Segundo trimestre.
Prestaciones Superiores Encontrados prrafo el PlGF / soluble
Relacin endoglina Durante Segundo trimestre de la Sensibilidad de
100% y especificidad del 98 Una% de para el inicio Temprano de preeclampsia (LR
Positivo, 57,6; INTERVALO de confianza del 95%, 37,6-57,6, y negativo LR, 0,0;
Confianza del 95% INTERVALO, 0.0-0.3) (13). Otros Estudios Que utilizaron
Marcadores angiognicos en Poblaciones de Alto Riesgo de han encontrado
Resultados Ms Modestos (14, 15). Ninguno de ESTOS hallazgos Han Sido validados
En Una cohorte independiente. Futuro Estudios para evaluar la Utilidad Clnica de
Prediccion Temprana a Travs de biomarcadores y Su Relacin Con
preeclampsiarelated s necesitan Resultados materno-fetales adversos.

Protena-13 de la placenta y Otros Marcadores
Algunos Estudios de han sugerido en El Primer Trimestre de Circulacin
Niveles de Protena placentaria-13 hijo significativamente Ms bajos en las Mujeres
Que van a desarrollar preeclampsia de inicio Temprano y parto Prematuro .
Combinando firsttrimester protena-13 de la placenta estafa Otra predictivo
Marcadores pueden mejorar AN Mas El predictivo RENDIMIENTO. Un Estudio
sugiere Que 14 metabolitos bao plasma Diferentes Tienen Poder discriminatorio
robusta en la identificacion preeclampsia una las 15 Semanas de Gestacin (18).
Ampliar Se necesitan Estudios prospectivos prrafo DETERMINAR SI ESTOS Nuevos
biomarcadores Seran valiosos para la prediccion de la preeclampsia Temprana
Gineco-Obtetricia
44

PREDICCIN DE RESULTADOS ADVERSOS EN PACIENTES CON
HIPERTENSIN GESTACIONAL Y PREECLAMPSIA
Los biomarcadores pueden ser tambin tiles para evaluar adverso los resultados en
los pacientes que presentan gestacional hipertensin o preeclampsia. El cido rico ha
sido ampliamente estudiados en este entorno, y las concentraciones elevadas se han
sugerido como til en la identificacin de las mujeres con hipertensin gestacional que
puede progreso a la preeclampsia, desarrollar materno adverso los resultados fetales,
o ambos (19-21). Un reciente prospectivo estudio sugiri que el cido rico podra ser
una precisa predictor en esta poblacin, con una predictivo positivo valor de 91,4%
para un punto de corte de 5,2 mg / dL (22). Circu.
factores angiognicos Lating tambin se han evaluado en el ajuste de triaje en mujeres
con sospecha de preeclampsia y se han encontrado para ser de uso potencial en la
identificacin de los resultados materno-fetales adversos posteriores (23-25). Entre los
participantes que se presentaron prematuro (menos de 34 semanas de gestacin), una
sFlt-1 / Relacin de PlGF de 85 o mayor tena un predictivo positivo valor de 86,0% y
una LR positiva de 12,2 para predecir resultados materno-fetales adversos que
ocurren dentro 2 semanas de la presentacin.
La mayor utilidad de estas pruebas sera la de gobernar a cabo la progresin de la
hipertensin gestacional a preeclampsia o resultados adversos. Los factores
angiognicos
Tambin se han evaluado para este propsito. en uno estudiar, entre los participantes
que fueron evaluados en el unidad de evaluacin, antes de las 34 semanas de
gestacin (n = 176), un plasma sFlt-1 / ratio de PlGF de menos de 85 tena un
negativo valor predictivo de 87,3% y una LR negativo de 0,29. Un total de 16 mujeres
tena prueba de falsos negativos resultados; 10 de ellos tuvieron resultados adversos
que podran no debe atribuirse a la preeclampsia. Otro estudio encontrado que un /
sFlt-1 relacin de 0,033 mltiplos de la PlGF mediana tuvo una sensibilidad del 93%
con un LR negativo de 0,09 para la identificacin de los pacientes que present en
menos de 34 semanas de gestacin y que dio a luz dentro de los 14 das a causa de la
preeclampsia (25). El disponibilidad de biomarcadores para rpidamente y con
precisin evaluar en la presentacin inicial del riesgo de progresin a preeclampsia o
resultados adversos podra ayudar en gran medida en el manejo de pacientes con
hipertensin gestacional. Del mismo modo, al ser capaz de diferenciar la preeclampsia
que hara o dejara de estar asociada con resultados adversos seran tiles para guiar
Gineco-Obtetricia
45

el tratamiento. Sin embargo, ambos demandan alta seguridad (valor predictivo
negativo y LRs negativos bajos) que el paciente no va a progresar a los resultados
adversos.
Los grandes ensayos prospectivos que evalen la utilidad clnica de
Se necesitan biomarcadores en este contexto antes de poder hacer recomendaciones.
CONSIDERACIONES CLNICAS
A partir de 2012, hay una sola prueba predice confiablemente preeclampsia. Un
extenso trabajo identifica claramente factores-especialmente angiognicos sFlt-1,
PlGF y endoglina soluble A principios del segundo trimestre herramientas de
probabilidades para la prediccin de la preeclampsia de inicio temprano; sin embargo,
esta requiere una mayor investigacin (1). La evidencia actual sugiere que una
combinacin de estos biomarcadores a lo largo con estudios Doppler de arteria uterina
pueden proporcionar la mejor exactitud de prediccin para la identificacin de
earlyonset preeclampsia (26). Tambin es importante para la prctica de obstetras
darse cuenta de que estos biomarcadores sonno aprobados por la Food and Drug
Administration de Estados Unidos y, por lo tanto, no estn disponibles para el uso
clnico.
Normalizacin de estos ensayos en las distintas plataformas automatizadas y estudios
prospectivos que demostrar la utilidad clnica se necesitan. No hay evidencia fue
localizado para apoyar la hiptesis de que precisa prediccin de la preeclampsia de
inicio temprano se puede seguir por intervenciones o seguimiento cercano que
mejoran resultado materno o el resultado fetal o ambas. El uso de predictores para
diferenciar las mujeres con gestacin hipertensin que estn en riesgo de progresin a
los resultados de preeclampsia o adversos sera til. pruebas para este propsito
exigir alta certeza de que los resultados
No ser malo y exigir pruebas rigurosas para utilidad clnica, que todava no ha tenido
lugar.
Pruebas de deteccin para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de una
historia clnica adecuada para evaluar la
No se recomienda factores de riesgo.
Gineco-Obtetricia
46


CAPITULO IV
PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
Estrategias para prevenir la preeclampsia han sido estudiado ampliamente en los
ltimos 20 aos. No intervencin hasta la fecha se ha demostrado inequvocamente
eficaz.
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Gineco-Obtetricia
47

Se ha planteado la hiptesis de que las alteraciones en sistmico -prostaciclina
tromboxano equilibrio contribuyen a la preeclampsia. Adems, la inflamacin se
incrementa en preeclampsia . Dosis bajas de aspirina (81 mg o menos), un agente
antiinflamatorio que bloquea la produccin de tromboxanos, se ha estudiado en
docenas de ensayos para la prevencin de la preeclampsia, tanto en alto riesgo los
grupos y en las mujeres nulparas sanas. para las mujeres con alto riesgo de
preeclampsia, varios, los primeros ensayos pequeos aspirina diaria sugerida tena un
protector significativo efecto . Estos resultados inicialmente prometedores fueron no se
ha confirmado en tres grandes aleatorizado controlado ensayos. Los tres estudios
encontraron una significativa tendencia hacia una menor incidencia de preeclampsia
en los grupos tratados con aspirina sin efectos adversos importantes. A posterior
meta-anlisis exhaustivo de los agentes antiplaquetarios para prevenir la
preeclampsia, que incluy ms de 30.000 mujeres de 31 ensayos en diferentes
estados de riesgo sugiere que los agentes antiplaquetarios tienen un modesto
beneficiar, con un riesgo relativo (RR) de preeclampsia de 0,90 (95% intervalo de
confianza [IC], 0,84 a 0,97) para participantes tratados con aspirina.
Un seguimiento Cochrane meta-anlisis de 59 ensayos con ms de 37.000 mujeres,
encontr una reduccin del 17% en el riesgo de preeclampsia asociado con el uso de
agentes antiplaquetarios, con un aumento significativo en absoluto la reduccin del
riesgo en las mujeres que estn en alto riesgo de la enfermedad . La preocupacin
sigue siendo que este hallazgo puede reflejar el sesgo de publicacin (es decir, un
temprano ensayo pequeo, positivo es ms probable de ser publicados que una
pequea, negativo prueba) o casuales hallazgos debido a que los ensayos ms
grandes el anlisis no mostr una proteccin significativa efecto. Sin embargo, dosis
bajas de aspirina parece ser seguro sin efectos adversos importantes o evidencia de
aumento de la hemorragia o desprendimiento prematuro de placenta. El nmero de
pacientes necesario a tratar est determinada por la prevalencia de la enfermedad y la
magnitud del efecto del tratamiento.
Para las mujeres de bajo riesgo con una prevalencia del 2%, lo hara ser necesarios
para tratar 500 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia. En cambio, entre las
mujeres de alto riesgo con una prevalencia del 20%, sera necesario tratar a 50
mujeres para prevenir un caso de preeclampsia (ver tabla de nmeros 4-1for necesario
a tratar sobre la base de prevalencia.) Varias condiciones de alto riesgo (crnica
hipertensin, preeclampsia pretrmino anterior, y la diabetes) presentan este grado de
riesgo. Dado el modesto pero efecto protector significativo, profilaxis con aspirina en
dosis bajas puede ser considerada como la prevencin primaria de la preeclampsia en
Gineco-Obtetricia
48

mujeres con alto riesgo de referencia y, si se utiliza, debe iniciarse a finales del primer
trimestre (8)
TABLA 4-1.PARIS nmero necesario a tratar con tasas de eventos muestra la lnea de base ^
Lnea de base de la muestra PARIS Nmero riesgo relativo necesario a tratar
tasa de eventos (IC del 95%) (IC del 95%)
Pre-eclampsia 18% 0 90 (0 84-0 97) 56 (35 a 185)
6% 167 (104-556)
2% 500 (313-1667)
Prematuro <34 semanas 20% 0 90 (0 83-0 98) 50 (29 a 250)
10% 100 (59-500)
2% 500 (294-2500)
Muerte perinatal 7% 0 91 (0 81-1 03) 159 (75-476)
4% 278 (132-833)
1% 1.111 (526-3.333)
Pequeo para la edad gestacional del beb 15% 0 90 (0 81-1 01) 67 (35 a 667)
10% 100 (53-1000)
1% 1000 (526-10 000)
El embarazo con resultado adverso grave 25% 0 90 (0 85-0 96) 40 (27-100)
15% 67 (44-167)
7% 143 (95-357)

Tomado de la revista The Lancet, Vol. 369, Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ,
Stewart LA, agentes antiplaquetarios para la prevencin de la preeclampsia: un meta-
anlisis de los datos de pacientes individuales, PARIS Grupo Colaborativo. 1791-1798,
Copyright 2007, con permiso de Elsevier.

Para las mujeres con un historial mdico de la preeclampsia y parto prematuro de
inicio temprano a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en ms de
un embarazo previo, iniciando la administracin de una dosis baja diaria (60-80 mg) de
aspirina a partir de :
Se sugiere el final del primer trimestre. *
Gineco-Obtetricia
49

discusin del uso de aspirina a la luz del riesgo individual se justifica.

LA SUPLEMENTACIN ANTIOXIDANTE CON LA VITAMINA C Y LA VITAMINA E
Dado que el estrs oxidativo parece contribuir a la patognesis de la preeclampsia, se
ha sugerido que los antioxidantes pueden prevenir la preeclampsia. A pesar de
entusiasmo inicial para el uso de una combinacin de los antioxidantes vitamina C y
vitamina E para este propsito, grandes ensayos aleatorizados, controlados con
placebo realizados durante el embarazo encontrado que la suplementacin con la
vitamina C y la vitamina E no redujo el riesgo de preeclampsia o mejorar los resultados
maternos y fetales endiversas poblaciones (9-12). Una reciente revisin sistemtica
Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios (20.748 mujeres) que utilizan la
vitamina C y la vitamina E para la prevencin de la preeclampsia no encontr beneficio
(RR, 0,94, IC 95%, 0,82-1,07) (13)

La administracin de vitamina C o la vitamina E para prevenir la preeclampsia no se
recomienda.
OTRAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES
Varios estudios han examinado la eficacia de los suplementos de calcio para prevenir
la preeclampsia. en una cohorte grande de los EEUU de las mujeres primparas sanas,
la administracin de suplementos de calcio no redujo la incidencia de preeclampsia.
Sin embargo, los suplementos de calcio se podra esperar que sea de mayor beneficio
en las mujeres que tienen una deficiencia nutricional de calcio. A meta-anlisis de 13
Gineco-Obtetricia
50

ensayos que involucr a 15.730 mujeres inform una reduccin significativa en el
riesgo de preeclampsia con la administracin de suplementos de calcio (RR, 0,45, IC
del 95%, 0,31 a 0,65), con el mayor efecto entre las mujeres con la ingesta de calcio
basal baja (RR, 0,36, IC del 95%, 0,20-0,65) (15). Por lo tanto, la suplementacin de
calcio (1,5 Y 2 g) se puede considerar en mujeres embarazadas a partir de
poblaciones con baja ingesta de calcio (menos de la lnea de base 600 mg / d). Este
no es el caso en los Estados Unidos o otros pases desarrollados.
La deficiencia de vitamina D se ha sugerido como un factor contribuyendo a la
preeclampsia; sin embargo, si la suplementacin con vitamina D es til es
desconocido.
La evidencia es insuficiente para establecer conclusiones fiables con respecto a otras
intervenciones nutricionales, como el pescado o aceite de ajo, que se han utilizado
para prevenir la preeclampsia. Las protenas y caloras restriccin para obesos las
mujeres embarazadas no muestra reduccin en el riesgo de preeclampsia o
hipertensin gestacional y mayo aumentar el riesgo de restriccin del crecimiento
intrauterino y debe evitarse Ingesta Diettica Sal.
Una revisin sistemtica de todos los ensayos que estudiaron restriccin de sodio (603
mujeres) no encontr significativa beneficios (RR, 1,11). Sin embargo, los ensayos no
podrn haber tenido un poder estadstico adecuado para detectar un beneficio. Del
mismo modo, el meta-anlisis de aproximadamente 7000 pacientes asignados al azar
a partir de los ensayos clnicos sugiere que los diurticos no redujo la incidencia de
preeclampsia .

Se sugiere que la sal en la dieta no se limite durante el embarazo para la prevencin
de la preeclampsia.
Las modificaciones de estilo de vida
Aunque el reposo en cama ha sido sugerida como un preventivo estrategia, la
evidencia de esto es escaso el nico, dos estudios encuentra que el reposo en cama
evaluado como una estrategia preventiva eran tanto pequeo (32 participantes y 72
participantes) y no evaluaron perinatal y la morbilidad y mortalidad materna y los
Gineco-Obtetricia
51

efectos adversos de reposo en cama. Sin embargo, el ejercicio regular se ha
planteado la hiptesis de prevenir la preeclampsia, mejorando vascular de funcin (20,
21). En las mujeres que no estn embarazadas, ejercicio moderado se ha demostrado
para reducir la hipertensin y la enfermedad cardiovascular. Treinta minutos de
ejercicio moderado casi todos los das la actualidad se recomienda durante el
embarazo normal . Moderado el ejercicio tambin se ha planteado la hiptesis de
estimular la angiognesis placentaria y mejorar endotelial materna disfuncin. Varios
pequeos ensayos clnicos han evaluado la utilidad de ejercicio moderado para la
prevencin de preeclampsia, pero los IC fueron demasiado ancho para hacer
establecer conclusiones confiables acerca de la eficacia (23). Grande Se necesitan
ensayos clnicos controlados aleatorios que puede evaluar si el ejercicio moderado
puede revertir marcadores de disfuncin endotelial y prevenir resultados adversos del
embarazo
Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin de otra actividad fsica no ser
utilizado para la primaria prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones.

CAPITULO V
GESTIN DE PREECLAMPSIA Y SNDROME HELLP

Gineco-Obtetricia
52

La primera consideracin en la gestin de las mujeres con hipertensin gestacional
leve preeclampsia o sin caractersticas graves es siempre la seguridad de la mujer y
su feto.
La segunda es la entrega de un recin nacido maduro que lo har no requieren
atencin neonatal intensiva o prolongada.
Una vez que el diagnstico de hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin
caractersticas graves se establece, gestin posterior depender de los resultados de
evaluacin materna y fetal, la edad gestacional, la presencia de mano de obra o la
ruptura de membranas, hemorragia vaginal, y los deseos de la mujer (Fig. 5-1)

GESTIN DE PREPARTO
Evaluacin inicial
Al momento del diagnstico, todas las mujeres deben tener un conteo sanguneo
completo (CBC) con recuento de plaquetas y la evaluacin de la creatinina srica y los
niveles de enzimas hepticas, ser evaluado por protena en la orina (recoleccin de 24
horas o ratio protena / creatinina), y contestar preguntas sobre los sntomas
preeclampsia de grave. Evaluacin fetal debe incluir
Evaluacin ecogrfica para el peso fetal estimado y el ndice de lquido amnitico
(calculado en centmetros), prueba sin estrs (NST), y el perfil biofsico (BPP) si
NST es no reactivo. Las mejores prcticas indican la hospitalizacin y la entrega para
uno o ms de los siguientes:
37 0/7 semanas o ms de gestacin
placenta abruptio Sospecha
34 0/7 semanas o ms de gestacin, adems de cualquiera de los siguiente:
- El trabajo progresivo o rotura de membranas
- Estimacin ecogrfica del peso fetal menos que el quinto percentil
- El oligohidramnios (ndice de lquido amnitico persistente menos de 5 cm)
- BPP persistente 10.6 o menos (normal 8/10 10/10)
Para las mujeres que no han tenido hijos, de gestin ocurrir en el hospital o en casa
con restringido actividad y materna en serie y evaluacin fetal
Gineco-Obtetricia
53

EVALUACIN CONTINUA
La evaluacin continua de las mujeres que no han dado nacimiento que tengan
hipertensin gestacional o preeclampsia leve y sin caractersticas graves consiste en
lo siguiente:
Evaluacin Fetal incluye cantidad de patadas del diario, la ecografa para determinar
el crecimiento fetal cada 3 semanas, y la evaluacin volumen de lquido amnitico al
menos una vez por semana. Adems, una vez por semana durante NST pacientes con
hipertensin gestacional y un NST dos veces por semana para los pacientes con
preeclampsia sin caractersticas graves se sugiere. La presencia de un NST no
reactivo requiere pruebas BPP. La frecuencia de estas pruebas puede ser modificado
basa en hallazgos clnicos posteriores

En el momento de la visita al consultorio oa la clnica para las pruebas prenatales, la
presin arterial (PA) se ha de evaluar. en los pacientes con hipertensin gestacional,
una determinacin de BP adicional se debe realizar, adems de la obtenida en el NST
semanal. Este adicional BP determinacin se puede realizar en la oficina o en casa.
Adems, las mujeres con hipertensin gestacional deben ser evaluados para
proteinuria en cada visita prenatal, pero tras el diagnstico de preeclampsia, una
evaluacin adicional de la proteinuria es ya no es necesario.
Gineco-Obtetricia
54

Evaluacin Maternal laboratorio incluye un CSC y enzimas hepticas y la evaluacin
del nivel de creatinina srica al menos una vez a la semana. La frecuencia de estas
pruebas pueden ser modificados en base a los hallazgos clnicos posteriores.
Los pacientes son instruidos para tener una dieta regular con sin restriccin de sal.
En el momento del diagnstico y en cada subsecuente visita, las mujeres son
instruidos para reportar sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza severos,
visuales cambios, dolor epigstrico, y falta de aliento).
Tambin se les aconseja que venir de inmediato a la hospital o consultorio si
desarrollan sntomas persistentes, dolor abdominal, contracciones, sangrado vaginal,
ruptura de membranas, o disminucin del feto movimientos.
Durante la gestin fuera del hospital, la inicio de movimiento fetal disminuido o
anormal crecimiento de la altura del fondo del tero (menos de 3 cm de lo que es
esperado para la edad gestacional) requiere pronta pruebas fetales con NST y la
estimacin de amniticovolumen de lquido. El desarrollo de nuevos signos o sntomas
de preeclampsia severa o grave la hipertensin (presin arterial sistlica de 160 mm
Hg o mayor o diastlica de 110 mm Hg o ms en la repeticin mediciones) o evidencia
de crecimiento fetal restriccin requiere hospitalizacin inmediata. en
Adems, un aumento de la concentracin de hgado enzimas o trombocitopenia
requiere hospitalizacin.
En las mujeres con hipertensin gestacional leve, la progresin a hipertensin
gestacional o preeclampsia severa a menudo se desarrolla dentro de 1-3 semanas
despus del diagnstico, mientras que en las mujeres con preeclampsia sin
caractersticas graves, la progresin de la preeclampsia severa pueden ocurrir en
cuestin de das.

La estrecha vigilancia de mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia sin
graves con caractersticas evaluacin de serie de sntomas maternos y el movimiento
fetal (todos los das por la mujer) y mediciones seriadas de BP (dos veces por
semana), y evaluacin de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepticas
(semanal) se sugiere.
Gineco-Obtetricia
55

Para las mujeres con hipertensin gestacional, el seguimiento al menos una vez por
semana con la evaluacin de la proteinuria en la oficina y con una semana adicional
Se sugiere la medicin de la PA en casa o en la oficina.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir severa hipertensin gestacional
y hemorrgico materno accidentes cerebrovasculares. En general, no existe un
consenso en cuanto a la manejo de la hipertensin no severa; ensayos previos no se
han diseado para definir la madre y el beneficios y riesgos perinatales. La terapia
puede disminuir progresin a hipertensin grave pero puede ser tambin asociada con
el deterioro del crecimiento fetal. A reciente revisin sistemtica de 46 ensayos (4282
mujeres) control de la PA evaluado en mujeres con hipertensin leve a moderada. Los
autores concluyeron que se no est claro si la terapia antihipertensiva es que vale la
pena. En los ensayos que compararon el tratamiento con placebo, el riesgo de
desarrollar hipertensin grave se redujo a la media (riesgo relativo [RR], 0,50; intervalo
de confianza del 95%[IC]: 0,41 a 0,61), pero no tiene efecto sobre el desarrollo de o
progresin de la preeclampsia (RR, 0,97, IC del 95%, 0,83-1,13), eclampsia, edema
pulmonar, fetal o muerte neonatal (RR, 0,73, IC 95%, 0,50 a 10,8), parto prematuro
(RR, 1,02, IC 95%, 0,89-1,16), o pequeos para la edad gestacional lactantes (RR,
1,04, IC del 95%, 0,84 a 1,27) De los 29 ensayos que evaluaron orales -bloqueantes,
se encontr que estos agentes a asociarse con una disminucin del riesgo de
hipertensin grave (RR, 0,37; 95% CI, 0,26-0,53), pero con un aumento en la tasa de
pequeos para la edad gestacional (RR bebs, 1,36; 95% CI, 1,02 a 1,82). Estas
revisiones concluyeron que no haba pruebas suficientes de que el tratamiento de
hipertensin no severa mejora los resultados maternos y neonatales. El Instituto
Nacional para la
Salud y Excelencia Clnica directrices recomiendan el tratamiento en los niveles de PA
a 150 mm Hg sistlica o 100 mm Hg diastlica, o ambos. Dada la rareza de la
hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva y su falta de asociacin con
la hipertensin gestacional, la terapia antihipertensiva para este resultado es no es
Gineco-Obtetricia
56

beneficiosa en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada hipertensin
gestacional, y el tratamiento expone la mujer y su feto a medicamentos potencialmente
dainos sin pruebas claras del beneficio .
Adems, existe la preocupacin de que la reduccin materna BP puede comprometer
el flujo de sangre a la fetoplacentario unidad.

Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia con una PA
persistente de menos de 160 mm Hg sistlica o diastlica de 110 mm Hg, se sugiere
que los medicamentos antihipertensivos no sean administrada.

BED REST
Reposo completo o parcial se ha recomendado para mejorar los resultados del
embarazo en mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia severa sin
caractersticas. Sin embargo, una revisin Cochrane de cuatro ensayos aleatorios que
compararon el reposo en cama sin descanso en las mujeres embarazadas con
hipertensin leve encontr insuficiente pruebas para proporcionar orientacin para la
prctica clnica, lo que sugiere que el reposo en cama no debe ser rutinariamente
recomendada para el manejo de la hipertensin en el embarazo (12). Adems,
prolongado reposo en cama durante la duracin del embarazo aumenta el riesgo de
tromboembolismo.

Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia y sin rasgos severos,
se sugiere que el estricto reposo en cama no prescriba.
Gineco-Obtetricia
57

* El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en el que los diferentes
niveles de descanso, ya sea en casa o en el hospital, puede estar indicada para
mujeres individuales. El recomendaciones anteriores no cubren asesoramiento en
materia de la actividad fsica en general y el trabajo manual o en la oficina.
Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por razones distintas reposo en
cama, tales como para la vigilancia materna y fetal. El grupo de trabajo acord que la
hospitalizacin de la madre y el feto la vigilancia es intensivo en recursos y debe ser
considerada como una prioridad para la investigacin y las recomendaciones futuras

PRUEBAS FETAL
Hipertensin materna o preeclampsia es un riesgo conocido Factor para la muerte
perinatal y es una indicacin comn para la prueba prenatal. Limitado a no existen
datos sobre cundo comenzar las pruebas fetales, la frecuencia de las pruebas, y que
la prueba de usar en ausencia de crecimiento fetal de restriccin (13). En ausencia de
ensayos aleatorizados la comparacin de la prueba versus ninguna prueba, no queda
claro si la prueba fetal prenatal mejora el resultado en estos embarazos.
Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa para
evaluar el crecimiento fetal y se sugiere pruebas prenatales para evaluar el estado
fetal.
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en
Se recomienda mujeres con preeclampsia, evaluacin fetoplacental que incluye la
velocimetra Doppler de la arteria umbilical como una prueba prenatal complemento.

Gineco-Obtetricia
58

GESTIN INTRAPARTO
Momento de la entrega
En las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia leve y sin rasgos severos
entre 34 0/7 semanas de gestacin y 37 0/7 semanas de gestacin, no hay ensayos
controlados aleatorios que indican que el manejo expectante o bien mejorar los
resultados perinatales o aumentar riesgos maternos o fetales. El riesgos asociados
con el manejo expectante incluyen el desarrollo de la hipertensin severa (10-15%),
eclampsia (0,2-0,5%), HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, y) el
sndrome de bajo recuento de plaquetas (1-2%), desprendimiento prematuro de
placenta (0,5-2%), el crecimiento fetal restriccin (10-12%), y la muerte fetal (0,2-
0,5%). Sin embargo, la entrega inmediata se asocia con aumento de las tasas de
ingreso en el intensivos neonatales unidad de cuidados, complicaciones respiratorias
neonatales, y un ligero aumento en comparacin con la muerte neonatal.Los bebs
nacidos a trmino o despus 0/7 37 semanas de gestacin.
Por lo tanto, teniendo en cuenta la relacin riesgo-beneficio entre Los dos planes de
gestin, retrospectiva disponible los datos sugieren que el equilibrio debe estar a favor
de continua supervisin y entrega de 37 semanas de 0/7 gestacin en la ausencia de
pruebas fetales anormales o otras condiciones graves (por ejemplo, la rotura
prematura de membranas, trabajo de parto prematuro o sangrado vaginal).
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin rasgos
severos y no hay indicacin para la entrega antes de las 37 semanas de 0/7 la
gestacin, el manejo expectante con la madre y se sugiere la monitorizacin fetal.
En las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin rasgos severos,
se llev a cabo un gran ensayo multicntrico de los Pases Bajos, que incluy 756
mujeres con embarazos nicos en 36-41 7.6 semanas de gestacin que fueron
asignados para la induccin del parto o un control expectante (16).
El resultado primario fue un compuesto de adverso resultados maternos (preeclampsia
grave de inicio reciente,
Gineco-Obtetricia
59

El sndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o desprendimiento prematuro de
placenta). Los resultados secundarios fueron la morbilidad neonatal y la tasa de partos
por cesrea. La induccin del parto se asoci con una significativa reduccin en el
resultado materno adverso compuesto (RR, 0,71, IC del 95%, desde 0,59 hasta 0,86),
pero no hubo diferencias en tasas de complicaciones neonatales o parto por cesrea
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin caractersticas
graves en o ms all 37 0/7 semanas de gestacin, el parto en lugar de
Se sugiere la observacin continua.

SULFATO DE MAGNESIO PROFILAXIS
Slo hay dos doble ciego, controlados con placebo ensayos que han evaluado el uso
de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia y sin caractersticas graves . No
se produjeron casos de eclampsia entre 181 mujeres asignadas al placebo, y no hay
diferencias ocurrido en el porcentaje de mujeres que progresado a preeclampsia
severa (12,5% en el grupo de magnesio en comparacin con 13.8% en el grupo
placebo; RR, 0,90; 95% CI, 0,52 a 1,54). Sin embargo, el nmero de mujeres incluidas
en estos ensayos es demasiado limitada para dibujar conclusiones vlidas. Sobre la
base de una tasa de eclampsia del 0,5%, y suponiendo una reduccin del 50% por el
sulfato de magnesio (0,25% tasa) (a = 0,05 y = 0.2) aproximadamente 10.000
mujeres tendran que estar inscritos en cada grupo para encontrar una reduccin
significativa de la eclampsia en mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos
tratados con sulfato de magnesio. El nmero de mujeres necesarias para ser
estudiado para hacer frente a la morbilidad materna grave que no sea eclampsia es
incluso mayor.
Aunque el uso universal de sulfato de magnesio terapia en la preeclampsia y sin
caractersticas graves es no se recomienda, ciertos signos y sntomas (dolor de
cabeza, alteracin del estado mental, visin borrosa, escotomas, clonus y abdominal
en el cuadrante superior derecho dolor) que tradicionalmente han sido considerados
como premonitoria de convulsiones y debe ser considerado en el eleccin para la
iniciacin de la terapia de sulfato de magnesio.
Gineco-Obtetricia
60

Debido a que el curso clnico de las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos
puede repentinamente cambiar durante el parto, todas las mujeres con preeclampsia
sin caractersticas graves que estn en el trabajo deben ser seguido de cerca para la
deteccin precoz de la progresin a una enfermedad grave. Esto debe incluir la
vigilancia de BP y sntomas maternos durante el parto as como inmediatamente
despus del parto. Terapia de sulfato de magnesio debe ser iniciado si hay progresin
a enfermedad grave

Para las mujeres con preeclampsia con la PA sistlica de menos de 160 mm Hg y
una presin arterial diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay sntomas maternos,
se sugiere que el sulfato de magnesio no puede administrar universalmente para la
prevencin de la eclampsia.

LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS PARA TRATAR LA GRAVE
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Los objetivos del tratamiento de la hipertensin severa son a prevenir cardiovascular
potencial (insuficiencia cardaca congestiva y la isquemia miocrdica), lesin renal
(renal o fracaso), o cerebrovascular (isqumico o hemorrgico ictus) complicaciones
relacionadas con grave no controlada la hipertensin. No hay ensayos aleatorios en el
embarazo podran ser identificados para determinar el nivel de la hipertensin a tratar
para prevenir estas complicaciones. Los datos de los serie de casos-como as tambin
de pases en desarrollo donde no se utilizaron medicamentos antihipertensivos en las
mujeres con hipertensin gestacional grave o grave preeclampsia-revela aumento de
las tasas de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y muerte. Estos potencialmente
mortal complicaciones maternas justifican recomendar el uso de medicamentos para
reducir la PA a un rango seguro a pesar de que la magnitud de este riesgo es
desconocido.
Varios ensayos aleatorios compararon diferentes frmacos antihipertensivos durante el
embarazo. En estos ensayos, la hidralazina parenteral se compar con labetalol u oral
Gineco-Obtetricia
61

nifedipina. Una revisin sistemtica Cochrane actualizada 35 ensayos que incluyeron
3.573 mujeres encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia o la
seguridad
entre hidralazina y labetalol, o entre la hidralazina y cualquier bloqueador de los
canales de calcio . El resultados de estos ensayos sugieren que la hidralazina,
labetalol, o nifedipina oral pueden ser utilizados para tratar agudo severo hipertensin
en el embarazo, siempre y cuando el proveedor mdico est familiarizado con el
frmaco a utilizar, incluyendo la dosis, el tiempo de espera de inicio de la accin, y el
potencial efectos adversos y contraindicaciones.
Existe preocupacin terica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de
magnesio puede dar lugar a una hipotensin excesiva y bloqueo neuromuscular. A
opinin sobre el tema lleg a la conclusin de que el uso combinado de estos
medicamentos no incrementa estos riesgos; sin embargo, esta recomendacin se
bas en datos limitados.
En las mujeres que requieren medicamentos antihipertensivos para la hipertensin
severa, la eleccin y la va de administracin de medicamentos debe basarse
principalmente en familiaridad y la experiencia del mdico, adverso efectos y
contraindicaciones de los medicamentos prescritos, la disponibilidad local, y el costo.

Para las mujeres con preeclampsia con hipertensin grave durante el embarazo
(presin sistlica sostenida de al menos de 160 mm Hg o diastlica de al menos 110
mm Hg), se recomienda el uso de la terapia antihipertensiva.

LA PREECLAMPSIA SEVERA
Preeclampsia severa puede dar lugar a complicaciones tanto agudas y de largo plazo,
tanto para la mujer y su recin nacido.
Las complicaciones maternas graves de preeclampsia incluyen edema pulmonar,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sndrome de dificultad respiratoria
aguda, coagulopata, insuficiencia renal grave, y lesiones de la retina.
Gineco-Obtetricia
62

Estas complicaciones son ms probable que ocurra en el presencia de trastornos
mdicos preexistentes y con disfuncin aguda de rganos materna relacionada con
preeclampsia.
Complicaciones fetales y neonatales de resultado severa preeclampsia de la
exposicin a insuficiencia tero-placentaria o de parto prematuro, o ambos.
El curso clnico de la preeclampsia severa es a menudo que se caracteriza por un
deterioro progresivo de la mortalidad materna y las condiciones fetales si no se
persigue la entrega.
Por lo tanto, en el inters de la mujer y su feto,
Se recomienda la entrega cuando la edad gestacional est en o ms all de 34
semanas 0/7. Adems, la entrega rpida es la opcin ms segura para la mujer y su
feto cuando hay evidencia de edema pulmonar, insuficiencia renal, desprendimiento
prematuro de placenta, trombocitopenia grave, coagulacin intravascular diseminada,
cerebral persistente sntomas, desalentador prueba fetal o muerte fetal
independientemente de la edad gestacional en mujeres con graves preeclampsia
antes de las 34 semanas de gestacin 0/7 (21-23) (Fig. 5-2).

Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all 34 0/7 semanas de
gestacin, y en aquellos con condiciones inestables materno-fetal,
independientemente de la edad gestacional, la entrega pronto despus de la
estabilizacin materna se recomienda.
Calidad de los datos: Moderado
MANEJO EXPECTANTE
Ensayos aleatorios
El grupo de trabajo slo dos encontraron public aleatorizado ensayos de entrega
versus conducta expectante de prematuro preeclampsia severa. Un grupo de
investigadores estudiaron a 38 mujeres con preeclampsia severa entre las 28
semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin. Dieciocho mujeres recibieron
atencin prenatal corticosteroides para la maduracin fetal y fueron luego tratada con
expectacin, con entrega slo para concreto materna o indicaciones fetales. Otros 20
Gineco-Obtetricia
63

pacientes fueron asignados a recibir corticosteroides prenatales con entrega prevista a
las 48 horas. Latencia para delivery (7,1 das frente a 1,3 das, p <0,05) y gestacional
edad al momento del parto (223 das frente a 221 das, p <0,05) eran tanto ms con la
conducta expectante, mientras que el total de complicaciones neonatales se redujeron
(33% versus 75%, p <0,05) en comparacin con la prevista entrega. Otro grupo de
investigadores estudi a 95 mujeres con preeclampsia severa y no concurrente
enfermedad mdica (renal, diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad del tejido
conectivo)o obsttrica (sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, gestacin
multifetal o parto prematuro) complicaciones en 28-32 semanas de gestacin (25).
Aquellos asignados al azar a recibir manejo expectante dio a luz a una ms avanzada
la edad gestacional (32,9 semanas frente a 30,8 de gestacin semanas de gestacin;
P = 0,01) y tenan los recin nacidos que necesaria unidad de cuidados intensivos
neonatales menos frecuente ingreso (76% frente a 100%, p <0,01), tenan el sndrome
de dificultad respiratoria menos frecuente (22,4% frente a 50%; P = 0,002), y tena
necrotizante menos frecuente enterocolitis (0% versus 10,9%, p = 0,02), pero lo ms
frecuente peso al nacer pequeo para la edad gestacional (30,1 frente a 10,9; P =
0,04). No hay casos de eclampsia materna o edema pulmonar se inform en ninguno
de los ensayos.
Los casos de desprendimiento prematuro de placenta fueron similares en frecuencia
entre los grupos asignados al azar en ambos estudios;
El sndrome HELLP complicado slo dos expectante casos gestionados y una gestin
agresiva caso en este ltimo estudio (4,1% versus 2,1%).

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Los estudios de observacin de la conducta expectante de preeclampsia severa han
variado en su inclusin criterios e indicaciones para la entrega.
Algunos incluyeron slo mujeres que permanecieron estables despus de 24 - 48
horas de observacin, mientras que otras incluidas mujeres lograron expectante desde
el momento del diagnstico. En una revisin, los resultados maternos para manejo
expectante de la preeclampsia severa a menos de 34 semanas de gestacin
(presentado como percentil mediana; rango intercuartil) incluy cuidados intensivos
admisin a unidades, 27.6 (1.5, 52.6); El sndrome HELLP, 11.0 (5.3, 17.6);
hipertensin severa recurrente, 8.5 (3,3, 27,5); desprendimiento prematuro de
placenta, 5.1 (2.2, 8.5); edema pulmonar, 2,9 (1,4, 4,3); eclampsia, 1.1 (0, 2,0);
Gineco-Obtetricia
64

hematoma heptico subcapsular, 0,5 (0,2, 0,7); y accidente cerebrovascular, 0,4 (0,
3,1) (26). Resultados perinatales en esta estudio incluy muerte fetal, 2,5 (0, 11.3);
neonatal muerte, 7,3 (5,0, 10,7); asfixia perinatal, 7,4 (5,0, 10,0); y cualquier
complicacin neonatal, 65.9 (39.7, 75.7) (26). Los bebs pequeos para la edad
gestacional fueron comn (30-50%) despus de la conducta expectante.
Las indicaciones para la entrega con la conducta expectante de la preeclampsia grave
antes de las 34 semanas de gesta

cin eran fetal (36%), materna (40%), o materna y fetal (8,8%) (26). La frecuencia de
estas complicaciones, sin embargo, es desconocido en la ausencia de manejo
expectante
Gineco-Obtetricia
65

Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 0/7 semanas de gestacin
con maternal estable y condiciones fetales, se recomienda que continuaron embarazo
solo se realizarn en las instalaciones con materna adecuada y de cuidados intensivos
neonatales recursos.
CORTICOSTEROIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR FETAL,
Aunque los datos especficos de manejo expectante severa preeclampsia son ensayos
limitados, controlados aleatorios que los embarazos complicados por involucradas
sndromes de hipertensin han encontrado corticosteroides prenatales tratamiento
para dar lugar a dificultad respiratoria menos frecuente sndrome de (RR, 0,50, IC
95%, 0,35 a 0,72), neonatal muerte (RR, 0,50, IC 95%, 0,29-0,87), y la hemorragia
intraventricular (RR, 0,38, IC del 95%, desde 0,17 hasta 0,87). En un nico estudio
controlado con placebo en la semana betametasona en mujeres con preeclampsia
severa entre las 26 semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin, el tratamiento
(exposicin media de 1,7 dosis) redujo la frecuencia del sndrome de distrs
respiratorio (RR, 0,53; 95% CI, 0,35 a 0,82) y la hemorragia intraventricular (RR, 0,35,
IC 95%, 0,15-0,86), entre otros complicaciones (28). Si no se administr antes, y si es
anticipado que habr tiempo para la ventaja fetal de esta intervencin, la
administracin de corticosteroides prenatales se debe considerar independientemente
de un plan para manejo expectante.

Para las mujeres con preeclampsia severa receptora manejo expectante a las 34 0/7
semanas o menos de gestacin, la administracin de corticosteroides para
Se recomienda fetal beneficio madurez pulmonar.
LA PROTEINURIA GRAVE
La presencia de proteinuria severa en mujeres con preeclampsia severa sometidos a
tratamiento expectante no est asociado con peores resultados. en uno estudio de 42
mujeres a la expectativa con severa proteinuria (definida como 5 g / 24 h o mayor), se
Gineco-Obtetricia
66

produjo la prolongacin del embarazo significativa, las complicaciones maternas no
aumentaron, y la resolucin de renal
La disfuncin se produjo en todas las mujeres a los 3 meses despus parto. Un
segundo estudio clasifica las mujeres con preeclampsia grave de acuerdo con la
gravedad de la proteinuria como leve (menos de 5 g / 24 h), grave (5-9,9 g /
24 h), o masiva (ms de 10 g / 24 h) (30). No hubo diferencias en las tasas de
preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar, sndrome de
HELLP, muerte neonatal, o la morbilidad neonatal fueron identificados entre estos
grupos. Aunque aumenta la cantidad de proteinuria lo largo del tiempo con el manejo
expectante, este cambio es no predictivo de la prolongacin del embarazo o perinatal
resultados. Sobre la base de estos datos, proteinuria severa solo y el grado de cambio
en la proteinuria no se debe considerar criterios para evitar o terminar manejo
expectante.
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una decisin de entrega no debe
basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria.
GESTIN ANTES DEL LMITE DE LA VIABILIDAD FETAL
La preeclampsia grave que se desarrolla cerca del lmite de fetal viabilidad se asocia
con una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad perinatal, independientemente de
la conducta expectante (21-23, 26, 31, 32). Sin embargo, los datos respecto a los
resultados con el manejo expectante clasificados por semana gestacional al momento
del diagnstico son limitados.
Las tasas de supervivencia de 0/34 (0%), 4.22 (18.2%), y 15/26 (57,7%) se han
reportado despus expectante tratamiento de la preeclampsia severa antes de
iniciarse 23 0/7 semanas de gestacin, en 23 0/7 semanas de gestacin, ya las 24
semanas de gestacin 0/7, respectivamente (21, 23, 31). Otros informes han sugerido
tambin rara la supervivencia con el manejo expectante de la preeclampsia grave
antes de las 23 a 24 semanas de gestacin.
Orientacin explcita sobre la probabilidad de pobres resultados-incluyendo perinatales
respiratoria grave sndrome de dificultad, enfermedad pulmonar crnica y grave debe
proporcionar una hemorragia intraventricular con el manejo expectante. Esto es
Gineco-Obtetricia
67

especialmente importante en la presencia de un crecimiento fetal grave restriccin a
menos de 23 0/7 semanas de gestacin, cuando la tasa de mortalidad perinatal se
acerca al 100%. Otras complicaciones maternas, tales como El sndrome HELLP,
edema pulmonar e insuficiencia renal deben ser equilibrados con un mal resultado
perinatal.
Para las mujeres con preeclampsia grave y antes la viabilidad fetal, el parto despus
de la estabilizacin materna se recomienda. La conducta expectante no es
recomendado.

MATERNAL Y FETAL MONITOREO
Durante el manejo expectante, maternal y fetal condiciones deben ser vigilados con
frecuencia de la siguiente manera: evaluacin materna
Los signos vitales, la ingesta de lquidos y la produccin de orina deben ser
supervisados por lo menos cada 8 horas
Los sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza, cambios en la visin, dolor
o presin retroesternal, dificultad para respirar, nuseas y vmitos, y epigstrico dolor)
debe ser monitoreado por lo menos cada 8 horas
Presencia de las contracciones, ruptura de membranas, dolor abdominal o sangrado
deben ser controlados por lo menos cada 8 horas
Las pruebas de laboratorio (hemograma y evaluacin de las plaquetas contar,
enzima del hgado, y los niveles de creatinina en suero) debe realizarse diariamente.
(Estas pruebas se pueden espaciadas a cada dos das si se mantienen estables y el
paciente permanece asintomtico.) evaluacin fetal
La cantidad de patadas y NST con la contraccin uterina monitoreados diariamente
Perfil biofsico dos veces por semana
El crecimiento fetal serie se debe realizar cada 2 semanas y los estudios Doppler de
la arteria umbilical debe realizarse cada 2 semanas si se sospecha de la restriccin del
crecimiento fetal
Gineco-Obtetricia
68

INDICACIONES PARA SU ENTREGA DURANTE EXPECTANTE GESTIN
En los estudios publicados de pretrmino preeclampsia severa conducta expectante, la
entrega por lo general se ha perseguido en aproximadamente 34 semanas de
gestacin. Sin embargo, deterioro de las condiciones maternas o fetales antes de este
la edad gestacional es la razn ms comn para la entrega.Indicaciones maternas
para la entrega son delineados en la Figura 5-2. Entrega tambin debe ser
considerado para las mujeres cuya salud est disminuyendo o que son no adherentes
con la observacin como paciente interno en curso; aquellos que desarrollan
persistente dolor en el cuadrante superior derecho o epigstriconuseas o vmitos; y
los que desarrollar prematuro mano de obra o la ruptura prematura de las membranas.
Indicaciones maternas para la entrega
hipertensin severa recurrente
sntomas recurrentes de la preeclampsia severa
Insuficiencia renal progresiva (creatinina srica
concentracin superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin de la concentracin de
creatinina srica en el ausencia de otra enfermedad renal)
trombocitopenia persistente o sndrome de HELLP
Edema pulmonar
Eclampsia
placenta abruptio Sospecha
El trabajo progresivo o rotura de membranas
Indicaciones fetales para la entrega
La edad gestacional de 34 semanas 0/7
restriccin del crecimiento fetal grave (ultrasonogrfico estimacin del peso fetal
menor que el percentil)
oligohidramnios Persistentes (vertical mxima embolsar menos de 2 cm)
BPP de 4.10 o menos en al menos dos ocasiones 6 horas de espaciamiento
El flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler
Gineco-Obtetricia
69

Recurrentes desaceleraciones variables o tardas durante NST
Muerte fetal

Se sugiere que pueden administrar corticosteroides y la entrega diferida durante 48
horas si la madre y el condiciones fetales se mantienen estables para las mujeres con
preeclampsia grave y un feto viable en 33 07.06 semanas o menos de gestacin con
cualquiera de los siguientes:
- Ruptura prematura de membranas
- Trabajo
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro)
- Concentraciones de enzimas hepticas anmalas persistentes (el doble o ms de los
valores normales superiores)
- La restriccin del crecimiento fetal (menor que el percentil)
- Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm)
- Flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler
- Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento renal disfuncin
Se recomienda que los corticosteroides pueden dar si el feto es viable ya 33 6.7
semanas o menos de gestacin, pero la entrega no retrasarse despus de inicial
estabilizacin materna, independientemente de la edad gestacional para las mujeres
con preeclampsia severa que se complica an ms con cualquiera de los siguientes:
- eclampsia
- Edema pulmonar
Gineco-Obtetricia
70

- Evidencia de la condicin fetal nonreassurring
- Muerte fetal intraparto
RUTA DE ENTREGA EN PREECLAMPSIA
Cuando se indica el parto, el parto vaginal puede a menudo llevar a cabo, pero esto es
menos probable con la disminucin la edad gestacional. Con la induccin del parto, la
probabilidad de aumentos de parto por cesrea con la disminucin gestacional edad
(rango, 93-97% con menos de 28 semanas de gestacin, 53-65% a 28-32 semanas de
gestacin, y 31-38% en 32-34 semanas de gestacin).

Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el modo de entrega no necesita
ser cesrea entrega. El tipo de parto debe ser determinado por la edad gestacional del
feto, la presentacin fetal, estado cervical, y el estado materno-fetal.
ECLAMPSIA
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin crisis de gran mal en
una mujer con preeclampsia. La eclampsia es precedida por una amplia gama de
signos y sntomas, que van desde graves a ausente o mnima hipertensin, proteinuria
masiva para no, y prominente a ningn edema. Varios sntomas clnicos son
potencialmente til en la prediccin de la eclampsia inminente.
Estos incluyen occipital persistente o dolor de cabeza frontal, visin borrosa, fotofobia,
epigstrico o superior derecha dolor en el cuadrante o ambos, y alteracin del estado
mental. Convulsiones eclmpticas contribuyen sustancialmente a la morbilidad y la
mortalidad materna, especialmente en develses en desarrollo. Durante muchos aos,
estos fueron tratado con varios anticonvulsivos diferentes, y intentos para prevenir las
convulsiones eclmpticas se ejercieron espordicamente.
Las revisiones sistemticas de sulfato de magnesio para la tratamiento de la eclampsia
han demostrado su superioridad a la fenitona y diazepam. Para las mujeres con
Gineco-Obtetricia
71

eclampsia, el sulfato de magnesio se debe continuar durante al menos 24 horas
despus de la ltima convulsin. Por otra parte, una revisin sistemtica de seis
ensayos aleatorios que incluy a ms de 11.000 mujeres se manifestaron que en las
mujeres con preeclampsia, el magnesio disminuye la tasa de eclampsia en un 50%
(RR, 0,41; 95%
CI, 0,29-0,58) (39). En esta revisin, los regmenes de sulfato de magnesio utilizada
inclua una dosis de carga intravenosa de 4-6 g seguido por una dosis de
mantenimiento de 1-2 g / h durante al menos 24 horas. Adems, algunos estudios
utilizado un rgimen de mantenimiento intramuscular que es no se utiliza en los
Estados Unidos. Las mujeres tratadas con sulfato de magnesio para prevenir o tratar
las convulsiones eclmpticas debera recibir una dosis de carga intravenosa de 4-6 g
seguido por una dosis de mantenimiento de 1-2 g / h continu durante al menos 24
horas.
Varios estudios observacionales y retrospectivos encontrado que el manejo expectante
de la preeclampsia a prolongar la gestacin para la ventaja fetal se asocia con una
aumento sustancial de la mortalidad materna y la morbilidad y mortalidad perinatal. Un
estudio retrospectivo,
Sin embargo, encontr que el manejo expectante de eclampsia (aparicin antes del
parto antes de las 34 semanas de gestacin) para 24-48 horas para administrar
corticosteroides para la ventaja fetal puede realizarse si meticulosa maternal y
monitoreo fetal permanece tranquilizador mientras que el sulfato de magnesio
infundido continuamente y agentes antihipertensivos para prevenir la hipertensin
severa se administran para la estabilizacin de la madre;
Sin embargo, la seguridad de este tipo de enfoque no ha sido demostrada. En todas
las dems circunstancias, existe un acuerdo general de que las mujeres con
eclampsiadebe someterse a la entrega despus de la estabilizacin. Los pacientes con
preeclampsia severa sometidas a cesrea permanecen en riesgo de desarrollar
preeclampsia. El induccin de la anestesia y el estrs de expedicin puede reducir su
umbral convulsivo y aumentar la probabilidad de la eclampsia. La interrupcin de
sulfato de magnesio infusiones en la sala de operaciones no menguar la potenciales
interacciones de sulfato de magnesio con agentes anestsicos y aumenta adems la
probabilidad de un nivel de magnesio en el suero en subteraputicas la sala de
recuperacin o una suite despus del parto, la colocacin de la paciente en riesgo de
eclampsia posparto.
Gineco-Obtetricia
72

Para las mujeres con eclampsia, la administracin de
Se recomienda sulfato de magnesio parenteral.
Para las mujeres con preeclampsia grave, se recomienda la administracin de sulfato
de magnesio durante el parto despus del parto para prevenir la eclampsia.
Para las mujeres con preeclampsia someterse a cesrea la entrega, la administracin
intraoperatoria continua de sulfato de magnesio parenteral para prevenir
Se recomienda eclampsia.

SNDROME HELLP
La hemlisis, alteraciones de las pruebas de funcin heptica y trombocitopenia han
sido reconocidas como las complicaciones de la preeclampsia y eclampsia durante
muchos aos. el trmino "El sndrome HELLP" es un acrnimo de la siguiente
presentacin: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y recuento de plaquetas bajo.
El desarrollo del sndrome de HELLP puede ocurrir antes del parto o despus del
parto. El curso clnico de la las mujeres con sndrome de HELLP se caracterizan a
menudo por el deterioro progresivo y, a veces repentino en condicin materna y fetal.
Debido a la presencia de este sndrome se ha asociado con un aumento las tasas de
morbilidad y mortalidad materna, muchos autores consideran su presencia como una
indicacin paralos entrega inmediata. Un consenso de opinin es que pronta entrega
est indicado si el sndrome se desarrolla ms all de las 34 semanas de gestacin o
antes si hay coagulacin intravascular diseminada, infarto heptico o hemorragia,
insuficiencia renal, edema pulmonar, sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta, o el estado fetal anormal. Debido a que el manejo de pacientes con
Gineco-Obtetricia
73

El sndrome HELLP requiere la disponibilidad de neonatal y unidades de cuidados
intensivos obsttricos y personales con conocimientos especiales, los pacientes con
sndrome HELLP que estn lejos del trmino debe recibir atencin en un terciario
centro de atencin.
El grupo de trabajo no encontr ensayos aleatorios que evaluado los beneficios frente
a los riesgos de un curso corto de
corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal en mujeres con sndrome de
HELLP. Debido a que un fetal significativa existe en beneficio de la administracin de
corticoides para la ventaja fetal similares deberan existir las mujeres con
preeclampsia grave para las mujeres con HELLP anteparto sndrome.
Varios estudios observacionales y retrospectivos han encontrado que en combinacin
con la terapia de sulfato de magnesio y el control de la hipertensin severa, diferentes
regmenes de esteroides se han asociado con un importante disminucin relacionada
con la morbilidad materna-en HELLP sndrome de. Sin embargo, los datos sobre los
beneficios maternales de dexametasona en las mujeres con sndrome de HELLP son
contradictorios. A 2010 Cochrane meta-anlisis de 11 ensayos controlados aleatorios
se evalu el efecto de los corticosteroides materna prenatal tratamiento en los
resultados perinatales durante expectante tratamiento del sndrome de HELLP. entre
estos ensayos, slo cuatro ensayos (362 mujeres) informaron materna muerte; tres
ensayos (278 mujeres) informaron materna la muerte o la morbilidad materna grave;
dos ensayos (91 mujeres) inform materna hematoma heptico, ruptura, o el fracaso; y
tres ensayos (297 mujeres) informaron materna edema pulmonar. Esta revisin
sistemtica encontrado recuentos de plaquetas maternas significativamente mejoradas
cuando se administran corticosteroides, pero no hay evidencia de se inform de
mejoras en la mortalidad materna o morbilidad materna grave. Ms robusto y
adecuadamente se necesitan ensayos aleatorios realizados hasta la aclarar cul es el
valor de esta intervencin puede llevar a HELLP gestin sndrome
Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la la edad gestacional de la
viabilidad fetal, se recomienda llevarse a cabo poco despus de que la entrega inicial
estabilizacin materna.
Gineco-Obtetricia
74

Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 semanas 0/7 o ms de gestacin,
se recomienda que se realice la entrega pronto despus de la estabilizacin materna
inicial.
Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la edad gestacional de la viabilidad
fetal a 33 6/7 semanas de gestacin, se sugiere que la entrega se retrasa por 24-48
horas si la madre y el estado del feto permanecenestable para completar un ciclo de
corticosteroides para beneficio fetal.
* Los corticosteroides se han utilizado en aleatorizado controlado ensayos que tratan
de mejorar la condicin de la madre y del feto.
En estos estudios, no hubo pruebas de beneficio para mejorar la salud materna en
general y el resultado fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios de observacin).
Hay evidencia en los ensayos aleatorios de mejora de las plaquetas cuenta con el
tratamiento con corticosteroides. En entornos clnicos en el que se considera una
mejora en el recuento de plaquetas tiles, los corticosteroides pueden ser justificadas.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS HIPOTENSIN
Resultados de la anestesia espinal en la hipotensin secundaria a la bloqueo
simptico, lo que disminuye uteroplacental el flujo de sangre. La incidencia y la
gravedad de la hipotensin despus de la anestesia espinal se compar en
parturientas con preeclampsia severa (65 pacientes) y las mujeres sin el proceso de la
enfermedad (71 pacientes). La hipotensin, definida como una disminucin del 30% en
promedio presin arterial, fue menos comn en la parturienta mujeres con
preeclampsia severa (24,6% frente a 40,8%), sin diferencia en la gravedad de la
hipotensin.
El grupo de trabajo no encontr meta-anlisis que la anestesia espinal en comparacin
con la anestesia general para parto por cesrea en mujeres con preeclampsia severa.
Sin embargo, no es un ensayo aleatorio que compar anestesia espinal con la
anestesia epidural para las mujeres con preeclampsia severa que se sometieron a
Gineco-Obtetricia
75

cesrea parto. El grupo raqudeo consisti en 53 pacientes, y 47 pacientes estaban en
el grupo epidural. La hipotensin se defini como una presin arterial sistlica inferior a
100 mm Hg.
La incidencia de hipotensin fue mayor en la mdula grupo (51% versus 23%), pero se
trata fcilmente y de corta duracin (menos de 1 minuto). No hubo efectos adversos en
la mujer o el recin nacido.
LA TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia es la hematolgica ms comn anormalidad en mujeres con
preeclampsia. Su incidencia depende de la gravedad de la enfermedad y la presencia
o ausencia de desprendimiento prematuro de placenta. en uno encuesta, un recuento
de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro se encontr en el 50% de las parturientas
con preeclampsia y un recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro en el 36%
de las mujeres. la mayor preocupacin con la anestesia neuroaxial y analgesia en
parturientas con trombocitopenia es la desarrollo de un hematoma epidural. la
ampliada venas epidurales que acompaa el embarazo aumentan el riesgo de puncin
de estos buques durante aguja o la colocacin del catter. Factores de riesgo de
hematoma incluir la colocacin difcil, coagulopata, y la retirada del catter. El grupo
de trabajo no encontr estudios que examinado el lmite seguro para el recuento de
plaquetas y la anestesia neuroaxial. Existen numerosos informes de casos de
colocacin epidural en pacientes con bajo de plaquetas recuentos (tan bajo como
20.000 / microlitro). Estos casos informes no establecen un lmite seguro. la American
Sociedad de Anestesilogos no ha recomendado una lmite seguro para el recuento de
plaquetas en las parturientas con preeclampsia, confiando en el juicio del mdico tras
la revisin de los valores de laboratorio. Un artculo de revisin de series de casos y el
caso informes sobre la anestesia epidural y espinal en pacientes con trombocitopenia
concluy que 80.000 / microlitro es un recuento de plaquetas seguro para la
colocacin de anestesia epidural o espinal y para la eliminacin de un catter epidural.
Esta conclusin de estos autores depende de un recuento de plaquetas estable y la
ausencia de coagulopata.
SULFATO DE MAGNESIO
El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestsicas significativas. Prolonga la
duracin de despolarizante relajantes musculares y ha llevado a los profesionales de
parada administracin de sulfato de magnesio durante los procedimientos quirrgicos.
Sin embargo, ya que el magnesio tiene una vida media de 5 horas, la interrupcin de
la infusin intravenosa de sulfato de magnesio antes mnimamente parto por cesrea
Gineco-Obtetricia
76

reduce la concentracin de magnesio en el momento de la entrega y posiblemente
aumenta el riesgo de ataque.
Las mujeres con preeclampsia que requieren cesrea deben continuar infusin de
sulfato de magnesio durante la entrega.

Monitorizacin hemodinmica invasiva
La monitorizacin invasiva permite la medicin directa de BP, as como la presin de
llenado cardaco. El uso de un catter arterial para la medicin directa de la presin
arterial es utilizado en las parturientas que pueden requerir frecuentes muestras
arteriales para el anlisis de pH y gases en sangre. Es Tambin puede estar indicada
en pacientes que reciben infusiones continuas de frmacos vasoactivos potentes. Con
adecuada el uso, el riesgo de cateterismo arterial es baja, principalmente incluyendo la
infeccin (depende de la ubicacin de la arterial catter, con la colocacin femoral que
tiene una mayor riesgo) y la trombosis. Sin embargo, existen, no hay datos especficos
sobre el riesgo de la cateterizacin arterial en la mujer parturienta
La colocacin de un catter en una vena central para la determinacin de una presin
venosa central (PVC) o de una catter de arteria pulmonar permite la administracin
de la medicacin, el acceso venoso mejorado, y monitorizacin hemodinmica. Estos
monitores pueden permitir para la medicin de la presin de llenado del corazn y la
evaluacin de la resistencia vascular, la funcin cardiaca y el consumo de oxgeno y la
entrega. la correlacin entre CVP y la presin de oclusin de la arteria pulmonar en la
preeclampsia es moderado, lo que limita la utilidad de las determinaciones de CVP. En
30 mujeres parturientas con preeclampsia severa, la correlacin coeficiente entre la
presin CVP y la oclusin de la arteria pulmonar fue de 0,64, si el paciente no recibi
tratamiento. El tratamiento del proceso de la enfermedad reduce el coeficiente de
correlacin de 0,53. Esta falta de correlacin se complica adems por la falta de datos
de los ensayos controlados aleatorios que demuestran la utilidad de los catteres en la
arteria pulmonar, pero la cateterizacin de la arteria pulmonar no est exenta riesgo.
Cuatro de los 100 pacientes que fueron revisadas retrospectivamente tenido ya sea
una trombosis venosa o celulitis. Una serie de casos retrospectivos de pacientes que
Se realiz catteres venosos centrales recibidos. de 85 pacientes, 20 tuvieron
preeclampsia. Una alta incidencia de infeccin (14%) se inform en las parturientas las
mujeres que recibieron catteres venosos centrales.
Gineco-Obtetricia
77

Otras complicaciones incluyen superficial y profunda trombosis venosa, hematoma,
taquicardia ventricular, y malestar.

Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia para el trabajo o la
anestesia para el parto por cesrea y con una situacin clnica que permite tiempo
suficiente para el establecimiento de la anestesia, la administracin de la anestesia
neuroaxial (ya sea espinal o epidural
Se recomienda la anestesia).
Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que no la monitorizacin
hemodinmica invasiva
ser utilizado de forma rutinaria.

POSTPARTO HIPERTENSIN Y PREECLAMPSIA
La incidencia exacta de la hipertensin posparto y preeclampsia es difcil de
determinar ya que la mayora las mujeres en el posparto no tendrn su BP
comprobado hasta la visita posparto de 6 semanas. en Adems, la mayora de las
mujeres con hipertensin generalmente son asintomtica, y aquellos con sntomas
frecuentes son vistos y gestionados en los servicios de urgencias.
Varios estudios han informado de que muchas mujeres ser hospitalizados despus del
parto debido a la hipertensin grave y la preeclampsia, y un estudio de base
poblacional 2010 gran inform que el 0,3% de todo el posparto visitas a los
departamentos de emergencia se debieron a hipertensin y preeclampsia.
Hipertensin posparto y la preeclampsia son o secundaria a hipertensin persistente o
exacerbacin de la hipertensin en las mujeres con hypetension gestacional previa,
preeclampsia, hipertensin crnica o debido a una condicin de nueva aparicin (61).
En las mujeres con preeclampsia o preeclampsia superpuesta, BP generalmente
Gineco-Obtetricia
78

disminuye en 48 horas despus del parto, pero la BP aumenta de nuevo 3-6 das
despus del parto (61). Varios estudios han puesto de relieve el valor potencial de
educar a los pacientes y proveedores de atencin de salud para informar signos y
sntomas de preeclampsia que habitualmente preceden a la eclampsia, encefalopata
hipertensiva, edema pulmonar o accidente cerebrovascular (63-66). Sin embargo,
sigue siendo claro si tal informacin dar lugar a la prevencin de la preeclampsia y
los resultados maternos adversos.
Varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayora las mujeres que se
presentaron con eclampsia y accidente cerebrovascular en el puerperio tena estos
sntomas durante horas y das antes de la presentacin. Adicionalmente, muchos de
estos sntomas no fueron considerados importantes por los pacientes o proveedores
de servicios mdicos. El grupo tambin crean que muchos proveedores de servicios
mdicos (enfermeras, obstetras, enfermeras-parteras, mdicos del servicio de
urgencias, internistas) y pueden no ser conscientes de que preeclampsia y eclampsia
pueden desarrollar hasta 4 semanas postparto. Los proveedores de salud se recuerda
que contribucin de los agentes antiinflamatorios no esteroideos para aumentar la PA.
Se sugiere que estos comnmente agentes de alivio del dolor posparto usado
sustituirse por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de
1 da despus del parto.
Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia, o
preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP se supervisar en el
hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalenteser realizado por lo menos durante
72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus de la entrega o antes en las
mujeres con sntomas.
Para todas las mujeres en el perodo post-parto (no slo mujeres con preeclampsia),
se sugiere que las instrucciones de descarga incluyen informacin sobre la signos y
sntomas de preeclampsia, as como la importancia de la pronta notificacin de esta
informacin a sus proveedores de atencin mdica.
Gineco-Obtetricia
79

El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ningn ensayo aleatorio que la terapia
evaluados para prevenir la hipertensin posparto y preeclampsia. El grupo de trabajo
No se encontraron ensayos controlados con placebo que evaluaron la tratamiento de
la hipertensin posparto o evaluado sulfato de magnesio versus placebo en mujeres
con preeclampsia posparto tarda . Unos ensayos que haban tamao de las muestras
limitadas en comparacin antihipertensivos orales entre s o con ningn tratamiento.
Sin embargo, los resultados estudiados en estos ensayos no es clnicamente
importante. Adems, la incertidumbre existe sobre el nivel de BP para tratar, as como
la apuntar BP para alcanzar durante el tratamiento, y cundo poner fin a estos
medicamentos (61, 67, 68). Los proveedores de salud deben ser recordados de la
contribucin de los agentes antiinflamatorios no esteroides para el aumento de la PA.
Se sugiere que estos postparto comnmente utilizado agentes de alivio del dolor ser
sustituidos por otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de
1 da despus del parto. Los expertos recomiendan el tratamiento antihipertensivo en
el perodo post-parto cuando la PA es persistentemente por encima de 150 mm Hg
sistlica o 100 mm Hg diastlica (al menos en dos ocasiones que se encuentran en
menos 4-6 horas de diferencia). Adems, se recomienda el sulfato de magnesio para
las mujeres que presentan durante el puerperio con hipertensin o preeclampsia en
asociacin con fuertes dolores de cabeza, cambios visuales, alteracin del estado
mental, dolor epigstrico, o falta de aire. El sulfato de magnesio es ser dado durante al
menos 24 horas a partir del diagnstico.

Para las mujeres en el perodo post-parto que presentan con la nueva aparicin de
hipertensin asociada a dolores de cabeza o visin borrosa o preeclampsia severa con
la hipertensin, la administracin parenteral de
Se sugiere sulfato de magnesio
Para las mujeres con hipertensin posparto persistente, BP de 150 mm Hg sistlica o
superior, o 100 mm Hg diastlica, al menos en dos ocasiones que son al menos 4-
6hours aparte, la terapia antihipertensiva es sugerido. Persistente BP de 160 mm Hg
sistlica o 100 mm Hg diastlica o superior deben ser tratados en 1 hora.
Gineco-Obtetricia
80


CAPTULO 6
TRATAMIENTO DE MUJERES CON ANTES PREECLAMPSIA
los objetivos principales en la gestin de los pacientes con una historia de
preeclampsia son para reducir los factores de riesgo de recidiva mediante la
optimizacin de la salud materna antes de la concepcin, a detectar complicaciones
obsttricas, y para lograr un funcionamiento ptimo resultados perinatales durante el
embarazo subsiguiente. Estos objetivos pueden alcanzarse mediante la formulacin de
un racional enfoque que incluye la evaluacin y antes de la concepcin asesoramiento,
atencin prenatal temprana, antes del parto frecuentes visitas para supervisar tanto la
madre y el bienestar fetal, y la entrega a tiempo (vase el recuadro 6-1) (1).
Gestin preconcepcin
El tratamiento de un paciente con un embarazo previo complicado con preeclampsia
idealmente debe comenzar antes de concepcin. Si es poco probable que tenga una
visita previa a la concepcin del paciente, esta evaluacin debe llevarse a cabo en la
visita posparto 6 semanas de duracin, que incluye el asesoramiento del paciente
sobre el riesgo de recurrencia de las estrategias de la preeclampsia y riskmodification.
Los resultados deben ser enviados a su proveedor de atencin primaria de la salud.
Para las mujeres que se presentan antes de la concepcin, la gestin debe incluir una
historia mdica completa de preexistentes factores de riesgo y las condiciones
mdicas segn los informes asociados con preeclampsia para permitir un
asesoramiento adecuado en cuanto a la magnitud del riesgo de preeclampsia en
embarazos posteriores. Adems, la atencin se debe dar a los resultados del
embarazo anterior, as como la evaluacin de los factores de riesgo maternos,
incluyendo la presencia de infertilidad y preexistente comorbilidades, como la
obesidad, la hipertensin crnica, enfermedad renal, diabetes mellitus, enfermedades
del tejido conectivo, y trombofilia adquirida. Una evaluacin de laboratorio de
referencia podra incluir un anlisis de sangre completo contar, perfil metablico y
Gineco-Obtetricia
81

anlisis de orina. Una detallada historia obsttrica debe incluir materna, as como
resultados perinatales en el embarazo anterior (2, 3).
Por lo tanto, la informacin debe ser obtenida de registros mdicos sobre la edad
gestacional al momento del aparicin de la preeclampsia, complicaciones maternas
(HELLP [hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas]
sndrome, eclampsia, edema pulmonar, insuficiencia renal, y desprendimiento
prematuro de placenta), perinatal complicaciones (restriccin del crecimiento fetal,
morbilidad perinatal y muerte perinatal), y los valores de las pruebas de laboratorio,
incluidos los de trombofilia y adquirida trastornos del tejido conectivo, as como la
patologa placentaria, si est disponible.
El estado de las comorbilidades maternas idealmente deberan ser optimizado antes
de la concepcin. ndice de masa corporal alto es un factor de riesgo de preeclampsia.
El sobrepeso u obesidad los pacientes deben ser asesorados sobre el beneficio
potencial de la prdida de peso como un factor de riesgo modificable. Deben ser
referido para recibir asesoramiento nutricional en un intento de alcanzar un ndice de
masa corporal saludable. La prdida de peso y modificacin del estilo de vida tambin
puede reducir la probabilidad de hipertensin crnica y diabetes mellitus tipo 2.
Debido a que el riesgo de preeclampsia se correlaciona con la gravedad de la
hipertensin materna y el control glucmico, las mujeres con hipertensin crnica,
diabetes mellitus, o ambos, deben tener su presin arterial, glucosa en la sangre, o
ambos, antes de la concepcin optimizada. Es desconocida, sin embargo, si la mejora
de la alteracin hemodinmica o la optimizacin del control de glucosa voluntad
definitivamente reducir el riesgo de recurrencia de la preeclampsia. Durante la visita
previa a la concepcin, la discusin debera incluir los efectos de estas enfermedades
en el resultado del embarazo, as como el efecto del embarazo en estas condiciones.
Adems, si el paciente est tomando medicamentos para un trastorno mdico crnico,
debe haber un revisin de estos medicamentos, con especial nfasis en los que hay
que evitar, como los receptores de angiotensina bloqueadores y algunos agentes
inmunosupresores. en cuanto a las mujeres que contemplen la concepcin, la
suplementacin con cido flico debe ser prescrito.
BOX6-1. Evaluacin y Gestin de las mujeres en riesgo de preeclampsia Recurrencia
^
preconcepcin
Gineco-Obtetricia
82

Identificar los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2, la obesidad,
la hipertensin y la historia familiar).
resultados del examen de embarazo anterior (desprendimiento prematuro de
placenta, muerte fetal, restriccin del crecimiento fetal,
y la edad gestacional al momento del parto).
Realice perfil metablico basal y anlisis de orina.
Optimizar la salud materna.
Suplemento con cido flico.
primer Trimestre
Lleve a cabo lo siguiente:
- Ecografa para la evaluacin de la edad gestacional y el nmero fetal
- Perfil metablico basal y el recuento sanguneo completo
- Anlisis de orina basal
Continuar la administracin de suplementos de cido flico.
Oferta del primer trimestre combinado de cribado.
Para las mujeres con preeclampsia previa que llev a la entrega antes de las 34
semanas de gestacin o que ocurre en
ms de un embarazo, ofrecer bajas dosis de aspirina a finales del primer trimestre y
discutir los riesgos y
beneficios de la aspirina en dosis bajas con otras mujeres.
segundo Trimestre
El abogado paciente sobre los signos y sntomas de la preeclampsia que comienzan
a las 20 semanas de gestacin;
reforzar esta informacin con folletos impresos.
Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia.
Controle la presin arterial en las consultas prenatales, con contactos de ancianos o
en el hogar.
Gineco-Obtetricia
83

Realizar una ecografa en 18-22 semanas de gestacin para la evaluacin anomala
fetal y descartar
gestacin molar.
Hospitalizar para la hipertensin gestacional severa, el crecimiento fetal grave o
preeclampsia recurrente.
Tercer Trimestre
Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia.
Controle la presin arterial en las consultas prenatales, con contactos de ancianos o
en el hogar.
Lleve a cabo el siguiente segn lo indicado por la situacin clnica:
- Las pruebas de laboratorio
- Ecografa Serial para el crecimiento fetal y la evaluacin del lquido amnitico
- Doppler de la arteria umbilical con la prueba sin estrs, perfil biofsico, o ambos
Hospitalizar para la hipertensin gestacional o preeclampsia severa recurrente.
Modificado de Barton JR, Sibai BM. Prediccin y prevencin de la preeclampsia
recurrente. Obstet Gynecol 2008; 112: 359-72.

GESTIN DE PREPARTO
Visitas tempranas y frecuentes prenatales son la clave para un embarazo exitoso en
mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, en particular aquellos con
enfermedad de inicio temprano. Ecografa de primer trimestre es esencial para
determinar gestacional exacta edad y establecer el nmero fetal. Para las mujeres con
anterioridad preeclampsia que conduce a la entrega antes de las 34 semanas de
gestacin o que ocurre en ms de un embarazo, dosis bajas de aspirina se debe
ofrecer a finales del primer trimestre, y los riesgos y beneficios de la aspirina en dosis
bajas se debe discutir con otras mujeres con preeclampsia previa.
Durante cada visita previa al parto, la mujer debe vigilar de cerca para detectar signos
y sntomas de preeclampsia (Recuadro 6-2). Ella tambin debe ser educado sobre los
sntomas de la disfuncin de rganos y las instrucciones reportar cualquier sntoma,
Gineco-Obtetricia
84

como dolor de cabeza severo, cambio visual, en el cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico, nuseas y vmitos, y cambios en el movimiento fetal.
La frecuencia de las visitas antes del parto puede ser modificado segn la edad
gestacional en el inicio de la preeclampsia en el embarazo anterior, as como la
resultados de la vigilancia materna y fetal. cuidado de la salud los proveedores deben
ser advertidos de que estas recomendaciones relativas a la gestin antes del parto y la
evaluacin no son basadas en la evidencia porque no hay estudios aleatorizados que
abordaron este tema. Fetal el crecimiento debe ser monitoreado en serie, dada la
conocida relacin entre la restriccin del crecimiento fetal y la preeclampsia. Durante la
vigilancia antes del parto de las mujeres con preeclampsia anterior, el desarrollo de
graves hipertensin gestacional, restriccin del crecimiento fetal, o preeclampsia
recurrente requiere hospitalizacin materna para la evaluacin materna y fetal ms
frecuente (vase el Captulo 5 Gestin "de preeclampsia y Sndrome HELLP ").
BOX6-2. Los sntomas de preeclampsia ^
Hinchazn de la cara o las manos
Dolor de cabeza que no desaparece
Al ver manchas o cambios en la visin
Dolor en el cuadrante superior derecho o en el estmago
Nuseas o vmitos (en la segunda mitad de
embarazo)
Aumento repentino de peso
Dificultad para respirar
Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, Se sugiere el
asesoramiento y la evaluacin previa a la concepcin.

Gineco-Obtetricia
85

CAPTULO 7
LA HIPERTENSIN CRNICA DURANTE EL EMBARAZO Y PREECLAMPSIA
SUPERPUESTA

hipertensin crnica presenta desafos especiales a los proveedores de cuidado de la
salud . Los proveedores de salud deben primero confirmar que la presin arterial (PA )
de altitud no es la preeclampsia . Tal vez el mayor desafo es el reconocimiento de la
preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica , una enfermedad que se asocia
comnmente con los resultados maternos y fetales adversos .

LA HIPERTENSIN CRNICA DURANTE EL EMBARAZO
DEFINICIN Y DIAGNSTICO
La hipertensin crnica durante el embarazo se define como hiper tensin presente
antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin ( 1 ) . Hipertensin
crnica est presente en hasta un 5 % de las mujeres embarazadas ; las tasas varan
segn la poblacin estudiada y los criterios utilizados para establecer el diagnstico (
1-3 ) . Complica el embarazo hipertensin crnica se diagnostica cuando la PA
elevada se conoce hasta la fecha antes del embarazo . Cuando antes del embarazo
BP no se conoce, PA elevada detectada antes de las 20 semanas de gestacin es a
menudo debido a la hipertensin crnica . Sin embargo , si la PA fue normal en el
primer trimestre y luego se incrementa antes de las 20 semanas de gestacin , la
hipertensin gestacional o preeclampsia temprana tambin se debe considerar ( 4 ) .
La hipertensin se define como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg o ms , o
una presin arterial diastlica de 90 mm Hg o mayor , o ambas cosas. En el embarazo
Gineco-Obtetricia
86

, BP se clasifica como leve a moderada ( sistlica , 140-159 mm Hg o diastlica , 90-
109 mm Hg ) o grave ( sistlica , 160 mm Hg o ms , diastlica
110 mm Hg o ms ) , aunque la distincin no se hace entre crnica , gestacional o
hipertensin con preeclampsia . La mayora de las mujeres con hipertensin crnica
tendrn esenciales ( tambin llamada primaria ) la hipertensin , pero hasta el 10 %
pueden tener trastornos renales o endocrinas subyacentes ( es decir , hipertensin
secundaria) . El diagnstico de la hipertensin crnica es fcil de establecer cuando la
hipertensin antes del embarazo est bien documentada y en las mujeres que ya
estn recibiendo medicamentos antihipertensivos . Hipertensin crnica tambin es el
diagnstico ms probable cuando la hipertensin est presente en el primer trimestre.
Las dificultades pueden surgir cuando emba- mujeres nantes con antes del embarazo ,
la hipertensin no diagnosticada inicialmente presentes en el segundo trimestre con
PA normal despus de haber experimentado la asociada con el embarazo fisiolgico
descenso de la PA . Estas mujeres han supuesto para ser normotensos , y si los
aumentos de la PA en el tercer trimestre , pueden ser diagnosticados errone- mente
con ponderacin ya sea hipertensin gestacional o , si la proteinuria est presente ,
con preeclampsia en lugar de preeclampsia superpuesta . Por lo tanto , la hipertensin
crnica no se puede diagnosticar hasta bien despus del parto . En otros casos , las
mujeres con hipertensin bien documentado antes del embarazo demostrarn normal
BP durante todo el embarazo slo para volver a antes del embarazo hipertensiva
niveles posparto .

MATERNAL Y FETAL RESULTADOS

Reports of outcomes of pregnancies complicated by chronic hypertension have not
uniformly distinguished entre las mujeres con preeclampsia superpuesta y aquellos
con hipertensin crnica sin complicaciones . Pre hipertensin existente es un factor
de riesgo reconocido para la preeclampsia . Preeclampsia superpuesta se desarrolla
en 13 y 40 % de las mujeres con hipertensin crnica , dependiendo de los criterios de
diagnstico , etiologa (esencial frente a secundaria ) , la duracin y la gravedad de la
hipertensin ( 5 , 6 ) . Una razn importante de esta amplia gama de incidencia es que
la definicin de preeclampsia superpuesta se utiliza liberalmente en algunos estudios.
Las mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia superpuesta
tienen mayores tasas de resultados materno-fetales adversos , pero los riesgos
Gineco-Obtetricia
87

independientes asociados con la hipertensin crnica sin complicaciones son menos
claras . Un anlisis de 1.807 partos en mujeres con hipertensin crnica encontr que
la hipertensin crnica no complicada an se asoci con un mayor riesgo de parto por
cesrea (odds ratio [ OR ] , 2,7 ; 95 % intervalo de confianza [ IC]: 2,4 a 3,0 ) y la
hemorragia posparto ( O , 2,2 , IC 95 % , 1.4 a 3.7 ) en comparacin con las mujeres
sin hipertensin ( 2 ) . Otros resultados maternos adversos en las mujeres con
hipertensin crnica incluyen aceleracin hipertensin ATED con la edad resultante
dao de rgano diana (por ejemplo , para el corazn, el cerebro y los riones ) ,
aunque en ausencia de preeclampsia , esto es extremadamente infrecuente . Las
mujeres con mayor antes del embarazo BP o aquellos con hipertensin secundaria se
encuentran en mayor riesgo de desarrollar hipertensin grave durante el embarazo .
Hipertensin crnica se asocia con un mayor riesgo de diabetes gestacional ( OR, 1,8 ;
IC del 95 % , 1,4 -2 ) ( 2 , 7 , 8 ) . Esto puede reflejar factores similares de riesgo para
ambas condiciones (por ejemplo , obesidad ), as como los mecanismos magnticos
pathoge- similares (por ejemplo , resistencia a la insulina ) . El riesgo de
desprendimiento de la placenta se triplic en las mujeres con hipertensin crnica,
aunque la mayor parte del incremento en el riesgo est asociado con preeclampsia
superpuesta ( 5 , 9 , 10 ) . Las mujeres con hipertensin crnica durante el embarazo
tienen ms probabilidades de ser hospitalizados por la hipertensin ( 8 ) .
La mortalidad perinatal es mayor en los embarazos asociados con la hipertensin
crnica , la mayor parte de este aumento del riesgo atribuible es el resultado de la
preeclampsia superpuesta ( 5 , 10 ) . El riesgo relativo de muerte perinatal se inform
de que aproximadamente 3,6 en las mujeres con preeclampsia superpuesta en
comparacin con aquellos con hipertensin crnica sin complicaciones ( 8 ) . Muerte
perinatal tambin es mayor en las mujeres con hipertensin no complicada en
comparacin con los controles normotensos ( riesgo relativo , 2,3 ) ( 8 ) .
Restriccin del crecimiento fetal es ms frecuente con la hipertensin crnica y por lo
general se asocia con preeclampsia superpuesta ( 6 ) .
Otro riesgo asociado con la hipertensin crnica en el embarazo es la exposicin a
medicamentos antihipertensivos en el tero que pueden causar retardo del crecimiento
y malformaciones fetales ; esta ha sido evaluada extensivamente . Aunque la mayora
de los agentes antihipertensivos consideran seguros en el embarazo no se ha
demostrado que se asocia con malformaciones fetales , la cuestin de si tienen un
efecto sobre el crecimiento es an controversial . Los ensayos clnicos que evaluaron
Gineco-Obtetricia
88

los resultados a largo plazo de la descendencia expuesta se han realizado con un
nmero limitado de agentes , principalmente , metildopa.

HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA SUPERPUESTA

Hipertensin preexistente es un factor de riesgo reconocido para la preeclampsia y
preeclampsia superpuesta es asociaba con una considerable morbilidad y mortalidad
materno-fetal . Preeclampsia superpuesta desarrolla en 13-40 % de las mujeres con
hipertensin crnica , dependiendo de los criterios de diagnstico , etiologa (esencial
frente a secundaria ) , la duracin y la gravedad de la hipertensin ( 5 , 6 ) . Una razn
importante de esta amplia gama de incidencia es que la definicin de preeclampsia
superpuesta se utiliza liberalmente en algunos estudios.

ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL

Asesoramiento preconcepcional debe incluir una explicacin de los riesgos asociados
con la hipertensin crnica y la educacin acerca de los signos y sntomas de
preeclampsia . Caractersticas maternas que aumentan el riesgo de preeclampsia
superpuesta incluyen la presencia de diabetes, la obesidad o la enfermedad renal ;
historia de preeclampsia , preeclampsia sobre todo al principio ; la gravedad y la
duracin de la hipertensin antes del embarazo ; y la presencia de hipertensin
secundaria , como chromocytoma pheo- e hipertensin renovascular ( 5 , 11 ) . Los
medicamentos con efectos adversos fetales conocidas a menudo prescritos para las
mujeres con hipertensin crnica deben suspenderse antes de la concepcin. En
particular , los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( ACE ) ,
bloqueadores de los receptores de la angiotensina y antagonistas de
mineralocorticoides estn contraindicados . Las estatinas , que son ampliamente
utilizados en los individuos con hipertensin que tambin han elevado el colesterol ,
deben evitarse porque hay pruebas contradictorias acerca de la seguridad de su uso
durante el embarazo ( 12 ) .

GESTIN DE PREPARTO
Gineco-Obtetricia
89

Evaluacin inicial de las mujeres con hipertensin crnica conocidos o
presuntos
Todas las mujeres con hipertensin preexistente deben ser evaluados , ya sea antes
del embarazo o temprano en el embarazo como se indica por el Sptimo Informe del
Comit Nacional Conjunto de Prevencin , Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial y las directrices del Programa de Educacin sobre Hipertensin
Nacional para descartar secundaria ( y potencialmente curable ) la hipertensin en su
caso y para buscar pruebas de dao de rgano blanco , a menos que se realizaron
previamente dichas evaluaciones . Concentraciones basales de creatinina srica ,
electrolitos , cido rico, las enzimas hepticas , recuento de plaquetas y protenas en
la orina (ya sea prueba de tira reactiva o cuantificacin de protenas en la orina ) se
deben documentar para su uso como comparadores si superpuesta preeclampsia se
sospecha ms tarde en el embarazo . Pruebas de tolerancia a la glucosa se debe
realizar al principio del embarazo en mujeres con riesgo de diabetes gestacional (
obesidad , antecedentes de diabetes gestacional , o fuertes antecedentes familiares de
diabetes mellitus tipo 2 ) . La buena prctica clnica sugiere la realizacin de la
evaluacin de la funcin ventricular izquierda , ya sea con la ecocardiografa o
electrocardiografa en mujeres con hipertensin severa de larga duracin (por ejemplo,
ms de 4 aos) .

La deteccin de la hipertensin secundaria
La causa ms comn de hipertensin secundaria es la enfermedad renal crnica , y la
deteccin se logra fcilmente con los de qumica sangunea de rutina y anlisis de
orina . Si se detecta proteinuria en el anlisis de orina (1 + o superior), o bien una
muestra de orina de 24 horas se debe recoger o un ratio protena / creatinina medido
en una muestra de orina para cuantificar el nivel de proteinuria . Si la evidencia de la
enfermedad renal crnica se detecta ( sis urinaly- anormal o creatinina srica elevada )
, o si hay un historial familiar de la enfermedad renal , a continuacin, la ecografa
renal se debe realizar para descartar enfermedad del rin poliqustico , el tipo
gentico ms comn de enfermedad renal . Otras causas de hipertensin secundaria
que pueden estar presentes en las mujeres en edad frtil son aldosteronismo primario
, hipertensin cular renovas- , feocromocitoma , enfermedad de Cushing y .
Caractersticas clnicas sugerentes de hipertensin secundaria ( hipertensin
resistente , hipopotasemia , palpitaciones , falta de antecedentes familiares de
Gineco-Obtetricia
90

hipertensin, y la edad menor de 35 aos) orden de consideracin de un mayor
estudio diagnstico . Las series de casos y de casos sugieren que los diagnsticos
particulares como feocromocitoma e hipertensin renovascular se asocian con
resultados maternos y fetales adversos viene , y que si el trastorno subyacente es
tratada , los resultados se mejoran . Hay una variabilidad en las estrategias
recomendadas para el diagnstico de la hipertensin secundaria ; Por lo tanto , el
grupo de trabajo sugiere ral referencia a un especialista en hipertensin si la
hipertensin secundaria es una consideracin (Recuadro 7-1 ) .

RECUADRO 7-1 .
Los hallazgos sugestivos de hipertensin secundaria
Cualquiera de los siguientes hallazgos son sugestivos de hipertensin secundaria :

La hipertensin resistente
La hipopotasemia ( nivel de potasio a menos de 3.0 mEq / L)
Nivel de creatinina srica elevada ( superior a 1,1 mg / dL)
Fuerte historial familiar de enfermedad renal

Para las mujeres con caractersticas sugestivas de hipertensin secundaria , la
derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la hipertensin
para dirigir el estudio diagnstico se sugiere.

Calidad de la evidencia : Baja
Fuerza de la recomendacin : Calificado

Monitoring Blood Pressure
Gineco-Obtetricia
91

La presin arterial se comprueba mensualmente en todas las mujeres embarazadas
como parte de la prctica obsttrica estndar. Aunque la mayor frecuencia de
monitorizacin de la PA no ha sido evaluada como una estrategia para mejorar el
embarazo medidas de resultado , buenas dictados de prctica clnica aumentaron la
supervisin para detectar las mujeres con BP encima de los objetivos deseados .
Aunque la mayor parte preeclampsia superpuesta se produce a corto plazo , puede
ocurrir antes de las 24 semanas de gestacin , e incluso hay informes anecdticos de
su ocurrencia antes de las 20 semanas de gestacin. Por lo tanto , el aumento de la
vigilancia puede ser particularmente til en la segunda mitad del embarazo. Debido a
un cuerpo considerable de literatura de la hipertensin en pacientes que no estn
embarazadas , que documenta el uso de la PA en casa monitores Toring como una
ayuda para el logro de objetivos de PA y Monitorizacin en las respuestas al
tratamiento , el grupo de trabajo sugiere que este enfoque para las mujeres
embarazadas .

Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y BP mal controlada ,
se sugiere el uso de la PA en casa seguimiento .
Calidad de la evidencia : Fuerza
moderado de recomendacin: Calificado
Hipertensin de bata blanca , que se define como una elevacin de la PA Primarschule
lia en la presencia de profesionales de la salud , pueden representar hasta el 10-15 %
de los individuos con hipertensin oficina. La prevalencia en el embarazo no se
conoce. Monitorizacin ambulatoria de la PA es el examen preferido para diagnosticar
la hipertensin de bata blanca en un individuo que no est embarazada . Hipertensin
de bata blanca se debe sospechar si la PA es ms alta en composicin consultorio del
mdico comparado con otros ajustes . El no reconocer la hipertensin de bata blanca
puede resultar en un tratamiento excesivo de BP y los efectos adversos innecesarios
de tratamiento.


Gineco-Obtetricia
92

Para las mujeres con sospecha de hipertensin sin blanco pelaje , el uso de la
monitorizacin ambulatoria de la PA para confirmar el diagnstico antes de que
se sugiri que el inicio del tratamiento antihipertensivo .


Tratamiento

La hipertensin es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular , enfermedad
coronaria , insuficiencia cardaca congestiva , enfermedad renal y la muerte ;
disminucin de la PA se ha demostrado de manera concluyente para prevenir estas
complicaciones en los individuos hipertensos que no estn embarazadas . El curso de
dao vascular (CV) y complicaciones cardiovasculares asocia con la hipertensin es
ao ; hipertensin en fase 1 ( BP , 140-159 mm Hg sistlica / 90-99 mm Hg , diastlica
) se asocia con un 40 % ms de riesgo de accidente cerebrovascular ( comparado con
individuos de la misma edad sin la hipertensin ) , que suele ser aparente despus de
10 aos de la hipertensin no tratada . En poblaciones de individuos que no estn
embarazadas , la demostracin de tales beneficios requiere aos de tratamiento ,
mientras que en el embarazo , los objetivos del tratamiento se centran ms en la
prevencin de complicaciones agudas de la hipertensin arterial en la mujer y el
mantenimiento de un embarazo saludable durante todo el tiempo ble lidad . Los
objetivos del tratamiento incluyen tambin minimizando los riesgos para el feto que
son atribuibles a la hipertensin , enfermedad vascular , y los posibles efectos de los
medicamentos antihipertensivos que pueden alterar la hemodinmica materna y
reducir la perfusin tero-placentaria , o que pueden atravesar la placenta y puede ser
daino para el feto. La prevencin de CV materna a largo plazo de la morbilidad y la
mortalidad no es la principal preocupacin durante el embarazo .

Gineco-Obtetricia
93

El tratamiento no farmacolgico. El tratamiento de los individuos hipertensos que no
estn embarazadas se centra en dos estrategias bsicas : 1 ) disminucin de la PA y 2
) minimizando los factores de riesgo CV adicionales . Enfoques no farmacolgicos que
han reducido con xito la PA en los individuos que no estn embarazadas incluyen
aerbico regular ejercicio, mantener un peso corporal ideal , la moderacin de la
ingesta de alcohol, la adopcin de dietas especficas (como la DASH [ Enfoques
Alimenticios para Detener la Hipertensin ] dieta , una dieta con abundantes frutas y
verduras , productos lcteos bajos en grasa y alta en fibra ) , y la reduccin de la
ingesta de sodio . Algunos de estos enfoques , o bien no son apropiados para el
embarazo o no han sido uated luacin en el contexto de embarazo. La prdida de
peso y el ejercicio aerbico regular han demostrado ser beneficiosos en individuos
hipertensos que no estn embarazos nante porque baja BP y afecta favorablemente el
peso y la sensibilidad a la insulina ( 13 , 14 ) . Regmenes de ejercicios han sido
probados en el embarazo , principalmente como una estrategia para la prevencin del
aumento excesivo de peso ( 15 ) , y la actividad fsica de nivel moderado en las
mujeres embarazadas sin complicaciones mdicas y obsttricas se recomienda ( 16 ) .
Este enfoque no ha sido evaluada como una estrategia para la reduccin de la PA en
mujeres embarazadas con hipertensin crnica . Investigacin observacional y
ensayos clnicos pequeos sugieren que el ejercicio puede ser beneficiosos en la
prevencin de la preeclampsia ( 16 , 17 ) ; Sin embargo , estos estudios no han
determinado el efecto en las mujeres con hipertensin crnica . Si cualquier ejercicio o
el ejercicio aerbico vigoroso es perjudicial en las mujeres con hipertensin crnica no
se ha estudiado adecuadamente .


Se sugiere que la prdida de peso y las dietas muy bajas en sodio ( menos de
100 mEq / d ) no se utilizarn para la gestin de la hipertensin crnica en el
embarazo .


Gineco-Obtetricia
94

Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrados a hacer
ejercicio , y en los que BP est bien controlada , se sugiere que el ejercicio
moderado puede continuar durante el embarazo .


Tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El tratamiento de la hipertensin. El grupo
de trabajo severo encontr evidencia limitada sobre el nivel exacto en el que BP
terapia antihipertensiva est indicado durante el embarazo en las mujeres con
hipertensin crnica . Elevaciones severas en BP se asocian con cerebrovascular
materna aguda y episodios coronarios , aunque el nivel de BP en el que el riesgo de
estos eventos adversos aumenta no es precisamente conocida y puede variar y
depende de las comorbilidades y otros factores como la PA inicial , y la tasa de
aumento . En un adulto que no est embarazada , se recomienda el tratamiento
antihipertensivo cuando el PA sistlica es de 140 mm Hg o ms, o la diastlica es de
90 mm Hg o mayor , y este enfoque es apoyado por grandes ensayos clnicos que han
beneficios del tratamiento ( 18 ) demostraron claramente .

Se han realizado pocos ensayos clnicos que abordan especficamente el nivel ptimo
de la PA durante el embarazo en mujeres con pre-existente ( crnica ) hipertensin. La
mayora de los estudios que se ocupan de esto no se han limitado a las mujeres con
hipertensin crnica y tambin han incluido mujeres con hipertensin gestacional o
preeclampsia . Terapia antihipertensiva se ha comparado con placebo o ningn
tratamiento , y los resultados evaluados en estos estudios han sido variables (por
ejemplo , el desarrollo de la preeclampsia superpuesta antes , la progresin de la
hipertensin , y el peso fetal y la supervivencia . ) Una revisin sistemtica Cochrane
de tratamiento de drogas para la hipertensin severa durante el embarazo , que
incluy 35 ensayos con 3573 mujeres , incluidas algunas mujeres con hipertensin
crnica ( 19 ) . El tratamiento farmacolgico se instituy cuando los niveles de PA
diastlica alcanzaron o superaron 100-110 mm Hg , y en la mayora de los estudios ,
no fue hasta el tercer trimestre . Las mujeres con hipertensin crnica fueron
excluidos generaciones aliado , y si se incluye, no se inform el anlisis de subgrupos .
Por lo tanto , hay una escasez de pruebas frente a los umbrales para iniciar frmacos
Gineco-Obtetricia
95

antihipertensivos en mujeres embarazadas con hipertensin crnica . Ensayos
controlados con placebo futuros que aborden el tratamiento de la hipertensin grave
es improbable que sean INIT- iated y no estn recomendadas dadas las
consideraciones ticas . Por lo tanto , las recomendaciones para el tratamiento de
mujeres con hipertensin crnica con severidad elemento vado BP se basan en la
evidencia indirecta de tratar a las mujeres embarazadas con nueva aparicin aguda de
hipertensin grave ges- tational o preeclampsia ( 19 ) . Teniendo en cuenta las
limitaciones de los datos, as como la probabilidad ms alta de terapia ambulatoria con
menor frecuencia BP monitoreo cin entre las mujeres embarazadas con hipertensin
crnica , se sugiere el tratamiento en un umbral ms bajo de la PA diastlica de 105
mm Hg . La mayora de estos ensayos se centraron en la PA diastlica , y los valores
de corte especficos para el tratamiento de la presin sistlica elevada BP no estn tan
bien definidos ; Sin embargo , si la evidencia indirecta de estos ensayos y el Sptimo
Informe del Comit Nacional Conjunto sobre prevencin, deteccin, evaluacin y
tratamiento de las recomendaciones de presin arterial alta en adultos que no estn
embarazadas se aplican a las mujeres embarazadas con hipertensin crnica , el
tratamiento farmacolgico debe ser utilizado para mantener la presin arterial sistlica
por debajo de 160 mm Hg ( 18 , 19 ) . Demasiado agresiva disminucin de la PA se
desalienta debido a preocupaciones de que el flujo sanguneo tero-placentario puede
verse comprometida en mente farmacolgica inducida bajo BP .

Para mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con la PA
sistlica de 160 mm Hg o ms, o diastlica de 105 mm Hg o ms , se
recomienda el tratamiento antihipertensivo .

Calidad de la evidencia : Moderado
Fuerza de la recomendacin : Fuerte

El tratamiento de la hipertensin leve a moderada - Cundo y cmo utilizar los
frmacos antihipertensivos en las mujeres con hipertensin crnica durante el
embarazo que no tienen niveles elevados de BP severamente es menos clara. Para
justificar el uso de la terapia antihipertensiva durante el embarazo en las mujeres con
Gineco-Obtetricia
96

hipertensin crnica leve a moderadamente elevada BP ( presin arterial sistlica de
140 mm Hg o ms y menos de 160 mm Hg o diastlica de 90 mm Hg o ms y menos
de 110 mm Hg ) , el beneficio de la madre y la mejora en los resultados perinatales
que son debido al tratamiento debe pesar ms que el riesgo potencial de efectos
adversos para la seguridad fetal y neonatal , iNCLUYENDO la posibilidad de que las
reducciones farmacolgicos en consecuencia PA sistmica materna en
comprometidas uteropla- sangre cental fluir.

Los resultados de siete ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron
650 mujeres con hipertensin leve a moderada crnica no demostraron una mejora en
cualquiera de los resultados maternos o perinatales con terapia antihipertensiva ( 6 ,
20-26 ) . Publicado en 2007 , una revisin sistemtica Cochrane del tratamiento
farmacolgico antihipertensivo para la hipertensin leve a moderada en el embarazo (
incluyendo todos los diagnsticos ) que incluyeron 46 ensayos ( 4282 mujeres)
concluyeron que el tratamiento redujo el riesgo de desarrollar hipertensin severa,
pero no tuvo efecto sobre la incidencia de preeclampsia ( 27 ) . No hubo efectos ,
positivos o negativos , sobre los resultados perinatales , como el parto prematuro , los
bebs pequeos para la edad ges- tational ( SGA ) , o la muerte del feto . De los
estudios incluidos , slo cinco ensayos se centraron exclusivamente en las mujeres
con hipertensin crnica . Al igual que el exceso de todos los resultados obtenidos , se
observ una reduccin del riesgo de progresin a hipertensin grave con el
tratamiento en este subgrupo ( RR , 0,57 , IC 95 % , 0,34-0,98 ), pero no tiene efecto
en los resultados perinatales ( 27 ) . Ningn dao se asoci con el tratamiento . Por lo
tanto , la evidencia disponible actualmente sugiere posible beneficio materno del
tratamiento antihipertensivo por la reduccin de la progresin de la hipertensin severa
, pero ningn beneficio fetal directa o mejora significativa en los resultados perinatales
entre las mujeres con hipertensin crnica .

Aunque la revisin Cochrane de 2007 no encontr evidencia de dao fetal asociada
con disminucin de la PA , dos meta - anlisis de regresin se evalu el efecto de
disminucin de la PA especficamente en el peso al nacer fetal ; haba siete ensayos
de mujeres con hipertensin crnica y 38 ensayos de mujeres con hipertensin de
inicio tardo en el embarazo ( 27-29 ) . Una disminucin de 10 mm Hg ( presin arterial
media ) se asoci con una disminucin media de peso al nacer de 145 g ; Sin embargo
, la relacin entre la disminucin de la presin arterial y el SGA fue menos convincente
Gineco-Obtetricia
97

en las mujeres con hipertensin crnica , eventualmente acompaada por la limitada
potencia del estudio global . Un anlisis de casos y controles de 2010, de los datos del
Registro de Embarazo de Quebec inform que despus de ajustar por posibles
factores de confusin , el uso de medicacin antihipertensiva durante el segundo
trimestre o tercer trimestre del embarazo se asoci significativamente con un mayor
riesgo de PEG (OR , 1,53 ; IC del 95 % , 1,17-1,99 ) ( 30 ) . Otra cuestin importante
en relacin con el tratamiento de la hipertensin de la madre durante el embarazo es
el riesgo de teratognesis atribuibles a los medicamentos . Hay pruebas
contradictorias ; dos estudios basados en la poblacin sugieren que la exposicin a
cualquier medicacin antihipertensiva puede estar asociada con un mayor riesgo de
anomalas fetales cardiacos (31, 32) , pero estos hallazgos no fueron corroborados por
res TRARIO ( 30 , 33) .

Existen muchas limitaciones de estos estudios basados en la poblacin , incluyendo el
pequeo nmero de malformaciones generales ; Adems, no es posible discernir si
estos son efectos de la medicacin especficos , los efectos de elevacin de la PA , o,
alternativamente, efectos de la baja BP segunda ary al tratamiento. Aunque el
aumento del nmero de malformaciones son modestos , estos datos apoyan la
estrategia general de ser cautos al recetar cualquier medicamento durante el
embarazo , especialmente durante el primer trimestre , y hacen hincapi en la
necesidad de estudios prospectivos adicionales, bien realizados para aclarar los
riesgos y beneficios . Por lo tanto , en ausencia de pruebas slidas que apoyen el uso
de la terapia antihipertensiva de leve a moderada hipertensin crnica durante el
embarazo , el inicio del tratamiento se sugiere no menos que BP enfoques ca 160 mm
Hg sistlica o superior o 105 mm Hg Stolic dia- o superior, o ambos).


Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y BP a menos de 160
mm Hg sistlica o 105 mm Hg diastlica y no hay evidencia de dao de rgano
, se sugiere que no sean tratados con el tratamiento antihipertensivo
farmacolgico .
Gineco-Obtetricia
98

Los objetivos de presin arterial para los datos mnimos Tratamiento- antihipertensivos
abordan el objetivo ideal BP vez tratamiento antihipertensivo se inicia en mujeres
embarazadas con hipertensin crnica . Dos pilotos ensayos aleatorios que incluyeron
mujeres , ya sea con hipertensin leve a moderada crnica o gestacional fueron
incluidos en una revisin Cochrane ( 256 mujeres ) que compar " apretado " ( PA
sistlica inferior a 130 mm Hg y diastlica de menos de 80 mm Hg ) BP con "menos
tensas " ( PA sistlica inferior a 140 mm menos de 90 mm Hg Hg y diastlica ) control
de la PA ( 34-37 ) . No se identificaron efectos adversos significativos , y la evidencia
era insuficiente para determinar el control de PA ptima necesaria para mejorar los
resultados maternos y fetales o neonatales .


Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con
medicamentos antihipertensivos , se sugiere que los niveles de PA mantenerse
entre 105 mm Hg diastlica de 120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica , y
160 mm Hg sistlica y .
El tratamiento de las mujeres que reciben tratamiento antihipertensivo previo al
embarazo las mujeres - En que entran embarazo con hipertensin bien controlada o
leve con la medicacin , hay un mnimo de datos para guiar decisiones de continuar o
suspender el tratamiento . Una revisin de 298 mujeres en las que la dosis del
medicamento se reduce o se detiene inform que no hubo aumento en la
preeclampsia , abruptio placentae , y la muerte perinatal en comparacin con los
grupos tratados ( 8 ) . Un reciente estudio de casos y controles tampoco encontr
diferencias en la preeclampsia o eclampsia con la interrupcin de los frmacos
antihipertensivos en el primer trimestre ( 37 ) . Aunque la toma de decisiones debe
ser dividualizado indivi- , descontinuar medicamentos durante el primer trimestre y
reiniciar si BP se acerca al rango severo es una prctica razonable. Para las mujeres
con lesin de rganos diana , como la enfermedad renal crnica o enfermedad
Gineco-Obtetricia
99

cardaca , los objetivos de BP son ms bajos ( PA sistlica inferior a 140 mm Hg y
diastlica de menos de 90 mm Hg ) para evitar la progresin de la enfermedad durante
el embarazo y las complicaciones asociadas . Como se seal anteriormente , el dao
gan- final or- del rin y el corazn debe evaluarse antes del embarazo o durante el
embarazo temprano , o ambos . Una revisin detallada de la historia mdica, as como
la evaluacin de lnea de base de la funcin renal ( creatinina srica, aclaramiento de
creatinina , y la excrecin urinaria de protenas ) y la funcin cardaca ( ecocardiografa
o grafa electrocardiog- ) es til, y las mujeres deben ser monitoreados de cerca - LY si
se retiran medicamentos. Esto es claramente un caso en el que una discusin
informada con el paciente embarazada debe orientar la eleccin de la terapia o ningn
tratamiento .

Tipos de medicacin antihipertensiva

Al elegir un medicamento antihipertensivo utilizar para el tratamiento de la hipertensin
crnica en el embarazo , una consideracin importante es el objetivo de la terapia ,
que o bien 1 ) aguda disminucin de la hipertensin severa en el mbito hospitalario (
Tabla 7.1 ) o 2 ) el tratamiento crnico de BP a mantener los niveles por debajo del
rango severo , a menudo en el mbito ambulatorio ( Tabla 7-2 ) .
Frmacos para la urgente reduccin de la presin arterial. Treinta y cinco ensayos
controlados aleatorios que incluyeron 3.573 mujeres fueron incluidos en una revisin
sistemtica Cochrane que compar medicamentos antihipertensivos entre s para
aguda disminucin de la severidad PA elevada en el embarazo ( 19 ) . La mayora de
estos ensayos incluyeron slo a las mujeres con preeclampsia o hipertensin
gestacional en el tercer trimestre y las mujeres excluidas con hipertensin crnica
conocida o uso de la terapia antihipertensiva anterior. Hidralazina , labetalol y calcio
bloqueadores de canal se encuentran entre los medicamentos que se compararon
entre s . Con base en los resultados de la revisin sistemtica , evidencia es
insuficiente para demostrar la seguridad o eficacia de cualquiera de estos
medicamentos (19) . Por lo tanto , los autores concluyen que la eleccin de la
medicacin antihipertensiva debe depender de los potenciales efectos adversos y
contraindicaciones , as como la experiencia del clnico individual y familiaridad con un
Gineco-Obtetricia
100

medicamento en particular ( 19 ) . Dada la escasa probabilidad de que los ensayos
futuros se centran especficamente en el tratamiento agudo de las mujeres
embarazadas con hipertensin crnica , es razonable extrapolar recomendaciones de
gestin basadas en estos datos. Labetalol Intrave- nous , hidralazina intravenosa , o
nifedipina oral son agentes de primera lnea razonables para aguda reduccin de la PA
en el mbito hospitalario ( Tabla 7-1 ) .
Existe la preocupacin terica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de
magnesio intravenoso puede resultar en hipotensin y bloqueo neuromuscular. Un
estudio concluy que el uso combinado de estos medicamentos no incrementa estos
riesgos (38) ; Sin embargo , dada la plausibilidad del mecanismo (ambos son
antagonistas del calcio ) , un control cuidadoso de las mujeres que recibieron tanto es
aconsejable . A la vista de estos datos, en las mujeres que requieren medicamentos
antihipertensivos para la hipertensin severa , la eleccin y la va de administracin de
drogas deben basarse principalmente en la familiaridad del mdico y la experiencia ,
los efectos adversos y contraindicaciones de los medicamentos prescritos , la
disponibilidad local , y el costo .

Frmacos para la gestin continua. Agentes orales se utilizan para el tratamiento
ambulatorio de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica ( 39 ) . Ensayos
controlados aleatorios de la farmacoterapia se han centrado en metildopa (incluido en
cinco ensayos ) ( 20-22 , 24 , 26) y labetalol (incluido en un ensayo) ( 26 ) . El ensayo
ms grande que incluy a mujeres embarazadas con hipertensin crnica aleatoriz
263 mujeres al labetalol , metildopa , o ningn tratamiento ; no hubo diferencias en
medidas de resultado o seguridad ( 29 ) . Agentes orales de uso comn para la gestin
de la hipertensin crnica en el embarazo se resumen en la Tabla 7-2 .
Metildopa , una accin central alfa - 2 adrenrgico , sigue siendo una droga ,
principalmente debido a la larga historia de uso en el embarazo y los datos de
seguridad de la infancia de uso comn. Control de la presin arterial se graduales ,
ms de 6-8 horas , como resultado del mecanismo de la accin indirecta . Metildopa se
ha estudiado de forma prospectiva especficamente en composicin hipertensin
crnica comparacin con placebo ( 20-22, 24 , 26 ) , as como en un grupo mixto de
mujeres hipertensas ( 40-42) . No hay efectos adversos aparentes sobre
uteroplacental o la hemodinmica fetal o en el bienestar fetal ( 26 , 43 ) .

Gineco-Obtetricia
101

TABLA 7-1 . Agentes antihipertensivos utilizados para el control de la presin
arterial urgente en el Embarazo
DROGAS DOSIS COMENTARIOS
Labetalol

10-20 mg IV , despus 20-
80 mg cada 20 a 30
minutos, a una dosis
mxima de 300 mg o
constante infusin de 1-2
mg / min IV

Considerado como un
agente de primera lnea
Taquicardia es menos
comn y menos efectos
adversos contraindicado
en pacientes con asma ,
enfermedades del corazn
o insuficiencia cardaca
congestiva

La hidralazina

5 mg IV o IM , seguido de
5-10 mg iv cada 20-40 min
o constante infusin de
0,5 a 10 mg / h

Dosis ms alta o frecuente
asociado con hipotensin
materna , dolores de
cabeza , y la angustia -
fetal puede ser ms
comn de lo que otros
agentes

La nifedipina

10-20 mg por va oral ,
repetir en 30 minutos si es
necesario ; a
continuacin, 10-20 mg
cada 2-6 horas

Puede observar
taquicardia refleja y
dolores de cabeza

Abreviaturas: IM , intramuscular ; IV , por va intravenosa
TABLA 7-2 . Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo
DROGAS DOSIS COMENTARIOS
Gineco-Obtetricia
102

Labetalol 200-2,400 mg / da por va
oral en dos o tres dosis
divididas
Efectos potenciales
broncoconstrictores bien
tolerado Debe evitarse en
pacientes con asma y la
insuficiencia cardaca
congestiva

La nifedipina

30-120 mg / da por va
oral de una preparacin
slowrelease

No use forma sublingual

Metildopa

0,5-3 g / da por va oral
en dos o tres dosis
divididas

Los datos de seguridad de
la niez de hasta 7 aos
de edad no puede ser tan
eficaz en el control de la
hipertensin severa

Los diurticos tiazdicos Depende del agente Agente de segunda lnea
Inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina /
bloqueantes de los
receptores de
angiotensina

Asociado con anomalas
fetales Est
contraindicado en el
embarazo y el perodo de
preconcepcin

El peso al nacer , las complicaciones neonatales , y el desarrollo a 1 ao fueron
similares en los bebs expuestos a la metildopa en el tero en comparacin con
ningn tratamiento ( 44 , 45 ) . Un estudio de seguimiento de los nios a los 7 aos de
edad no mostr ninguna diferencia en el desarrollo neurocognitivo o inteligencia en
comparacin con los controles ( 46) . Efectos adversos graves incluyen disfuncin
Gineco-Obtetricia
103

heptica y necrosis , as como anemia hemoltica . Pa Methyldo- puede ser menos
eficaz en la prevencin de la hipertensin severa en base al anlisis de Cochrane de
un subconjunto de estudios en comparacin con las clases de bloqueadores -
bloqueantes y calcio CHANNEL combinados (OR: 0,75 , IC 95% , 0,59-0,94 ) ( 27 ) .
Labetalol , un - bloqueante no selectivo con capacidad bloqueante del receptor alfa
vascular, se utiliza comnmente en el embarazo. En las mujeres con hipertensin
crnica , no hubo diferencias significativas en la salida perinatal viene cuando se
compara con placebo o metildopa ( 26 , 42 ) . Sobre la base de comparaciones con
placebo u otros frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve a moderada en el
embarazo , labetalol es una opcin razonable en las mujeres con hipertensin crnica
( 27 ) . Los efectos adversos incluyen letargo, fatiga , perturbaciones del sueo , y
broncoconstriccin . Labetalol debe evitarse en mujeres con asma , enfermedades del
corazn o insuficiencia cardaca congestiva . Los betabloqueantes solos se han
utilizado ampliamente en el embarazo y son eficaces en la reduccin de la PA ( 27 ) .
Sin embargo , -bloqueantes pueden estar asociados con un aumento en los
lactantes PEG ( RR , 1,34 , IC 95 % , 1,01-1,79 ) en comparacin con placebo o
ningn tratamiento ( 47 ) .

Los antagonistas del calcio son una clase de medicamentos que no se ha estudiado
extensamente en mujeres embarazadas con hipertensin crnica . La extrapolacin de
los ensayos de comparacin de leve a moderada hipertensin en el embarazo , en el
que la nifedipina era la comnmente prescrito ms comn bloqueador del canal de
calcio , indica que no hay aumento en los resultados perinatales adversos ( 26 , 48) .
Adems , nifedipina no parece afectar adversamente el flujo sanguneo uterino o
umbilical ( 49 , 50 ) .

Los diurticos generalmente se consideran frmacos de segunda lnea para el
tratamiento de la hipertensin en el embarazo ( 51 ) . Preocupacin terica se ha
planteado en relacin con el potencial de diurticos para provocar el agotamiento de
volumen intravascular y por lo tanto conducen a la restriccin del crecimiento fetal . Sin
embargo , esto no es apoyado basa en datos de un meta- anlisis de nueve ensayos
aleatorios , as como una revisin sistemtica Cochrane de diurticos para la
prevencin de la preeclampsia ( 52 , 53 ) . Por lo tanto , los diurticos pueden utilizarse
en el embarazo con ajustes de dosis para minimizar los efectos adversos y los riesgos
, tales como hipopotasemia . Pueden ser especialmente til en mujeres con
Gineco-Obtetricia
104

hipertensin conocida sensibles a la sal , en particular en el ajuste de la funcin renal
reducida. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina utilizados en el segundo y tercer trimestres del
embarazo estn asociados con anomalas fetales ( incluyendo insuficiencia renal ,
oligohidramnios , hipoplasia pulmonar, anomalas de bveda craneal , y la restriccin
del crecimiento fetal ), as como los efectos posparto como oliguria y anuria ( 54 ) .
Preocupaciones graves tambin se han planteado en relacin con la exposicin
durante el primer trimestre y las anomalas congnitas . Con base en una revisin de
29.096 registros Tennessee Medicaid , 209 nios fueron expuestos a inhibidores de la
ECA durante el primer trimestre , con un RR de malformaciones congnitas de 2,71 (
95 % CI , 1,72 a 4,27 ) en comparacin con las mujeres no tomando frmacos
antihipertensivos ( 55 ) . Anomalas del sistema nervioso central y cardiacas fueron las
ms comunes . En la base de datos de Kaiser el norte de California , en el primer
trimestre
TABLA uso de inhibidores de la ECA se asoci con una mayor tasa de malformaciones
cardacas en comparacin con los controles normales ( OR ajustada , 1,54 ; IC del 95
% , 0,9 a 2,62 ) , pero no de manera significativa la ms alta que las mujeres con
hipertensin crnica con o sin otros medicamentos ( ajustado OR, 1,14 , IC 95 % ,
0,65-1,98 ) .

Basndose en los datos disponibles en la actualidad , el grupo de trabajo recomienda
la interrupcin de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de
angiotensina , as como clases de asociados de medicamentos como los inhibidores
de la renina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides , durante de
embarazo ( 33 ) . Debido a que el 50 % de los embarazos son desempleo prevista ,
estos medicamentos deben evitarse en las mujeres en edad reproductiva . Si estos
medicamentos son inevitables o muy indicado ( por ejemplo, enfermedad renal ,
proteinuria ) , a continuacin, las mujeres deben ser asesoradas sobre los riesgos y los
mtodos anticonceptivos eficaces recomendable. En casos selectos y raros en los que
hay una razn de peso para continuar inhibidores de la ECA , hasta la concepcin ,
amplio asesoramiento de riesgos y beneficios se justifica.


Gineco-Obtetricia
105

Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin
crnica que requiere de terapia farmacolgica , labetalol , nifedipina , o
metildopa se recomiendan por encima de todos los dems frmacos
antihipertensivos .

Para las mujeres con hipertensin no complicada crnica en el embarazo , el
uso de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina,
los inhibidores de la renina, y antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides no se recomienda .

Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica , no se
recomienda el uso de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores
de angiotensina, los inhibidores de la renina, y antagonistas del receptor de
corticoides mineralo- a menos que exista una razn de peso , tales como la
presencia de enfermedad renal con proteinuria .

Prevencin de la preeclampsia superpuesta . Diversas modificaciones nutricionales
cionales , adems de suplementos vitamnicos y medicamentos han sido evaluados en
ensayos controlados aleatorizados diseados para prevenir la preeclampsia .
El grupo de trabajo podra localizar pocos estudios que se han realizado
exclusivamente en mujeres con hipertensin crnica ; Sin embargo , las mujeres
hipertensas se han incluido como subgrupos de ensayos de mujeres de alto riesgo .
Meta- anlisis y revisiones sistemticas han demostrado que el uso de agentes
antiplaquetarios (por ejemplo , la aspirina a dosis bajas ) se asoci con una pequea
pero estadsticamente significativa reduccin ( 17 % ) en la preeclampsia ( 56 ) . Las
Gineco-Obtetricia
106

mujeres consideradas de alto riesgo ( incluyendo los que tienen hipertensin crnica )
pueden experimentar un beneficio tan grande como una reduccin del 25 % ( IC del 95
% , la reduccin 34-15 % ) ( 57 ) . Tambin se observaron efectos pequeos (
aproximadamente un 10% de reduccin cin ) en los resultados fetales ( supervivencia
fetal o parto prematuro ) . Otra meta- rencias anlisis giere que los beneficios fueron
mayores cuando una dosis baja de aspiracin rin se inici temprano en el embarazo (
58 ) .

Los suplementos de calcio tambin se ha estudiado ampliamente para la prevencin
de la preeclampsia. Un metaanlisis de Cochrane de 13 estudios ( ms de 15.000
mujeres) lleg a la conclusin de que los suplementos de calcio de 1 g o mayor se
asoci con una reduccin aproximada del 50 % en BP y el desarrollo de la
preeclampsia ( 17 ) . El efecto fue mayor para las mujeres de alto riesgo ( cinco
ensayos , 587 mujeres, riesgo relativo [ RR ], 0,22 , IC del 95%: 0,12 a 0,42 ) , y las
personas con baja ingesta de calcio basal (ocho ensayos , 10 678 mujeres ; RR , 0,36
; 95 % CI , 0,65 0.20- ) . Los nacimientos prematuros se redujo modestamente ( RR ,
0,76 , IC 95 % , 0,60-0,97 ) y entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar
preeclampsia reclutado a cuatro pequeos ensayos (568 mujeres , RR , 0,45 , IC del
95 % , 0,24-,83 ) . Adems las estrategias preventivas cionales que se han probado ,
primordialmente en las mujeres de bajo riesgo , no se ha demostrado para reducir la
tasa de preeclampsia o mejorar los resultados maternos y fetales .
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en un riesgo mucho
mayor de resultados adversos del embarazo viene ( la historia de preeclampsia
y parto prematuro inicio temprano antes de las 34 semanas de gestacin 0/7 o
preeclampsia en ms de un embarazo previo ) , iniciando la se sugiere la
administracin de dosis bajas de aspirina al da ( 60-80 mg ) a partir del final
del primer trimestre .

*Meta- anlisis de ms de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios de aspirina para
de la preeclampsia y revela que no hay evidencia de riesgo grave, aunque los efectos
fetales a largo plazo no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres para tratar de
Gineco-Obtetricia
107

tener un efecto teraputico est determinada por la prevalencia. En vista de la
seguridad materna, una discusin del uso de la aspirina en la luz del riesgo individual
est justificada.
Vigilancia fetal en Mujeres Con hipertensin crnica
El riesgo de restriccin del crecimiento fetal es mayor en las mujeres embarazadas
con hipertensin crnica. En los pacientes con hipertensin crnica leve, la incidencia
de los lactantes PEG es 8-15,5 %, pero en las mujeres con hipertensin crnica grave,
la incidencia puede ser tan alta como 40 % ( 1 , 8 , 59 ) . Los fetos con restriccin del
crecimiento tienen un mayor riesgo de morbilidad perinatal ( 60 )
Idealmente, la identificacin de la restriccin del crecimiento fetal debera permitir
intervenciones obsttricas para disminuir riesgos perinatales. Dos mtodos utilizados
principalmente para la deteccin de la restriccin del crecimiento fetal son: 1) la
medicin de la altura uterina y 2 ) la estimacin ecogrfica del peso fetal. Mediciones
de la altura del fondo uterino es ms adecuado poder en las mujeres que estn en
bajo riesgo de restriccin del crecimiento fetal. La sensibilidad de la altura uterina
medicin de detectar la restriccin del crecimiento fetal es inadecuada para las
mujeres de alto riesgo (61) . En los embarazos de alto riesgo de restriccin del
crecimiento fetal basado en la enfermedad de la madre como la hipertensin, el
mtodo preferido para la deteccin es la ecografa. Sobre la base de los datos de
observacin, el mejor predictor de la restriccin del crecimiento fetal es evaluaciones
ecogrficas seriadas de cualquiera de peso fetal o la circunferencia abdominal (62 ) .
Se desconoce el momento ptimo y la frecuencia de los exmenes. El momento y la
frecuencia de la ecografa para el crecimiento fetal se basa en el escenario clnico,
tales como antecedentes obsttricos, la gravedad de la hipertensin, y morbilidades
coexistentes.
No est claro si la deteccin prenatal de restriccin del crecimiento fetal disminuye la
mortalidad perinatal. En una revisin sistemtica de ms de 27.000 mujeres de bajo
riesgo, el cribado en comparacin con ningn cribado con ecografa a las 24 semanas
de gestacin no mejoraron los resultados perinatales ( 63 ) . En los embarazos de alto
riesgo, no existen datos para abordar esta cuestin. Con base en la opinin de
expertos, la deteccin temprana y el manejo adecuado de la restriccin del crecimiento
fetal se espera que disminuya la tasa de muerte fetal en un 20 % (64 ) .

Gineco-Obtetricia
108

Para las mujeres con hipertensin crnica , el uso de la ecografa para la
deteccin de restriccin del crecimiento fetal se la sugiri .
Estudios velocimetra Doppler de la unidad fetoplacental se pueden utilizar antes del
parto para detectar aumento de la resistencia de la placenta y la respuesta vascular
fetal. Umbilical velocimetra Doppler de la arteria se utiliza a menudo en combinacin
con las pruebas prenatales para determinar el momento ptimo de la entrega en un
feto con restriccin del crecimiento . Telediastlico ausente flujo y el flujo de fin de
distole revertido son indicativos de compromiso fetal . Si la arteria umbilical Dopaje
Pler velocimetra es anormal , el momento de la entrega se basa en la edad
gestacional y la severidad de la anormalidad velocimetra Doppler.
En una revisin sistemtica de los embarazos de alto riesgo 10.156 de 18 estudios
aleatorios , el uso de pruebas de Doppler de la arteria umbilical en comparacin con
ningn pler Dopaje o prueba sin estrs ( NST ) solo redujo la mortalidad perinatal en
un 29 % ( RR , 0,71 ; 95 % CI , 0,52 a 0,98 ) sin aumentar las tasas de induccin del
trabajo de parto ( RR , 0,89 , IC 95 % , 0,80-0,99 ) o por cesrea ( RR , 0,92 , IC del 95
% , desde 0,84 hasta 0,97 ) . Estudios incorporados en este anlisis no eran de alta
calidad y no se limitaron a los pacientes con hipertensin con o sin la restriccin del
crecimiento fetal ( 65 ) .
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en las
mujeres con hipertensin crnica , la evaluacin fetoplacental incluir umbilical
velocimetra Doppler de la arteria como una prueba prenatal complemento se
recomienda .
Vigilancia prenatal del feto , ya sea con un NST , perfil biofsico ( BPP ) , o una BPP
modificado puede ser beneficiosos en la reduccin de la morbilidad y mortalidad
perinatal en embarazos de alto riesgo ( 66 ) . En los pacientes con hipertensin crnica
, los datos de la hora especfica para iniciar las pruebas ante mortem natal , el
intervalo de prueba , y la prueba prenatal ms efectiva de utilizar faltan . Con base en
estudios observacionales en poblaciones con alto riesgo de muerte fetal intrauterina ,
Gineco-Obtetricia
109

la vigilancia fetal antes del parto , ya sea a menudo se recomienda para disminuir la
morbilidad perinatal . Los pacientes con hipertensin crnica con riesgo alto est de la
mortalidad perinatal tienen o restriccin del crecimiento fetal o preeclampsia
superpuesta .
Una revisin sistemtica de TNS en comparacin con ningn o TNS ocultos en 2.105
mujeres con alto riesgo de seis ensayos aleatorios o cuasialeatorios que mostr que
no hubo diferencias en la mortalidad perinatal ( RR , 2,05 , IC 95 % , 0,95-4,42 ) o
muertes potencialmente evitables ( RR , 2,46 , IC 95 % , 0,96-6,30 ) ( 65 ) . Cuando
BPPs se compararon con TNS o modificado BPPs en una revisin sistemtica de los
cinco ensayos que incluyeron 2.974 mujeres de alto riesgo , no hubo una diferencia
significativa en las muertes perinatales entre los grupos ( RR , 1,33 , IC del 95 % ,
0.60- 2.98 ) ( 67 ) .
Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales
como la necesidad de medicamentos , otras condiciones mdicas subyacentes
que afectan fetal de resultado , cualquier evidencia de la restriccin del
crecimiento fetal y la preeclampsia superpuesta , se sugiere la prueba fetal
prenatal.

Gestin intraparto
El plazo de entrega ptimo para reducir la morbilidad y mortalidad materna y fetal en
mujeres con hipertensin crnica, con o sin las complicaciones maternas o fetales, no
se ha estudiado. Los ensayos que se han realizado incluyen mujeres con trastornos
hipertensivos del embarazo, como la hipertensin gestacional y preeclampsia con o sin
hipertensin preexistente. Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a una
poblacin heterognea, pero los datos son a menudo extrapolar a mujeres con
hipertensin crnica
En las mujeres con hipertensin crnica y sin ningn tipo de complicaciones
obsttricas, un pequeo ensayo clnico sugiere que el riesgo de resultados perinatales
adversos es similar al de las mujeres sin hipertensin crnica ( 59 ) . Los hallazgos en
un estudio de cohorte basado en la poblacin sugieren que el momento ptimo para
Gineco-Obtetricia
110

las mujeres con hipertensin no complicada es entre las 38 semanas de gestacin y
39 semanas de gestacin ( 68 ) . Entrega en este grupo de edad gestacional optimiza
los resultados fetales, mientras que la disminucin de la morbilidad neonatal. En una
revisin sistemtica de 22 estudios que involucr a casi 30 millones de nios,
nacimiento prematuro tardo se asocia con un aumento de complicaciones neonatales
y muerte dentro del primer ao de vida ( 69 ) . Sin un beneficio materno o fetal
conocida pero con riesgo conocido de complicaciones neonatales, entrega antes de 38
a 39 semanas de gestacin no se justifica en pacientes con hipertensin slo aislados,
sin complicaciones crnicas ( 70 ) .

Para las mujeres con hipertensin crnica y complicaciones maternas o fetales
tradicionales direcciones, entrega antes de las 38 semanas de gestacin 0/7 no
se recomienda .
Calidad de la evidencia: moderado
Fuerza de recomendacin: Fuerte

SUPERPUESTA PREECLAMPSIA

Definicin y diagnstico
Preeclampsia superpuesta se refiere a las mujeres con hipertensin crnica que
desarrollan preeclampsia . Desven- tinguishing preeclampsia superpuesta de los
aumentos gestacional benignos en BP y proteinuria que a menudo se observan en las
mujeres con hipertensin crnica puede ser bastante difcil. Dado el mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo con preeclampsia superpuesta, sobrediagnstico
puede ser preferible , con el objetivo de aumentar la vigilancia y la prevencin de trofes
resultados maternos y fetales ficas . Como alternativa , un enfoque ms especfico y
estratificado segn la gravedad y los predictores de resultado adverso puede ser til
en la orientacin de la gestin clnica y evitar innece- partos prematuros Sary .
Gineco-Obtetricia
111

Sobre la base de estas consideraciones , las posturas pro del grupo de trabajo que
superponen preeclampsia ser estratificados en dos grupos para orientar la gestin : 1 )
superpuesta preeclampsia y 2 ) preeclampsia superpuesta con caractersticas severas.
Preeclampsia superpuesta es probable cuando cualquiera de los siguientes estn
presentes:
Un aumento repentino de la presin arterial que fue previamente bien
controlada o la escalada de las medicaciones antihipertensivas para controlar
la PA
Nueva aparicin de proteinuria o un aumento repentino de la proteinuria en una
mujer con proteinuria conocida antes o al comienzo del embarazo
El diagnstico de la preeclampsia superpuesta con caractersticas graves se establece
cuando cualquiera de lo siguiente est presente :
Severo - gama BP pese aumento del tratamiento antihipertensivo
La trombocitopenia ( recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro )
Transaminasas hepticas elevadas (dos veces el lmite superior de la
concentracin normal en un laboratorio particular)
De nueva aparicin y el empeoramiento de la insuficiencia renal
El edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales persistentes
Los mdicos deben reconocer que a menudo hay ambigedad en el diagnstico de la
preeclampsia superpuesta y que el espectro clnico de la enfermedad es amplia .
Adems , las mujeres con preeclampsia superpuesta pueden progresar y desarrollar
de rganos diana participacin y los resultados adversos . Por lo tanto , el aumento de
la vigilancia , pero no la intervencin (por ejemplo , suministro) se justifica , incluso si
se sospecha el diagnstico y no definitiva . Se necesita investigacin futura para
perfeccionar el diagnstico , incluyendo potencialmente marcadores que son
predictivos de resultados adversos
Initial Evaluation of Women With Superimposed Preeclampsia
La evaluacin inicial de las mujeres con preeclampsia superpuesta debe ocurrir en un
hospital para confirmar el diagnstico , evaluar el estado materno - fetal , y monitor
para empeoramiento progresivo de la enfermedad. El estudio diagnstico clnico debe
Gineco-Obtetricia
112

incluir preguntas acerca de los sntomas asociados con la preeclampsia (sntomas
neurolgicos, dolor en el cuadrante superior derecho o epigstrico , nuseas y vmitos
, sangrado vaginal, y el movimiento fetal ) . Mediciones de la PA en serie se deben
obtener . El examen fsico debe ser realizado con la atencin a los signos de
preeclampsia y las complicaciones asociadas . La proteinuria se debe evaluar
mediante una relacin protena / creatinina o recoleccin de orina de 24 horas . La
evaluacin de laboratorio debe incluir un hemograma completo con plaquetas ,
transaminasas hepticas , deshidrogenasa lctica , y la evaluacin de la creatinina .
Evaluacin de cido rico tambin puede ser til si las concentraciones de cido rico
se conocen de embarazo temprano porque uricemia hipertensin se asocia con
resultados adversos en la preeclampsia superpuesta y tambin con la disfuncin renal
temprana , que puede estar presente con hipertensin crnica ( 71 , 72 ) . Idealmente ,
estos resultados de laboratorio son comparados con la informacin de base obtenida
en el embarazo temprano . Si las anomalas son de nueva aparicin , entonces el
diagnstico de preeclampsia superpuesta ; la participacin de los rganos diana ; o
hemlisis , enzimas hepticas vado elementos , y bajo recuento de plaquetas (
HELLP) se pueden confirmar . Si las anomalas son de larga duracin o de duracin
desconocida , los resultados deben interpretarse con cautela antes de establecer un
diagnstico definitivo . Aunque no se incluye en los criterios diagnsticos para la
preeclampsia superpuesta , el crecimiento fetal y el bienestar deben ser evaluados
cuando se sospecha de preeclampsia superpuesta . Pruebas o intervenciones
adicionales o ambos pueden estar justificados si hay preocupaciones con respecto al
estado fetal.

El tratamiento antihipertensivo para Superpuesta Preeclampsia
Los ensayos clnicos que han evaluado el tratamiento antihipertensivo que incluyeron
mujeres con hipertensin crnica no han abordado especficamente la reduccin de la
PA una vez establecido el diagnstico de preeclampsia superpuesta . Por lo tanto , se
extrapolan recomendaciones relativas a tratamiento antihipertensivo en este grupo de
la evidencia basada en la hipertensin crnica en el embarazo y la preeclampsia . La
terapia farmacolgica antihy- hipertensiva se debe utilizar para las mujeres con
hipertensin ( presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o diastlica de 105 mm
Hg o mayor ) o en niveles an ms bajos si existe evidencia de afectacin de rganos
diana para prevenir cerebrovascular materna aguda y coronaria eventos ( 19 ) . El
tratamiento de las mujeres con presin arterial sistlica 140-160 mm Hg o diastlica de
Gineco-Obtetricia
113

90-105 mm Hg no ha demostrado ser beneficioso en la disminucin de los resultados
perinatales adversos, pero reduce la progresin a hipertensin severa ( 27 ) . Iniciacin
de medicamentos antihipertensivos o un aumento de las dosis debido a un
empeoramiento de la PA en la configuracin de la preeclampsia superpuesta debe
ocurrir en el mbito hospitalario , mientras que el seguimiento de un empeoramiento
del estado materno-fetal . Aguda disminucin de la hipertensin severa puede efec-
tuarse por medicamentos por va intravenosa o por va oral ( intrave- labetalol nous ,
hidralazina intravenosa , o nifedipina por va oral ) (Tabla 7-1 ) . El tratamiento a largo
plazo de BP que mantiene niveles por debajo de la gama grave generalmente implica
el uso de agentes orales tales como labetalol , iPine nifed- , o metildopa como agentes
iniciales ( Tabla 7.2 ) .

Gestin de preparto Superpuesta Preeclampsia
Consideraciones generales en el preparto gestin de las mujeres con preeclampsia
superpuesta incluyen la administracin de corticosteroides prenatales y el uso de
sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones. Gestin en curso y el momento
de la entrega se basa en la edad gestacional y la gravedad de la enfermedad .
Los corticosteroides prenatales
Las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 37 semanas
de gestacin tienen un mayor riesgo de parto prematuro . Por lo tanto , los
corticosteroides prenatales deben administrarse antes de las 34 semanas de gestacin
para beneficio madurez pulmonar fetal para disminuir la morbilidad neonatal y la
mortalidad ( 73 ) .

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que reciben tratamiento
expectante con menos de 34 semanas de gestacin 0/7 , la administracin de
corticoides para la maduracin pulmonar fetal beneficio es Meded daciones .
Calidad de la evidencia : Alta

Sulfato de magnesio para la incautacin Profilaxis
Gineco-Obtetricia
114

La eclampsia se asocia con la mortalidad materna en el rango de 0,3 a 1 % y la
morbilidad grave , incluyendo fallo renal , edema pulmonar, neumona por aspiracin ,
derrame cerebral y paro cardiorrespiratorio ( 74 ) . Tambin hay evidencia de secuelas
materna a largo plazo , tales como la persistencia de las lesiones de la sustancia
blanca y la funcin cognitiva ( 75 , 76 ) . El sulfato de magnesio se ha demostrado ser
superior a un nmero de otros agentes para la prevencin de convulsiones en mujeres
con preeclampsia .
La frecuencia de la eclampsia en mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia
superpuesta no est bien definido , pero va de 0 % a 2,4 % segn lo informado en
estudios retrospectivos observacionales y pequeos ( 77 , 78) . Actualmente , no hay
datos parecen abordar especficamente el uso de sulfato de magnesio para la
profilaxis de las convulsiones en el subgrupo de mujeres con preeclampsia
superpuesta . Por lo tanto , la evidencia de la literatura preeclampsia general debe ser
usada para guiar la gestin . Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia
superpuesta con caractersticas graves, el grupo de trabajo recomienda la
administracin de sulfato de magnesio parenteral -tum posparto intrapar- para prevenir
la eclampsia . A falta de datos que aborda especficamente la preeclampsia
superpuesta sin caractersticas severas , la opinin colectiva del grupo de trabajo est
en contra del uso del sulfato de magnesio para la incautacin pro profilaxis durante el
parto en este subgrupo . Sin embargo , los signos y sntomas que tradicionalmente
han sido considerados premonitorio a eclampsia (por ejemplo , sntomas neurolgicos
, clonus , y dolor en el cuadrante superior derecho ) , as como el empeoramiento de la
evolucin clnica de la enfermedad grave , se debe considerar en la decisin de
apertura de magnesio durante parto y el alumbramiento .

Para las mujeres con hipertensin crnica y preeclampsia superpuestas con
caractersticas graves , se recomienda la administracin de parto - puerperio
paren- sulfato de magnesio teral para prevenir la eclampsia .
Calidad de la evidencia : moderado
Fuerza de recomendacin : Fuerte

Gineco-Obtetricia
115

El tiempo y las indicaciones para la entrega
Indicaciones y plazos de entrega en la preeclampsia superpuesta se basan en la edad
gestacional , la gravedad de la enfermedad , la progresin de la enfermedad , y la
evaluacin continua del bienestar materno y fetal . Con todo intento de prolongar el
embarazo , los potenciales beneficios neonatales fetal- deben sopesarse frente a la
morbilidad y mortalidad materna y fetal.
La edad gestacional de 37 semanas o mayores. Se sugiere la entrega de la
preeclampsia superpuesta diagnosticado a trmino ( 37 semanas de gestacin o ms)
. Resultados neonatales viene son favorables , y la continuacin del embarazo incurre
en riesgo a la mujer y su feto ( 70 ) .
La edad gestacional de menos de 37 semanas. En la ausencia de rasgos severos y
con el estado fetal tranquilizador , esperar- gestin hormiga con cerca materna
continua y vigilancia fetal es razonable. Hay una escasez de datos para apoyar el
manejo ambulatorio de la preeclampsia superpuesta . Sin embargo, si se lleva a cabo
un enfoque ambulatorio , adherencia materna a ing casa BP supervisin , presentacin
de informes de los sntomas , las visitas al mdico una o dos veces a la semana , las
pruebas semanales de laboratorio y vigilancia fetal son importantes . Las mujeres con
preeclampsia superpuesta con empeoramiento de la enfermedad , caractersticas
graves , o la preocupacin por el bienestar del feto deben ser controlados como
pacientes hospitalizados ( consulte la siguiente seccin " Gestin de Preeclampsia
superpuesta con sntomas graves " ) .
Tiempo de entrega ptimo entre las 34 semanas de gestacin y 37 semanas de
gestacin en la preeclampsia superpuesta sin ninguna evidencia de rasgos severos o
empeoramiento de la enfermedad no est clara . Un estudio de cohorte retrospectivo
que utiliza una base de datos perinatal encontr ninguna diferencia en los resultados
perinatales entre preeclampsia superpuesta y preeclampsia ; sin embargo, hubo una
mayor tasa de parto antes de las 34 semanas de gestacin ( 17,3 % versus 8,7 %, p <
0,001 ) , el parto por cesrea ( 46,2 % versus 36,3 %, p < 0,001 ) , y el cuidado
intensivo neonatal admisin a unidades ( 16,3 % versus 11,4 %, p < 0,002 ) ( 79 ) .
Estos datos indican un mayor riesgo de eventos relacionados a la intervencin y la
morbilidad entre las mujeres con preeclampsia superpuesta en comparacin con las
mujeres con preeclampsia , lo que plantea la cuestin de la potencialmente
innecesarias nacimientos prematuros iatrognicos con preeclampsia superpuesta . Si
extrapolado de la literatura en general preeclampsia , el parto para la preeclampsia
severa se sugiere a las 34 semanas de gestacin y en la semana 37 de gestacin para
Gineco-Obtetricia
116

la preeclampsia y sin caractersticas graves ( 70 , 80 , 81) ( a la expectativa ) . El grupo
de trabajo sugiere que la preeclampsia superpuesta con caractersticas severas
pueden gestionar de una manera similar a la preeclampsia grave y preeclampsia
superpuesta sin rasgos severos pueden gestionar de una manera similar a la
preeclampsia y sin rasgos severos . Se requiere investigacin e investigacin para
delinear mejor la relacin beneficio- riesgo de continuar el embarazo entre las 34
semanas de gestacin y 37 semanas de gestacin en mujeres con preeclampsia
superpuesta . Si la enfermedad se ha mantenido estable con- fuera evidencia de
progresin o caractersticas graves , parto a las 37 semanas de gestacin se sugiere.

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta , SIN caractersticas graves y
las condiciones maternas y fetales estables, el manejo expectante hasta que se
sugiere 37 0/7 semanas de gestacin .
Gestin de Preeclampsia superpuesta con sntomas severos
Antes de las 34 semanas de gestacin , las opciones de gestin para la preeclampsia
superpuesta con caractersticas graves son las siguientes : entrega inmediata despus
de la estabilizacin de la madre , la prolongacin a corto plazo para lograr beneficios
de esteroides para el feto, o la prolongacin a largo plazo ( manejo expectante ) para
aumentar gestacional la edad y mejorar los resultados neonatales . Dada la escasez
de ensayos clnicos y estudios prospectivos en mujeres con preeclampsia superpuesta
, las indicaciones y los ing TIMING de entrega se basan en pruebas indirectas de la
gestin de la preeclampsia ( 11 ) . Dos ensayos aleatorizados que incluan a 133
mujeres y un nmero de estudios observacionales proporcionan la base para el
manejo de la preeclampsia severa ( 80-82 ) . Debido a la significativa morbilidad
materno-fetal o materno- neonatal , entrega inmediata despus de la estabilizacin
materna se recomienda si cualquiera de los siguientes estn presentes : hipertensin
severa incontrolable , eclampsia , edema pulmonar , coagulacin intravascular
diseminada, nueva o en aumento disfuncin renal o ambos , desprendimiento
prematuro de placenta , o desalentadora estatus fetal. Muchos de estos estudios no
diferencian claramente entre la entrega inmediata y un intento de lograr un cierto nivel
de beneficio de esteroides ( 80 , 83 ) . Dado el beneficio neonatal de corticosteroides
Gineco-Obtetricia
117

prenatales y algunos datos que apoyen el manejo expectante del sndrome HELLP y la
restriccin del crecimiento fetal ( 80 , 83-85 ) , es razonable retrasar la entrega en un
subgrupo de mujeres con enfermedad grave para lograr los beneficios de
corticosteroides prenatales utilizar ( 48 horas ) . Las mujeres con sntomas
neurolgicos o dolor epigstrico , sndrome HELLP o sndrome HELLP parcial ,
trombocitopenia , transaminasas hepticas elevadas , o la restriccin del crecimiento
fetal son candidatos potenciales para la prolongacin del embarazo a corto plazo con
cerca de hospitalizacin monitoreo y obsttrica terciaria fcilmente disponible ,
neonatal Tal, y anestesia servicios. La entrega se recomienda si hay empeoramiento
de la situacin de la madre o del feto . Se recomienda sulfato de magnesio parenteral
para la profilaxis convulsin .

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 34
semanas de gestacin , los datos publicados
con respecto a la conducta expectante ms all de las 48 horas para lograr el
beneficio de esteroides son limitadas. Por lo tanto , la gestin se basa en la
extrapolacin de la evidencia indirecta de la gestin de la preeclampsia severa , as
como la evidencia directa de los estudios retrospectivos de manejo expectante de la
preeclampsia superpuesta . Esperar- gestin hormiga ms all de las 48 horas de la
administracin de corticosteroides prenatales en dos ensayos aleatorios de
preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gestacin se asoci con una
prolongacin significativa del embarazo , reduccin de sndrome de dificultad
respiratoria neonatal sincronizacin , menos das en las unidades de cuidados
intensivos neonatales y mayor peso al nacer con ty salva- materna razonable en el
grupo de conducta expectante ( 80-82 ) . Las mujeres con preeclampsia severa eran
candidatos para la gestin de la hormiga esperar- si la PA se control , no hubo
evidencia de afectacin grave de rganos diana , y el estado del feto era tranquilizador
sin restriccin del crecimiento .

El subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticado antes de las 34
semanas de gestacin es normalmente excluido de estudios centrados en la gestin
de hormigas esperar- de preeclampsia , y si se incluye, sus resultados no son
generalmente informa por separado ( 81 , 82 , 86 , 87 ) . Los estudios prospectivos de
las mujeres con hipertensin crnica aluden al manejo expectante de las mujeres con
preeclampsia superpuesta , pero este tema no est claramente dirigidas . Por ejemplo
Gineco-Obtetricia
118

, en una cohorte prospectivo de 861 mujeres con hipertensin crnica inscrito en las
vitaminas en Preeclampsia Trial, la incidencia de la preeclampsia superpuesta fue del
22% , y el 51 % de estas mujeres dieron a luz antes de las 37 semanas de gestacin (
77 ) . La estancia media de hospitalizacin prenatal fue 7,3 das , lo que sugiere que
un enfoque de gestin expectante fue tomada por lo menos en un subgrupo de
pacientes con preeclampsia superpuesta . Una serie de casos retrospectivos de
manejo expectante de la preeclampsia inform especficamente en un subgrupo de 29
mujeres con preeclampsia superpuesta ( 88 ) . En comparacin con las mujeres con
preeclampsia grave de esta serie , las mujeres con preeclampsia superpuesta tenan
perodos similares de latencia (8,4 das frente a 8,5 das ) y ninguna diferencia en las
tasas de desprendimiento prematuro de placenta , ria oligu- , o sndrome de HELLP .

Otra revisin retrospectiva se centr en las mujeres con preeclampsia superpuesta a
una sola institucin en los Estados Unidos que estaban expectantes manejados por
ms de 48 horas para lograr el beneficio de esteroides y dio a luz antes de las 37
semanas de gestacin ( 78 ) . En esta serie de 41 mujeres , la edad gestacional media
al diagnstico fue de 31,6 semanas y el tiempo medio desde el diagnstico hasta la
entrega fue de 9,7 das, con un amplio rango de 2 a 34 das . No hubo muertes
perinatales , y los resultados adversos incluyeron dos casos de desprendimiento
prematuro placenta , uno edema pulmonar, uno de los casos de progresin a sndrome
HELLP , y un tal estancia intensiva neonatal media unidad de cuidados de 17,9 das .
Aunque estos estudios son pequeos y llenos de limitaciones , que sugieren que la
tasa de resultados adversos y periodos de latencia son comparables con los
observados con el manejo expectante del prematuro severa preeclampsia ( 80 ) . Por
lo tanto , la conducta expectante en mujeres con preeclampsia superpuesta antes de
las 34 semanas de gestacin en el mbito hospitalario , como el que defiende con
pretrmino preeclampsia grave , parece razonable poder . Se necesitan estudios
prospectivos para cuantificar los riesgos y beneficios de este enfoque .

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves sometidos
manejo expectante antes de las 34 semanas de gestacin , se recomienda la
hospitalizacin completa con la entrega a las 34 semanas de gestacin . Esto se basa
en la morbilidad asociada con preeclampsia severa y el enfoque adoptado en los
ensayos clnicos aleatorizados ( 80 , 82 , 83) . Al igual que con el manejo expectante
de la preeclampsia grave, se recomienda el sulfato de magnesio parenteral durante la
Gineco-Obtetricia
119

evaluacin inicial y perodo de estabilizacin (generalmente 24 horas ) antes de la
conducta expectante

Al igual que con preeclampsia severa , si la preeclampsia superpuesta con
caractersticas graves se ha diagnosticado recientemente despus de 34 semanas de
gestacin , el parto debe ser logr a despus de la estabilizacin de la situacin de la
madre .

Entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda
independientemente de la edad gestacional o beneficio corticosteroides plena
para las mujeres con preeclampsia superpuesta que se complica an ms por
cualquiera de los siguientes :
- hipertensin severa incontrolable
- eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento prematuro de placenta
- coagulacin intravascular diseminada
- estado fetal anormal

Calidad de la evidencia : moderada

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas severas
con menos de 34 semanas de 0/7 gestacin con las condiciones maternas y
fetales estables , se recomienda que la continuacin del embarazo sea
emprenderse slo en instalaciones con recursos de cuidados intensivos
maternos y neonatales adecuados .
Calidad de la evidencia : moderado
Gineco-Obtetricia
120

Fuerza de evidencia : Strong
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, el
manejo expectante ms all de 34 0/7 semanas de gestacin no es
recomendable.

Calidad de la evidencia : moderada
Gestin de las mujeres con hipertensin crnica en el perodo postparto

Las mujeres con hipertensin crnica antes y durante el embarazo por lo general
requieren tratamiento con medicamentos antihy- fermedades en el perodo post-parto ,
incluso si no fueron tratados durante el embarazo . Debido a que el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos anima a todas las mujeres a amamantar a sus bebs ,
medicamentos contra hipertensin que son seguros para la lactancia materna (es
decir, que no tienden a ser secretada en la leche materna ) debe ser prescrito .

El grupo de trabajo no est al tanto de los ensayos clnicos que abordan
especficamente la gestin de la tensin hiper posparto en mujeres con cualquier
forma de hipertensin en el embarazo . La presin arterial en el perodo post-parto es
a menudo mayor en comparacin con los niveles antes del parto , especialmente en
casos de las primeras 1-2 semanas ( 89 , 90) . La medicacin debe ser ajustada para
mantener BP en un rango seguro (menos de 160 mm Hg sistlica y 100 mm Hg
diastlica). El uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos se debe evitar en el
perodo post-parto en mujeres con hipertensin crnica, particularmente aquellos con
preeclampsia superpuesta. Existe una amplia documentacin que los agentes
antiinflamatorios no esteroides aument la PA y la retencin de sodio en pacientes que
no estn embarazadas . Aunque el uso de estos medicamentos no han sido
investigados en el perodo post-parto , se recomiendan estrategias alternativas .

El sulfato de magnesio se indica si hay signos y sntomas de la persistente o de nueva
aparicin preeclampsia superpuesta , como fuerte dolor de cabeza , alteraciones
visuales, dificultad para respirar , y signos del sndrome HELLP . Las mujeres de edad
Gineco-Obtetricia
121

, las mujeres con comorbilidades (obesidad , diabetes o enfermedad renal ) , y
aquellos con un inicio de la hipertensin a una edad gestacional temprana pueden
estar en mayor riesgo de elevaciones prolongadas en BP despus del parto ( 89 ) .
Tambin se ha observado que la eclampsia y eventos cerebrovasculares adversos
asociados con el embarazo tienen ms probabilidades de ocurrir en el perodo post-
parto ( 90 ) . El papel de control de la PA en la prevencin de estos resultados no ha
sido bien estudiado ; Sin embargo , los medicamentos antihipertensivos pueden ser
utilizados de manera ms liberal en el periodo posparto , y si los sntomas cerebral
estn presentes , BP se deben bajar . Si la hipertensin en el perodo posparto sigue
siendo grave a pesar de las dosis adecuadas de dos medicamentos antihipertensivos ,
la mujer debe ser remitida a un especialista en hipertensin para descartar causas
secundarias .

La lactancia materna

La buena prctica clnica sugiere que las mujeres con hipertensin crnica deben ser
alentados a amamantar , aunque el grupo de trabajo no est al tanto de los ensayos
clnicos que han evaluado ya sea fuera materna o fetal se presenta en esta poblacin
de pacientes . Muchos, si no la mayora , los tipos de medicamentos antihipertensivos
son detectables , aunque a bajas concentraciones, en la leche materna .
En general, los frmacos que se unen a las protenas plasmticas no se transfieren a
la leche materna . Frmacos liposolubles pueden alcanzar concentraciones ms altas
en comparacin con los frmacos solubles en agua . La metildopa es considerado
seguro , y las concentraciones en la leche materna son bajos. Varios -bloqueantes
se concentran en la leche materna , con lol ateno- y metoprolol que resulta en altas
concentraciones, y el propranolol y el labetalol resultando en concentraciones bajas .
Ambas concentraciones de captopril y enalapril en la leche materna se han reportado
tan bajo , y muchos consideran que estos medicamentos son seguros para la lactancia
materna ; Sin embargo , en las mujeres que precisen dosis altas , otros agentes son
apropiados. Hay informes slo limitadas de bloqueadores de canales de calcio y su
transferencia a la leche materna ; no se han reportado efectos adversos . Aunque la
concentracin de diurticos en la leche materna es generalmente bajo , estos agentes
pueden reducir la cantidad de leche de produccin e interfieren con la capacidad de
amamantar con xito. El grupo de trabajo no se da cuenta de los ensayos clnicos que
Gineco-Obtetricia
122

evalan los resultados de los nios expuestos a antihy- medicamentos fermedades en
la leche materna .

CAPITULO 8
MS TARDE -LIFE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LAS MUJERES CON
PREECLAMPSIA PREVIA

Gineco-Obtetricia
123

Varios grandes estudios epidemiolgicos demuestran que todas las mujeres con
antecedentes de preeclampsia tienen un riesgo mayor de (CV) las enfermedades
cardiovasculares en la vida adulta . Durante muchos aos , la literatura ms antigua
fue malinterpretado para sugerir que las mujeres con preeclampsia slo en un primer
embarazo no estaban en mayor riesgo . Sin embargo , estudios ms recientes con
mayor nmero de participantes y el tiempo de seguimiento indican un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular ms adelante - la vida an con preeclampsia en un primer
embarazo ( 1 ) . Este riesgo es mucho mayor si la mujer tiene preeclampsia recurrente
( 2 ) , dio nacimiento prematuro ( menos de 37 semanas de gestacin ) , o ha tenido un
embarazo con restriccin del crecimiento fetal ( 1 , 3 , 4 ) , con tasas de riesgo de por
lo menos igualando el riesgo CV con la obesidad o el tabaquismo ( 5 ) . En 2011 , la
Asociacin Americana del Corazn aadi preeclampsia a su lista de factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular ( 6 ) . Los factores de riesgo antes del
embarazo y preeclampsia pueden contribuir tanto al desarrollo del riesgo de
enfermedad CV a largo plazo ( 7 ) . La preeclampsia , especialmente cuando se asocia
a parto prematuro , debe ser considerado como un fuerte factor de riesgo para CV
Disease ( existen datos para apoyar que se cuantitativamente similar en magnitud
con el incremento en el riesgo de tener diabetes) ( 7 ) . Estos individuos tienen un
mayor riesgo de hipertensin y enfermedad CV ( infarto de miocardio , accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardaca congestiva ) ( 3 ) y , por lo tanto , se debe
aconsejar a 1 ) mantener el peso corporal ideal ; 2 ) participar en el ejercicio aerbico
regular ( cinco veces por semana ) ; 3 ) comer una dieta alta en fibra , verduras y frutas
y baja en grasas ( la Enfoques Alimenticios para Detener la dieta La hipertensin ) ; y 4
) evitar el tabaco . La evaluacin de riesgo de las enfermedades cardiovasculares ms
tarde - vida requiere asistencia mdica y el examen del paciente (Recuadro 8-1 ) .

Para las mujeres con un historial mdico de la preeclampsia que dieron
nacimiento prematuro ( menos de 37 semanas de gestacin 0/7 ) o que tienen
un historial mdico de recurrente preeclampsia , la evaluacin anual de la
presin arterial , lpidos , glucemia en ayunas , y se sugiere ndice de masa
corporal
Gineco-Obtetricia
124

* Aunque no existe una clara evidencia de una asociacin entre la preeclampsia y la
enfermedad CV ms tarde - la vida , el momento de valor y adecuada no se ha
establecido . Los proveedores de salud y los pacientes deben tomar esta decisin
basndose en su criterio sobre el valor relativo de la informacin adicional con los
gastos y molestias .

RECUADRO 8-1
Evaluacin de Factores de Riesgo
- Cuntos embarazos ha tenido?
- Cuntos abortos involuntarios ha tenido?
- Alguno de sus bebs nacen antes de tiempo ( ms de 3 semanas antes de su
fecha de vencimiento ) ?Cuntos?
- Ocurri esto espontneamente o se los bebs entregados antes de tiempo
porque estabas enfermo?
- Saba usted tiene preeclampsia en cualquiera de sus embarazos ?
- Que el embarazo ?
- Cuntas veces ?
- FUE El beb NACIDO los antes de Tiempo PORQUE USTED tenia
preeclampsia ?
- Cuntas semanas antes de su fecha de vencimiento se entreg el beb ?
- Saba usted tiene presin arterial alta en cualquier embarazo ?
- USTED Tiene Protenas en la Orina En que el Embarazo ?
- Tiene antecedentes familiares de preeclampsia ? Hay antecedentes de
preeclampsia en la familia de tu pareja?

- Tuvo diabetes gestacional ?
Recibi tratamiento con insulina o pastillas de sangre para bajar la glucosa ?
- Cules fueron los pesos de nacimiento de sus bebs , y el nmero de
semanas antes de su fecha de parto eran lo entregaron ?
Gineco-Obtetricia
125

- Usted tiene un historial mdico de la presin arterial alta o enfermedad renal
crnica ?
Modificado de Roberts JM, Catov JM . El embarazo es una prueba de deteccin para
la vida despus de la enfermedad cardiovascular: y ahora qu ? Recomendaciones
para la investigacin. Womens Health Issues 2012; 22: e123-8 .

CAPITULO 9
EDUCACIN DEL PACIENTE

Gineco-Obtetricia
126

Muchos millones de dlares se han gastado en la investigacin clnica y de laboratorio
en un esfuerzo por descubrir la patognesis de las medidas profilcticos para y el
tratamiento ptimo de la preeclampsia . Aunque estos objetivos son de la mayor
importancia , un uso ms eficaz de la informacin y los recursos disponibles en la
actualidad puede reducir la carga de morbilidad y mortalidad que se presenta en
asociacin con preeclampsia . Los servicios de salud las intervenciones , incluyendo la
educacin del paciente , no slo pueden ayudar a reducir esta carga , sobre todo entre
las poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo , aquellos con bajo nivel de
alfabetizacin de la salud o en riesgo ms alto de desarrollar preeclampsia ) , pero
tambin puede llegar a esa meta a la costo relativamente bajo. La educacin del
paciente y el mdico es clave para el reconocimiento exitoso y la gestin de la
preeclampsia . Los proveedores de salud deben informar a las mujeres durante los
perodos prenatal y posparto de los signos y sntomas de preeclampsia y hacen
hincapi en la importancia de ponerse en contacto con los proveedores de atencin de
la salud si stas son evidentes . Esto se puede lograr sin incrementar la ansiedad del
paciente ( 1 ) .
Poco se sabe acerca de cmo educar mejor a las mujeres sobre la preeclampsia y
proporcionarles la informacin necesaria para solicitar atencin pronta y adecuada . Lo
que se sabe es que la poblacin , en general, tiene dificultades para entender macin
incluso informacin bsica de la salud , y la preeclampsia , en concreto , es una
complicacin poco conocidos del embarazo ( 2 ) . Tcnicas de educacin que son
apropiados para pacientes con mal
habilidades de alfabetizacin se han investigado y descrito en la literatura . Estos se
pueden aplicar al paciente la educacin sobre la preeclampsia con el objetivo de
asegurar que los mejores resultados posibles se logran con los recursos disponibles
en la actualidad .

Importancia de la Educacin del Paciente
En el mundo desarrollado , la frecuencia de eventos adversos maternos y perinatales
relacionados con la preeclampsia sigue siendo notablemente ms bajos que en los
pases en desarrollo , en gran parte debido a la mayor cantidad de recursos
disponibles y de la hipertensin y la rutina de deteccin de proteinuria ( 3-5) .
Intervenciones para las mujeres con enfermedad incluyen la vigilancia , sulfato de
magnesio , medicamentos antihipertensivos , los corticosteroides para la maduracin
pulmonar fetal , y la entrega se incrementaron . Para mximo beneficio de estos
Gineco-Obtetricia
127

recursos , sin embargo , las mujeres deben primero buscar atencin mdica de
manera oportuna .
La posibilidad de que las mujeres no buscan atencin oportuna puede aumentar si
tienen una mala comprensin de los signos y sntomas de preeclampsia . Varios
estudios recientes destacaron el valor potencial de la educacin de los pacientes a
notificar y sus proveedores de atencin mdica para actuar en los signos y sntomas
de preeclampsia severa que normalmente preceden a la eclampsia , encefalopata
hipertensiva , edema pulmonar o accidente cerebrovascular ( 6-11 ) . Esta hiptesis se
ve apoyada por los estudios de las mujeres en quienes se diagnostic preeclampsia ,
recibi la vigilancia oportuna y adecuada , y tena menos efectos adversos que los que
tienen retraso en el diagnstico ( 12 ) . Sin importar el nivel y la comprensin de la
preeclampsia alfabetizacin , este dficit de conocimiento parece ser modificable
porque las mujeres que reconocen que reciben informacin sobre la enfermedad
demuestran un mayor conocimiento preeclampsia especfica ( 2 ) .
Ms all de la mejora de los resultados , es la responsabilidad tica del sistema de
atencin de salud y los proveedores de salud que trabajan dentro de ese sistema para
asegurarse de que los pacientes han sido educados acerca de las implicaciones y las
complicaciones de un estado de salud especfico , como el embarazo . De acuerdo
con la Asociacin Americana de Med- ical , "Los pacientes tienen derecho a conocer la
informacin de salud que es necesario que ellos se preocupan de manera segura por
s mismos , y para elegir entre las alternativas disponibles capaces . Los proveedores
de salud tienen la obligacin de proporcionar informacin de manera sencilla, clara y
simple lenguaje y comprobar que los pacientes han comprendido la informacin antes
de terminar la conversacin " ( 13 ) .

Estrategias de Educacin del Paciente
Aunque son pocos los que debatir sobre la importancia de la educacin del paciente ,
la cuestin sigue siendo que la mejor manera de proporcionar este tipo de educacin
sobre la preeclampsia . La solucin es compleja , ya que se estima que
aproximadamente la mitad de la poblacin estadounidense tiene una capacidad
limitada para obtener , procesar y comprender la informacin y los servicios necesarios
para tomar decisiones de salud adecuadas ( 14 , 15 ) salud bsica . Adems, una
escasez general de la investigacin publicada aborda la educacin del paciente en el
contexto de embarazo. En consecuencia , se encuentran modelos para las
intervenciones exitosas que abordan los resultados relacionados con la salud , fuera
Gineco-Obtetricia
128

del contexto del embarazo . En 2007 , la Fundacin de la American Medical
Association public una monografa que resume la investigacin relacionada con la
alfabetizacin en salud . La publicacin tambin ofrece recomendaciones sobre cmo
pro cuidado de la salud
proveedores pueden lograr un cambio en el entorno de la prctica en lo que respecta a
la educacin del paciente cuando se considera una poblacin con conocimientos sobre
la salud limitada ( 16 ) . Un resumen de las recomendaciones aparece en el Recuadro
1.9 .

La prediccin de que se ve afectada por las habilidades analfa- salud inadecuada tura
es un reto porque el problema es ubicua , que abarca todas las razas y niveles de
ingresos y educacin . Ciertamente , un proveedor de atencin obsttrica puede
transmitir tanto los sntomas de la preeclampsia en lenguaje no mdico (Recuadro 9-1
) y las acciones apropiadas que se deben tomar si surgen esos sntomas ; Sin
embargo , si ese mensaje se transmite de una manera que es poco conocida por el
paciente , es de poco o ningn valor . Por lo tanto , cualquier intervencin educativa
debe ser creado para que los pacientes con conocimientos limitados de alfabetizacin
incluso pueden entender y actuar sobre la informacin.

No slo es importante que los proveedores de atencin mdica ofrecen la
comunicacin verbal y fcil de entender y sencillo, pero tambin que las ayudas
correspondientes se utilizan para las mujeres a tomar con ellos que ofrecen
recordatorios visuales en el pas . Estos deben ser escritos en no ms de un quinto
grado o nivel de lectura de sexto grado , tener una base grfica , y ser sensible a la
cultura ( 16-21 ) . Por ejemplo , la retransmisin a un paciente que deba NO- ficar su
proveedor de atencin mdica si experimenta dolor en el cuadrante superior derecho ,
dolor de cabeza o alteraciones visuales puede ser confuso para el paciente y su
familia . El mdico debe explicar en lugar de que el paciente debe notificar a su
proveedor de atencin mdica si tiene dolor en el estmago , tiene un dolor de cabeza
, o ve manchas . El mdico entonces podra apuntar a las reas de inters (abdomen ,
la cabeza y los ojos ) y proporcionar una herramienta grfica basada en la intencin de
transmitir el mismo concepto ( 22 , 23 ) . Un grupo de investigadores encontr que
despus distribuyendo una tarjeta que representa imgenes de los signos y sntomas
de preeclampsia a las mujeres en ciertas parroquias de Jamaica , las mujeres de estas
parroquias tenan menores tasas de morbilidad relacionada con preeclampsia - que las
Gineco-Obtetricia
129

mujeres de las parroquias que no haban recibido la tarjeta ( 22 ) . El mdico tambin
debe pedir al paciente que " ensear a volver " la informacin para confirmar la
comprensin del paciente . Un ejemplo podra incluir, " Hemos ido ms de una gran
cantidad de informacin . En tus propias palabras , puede decirme lo que discutimos
hoy? Qu hara que llame a su proveedor de atencin mdica o de venir al hospital ?
"Esto debera tomar el lugar de preguntas cerradas , tales como , " Entendi el
material discutido hoy? " ( 16 ) .

RECUADRO 9-1 .
Componentes clave de Comunicacin Efectiva Salud y Educacin del Paciente
- No asuma que el nivel de alfabetizacin de un paciente o de entendimiento
basado en su apariencia
- Tanto en la comunicacin oral y escrita , utilizar un lenguaje sencillo , no
mdico .
- Hable despacio
- Organizar la informacin en dos o tres componentes
- Pida al paciente que " ensear a volver " informacin para confirmar la
comprensin .

Los datos de Nielsen - Bohlman L , Panzer AM , Kindig DA , editores . La
alfabetizacin en salud : una receta para poner fin a la confusin . Comisin de
Educacin de la Salud , Junta de Neurociencias y Comportamiento de la Salud , el
Instituto de Medicina . Washington, D.C. .: La Academia Nacional de Prensa ; 2004, p.
345 .
Agrupar la informacin juntos y luego la comprobacin de comprensin- "trozos y
comprobar ", tambin es una forma de proporcionar la informacin que es ms fcil de
entender y recordar . Al aplicar este concepto a preeclampsia , un proveedor de
atencin mdica podra romper la conversacin explicando el sndrome, sus
implicaciones , los sntomas asociados , como las acciones apropiadas que deben
utilizarse si un paciente experimenta sntomas . Cada una de estas ideas generales
podra incluir dos o tres detalles ( Cuadro 9.2 ) . El mdico debe comprobar la
comprensin usando el mtodo teach -back antes de pasar a la siguiente idea ( 16 )
Gineco-Obtetricia
130

Las aplicaciones mviles se utilizan cada vez para llegar a diversas poblaciones . Ms
del 85% de los americanos tienen un telfono celular , y el 72 % de los usuarios de
telfonos mviles enviar o recibir mensajes de texto ( 24 ) . Text4Baby , un programa
de mensajes de texto que enva prenatal oportuna y la informacin despus del parto a
los telfonos mviles registrados , inform recientemente resultados positivos desde
su lanzamiento en febrero de 2010 ( 25 ) . El tiempo pasado en la zona de recepcin
del paciente puede ser utilizado para transmitir informacin a travs de monitores de
televisin y material impreso escrito en el
de quinto grado a nivel de lectura de sexto grado . Atencin prenatal Grupo , a menudo
llamado " el embarazo centrado, " se ha encontrado para ser eficaz en la transmisin
de informacin y mejorar los resultados perinatales sin coste aadido ( 26 ) .
Barreras de Educacin del Paciente
Existen varias barreras que pueden impedir la capacidad de un proveedor de cuidado
de salud para educar a los pacientes acerca de la pre-eclampsia (Recuadro 9-3 ) . La
cantidad de tiempo disponible para cada visita prenatal es limitado , y una gran
cantidad de informacin tiene que ser transmitida en una cita prenatal tpica . Es
importante tener en cuenta que muchas de las tcnicas antes mencionadas en
realidad requieren poco tiempo. Si se extienden a lo largo de varias visitas de
comenzar tan temprano como a las 15 semanas de gestacin , pero no ms tarde de
20 semanas de gestacin , y revisados varias veces durante el curso del embarazo,
slo te tomar unos minutos para hablar de esta informacin . En algunos lugares, los
sistemas de atencin de salud han utilizado con xito un modelo centrado embarazo ,
mediante el cual las mujeres se agrupan por fechas de vencimiento para la educacin
prenatal y el apoyo ( 27-29 ) . Algunos pueden creer que proporcionar a un paciente
con la informacin sobre la preeclampsia se producir ansiedad innecesaria . No hay
pruebas de lo contrario porque el fracaso para educar a los pacientes acerca de la
preeclampsia puede causar que las mujeres experimentan mayor temor debido a la
falta de informacin ( 1 ) .

RECUADRO 9-2
Chunk - y -Check
Qu es ?
Gineco-Obtetricia
131

Definicin de preeclampsia en trminos simples : " La preeclampsia es una
enfermedad grave relacionada con la presin arterial alta . Le puede pasar a cualquier
mujer embarazada " .

Por qu te importa?
Explicacin de los riesgos para el paciente y su beb , haciendo hincapi en la
gravedad de responder de manera oportuna : " Hay riesgos para usted : convulsiones ,
accidente cerebrovascular, dao de rganos , o la muerte ; y para su beb : .
nacimiento prematuro o muerte "

Qu debe prestar atencin?
Explicacin de los que podran relacionarse con los signos y sntomas acompaados
de grficos y descripcin simplemente escrito : " Los sntomas incluyen ... "

Qu debe hacer ?
Explicacin de las medidas adecuadas que se deben tomar si un paciente
experimenta sntomas : " . Si usted experimenta cualquier sntoma preocupante , que
llamar a atencin mdica de inmediato Encontrar preeclampsia temprana es
importante para usted y su beb. "

RECUADRO 9-3 .
Notificadas con mayor frecuencia las barreras para prestar Preeclampsia
Educacin

- Los proveedores de salud tienen demasiados temas importantes que tratar y
no hay tiempo suficiente .
- La sobrecarga de informacin est provocando que las mujeres sean
demasiado preocupados por sus embarazos .
- Materials that are written simply, available in other languages, and affordable,
are not available.
Gineco-Obtetricia
132

- Los proveedores de salud no estn seguros de lo que hay informacin que
debe facilitarse que afectar medidas de resultado .

La evidencia sugiere que los proveedores de atencin de salud que no pueden
informar a los pacientes acerca de la preeclampsia pueden hacerlo debido a que el
proveedor de cuidado de la salud es underinformed . Una encuesta de 2002 de los
gineco-obstetras revel grandes disparidades en el conocimiento y la gestin clnica
de los trastornos hipertensivos del embarazo ( 30 ) . Los proveedores de salud deben
entender que la preeclampsia y sin rasgos severos puede progresar rpidamente y de
forma inesperada ; que la proteinuria no siempre ent presin , incluso en las formas
graves de preeclampsia ; que las mujeres siguen estando en riesgo de preeclampsia
posparto ; y que los sntomas de una mujer no deben ser despedidos sin una
evaluacin adecuada . Esto es corroborado por miles de experiencias de los pacientes
reportados a la Fundacin Preeclampsia ( 31 ) . Muchos mdicos y pacientes no son
conscientes de que la preeclampsia todava puede ocurrir despus del parto .
Hipertensin o preeclampsia posparto es una condicin , ya sea de nueva aparicin o
es secundaria a la persistencia o agravamiento de la hipertensin en las mujeres con
hipertensin gestacional previa , preeclampsia o hipertensin crnica ( 32 ) . En los
casos de sia posparto tardo eclamp- , los investigadores encontraron que casi todos
los pacientes tenan al menos un sntoma prodrmico , y la mitad tena ms de un
sntoma que anunci la incautacin . Sin embargo , slo el 33 % de las mujeres
buscaron atencin por sus sntomas , lo que sugiere que la educacin adecuada de los
pacientes puede haber dado lugar a mejores resultados ( 9 ) . Adems , se debe
reconocer que muchos de los folletos elaborados con la intencin de educando a las
mujeres acerca de cuestiones relacionadas con la obstetricia y la ginecologa se puede
escribir en un nivel de lectura superior a la recomendada para el pblico en general (
33 ) . Por lo tanto , los que prestan atencin obsttrica no puede asumir que toda la
literatura disponible paciente ser eficaz. El nmero limitado de materiales
apropiadamente escritos disponibles para educar a las mujeres acerca de la
preeclampsia es una barrera percibida y underresearched a proporcionar la educacin
del paciente sobre la preeclampsia ( 23 ) . Cuando las mujeres saben cmo reconocer
los signos y sntomas y entienden la informacin ofrecida , tienen la oportunidad de
presentar sntomas ms rpidamente , solicitar la correspondiente investigacin y
seguimiento , reducir el miedo y la ansiedad , y adherirse a
gestin prescrito. Todo esto conduce a la mejora de los resultados del embarazo .
Gineco-Obtetricia
133

- Se sugiere que los proveedores de atencin de la salud transmiten formacin
cin acerca de preeclampsia en el contexto de la atencin prenatal y posparto
usando las prcticas de comunicacin de salud comprobados.

Este captulo fue desarrollado con la ayuda de Whitney Usted , MD

Gineco-Obtetricia
134

CAPITULO 10
ESTADO DE LA CIENCIA Y RECOMENDACIONES DE LA INVESTIGACIN
Un cargo importante del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos Task Force "
sobre la hipertensin en el embarazo era para revisar el estado de la ciencia y el
desarrollo de las recomendaciones correspondientes de investigacin relacionados
con la gestin de la hipertensin durante el embarazo . La ltima de esas revisin
formal de los datos cientficos se remonta a la presentacin de la Presin Arterial Alta
Nacional Ed- del Programa ucation en 2000 ( 1 ) . Resumen en el siguiente es el
progreso de la investigacin de 2000 a 2012 , con las reas sugeridas en que se
centraron las investigaciones se necesitan o deben continuar .

Los Avances Fundamentales En La Comprensin De La Preeclampsia
Preeclampsia , al menos de inicio temprano de preeclampsia , se cree que
evolucionar en dos etapas (2-7) . La primera etapa ( menos de 20 semanas de
gestacin ) , que haya poca cin placentaria , momento en el cual hay signos ni
SNTOMAS del trastorno. La segunda etapa consiste en las consecuencias de la mala
placentacin , probablemente provocadas por la hipoxia placentaria relativa y
reperfusin hipoxia , lo que resulta en un sincitio daado y el crecimiento fetal limitada
, con estos y otros eventos que conducen a los resultados clnicos de la preeclampsia .
El vnculo entre la placenta hipxica tivamente rel- y el sndrome de la madre
incluye una cascada de mecanismos efectores secundarios , incluyendo el equilibrio
alterado proangiognico y factor de antiangiognico , un aumento del estrs oxidativo
materna, y endotelial y disfuncin inmunolgica ( 5 , 6 ) . Fur- esclarecimiento ther de
estos mecanismos se espera conduzca a una comprensin ms completa de la
fisiopatologa de la preeclampsia y especfica y con xito la intervencin teraputica
ful.

Implantacin Anormal Y Vasculognesis
Aunque los mecanismos moleculares subyacentes que conducen al sndrome de
preeclampsia no son claras , se cree que un mecanismo importante para ser la
insuficiencia placentaria debido a la remodelacin inadecuada de la vasculatura
materna perfusin del espacio intervelloso . Durante el embarazo normal,
citotrofoblastos derivados fetally invaden las arterias espirales maternas uterina , en
Gineco-Obtetricia
135

sustitucin de su endotelio, y diferenciarse en un endotelial fenotipo similar ( 8 ) . Este
complejo proceso resulta en una conversin de la alta resistencia , los vasos de
pequeo dimetro en la gama alta de la capacitancia , vasos de resistencia bajos y
garantiza un suministro adecuado de sangre materna a la unidad tero-placentaria en
desarrollo. En la mujer destinada a desarrollar preeclampsia , los errores de mal
entendidos en este esquema de plomo cuidadosamente orquestacin trado a un
suministro inadecuado de sangre a la unidad de uteroplacentario desarrollo y
aumentar el grado de hipoxemia y estrs oxidativo y retculo endoplasmtico.

Los mecanismos exactos responsables de la invasin del trofoblasto anormal y el
remodelado vascular en la preeclampsia no son claras , pero una serie de estudios
han aparecido que estn mejorando la comprensin de estas adaptaciones
importantes y de los posibles mecanismos que pueden llevar a malas adaptaciones ( 2
7 ) . En un estudio, los investigadores presentaron pruebas de que la sealizacin de
Notch puede ser un componente crucial del proceso mediante el cual las clulas
trofoblsticas fetales invaden y remodelar los vasos sanguneos maternos ( 9 ) . Se
inform de que el fallo de esta transformacin fisiolgica en ausencia de Notch2 se
asocia con una reduccin de dimetro de los vasos y la perfusin placentaria. Sus
hallazgos que perivascular y citrofoblastos endovasculares a menudo no logran
expresar el ligando Notch , JAG1 , en la preeclampsia proporciona evidencia ther fur-
que los defectos en la sealizacin de Notch puede ser una parte importante de la
patognesis de este embarazo complicacin .
Otros estudios tambin han sugerido que la variabilidad de los genes del sistema
inmunitario que codifican para histocompatibilidad principales molculas complejas
asesinas naturales y los receptores tambin puede afectar a la placentacin humana (
10 ) . Informaron que las combinaciones especficas de las principales de
histocompatibilidad toria molculas complejas fetales y maternas genes naturales de
los receptores de asesino en humanos se correlacionan con el riesgo de preeclampsia
, aborto involuntario recurrente , y la restriccin del crecimiento fetal. Los
investigadores han comenzado a explorar las similitudes y diferencias entre las clulas
asesinas naturales ratones y humanos y potenciales ligandos trofoblasto con el
objetivo de desarrollar modelos de ratn que dilucidar cmo es natural killer
interacciones de clulas del trofoblasto contribuyen a la placentacin .

Gineco-Obtetricia
136

Estudios como los estudios antes mencionados , han establecido alteraciones en vas
de sealizacin gnicas vasculognicos y angiogrficos como candidatos importantes
para explicar los mecanismos por los cuales la placentacin va mal en la preeclampsia
, lo que lleva el grupo de trabajo para reco- fuertemente mendamos la necesidad de un
mayor nfasis en el estudio de la placentacin durante el embarazo y preeclampsia .
Aunque la manipulacin gentica en modelos de ratn puede ser una herramienta
importante en el suministro de conocimientos sobre el proceso de placentacin , las
placentas de estos animales difieren significativamente de los de las mujeres , lo que
subraya la necesidad crtica para llevar a cabo este tipo de investigacin en primates ,
donde placentacin es similar a que en los seres humanos . Adems , el uso de
tecnologas de ltima generacin y los enfoques experimentales, como genmica ,
protemica , metabolmica y microRNA anlisis debe proporcionar informacin nueva
e importante en relacin con las vas moleculares implicadas en el proceso de
placentacin .

La Activacin Endotelial Y Disfuncin
El endotelio vascular materna de mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia
parece ser un importante get Tar- de factores que presumiblemente son generados a
travs de la isquemia y la hipoxia placentaria ( 5 , 6 , 11 ) . El endotelio vascular tiene
muchas funciones importantes , incluyendo el control de tono del msculo liso a travs
de la liberacin de vasoconstrictores y vasodilatadores y la regulacin de la
anticoagulacin , antiagregantes plaquetarios , fibrinolticos y funciones por la
liberacin de diferentes factores solubles . Las alteraciones en la concentracin
circulante de muchos marcadores de disfuncin telial endo han sido reportados en las
mujeres que desarrollan preeclampsia ( 5 , 6 , 11 ) . Esto sugiere que la enfermedad
es un trastorno de las clulas endoteliales . El hecho de que esta disfuncin endotelial
puede ser demostrado antes de la enfermedad declarada apoya un papel causal.
Estado de la madre puede influir en la respuesta endotelial a factores provocados por
la isquemia placentaria e hipoxia en la preeclampsia . Hay pruebas irrefutables , por
ejemplo , que la obesidad , una epidemia importante en los pases desarrollados ,
entre ellos Estados Unidos , aumenta el riesgo de preeclampsia . Un ndice de masa
corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al
cuadrado) caracterstico de la obesidad (ms de 39 ) aumenta este triple riesgo ( 12 ) .
A pesar de este y muchos otros estudios que vinculan la obesidad con la preeclampsia
, los mecanismos fisiopatolgicos por el que la obesidad aumenta el riesgo de
Gineco-Obtetricia
137

desarrollar preeclampsia no son claros . Por lo tanto, la investigacin adicional en
cmo la obesidad y factores metablicos tales como leptina , insulina y cidos grasos
libres , afectan a las diversas etapas de la preeclampsia est garantizado

FACTORES DE VINCULACIN DE LA PLACENTA ISQUEMIA E HIPOXIA CON EL
SNDROME MATERNA
factores angiognicos
En respuesta a la hipoxia de la placenta , la placenta se plantea cin para producir
factores patgenos que entran en la corriente de la sangre materna y son
responsables de la disfuncin endotelial y otras manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Una variedad de molculas se liberan pero entre ellos, factores
antiangiognicos y autoinmunes o inflamatorias han recibido recientemente mayor
atencin ( 13 , 14 ) . A este respecto , tal vez la va ms estudiado intensamente en la
manifestacin de la preeclampsia es la relacionada con la sealizacin del factor de
crecimiento vascular endotelial ( VEGF ) . Factor de crecimiento endotelial vascular y
factor de crecimiento placentario ( PlGF - 1 ) , adems de su papel en la angiognesis
, tambin son importantes en el mantenimiento de la funcin celular endotelial
adecuada. Esta va de sealizacin vino a la prominencia con el descubrimiento de
elevado circulante y concentraciones de la placenta de la forma soluble del receptor de
VEGF Flt- 1 ( sFlt- 1)
La forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 es un receptor soluble circulante tanto
para VEGF y PIGF, que cuando aumento en el plasma materno conduce a una menor
circulacin
-VEGF libre y gratuita PlGF, evitando as su disponibilidad para estimular la
angiognesis y mantener endotelial integridad. En el rin, esta inactivacin del libre
VEGF es cree que causa endoteliosis con proteinuria glomerular consiguientes (13,
14). Los estudios sobre la regulacin de sFlt-1 en cultivo de clulas y tejido de la
placenta in vitro han demostr que se libera sFlt-1 de vellosidades placentarias y
clulas trofoblsticas en respuesta a la reduccin de la tensin de oxgeno similar a la
observada en una placenta isqumica. A estudio piloto demostr que prometedor sFlt-
1 podra ser retirado de la circulacin materna por afresis de forma segura, y que esta
terapia reduce tanto la sangre presin (BP) y la proteinuria, con una tendencia hacia
aumento de la duracin de la gestacin (15).
Gineco-Obtetricia
138

Aunque los datos de peso derivan de animales y estudios en humanos sugieren un
papel importante para el desequilibrio angiognico en la fisiopatologa de la
preeclampsia, hay muchas preguntas sin respuesta y muchas portunidades para la
investigacin futura. Por ejemplo, la mecanismos moleculares implicados en la
regulacin de sFlt-1 la produccin an no se han dilucidado plenamente. Adems,
aunque aparece sFlt-1 para jugar un papel importante en la patognesis de la
preeclampsia, los inhibidores especficos de SFT-1 de produccin no estn disponibles
en este momento. Por lo tanto, investigacin sobre el descubrimiento de inhibidores de
la sFlt-1, o formas de estimular una mayor produccin de VEGF y PlGF, es de
importancia crtica.
FACTORES INMUNE Y LA INFLAMACIN
Una de las teoras ms tempranas y ms persistentes sobre los orgenes de la
preeclampsia fue que se trata de un trastorno de la inmunidad y la inflamacin (16). De
inters es el trabajo que sugiere que se desencadena la respuesta inflamatoria por
partculas desprendidas de la superficie sincitial del placenta humana que van desde
grandes fragmentos multinucleares deportado a componentes subcelulares. Estas
partculas circulantes se incrementan en la preeclampsia. en este respecto, los
investigadores han propuesto que los fragmentos incluir protenas proinflamatorias que
pueden contribuir a la respuesta inflamatoria sistmica en el embarazo normal y la
respuesta inflamatoria exagerada en preeclampsia (16). Hay nuevas pruebas de la
mismos investigadores de una gran poblacin oculta de microvesculas y
nanovesculas (incluyendo exosomas), no se ha estudiado fcilmente debido a su
pequeo tamao (17).
Utilizando el anlisis de seguimiento para medir la nanopartcula tamao y la
concentracin de vesculas sincitiotrofoblasto preparado por la perfusin placentaria,
encontraron que las vesculas varan en tamao de 50 nanmetros a 1 micrmetro
siendo la mayora de menos de 500 nanmetros, que incluye tanto los exosomas y
microvesculas.
Especulan que los cambios no slo en los nmeros, sino tambin en el tamao
(exosomas sinciciotrofoblasto beneficiosa y microvesculas perjudiciales), podra ser
importante en el sndrome de preeclampsia materna.
Otra rea relacionada con el componente inmune de los preeclampsia es la
investigacin relativa a la AT1-AA anticuerpo agonista (18, 19). Estos autoanticuerpos,
aislado hace ms de una dcada en las mujeres que tuvieron preeclampsia, se han
estudiado ms intensamente recientemente, incluyendo su identificacin en la
Gineco-Obtetricia
139

circulacin de las ratas sometidos a isquemia placentaria. estos anticuerpos parecen
ser inducida por la produccin de la citoquina, factor de necrosis tumoral (TNF) de
infusin abecause de TNF-ainto ratas embarazadas tambin resulta en la produccin
del anticuerpo a concentraciones comparables a los visto en las mujeres embarazadas
con preeclampsia y la Reduccin de la presin de perfusin uterina (RUPP) rata (20).
Tambin se ha demostrado que la infusin de AT1-AA directamente en ratas
embarazadas resultados en la hipertensin moderada. Sin embargo, la importancia
patognica de estos anticuerpos an no se ha aclarado por completo, ya que su
presencia se ha observado despus del parto en un subconjunto de pacientes con
preeclampsia sin discernible fenotipo. Se necesitan ms estudios, incluyendo
determinar cmo se producen estos anticuerpos nicos y cmo interactan con el
resto de agentes patgenos en la preeclampsia para producir el fenotipo clnico.
LA ENDOTELINA
Cada vez hay ms pruebas que sugieren un importante papel de la endotelina-1 (ET-
1) en la fisiopatologa de preeclampsia. Teniendo en cuenta los modelos
experimentales mirada de la preeclampsia (isquemia placentaria, sFlt-1 de infusin,
TNF-una infusin y perfusin AT1-AA) que tienen demostrado ser susceptibles a
ETAantagonism, podra la ET-1 sistema de ser una diana teraputica potencial para el
tratamiento de la preeclampsia (21)? Debido a que existe evidencia que interfiera con
el ETAreceptor a principios de los animales embarazo puede abortar el embarazo o
dar lugar a anomalas del desarrollo, la investigacin aqu debera centrarse ms tarde
en gestacin donde los antagonistas de los receptores ETA podra probar seguro y
eficaz, que se inicia cuando que aparezcan los sntomas. Alternativamente, el
desarrollo de antagonistas de ETAreceptor, que no atraviesan la placenta barrera,
sera bienvenido. Los investigadores recientemente informado de que un antagonista
selectivo del receptor de ETA tena acceso limitado al compartimiento fetal durante
crnica administracin a la madre al final del embarazo (22).
XIDO NTRICO
Los estudios han sugerido un papel importante para el xido ntrico como un regulador
de la presin arterial bajo varias fsico ondiciones ologic y fisiopatolgicos (6). El xido
ntrico la produccin es elevada en el embarazo normal, y estos incrementos parecen
jugar un papel importante en la vasodilatacin del embarazo. Por lo tanto, se postul
que deficiencia de xido ntrico durante la preeclampsia podra ser involucrado en el
proceso de la enfermedad. Los estudios realizados en varios laboratorios han
encontrado que la inhibicin de la xido ntrico sintasa crnica en ratas preadas
Gineco-Obtetricia
140

produce hipertensin asociado con la vasoconstriccin perifrica y renal, proteinuria, la
restriccin del crecimiento intrauterino, y aumento de la morbilidad fetal, un patrn que
se asemeja a los resultados de la preeclampsia (6). Sin embargo, si existe una
reduccin en la produccin de xido ntrico durante la preeclampsia es controversial.
Gran parte de los origina incertidumbre de la dificultad de evaluar directamente la
actividad de el sistema del xido ntrico en un entorno clnico. Evaluacin de todo el
organismo la produccin de xido ntrico por medicin de las 24 horas la excrecin de
nitrato-nitrito ha cedido la variable resultados debido a las dificultades para controlar
los factores de tales como la ingesta de nitratos, por lo tanto, la importancia relativa de
los deficiencia de xido ntrico en la patognesis de la preeclampsia an no se ha
aclarado completamente.
OXIDATIVO Y ESTRS DEL RETCULO ENDOPLASMTICO
El estrs oxidativo tambin se ha implicado en la preeclampsia porque el aumento de
concentracin de varios marcadores de estrs oxidativo tambin se han reportado
sistmicamente en mujeres con preeclampsia, entre estos
peroxinitritos (23, 24). Concentraciones de peroxinitrito en endotelio vascular eran
mucho mayor en las mujeres con preeclampsia en comparacin con las mujeres con
embarazos normales, las concentraciones de superxido dismutasa y el xido ntrico
concurrente con disminucin sintasa (25). Tambin hay evidencia de un aumento del
estrs oxidativo durante la gestacin en el modelo de ratas hipertensas RUPP, lo que
sugiere un vnculo entre la placenta la isquemia y la hipoxia con la produccin de
reactivos especies de oxgeno (6). El tratamiento de este modelo con dos
antioxidantes diferentes, 1) vitamina C y 2) la vitamina E, tena ningn efecto sobre la
hipertensin gestacional. El frmaco mimtico de la superxido dismutasa, tempol, sin
embargo, condujo a la atenuacin significativa de la respuesta hipertensiva.
En un estudio relacionado, la administracin de la forma reducida de inhibidor de
fosfato oxidasa nicotinamida adenina dinucletido, apocinina, tambin
significativamente atenuada
RUPP inducida por la hipertensin gestacional, lo que implica esa enzima como una
fuente importante de patgenos especies de oxgeno reactivas en el animal RUPP (6).
El fracaso de la droga para normalizar plenamente BP, sin embargo, las hojas abrir la
posibilidad de que el oxgeno reactivo alternativo procesos de produccin de las
especies estn en el trabajo en el RUPP modelo. Otros estudios sobre el mecanismo
de reaccin la produccin de especies de oxgeno en modelos animales de
preeclampsia debe ayudar a arrojar ms luz en el importancia del estrs oxidativo en
Gineco-Obtetricia
141

la fisiopatologa de preeclampsia y tal vez permitir la identificacin de las estrategias
de antioxidantes tiles. Queda por verse si la produccin de especies reactivas del
oxgeno es una causa primaria o secundaria de la fisiopatologa de la preeclampsia, y
la manipulacin del grado de eficacia del sistema estar en la bsqueda de terapias
eficaces.
Tambin parece haber un exceso de endoplsmico estrs de retculo en placentas de
mujeres con preeclampsia earlyonset (26). Estrs del retculo endoplsmico activa un
nmero de vas de sealizacin destinados a la restauracin de la homeostasis. Los
investigadores han propuesto que este mecanismo homeosttico falla y las vas de
apoptosis se activan para alterar la funcin de la placenta en las mujeres que
desarrollan preeclampsia (26).
Adicionalmente bajas concentraciones crnicas, de retculo endoplsmico estrs
durante el segundo trimestre y el tercer trimestre puede resultar en un fenotipo de
crecimiento restringido. Tambin proponer que las concentraciones ms altas de
endoplsmico retculo plomo estrs a la activacin de proinflamatoria vas que pueden
contribuir al endotelio materno activacin de las clulas. Aunque el estrs del retculo
endoplsmico se sabe que ocurre en la preeclampsia, la importancia de esta
anormalidad en la fisiopatologa an tiene que ser completamente aclarada.
HEMOOXIGENASA
Tambin parece que el gen de la respuesta al estrs, heme- oxigenasa-1 (HO-1), y su
producto cataltico, el carbono monxido tambin puede estar implicada en la
patognesis de la preeclampsia (27). Gentica o bloqueo farmacolgico de HO-1 en
animales gestantes conducen a fenotipos preeclampsialike (27). Tambin parece que
la induccin de el gen HO-1 puede estar implicado y, por lo tanto, esto tambin es un
rea en la que explorar enfoques teraputicos.
Hay varias lneas de evidencia que HO-1 y su productos catalticos pueden proteger
contra la progresin de la preeclampsia al interferir en los sitios en la va que une la
hipoxia placentaria y la hipertensin (28 y 30). De inters, en este sentido, hay
estudios que sugieren que los productos de la combustin del tabaco, tales como el
carbono monxido de carbono, reducir el riesgo de preeclampsia en ms al 35% (29).
Adems, el TNF-amediated celular dao en las vellosidades placentarias explantes se
puede prevenir por hasta la regulacin de HO-1 actividad de la enzima (28). Heme
oxigenasa vas tambin se han demostrado para inhibir la liberacin de sFlt-1 en
varios modelos in vitro (30).
Gineco-Obtetricia
142

La induccin de la enzima HO-1 o la administracin crnica de HO-1 metabolitos
tambin se han notificado a mejorar la hipertensin en varios modelos animales de
hipertensin que involucrar BP factores reguladores similares a la observada en
mujeres con preeclampsia. Ms pruebas convincentes de que apoya el concepto de
que HO-1 y sus productos catalticos pueden proteger contra la progresin de la
preeclampsia son datos que indican que la administracin crnica de un HO-1 inductor
de enzimas (cobalto cloruro de protoporfirina IX) o monxido de carbono de liberacin
molcula-A1 atena significativamente hipertensin en respuesta a la isquemia
placentaria (31).
Estos resultados, tomados en conjunto, hacen hemoxigenasa un blanco potencial para
los estudios para mejorar el tratamiento de preeclampsia. En este respecto, el
cardiovascular (CV) drogas, las estatinas, se ha demostrado para estimular HO-1
inhibir la expresin y sFlt-1 de liberacin in vivo e in vitro; por lo tanto, tienen el
potencial para mejorar de inicio temprano preeclampsia. El pavaStatin para mejorar
Temprana Ensayo Pre-eclampsia inicio est en marcha para hacer frente a esta y, si
es positivo, su resultado podra llevar a teraputica intervencin para prolongar los
embarazos afectados.
RESUMEN DE INVESTIGACIN FUNDAMENTAL
Recomendaciones del Grupo de Accin
Como se ha indicado, ha habido un enorme progreso hacia comprensin de la
fisiopatologa de la preeclampsia durante las ltimas dos dcadas, pero muchos sin
resolver y siguen siendo cuestiones crticas. La elucidacin completa de la
mecanismos moleculares y celulares implicados en el diversas etapas del proceso de
la enfermedad se espera conducir a una comprensin ms completa de la etiologa de
preeclampsia y, finalmente, dar lugar a la intervencin teraputica con xito a travs
de la alteracin dirigida de vas nuevas y novedosas. Como sigue son
recomendaciones bsicas de investigacin cientfica para tratar de resolver algunas de
estas preguntas sin resolver en los prximos ao:
Ms investigacin en el estudio de placentacin, incluyendo anomalas y
anormalidades de las vas de sealizacin angiognicos inmunolgicos durante el
embarazo y la preeclampsia, es necesaria.
Continuacin de la investigacin sobre el papel de los factores genticos y
epigenticos en la preeclampsia se justifica.
Gineco-Obtetricia
143

La investigacin sobre los mecanismos moleculares implicados en la regulacin de
proangiognico y antiangiognica factores que tambin son necesarios.
La investigacin en el descubrimiento de nuevos inhibidores de sFlt-1 es de
importancia crtica.
Se necesita ms desarrollo de modelos animales.
AVANCES EN INVESTIGACIN CLNICA
La investigacin clnica estimula y realiz despus de la ltima National High Blood
Pressure Educacin
Informe del programa tambin ha dado lugar a importantes avances en la gestin de la
preeclampsia. ejemplos Cogent son los ensayos clnicos de sulfato de magnesio para
prevenir y tratar la eclampsia que se resolvi dcadas de controversia. Obstetras En
los Estados Unidos utilizaron sulfato de magnesio durante casi 70 aos con poca
atencin de otras partes del mundo y con el desprecio de la comunidad neurolgica.
Sin embargo, estudios en el pasado dos dcadas han establecido ahora que el
magnesio sulfato puede utilizarse con seguridad, incluyendo la administracin en los
pases en desarrollo. Terapia de sulfato de magnesio fue demostrado ser superior a la
fenitona o diazepam para el tratamiento de la preeclampsia y es ms eficaz que la
fenitona o placebo para la prevencin de la preeclampsia (32-34).
Esto ha tenido un efecto importante sobre el tratamiento que modifique fuera de los
Estados Unidos. En el sulfato de magnesio Estados Unidos se acepta como el frmaco
de eleccin, pero el responder a la pregunta de los cuales para el tratamiento de
restos claro. En el Captulo 5 Gestin "de preeclampsia y el sndrome de HELLP, "los
datos disponibles son revisados y se hacen recomendaciones para guiar el uso
racional de la droga.
A veces empricamente guiar, sino tambin guiar por resultados de la investigacin,
una gran cantidad de potenciales pruebas predictivas han sido examinados. Ninguno
de ellos se ha demostrado que sea clnicamente til, aunque las investigaciones
actuales el uso de combinaciones de pruebas ha engendrado cauteloso optimismo que
clnicamente formas tiles para predecir la preeclampsia pueden estar en el horizonte
(35, 36). en este respecto, el uso de combinaciones de analitos y biofsica de pruebas
(por ejemplo, la arteria uterina velocimetra Doppler) tiene resultados preliminares
alentadores (35).
Gineco-Obtetricia
144

La prevencin es otro enfoque crtico de los estudios clnicos. Varias estrategias se
han probado, repetir la prueba, o volver a analizar con, a lo sumo, una evidencia
mnima de xito.
La ltima entrada en pruebas de la prevencin es el uso de vitaminas antioxidantes. La
presencia de estrs oxidativo en la preeclampsia ha sido evidente durante muchos
aos en mltiples tejidos (aunque ha habido cierta controversia) (37, 38). A finales de
1990 la evidencia pareca suficiente para justificar un juicio de los antioxidantes
vitamina C y vitamina E, para modificar la fisiopatologa de la preeclampsia. En un
pequeo estudio piloto, realizado en Inglaterra, la vitamina C y la vitamina E se
administran en dosis farmacolgicas (muy por encima de los presentes en las
vitaminas prenatales) con la intencin de reducir las pruebas de activacin endotelial
(39). Tratamiento de la vitamina antioxidante se asocia no slo con la reduccin de la
activacin endotelial y el estrs oxidativo reducido, pero tambin con una reduccin
significativa en la frecuencia de la preeclampsia. Los hallazgos estimularon grandes
ensayos en Inglaterra, Canad, Australia y los Estados Unidos y en los pases en
desarrollo. Tanto de bajo riesgo y de alto riesgo Se estudiaron mujeres. Sin embargo,
ninguno de los estudios demostrado ninguna evidencia de un efecto beneficioso (40).
Si la falta de xito se debi a la sincronizacin, la dosis, o el antioxidante particular
utilizado no se conoce, pero Est claro que el uso de la vitamina C y la vitamina E en
mujeres de bajo riesgo o de alto riesgo no seleccionados no est indicado para la
prevencin de la preeclampsia.
Los resultados con la vitamina C y E espejo vitamina las conclusiones de los estudios
que utilizaron dosis bajas de aspirina y calcio para prevenir la preeclampsia. En todos
los estudios, estos
Los agentes tuvieron xito en pequeos estudios iniciales, pero que el xito no fue
validada en ensayos ms grandes (41 a 45). El ms probable explicacin de esta
discrepancia es que el estudios pequeos son de poca potencia y reflejan el sesgo de
publicacin. Es decir, los pequeos estudios que tienen xito son informado, mientras
que los pequeos estudios que no tienen xito no son susceptibles de ser
comunicados y publicados. hay otras posibilidades interesantes. Un tratamiento no
puede ser eficaz para todos los casos de preeclampsia. Por lo tanto, los xitos en
estudios pequeos en poblaciones homogneas son no fundamentada en estudios
ms amplios, que caractersticamente son no slo ms grande sino tambin ms
heterogneo ya que por lo general se llevan a cabo en varios centros.
Gineco-Obtetricia
145

Esta era una consideracin en los estudios de calcio a prevenir la preeclampsia
temprana donde el pequeo xito ensayos se llevaron a cabo en gran parte en los
pases en desarrollo, donde muchas mujeres tuvieron una baja ingesta de calcio,
mientras que la gran ensayo sin xito se llev a cabo en los Estados Unidos, donde la
gran mayora de las mujeres tenan la ingesta adecuada de calcio (40, 41). La
Organizacin Mundial de la Salud a prueba esta posibilidad en un estudio en el que
calcio se complement en las mujeres embarazadas de poblaciones que se sabe que
tienen un bajo consumo de calcio (46).
No hubo una reduccin en la incidencia de la preeclampsia con tratamiento con calcio.
Sin embargo, la frecuencia de resultados adversos graves, incluyendo la eclampsia y
hipertensin grave fue menor. Adems, el tratamiento reducido un resultado
compuesto de la madre adverso resultados. Aunque el cuerpo de los estudios de
calcio apoya el concepto de prevencin con un especial agente siendo pertinente en
algunos, pero no todos, poblaciones, tambin indica la administracin de suplementos
de calcio no es til en una poblacin con una ingesta adecuada de calcio como ocurre
en los Estados Unidos.
Se hizo un intento de evaluar la eficacia de dosis bajas de aspirina por meta-anlisis
de aproximadamente 35.000 mujeres que haban sido incluidos en los ensayos de
aspirina para prevenir la preeclampsia. No hubo evidencia de una reduccin
significativa en la preeclampsia en cualquiera de los grandes ensayos individuales. Sin
embargo, en el meta-anlisis de este gran nmero de participantes, hubo una
reduccin significativa en la frecuencia de preeclampsia, partos prematuros y
mortalidad perinatal con la terapia de aspirina a dosis bajas (47). Basado en la el xito
de calcio, podra postularse que hay podra ser un subgrupo de mujeres con
preeclampsia en los que la terapia de aspirina de baja dosis sera eficaz.
Este fue estudiada usando un enfoque denominado "paciente meta-anlisis individual"
en el que los datos de los estudios se renen para un nuevo anlisis. En este estudio,
se no fue posible identificar cualquier subconjunto de pacientes en los que la terapia
fue nicamente eficaz (48). el estudio confirmaron los efectos significativos de la
terapia con aspirina reportado en meta-anlisis estndar para prevenir la
preeclampsia, y para reducir la prematuridad y perinatal mortalidad. Sin embargo, los
efectos de la aspirina no fueron clnicamente til en estos anlisis debido a que la
prevalencia habitual de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo era 2-3%; por lo
tanto, tendran que 500 mujeres a ser tratado con el fin de prevenir un caso de
preeclampsia. Sin embargo, es importante recordar que a medida que la prevalencia
Gineco-Obtetricia
146

de una enfermedad aumenta, el nmero de pacientes necesarios para tratar para un
resultado exitoso reduce. Por lo tanto, en las personas que tienen factores de riesgo
preexistentes que aumentan prevalencia preeclampsia a 20%, slo se requerira tratar
a 50 pacientes para prevenir un caso de preeclampsia. Por esta razn, el grupo de
trabajo sugiere una dosis baja de aspirina profilaxis en pacientes con alto riesgo de
preeclampsia. En concreto, dosis bajas de aspirina se recomienda comenzando a
finales del primer trimestre para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia
en ms de un embarazo previo o en los que la preeclampsia en un embarazo anterior
dio como resultado el nacimiento de un beb en menos de 34 semanas de gestacin.
Estas mujeres tienen una prevalencia de preeclampsia de al menos 40%. Por lo tanto,
aproximadamente necesitaran 20 mujeres a ser tratadas para prevenir un caso de
preeclampsia. Adems, el tratamiento de 35.000 mujeres con dosis bajas de aspirina
en los numerosos estudios previos indicaron que no hubo aguda resultados adversos
para la mujer o su beb. Sin embargo, no hay informacin sobre la seguridad de largo
alcance de la droga. Basndose en esta informacin, parecera razonable para discutir
la posibilidad de la terapia de aspirina a dosis bajas con una mujer individual a menos
extrema riesgo, sealando el potencial beneficio para ella y el de seguridad
establecido de la droga de forma aguda, sino tambin la desconocido seguridad a
largo plazo. La decisin para la terapia luego sera basado en la importancia de estos
factores en particular a la mujer en particular.
Otra posibilidad que se deriva del silencio de predictores para predecir la preeclampsia
y la terapia basada en la fisiopatologa de prevenir la preeclampsia bien establecido es
que la preeclampsia puede ser en realidad ms de una enfermedad. Esta posibilidad
se apoya ciertamente por los datos clnicos y epidemiolgicos, que indican efectos
profundamente diferentes de la enfermedad en diferentes las mujeres y en diferentes
momentos en el embarazo y diferencia resultado CV a largo plazo con preeclampsia
de inicio temprano y la preeclampsia de aparicin tarda (49). Por lo tanto, la tarea
fuerza anima los intentos de identificar subtipos de preeclampsia como uno de los
objetivos para la investigacin futura. El analoga de la diabetes en el que se reconoce
la enfermedad como resistentes a la insulina o es insulinodependientes con cada
subconjunto que requiere una terapia diferente indica el valor de este enfoque.
En un ensayo clnico realizado en los Pases Bajos, los investigadores examinaron si
las mujeres con leve preeclampsia o hipertensin gestacional leve (hipertensin, pero
sin proteinuria) es ms seguro para ellos dar nacimiento a las 37 semanas de
gestacin o que es ms seguro para observar ellos (50). El estudio mostr una
reduccin en adverso resultados maternos con entrega a las 37 semanas de gestacin
Gineco-Obtetricia
147

en comparacin con la observacin. No hubo un aumento en la morbilidad neonatal.
Por esta razn, el grupo de trabajo recomienda la entrega a las 37 semanas de
gestacin en las mujeres con preeclampsia leve y gestacional leve la hipertensin. No
obstante, este estudio debe ser replicado en una poblacin de los EE.UU..
Un problema inherente a esta recomendacin debe ser resuelto por la investigacin
futura. Hay abundante evidencia de que la hipertensin gestacional no es simplemente
un forma leve de la preeclampsia. Veinticinco por ciento de mujeres en las que la
hipertensin gestacional se diagnostica a las 34 semanas de gestacin posteriormente
desarrollan proteinuria y as preeclampsia (51). Tambin es probable que otra parte de
las mujeres tienen preeclampsia sin desarrollar proteinuria en el momento en que dan
nacimiento. Otra porcin de las mujeres con gestacin hipertensin tienen hipertensin
crnica que era enmascarado por la disminucin de la PA en el embarazo temprano.
Sin embargo, tambin es evidente que hay otro grupo de las mujeres con hipertensin
gestacional leve en quienes no hay riesgo diferente de la hipertensin. Esto es
evidente a partir de estudios de mujeres con hipertensin gestacional leve en los
cuales, como los componentes del sndrome disminucin de la preeclampsia (por
ejemplo, no hay evidencia de la hiperuricemia o un aumento de fibronectina celular), la
probabilidad de resultados adversos se reduce hasta que es difcil para diferenciar su
resultado de la de mujeres normotensas (52, 53). Por lo tanto, el objetivo de la
investigacin recomendada por el grupo de trabajo es el desarrollo de las pruebas que
se puede realizar en mujeres con hipertensin gestacional para predecir la
probabilidad de que puedan tener o que proceder a preeclampsia o resultado adverso.
Durante muchos aos, ha sido evidente que las mujeres con preeclampsia tienen un
mayor riesgo de enfermedad CV ms tarde en la vida. Estudios epidemiolgicos
recientes indican que se trata de un doble aumento aproximado para todos las mujeres
con antecedentes de preeclampsia (54). Sin embargo, mujeres con preeclampsia que
dan a luz antes de las 34 semanas de gestacin tienen un mayor riesgo 8-10 veces, y
las mujeres con preeclampsia recurrente tienen un incremento en la muerte de la
enfermedad CV edad ms temprana que las mujeres que slo tienen preeclampsia en
su primer embarazo (55). Parece ms probable que el aumento de Enfermedad
cardiovascular en la edad adulta en las mujeres con preeclampsia es debido a factores
de riesgo comunes para ambas condiciones aunque un componente de la lesin
residual de la preeclampsia no puede excluirse por completo. La American Heart
Association reconoce la relacin de preeclampsia y enfermedad CV tarde-vida en su
Gineco-Obtetricia
148

reciente directrices (56). Estas directrices enumeran una historia de embarazo como
parte de la evaluacin del riesgo cardiovascular para las mujeres.
Tambin afirman que la preeclampsia y la diabetes gestacional deben ser parte de la
puntuacin de riesgo de enfermedad CV.
El reto es determinar cmo usar esta informacin (57). Esto plantea la idea de que una
historia de preeclampsia podra sugerir que estas mujeres pueden probar para la
enfermedad CV antes de la edad de 40 aos.
En la revisin de las recomendaciones que el Grupo de fuerza ha preparado, se hace
evidente que hay algunos problemas clnicos para los que existe una fuerte evidencia.
Por lo tanto, el grupo de trabajo ha preparado el siguiente listas de recomendaciones
de investigacin para tratar de resolver algunos de estos problemas en el futuro
prximo.
Recomendaciones del Grupo de Trabajo para la clnica Investigacin
PREDICCIN Y ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
ensayos clnicos prospectivos se debe realizar para demostrar la utilidad clnica de
los biomarcadores o sus combinaciones con variables biofsicas que puede afectar
directamente a las decisiones de gestin de la siguiente manera:
- Formas de diferenciar mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia de aquellos
que lo har no en un periodo durante la gestacin cuando las intervenciones
disponibles pueden mejorar el resultado.
- Aclaracin si dichos marcadores o umbrales de BP puede identificar un mayor riesgo
de morbilidad perinatal en los subgrupos de mujeres
- Evaluacin de si el nivel de cido rico aclaracin servir como un biomarcador dada
su facilidad y el mnimo costo de su medicin.
Existe evidencia de que existen subconjuntos de preeclampsia caracterizado por un
inicio la edad gestacional, la gestacin la edad al momento del parto, la presencia o
ausencia de fetal restriccin del crecimiento, o el riesgo a largo plazo de la madre
Enfermedad CV. Se necesita investigacin adicional para ayudar a verificar y
caracterizar los subconjuntos de la enfermedad en un de manera que ayuda a aclarar
la morbilidad y la mortalidad riesgos, as como las opciones de gestin especficas.
Gineco-Obtetricia
149

Es necesaria una evaluacin adicional para demostrar si la magnitud de la excrecin
de protenas de 24 horas discrimina el riesgo continuo de la morbilidad en la
preeclampsia, y si es as cul es el punto ideal de corte tiene que ser.
Las investigaciones futuras sobre las tecnologas ms novedosas, tales como perfiles
de plasma o la orina de metabolitos y microRNAs circulantes, pueden resultar no slo
ser til para la comprensin de la patognesis de la enfermedad, pero tambin en el
desarrollo de nuevas terapias.
Identificar las variables biofsicas o biomarcadores (o combinaciones) que distinguen
a las mujeres con leve hipertensin gestacional que no tendr adverso resultados con
un valor predictivo negativo suficiente para permitir el seguimiento y la gestin como
un paciente bajo riesgo.
Todos estos estudios recomendados no debe centrarse slo sobre la utilidad clnica,
pero la forma en que directamente influir en las decisiones de gestin de los obstetras,
mejorar los resultados de salud, y reducir los costos para el cuidado de la salud
sistema.
Terapia y prevencin de la preeclampsia, eclampsia, y el sndrome de HELLP
Colaboracin en investigacin entre investigadores, la industria farmacutica, y las
agencias gubernamentales deben ser alentados a desarrollar nuevas terapias para el
tratamiento de la preeclampsia.
El papel de los corticoides potentes para prevenir la progresin y acelerar la
recuperacin del sndrome HELLP requiere ms estudio en un gran aleatorizado
ensayo clnico prospectivo que se estructura apropiadamente para incluir slo los
pacientes que no requieren corticosteroides para indicaciones fetales (mayor que 34
semanas de gestacin).
La investigacin debe dirigirse a determinar la ms apropiado para el tratamiento
antihipertensivo hipertensin postparto persistente.
El uso ptimo de los diurticos en el posparto manejo de pacientes con
preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP requiere estudio y aclaracin para
aumentar la gestin actual esquemas.
La administracin de corticosteroides potentes aparece para beneficiar a los
pacientes con edema cerebral. El papel potencial de cualquiera de estos agentes para
beneficiar a los pacientes con eclampsia o pacientes en desarrollo cerebral sndrome
de edema o encefalopata posterior reversible merece una investigacin.
Gineco-Obtetricia
150

morbilidad perinatal Major con sndrome HELLP ocurre antes de 23 a 24 semanas de
gestacin no tiene ha mejorado con cualquier gestin actual esquema utilizado porque
la entrega es por lo general el mandato.
Es necesario trabajar para desarrollar intervenciones teraputicas eficaces para
prolongar el embarazo de manera segura a la viabilidad del feto sin poner en peligro el
bienestar de la madre.
Terapia para tratar eficazmente a los pacientes con preeclampsia que no mejora o
resolver posparto el uso de la terapia estndar requiere ms extensa investigacin y
estandarizacin.
Una Red de Ensayos Clnicos para el desempeo de preeclampsia-centrado la
investigacin debe ser considerada para su implementacin.
GESTIN DE PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y HELLP
Sndrome
Ms investigacin debe llevarse a cabo para determinar el tratamiento
antihipertensivo ms adecuado para la hipertensin posparto persistente.
Estudios clnicos aleatorizados para determinar la entrega ptima temporizacin en
mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia leve debe repetirse en los
Estados Unidos poblaciones.
Los datos de mortalidad materna deberan ser evaluados para identificar mejor las
causas de muerte en las mujeres embarazadas hipertensas.
Algunos casos de eclampsia parecen ser manifestaciones del sndrome de
encefalopata posterior reversible. Se debe determinar si es o no mujeres con
preeclampsia y sntomas cerebrovasculares ms leves (dolor de cabeza o trastornos
visuales) tambin tienen el sndrome de encefalopata posterior reversible.
La identificacin del sndrome de encefalopata posterior reversible temprana y la
prevencin de su progresin podra prevenir la eclampsia. Se necesitan estudios para
determinar si el sndrome de encefalopata posterior reversible puede ser detectado
sin una resonancia magntica examen de formacin de imgenes y de si cualquier
intervencin tales como sulfato de magnesio, esteroides, diurticos u otros agentes
pueden ser dirigidos a los pacientes de mayor riesgo.
Gestin de la eclampsia ocurre antes de 34 semanas de gestacin requiere mayor
investigacin para determinar si el retraso de la entrega de 24 y 72 horas pueden
Gineco-Obtetricia
151

mejorar significativamente el resultado perinatal sin afectar adversamente el resultado
materno.
Con qu frecuencia para evaluar a los pacientes en el post-parto poca con formas
graves de preeclampsia siguientes alta hospitalaria sigue siendo poco clara.
Protocolos evaluar los posibles esquemas de gestin son deseables para llevar a cabo
de modo que las mejores prcticas pueden ser determinado e implementado.
el uso de nifedipina para el control de la PA en el paciente con preeclampsia sulfato
de magnesio recibir requiere ms estudios para determinar los lmites de seguridad
para el uso de ambos frmacos simultneamente.
Persistentes hipertensin moderada varios das en el puerperio en los pacientes con
una forma severa de preeclampsia requiere un estudio en cuanto a que los frmacos
antihipertensivos son los mejores para administrar y cul es la mejor para monitorear y
evaluar su eficacia.
Un subgrupo de pacientes con sndrome de HELLP presente con evidencia de
compromiso renal temprana en el curso de la enfermedad. Los factores que conducen
a esta y la gestin ptima de la adversa riones afectados en estos pacientes requiere
ms investigacin.
El papel de la arteria umbilical velocimetra Doppler y su efecto sobre la morbilidad y
mortalidad perinatal en los embarazos complicados sin RCIU, incluyendo los
embarazos complicados por la hipertensin, la diabetes y otros trastornos asociados
con anormalidades de la placenta requiere mayor investigacin.
INVESTIGACIN CLNICA MECANICISTA
La investigacin es necesaria para identificar los mecanismos que cuenta para el
aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes de
preeclampsia.
La investigacin sobre los mecanismos moleculares implicados en la regulacin de
proangiognico y antiangiognica se necesitan factores.
Investigacin sobre los mecanismos por los que la obesidad afecta placentacin se
justifica.
Investigacin sobre los mecanismos por los cuales crnica hipertensin aumenta se
necesita el riesgo de desarrollar preeclampsia.
Gineco-Obtetricia
152

Otros estudios de las anomalas renales en la preeclampsia estn garantizados para
explicar mejor la base para la tasa de filtracin glomerular disminuido y estrategias
para revertir la patologa renal y disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
Largo Alcance Seguimiento de mujeres que han tenido preeclampsia
Se necesitan estudios para determinar los mejores procedimientos de seguimiento
posparto inmediato y remoto en relacin con el aumento de las enfermedades CV
remota en mujeres que han tenido preeclampsia. la siguiente preguntas deben ser
contestadas:
- Cundo y con qu frecuencia deben ser evaluados?
- Qu pruebas se deben realizar?
- Puede correr el riesgo de ser estratificado con consideraciones en
Adems de inicio precoz, severa, preeclampsia recurrente?
- Hay mujeres con resultados normales de embarazo con un mayor riesgo de
enfermedad CV que puede ser identificados por las evaluaciones de metabolismo y
cambios vasculares durante el embarazo?
Ms investigacin sobre la programacin fetal de enfermedades cardiovasculares (en
el tero influencias sobre el desarrollo de la CV se necesita problemas ms adelante
en la vida).
Los estudios sobre el efecto psicolgico de la preeclampsia son necesarios.
HIPERTENSIN CRNICA
Los datos actuales con respecto a la teratogenicidad de los medicamentos que
disminuir la produccin de angiotensina o sus acciones han sido cuestionados. Esto,
combinado con la problema de suspender la terapia en algunas mujeres con
preeclampsia hipertensiva, dicta ms investigacin para determinar los efectos de los
inhibidores del sistema renina-angiotensina durante el embarazo temprano en los
resultados fetales.
Se necesitan ms evidencias clnicas para guiar el manejo de la hipertensin durante
el embarazo. Especficamente, no se sabe si la reduccin moderada hipertensin
crnica (mayor de 150 mm Hg sistlica y 95 mm Hg diastlica; menos de 160 mm Hg
sistlica y 110 mm Hg diastlica) confiere ya sea materna o riesgo fetal o beneficio
durante el embarazo.
Gineco-Obtetricia
153

Los ensayos clnicos deben evaluar los objetivos especficos de la PA, el uso de
agentes antihipertensivos especficos, y la evaluacin de los resultados clnicos
significativos como prematuro nacimiento, retraso del crecimiento intrauterino, y la
enfermedad materna severa, incluyendo sndrome de eclampsia y HELLP.
Educacin
Evaluacin del efecto de la educacin prenatal para las mujeres con bajo nivel de
alfabetizacin sobre los resultados del embarazo es sea necesario.

EHE

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

EHE

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Segunda Especialidad Enfermera

You might also like